Predikce kardiovaskulárního rizika u pacientů v primární prevenci
MUDr. Janka Franeková
IKEM Praha
1. Úvod
Kardiovaskulární onemocnění představují v současné době stále jednu z předních příčin
mortality ve vyspělém světě. U pacientů v primární prevenci je důležité spolehlivě odhadnout
riziko, a pokud je vysoké, zahájit intervenci rizikových faktorů. Tato strategie přináší benefit,
protože intervence velkých, ovlivnitelných (hypertenze, dyslipoproteinemie, kouření,
diabetes) rizikových faktorů výrazně snižuje výskyt kardiovaskulárních komplikací. Velké
rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění byly popsány už v roce 1961 Williamem
Kannelem (jeden z investigátorů Framingham Heart Study) a jsou společně s věkem a
pohlavím, případně rodinnou anamnézou a CRP součástí skórovacích systémů, které se
používají pro odhad kardiovaskulárního rizika u jedinců v primární prevenci (u kterých se
kardiovaskulární onemocnění zatím nemanifestovalo). Skórovací systémy uvádějí
pravděpodobnost výskytu fatální nebo nefatální kardiovaskulární příhody v nejbližších 10
letech vyjádřenou v procentech. Přehledně jsou nejběžněji používané skórovací systémy
uvedeny v tabulce 1 včetně odkazů na webové kalkulátory. Použití skórovacích systémů se
velice dobře uplatňuje v odhadu takzvaného globálního rizika (odvozené z velkých
populačních studií), ale v predikci rizika u konkrétního jedince mohou skórovací systémy
selhávat. Proto se hledají nové biomarkery, které by k současně používaným skórovacím
systémům přidaly další informaci, umožňující zpřesnění klasifikace rizika a případně změnu
léčebné strategie.
2. Vztah biomarkerů ke skórovacím systémům
Především v posledních deseti letech se zvyšuje zájem o určení nových biomarkerů se
schopností lépe identifikovat jedince ohrožené kardiovaskulární přihodou. Pro klinické
použití jsou navrženy různé typy biomarkerů, ale US Preventive Services Task Force uvádí,
že žádný z dosud připravených biomarkerů (mimo tradičních rizikových faktorů) nemá zatím
dostatek důkazů pro jednoznačný benefit pro pacienty a zavedení do běžné klinické praxe.
Skórovací systémy (používající především klasické rizikové faktory) mohou u konkrétních
jedinců selhat a infarkt myokardu se může manifestovat například u mladších jedinců, nebo
dokonce u jedinců, kteří mají pouze jeden nebo žádný klasický rizikový faktor. Hledají se
proto nové cesty a způsoby identifikace rizikových jedinců, s využitím nových biomarkerů
schopných predikovat budoucí kardiovaskulární příhodu s přidanou hodnotou k dosud
používaným a prověřeným klasickým rizikovým faktorům.
Zavedení nového biomarkeru do běžné klinické praxe je spojeno kromě jiných požadavků
(dostupnost a přiměřená cena, reprodukovatelnost měření, znalost cut-off hodnot nebo
referenčních mezí atd.) také se splněním podmínky, že daný test/biomarker přinese přidanou
hodnotu k dosud zavedeným postupům. Dle Wanga (Wang, 2011) je nový biomarker
použitelný pro běžnou klinickou praxi v případě, že splňuje následující tři kriteria:
Diskriminace - schopnost testu identifikovat jedince, kteří onemocní a jedince, kteří
neonemocní. Shrnuje v sobě senzitivitu testu (pozitivní výsledek u nemocných) a specifičnost
testu (negativní výsledek u zdravých). K vyhodnocení přidané hodnoty testu se používá C
statistika. Pro Framinghamské bodové skóre založené na klasických rizikových faktorech je C
statistika 0,75 (0,5 nediskriminující test, 1,0 ideální test), nový biomarker by tedy měl zvýšit
C statistiku nad 0,75.
Kalibrace – znamená soulad mezi predikcí rizika a jeho observací ve skupinách pacientů
s jistou měnící se bazální úrovní rizika. Jedná se o robustnost modelu při klasifikaci
nemocných v jiné populaci, než na které byl model odvozen. Kvalitní kalibrace má velký
význam při rozhodování o nasazení nebo naopak nepoužití terapie, která může být pro
pacienta spojena s nežádoucími účinky nebo je drahá.
Reklasifikace - schopnost nového testu přispět k přesunu jedince na základě výsledku ze
skupiny s určitým rizikem do skupiny s rizikem nižším nebo naopak vyšším, vyžadujícím
intenzivnější terapii. U kardiovaskulárních onemocnění je to typicky stanovisko panelu NCAP
ATP III, které určuje cílové hodnoty lipidového profilu pro různé kategorie
kardiovaskulárního rizika (obrázek 1). US Preventive Service Task Force doporučuje zaměřit
se především na jedince ve středním riziku (predikované riziko koronární příhody
v následujících 10 letech mezi 10 – 20 %). Reklasifikace do vyšší kategorie rizika (vysoké,
nad 20 %) automaticky dle doporučení ATP III znamená farmakologickou intervenci i bez
zjištěné koronární choroby či jiných manifestních ekvivalentů aterosklerózy.
Nový test, který by splňoval daná kritéria, by v klinické praxi pomohl lépe diskriminovat
rizikové jedince od nerizikových s požadovanou přidanou hodnotou, upřesnil by potřebu
farmakologické intervence a případně by na základě výsledku testu bylo možné přesunout
pacienta do vyšší, nebo nižší rizikové skupiny. Tím by se například změnily také požadavky
na cílové hodnoty, jak ukazuje obrázek 1 (Franeková, 2011).
Obrázek 1
Začlenění zánětlivých markerů do panelu NCEP ATP III (podle Davidsona, 2008). CV =
kardiovaskulární, CAD = onemocnění koronárních tepen, FRS = framinghamské rizikové
skóre. Při hodnocení odhadu kardiovaskulárního rizika jsou faktory následující: kouření
cigaret, hypertenze, nízký HDL-cholesterol (pod 1,0 mmol/l), rodinná anamnéze předčasného
koronárního onemocnění a věk u mužů 45 let a více, u žen 55 let a více. Za ekvivalent rizika
CAD se považuje jiná klinicky manifestní forma aterosklerózy, tj. onemocnění periferních
tepen, aneurysma abdominální aorty a onemocnění karotid (TIA nebo iktus), a diabetes.
Dosažení cílové hodnoty LDL-cholesterolu musí doprovázet intervenování nelipidových
rizikových faktorů a úprava životosprávy
3.
Jak odhadnout riziko pomocí skórovacích systémů
Skórovací systémy jsou založeny na prospektivních epidemiologických studiích u dospělé
populace nad 40 let a představují robustní prognostický nástroj. Ukazují, že věk, pohlaví,
kouření cigaret, koncentrace LDL cholesterolu, případně celkový cholesterol, diabetes
mellitus a tlak krve při kombinaci v prediktivních modelech určují riziko fatálních a
nefatálních kardiovaskulárních příhod. V ACCF/AHA guideline pro vyšetřování
kardiovaskulárního rizika u asymptomatických jedinců z roku 2010 (Circulation 2010) je
jednoznačně doporučeno používat skórovací systémy pro odhad kardiovaskulárního rizika
(Třída 1, úroveň: B – viz tabulka 1)
Tabulka 1
Klasifikace doporučení a úroveň poznání
Úroveň A
Úroveň B
Úroveň C
Třída I
Třída IIa
Třída IIb
Vyhodnocen velký vzorek populace
Data čerpána z četných randomizovaných klinických
zkoušek nebo meta-analýz
Omezený vzorek populace
Data čerpána z jediné randomizované studie nebo z
nerandomizovaných studií
Velmi omezený vzorek
Jedná se pouze o shodné stanovisko odborníků, kazuistiky
nebo standard péče
Přínos >>> Riziko
Postup/Léčba
by měl/a být použit/aplikována
Přínos >> Riziko
Jsou zapotřebí další cílené studie
Použití postupu/aplikace léčby je odůvodněné
Přínos ≥ Riziko
Jsou zapotřebí další studie se širokým záběrem; bylo by
užitečné rozšířit soubor dat
Je možno zvážit použití postupu/aplikaci léčby
Test, postup neužitečný, přínos neprokázán
Třída III
Nepřínosné/škodlivé
Skórovací systémy, které pro odhad kardiovaskulárního rizika používají tradiční rizikové
faktory, mohou být používány u všech asymptomatických dospělých jedinců bez anamnézy
klinicky manifestního kardiovaskulárního onemocnění. Odhad rizika je však vhodné
kombinovat s vyšetřením individuálních rizikových faktorů za účelem kvantifikovat riziko a
určit preventivní opatření (Třída 1, úroveň: B). Tabulka 2 uvádí porovnání jednotlivých
skórovacích systémů pro odhad globálního kardiovaskulárního rizika.
Tabulka 2
Porovnání skórovacích systémů pro odhad globálního kardiovaskulárního rizika (Podle 2010
ACCF/AHA guideline pro vyšetřování kardiovaskulárního rizika u asymptomatických
dospělých)
Framingham
Počet jedinců
Věk v letech
Průměrná délka
sledování
Zavzaty rizikové
faktory
Věk
Pohlaví
Celkový
cholesterol
HDL cholesterol
LDL cholesterol
TAG
Kouření
Systolický krevní
tlak
Antihypertenzívní
terapie
Rodinná anamnéza
Diabetes mellitus
5 345
30 – 74
12
SCORE
205 178
19 - 80
13
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
PROCAM
(Muži)
5 389
35 - 65
10
Reynolds
(Ženy)
24 558
nad 45
10,2
Reynolds
(Muži)
10 724
Nad 50
10,8
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
hsCRP
Endpointy
+
HbA1c
+
IM a CVS smrt
Fatální
CVS
příhoda
Fatální nebo
nefatální IM
nebo kardiální
smrt
IM, ischemická
CMP, koronární
revaskularizace,
CVS smrt
+
+
IM, ischemická
CMP, koronární
revaskularizace,
kardiovaskulární
smrt
www.ikem.cz, www.naskl.cz
Dostupnost
kalkulátorů
Pomocí skórovacích systémů jsou pacienti v primární prevenci zařazeni do kategorie
„nízké riziko“, „střední riziko“, „vysoké riziko“. Riziko je vyjádřeno v procentech a
určuje pravděpodobnost, s jakou nemocný dostane kardiovaskulární příhodu v příštích
10ti letech. Zařazení pacientů do jednotlivých skupin rizika podle typu skórovacího
systému je uvedeno v tabulce 3. Odlišné nastavení rizika u systému SCORE je způsobeno
faktem, že tento systém identifikuje pouze fatální kardiovaskulární příhody. Velice
vhodné je použití webových kalkulátorů s využitím možnosti edukace pacientů a možnosti
modelování kardiovaskulárního rizika po ovlivnění jednotlivých rizikových faktorů
(markerů).
Tabulka 3
Vyhodnocení skórovacích systémů
Nízké riziko
Střední riziko
Vysoké riziko
Framingham
SCORE
pod 10 %
10 – 19 %
20 % a více
pod 4 %
4–5%
5–8%
PROCAM
(Muži)
pod 10 %
10 – 19 %
20 % a více
Reynolds
(Ženy)
pod 10 %
10 – 19 %
20 % a více
Reynolds
(Muži)
pod 10 %
10 – 19 %
20 % a více
4. Cirkulující biomarkery
Jednotlivé biomarkery reprezentují různé patofyziologické cesty, které vedou
k aterogenezi nebo dysfunkci myokardu. Rozdělení ukazuje tabulka 4.
Tabulka 4
Vztah markeru k patofyziologii
Patofyziologie
Zánět
Oxidační stres
Lipidový metabolismus
Trombóza
Endoteliální dysfunkce
Hemodynamický stres
Poškození
kardiomyocytu
Markery
CRP, interleukin-6, LpPLA2
Oxidované LDL, myeloperoxidáza
Cholesterol, HDL cholesterol, TAG, LDL
cholesterol, apolipoproteiny, Lp(a)
PAI1, D-dimery
Homocystein, albuminurie
Natriuretické peptidy
Troponiny
Je všeobecně akceptováno, že zánět má klíčovou roli v patofyziologii aterosklerózy, proto k
upřesnění odhadu kardiovaskulárního rizika se aktuálně používají především markery
s vazbou k intravaskulárnímu zánětu a stabilitě ateromatózního plátu. V sdělení se tedy krátce
zmíníme o dvou markerech z této skupiny (CRP – marker zánětu a LpPLA2 – marker stability
ateromatózního plátu). Pouze tyto dva markery byly zatím akceptovány panelem NCEP ATP
III (obrázek 1 podle Davisona 2008) k reklasifikaci kardiovaskulárního rizika určeného
pomocí skórovacích systémů. Porovnání vybraných charakteristik CRP a LpPLA2 je uvedeno
v tabulce 5.
Tabulka 5
Vybrané charakteristické vlastnosti CRP a LpPLA2 (částečně podle Corson, 2009)
Zánět
Marker / faktor (je zavzaty
do patogenéze onemocnění)
Biologická variabilita
Závislost na „velkých
rizikových faktorech“
Závislost na BMI a
inzulinové rezistenci
Tvorba
Reakce na aktivaci
prozánětlivých cytokínů
Cut-off
Posouzení rizika a prognózy
Závislost na progresi
choroby
Role v reklasifikaci rizika
CRP
systémový
marker
LpPLA2
vaskulární
faktor
velká
více ano
malá, porovnatelná s
Cholesterolem
více ne
ano
ne
hepar
ano
převážně makrofágy, pěnové
buňky
ne
3 mg/l
ano
omezené
235 µg/l (200 µg/l)
ano
ano
ano
ano
Může být základem vedení
terapie
ano
pravděpodobný terapeutický
cíl
CRP (C reaktivní protein)
C-reaktivní protein je reaktantem akutní fáze, podílí se na přirozené imunitní odpovědi
organismu. V případě poškození organismu je při vypuknutí zánětlivé reakce produkován
hepatocyty do krve. Podnětem k jeho syntéze je zvýšená hladina cytokinů, hlavně IL-6. CRP
není specifickým markerem pro intravaskulární zánět a navíc se v běžné praxi na jeho
stanovení používají metody, které nejsou ve většině případů dostatečně citlivé pro detekci
intravaskulárního zánětu. K tomuto účelu se používají testy s upravenou analytickou citlivostí
tak, aby bylo možné co nejpřesněji měřit hodnoty v nízké oblasti (kolem 1 - 2 mg/l), které
nejsou reakcí na akutní zánětlivé onemocnění (obvykle hodnoty nad 10 mg/l). Jedná se o tzv.
(ultra)senzitivní stanovení CRP (hsCRP). Stanovení senzitivního CRP je běžně dostupné,
k dispozici jsou aplikace metod na automatické analyzátory.
Problémem při interpretaci výsledků je vysoká biologická variabilita CRP, což znamená, že
při opakovaném vyšetření jen fakt samotné biologické variability může pacienta
„reklasifikovat“. Vysoká biologická variabilita by pro zjištění homeostatického bodu pacienta
vyžadovala opakované odběry vzorků (10 a více krát) nebo velice opatrné hodnocení.
V tabulce 6 uvádíme aktuálně publikovanou biologickou variabilitu CRP a z ní odvozenou
kritickou diferenci. I z uvedené tabulky vyplývá, že opatrnost při hodnocení výsledků je na
místě.
Tabulka 6
Tabulka variabilit a analytických charakteristik pro interpretaci koncentrací CRP
Kritická diference (CD) je základním principem hodnocení laboratorních výsledků v čase a
charakterizuje významnost rozdílu mezi dvěma po sobě jdoucími výsledky měření. Rozdíl lze
při určité úrovni analytické variability a intraindividuální variability označit za významný se
zvolenou pravděpodobností, obvykle 95%.
Intraindividuální variabilita:
42,2 % *
Interindividuální variabilita:
76,3 % *
Kritická diference:
130,7 %
Kritická diference pro hodnotu 3 mg/l (o kolik se
musí zvýšit, aby změna byla signifikantní):
3,9 mg/l
*www.westgard.com
Použitelnost CRP pro predikci rizika
Nejvíce dat pro vztah zánětlivých markerů ke kardiovaskulárním komplikacím je publikováno
pro CRP. Už v roce 1997 Ridker uvádí výsledky studie, kde koncentrace CRP byly
asociovány s příštím výskytem IM. Výsledky metanalýzy 22 studií ukazují (US Preventive
Service Task Force), že koncentrace CRP ≥3 mg/l byly spojeny až se 60% vzestupem rizika
koronární příhody. Asociace koncentrace CRP a kardiovaskulárních příhod je statisticky
velice robustní, ale zkušenosti z mnoha epidemiologických studií připisují CRP pouze střední
schopnost predikce kardiovaskulárních příhod. Navíc C statistika pro CRP v porovnání se
standardními rizikovými modely přináší pouze malou změnu v diskriminaci. Všeobecně se
tedy akceptuje, že vaskulární zánět má roli v aterogenezi, ale diskutuje se, jak přispěje
stanovení CRP k upřesnění individuálního rizika u konkrétních pacientů v primární prevenci.
Očekávalo se, že výsledky studie Jupiter publikované v roce 2009 upřesní místo senzitivního
stanovení CRP v predikci kardiovaskulárního rizika.
Jupiter study – telegraficky (Ridker 2009)
Charakteristika studie: Prospektivní randomizovaná studie na skupině 15 548 zdravých mužů
a žen – prospektivní sledování, podávání 20 mg Rosuvastatinu versus placebo. Průměrný věk
účastníků studie byl 66 let, medián pro LDL cholesterol 2,8 mmol/l a průměrné CRP bylo 4,2
mg/l. Při použití Reynoldsova rizikového skóre bylo průměrné riziko mezi 10 – 15 %.
End point: nefatální IM, cévní mozková příhoda, nestabilní AP, revaskularizace nebo
kardiální smrt. Follow-up 5 let, medián sledování 1,9 roku.
Hypotéza: Rosuvastatin v dávce 20 mg denně sníží výskyt první kardiovaskulární příhody
v porovnání s placebovou skupinou u zdravých mužů a žen s LDL cholesterolem pod 3,37
mmol/l, u kterých je zvýšené riziko dáno koncentrací hsCRP nad 2 mg/l a více.
Závěr: nejvíce ze statinové terapie profitovali muži a ženy, u kterých došlo k poklesu LDL
cholesterolu pod 1,8 mmol/l a současně k poklesu hsCRP pod 2 mg/l. U těchto jedinců byla
perioda bez kardiovaskulární příhody nejdelší (a delší než u skupiny kde došlo pouze
k poklesu koncentrace LDL cholesterolu).
Kritika Jupiter study (McCormack 2010)
Studie Jupiter nepřinesla odpověď na otázku, zda může použití hsCRP v klinické praxi vést
k redukci kardiovaskulárních příhod. Autor vytýká studii především nevhodnou analýzu
podskupin, použití jednotné dávky Rosuvastatinu bez její titrace. Výsledky studie postrádají
hodnocení end pointů ve vztahu k velikosti poklesu LDL cholesterolu a hsCRP (rozdělení
skupin pouze podle určených cut off). I v léčené skupině pacientů, kde došlo k poklesu CRP
pod 1 mg/l, ale nedošlo k poklesu LDL pod 1,8 mmol/l, nebyl prokázán benfit.
Stanovisko k použití CRP z roku 2010 ACCF/AHA guideline pro vyšetřování
kardiovaskulárního rizika u asymptomatických jedinců
Doporučeno vyšetřovat CRP:
1. U mužů ≥ 50 let, u žen ≥ 60let, kteří mají LDL cholesterol menší než 3,4 mmol/l, kteří
neužívají hypolipidemika, hormonální substituční léčbu, imunosupresiva a nemají
žádné z následujících onemocnění: klinicky manifestní kardiovaskulární onemocnění,
diabetes, chronické onemocnění ledvin, zánětlivé onemocnění. Vyšetření je vhodné
indikovat v případě, že zvažujeme u pacienta statinovou terapii za předpokladu, že
pacient nemá k této léčbě kontraindikace. (Třída II, úroveň: A)
2. U asymptomatických jedinců (mužů < 50 let a žen < 60 let) se středním rizikem dle
skórovacích systémů k upřesnění kardiovaskulárního rizika. (Třída II, úroveň: B)
U pacientů s vysokým rizikem a u pacientů s nízkým rizikem (u mužů < 50 let a žen < 60
let) dle skórovacích systémů není vyšetření CRP doporučeno. (Třída III, úroveň: B)
Fosfolipáza A2 asociovaná s lipoproteiny (LpPLA2 )
LpPLA2 (fosfolipáza A2 asociovaná s lipoproteiny, PAF AH, platelet-activating factor
acetylhydrolase) je na kalciu nezávislá serinová lipáza. Fyziologickým účinkem LpPLA2 je
hydrolýza oxidovaných fosfatidylcholinů za vzniku lysofosfatidylcholinu a oxidovaných
volných mastných kyselin. Tvoří se v monocytech, makrofázích, T lymfocytech, žírných
buňkách a jaterních buňkách (Khuseyinova, 2007). V cirkulaci se z velké části navazuje na
karboxylový konec ApoB LDL částice. Zbylá část je navázána na VLDL, HDL a Lp(a).
Některé práce ukazují na větší asociaci s malými denzními LDL částicemi a možnost migrace
LpPLA2 mezi jednotlivými lipoproteinovými kompartmenty.
Fosfolipáza A2 je enzym, který je podle recentních prací přímo začleněn do procesu
aterogenézy. I když fyziologické účinky fosfolipázy nejsou bez kontroverzí, ukazuje se, že
hlavním efektem působení LpPLA2 je produkce proinflamatorních mediátorů s výslednou
formací nestabilních aterosklerotických plátů (Wilensky 2009). Také histopatologické studie
poukazují na vyšší koncentraci LpPLA2 v nestabilních ateromatózních plátech s tenkou
fibrózní čapkou a velkým tukovým jádrem, které jsou náchylné k ruptuře. (Kolodgie 2006,
Vickers 2006). Ukazuje se, že koncentrace LpPLA2 má více vztah ke kvalitě plátu než k jeho
velikosti (Lerman 2008).
Referenční hodnoty (Mayo Clinic Reference Value Donors Program) jsou vyšší u mužů (266
µg/l + 48 µg/l) než u žen (227 µg/l + 64 µg/l). FDA doporučuje používat pro upřesnění
odhadu individuálního kardiovaskulárního rizika u osob ve středním riziku podle klasických
skórovacích systémů (Framingham, SCORE) cut off hodnoty. Doporučené cut off hodnoty
byly stanoveny konsenzuálně, hodnota použitá v klinických guidelines panelu ATP III je 200
µg/l (viz dále obrázek 2). Biologické variability a analytické charakteristiky jsou uvedeny
v tabulce 7. V současné době je k dispozici FDA schválené stanovení koncentrace LpPLA2
s aplikaci na automatické analyzátory dostupné i v ČR. Podrobnější údaje o významu LpPLA2
jsou dostupné i v domácím písemnictví (Franeková, 2010).
Tabulka 7
Tabulka variabilit a analytických charakteristík pro interpretaci hodnot LpPLA2
Intraindividuální variabilita:
15 % *
Interindividuální variabilita:
22 % *
Kritická diference:
46,5 %
Kritická diference pro hodnotu 200 µg/l (o kolik se
musí zvýšit, aby změna byla signifikantní):
92,9 µg/l
*(Khuseyinova 2008)
Použitelnost pro predikci rizika
LpPLA2 je kandidátní marker kardiovaskulárního rizika, který splňuje většinu nároků
kladených na nově zaváděné biomarkery, má patofyziologický vztah k aterogenezi a vývoji
nestabilního plátu, byl prověřen v řadě studií a metaanalýz a existuje návrh jeho použití
v guidelines pro péči o pacienty se středním a vysokým kardiovaskulárním rizikem (obrázek
2). Recentní metaanalýza 32 prospektivních studií (Thompson 2010) sice ukázala lineární
vztah mezi LpPLA2 aktivitou/koncentrací a vaskulárním rizikem v primární i sekundární
prevenci, ale stále je k dispozici poměrně málo dat pro potvrzení diskriminace, kalibrace a
klasifikace toho markeru ve vztahu ke kardiovaskulárním příhodám.
Obrázek 2
Začlenění LpPLA2 do panelu NCEP ATP III (podle Davidsona, 2008). Zkratky jsou uvedeny
u obrázku 1, podobně jako hlavní rizikové faktory. Za ekvivalent rizika CAD se v tomto
schématu považuje jiná klinicky manifestní forma aterosklerózy, tj. onemocnění periferních
tepen, aneurysma abdominální aorty a onemocnění karotid (TIA nebo iktus), dále diabetes,
přítomnost 2 rizikových faktorů se současným zvýšením CRP nad 2 mg/l, více než 50%
stenóza na karotidách, chronické onemocnění ledvin nebo hodnoty ABPI pod 0,9 (ABPI je
tlakový index kotník/paže, vypočtený jako poměr systolického krevního tlaku na a. dorsalis
pedis nebo a. tibialis posterior k vyššímu ze systolických tlaků měřených na pravé a levé paži).
Dosažení cílové hodnoty LDL-cholesterolu musí doprovázet intervenování nelipidových
rizikových faktorů a úprava životosprávy
Stanovisko k použití LpPLA2 z roku 2010 ACCF/AHA guideline pro vyšetřování
kardiovaskulárního rizika u asymptomatických jedinců
LpPLA2 je doporučena k vyšetřování u dospělých bezpříznakových jedinců se středním
kardiovaskulárním rizikem dle skórovacích systémů (Třída IIb, úroveň B).
5. Závěry
V běžné klinické praxi u pacientů v primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění je
potřeba co nejpřesněji odhadnout riziko příští kardiovaskulární příhody. K tomuto účelu je
doporučeno používat skórovací systémy, které pro odhad rizika používají převážně velké
rizikové faktory a jsou odvozeny z velkých epidemiologických studii. V České republice je
doporučeno používat skórovací systém SCORE, který je upravený pro českou populaci a je
k dispozici na stránkách České společnosti pro aterosklerózu (součást doporučení „Prevence
kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku“)
http://www.athero.cz/user_data/zpravodajstvi/obrazky/File/prevence-kvo.pdf (publikováno
v Cor Vasa 2005; 47(9):3-14). Tento skórovací systém umožňuje odhad 10letého rizika
fatálního kardiovaskulárního onemocnění v ČR podle pohlaví, věku, systolického TK, poměru
celkového a HDL cholesterolu (nebo celkového cholesterolu) a kuřáckých návyků.
Kalkulátory pro odhad rizika dle různých skórovacích systémů jsou volně dostupné na
stránkách IKEM http://www.ikem.cz/www?docid=1006998 a na stránkách NASKL
http://www.naskl.cz/vzdelavani/kalkulatory/. K upřesnění individuálního rizika u pacientů
v primární prevenci zařazených dle skórovacích systémů do střední kategorie rizika jsou
určeny biomarkery se vztahem k zánětu cévní stěny a stabilitě ateromatózního plátu. Vedle již
zavedeného použití CRP je zcela novým kandidátním markerem nestability ateromatózního
plátu fosfolipáza A2 asociovaná s lipoproteiny (LpPLA2 ). Oba tyto markery doporučuje panel
ATP III NCEP k upřesnění kardiovaskulárního rizika, odhadnutého primárně skórovacím
systémem. Navzdory možným výhradám máme tedy v běžné klinické praxi dostupná
vyšetření, která k odhadu rizika v indikovaných případech přispívají. Správné posouzení
globálního i individuálního rizika u pacientů v primární prevenci má své klinické
konsekvence nejen v úpravě životosprávy a ovlivňování velkých rizikových faktorů, ale i
v správné, časné a ekonomicky únosné indikaci farmakologické intervence.
Literatura
1. Cífková, R., a spol. Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku.
Supplementum Cor Vasa 2005, 47 (9), p. 3 – 14.
2. Corson, M.A.: Emerging inflammatory markers for assessing coronary heart disease
risk. Curr Cardiol Rep., 2009, 11 (6), p. 452-459.
3. Davidson, M.H., Corson, M.A., Alberts, M.J., et al.: Consensus panel recommendation
for incorporating lipoprotein-associated phospholipase A2 testing into cardiovascular
disease risk assessment guidelines. Am J Cardiol., 2008, 101 (12A), p. 51F-57F.
4. Franeková, J., Jabor, A.: Franeková, J., Jabor, A.: Fosfolipáza A2 asociovaná s
lipoproteiny – nový marker kardiovaskulárního rizika. Postgraduální medicína, 12,
2010, příloha 3, s. 5 – 16.
5. Garza, C.A., Montori, V.M., McConnell, J.P., et al.: Association between lipoproteinassociated phospholipase A2 and cardiovascular disease: a systematic review. Mayo
Clin Proc., 2007, 82 (2), p. 159-165.
6. Greenland et al. CV Risk Guideline: Executive Summary, Circulation, dec. 2010,
21/28, p. 2749-2764
7. Khuseyinova, N., Koenig, W.: Predicting the risk of cardiovascular disease: where
does lipoprotein-associated phospholipase A2 fit in? Mol Diagn Ther., 2007, 11 (4), p.
203-217.
8. Kolodgie, F.D., Burke, A.P., Skorija, K.S., et al.: Lipoprotein-associated
phospholipase A2 protein expression in the natural progression of human coronary
atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol., 2006, 26 (11), p. 2523-2529.
9. Lavi, S., Lavi, R., McConnell, J.P., et al.: Lipoprotein-associated phospholipase A2 :
review of its role as a marker and a potential participant in coronary endothelial
dysfunction. Mol Diagn Ther., 2007, 11 (4), p. 219-226.
10. Lerman, A., McConnell, J.P.: Lipoprotein-associated phospholipase A2: a risk marker or a risk
factor? Am J Cardiol., 2008, 101 (12A), p. 11F-22F.
11. McCormack, p. J., Allan, M. G., PloS Medicine, 2010, 7, www.plosmedicine.org.
12. Packard, R.R., Libby, P.: Inflammation in atherosclerosis: from vascular biology to
biomarker discovery and risk prediction. Clin Chem., 2008, 54 (1), p. 24-38.
13. Ridker, M. P., et al. Reduction in C-reactive protein and LDL cholesterol and
cardiovascular event rates after initiation of rosuvastatin: a prospective study of the
JUPITER trial. Lancet. 2009.,373, p. 1175-82
14. Shah, T., Casas, J.P., Cooper, J.A., et al.: Critical appraisal of CRP measurement for
the prediction of coronary heart disease events: new data and systematic review of 31
prospective cohorts. Int J Epidemiol., 2009, 38 (1), p. 217-231.
15. Thompson, A., Gao, P., Orfei, L., et al.: Lipoprotein-associated phospholipase A2 and
risk of coronary disease, stroke, and mortality: collaborative analysis of 32 prospective
studies. Lancet, 2010, 375 (9725), p. 1536-1544.
16. Toth, P.P., McCullough, P.A., Wegner, M.S., Colley, K.J.: Lipoprotein-associated
phospholipase A2: role in atherosclerosis and utility as a cardiovascular biomarker.
Expert Rev. Cardiovasc. Ther., 2010, 8 (3), p. 425-438.
17. Vickers, K.C., Maguire, C.T., Wolfert, R. et al.: Relationship of lipoprotein-associated
phospholipase A2 and oxidized low density lipoprotein in carotid atherosclerosis. J.
Lipid Res., 2009, 50, p. 1735-1743.
18. Wang, J.T., Assessing the Role of Circulating, Genetic, and Imaging Biomarkers in
Cardiovascular Risk Prediction. Circulation. 2011.,123, p. 551-565
19. Wilensky, R.L., Macphee, C.H.: Lipoprotein-associated phospholipase A2 and
atherosclerosis. Curr Opin Lipidol., 2009, 20 (5), p. 415-420.
Adresa autorky
MUDr. Janka Franeková
Pracoviště laboratorních metod, Pracoviště preventivní kardiologie
IKEM
Vídeňská 1958/9
140 21 Praha 4
[email protected]
Download

Predikce kardiovaskulárního rizika u pacientů v