Oznámení pracovní neschopnosti
Oznámení hospitalizace
Oznámení zproštění od placení pojistného
*17911B*
Číslo pojistné
smlouvy
Wüstenrot, životní pojišťovna, a.s., Na Hřebenech II 1718/8, 140 23 Praha 4
IČO: 25720198, zapsaná v OR u Městského soudu v Praze, odd. B, vložka 5696
(pojistitel pro životní pojištění)
a/nebo
Wüstenrot pojišťovna a.s., Na Hřebenech II 1718/8, 140 23 Praha 4
IČO: 24800682, zapsaná v OR u Městského soudu v Praze, odd. B, vložka 14328
(pojistitel pro pojištění EveryBody)
Označte prosím pojištění/připojištění, ze kterého uplatňujete nárok na pojistné plnění:
Denní dávky při hospitalizaci
Denní dávky při pracovní neschopnosti
bezplatná infolinka: 800 22 55 55
www.wuestenrot.cz
[email protected]
Zproštění od placení pojistného
Titul, jméno a příjmení:
Pojištěný
Místo narození: *)
Datum narození:
Adresa:
PSČ:
Adresa v době trvání PN,
PSČ:
je-li odlišná od výše uvedené:
Telefon:
+420
E-mail:
Zákonný zástupce
Titul, jméno a příjmení:
nezletilého pojištěného
Místo narození: *)
Datum narození:
Adresa:
PSČ:
Telefon:
+420
E-mail:
Jméno a adresa
praktického lékaře:
Pokud uplatňujete nárok na pojistné plnění z pojištění/připojištění denní dávky při hospitalizaci, vyplňte prosím následující část dotazníku:
Důvod hospitalizace,
Hospitalizace od .......................... do .......................... diagnóza:
Název a adresa nemocnice,
jméno ošetřujícího lékaře:
Pokud uplatňujete nárok na pojistné plnění z pojištění/připojištění denní dávky při pracovní
neschopnosti nebo zproštění od placení pojistného, vyplňte prosím následující část dotazníku:
Zaměstnanec
OSVČ
Nezaměstnaný
Pracovní neschopnost
od ............................... do ..............................
Zaměstnavatel:
Zaměstnán jako:
IČO a místo výkonu práce:
Druh podnikatelské činnosti:
Od kdy (přesné datum):
Pokud je příčinou pracovní neschopnosti (PN) / hospitalizace úraz, uveďte podrobný a přesný popis, jak a kdy k úrazu došlo:
Datum úrazu:
POJISTNÉ PLNĚNÍ POUKAŽTE PROSÍM:
na účet:
číslo účtu:
kód banky:
spec. symbol:
var. symbol:
na adresu:
Přiložit: ošetřujícím lékařem vyplněný tiskopis Zpráva lékaře o úrazu / o nemoci a kopie lékařských zpráv o průběhu léčení včetně lékařské zprávy z prvního ošetření
v případě hospitalizace v nemocnici kopii Konečné propouštěcí zprávy z hospitalizace
v případě vystavení potvrzení pro SSZ kopii tohoto dokumentu (s počátkem PN a s ukončením PN)
při ukončení pracovní neschopnosti doložte Závěrečnou lékařskou zprávu
Poznámka: k pracovní neschopnosti je povinnost dokládat kopie lékařských zpráv o průběhu léčení každých 14 dnů
PROHLÁŠENÍ: *)
Prohlašuji, že (vyhovující prohlášení označte křížkem)
nejsem a/nebo v posledním roce jsem nebyl/a politicky exponovanou osobou ve smyslu § 4 odst. 5 zákona č. 253/2008 Sb.;
pokud bych se v průběhu smluvního vztahu politicky exponovanou osobou stal/a, zavazuji se o tom pojistitele informovat.
jsem a/nebo v posledním roce jsem byl/a politicky exponovanou osobou ve smyslu § 4 odst. 5 zákona č. 253/2008 Sb.;
zdroje příjmů, které budou užity v tomto smluvním vztahu, jsou uvedeny v příloze tohoto formuláře.
Prohlašuji, že výše uvedené otázky jsem zodpověděl/a úplně a pravdivě. Zároveň beru na vědomí, že nepravdivé údaje by mohly vést k odmítnutí výplaty plnění pojišťovny.
IDENTIFIKACE pojištěného / zákonného zástupce pojištěného*):
Občanský průkaz/pas číslo:
datum vystavení:
kým byl průkaz totožnosti vystaven:
platnost do:
Prohlašuji, že podoba se shoduje s vyobrazením v průkazu totožnosti.
Místo, datum
Poznámka: *) nevyplňuje se u pojištění Wüstenrot EveryBody
Podpis a razítko poradce
WZP-VPP-12-02
1 7911 B (verze 01/14)
Podpis pojištěného / zákonného zástupce
1
Zpráva lékaře o úrazu / o nemoci
Wüstenrot, životní pojišťovna, a.s., Na Hřebenech II 1718/8, 140 23 Praha 4
IČO: 25720198, zapsaná v OR u Městského soudu v Praze, odd. B, vložka 5696
(pojistitel pro životní pojištění)
a/nebo
Wüstenrot pojišťovna a.s., Na Hřebenech II 1718/8, 140 23 Praha 4
IČO: 24800682, zapsaná v OR u Městského soudu v Praze, odd. B, vložka 14328
(pojistitel pro pojištění EveryBody)
*17924A*
bezplatná infolinka: 800 22 55 55
www.wuestenrot.cz
[email protected]
Jméno a příjmení pojištěného
Příčina pojistné události
Rodné číslo
nemoc
nemoc z povolání
úraz
pracovní úraz
sebepoškození
Hlavní dg. (slovy)
ostatní (např. porod)
Kód MKN
Ostatní dg. (slovy)
Kód MKN
Datum
hodina úrazu
hodina
K prvnímu lékařskému ošetření došlo dne
Jméno lékaře a adresa zdravotnického zařízení, ve kterém bylo provedeno prvotní vyšetření
Podrobný popis tělesného poškození způsobeného úrazem (např. u zhmožděnin uveďte, zda došlo k poruše funkce postižené části; u rány typ a velikost;
u popálenin rozsah a stupeň; u poranění zubů číslo zubu a zda došlo k jeho ztrátě nebo ohrožení vitality; apod.)
Průběh a způsob léčby
Fixace
od
do
Rehabilitace
od
do
RTG nález s popisem nebo jiná speciální vyšetření (CT, MR) - přiložit kopii zprávy nebo vypsat závěry
Hospitalizace
od
Operace (datum) - přiložit kopii operačního protokolu
do
Název a adresa nemoc. zařízení
Celková doba léčení
od
do
Nezbytná doba léčení
od
do
Důvod prodloužení doby léčení
/ jiná sdělení
Bylo vystaveno potvrzení pro SSZ
Neschopen práce
NE - důvod:
od
ANO - č. PN:
do
První příznaky onemocnění (datum)
Kdy bylo onemocnění poprvé diagnostikováno (datum)
Léčil se pacient pro toto onemocnění již dříve? Byla poraněná část těla postižena již před úrazem?
Předpoklad trvání PN
Datum předešlé kontroly
NE
Byl porušen léčebný režim?
NE
ANO - kdy a popis rozsahu:
Datum příští kontroly
ANO - jak?
Došlo k úrazu v důsledku požití alkoholu nebo návykových látek nebo byl poškozený v době úrazu pod vlivem alkoholu nebo jiných
návykových látek?
NE
ANO Pokud ano, rozveďte (příznaky, promile alkoholu v krvi, apod.)
Došlo k úrazu cizím zaviněním?
NE
ANO
Byl úraz vyšetřován policií?
Předpokládáte, že úraz zanechá trvalé následky?
NE
ANO
Pokud ano, uveďte jakého pravděpodobného druhu a rozsahu
Jméno lékaře nebo název a adresa zdrav. zařízení včetně telefonního
nebo případně i emailového kontaktu
Datum
Počet příloh
NE
ANO
Razítko a podpis lékaře
V případě hospitalizace přiložte kopii propouštěcí zprávy
Pozn.: Úhradu za vyplnění zprávy hradí pojištěný.
WZP-VPP-12-02
1 7911 B (verze 01/14)
2
Download

WŽP-WP_Oznámení pracovní neschopnosti