Schizofrenie, schizofrenní
poruchy a poruchy s bludy
„Psychózy“
MUDr. Pavol Mikoláš
Seznam poruch (ICD 10)
•
•
•
•
F20: schizofrenie
F21: schizotypní porucha
F22: trvalé duševní poruchy s bludy
F23: akutní a přechodné psychotické
poruchy
• F24: indukovaná porucha s bludy
• F25: schizoafektivní poruchy
Schizofrenie
• pestrost příznaků
• poruchy vnímání, myšlení, jazyka, emocí,
motoriky a kognitivních funkcí.
• diagnóza se určuje podle přítomnosti níže
uvedených příznaků a podle dysfunkce
v sociálních a pracovních rolích.
• nejčastěji se vyskytují bludy, halucinace,
dezorganizace myšlení, řeči a chování,
poruchy emotivity, mohou být přítomny
katatonní příznaky.
John Nash
Bludy
• bludy vztahovačnosti (pacient si různé situace
vztahuje ke své osobě, například lidé v metru o
něm všechno vědí a povídají si o něm, televizní
hlasatelka hovoří právě k němu)
• paranoidně - persekuční bludy (dotyčný se cítí
pronásledován rozvědkou, sousedem,
mimozemšťany)
• bludy ovlivňování a kontrolování (při nichž má
pacient pocit, že na něho někdo působí na
dálku, například laserem nebo kosmickými
paprsky a tím mu ruší myšlení)
Halucinace, které se mohou vyskytovat u
schizofrenie (Cutting, 2003)
Podle vjemu:
• Zrakové
• Sluchové
• Čichové
• Chuťové
• Taktilní
• Somatické
• Kinestetické
Podle předcházejícího senzorického stimulu, jenž je vyprovokuje:
• Synestetické: modalita vjemu je od halucinace odlišná (hlas po spatřeném
světelném záblesku)
• Reflexní: modalita vjemu a halucinace jsou stejné (hlas po zaslechnuté siréně)
Podle obsahu:
• Hlasy, které komentují jednání nemocného, hádají se či diskutují mezi sebou
navzájem
• Hudební
• Liliputánské
• Teichopsie (geometrických tvarů)
Dezorganizované myšlení a řeč:
„formální porucha myšlení“
•
•
•
•
•
•
•
Ztráta asociací a tangencialita: neschopnost udržet téma konverzace za
současného zaobírání se idiosynkratickými aspekty slov nebo frází
Paralogie:“ (například pacient na dotaz, kdo je jeho terapeut, odpoví: „Můj
terapeut se jmenuje doktor Šípek. Šípek je keř šípkový růžový“ a ukazuje na
keř před pavilonem).
Inkoherentní myšlení: nemá „hlavu ani patu“, jelikož sdělované postrádá
gramatické vazby.
Slovní salát.
Neologismy : pojmy vymyšlené pacientem, jimž nikdo jiný nerozumí
(pacient se domnívá, že je král, který vládne vesmíru, v němž žijí kombilidi a
kombilidóni).
Chudost řeči: důsledek nedostatečné nabídky myšlenek, sdělované je
„slovní vatou“, bez obsahu.
Zárazy: myšlení se náhle „zastaví“, jelikož se nemocnému nedostává
myšlenky. Zárazům se rovněž říká bloky a je třeba je odlišovat od mutismu.
Dezorganizace chování
• Důsledkem ztráty „soudržnosti“ afektu, řeči, myšlení a
pohybů je více či méně nápadné chování.
• od věku neadekvátní dovádivosti a nezbednosti až po
nepředvídatelný neklid.
• Neschopnost koordinovat chování se projevuje
v každodenním životě – pacient není schopen udržovat
osobní hygienu, apod.
• Celkový obraz doprovázejí nápadnosti v oblečení
(například vrstvené spodní prádlo a kulich na hlavě
v parném létě), neadekvátní sexuální chování
(masturbace na veřejnosti), případně nemotivované
nepředvídatelné „pokřikování“.
Klinicky významné poruchy emocí
u schizofrenie
Emoce
Psychopatologie
Pocit
Anhedonie
Zintenzivnění pocitů
Afektivita
Nepřiléhavá afektivita
Plochá, otupená afektivita
Nálada
Deprese
Elace
Úzkost
Motivace
Apatie
Abulie
Suicidium
• Přibližně každý desátý nemocný se schizofrenií
ukončí život vlastní rukou.
• Studie uvádějí, že o sebevraždu se pokusí 2550% pacientů, 4-13% ji dokoná (Meltzer, 2001).
• Riziko suicidia je vysoké především u mladých
pacientů, během prvního roku po stanovení
diagnózy (Osby et al., 2000).
• Pacienti se schizofrenií méně často suicidium
plánovali, na rozdíl od sebevrahů bez diagnózy
schizofrenie (Kreyenbuhl et al., 2002).
Klasifikace
• Současné klasifikace navazují na díla
psychiatrických klasiků, Emila Kraepelina,
Eugena Bleulera a Kurta Schneidera.
• ICD-10
• DSM-IV
Emil Kraepelin (1856-1926)
Dementia Praecox
Poruchy pozornosti a chápání, halucinace,
zvláště sluchové (hlasy), ozvučené
myšlenky, prožitky ovlivňování myšlení,
narušenou plynulost myšlení, zejména
ztrátu asociací, zhoršení kognitivních
funkcí a úsudku, oploštění emotivity a
projevy chorobného chování, jako je
redukce aktivity, automatická poslušnost,
echolálie, echopraxie, předvádění se
(sehrávání rolí), katatonní zuřivost,
stereotypie, negativismus, autismus,
poruchy vyjadřování.
Obecná kritéria MKN-10 pro schizofrenii
•
G1. Je přítomen alespoň jeden ze syndromů, symptomů a znaků popsaných níže pod (1) nebo
alespoň dva ze symptomů a znaků uvedených pod (2), a to po většinu psychotického období,
které trvá alespoň jeden měsíc (nebo někdy po většinu dnů).
•
•
•
1. Musí být přítomna alespoň jedna z následujících charakteristik:
ozvučování myšlenek, vkládání nebo odnímání myšlenek, vysílání myšlenek
bludy kontrolování, ovlivňování nebo ovládání, zřetelně se projevující pohyby těla nebo
končetin, nebo zvláštní myšlenky, činnosti nebo pocity, bludné vnímání
halucinace hlasů, které komentují pacientovo chování nebo mezi sebou hovoří, nebo jiné
typy hlasů, které přicházejí z některých částí těla
neustálé bludy jiných typů, které nemohou být podmíněné příslušnou kulturou a jsou zcela
nepatřičné, jako náboženská nebo politická identita, nadlidská moc nebo schopnost
(například schopnost kontrolovat počasí nebo být ve spojení s cizinci z jiného světa)
•
•
•
•
•
•
•
2. Nebo alespoň dvě z následujících charakteristik:
neustálé halucinace jakéhokoli typu, pokud se vyskytují denně po dobu nejméně 1 měsíce
a jsou spojeny s bludy (buď s občasnými nebo jen částečně formovanými) bez jasného
emotivního obsahu nebo jsou doprovázeny trvale zvýšeným sebehodnocením
neologismy, přerušování nebo zárazy myšlení, jejichž důsledkem jsou inkoherence nebo
zmatený slovní projev
katatonní chování, jako jsou vzrušení, nástavy nebo vosková ohebnost, mutismus a stupor
„negativní“ symptomy jako jsou zřetelná apatie, ochuzení řeči a ploché nebo nepřiměřené
odpovědi (musí být jisté, že se nejedná o následek deprese nebo neuroleptické léčby).
Průběhové varianty
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
F20.x0 Kontinuální (chronický)
Žádná remise psychotických příznaků v průběhu období pozorování
F20.x1 Epizodický (v atakách) s narůstajícím defektem
Postupný rozvoj „negativních“ příznaků v období mezi
psychotickými epizodami
F20.x2 Epizodický (v atakách) se stabilním defektem
Trvalé, ale nenarůstající „negativní“ příznaky v období mezi
psychotickýmí epizodami
F20.x3 Epizodický (v atakách) s remisemi
Úplná nebo téměř úplná remise mezi psychotickými epizodami
F20.x4 Neúplná remise
F20.x5 Úplná remise
F20.x8 Jiný
F20.x9 Období sledování kratší než jeden rok
Epidemiologie: Výskyt,
průběh, prognóza
Prevalence, incidence
• Schizofrenie se vyskytuje ve všech populacích na světě,
ve všech geografických oblastech. v různých částech
světa vyskytuje s rozdílnou intenzitou
• Prevalence: mezi 1,4- 4,6 na 1000 osob .
• Incidence: mezi 0,16-0,42 na 1000 osob v populaci
Začátek a časný průběh
• 15-30 let, koinciduje s hlavním obdobím sociálního zrání.
• Určit začátek onemocnění je těžké, protože schizofrenie většinou
nezačíná psychotickými symtomy, ale spíše nespecifickými
prodromy, jako je irritabilita, neklid a náladovost.
• Na dotaz, jaký byl úplně první symtom, pacienti nejčastěji uváděli
neklid a depresi. Následovala úzkost, obtíže s přemýšlením a
koncentrací a nedostatek sebevědomí a energie.
• Prodromy předcházely první psychotické epizodě u tří čtvrtin
pacientů a trvaly přibližně 5 let.
• Nejčastěji onemocnění začínalo postupně (68%), akutní nástup –
definovaný maximem psychotických příznaků do jednoho měsíce po
nejčasnějších příznacích - se pozoroval u 18%.
Výzkum
Predikce průběhu
Pomocí funkční
Magnetické
Rezonance
Psychosociální stres a průběh
schizofrenie
• Nepříznivé životní okolnosti ovlivňují průběh
schizofrenie.
• Život v chaotické a hostilní rodinné atmosféře je
chronicky stresující
• život ve společnosti ostrakizující pacienty v
důsledku stigmatu
• Rozpad sociální sítě, životní nejistota v důsledku
dlouhodobé pracovní neschopnosti, nedostatek
adekvátních pracovních příležitostí a
bezdomovectví
...výchovou ale nelze schizofrenii navodit
Frieda Fromm-Reichmannová
„Schizofrenogenní matka“
(1948)
Kulturní rozdíly v mateřské roli
mezi Německem a
Spojenými Státy
Panovačné matky mohou v
dítěti vyvolávat pocit
nejistoty, úzkosti a nenávisti
V extrémních případech může
strach z dominantní matky
vést k duševní poruše
(Hornstein, 2000)
Etiologie
Příčiny schizofrenie
Genetické vlivy
Vlivy prostředí
Zranitelný terén
náchylný ke schizofrenii
Psychotický syndrom
Vulnerabilita 10-20%
Psychóza
Negativní
Afektivní
Kognitivní
Prevalence 3%
Nature. 2010 Nov 11;468(7321):203-12.
The environment and schizophrenia.
van Os J, Kenis G, Rutten BP.
Studie dvojčat
Genetické vlivy a schizofrenie
• Riziko výskytu schizofrenie v populaci:
1%
• Riziko výskytu u pokrevních příbuzných
10%
• Riziko výskytu u jednovaječných dvojčat
50%
Studie rodokmenů a rodin
• Riziko pro rodiče: 5.6%
• Riziko pro sourozence: 10.1%
• Riziko výskytu u jednovaječných dvojčat:
50%
• Riziko pro potomka: 12.8%
• Příbuzní druhého stupně: 2.4-4.2%
Vlivy prostředí
•
•
•
•
•
•
•
•
Datum a místo narození
Porodní a poporodní komplikace
Infekce
Výživa
Věk otce
Stres matky během těhotenství
Migrace
Návykové látky nebo drogy
Cannabis a schizofrenie
• Užití cannabis v adolescenci vede k dvoj až trojnásobnému
relativnímu riziku schizofrenie nebo schizofreniformní poruchy
v dospělosti
• Čím nižší je věk v době prvního užití cannabis, tím je vyšší
riziko psychotického stavu
• Cannabis není dostatečný ani nezbytně nutný faktor pro rozvoj
psychozy, ale je součástí kauzální konstelace
• Škodlivé důsledky užití cannabis jsou patrné jen u menšiny
uživatelů: Nicméně tato menšina je významná jak z klinického
hlediska tak z populačního hledsika
• Odhaduje se, že 8% schizofrenie by se dalo předejít, kdyby se
cannabis eliminoval z populace
• Čím intenzivnější je uživání cannabis, tím je riziko schizofrenie
vyšší
• Užívání cannabis zhoršuje průběh schizofrenie: zvyšuje riziko
relapsů i riziko vzniku závislosti (Degenhardt, 2002)
Patofyziologie a léčba
Neurochemické teorie
Dopaminergní hypotéza schizofrenie
a antipsychotika
Nigrostriatální d.
Mezolimbická d.
Mezokortikální d.
Tuberoinfundibulární d.
↑D
↓D
(Pycoc a kol., 1980)
Kumulativní frekvence relapsů/rehospitalizací během 18-24
měsíců v randomizovaných kontrolovaných studiích
70%
60%
59%
50%
40%
30% Standardní péče
(N=203)
29%
Individuální rodinná
terapie (N=231)
Skupinová rodinná
Individuální a
28%
terapie (N=266)
skupinová RT (N=243)
26%
20%
(Mueser et al. 2001)
10%
Seznam poruch (ICD 10)
•
•
•
•
F20: schizofrenie
F21: schizotypní porucha
F22: trvalé duševní poruchy s bludy
F23: akutní a přechodné psychotické
poruchy
• F24: indukovaná porucha s bludy
• F25: schizoafektivní poruchy
Download

Schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s