Crohnova choroba
a ulcerózní kolitida
Připraveno ve spolupráci s Pracovní skupinou
pro nespecifické střevní záněty.
kolektiv autorů
Crohnova choroba
a ulcerózní kolitida
Připravila Pracovní skupina pro nespecifické střevní záněty
ve spolupráci se společností Medimport.
Kolektiv autorů
MUDr. Aleš Novotný
MUDr. Martin Bortlík, Ph.D.
prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.
MUDr. Jana Koželuhová
MUDr. Tomáš Douda, Ph.D.
MUDr. Zuzana Šerclová
doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph.D.
doc. MUDr. Vladimír Zbořil, CSc.
MUDr. Luděk Hrdlička
Mgr. Michala Blažková
PhDr. Martina Pfeiferová
Obsah
1. Trávicí trakt a jeho funkce
MUDr. Aleš Novotný ................................................................................................ 9
2. Základní údaje o idiopatických střevních zánětech
MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. ................................................................................... 16
3. Speciální situace a rizikové faktory
prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. ............................................................................. 26
4. Diagnostika idiopatických střevních zánětů
MUDr. Jana Koželuhová ........................................................................................ 32
5. Medikamentózní léčba idiopatických střevních zánětů
MUDr. Tomáš Douda, Ph.D. ................................................................................... 39
6. Chirurgická léčba
MUDr. Zuzana Šerclová ......................................................................................... 53
7. Výživa a nutriční terapie
doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph.D. ........................................................................... 64
8. Psychologické a sociální faktory u idiopatických střevních zánětů
doc. MUDr. Vladimír Zbořil, CSc. ....................................................................... 75
9. Lázeňská péče a alternativní způsoby léčby IBD
MUDr. Luděk Hrdlička .......................................................................................... 85
10. Občanské sdružení pacientů s idiopatickými střevními záněty
„Pacienti IBD“
Mgr. Michala Blažková, PhDr. Martina Pfeiferová ............................................. 88
Slovník výrazů ....................................................................................................... 92
Vážený a milý čtenáři,
je pro mne velkým potěšením uvést na začátek této knihy několik vět, ve kterých bych
chtěl zmínit okolnosti vzniku a hlavní důvody, které vedly členy Pracovní skupiny ČR pro
idiopatické střevní k napsání této publikace.
Hlavním důvodem bylo poskytnout pacientům se střevními záněty a členům jejich
rodin, základní informace o nemocech, které jsou označovány jako idiopatické střevní
záněty (IBD). Jde o onemocnění, která můžeme bez obavy zařadit mezi typické civilizační
choroby; podobně jako diabetes mellitus 1. typu, celiakii, revmatoidní artritidu nebo
roztroušenou sklerózu. Výskyt těchto autoimunitních chorob stejně jako Crohnovy nemoci
a ulcerózní kolitidy je na stálém vzestupu. Jak uvedl sám jeden z přímých žáků legendárního
doktora B. C. Crohna, Dr. Daniel Present z New Yorku: „Crohnova choroba ani ulcerózní
kolitida nejsou stonáním na pár týdnů, ale chorobami, která provází své nositele po větší
část jejich života“.
Platí, že zdravotníci, kteří se starají o pacienty s idiopatickými střevními záněty, by si
měli uvědomovat, že přístup k osobám trpícím chronickými a zatím stále nevyléčitelnými
chorobami musí být odlišný od běžné komunikace, která je vytvořena mezi pacientem
a lékařem při krátkodobém stonání. U nemocných se střevními záněty se snažíme komunikovat na základě rovnocenného, partnerského vztahu. Lékaři si uvědomují, že nejen
oni sami, ale zvláště zdravotní sestry jsou pro komunikaci s IBD pacienty zcela zásadní.
V tomto ohledu byla edukace zdravotníků na domácí i zahraniční úrovni významně
rozšířena s tím, že v některých zemích Evropské unie již byla konstituována profese tzv.
IBD sester, což jsou speciálně vyškolené zdravotnice, které se starají o pacienty s těmito
chorobami. Tato ideální situace však stále ještě není rutinní situací v našem běžném životě. Zdravotníci jsou často limitováni časem, který mohou pacientovi poskytnout, stresem,
únavou a množstvím ostatní práce. Je zřejmé, že s komunikací v ambulancích zdravotnických zařízení nemůže IBD pacient vystačit. Stálé vzdělávání pacientů, kteří trpí
střevními chorobami je samozřejmou nutností, která se významně podílí také na lepších
terapeutických výsledcích. V současném moderním světě je tato osvětová práce daleko
jednodušší, než byla v minulosti a probíhá z valné míry na zdravotnických zařízeních
zcela nezávisle. Je to díky všeobecné a snadné dostupnosti informačních medií a internetu.
Tento trend je naprosto pozitivní a přináší ovoce především pro pacienty, ale může pomoci
také profesionálům poskytujícím zdravotní péči. Jako nevýhodu této situace vnímám to,
že se naši pacienti mohou také daleko častěji setkat s nesprávnými nebo dokonce falešnými
zprávami a informacemi ohledně léčby a vyšetřovacích postupů. Proto se domníváme, že
i v současné době internetu a facebooku, má stále místo klasická literatura poskytující
konsistentním způsobem ucelené informace o problémech, které jsou spojeny se střevními
záněty.
Velmi pozitivním konstatováním je fakt, že po mnoha letech tápání, došlo díky úžasnému nadšení některých pacientů, kteří byli schopni a také ochotni poskytnout svůj volný
čas, invenci a pracovní nasazení, aby byla založena pacientská organizace. Jsem moc
rád, že právě hlavní organizátoři angažovaní v pacientské organizaci přijali pozvání
a poskytli mimořádně zdařilý text do této knihy. Musím zdůraznit, že široká účast pacientů na edukaci je průvodním jevem každé vyspělé a svobodné společnosti a zároveň
užitečnou aktivitou nejen pro pacienty samotné, ale také pro zdravotníky, kterým přináší
nezbytné informace a reflexe, a také může být významným signálem pro státní autority,
které řídí a ovlivňují lékovou politiku.
Větší část knihy napsali lékaři, renomovaní odborníci, členové Pracovní skupiny pro
idiopatické střevní záněty České Republiky. Jde o specialisty, kteří se po většinu své
lékařské praxe zabývají nemocnými trpícími střevními záněty a mají v tomto směru
dlouhodobé zkušenosti.
Bez finanční podpory by žádná podobná aktivita nemohla být realizována. Velký dík proto
zasluhuje firma Medimport a zvláště MUDr. Dita Tichá, která se o vydání této publikace
mimořádně zasloužila.
Za celý autorský kolektiv s přáním, aby čtenáře předložená publikace zaujala, poučila
a především poskytla hodně síly pro dlouhodobý boj se střevními záněty
prof. MUDr. Milan Lukáš CSc
Předseda Pracovní skupiny pro Idiopatické střevní záněty ČR
V Praze dne 15. 2. 2010
1. Trávicí trakt a jeho funkce
MUDr. Aleš Novotný
IV. interní klinika VFN, Praha
Trávicí trakt (gastrointestinální trakt) zajišťuje trávení a vstřebávání všech základních
živin (cukrů, tuků, bílkovin), vitamínů, minerálů a stopových prvků. Tím ale funkce trávicího
traktu nejsou zdaleka vyčerpány. Významné je i jeho hormonální působení – produkuje
množství hormonů, které ovlivňují nejen činnost jednotlivých částí trávicí trubice, ale celého
organizmu. V posledních letech se do popředí dostává i úloha imunologická – nyní je již
jednoznačné, že trávicí trakt hraje klíčovou roli v imunitních procesech ovlivňujících nejen
gastrointestinální trakt, ale celý organizmus. Musíme si uvědomit, že sliznice trávicího
traktu tvoří křehkou a nesmírně významnou bariéru, na které probíhá kontakt mezi zevním
prostředím a vnitřním prostředím organizmu. Proces trávení potravy přijaté ze zevního
prostředí – a tudíž pro náš organizmus cizorodé a svým způsobem nepřátelské – umožňuje
degradaci složitých struktur na základní stavební prvky, které je možno snadno vstřebat
a jsou organizmem tolerovány. Zde hrají imunologické procesy na sliznici střeva klíčovou
roli. A právě nerovnováha a ztráta imunologické tolerance s neadekvátní imunologickou
odpovědí s převahou prozánětlivých reakcí na sliznici hraje roli i ve vzniku a průběhu
střevních zánětů.
9
Trávicí trakt
dutina ústní
jícen
játra
žaludek
dvanáctník
tlusté střevo
příčný tračník
vzestupný
tračník
ileocekální přechod
červovitý přívěsek
tenké střevo
sestupný tračník
esovitá klička
konečník
řiť
Dutina ústní
Potrava je rozmělněna v dutině ústní zuby a jazykem promíšena se slinami. Již zde
počíná první fáze trávení – ve slinách jsou obsaženy enzymy – zejména slinná amylasa
– která začíná štěpit škroby přítomné v potravě. Důkladným rozkousáním a rozmělněním
potravy se posléze vytváří sousto, které se posunuje do oblasti hltanu. Polykacím
reflexem se sousto složitým koordinovaným pohybem posune do jícnu a následně je
transportováno za pomoci peristaltických vln jícnu do žaludku.
Jícen
Jícen (esofagus) je trubicovitý úsek trávicí trubice, spojující dutinu ústní, resp. hltan se
žaludkem. Je dlouhý asi 30cm. Stěna je tvořena sliznicí, podslizniční vrstvou a vrstvou
svaloviny (převážně hladkou svalovinou, jejíž činnost nejsme schopni ovlivnit vlastní vůlí,
10
jen v horní části je přítomno příčně pruhované svalstvo, jehož činnost ovlivnit můžeme).
Jícen je uložen za průdušnicí (tracheou) a probíhá v hrudníku mezi plícemi tzv. mezihrudím
(mediastinem). Do břišní dutiny prostupuje přes bránici tzv. bráničním hiátem a záhy ústí
do žaludku. Výstelku tvoří dlaždicovitý epitel. Jícen pod bránicí ústí v dutině břišní do
žaludku. Funkce jícnu je funkcí transportní, resp. spojovací mezi dutinou ústní a žaludkem, znemožňuje přístup většího množství vzduchu do žaludku a nežádoucí návrat
žaludečního obsahu zpět do jícnu.
Žaludek
Žaludek je vakovitý, dutý svalový orgán navazující na jícen a ústící do první části
tenkého střeva – dvanáctníku (duodenum). Na žaludku rozeznáváme několik částí: oblast
kardie (česlo) – místo vústění jícnu (esofagu), fundus (fornix), což je horní vyklenutá část
žaludku obsahující vzduchovou bublinu, hlavní část žaludku tvoří korpus (tělo), který
přechází v prepylorické antrum – oblast mezi tělem a pylorem. Pylorus (vrátník) je konečnou částí žaludku, na kterou navazuje dvanáctník (duodenum). Prázdný žaludek je předozadně oploštělý a rozeznáváme na něm přední a zadní stěnu a oblast velkého
a malého zakřivení. Žaludeční stěna se skládá ze čtyř vrstev: sliznice, podslizničního
vaziva, svalové vrstvy a serózního povlaku. Sliznice tvoří řasy, ohraničená políčka
a jamky, kam ústí žaludeční žlázky. Miliony žaludečních žlázek produkují žaludeční šťávu
v množství 1,5–2 litry denně. Specializované buňky žlázek produkují zásaditý (alkalický)
hlen, který chrání sliznici před poškozením agresivními žaludečními šťávami. Kromě
buněk vylučujících hlen, jiné buňky žaludečních žlázek vylučují kyselinu chlorovodíkovou,
která významně zvyšuje kyselost šťáv a napomáhá trávení, především bílkovin. Nesmíme
zapomenout ani na její funkci desinfekční (antiseptickou). Kyselina chlorovodíková
spolehlivě zneškodní mikroorganizmy přicházející ze zevního prostředí. Jiné buňky
žaludečních žlázek produkují zase trávicí enzymy – zejména pepsinogen, který se právě
v kyselém prostředí mění v účinný pepsin zahajující štěpení bílkovin. Některé buňky
žaludečních žlázek mají i funkci endokrinologickou a vylučují řadu hormonů,
jícen
regulujících činnost trávicího traktu.
Sekreci žaludečních žlázek řídí hormon
klenba
česlo
gastrin, který se uvolňuje z endokrinních
buněk v žaludku po příjmu potravy.
Podslizniční vazivo je řídké a umožňuje malé zakřivení
posouvání sliznice při změnách náplně
tělo
a pohybech žaludku. Obsahuje především krevní a lymfatické cévy a nervové pleteně. Svalovina žaludku má tři
vrstvy (cirkulární, podélnou a šikmou)
velké zakřivení
vrátník
a svým napětím udržuje tvar žaludku.
Peristaltickou činností rozumíme prsdvanáctník
tencovité kontrakce, které ve vlnách
11
postupují žaludkem od kardie k pyloru, a tím promíchávají a posunují obsah žaludku.
Serózní povlak žaludku tvoří pobřišnice.
Po promíšení potravy se žaludečními šťávami a jejím dokonalém rozmělnění v žaludku
se posouvá trávenina do první části tenkého střeva – dvanáctníku (duodenum).
Tenké střevo
Tenké střevo je část trávicí trubice mezi žaludkem a tlustým střevem, kde dochází ke
konečné fázi trávení a ke vstřebávání většiny živin. Je asi 5–6 metrů dlouhé a 3–3,5 cm
široké. Anatomicky můžeme tenké střevo rozdělit na 3 části: Dvanáctník ( duodenum),
lačník ( jejunum) a kyčelník (ileum). Všechny tři části na sebe plynule navazují.
krevní a lymfatické cévy
podslizniční vrstva
slizniční řasa
a na ní klky
příčná svalovina
podélná svalovina
seróza
mezenterium
Dvanáctník (duodenum) je první část tenkého střeva. Navazuje na pylorus žaludku,
prochází vpravo mezi játry a slinivkou, obtáčí se kolem pravé ledviny a vrací se zpět na
levou stranu, kde v blízkosti levé ledviny přechází v jejunum. Stěna dvanáctníku je tvořena
sliznicí, podslizniční vrstvou, svalovou vrstvou (z hladkého svalu, který je uspořádán
12
v podélné a cirkulární vrstvě) a serózou. Svalovina zajišťuje peristaltické pohyby, a tím
i promíchávání a posun tráveniny. Sliznice dvanáctníku je bohatě zřasena. Tvoří podélné
řasy, tzv. Kerckringovy řasy, které jsou dále rozčleněny na slizniční klky, čímž se výrazně
zvětšuje absorpční povrch střeva. Klk je výběžek vysoký přibližně 0,5–1,5 mm, vyčnívající
do průsvitu střeva. Každým klkem probíhá krevní a lymfatická céva. Povrch sliznice klků
tvoří střevní buňky – enterocyty, které mají povrch opatřený mikroklky, tvořící tzv.
kartáčkový lem, který dále zvětšuje absorpční povrch. Ten je odhadován až na 200–300 m2.
Mezi enterocyty se nacházejí pohárkové buňky, které produkují hlen. Ve sliznici se
nacházejí tubulózní žlázy (Lieberkühnovy krypty), v podslizničním vazivu pak žlázy Brunnerovy. Spodní části klků obsahují kmenové buňky, které se přetvářejí v enterocyty,
pohárkové buňky, které produkují hlen, endokrinní buňky, které produkují řadu hormonů.
Tzv. Panethovy buňky tenkého střeva produkují bílkoviny antimikrobiální povahy, velmi
důležité v udržení rovnováhy mezi zevním a vnitřním prostředím. V průběhu celého střeva je
zejména ve sliznici a podslizniční vrstvě přítomno množství buněk podílejících se na imunitním dozoru a zajišťujících
pro- a protizánětlivou rovnováhu, a tím křehkou rovklky
nováhu tolerance na hranici
krevní
mezi zevním a vnitřním proa lymfatické
středím. Vzhledem k neuvěcévy
řitelné náročné metabolické
aktivitě, kterou každý enterožíla
cyt má, je životnost každé
tepna
této buňky velmi krátká (2–3
dny), a proto se všechny tyto
lymfatická
buňky neustále obnovují a nacéva
hrazují starší, které odumírají
při tzv. apoptóze.
Trávicí enzymy se do dvanáctníku dostávají vývodem slinivky břišní (pankreatu), kde
jsou produkovány jejími buňkami. Do duodena ústí také žlučovod, přivádějící žluč vznikající v játrech. Po příchodu potravy, zejména potravy bohaté na tuky, je žlučník stimulován
ke kontrakci hormonem cholecystokininem a hlavním žlučovodem žluč odtéká do
dvanáctníku. Žluč obsahuje především žlučové kyseliny, které pomáhají při trávení a vstřebávání tuků a žlučová barviva.
Slinivka břišní (pankreas) produkuje pankreatickou šťávu, která obsahuje zejména
bikarbonát, který neutralizuje kyselou tráveninu přicházející ze žaludku, a dále množství
enzymů, které umožňují trávení hlavních složek potravy – amylázu – štěpící cukry, lipázu
- štěpící tuky a také trypsin, chymotrypsin a elastázu, které štěpí bílkoviny. Produkce
pankreatické šťávy je řízena dvěma hormony – sekretinem a cholecystokininem.
Ve dvanáctníku tedy dochází k chemickému rozkladu tráveniny na základní stavební kameny a jejich následnému vstřebávání kartáčkovým lemem enterocytů tenkého střeva.
13
Živiny jsou pak odváděny do krve do vrátnicové žíly (porta) a posléze do jater k dalšímu
zpracování, některé formy tuků jsou do jater odváděny mízním systémem.
Lačník (jejunum) je nejdelší úsek tenkého střeva. Je zavěšen na dlouhém závěsu
(mezenterium) a tvoří kličky, které jsou umístěny v břišní dutině. Končí přibližně v levé jámě
kyčelní, kde přechází v ileum (kyčelník). Řasy jsou o něco vyšší než ve dvanáctníku, jinak
se stavba jejuna od dvanáctníku příliš neliší, a probíhá v něm trávení potravy a absorpce
živin.
Kyčelník (ileum) je poslední část tenkého střeva. U člověka se udává poměr délky jejuna a ilea 3:2. Sliznice ilea již není tak zřasená a ve stěně se nacházejí oblasti lymfatické
tkáně (tzv. Peyerovy plaky). Kromě jiného dochází v ileu k absorpci vitamínu B12 a solí
žlučových kyselin. Ileum přechází na pravou stranu břišní dutiny, kde ústí na tzv. Bauhinské chlopni do tlustého střeva.
Tlusté střevo
Tlusté střevo (intestinum crassum) je konečný úsek trávicí trubice, kde probíhá
konečné zahušťování a vyměšování potravy z těla. Do tlustého střeva přichází tekutý
zbytek tráveniny po vstřebání všech živin. Obsahuje především vodu a materiál, který
organizmus není schopen strávit (např. celulóza). Tlusté střevo člověka je dlouhé přibližně
1,5 metru a průsvit má cca 5–7 cm. Na jeho počátku do něj ústí ileum tenkého střeva.
Tenké střevo ale neústí přímo na začátek tlustého střeva, ale o několik centimetrů výše
v oblasti tzv. ileocekálního přechodu – Bauhinské chlopně. Ta za normálních okolností
brání nežádoucímu návratu obsahu tlustého střeva do střeva tenkého. První oddíl tlustého
střeva se označuje jako slepé střevo (cékum). Z jeho dna vybíhá červovitý výběžek slepého
střeva, všem dobře známý appendix. Cékum je nejširší částí tlustého střeva, která je
uložena v pravé jámě kyčelní. Na slepé střevo navazují plynule další části tračníku - tračník
vzestupný (colon ascendens) – od slepého střeva po pravé straně vzhůru pod játra, poté
tračník příčný (colon transversum) směřující zprava nalevo pod játry a žaludkem ke slezině, tračník sestupný (colon descendens) vedoucí po levé straně dutiny břišní od sleziny
do levé jámy kyčelní, kde přechází v esovitou kličku (colon sigmoideum) s následujícím
konečníkem (rectum), který je posledním úsekem střeva v malé pánvi a navenek vyúsťuje
řitním otvorem (anus). Stěnu tlustého střeva tvoří obvyklé čtyři vrstvy – sliznice, podslizniční
vazivo, svalová vrstva a seróza. Sliznice tlustého střeva je tvořena jednou vrstvou epitelu,
netvoří řasy ani klky a obsahuje velké množství pohárkových buněk, které vylučují hlen. Do
tlustého střeva se nevylučují žádné trávicí enzymy. Podslizniční vazivo obsahuje cévní
a nervové pleteně. Svalová vrstva se svojí vnitřní cirkulární a zevní podélnou vrstvou zajišťuje peristaltickou aktivitu zajišťující promíšení a posun obsahu směrem ke konečníku.
Hlavní funkcí tlustého střeva je vstřebání vody a zahuštění obsahu. Obsah se zahušťuje
asi desetinásobně. V tlustém střevě se vstřebávají také některé vitamíny a minerály.
Zatímco obsah tenkého střeva je za normálních okolností prakticky sterilní, tlusté střevo
14
obsahuje enormní množství bakterií – asi 10x více, než je všech buněk těla. Většina kmenů
je neškodných, a naopak prospěšných pro organizmus. A právě střevní mikroflóra se na
procesu tvorby stolice významně podílí. Nestravitelné zbytky jsou zahuštěny a vzniklá stolice odchází při vyprazdňování (defekaci) konečníkem z těla ven.
Středem pozornosti této publikace jsou idiopatické střevní záněty. V případě Crohnovy
nemoci může zánět postihnout jakoukoli část trávicí trubice, ale nejčastěji postihuje oblast
přechodu mezi tenkým a tlustým střevem – tzv. ileocekální oblast. Pro Crohnovu nemoc
je typické, že zánět postihuje celou stěnu – všechny její vrstvy - jedná se tedy o tzv. transmurální zánět.
Zánět typu ulcerózní kolitidy postihuje výhradně tlusté střevo, a to především oblast
konečníku a různě rozsáhlé přiléhající partie tlustého střeva, až případně tlusté střevo celé.
Významným rozdílem oproti Crohnově chorobě, které tlusté střevo může postihovat
rovněž, je hloubka zánětlivého postižení. Na rozdíl od Crohnovy nemoci je zánět omezen
na slizniční vrstvu. A právě těmto střevním zánětům se budeme věnovat v dalších kapitolách.
15
2. Základní údaje o idiopatických
střevních zánětech
MUDr. Martin Bortlík, Ph.D.
Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, ISCARE I.V.F a 1. LF UK Praha
Idiopatické střevní záněty (IBD, inflammatory bowel disease) zahrnují v současné době
dvě základní chorobné jednotky: Crohnovu chorobu (CD, Crohn´s disease) a ulcerózní
kolitidu (UC, ulcerative colitis). Jde o střevní zánětlivá onemocnění neznámé příčiny (etiologie), jejichž výskyt v naší populaci narůstá, a to zejména u mladých lidí na konci druhé
a začátku třetí dekády života. Neznámý původ a jen zčásti poznaný mechanizmus obou
chorob jsou hlavní příčinou 2 základních vlastností těchto onemocnění: neznáme způsob,
jak jim předejít, a neumíme je definitivně vyléčit.
16
2.1. Terminologie a historie
V české literatuře se můžete setkat s různými názvy a zkratkami, které jsou pro označení Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy používány. Termíny „nespecifické střevní
záněty“ (NSZ) a „idiopatické střevní záněty“ (ISZ) jsou používány jako synonyma. Stále
častěji je i v českém písemnictví používána anglická zkratka IBD (z anglického „inflammatory bowel disease“, tj. zánětlivé střevní onemocnění). Hlavním důvodem je snazší
komunikace se zahraničními lékaři a specialisty v tomto oboru. Ulcerózní kolitida se
někdy skrývá pod označením „idiopatická proktokolitida“. Tento název, zavedený
prof. Mařatkou, nestorem české gastroenterologie, je z jazykového i medicínského
hlediska sice správnější, ale i zde platí, že ulcerózní kolitida je celosvětově používaným,
a tudíž všude srozumitelným termínem. A konečně je také nutno vysvětlit, proč jsou uvedené střevní záněty „idiopatické“. Tento výraz pochází z řečtiny a vyjadřuje neznámou
příčinu onemocnění (idios – vlastní, sám od sebe, pathos – nemoc).
Crohnova choroba i ulcerózní kolitida jsou z historického hlediska „mladými“ nemocemi. Jako první odlišil UC od tehdy běžné bacilární dyzentérie anglický lékař sir Samuel
Wilks v polovině 19. století, ovšem až začátkem století dvacátého se tato nemoc oddělila jako samostatná klinická jednotka od ostatních střevních zánětů. Historie Crohnovy
choroby je těsně spjata s legendárním americkým gastroenterologem B. B. Crohnem,
jehož jméno také od roku 1932 nese. V tomto roce popsal Crohn spolu se svými
spolupracovníky z newyorské nemocnice Mount Sinai Ginzburgem a Oppenheimerem
celkem 14 nemocných s vředovitým zánětem terminálního ilea (tj. konečné části tenkého
střeva). V našich zemích je historicky nejvýznamnější postavou spojenou s oběma
chorobami již zmíněný prof. Mařatka, který v roce 1948 vydal monografii Colitis ulcerosa.
Mařatkova práce a řada dalších jeho publikací na téma střevních zánětů patří k základním pramenům informací o IBD nejen v českém, ale i v celosvětovém měřítku.
2.2. Výskyt idiopatických střevních zánětů v populaci
Zkoumáním frekvence nemocí v populaci se zabývá medicínský obor zvaný epidemiologie. Epidemiologické studie poskytují zajímavé informace o výskytu nových případů UC
a CD (incidence, tj. počet nově diagnostikovaných případů v populaci o velikosti 100 000
obyvatel za 1 rok) i o celkové frekvenci onemocnění v populaci (prevalence, tj. celkový
počet nemocných v populaci 100 000 obyvatel v daném okamžiku). Zkoumání výskytu IBD
v populaci má zásadní význam nejen ze statistických důvodů. Rozdíly ve výskytu obou
nemocí v různých částech světa a změny v průběhu času mohou mít velký vliv na posuzování faktorů, které se na vzniku UC a CD podílejí.
Nejvyšší výskyt IBD je v současné době zjišťován v ekonomicky vyspělých zemích
Evropy a v Severní Americe. V těchto oblastech převažoval donedávna výskyt ulcerózní
kolitidy nad Crohnovou chorobou zhruba dvojnásobně. V posledních letech se tento
rozdíl stírá a počty nemocných s Crohnovou chorobou se blíží hodnotám zjišťovaným
17
v případě UC. Poslední údaje z epidemiologických šetření ukazují, že na 100 000 obyvatel je v průmyslových oblastech Evropy a Severní Ameriky každý rok nově diagnostikováno přibližně 10 pacientů s ulcerózní kolitidou a 5–10 nemocných s Crohnovou
chorobou (incidence). Po stagnaci v nárůstu nových onemocnění na konci 20. století se
zdá, že i v oblastech s vysokou frekvencí IBD se výskyt nových onemocnění dále zvyšuje.
Celkový počet nemocných (prevalence) s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou
dosahuje 200–250 případů na 100 000 obyvatel. Někteří odborníci ovšem předpokládají,
že idiopatické střevní záněty mohou postihovat 0,3–0,5 % populace. V ČR by tak mohlo
být 30–50 tisíc nemocných s IBD.
V České republice zcela aktuální údaje o výskytu IBD sice chybí, ale řada okolností
nasvědčuje tomu, že naše země patří v tomto ohledu mezi vyspělé evropské státy. Předpokládáme tedy podobnou incidenci i prevalenci jako v západní Evropě. V současné
době začíná rozsáhlý evropský projekt zaměřený na porovnání případných rozdílů ve
výskytu střevních zánětů mezi západem a východem Evropy.
2.3. Příčiny vzniku idiopatických střevních zánětů
Stručně řečeno, příčina (etiologie) Crohnovy choroby ani ulcerózní kolitidy není známa.
Tato skutečnost do velké míry komplikuje péči o pacienty s IBD, neboť případné
odstranění vyvolávající příčiny (pokud by ovšem bylo možné) by teoreticky mohlo vést
k úplnému vyléčení nemoci. Medicínský výzkum se proto odhalením příčin obou nemocí
intenzivně zabývá a jeho výsledky nabízejí některé teorie. V současnosti se vznik IBD
vysvětluje jako nepřiměřená reakce imunitního systému na některé podněty uvnitř střeva
(nejspíše pocházející ze střevních mikrobů – bakterií) u člověka geneticky předurčeného
k takové poruše. Převažující výskyt IBD v průmyslových oblastech světa vedl k vytvoření
tzv. „hygienické hypotézy“, podle níž je jednou z hlavních příčin vzniku těchto chorob
příliš čisté prostředí, do něhož se většina obyvatel postižených oblastí narodí. Tato „čistota“ (která je vyjádřena především minimálním výskytem parazitárních infekcí) může
paradoxně vést k tomu, že náš imunitní systém není dostatečně vytrénován na samém
počátku našeho života a v jeho dalším průběhu pak reaguje s jistou přecitlivělostí. Důsledkem této přecitlivělosti mohou být pak nejen střevní záněty, ale pravděpodobně i jiná
chronická zánětlivá onemocnění.
Je velmi pravděpodobné, že při vzniku idiopatických střevních zánětů se uplatňují nejméně 3 faktory, které se navzájem ovlivňují. Prvním je genetická výbava jedince, kterou
každý z nás dostává do života od svých rodičů. Kromě různých vlastností našeho organizmu (výška, barva vlasů a očí nebo třeba povahové vlastnosti a inteligence) se mohou
dědit i vlohy pro různá onemocnění. V případě IBD je dnes zřejmé, že existuje řada genů,
jejichž odchylky (tzv. polymorfismy) mohou souviset se vznikem CD nebo UC. Nejznámějším z nich je gen označovaný jako IBD-1. Pokud člověk zdědí změnu v tomto
genu od jednoho z rodičů, pravděpodobnost vzniku CD se pohybuje mezi 3–15 %; riziko
stoupá na 20–30 % v případě, že nám je tato odchylka předána oběma rodiči.
18
Genetické faktory se uplatňují více v případě Crohnovy choroby ve srovnání s UC.
Jednoduše to dokládá následující skutečnost: pokud onemocní Crohnovou chorobou jeden
ze sourozenců, kteří jsou jednovaječnými dvojčaty (což jsou z genetického hlediska zcela
shodní jedinci), pak jeho sourozenec má přibližně 50% riziko stejného onemocnění. V případě UC je riziko současného onemocnění obou těchto sourozenců „pouze“ 20%.
Uvedený příklad ovšem demonstruje také skutečnost, že kromě genetické výbavy
ovlivňují vznik střevního zánětu i další faktory (jinak by se logicky nemoc musela vyskytovat vždy u jednovaječných dvojčat současně). Tyto tzv. zevní faktory v současné době
přesně neznáme a pouze předpokládáme, že zahrnují jednak vlastnosti střevních bakterií
(v každém gramu střevního obsahu jich má každý člověk miliardy!), jednak některé vlivy
potravinové (snad se více uplatňují při vzniku ulcerózní kolitidy). Naše poznatky jsou však
stále zcela nedostatečné na to, abychom mohli předpovědět vznik IBD či doporučit
jakékoli opatření ke snížení jeho rizika. To se týká i dietních opatření – tuto skutečnost přijímá řada pacientů s nově zjištěným střevním zánětem s neskrývaným překvapením a rozpaky (jak je možné, že střevní zánět nemohu ovlivnit dietou?).
Jediným v současnosti známým faktorem, který má vliv na průběh IBD a zároveň je
pod naší „kontrolou“, je kouření. Jeho vliv na CD a UC je však opačný. Kouření prokazatelně zhoršuje průběh Crohnovy choroby a snižuje účinnost podávané léčby (včetně léčby
biologické). V případě ulcerózní kolitidy je situace jiná. Do jisté míry nás kouření chrání
před vznikem UC a jeho ukončením se riziko vzniku této choroby mírně zvyšuje.
2.4. Crohnova choroba
Ještě v polovině minulého století převládal mezi lékaři názor, že Crohnova choroba
může postihovat pouze oblast terminálního ilea a v odborné literatuře byly jako synonyma
používány také termíny regionální nebo terminální ileitida. Tento popisný termín odpovídá
40–50 %
20–30 %
20–30 %
Obrázek 1
Ileocékální oblast – 40–50 %, tlusté střevo – 20–30 %, tenké a tlusté střevo současně – 20–30 %, horní část
tenkého střeva – kolem 5 %.
19
klasické lokalizaci choroby tak, jak byla popsána Crohnem a jeho kolegy ve třicátých
letech minulého století. Až šedesátá léta přinesla důkazy o tom, že nemoc může být
lokalizována také v tlustém střevě. Další detailní pozorování pak ukázala, že Crohnova
choroba je onemocnění, které postihuje jakoukoli část trávicí trubice. A právě různá
lokalizace zánětu je hlavní příčinou široké škály projevů a obtíží, s nimiž se pacienti
s Crohnovou chorobou setkávají. Na obrázku 1 jsou schematicky znázorněna místa
postižení s uvedením frekvence onemocnění v dané lokalizaci.
Nejčastějším subjektivním projevem CD je bolest břicha. Na přední břišní stěně se
obvykle promítá do míst zánětlivého postižení střeva (pravý dolní kvadrant), může však
být lokalizována velmi neurčitě – nejčastěji kolem pupku. Pokud je v důsledku nemoci
střevo v některém místě zúženo (stenóza střeva), bolest se objevuje tam, kde dochází
k nadměrnému roztažení střeva – tedy nad místem zúžení. Toto roztažení vzniká následkem ochabnutí svaloviny střeva při opakované snaze překonat zúžené místo a posunout
střevní obsah dále směrem ke konečníku.
Obecně platí, že projevy Crohnovy choroby jsou dány lokalizací zánětu v trávicí trubici. Postižení ileocékální oblasti (přechod
tenkého a tlustého střeva) se manifestuje
obvykle bolestí doprovázenou průjmem.
Dominuje-li postižení tlustého střeva, bývá
v popředí obtíží průjem, někdy s příměsí
krve a hlenu ve stolici. U menší části nemocných postihuje Crohnova choroba horní část
tenkého střeva. Zde je hlavním projevem
porucha vstřebávání živin, která je odborně
označována jako malabsorpční syndrom.
U těchto pacientů je zhoršený stav výživy
v důsledku poruchy jejich trávení a vstřebávání v tenkém střevě – hlavním projevem
je tedy hubnutí.
Obrázek 2
Crohnova choroba v ileokolické anastomóze. Stav po resekci
ileocékálního přechodu, recidiva CD v místě anastomózy.
Pro Crohnovu chorobu je typické, že vlastní střevní projevy (průjem, bolesti břicha)
nemusí být alarmující; v popředí naproti tomu bývají celkové (tzv. systémové) důsledky
aktivní Crohnovy choroby: celkové neprospívání, hubnutí, zvýšená teplota (37–38 ºC)
nebo i horečka (nad 38 ºC). To vše je doprovázeno laboratorními známkami zánětlivé
aktivity a zhoršené výživy organizmu. Příčinou je způsob šíření zánětu ve střevě. Ten
prostupuje z povrchu (sliznice) do hlubších vrstev střevní stěny a často vede k tvorbě
zánětlivých infiltrátů, abscesů a píštělí v okolí postiženého střeva. Charakteristickou
vlastností Crohnovy choroby je nadprodukce vaziva s následným rozvojem stenóz
(zúženin) a s tím souvisejícími projevy – křečovitými bolestmi břicha, zvracením a v krajním případě i střevní neprůchodností. Ta se projeví zástavou odchodu stolice a plynů,
neobvyklým vzedmutím břicha a často intenzivními křečovitými bolestmi. V takovém
20
případě se jedná o závažný stav vyžadující hospitalizaci a nezřídka i urychlené operační řešení.
Asi třetina pacientů s Crohnovou chorobou má zkušenosti s tzv. perianální formou
onemocnění (perianální = v okolí anu, řitního otvoru). V těchto případech vznikají nejprve
hnisavá ložiska (abscesy) v okolí anu. Projevují se jako tuhé a zarudlé zduření kůže v uvedené oblasti, které je bolestivé a může být doprovázeno vysokou horečkou. Někdy dojde
ke spontánnímu prasknutí na vrcholu zduření a odchodu hnisavého obsahu. Pokud se
absces v okolí anu objeví, není vhodné čekat na další vývoj. Naopak, nutná je urychlená
konzultace lékaře, po níž obvykle následuje chirurgický zákrok. Při něm chirurg krátkým
řezem hnisavou dutinu otevře a umožní volný odtok hnisavého obsahu. Pacient v této
situaci také zpravidla užívá antibiotika.
Dalším projevem perianální choroby u nemocných s CD jsou píštěle. Jde o různě
dlouhé dutinky, které mají vyústění na kůži v okolí řitního otvoru a pronikají do tkáně
kolem konečníku. Mohou končit slepě nebo mohou komunikovat s vnitřkem konečníku,
nejčastěji těsně nad jeho přechodem v anus. Z píštělí vytéká trvale nebo v různě dlouhých
intervalech hnis, hlen nebo stolice (pokud komunikují se střevem). U žen mohou vzácně
píštěle vytvářet komunikaci mezi konečníkem (nebo řitním kanálem) a vaginou.
Nejčastější a nejméně závažnou formou perianální choroby jsou zbytnělé anální
výčnělky. Kolem anu se objevují tuhé, většinou nebolestivé (méně často citlivé či
bolestivé) uzly, které mohou dosahovat velikosti několika centimetrů. Snadno je lze
zaměnit za zbytnělé nebo tromboticky změněné zevní hemoroidy. Perianální výčnělky
bývají zvětšené v době aktivity střevního zánětu, jejich chirurgické odstranění není obvykle
nutné. Může být navíc příčinou vzniku píštěle či abscesu v perianální oblasti.
Crohnova choroba je charakteristická
širokou škálou projevů a její průběh se může
u jednotlivých pacientů značně lišit. Díky
tomu je velmi obtížné předpovědět průběh
onemocnění, reakci na léčbu i riziko komplikací. Přesto lze z dlouhodobých pozorování pacientů s touto chorobou některé
prognostické údaje vypozorovat. U většiny
nemocných mívá choroba stabilní lokalizaci.
Znamená to, že pokud po úspěšné léčbě
a zklidnění nemoci dojde k opětovnému
vzplanutí zánětu, choroba se vrací obvykle
do míst původní lokalizace. Týká se to
i nemocných po chirurgické léčbě – zde bývá
nejčastěji postižena část tenkého střeva těsně
nad anastomózou (místo, kde je střevo sešito
chirurgem) a vlastní anastomóza.
Obrázek 3
Terminální ileum postižené Crohnovou chorobou.
Mnohočetné vředy mezi nimiž je sliznice s mírným
edémem.
21
Méně příznivým rysem Crohnovy choroby je skutečnost, že u většiny nemocných mívá
progresivní průběh. V začátcích se obvykle projevuje zánětlivými změnami ve střevě,
které mohou po letech dospět k těžším formám nemoci – zúžení střeva, v krajním případě
i prostupu zánětu do okolí a vzniku tzv. infiltrátů (shluky střevních kliček postižené
zánětem) nebo abscesů v okolí střeva. Většina těchto komplikovaných stavů vyžaduje
operační řešení, a není proto divu, že pravděpodobnost operace se u pacientů
s Crohnovou chorobou pohybuje kolem 70–75 %. Jinými slovy, tři čtvrtiny nemocných
s CD musí být někdy v průběhu svého života kvůli tomuto onemocnění operovány. Jedním z hlavních cílů nově vyvíjených léčiv je proto snaha o změnu tohoto nepříznivého
průběhu onemocnění – snížení nutnosti chirurgického zákroku.
2.5. Ulcerózní kolitida
Ve srovnání s Crohnovou chorobou je ulcerózní kolitida ve svých projevech onemocněním jednodušším. Příčinou je to, že tato nemoc je lokalizována pouze v tlustém střevě
a zánět postihuje jen povrchovou vrstvu – sliznici tlustého střeva. Nemocní se tak liší
pouze rozsahem postižení střeva: je-li zasaženo pouze rektum, hovoříme o tzv. proktitidě,
při postižení levé poloviny střeva se jedná o levostranný typ UC a nemocní se zánětem
větší části tlustého střeva mají tzv. extenzivní tvar UC. Obvykle platí, že závažnost
onemocnění stoupá s rozsahem střevního postižení. V praxi je ovšem nejdůležitějším
parametrem to, jak dobře choroba reaguje na medikamentózní léčbu. Vzácně se proto
může stát, že nemocný s extenzivní kolitidou stůně lépe než pacient se zánětem
ohraničeným na 20–30 cm střeva.
Jaké jsou tedy hlavní projevy UC? Patří k nim především triáda příznaků: průjem, krvácení a tenesmy. První dva není nutno blíže vysvětlovat – častější řídká stolice a přítomnost krve jsou sice typické projevy akutní fáze ulcerózní kolitidy u většiny nemocných,
samostatně se ovšem vyskytují častěji u osob, které UC netrpí. Průjem v běžné populaci
má nejčastěji příčinu infekční, většina případů krvácení z konečníku bývá způsobena
zvětšenými hemoroidy. Termínem tenesmus
rozumíme nepříjemné, až bolestivé nucení
na stolici spojené s odchodem abnormálního obsahu konečníkem (hlenu a krve), zatímco stolice může být jen nepatrné
množství nebo chybí zcela. Právě časté nucení na stolici je typickým projevem aktivity
zánětu v konečníku – je způsobeno podrážděním sliznice a nervových zakončení
ve stěně této části tlustého střeva. V době
aktivity UC se uvedené obtíže objevují nejen
4
během dne, ale často i v noci. Tento příznak Obrázek
Mírně aktivní UC – ohraničení zánětu v sigmatu oproti
odlišuje nemocné s aktivní UC od jiných pa- zdravé sliznici tlustého střeva.
22
cientů, zejména těch, jejichž obtíže jsou
způsobeny zvýšenou citlivostí a dráždivostí
tlustého střeva (dráždivý tračník).
U většiny pacientů s UC jsou období aktivity zánětu (relaps) zřetelně odlišena od fází
klidových (remise), kdy jsou nemocní obvykle
zcela bez obtíží. V průběhu života se může
měnit rozsah onemocnění. U části pacientů
dochází k rozšíření zánětu na původně
nepostižené střevo, méně pravděpodobný je
opačný vývoj – zmenšení rozsahu. Nejčastěji
ale pozorujeme stacionární nález, kdy se rozsah postiženého střeva podstatně nemění.
Obrázek 5
Vysoce aktivní UC ve fázi kypré, krvácivé sliznice
s hlenohnisavým povlakem.
Pokud se dlouhodobě nedaří udržet klidovou fázi UC, nebo toho lze dosáhnout jen za
cenu významných nežádoucích účinků podávané léčby, stává se takový pacient kandidátem pro operační řešení. Narozdíl od CD nemocný s ulcerózní kolitidou může podstoupit pouze jeden typ operačního zákroku – odstranění celého tlustého střeva
(kolektomii). To se týká nejen nemocných s extenzivní kolitidou, ale i těch, kteří operaci
potřebují přesto, že mají postiženu pouze část střeva. Částečná resekce totiž vede v těchto
případech k rychlému návratu nemoci ve zbylém střevu a nutnosti nové operace v budoucnu. Chirurgickou léčbu podstupuje v současné době asi čtvrtina nemocných s UC.
Důvodem k operaci může být i vznik některé z komplikací ulcerózní kolitidy. K těm
akutním (tj. rychle vznikajícím) patří masivní krvácení ze střeva a tzv. fulminantní kolitida.
Krvácení sice patří k základním projevům aktivity UC, jeho intenzita ale zpravidla
neohrožuje pacienta bezprostředně na životě. Při masivním krvácení se tato situace dramaticky mění – nemocný vyžaduje opakované podání krve a hospitalizaci na oddělení
intenzivní péče. Pokud se nepodaří stav urychleně zlepšit intenzivní medikamentózní
léčbou, je nutno přistoupit ke kolektomii. Podobná situace může nastat v důsledku
vysoké aktivity střevního zánětu a nedostatečné účinnosti podávané léčby. Nemocný se
pak může dostat do těžkého stavu, objeví se horečky, zrychlení srdeční frekvence
a stupňují se střevní obtíže, v krajním případě se rozvine toxické rozšíření tlustého střeva
(toxické megakolon). Střevo je roztaženo plynem a paralyzováno (znehybněno)
množstvím toxických látek vznikajících v důsledku těžkého zánětu a s přispěním střevních
bakterií. Pacient je ohrožen akutním proděravěním střeva a těžkým zánětem pobřišnice
s vysokým rizikem úmrtí. Ve většině případů je opět řešením operační výkon.
Nejzávažnější komplikací dlouhodobého průběhu UC je rakovina tlustého střeva.
Zvýšenému riziku jsou vystaveni pacienti s levostranným a extenzivním postižením střeva,
toto riziko stoupá s délkou trvání onemocnění. Významným se stává po 8–10 letech trvání
choroby; od této doby by měli být nemocní zařazeni do programu preventivního sledování
a je-li to vhodné, absolvovat každoroční koloskopii. Je třeba ovšem otevřeně přiznat, že
23
optimální způsob prevence a sledování pacientů se zvýšeným rizikem není v současnosti znám. Je možné, že více než opakovanými endoskopiemi, lze riziko nádoru ovlivnit
pravidelným užíváním mesalazinu. Tento lék je běžně používán pro léčbu UC a v posledních
letech byly odhaleny také jeho protinádorové účinky. Řada studií již prokázala, že dlouhodobá
léčba mesalazinem snižuje pravděpodobnost nádorového bujení u nemocných s UC.
2.6. Mimostřevní projevy a komplikace idiopatických
střevních zánětů
Výskyt mimostřevních projevů je důkazem toho, že idiopatické střevní záněty mohou
ovlivňovat celý organizmus. Objevují se především u nemocných s postižením tlustého
střeva, nejčastěji s Crohnovou chorobou tračníku, a v průběhu života postihují asi 30–40 %
pacientů. Pro zjednodušení se mimostřevní projevy rozdělují na dvě základní skupiny: a)
projevy vznikající v období vysoké zánětlivé aktivity ve střevě; b) projevy nesouvisející
s aktivitou zánětu (přetrvávají i v klidové fázi).
Naprostá většina mimostřevních projevů postihuje tyto 3 orgány: klouby, kůži a oči.
Kloubní záněty (artritidy) patří k nejčastějším a mohou mít charakter typických zánětlivých
změn (zarudnutí, otok, bolest) na velkých kloubech (kolena, kotníky, lokty), nebo se projevují dlouhodobou bolestí menších, nejčastěji ručních kloubů, bez doprovodných projevů zánětu. Často bývá také postižena páteř – hlavním projevem jsou bolesti, po delší
době může být zhoršena i hybnost v postiženém úseku. Je velmi pravděpodobné, že na
vzniku těchto komplikací se podílí vrozená (genetická) predispozice.
Kožní změny zahrnují 2 jednotky: nodózní erytém a tzv. pyodermii (obr. 6 a obr. 7).
Obě se vyskytují nejčastěji na kůži bérců, pyodermie zpravidla v místě nepatrného poranění
kůže. V obou případech je léčba medikamentózní a shodná s léčbou vysoce aktivního
střevního zánětu. Zcela nežádoucí je snaha o chirurgické řešení – jejím důsledkem bývá
zpravidla výrazné zhoršení nálezu a prodloužení doby nutné ke zhojení těchto změn.
Obrázek 6
Mimostřevní komplikace IBD – nodózní erytém.
24
Obrázek 7
Mimostřevní komplikace IBD – rozsáhlá pyodermie na
bérci po opakovaném pokusu o chirurgické ošetření.
Postižení očí je méně časté a může se projevit jako nezávažný zánět oční bělimy (episkleritida), který nemocný pociťuje jako svědění a řezání v oku, nebo může být postižena
duhovka (iridocyklitida) s bolestmi oka, rozmazaným viděním a světloplachostí. Neléčená
iridocyklitida může vést k poškození zraku. Někdy bývá přítomno více mimostřevních projevů současně nebo v různých obdobích u jednoho pacienta. Je zřejmé, že výskyt jednoho
z mimostřevních projevů zvyšuje pravděpodobnost vzniku jiného u téhož pacienta.
Opakovaně jsme pozorovali nemocné, u nichž mimostřevní projevy předcházely řadu
měsíců před střevními. Někteří pacienti také popisují, že se u nich mimostřevní komplikace objevují s předstihem před relapsem střevního zánětu. Zpravidla jde o kloubní
obtíže a nodózní erytém.
Zvláštní kategorii mimostřevních projevů IBD tvoří postižení jater a žlučovodů. Malá
část nemocných s UC (3–5 %) trpí chronickým zánětem žlučovodů – tzv. primární
sklerozující cholangitidou. Toto onemocnění ohrožuje pacienty s IBD několika způsoby.
Zánět žlučovodu může vést k jeho zúžení (stenóze) a poruše odtoku žluči. Tento stav se
může projevit změnami laboratorních parametrů (zvýšením jaterních testů), v krajním případě vznikem žloutenky nebo bakteriálního zánětu žlučovodů. Nemocní jsou dále vystaveni vyššímu riziku nádoru žlučových cest a z ne zcela známého důvodu též zvýšenému
riziku karcinomu tlustého střeva. Toto riziko vyžaduje pečlivé sledování a každoroční
endoskopické vyšetření tlustého střeva.
Dlouhodobý střevní zánět může mít i další důsledky v mimostřevních orgánech, které
jsou způsobeny metabolickými změnami v organizmu. U třetiny pacientů s Crohnovou
chorobou vznikají žlučníkové kameny. Rovněž močové kameny se objevují podstatně
častěji (10–15 %), než je tomu v běžné populaci.
Souhrn
1. Idiopatické střevní záněty zahrnují Crohnovu chorobu a ulcerózní kolitidu. Crohnova
choroba postihuje nejčastěji oblast ileocékální, může však být lokalizována kdekoli
v trávicí trubici. Ulcerózní kolitida je zánětem ohraničeným na tlusté střevo.
2. Příčina těchto onemocnění není známa. Obě choroby vznikají pravděpodobně jako
důsledek abnormální imunitní odpovědi u člověka s genetickou vlohou. Existence IBD
souvisí úzce s bakteriálním osídlením střeva, nejedná se však o infekční onemocnění.
3. Hlavními projevy CD jsou bolesti břicha, hubnutí a průjem. Pro UC je typické krvácení
z konečníku, tenesmy a průjmovitá stolice. Kouření prokazatelně zhoršuje průběh
Crohnovy choroby.
4. Kromě typických střevních symptomů se až u 4 % nemocných mohou objevit různé
mimostřevní projevy a komplikace IBD. Nejčastěji postiženými orgány jsou klouby,
kůže a oči.
25
3. Speciální situace a rizikové faktory
prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.
Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, ISCARE I.V.F a 1. LF UK Praha
3.1. Těhotenství
Rodičovství a s ním spojená gravidita a laktace jsou klíčová období života každého
člověka. U pacientů trpících střevními záněty je právě tato perioda života často zdrojem
obav a nejistot. Není proto divu, že toto téma je jedním z nejčastějších, se kterým se při
komunikaci s našimi nemocnými setkáváme.
U pacientů s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou by rodičovství mělo být plánované, a to po konzultaci s ošetřujícím gastroenterologem, který je obeznámen
s průběhem a charakterem nemoci, prodělanými komplikacemi a současnou terapií.
Obecně platí, že u žen s ulcerózní kolitidou je schopnost početí (odborně – fekundabilita)
stejná jako u jinak zdravých žen. U pacientek s Crohnovou chorobou je však tato schopnost významně snížena. Nejčastější příčinou neschopnosti otěhotnět jsou u těchto žen
pooperační a pozánětlivé změny v oblasti malé pánve, které postihují pohlavní orgány
(vaječníky a vejcovody). Jedná se především o zánět s tvorbu vaziva při komplikovaném
průběhu a opakovaných operacích u Crohnovy nemoci. Letité klinické zkušenosti
s Crohnovou chorobou nás vedou k závěru, že ke každému těhotenství by oba partneři
měli přistupovat s velkou pokorou a eventuální úvahy o přerušení těhotenství by měli
vždy pečlivě zvažovat. Hlavním důvodem je především to, že u žen s Crohnovou
chorobou již nemusí v dalším období a v průběhu stonání k otěhotnění nikdy dojít.
26
U mužů s ulcerózní kolitidou je schopnost oplodnit partnerku podobná jako
u zdravých mužů. Pouze u některých z těchto pacientů může být buďto dočasně vlivem
léků (sulfasalazinu), nebo trvale (po chirurgických výkonech – prokto-kolektomie a ileopouch-anální anastomóza) tato schopnost omezena. U mužů i žen s Crohnovou
chorobou s postižením perinea a rekta může být funkce pohlavních orgánů také limitována.
Průběh gravidity není vždy snadné předvídat. Na základě našich i zahraničních
dlouhodobých zkušeností se ukázalo, že dojde-li k otěhotnění v době klidové fáze
nemoci, pak průběh gravidity je bez větších problémů a k aktivizaci střevního zánětu
většinou nedochází. Naopak, je-li koncepce v době aktivity střevního zánětu, pak je
průběh gravidity většinou svízelný a těhotenství je ohroženo podvýživou plodu a nemusí
proběhnout úspěšně. V těchto situacích jsou častější předčasné porody, samovolné potraty nebo porody mrtvého plodu.
Většina těhotných žen má velké obavy z léků, které užívají pro idiopatický střevní zánět,
a to hlavně z jejich nežádoucího vlivu na vývoj plodu. Tento nesprávný a zavádějící přístup
je nutné korigovat. To, co potenciálně ohrožuje průběh gravidity a vývoj plodu, nejsou
léky, ale aktivita nemoci. To je alfa i omega znalostí, které těhotná matka se střevním
zánětem musí vědět! Pouze jediný lék, metotrexát, není možné používat před ani
v průběhu gravidity. Tento lék je absolutně kontraindikován, protože je to čistá teratogenní
látka. Vhodné je vysadit ji u žen a také u mužů nejméně tři měsíce před plánovaným
otěhotněním. Všechna ostatní léčiva jako jsou aminosalicyláty (mesalazin, sulfasalazin),
kortikoidy (budesonid, prednison, metylprednisolon), imunosupresiva (cyklosporin A, azathioprin, 6-merkaptopurin) je možné před i v průběhu gravidity a také v laktaci užívat.
V tomto ohledu má nezastupitelné místo ošetřující gastroenterolog, který umí s těmito
léky pracovat, zná jejich účinky a je schopen podat přesné informace o každém z výše
uvedených léčiv. Je chybou v této situaci obrátit se s otázkou, zda vysadit dlouhodobou
léčbu, na jiné lékařské odbornosti a vyhnout se gastroenterologovi. Před padesáti lety
(1956), když byla imunosupresiva uváděna do klinické praxe, se vycházelo z pokusů na
zvířatech (myších), u kterých byl popisován teratogenní efekt azathioprinu. Klinické
zkušenosti následujících desetiletí potvrdily, že tento nežádoucí vliv se ale u lidí nevyskytuje. Lékaři, kteří nemají větší znalosti o těchto léčivech a kteří nemají vlastní klinické
zkušenosti s tímto lékem, proto mohou podat pacientům zavádějící informace. Je potřeba
zdůraznit, že vysazení léčiv v okamžiku, kdy pacientka zjistí, že je gravidní, je velmi
rizikové kvůli možnosti aktivizace nemoci se všemi nepříznivými důsledky na průběh
těhotenství.
Aminosalicyláty (mesalazin, sulfasalazin) jsou velmi bezpečná léčiva, která bez větších
obav používáme i v graviditě a při kojení. Nikdy nebyly zjištěny žádné nepříznivé účinky
těchto léčiv na vývoj plodu. Přestupují do mateřského mléka pouze ve velmi malých koncentracích a na novorozence nemají žádný negativní vliv. Zkušenosti s oběma druhy léčiv
jsou obrovské, protože se už po několik desetiletí používají jako základní léky prakticky
u všech nemocných se střevními záněty.
27
Kortikosteroidy se používají v těhotenství při léčbě střevních zánětů rovněž déle než
padesát let. Topické kortikoidy (budesonid) působí převážně lokálním účinkem ve střevě
a po vstřebání v něm jsou odbourávány v játrech, a to tak dokonale, že jejich biologická
dostupnost v těle matky je zanedbatelná. Systémově působící kortikoidy (prednison,
metylprednisolon) je možné bez větších problémů užívat v těhotenství. Navíc je v placentě značná část systémově působících kortikosteroidů odbourána, takže se do oběhu
plodu dostává velmi malé množství těchto léčiv. Pouze užívá-li matka delší dobu vyšší
dávky kortikosteroidů (20 mg prednisonu nebo 16 mg metylprednisolonu a více denně),
je nutné počítat s nepříznivým efektem na činnost nadledvinek plodu. To lze však dobře
upravit po porodu. Teratogenita kortikoidů nebyla nikdy spolehlivě potvrzena.
Imunosupresiva jsou často a neprávem považována za léčiva neslučitelná s používáním v graviditě. Zkušenosti za 50 let používání v humánní medicíně ukázaly, že azathioprin ani 6-merkaptopurin v graviditě nemají negativní vliv na vývoj plodu ani nepříznivý
dopad na průběh gravidity. Mohou se rovněž používat i v době kojení, jejich koncentrace
v mateřském mléce jsou zanedbatelné a nemají žádný vliv na novorozence. Jejich náhlé
vysazení v graviditě může být velkou chybou a vystavuje matku riziku náhlého vzplanutí
střevního zánětu.
Biologická léčba (infliximab, adalimumab) se v graviditě rovněž bez většího rizika
používá. Klinický výzkum v posledních deseti letech přinesl dostatek důkazů pro to, že
obě látky nemají žádný teratogenní potenciál. V současné době se v terapii biologickou
léčbou pokračuje u všech pacientek i v době gravidity. Je-li matka v dlouhodobé remisi,
pak biologickou terapii přerušujeme na konci druhého trimestru gravidity a v posledním
trimestru léčbu nepodáváme, po porodu můžeme terapii infliximabem nebo adalimumabem
bez větších rizik znovu obnovit. Důvod pro dočasné přerušení biologické terapie ve třetím
trimestru je ten, že obě léčiva prostupují placentální bariérou do plodu, aniž by na něj
měla zjevně negativní vliv. Bylo potvrzeno, že u žen, které dostávaly terapii i ve třetím
trimestru gravidity, přetrvávala obě léčiva (infliximab i adalimumab) v krvi novorozenců až
6 měsíců po narození. V případě, že by se stav matky v průběhu třetího trimestru zhoršil,
je odůvodněné znovu zahájit biologickou léčbu i v této fázi gravidity.
Způsob vedení porodu je vždy závislý na rozhodnutí porodníka; z gastroenterologického
hlediska doporučujeme porod císařským řezem u žen s ulcerózní kolitidou, které měly
vytvořenu ileo-pouch-anální anastomózu, a u matek s Crohnovou chorobou s análním
a perianálním postižením (píštěle, abscesy, anální vředy a fisury). V ostatních případech
podporujeme porod přirozenou cestou.
3.2. Střevní záněty u seniorů
Jak bylo již opakovaně zmíněno, obě nemoci – ulcerózní kolitida a Crohnova choroba
– se vyskytují především u mladých lidí, nejčastěji mezi dvacátým až třicátým rokem života.
Vznik choroby nad padesátým rokem života je výjimečný. V těchto případech je nutné
28
vyloučit jiné nemoci, které mohou obě choroby napodobovat. Jedná se o divertikulární
chorobu tlustého střeva, ischemickou kolitidu, střevní infekce a některá nádorová
onemocnění (nádor tlustého střeva, lymfom tenkého střeva).
Průběh obou chorob u seniorů je obvykle mírnější; u pacientů s ulcerózní kolitidou se
většinou jedná o ohraničený tvar, u nemocných s Crohnovou chorobou o lokalizaci ileocékální nebo segmentární postižení tlustého střeva. Další rozdíl je v tom, že aktivita
nemoci nedosahuje obvykle tak vysokého stupně, jak tomu bývá u dětských pacientů
a adolescentů s extenzivním postižením tenkého střeva.
Medikamentózní léčba se zásadně neodlišuje od mladších věkových skupin.
U starších pacientů s ohraničeným tvarem ulcerózní kolitidy jsou základem léčby aminosalicyláty v lokálním a (nebo) celkovém podávání. U seniorů bývá menší odpovídavost na
léčbu kortikoidy a imunosupresivy; zato jsou častější nežádoucí účinky těchto léčiv. Jde
především o rychle se rozvíjející poškození skeletu (osteoporóza); infekční komplikace při
imunosupresivní terapii. V tomto ohledu musí být senioři velmi pečlivě monitorováni.
Ještě více to platí o pacientech, kteří dostávají kombinovanou terapii kortikoidy, imunosupresivy a biologickou léčbu. V těchto případech jsou uvedené kombinace léčiv u seniorů relativně riskantní. Zjevným handicapem u seniorů je přítomnost přidružených
onemocnění, jako jsou diabetes mellitus, plicní, cévní a srdeční onemocnění. Proto je
nutné ošetřujícího lékaře podrobně informovat o všech přidružených chorobách, zvláště
před rozhodnutím o způsobu léčby. Operační řešení u seniorů s ulcerózní kolitidou je
většinou indikováno z důvodů dlouhodobé aktivity nebo z důvodů komplikace v podobě
dysplastických změn na tlustém střevě. V těchto případech, kdy je minimálně postiženo
rektum, volíme provedené vynětí tlustého střeva s ponecháním konečníku (kolektomii)
a ileo-rektální anastomózu. U nemocných s těžkými změnami rekta pak doporučujeme
odstranění celého tlustého střeva a konečníku (prokto-kolektomii) a vývod tenkého střeva
(terminální ileostomii) jako definitivní řešení. Rekonstrukční výkon (ileo-pouch-análníanastomóza), který je metodou první volby chirurgické léčby u mladých pacientů s ulcerózní kolitidou, je u starších nemocných rizikový z důvodů snížené funkce análních
svěračů a rizika vzniku inkontinence. Proto u pacientů starších padesáti let ileo-pouchanální anastomózu nedoporučujeme.
3.3. Cestování
S rozvojem životní úrovně, cestovního ruchu a globalizace světa vůbec se stala otázka
cestování a jeho vlivu na aktivizaci střevních zánětů velmi aktuální. K delší cestě do
zahraničí by se měl odhodlat především takový pacient, který je v dlouhodobé klidové fázi
nemoci nebo má jen minimální známky aktivity střevního zánětu. U nemocných se
zjevným relapsem obou chorob je cestování do zahraničí vždy velmi riskantní.
Cestování ohrožuje pacienty se střevními záněty především ze dvou aspektů. Prvním
je „fyziologická změna“ bakteriální střevní flóry, která může vést ke vzniku střevních obtíží
29
a průjmů. Odborně je tento stav označován jako „průjem cestovatelů“ a postihuje většinu
osob, které se odhodlají k delší cestě. Lze mu předejít užíváním probiotických bakterií
(probiotik) před a v průběhu cestování. Probiotické bakterie (např. Escherichia coli kmen
Nissle 1917, Lactobacilus bulgaricus, Lactobacilus lactis) snižují možnost usídlení a kolonizaci cizí a patogenní střevní flórou v trávicím ústrojí pacienta. Druhým rizikem při cestách do vzdálených a exotických krajů je možnost vzniku prudké střevní infekce
(bakteriální a parazitární). Tato situace téměř vždy a nezadržitelně vede k prudkému
vzplanutí střevního zánětu, a to především u ulcerózní kolitidy. V tomto ohledu je zvlášť
významné dodržovat zvýšenou hygienu, maximálně se snažit vyhnout požití kontaminované vody a neprověřených nebo podezřelých pokrmů, zvláště z pouličního prodeje.
Pacienti se střevními záněty jsou nepochybně rizikovou skupinou a opatření při jejich
cestách do rizikových oblastí (Mexiko, jihovýchodní Asie, rovníková Afrika, Jižní Amerika)
musí být maximální. Při cestách do exotických oblastí světa je potřeba dát pozor také na
očkování (např. žlutá zimnice). Nemocní, kteří jsou léčeni imunosupresivní a biologickou
léčbou, nesmí dostat živou nebo oslabenou vakcínu kvůli možnosti vyvolání onemocnění. Očkování živými vakcínami je možné tři týdny před zahájením a dva měsíce po
skončení této léčby. Nemocní, kteří užívají jinou terapii (např. aminosalicyláty a nízkou
dávku kortikoidů), mohou dostat vakcínu bez většího rizika. I tak je vhodné vybavit se pro
případ nouze některými střevními desinficienty, antidiarhoiky a antibiotiky po domluvě
s ošetřujícím gastroenterologem.
3.4. Rizikové faktory relapsu
Jak bylo popsáno v kapitole o vzniku nemoci, existují některé vnitřní (neovlivnitelné)
a zevní (částečně ovlivnitelné) faktory, které se nepochybně uplatňují při vzniku nemoci
a před jejím dalším vzplanutím.
Hlavní zevní a částečně ovlivnitelné faktory, které vedou k aktivizaci ulcerózní kolitidy,
představují psychický stres, užívání antibiotik a nesteroidních antirevmatik, sezónní
období (jaro a podzim) a infekce horních cest dýchacích. Pro nemocné s Crohnovou
chorobou je hlavním rizikovým faktorem kouření cigaret.
Psychický stres se uplatňuje především u nemocných s ulcerózní kolitidou. Letitá klinická
praxe potvrdila, že déle trvající psychický stres v osobním nebo pracovním životě je nejenom spouštěcím faktorem relapsu nemoci, ale hraje roli také při vzniku choroby. Důvodem pro to je fakt, že pacienti s ulcerózní kolitidou jsou velmi citliví a často psychicky
snadno zranitelní. Nositelé střevních zánětů by měli mít vytvořené dobré a pevné rodinné
zázemí, pevnou vazbu na blízké příbuzné, životního partnera a přátele. Snažit se docílit
rovnováhy v těchto vztazích je velmi důležité a tato rovnováha je předpokladem příznivějšího
průběhu nemoci. Naopak ztráta životního partnera, úmrtí v rodině, ztráta zaměstnání nebo
životních jistot jsou významná rizika horšího průběhu nemoci a trvalé aktivity střevního
zánětu. Nevyrovnaný život ve vztazích nebo nespokojenost a stres v pracovním prostředí
jsou rovněž spojeny s těžším průběhem idiopatických střevních zánětů.
30
Kouření cigaret je významným rizikem pro pacienty s Crohnovou chorobou. Kouření
vede k horšímu průběhu nemoci, častějším operacím, trvalé aktivitě choroby a menší
účinnosti podávané medikamentózní terapie, včetně biologické léčby. Je naprostou nutností, aby všichni pacienti s Crohnovou chorobou co nejdříve kouření eliminovali ze svého
života. Je to jediné opatření, o kterém v současné době víme, že může významně zlepšit
průběh tohoto onemocnění.
I když se u pacientů s ulcerózní kolitidou někdy uvádí, že kouření cigaret může naopak
působit blahodárně na průběh této nemoci, jsou zdravotní následky kouření cigaret tak
zásadní a těžké, že není možné z medicínského hlediska kouření cigaret u těchto pacientů obhajovat.
Antibiotika, zvláště penicilinového typu (amoxycilin, penicilin), jsou potenciálně velmi
nebezpečná především pro pacienty s ulcerózní kolitidou. Velmi často je jejich užívání
spojeno s aktivizací ulcerózní kolitidy. Je-li to jen trochu možné, je doporučováno se
těmto antibiotikům vyhnout. Chinolonová chemoterapeutika, cotrimoxazol a také makrolidová antibiotika obvykle pacientům nevadí. V každém případě je vhodné antimikrobiální
terapii doplnit užíváním kvasinky Saccharomyces Boularadi, která snižuje možnost bakteriální superinfekce (Clostridum dificile) a zhoršení ulcerózní kolitidy. U pacientů s Crohnovou
chorobou je užívání jakýchkoliv antibiotik většinou bez větších problémů.
Nesteroidní antirevmatika (diclofenac, ibuprofen) v celkovém i lokálním podávání
mohou vést k aktivizaci střevního zánětu. Selektivní COX-2 inhibitory, označované jako
koxiby, jsou v tomto ohledu daleko bezpečnější léčbou.
Celkové infekce, především respirační infekty v jarních a podzimních měsících bývají
odpovědné za zhoršení nebo nové vzplanutí střevního zánětu. Příčina není jednoznačně
prozkoumána, uplatňuje se zde stimulace imunitního systému probíhající infekcí nebo
změnou bakteriálního osídlení střeva. Nelze vyloučit ani nežádoucí vliv podávané terapie
(antirevmatika, antibiotika).
U žen s ulcerózní kolitidou po porodu a v šestinedělí dochází často k aktivizaci
střevního zánětu, především ulcerózní kolitidy. Existuje řada důvodů, jimiž lze zhoršení
nemoci po porodu vysvětlit. Překrvení orgánů v malé pánvi na konci těhotenství a při
porodu; prudké hormonální změny po skončení gravidity jsou jedny z nevýznamnějších.
Relaps v šestinedělí nebývá příliš těžký a běžná celková a lokální terapie aminosalicyláty
vedou k rychlé úpravě stavu.
31
4. Diagnostika idiopatických střevních
zánětů
MUDr. Jana Koželuhová
I. interní klinika FN Plzeň, Gastroenterologické a hepatologické odd.
4.1. Anamnéza a fyzikální vyšetření
Při první návštěvě pacienta v ordinaci odborného lékaře – gastroenterologa je nutné pro
stanovení diagnózy správně odebrat anamnézu. V praxi to znamená, že si Vás pečlivě
vyzpovídáme a soustředíme se na problémy, které Vás přivedly k lékaři. Je třeba se svěřit
se všemi potížemi a také je na druhou stranu nutné klást lékaři otázky, na které byste chtěli
znát odpověď. Součástí návštěvy v ordinaci lékaře je komplexní fyzikální vyšetření včetně
vyšetření per rektum (vyšetření konečníku prstem). Při objektivním vyšetření můžeme
například zjistit pohmatem rezistenci (tužší útvar) nebo pohledem na kůži viditelné ústí
píštěle. Jak ulcerózní kolitida, tak Crohnova nemoc mají některé specifické projevy
(o kterých jste si mohli přečíst v předchozí kapitole), a tak již po rozhovoru s Vámi může lékař
pomýšlet na přítomnost střevního zánětu. Je však třeba si uvědomit, že stanovení diagnózy
není jednoduché, někdy je dokonce velice obtížné a opírá se o celou řadu pomocných
vyšetření, která mohou toto podezření podpořit a přinést definitivní diagnózu.
32
Obr. 1 Pohovor s pacientem
4.2. Laboratorní vyšetření
Základem vyšetřovacího procesu je provedení krevních testů, které však nejsou specifické
jen pro idiopatické střevní záněty a jsou tedy doplněním celého diagnostického algoritmu.
Krevní obraz je nutný ke stanovení počtu jednotlivých krevních elementů. Chudokrevnost, tedy snížení počtu červených krvinek a současně menší množství krevního
barviva (hemoglobinu), se nazývá anemie. Pokud je krvácení do zažívacího traktu výraznější,
můžete zaznamenat různé množství krve na stolici. K anemii vede nedostatek železa a vitamínu B12, tyto hodnoty najdeme v biochemickém vyšetření krve. Nedostatek železa je
způsoben neviditelnými krevními ztrátami ve stolici, nízká hodnota vitamínu B12 je patrná
u postižení konce tenkého střeva – ilea, v místě jeho vyústění do tlustého, kde se vitamín B12
vstřebává. Současně nás zajímají hodnoty, které hovoří zejména o funkci jater, ledvin
a rovnováze vnitřního prostředí. Ke zjištění aktuální aktivity zánětu stanovujeme tzv. zánětlivé
parametry. Základ tvoří C-reaktivní protein (v lékařské zprávě najdete zkratku CRP), vyšší
hodnota bílých krvinek, kterou nazýváme leukocytózou a sedimentace erytrocytů, která
je při zánětu významně zrychlena, resp. zvýšena. Hodnotíme i tzv. nutriční (výživové) parametry – většinou je vyšetřena celková bílkovina, albumin, prealbumin a cholinesteráza. Tyto
laboratorní markery nám pomohou stanovit stupeň narušení Vaší výživy. Protilátky p-ANCA
a ASCA jsou imunologické markery a umožňují rozlišit Crohnovu nemoc od ulcerózní kolitidy. U ulcerózní kolitidy jsou převážně přítomny protilátky p-ANCA, zatímco u Crohnovy
nemoci jsou naopak více pozitivní protilátky ASCA.
33
Vyšetření stolice
Infekční střevní onemocnění mohou svými příznaky připomínat idiopatické střevní
záněty, ale lze je odlišit mikrobiologickým vyšetřením stolice. Proto se provádí vyšetření
stolice, aby se vyloučila bakteriální, virová nebo parazitární infekce ve střevě. Vyšetření
laboratorního markeru ve stolici, tzv. kalprotektinu, je jednoduchá diagnostická metoda
sloužící k odlišení funkčních poruch zažívacího ústrojí od zánětlivého postižení střeva.
Pomocí této metody můžeme předpovědět hrozící akutní vzplanutí idiopatického
střevního zánětu.
4.3. Zobrazovací metody
Sonografie břicha je základní zobrazovací metodou, která pomůže vyloučit komplikace ve smyslu zánětlivého infiltrátu, je pomocníkem k zobrazení možných kamenů ve
žlučníku nebo v ledvinách. Současně můžeme tímto vyšetřením zhodnotit stav jaterního
parenchymu a změřit šíři žlučových cest. Variantou tohoto vyšetření je sonografie GIT
(gastrointestinálního traktu), která dokáže zhodnotit změny týkající se stěny trávicí trubice,
hlavně tenkého a tlustého střeva, a jejího bezprostředního okolí.
Enteroklýza je rentgenové vyšetření střeva s kontrastní látkou. Postupně se zobrazují
jednotlivé úseky tenkého a tlustého střeva, které umožňují identifikaci míst s možným
zánětlivým postižením. Hodnotí se síla stěny střeva a event. zúžení tenkého, event.
tlustého střeva.
Obr. 2 Enteroklýza
Obr. 3 Irrigrografické vyšetření
Dvoukontrastní irrigografie dříve sloužila k rtg zobrazení tlustého střeva baryovou kontrastní látkou. V současnosti se prakticky nevyužívá a nahrazuje se přesnější CT enterografií nebo CT kolografií.
34
Počítačová tomografie (CT), konkrétně CT enterografie (neboli CT klýza), event. CT
kolografie, se používá pro získání nálezů na tenkém a tlustém střevě po podání rentgenkontrastní látky za současného snímání digitálních obrázků. Může odhalit změny,
které je možné získat i enteroklýzou. Na rozdíl od běžné enteroklýzy umožňuje CT
současně zobrazit postižení měkkých tkání, okolních orgánů v dutině břišní a nalézt
nitrobřišní komplikace, zejména abscesy a píštěle.
Obr. 4 CT enterografie
Magnetická rezonance (MR) má stejné využití jako CT, výhodou je, že Vás nezatěžujeme nadměrným rentgenovým zářením, takže MR můžeme využít zejména u pacientů, u kterých potřebujeme vyšetření opakovat v krátkém sledu po sobě nebo
u mladých pacientů v reprodukčním věku. Tuto metodu volíme také v případě, že máme
podezření na píštěle v oblasti trávicí trubice včetně konečníku.
Obr. 5 Magnetická rezonance enterografie
35
Kapslová enteroskopie je moderní metodou v diagnostice zejména postižení tenkého
střeva, tedy úseku trávicí trubice kam se nedostaneme kolonoskopem či gastroskopem.
Spočívá v tom, že spolknete malou kapsli s kamerou, která pořizuje záznamy z tenkého
střeva, které jsou zaznamenány do speciálního čtecího zařízení. Po skončení vyšetření
jsou záznamy počítačově vyhodnoceny. Výhodou je zobrazení i minimálních změn na
tenkém střevě, které nedokážeme odhalit pomocí CT ani MR enterografie. Nevýhodou je
nemožnost odebrat vzorek tkáně na histologické vyšetření.
4.4. Endoskopické metody
Kolonoskopie je nejpřesnější metoda, která umožňuje lékaři prohlédnout si prostřednictvím endoskopu, který má na svém konci umístěnou kameru, vnitřek tlustého
a krátkého úseku tenkého střeva. Endoskopický přístroj je zaveden konečníkem
a vyšetření pokračuje dále do střeva. Kolonoskopie umožňuje nejlepší stanovení diagnózy
a rozsahu nemoci, neboť nabízí přímý pohled do tlustého střeva a konečné části tenkého
střeva. Při tomto vyšetření může být také proveden zcela bezbolestně odběr vzorku
sliznice na vyšetření pod mikroskopem.
Obr. 6 Ulcerózní kolitida v endoskopickém obraze
Kolonoskop je přístroj, který se skládá z dlouhé hadice s pracovním kanálem, optického aparátu na konci endoskopu (videočip, resp.malá kamera) a obrazovky, na které
můžeme sledovat změny na sliznici tlustého a části tenkého střeva. Pomocí pracovních
nástrojů, které nazýváme bioptickými kleštěmi a které zavádíme do střeva pracovním
kanálem endoskopu, odebíráme vzorky sliznice střeva a posíláme je do laboratoře na
podrobné prozkoumání pod mikroskopem na tzv. histologické vyšetření. Dalšími pracovními nástroji jsou např. speciální dilatační balónky k rozšíření krátkého úseku zúženého
střeva, jehly nebo elektrokoagulační nástroje ke stavění krvácení ze sliznice ve střevě,
speciální kličky k odstranění polypů tlustého střeva.
36
Obr. 7 Crohnova nemoc v endoskopickém obraze
Příprava na vyšetření, tedy řádné vyprázdnění je nezbytné k úspěšnému vyšetření
střeva. Týden před vyšetřením je vhodné snížit příjem potravy, zejména zbytkové stravy
(ovoce se zrníčky, celozrnné potraviny, luštěniny, zelenina atd.). Dva dny před vyšetřením
jezte pouze kašovitou stravu, den před a v den vyšetření jsou povoleny pouze tekutiny.
Ráno v den endoskopie je možné užít pravidelné léky včetně antikoncepce, ale je nutné
je dostatečně zapít neperlivou vodou. Den před zákrokem užívá pacient přesně podle
předpisu speciální roztok, buď fosfátové činidlo nebo roztok makrogolu (Fortrans). Tato
projímadla společně s dostatkem tekutin, požitých současně, vedou k odstranění stolice a zbytků ze střeva. Podání podrobných informací ke správnému vyprázdnění, tzv.
edukaci pacienta provede před přípravou na endoskopii sestra nebo lékař.
Průběh vyšetření je v současné době již zcela šetrný vzhledem k pacientovi. Před
vyšetřením je na některých pracovištích běžné převlečení pacienta do speciálních kalhot
s otvorem pro zavedení endoskopu, jinde se preferuje překrytí hýždí a břicha chirurgickou
rouškou. Během vyšetření můžete mít nepříjemné, ale málokdy bolestivé pocity, můžete
je vnímat jako pohyby v břiše či mít pocity „zaražených větrů“. Před vyšetřením promluvíme
s pacientem o případné premedikaci, což je podání zklidňující injekce před zavedením
kolonoskopu do konečníku. Pacient je sice utlumen, ale zůstává při vědomí a spolupracuje.
Po celou dobu zákroku lékař reaguje na stav pacienta a pokud je vyšetření bolestivé, pak
se provádí buď pod vlivem silnějších léků, v tzv. hluboké analgosedaci nebo dokonce
v celkové anestezii. Záleží na citlivosti a konkrétním střevním problému každého jednotlivého pacienta, je však snahou lékařů Vás vyšetřením zatížit co nejméně. Délka
kolonoskopického vyšetření je velice variabilní, opět záleží zejména na konkrétním nálezu
na Vašem střevě. Po vyšetření doporučujeme krátké poležení na lůžkách oddělení a pak na
převoz domů v doprovodu osoby, která Vás může odvézt vozem. Pokud jsou v rámci
vyšetření podány zklidňující léky, není následně vhodné provádět činnosti vyžadující zvýšenou pozornost, např. řídit automobil.
37
Sledování po výkonu: Monitorují se fyziologické funkce jako krevní tlak, tepová
frekvence, saturace kyslíkem. Dále je monitorována přítomnost možných komplikací projevujících se bolestí břicha nebo krvácením, které se naštěstí vyskytují velmi zřídka.
Výsledek vyšetření: Ihned po zákroku se pacient dozví výsledek. Pacienti, kteří nejsou premedikováni, mohou s námi sledovat průběh vyšetření na obrazovce a jsou po
celou dobu informováni lékařem o nálezu. Pokud Vám byl během kolonoskopie odebrán
vzorek tkáně nebo odstraněn polyp, dostanete na další kontrole výsledek vyšetření vzorku
pod mikroskopem.
Výsledky histologického vyšetření jsou většinou k dispozici do týdne – dle možností
konkrétního pracoviště. Histologické vyšetření, tedy podrobné vyšetření pod mikroskopem
nám může odpovědět na otázku, o jaký druh zánětu se u Vás jedná. Pro Crohnovu chorobu
jsou typické tzv. epiteloidní granulomy, v některých případech vícejaderné histiocyty. Akumulace několika histiocytárních elementů je označována jako mikrogranulom. Pro ulcerózní
kolitidu je typická přítomnost kryptitidy nebo kryptových abscesů.
Ezofagogastroduodenoskopie je endoskopické vyšetření horní části trávicí trubice,
přístroj je zaveden ústy a pokračujeme ve vyšetření až do dvanácterníku. Metodu zvolíme
při takových Vašich potížích, které u nás vyvolají podezření na patologické změny
v horním úseku trávicí trubice. U ulcerózní kolitidy jsou změny nespecifické, výjimečně
bývá horní část trávicí trubice postižena Crohnovou nemocí.
Enteroskopie je metoda, která je prováděna v několika endoskopických centrech
v České republice. Pomocí dlouhého endoskopického přístroje vyšetřujeme celé tenké
střevo a současně můžeme pomocí bioptických kleští odebrat tkáň na histologické
vyšetření. Zároveň je možné provést některé speciální léčebné (terapeutické) zákroky
jako stavění krvácení, dilataci (roztažení) krátkého úseku tenkého střeva pomocí speciálního balónku.
Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie je vyšetření žlučových cest
(současně můžeme zobrazit i průběh hlavního vývodu slinivky břišní), které provádíme při
podezření na postižení žlučovodů zánětem, primární sklerozující cholangoitidou.
4.5. Závěr
Vyšetřovací postup ke stanovení správné diagnózy není proces rychlý a jednoduchý,
není výjimkou, že je třeba kombinovat postupně několik vyšetřovacích metod. Lékař by
Vám měl podrobně a hlavně srozumitelně vysvětlit, proč volí konkrétní diagnostickou
metodu a Vy byste se neměli obávat zeptat se na všechny detaily, které Vám nejsou
úplně jasné. Je třeba si získat Vaši důvěru, abychom dosáhli společného cíle, a tím je
nasazení odpovídající, správné léčby, která povede ke zhojení zánětu a ke zlepšení kvality
Vašeho života.
38
5. Medikamentózní léčba
idiopatických střevních zánětů
MUDr. Tomáš Douda, Ph.D.
II. interní klinika - Gastroenterologie a hematologie,
Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta UK Hradec Králové
Léčba pacientů s idiopatickým střevním zánětem je komplexní, může být buď medikamentózní nebo chirurgická a nejčastěji, jak už to bývá, obojí. Léčba se liší při prvních
projevech choroby nebo při relapsu onemocnění (novém vzplanutí), kdy je cílem navodit
remisi, od léčby v klidovém období, kdy je cílem remisi udržet. Před zahájením nebo
změnou léčby je nutné vyloučit jiné příčiny obtíží – infekci, abnormální změnu střevní flóry
(bakteriální přerůstání), poruchu vstřebávání žlučových kyselin a jiné.
39
Je vhodné, aby Vás lékař aktivně zapojil do rozhodování o způsobu léčby. Informovaný
pacient má mnohem lepší tzv. adherenci k léčbě. Adherence je vyjádření míry, se kterou
pacient dodržuje doporučení a pravidla spojená s léčbou. Přitom dostatečná adherence
je klíčovým předpokladem úspěchu léčby idiopatických střevních zánětů. Bylo
prokázáno, že téměř 40 % pacientů vědomě vysazuje léčbu nebo snižuje předepsané
dávky léčivých přípravků, nejčastěji z důvodu zlepšení zdravotního stavu nebo pro výskyt
nežádoucích účinků. Chcete-li se vyhnout neúspěchu léčby a rozvoji zbytečných komplikací, užívejte pravidelně předepsané léky a včas si vyzvedněte léky, které Vám docházejí.
Léky používané v terapii IBD
Biologická
léčba
Imunosupresiva
Nutriční podpora
Kortikosteroidy
Antibiotika
Aminosaliciláty, probiotika
Při medikamentózní léčbě je používán obecný princip postupu po jednotlivých krocích,
kdy jsou nejdříve užívány léky tzv. běžné, s minimálními vedlejšími účinky. Pokud nedojde k úlevě obtíží nebo zhojení střevního zánětu, je léčba stupňována. Přes tento obecný
princip je nutné, aby léčba byla „šita na míru“ každého jednotlivého pacienta. Při
rozhodování o způsobu léčení hraje roli mnoho faktorů. Hodnotí se tíže onemocnění
(konkrétní obtíže pacienta), která může být odlišná od aktivity onemocnění. Aktivita
onemocnění může být buď klinicky zjevná (zvýšená frekvence stolice, bolesti břicha,
teploty, mimostřevní příznaky), nebo laboratorní (zvýšené hodnoty zánětlivých parametrů,
chudokrevnost), či jen endoskopická. Podle lokalizace onemocnění jsou voleny rozdílné
lékové formy jednotlivých medikamentů (např. tablety, čípky, klyzmata). Léčba je upravována podle přirozeného průběhu choroby u konkrétního pacienta a také podle
odpovědi na předchozí léčbu nebo podle přítomnosti mimostřevních projevů onemocnění.
40
Samozřejmě jsou zvažovány vedlejší efekty léčby. Užívané léky jsou rozděleny do několika skupin podle chemické podobnosti nebo podobného mechanizmu účinku.
Léky používané v terapii IBD
INDIKACE
Crohnova choroba
Ulcerózní kolitida
Indukce remise
aminosalicyláty
kortikosteroidy
methotrexát
azathioprin
6-merkaptopurin
infliximab, adalimumab
antibiotika
aminosalicyláty
kortikosteroidy
azathioprin
6-merkaptopurin
infliximab
cyklosporin A
Profylaxe
aminosalicyláty
azathioprin
probiotika
infliximab, adalimumab
antibiotika
aminosalicyláty
azathioprin
probiotika
infliximab
Léčba
komplikací
azathioprin
6-merkaptopurin
cyklosporin A
infliximab, adalimumab
antibiotika
kortikosteroidy
infliximab
cyklosporin A
antibiotika
5.1. Režimová opatření a dieta
Součástí léčby jsou také režimová a dietní opatření, která budou podrobně vysvětlena
v jiné kapitole. Pacient nemusí své aktivity měnit v případě, že je idiopatický střevní zánět
v klidovém období – remisi. V případě nového vzplanutí je limitován zejména únavou,
bolestí břicha a vysokou frekvencí stolic. Kouření zhoršuje průběh samotného onemocnění a zhoršuje odpověď na podávanou léčbu. Proto na to ošetřující lékaři nejen upozorňují, ale jsou také pacientům nápomocni v jejich úsilí kouření zanechat.
Obecně není známa potravina, která by způsobila aktivaci idiopatického střevního
zánětu. U osob s idiopatickým střevním zánětem je často v povrchové vrstvě buněk
tenkého střeva snížená aktivita enzymu (laktázy) štěpícího mléčný cukr, proto tito pacienti netolerují mléko nebo i mléčné výrobky (laktózová intolerance). Dieta nemá vliv na
41
zánětlivou aktivitu u osob s ulcerózní kolitidou, nicméně může ovlivňovat symptomy
onemocnění. Při požívání stravy s menším obsahem nestravitelných zbytků může být
menší frekvence stolic. Při Crohnově chorobě přispívá tzv. „střevní klid“ při infúzní (parenterální) výživě nebo při výživě kapénkovou infuzí tenkou sondou do tenkého střeva
k hojení střevního zánětu.
5.2. Aminosalicyláty
Základem léčby (zejména ulcerózní kolitidy) jsou aminosalicyláty – deriváty kyseliny
5-aminosalicylové (5-ASA, mesalazin). 5-ASA je v preparátu buď vázána na nosič sulfonamid sulfapyridin, nebo je samostatně v tabletách krytých speciálním obalem, kdy se
mesalazin uvolňuje v závislosti na pH v trávicí trubici, nebo v mikrogranulích obalených
ethycelulózou, ze kterých se účinná látka uvolňuje postupně bez závislosti na pH. Mesalazin
je možné použít také lokálně, ve formě čípků, klysmat nebo pěny, která není bohužel v ČR
dostupná. Mezi jednotlivými preparáty nebyly zjištěny významné rozdíly v účinnosti.
Sulfasalazin
Sulfasalazin byl prvně syntetizován již ve 30. letech minulého století a byl původně
určen pro léčbu revmatologických onemocnění. V r. 1942 byl prvně úspěšně použit pro
léčbu aktivní ulcerózní kolitidy. Po polknutí je vstřebáván z tenkého střeva, nezměněný
se vrací do střeva žlučí a v tračníku je jeho vazba na sulfapyridin rozštěpena střevními
bakteriemi. K uvolnění účinné látky 5-ASA dochází tedy až v tlustém střevě. Indikace
k podání sulfasalazinu je lokalizace onemocnění v tračníku nebo při současném kloubním postižení. Přibližně 20 % pacientů nesnáší sulfasalazin pro nežádoucí účinky jeho sulfapyridinové složky již při dávce 3–4 g/d a od 4 g/d může docházet k významnému
nárůstu počtu nežádoucích účinků (bolesti hlavy, nucení na zvracení nebo zvracení,
bolesti břicha, chudokrevnost vyvolaná nadměrným zánikem červených krvinek, snížená
tvorba spermií a přechodná neplodnost, zhoršení ledvinných funkcí). Přecitlivělost (bez
závislosti na dávce) se může projevit vyrážkou, horečkou, útlumem kostní dřeně nebo rozpadem červených krvinek.
Mesalazin
Mesalazin je nejčastěji předepisovaný lék mezi gastroenterology. Jeho výhodou jsou
různé formy podávání, cílené uvolňování a dobrá snášenlivost. Nejčastější indikací je ulcerózní kolitida, a to jak léčba aktivního onemocnění (4 g/d), tak udržení remise (2 g/d).
Efekt lokální léčby čípky, klyzmaty nebo kombinované lokální a orální léčby tabletami je
vyšší než u pouhého orálního podávání. V současné době jsou na trzích mimo Českou
republiku nové lékové formy, tzv. MMX preparáty (multi matrix systém), které uvolňují
mesalazin dle pH z viskózního gelu. Tableta obsahuje 1,2 g mesalazinu – což zvyšuje
42
adherenci k léčbě a také zvyšuje efektivitu léku. Efekt léčby akutní Crohnovy choroby
a udržení remise mesalazinem je sporný. Léčba je indikována u pacientů s mírně aktivní
Crohnovou chorobou v oblasti terminálního ilea a pravého tračníku a u pacientů po resekci tlustého a/nebo tenkého střeva jako profylaktická terapie recidivy nemoci.
Mesalazin také snižuje riziko vzniku nádoru v tračníku postiženém zánětem, které je vyšší
než v běžné populaci.
5.3. Probiotika
Jedním z vysvětlení příčiny vzniku idiopatických střevních zánětů je selhání odpovědi
slizničního imunitního systému na podněty ze střevního lumen, na usídlenou mikrobiální
flóru. Probiotika jsou nepatogenní mikroorganizmy, které mohou příznivě ovlivnit zdravotní
stav hostitele tím, že jejich podáním se střevní flóra změní nebo stabilizuje. Jako prebiotika označujeme nutriční substráty (vláknina, oligosacharidy), které jsou nezbytné pro
metabolizmus a funkci střevní sliznice. Kombinované složky pak nazýváme synbiotika.
Mezi ověřené indikace probiotické terapie u idiopatických střevních zánětů patří lehký
a středně těžký relaps ulcerózní kolitidy (v kombinaci s mesalazinem), udržovací terapie
v remisi (alternativa k mesalazinu) a prevence recidivy střevního zánětu, prevence vzniku
pouchitidy (zánětu nově vytvořeného vaku, neorekta, u pacientů s ulcerózní kolitidou po
odstranění tračníku) a prevence exacerbace chronické pouchitidy.
Nejčastěji používaná probiotika
Lactobacily
L. acidophilus
L. casei, spec. rhamnosus
(Lactobacillus GG)
L. casei Shirota
L. delbrueckii subsp.
bulggaricus
L. reuteri
L. brevis
L. cellobiosus
L. curvatus
L. fermentum
L. plantarum 299v
■
■
■
■
■
Gram pozitivní koky
Lactococcus lactis subsp. cremonis
Streptococcus salivarius subsp.
thermophilus
Enterococcus faecium
S. diacetylactis
S. intermedius
E. coli kmen Nissle 1917
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
Bifidobakterie
B. bifidum
B. adolescentis
B. animalis
B. infantis
B. longum
B. thermophilum
■
■
■
■
Kvasinkové mikroorganizmy
Saccharomyces boulardii
■
■
■
43
5.4. Antibiotika
Nejčastěji užívanými antibiotiky u osob s idiopatickým střevním zánětem jsou mentronidazol (2×d 250-500 mg), rifaximin (2×d 200 mg) a ciprofloxacin (2×d 500 mg). U ulcerózní
kolitidy jsou antibiotika indikována zejména při infekci a před operačním výkonem. U pacientů s Crohnovou chorobou jsou antibiotika podávána v různých indikacích, nejčastěji pro
perianální postižení. Další indikací je zánětlivé ložisko v dutině břišní nebo vnitřní píštěle.
Antibiotika mají také efekt v léčbě zánětu v oblasti ilea.
Antibiotika mají možné nežádoucí účinky, jako jsou nucení na zvracení, nechutenství,
průjem, kandidová infekce. Důvodem přerušení léčby metronidazolem jsou poruchy
citlivosti (periferní neuropatie).
5.5. Kortikoidy
Kortikoidy jsou rychle účinkující protizánětlivé léky, které se s úspěchem užívají v léčbě
idiopatických střevních zánětů. Indikací jejich podání je pouze akutní vzplanutí choroby,
pro své vedlejší účinky nemají místo v udržování remise. Kortikoidy mohou být podávány
různými cestami v závislosti na lokalizaci a závažnosti onemocnění – nitrožilně, ústy nebo
místně (nálevy, čípky nebo pěna).
Nitrožilně podávané kortikoidy – methylprednison, hydrokortison jsou užívány u závažných
stavů při hospitalizaci. Optimální úvodní dávka systémových steroidů (methylprednisonu) se
pohybuje mezi 40- 60 mg/ denně až 1/mg/kg váhy a den. Nejvyšší dávka methylprednisolonu
by měla být 1,5mg/kg váhy a den v jednorázové nebo rozdělené aplikaci. Doba podávání
úvodní nitrožilní léčby kortikoidy v uvedeném dávkování není stanovena a závisí na léčebné
odpovědi, neměla by však přesáhnout 10-14 dní. Po dosažení klinické odpovědi je dávka
nitrožilních kortikoidů snižována a léčba je převáděna na perorální preparáty. Nejčastější
rozmezí dávky pro středně závažné vzplanutí onemocnění je 10-40mg/d prednisonu. Ke
snižování dávky je většinou přistupováno okamžitě po dosažení klinického zlepšení,
u některých pacientů je ale nutné snižovat dávku kortikoidů pomalu. V těchto případech se
zvažuje podání imunosupresiv nebo biologické anti-TNF léčby. Lokální léčba kortikoidy je
užívána u postižení levé poloviny tračníku. Opět jsou užívány pro aktivní onemocnění a mají
jen malou úlohu v udržení remise. Budenosid je novější kortikoid, který se zvýšeně odbourává
v játrech a má tak méně vedlejších nežádoucích účinků. Tento lék je v dávce 9 mg/d užitečný
zejména u Crohnovy choroby v oblasti spojení tenkého a tlustého střeva.
Problémem při užívání kortikoidů může být kortikodependence nebo kortikorezistence.
Jako kortikodependence je označován stav, kdy není možné vysadit jakoukokoliv dávku
kortikoidů, aniž by se neaktivoval střevní zánět. Kortikorezistence v léčbě idiopatických
střevních zánětů je klinický stav, kdy po navození remise kortikoidy dochází při snižování jejich dávky k relapsu nereagujícímu na opětovné navýšení dávky o 50 %. Kortikodependence
stejně jako kortikorezistence jsou vždy důvodem k zahájení další imunosupresivní terapie.
44
Nežádoucí účinky kortikoidů vyplývají z jejich vysoké schopnosti vázat se na receptory
v cytoplazmě všech buněk. Komplikace se vyskytují až u 55 % léčených prednisonem
40 mg/d a u 33 % léčených budesonidem 9 mg/d. Projevují se zvýšenou hladinou cukru
a tuků v krvi, nerovnováhou minerálů, zadržováním tekutin, rizikem vzniku vysokého
krevního tlaku. Pacienti mají změněnou distribuci tuku a mají tendenci ke ztukovatění jater.
Dochází ke zhoršení hojení ran, zvýšené tvorbě akné, kožní atrofii, tvorbě strií. Pacienti
jsou náchylní k infekčním onemocněním. Výjimečně je ovlivněn i centrální nervový systém, může se projevit emoční labilita nebo i psychóza. Při užívání systémových steroidů
u dětí dochází ke zpomalení růstu. Pacienti užívající kortikoidy by měli být sledováni očním
lékařem pro riziko vzniku šedého zákalu a zvýšení nitroočního tlaku a dále osteologem
pro odvápnění kostí spojené s léčbou kortikoidy.
Nežádoucí účinky léčby kortikoidy
Systém
Nežádoucí účinky
Imunitní
Snížení rezistence vůči bakteriálním, virovým, mykotickým
a parazitárním infekcím
Pojivový
Zpomalené hojení ran, atrofie podkoží a kůže
Endokrinní slinivka břišní
Manifestace, event. dekompenzace diabetu mellitu
Centrální nervový systém
Nespavost, motorický neklid, vertigo, cefalea, euforie, psychotické
stavy (deprese, manie). Psychický návyk
Oční
Indukce glaukomu, šedého zákalu, zhoršení vředů
u herpetického zánětu rohovky
Gastrointestinální trakt
Exacerbace vředové choroby (především žaludeční), žaludeční
krvácení, střevní perforace, indukce akutního zánětu slinivky břišní,
zastření manifestace náhlých příhod břišních
Pohybový
Streroidní svalová porucha, osteoporóza, aseptická kostní nekróza
Kardiovaskulární
Hypertenze, urychlení vývoje aterosklerózy, steroidní kardiomyopatie,
zvýšená krevní srážlivost s tendencí k tromboembolické nemoci,
poruchy srdečního rytmu způsobené sníženou hodnotou draslíku
Metabolismus
Retence sodíku a vody s otoky, hyperlipidemie, indukce disproporční
obezity
Endokrinní
Útlum růstu u dětí, poruchy menstruace, pokles potence a libida
u mužů, útlum osy hypotalamus-hypofýza-nadledvinová kůra
Kožní
Kožní atrofie, nitrokožní krvácení, nadměrné ochlupení u žen, akné
5.6. Imunosupresiva
Potlačení obranyschopnosti imunosupresivy má přímý a dlouhodobý efekt na průběh
ulcerózní kolitidy i Crohnovy choroby. Podle mechanizmu účinku se látky potlačující nežádoucí imunitní reakce rozdělují do tří skupin: prvou představují thiopuriny – azathioprin
a merkaptopurin, druhou methotrexát a třetí cyklosporin A.
45
Azathioprin a 6-merkaptopurin
Představují “klasická“ imunosupresiva, která se používají v terapii idiopatických
střevních zánětů od 60. let minulého století. Imunosupresivní účinek nastupuje až po
několikatýdenním podávání, efekt je možno posoudit až po dostatečně dlouhé době,
která je v průměru kolem 3 měsíců. Význam těchto látek je v následujících indikacích:
■ u nemocných s vysokou aktivitou zánětu, nikoliv však velice prudce, dramaticky
probíhající,
■ u pacientů, kteří jsou kortikodependentní nebo kortikorezistentní a dostávají vysoké
dávky kortikoidů. Podáním imunosupresiv lze významně snížit dávku kortikoidů
a zamezit nežádoucím účinkům,
■ u nemocných s Crohnovou chorobou s postižením tenkého střeva, u nemocných
s Crohnovou chorobou postihující okolí řiti a hráze nebo k udržení remise u agresivního průběhu nemoci (i bez kombinace s jinými léky).
Dávka je závislá na hmotnosti pacienta, cílová dávka azathioprinu je 2–2,5 mg/kg/den,
6-merkaptopurinu 1–1,5 mg/kg/den. Téměř u 1/3 pacientů se mohou objevit komplikace
léčby thiopuriny. Může dojít k útlumu kostní dřeně a snížené tvorbě krevních elementů, zejména bílých krvinek. Proto jsou při zahájení léčby nutné časté kontroly krevního obrazu.
Riziko komplikací se může snížit postupným navyšováním dávky. I při dlouhodobém
podávání jsou pravidelné kontroly krevního obrazu nutné, kontrola je vždy indikována i při
horečnatém onemocnění. Někteří pacienti thiopuriny netolerují, trápí je nucení na zvracení,
bolesti břicha. Dalším rizikem je přecitlivělá reakce na léčivo, nejčastěji se projevující
zánětem slinivky břišní nebo zvýšením hodnot jaterních testů. Potlačení imunitní odpovědi
vede k většímu riziku virových infekcí (2,5–7 % pacientů), pacienti jsou také v mírně
zvýšeném riziku vzniku lymfomu proti ostatní populaci. V průběhu imunosupresivní terapie
je kontraindikováno očkování živými oslabenými vakcínami. Inaktivované („usmrcené“)
vakcíny jsou považovány za bezpečné, imunosupresivní terapie však může způsobit
oslabení jejich účinku a je vhodné zkontrolovat, zda se protilátky po očkování vytvořily.
Metotrexát
Metotrexát je podáván u agresivního průběhu Crohnovy choroby ve stejných indikacích
jako thiopuriny zejména u mladých pacientů, kteří thiopuriny netolerují. Doporučovaná dávka
je 1x týdně 25 mg nitrosvalově po dobu 1 roku. Vedlejší účinky metotrexátu jsou relativně
časté, mezi nejzávažnější patří postižení plic a toxické postižení jater. Léčba metotrexátem
je v těhotenství absolutně kontraindikována, protože způsobuje vývojové vady a defekty.
Cyklosporin A
Cyklosporin A je imunosupresivum užívané především u pacientů po transplantaci.
S úspěchem se užívá i u nemocných s idiopatickými střevními záněty. Indikací k podávání
46
je vysoká aktivita ulcerózní kolitidy s velmi těžkým průběhem a toxicko-septickými komplikacemi. V parenterálním podávání se volí dávka 1,5–2,5 mg/kg/den po dobu 1–2 týdnů.
V případě pozitivní odpovědi (až u 70 % pacientů) se přechází na p.o. podání v dávce
5–7 mg/kg/den (maximálně na 6 měsíců). U pacientů s Crohnovou chorobou je indikací
postižení okolí konečníku a hráze s mnohočetnými fistulemi. Cyklosporin se perorálně
užívá v podobě tobolek nebo roztoku, nejlépe nalačno v přesně stanovenou dobu ve
dvanáctihodinových intervalech. Při podávání je třeba zachovat pravidelnost jak v čase,
tak i ve vztahu k jídlu. Kapsle se polykají celé a zapíjejí mlékem nebo jablečným džusem.
Nedoporučuje se grapefruitový džus. Cyklosporin v roztoku se v odměřeném množství
přidá k mléku nebo jablečnému džusu, dobře zamíchá a okamžitě vypije. Přesnost
v odměřování je nezbytná. Dávka může být změněna podle měření hladin léku v krvi.
Koncentrace léku v organizmu může být silně ovlivněna dalšími léky, zejména antibiotiky
proti plísním i bakteriím, léky ovlivňujícími krevní tlak (blokátory kalciových kanálů), léky
na léčbu žaludečních vředů a mnoha dalšími. Hlavními nežádoucími účinky, kromě
infekce, je zvyšování krevního tlaku a zhoršování funkce ledvin. Dále může dojít ke zvýšení
hladiny krevního cukru, zhoršení látkové přeměny v kostní tkáni a urychlení vzniku
osteoporózy (odvápnění kostí). Mezi další nežádoucí účinky patří trávicí obtíže, především
nevolnost a průjem. Mohou se zhoršit jaterní funkce (při předávkování léku) a vzácně se
objevují neurologické potíže, zejména třes a bolesti hlavy. Vyskytují se i kosmetické nežádoucí účinky: zvětšení objemu dásní a zvýšený růst ochlupení. Cyklosporin je třeba užívat pod přísným dohledem lékaře na pracovištích, která s ním mají zkušenosti, nejedná
se o lék vhodný k všeobecnému širšímu užití.
5.7. Biologická léčba
Pojmem biologická léčba se rozumí podávání látek s přísně vyhrazeným mechanizmem účinku na specifickou cílovou strukturu. Jedná se o aplikace látek, které tlumí
specifická místa zánětlivé reakce, kdy cílová molekula má klíčové postavení v procesu
vedoucím k nemoci. U idiopatických střevních zánětů se jedná o látky potlačující efekt
prozánětlivé bílkoviny – tumor necrosis factor (anti-TNF-␣ protilátky). V současné praxi
se jedná o infliximab a adalimumab. Infliximab je chimérická (obsahující dva různé genotypy) monoklonální protilátka imunoglobulinu proti TNF, která se skládá z konstantní lidské
části a variabilní myší části. Tato variabilní část může způsobovat tvorbu protilátek proti
infliximabu. Adalimumab je plně lidská protilátka. Podávání infliximabu je schváleno jak
pro Crohnovu chorobu, tak pro ulcerózní kolitidu, podání adalimumabu je v současnosti
schváleno pouze pro Crohnovu chorobu.
V blízké budoucnosti budou dostupné i nové anti-TNF-␣ protilátky (certolizumab), selektivní
inhibitory migrace leukocytů (natalizumab) nebo blokátory nejrůznějších specifických míst
aktivace leukocytů a lymfocytů (abatacept, rituximab, basiliximab, interferon 2a, b).
K podání biologické léčby jsou indikováni nemocní s agresivní formou onemocnění,
s vysokou zánětlivou aktivitou, kteří nereagující na standardní terapii kortikoidy, imuno-
47
supresivy, antibiotiky a aminosalicyláty. Terapie je moderní a vysoce účinná a ve většině
případů dochází k rychlému nástupu protizánětlivých účinků. Účinnost léků je ale v některých případech omezená, dalším problémem je ekonomická náročnost a možnost
vzniku závažných vedlejších a nežádoucích účinků.
Podání nitrožilní infuze s infliximabem provádí proškolený zdravotnický personál (IBD
sestry), který je seznámen s nežádoucími účinky terapie včetně alergických reakcí, které
se mohou objevit v průběhu a po aplikaci léku. Léčba probíhá ve speciálně vybavených
a k tomuto účelu určených místnostech, kde je veškeré přístrojové a medikamentózní
vybavení pro řešení závažných alergických reakcí. Aplikaci adalimumabu injekcí přeplněnou stříkačkou pod kůži břicha nebo stehna může pacient po proškolení zvládnout
i sám v domácím prostředí, nutné je uchovávat preparát v chladu za konstantní teploty
v chladničce. Pravidelné kontroly lékařem jsou nutné k vyloučení možných nežádoucích
účinků léčby.
Indikace k zahájení biologické terapie
U Crohnovy choroby je biologická léčba indikována u nemocných, u kterých nedošlo
k terapeutické odpovědi na topické, nebo systémové kortikosteroidy a imunosupresiva,
nebo u kterých je léčba spojena s nežádoucími účinky nebo nesnášenlivostí. Další
indikací jsou píštěle mezi střevem a kůží (nejčastěji v okolí konečníku), které nereagují na
antibiotickou a nebo imunosupresivní terapii v kombinaci s chirurgickou léčbou.
U ulcerózní kolitidy je léčba indikována u pacientů, kteří nereagují na podávání
vysokých dávek aminosalicylátů a nebo přiměřenou dávku kortikoidů nebo imunosupresiv.
Infliximab je možné užít jako záchrannou léčbu u nemocných, kteří neodpovídají na několikadenní podávání intravenózních kortikoidů. Jednorázová infuze infliximabu představuje
alternativu k podání cyklosporinu. Výhodou infliximabu je významně vyšší bezpečnost
a rychlý nástup účinku.
Biologická léčba je také indikována u nemocných s kortikodependentním průběhem
nemoci. Cílem je snížit nebo zcela vysadit kortikoidy a minimalizovat jejich četné nežádoucí účinky.
Vhodnou indikací jsou také mimostřevní projevy vázané na aktivitu střevního zánětu,
zejména se jedná o projevy kožní, oční nebo kloubní. U zánětů obratlů a zánětu v kříži je
biologická léčba vhodná i v případě, že střevní zánět není aktivní.
Kontraindikace biologické léčby
Léčbu je nutné ukončit při vzniku těžké alergické reakce spojené s dušností a poklesem
krevního tlaku, až oběhovým selháním. Léčivo se nesmí podat při otravě krve a přítomnosti
48
abscesu (dutiny vyplněné hnisem) a probíhající těžší bakteriální nebo virové infekci. Aktivní
nebo skrytá tuberkulózní infekce je absolutní kontraindikací léčby. Před zahájením léčby je
nutné provést vyšetření na tuberkulózní infekci plicním lékařem. Kontraindikací jsou
i roztroušená skleróza nebo autoimunní choroby jako systémový lupus erytematodes. U pacientů, kteří měli v anamnéze zhoubné onemocnění, je podání biologické léčby možné
pouze po dohodě s onkologem. Pokročilé srdeční selhávání je absolutní kontraindikací této
léčby. Infekce virem hepatitidy B (HBV) je spojena s vysokým rizikem aktivace chronického
zánětu jater, proto je nutné při potřebě biologické terapie současně podávat protivirotickou
léčbu.
Podávání infliximabu u Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy
Léčbu zahajujeme tzv. indukční terapií třemi nitrožilními infuzemi v intervalu 0., 2. a 6.
týden v dávce 5 mg/kg. Efekt biologické léčby se hodnotí optimálně v 10. týdnu od zahájení léčby, vhodné je provést kontrolní endoskopické vyšetření, zejména u ulcerózní
kolitidy. Neodpovídavost na indukční terapii je důvodem k ukončení léčby. Je-li
dosaženo pozitivní klinické odpovědi po indukční fázi léčby, pak je vhodné přejít na
dlouhodobou udržovací léčbu v intervalu 8 týdnů. Délka udržovací terapie není přesně
stanovena, ale měla by pokračovat nejméně po dobu jednoho roku. Pokud dojde
v průběhu léčby ke ztrátě účinnosti, je vhodné snížit délku intervalu na 6 týdnů nebo
zvýšit dávku na 10 mg/kg. Další možností je převedení na jinou anti-TNF-␣ terapii.
Tvorba protilátek proti infliximabu je spojována se zvýšením rizika vzniku alergických
reakcí a zkrácením účinku terapie. Současná léčba azathioprinem nebo metotrexátem
snižuje tvorbu anti-infliximabových protilátek a zvyšuje protizánětlivý vliv biologické
léčby v prvních šesti měsících léčby. Dlouhodobé podávání imunosupresivní terapie
současně s biologickou léčbou může zvyšovat výskyt závažných nežádoucích účinků,
zejména infekce.
Podávání adalimumabu u Crohnovy nemoci
Nejefektivnější zahájení léčby spočívá v dávce 160 mg adalimumabu pod kůži (s.c.)
v nultém týdnu, s následným podáním 80 mg ve druhém týdnu, alternativně 80 mg
v nultém a 40 mg s.c. ve druhém týdnu léčby. Nutné je pokračovat v udržovacím režimu
40 mg s.c. 1x za 2 týdny. Indikací k převedení na adalimumab jsou závažné alergické
reakce na infliximab. Adalimumab lze podat u nemocných, kteří ztratili odpověď na léčbu
infliximabem. Zhodnocení účinnosti léčby (klinicky, laboratorně případně endoskopicky
a histologicky) se provádí za 6 týdnů od zahájení léčby. Udržovací terapie je nutná u všech
nemocných, kteří v šestém týdnu příznivě odpověděli. Doporučováno je podávání 40 mg
s.c. 1x za 2 týdny. U nemocných, kteří ztrácejí odpověď při udržovací léčbě, je možné
zkrátit délku intervalu a podávat léčivo 1x týdně v dávce 40 mg s.c. Délka udržovací
léčby není stanovena, nejméně by měla trvat jeden rok. Současná terapie imunosupresivy nemá na výsledek terapie vliv.
49
Nežádoucí účinky anti TNF léčby
Okamžitá infúzní reakce, která vzniká v průběhu podání infliximabu, nebo bezprostředně
poté, je vídána až u každého 5. pacienta. Projevuje se nejčastěji kožní vyrážkou, kopřivkou,
únavou, sípotem, dýchacími obtížemi a/nebo poklesem krevního tlaku. Reakce oddálené
přecitlivělosti vzniká 3.–5. den po podání infliximabu, připomíná příznaky virové infekce.
Vyskytuje se však pouze asi v 1,2 % případů. Snížit výskyt infúzních reakcí lze pomocí
předchozí aplikace kortikoidů a imunosupresivy. Vznik infúzních reakcí souvisí s tvorbou
protilátek. Vyšší výskyt protilátek proti infliximabu souvisí také se snižováním léčebné
odpovědi. Protilátky proti adalimumabu byly detekovány pouze ve 3,4 %. Tyto skutečnosti
jsou důvodem, proč v případě ztráty odpovědi na infliximab, resp. alergické reakci je
metodou volby přechod na adalimumab. Po aplikaci adalimumabu může být reakce v místě
injekčního vpichu, včetně bolesti, otoku, zarudnutí nebo svědění. Riziko vážných infekčních
komplikací je relativně malé – kolem 6,2 %. Výrazná pozornost je věnována riziku vziku tuberkulózy, které sice dosáhlo maximálně 1 %, nicméně pro svou závažnost je důvodem pro
vstupní plicní vyšetření a následné pravidelné kontroly během biologické terapie anti-TNF-␣.
Riziko infekcí mikroorganizmy, které za normálních okolností nejsou pro člověka
nebezpečné, se při současné imunosupresivní léčbě zvyšuje. Poměrně časté jsou návaly
a zvýšení krevního tlaku, méně časté snížení krevního tlaku, synkopy, bušení srdce, pomalý srdeční rytmus a vznik modřin. Po biologické léčbě anti-TNF-␣ se může objevit pozitivita protilátek proti šroubovici DNA, zjevné systémové onemocnění pojiva (přetrvávající
vyrážka, horečka, bolesti kloubů a únava) je vzácné. TNF-␣ hraje důležitou roli v imunitním
systému. Jeho blokáda může potencionálně zvýšit riziko vzniku nádorového onemocnění.
Ve vyšším riziku jsou pacienti s předchozím nádorem a pacienti s vyšším dávkováním
(> 6 mg/kg infliximab á 8 týdnů, nebo > 40 mg adalimumab á 14 dní). Velmi závažné,
naštěstí ale vzácné je riziko tzv. hepatosplenického T-lymfomu. Jedná se vysoce zhoubné
onemocnění, na které není účinná léčba.
5.8. Farmakoterapie v těhotenství
Výskyt idiopatických střevních zánětů v populaci vzrůstá. Onemocnění vzniká většinou
v reprodukčním věku a postihuje zejména mladou populaci. Gastroenterolog v denní klinické praxi často řeší tak závažné téma, jako je vliv idiopatických střevních zánětů a jejich
léčby na plodnost a těhotenství. IBD pacientky mají normální plodnost, když je onemocnění v remisi. Plodnost je redukovaná jen v přítomnosti aktivní nemoci, anamnézy předchozích břišních operací nebo postižení ovarií nebo vejcovodů či postižení hráze
souvisejícím s bolestivostí při souloži. Chování choroby v průběhu těhotenství závisí zejména na aktivitě choroby v době početí. Obecně lze říci, že farmakoterapie pro idiopatický
střevní zánět během těhotenství je obdobná terapii u netěhotných pacientek. Většina léků
(mimo metotrexát) je bezpečná. Aktivní léčba (při užití co nejmenších efektivních dávek) je
doporučena i během těhotenství, aby nedošlo k relapsu onemocnění. Těhotné ženy však
často léčbu přeruší navzdory doporučení lékařů, proto je nutné pacientky i jejich partnery
opakovaně edukovat.
50
Léčba mesalazinem v dávce 2–3 g/d je bezpečná v těhotenství i při kojení (skupina B
dle FDA). Léčba azathioprinem je v těhotenství (a dle posledních studií i v laktaci)
bezpečná, zejména v dávkách do 1,8 mg/kg, přestože je označen jako lék kategorie D
dle FDA. Zkušenosti s medikací azathioprinem v těhotenství byly získány zejména na
velkých souborech pacientek po transplantaci. Metotrexát (skupina X) je jasně mutagenní a teratogenní, způsobuje deformity obličeje, defekty končetin, abnormality centrálního nervového systému u plodu. Při plánovaném těhotenství je nutné jej vysadit
minimálně 3 měsíce před početím. V případě neplánovaného početí je nutné doporučit
umělé přerušení těhotenství. Pokud by pacientka doporučení neakceptovala, je nutné
podávat vysoké dávky kyseliny listové.
V případě relapsu choroby v těhotenství je zahajována léčba kortikoidy. Medikace kortikoidy nese malé riziko rozštěpu patra a zvyšuje výskyt nízké porodní hmotnosti (skupina
C dle FDA). Nicméně léčba kortikoidy ke kontrole aktivity choroby je oprávněná, aktivní
onemocnění má na těhotenství škodlivější vliv. Léčba kortikoidy je možná i v době kojení.
Pokud pacientka užívá více než 20 mg prednisonu, je doporučeno vyčkat s kojením
4 hodiny po požití medikace. Samozřejmostí je suplementace kyseliny listové v těhotenství v dávce 400 μg/d (u pacientek léčených sulfasalazinem je nutné dávku navýšit na
2 mg/d nebo preparát zaměnit za mesalazin).
FDA (Food and Drug Administration – USA)
■
A: přípravek nenese žádné riziko, byl náležitě otestován i u těhotných
■
B: riziko bylo zjištěno u zvířat, není však průkazné u lidí
■
■
■
C: riziko u lidí nelze vyloučit (Studie na zvířatech prokázaly riziko a nejsou
dobře kontrolované studie u těhotných žen nebo nebyly provedeny
studie na zvířatech a nejsou dobře kontrolované studie u těhotných žen.)
D: nežádoucí účinky byly prokázány (Studie na těhotných ženách prokázaly
riziko pro plod. Nicméně prospěch léčby může vyvážit potencionální
riziko. Například je lék akceptovaný v případě život ohrožující situace
nebo vážné choroby, kdy užití bezpečnějších léků není dostatečné.)
X: přípravky jsou kontraindikovány u žen, které jsou nebo mohou být
těhotné
51
Současná úroveň důkazů nedovoluje rutinní užití biologické anti-TNF-␣ léčby v těhotenství, na druhou stranu se tato léčba dle dostupných limitovaných údajů jeví jako bezpečná.
Standardně by se neměla pacientkám plánujícím početí anti-TNF-␣ léčba podávat, protilátky přetrvávají v krvi až 6 měsíců. Toto doporučení ale v běžné praxi neobstojí, protože
mladé ženy chtějí otěhotnět v období, kdy se cítí dobře – v remisi navozené anti-TNF-␣
léčbou. Klinická pozorování ukazují na to, že infliximab i adalimumab jsou bezpečné léky
a jejich podávání je možné i v průběhu těhotenství. Podávané protilátky prochází v třetím
trimestru placentou. Vzhledem k tomu, že není znám vliv anti-TNF-␣ na imunitní systém
plodu a dlouhodobý vliv na vývoj dítěte, je doporučeno ukončit biologickou léčbu koncem
druhého trimestru gravidity. U pacientek s komplikovaným průběhem onemocnění, kdy je
možná remise pouze na biologické léčbě, lze pokračovat v léčbě i v průběhu třetího
trimestru. Laktace při podávání anti-TNF-␣ léčby není obecně doporučena
Na rozhodnutí o způsobu léčby se podílí i pacientka. Před rozhodnutím o početí je
nutné pacientku plně informovat ohledně možných nežádoucích účinků aktivity choroby
i podávané medikace na početí i na průběh těhotenství.
52
6. Chirurgická léčba
MUDr. Zuzana Šerclová
Chirurgická klinika FN Bulovka, Praha
Základní léčbou nespecifických zánětů střevních (NSZ) je léčba medikamentózní,
zatímco operací se spíše řeší komplikace nemoci. Přesto se s chirurgem během svého
života setká 70–90 % nemocných s Crohnovou nemocí (CN) a 15–30 % nemocných
s ulcerózní kolitidou (UC).
6.1. Jaké jsou důvody k chirurgické léčbě?
Důvody k operaci mohou být náhlé. V těchto případech je nutné nemocného operovat
akutně, tedy během několika hodin až dnů. Akutní důvody k operaci nedovolují řádnou
přípravu a zlepšení celkové kondice nemocného, což může být příčinou vzniku pooperačních
komplikací ve vyšším procentu. Většinu nemocných s idiopatickými střevními záněty (ISZ)
je však možné k operaci dobře připravit a vlastní operační výkon naplánovat.
53
A. Důvody k plánované operaci
1. Selhání či nesnášenlivost konzervativní léčby
Je nejčastější indikací k operaci. Selháním léčby je myšleno pokračování či časté
znovu-vzplanutí nemoci při správně vedené konzervativní léčbě a při vyčerpání jejích
možností. Chirurgickou léčbu je tedy třeba zvažovat u nemocných, kterým se přes
konzervativní léčbu nedaří dobře, mají křečovité bolesti břicha, průjmy, nízkou váhu
a jiné známky podvýživy, jsou trvale unavení. U dětí se selhání konzervativní léčby
projevuje nedostatečným růstem a opožděním vývoje pubertálních znaků. Za selhání
konzervativní léčby je nutné považovat i potřebu dlouhodobého podávání kortikosteroidů, které je spojené s mnoha nežádoucími účinky a případně i trvalými následky.
U nemocných nesnášejících jednu nebo více skupin léků je operace možností léčby,
někdy i nutností.
2. Zhoubný nádor střeva, přednádorový stav, podezření na střevní nádorové onemocnění
Nemocní, kteří trpí mnoho let střevním zánětem, zejména zánětem tlustého střeva,
jsou ve vyšším riziku vzniku zhoubného nádoru. Toto riziko vzrůstá po 10 letech trvání
choroby. Pokud dojde k operaci, odstranění postižené části tlustého střeva, před
vznikem zhoubného nádoru, je nemocný z onkologického hlediska zcela vyléčen.
Podezření na nádorové onemocnění může být z histologického vyšetření vzorků odebraných při endoskopii. U každého zúžení tlustého střeva, které nelze dobře
endoskopicky sledovat, by měla být operace zvažována i z těchto důvodů.
3. Vleklá neprůchodnost střevní
Je častým důvodem k operaci u Crohnovy nemoci. Obvykle je při příznacích střevní
neprůchodnosti nemocný vyšetřen, je upravena či nasazena konzervativní léčba
a pokud trvají známky zúžení střeva, je zvažována operace.
4. Střevní píštěl s příznaky
Střevní píštěl je komunikace mezi
střevem a jinými orgány či kůží. Je
typickým příznakem píštělovité
formy Crohnovy nemoci. Touto
cestou dochází k pronikání střevního obsahu s bakteriemi do jiných
orgánů, což může být příčinou
infekce. Střevní píštěle často způsobují zúžení průsvitu střeva,
v jejich průběhu vznikají hnisavá
ložiska, abscesy (obr. 1). Abscesová ložiska je obvykle třeba
vyprázdnit pomocí drenáže pod
rentgenologickou kontrolou. Je-li
prokázána střevní píštěl s příznaky,
54
absces
obr. 1 Postižení konce tenkého střeva Crohnovou nemocí
s mezikličkovým abscesem.
nemocný je opět nejdříve léčen konzervativně a po zklidnění zánětlivé reakce by mu
měla být nabídnuta operace.
5. Vleklé krvácení
Je méně častou příčinou operace. Jedná se o nemocné, u kterých časté krvácení
vede k nutnosti opakovaného podávání krevních náhrad.
B. Akutní důvody k operaci
1. Perforace střeva, zánět pobřišnice
K porušení stěny střevní (perforaci) dochází u nemocných s IZS vzácně. Při perforaci
střeva zatéká střevní obsah do dutiny břišní a způsobí těžký zánět. Rychlé operační
řešení je jedinou možností léčby.
2. Velké, život ohrožující, krvácení do zažívacího traktu
Většina nemocných s ISZ má zkušenost s příměsí krve při průjmu, což nemocného
na životě neohrožuje. Výjimečně dojde k velkému krvácení, které ovlivní krevní oběh
a vede k poklesu krevního tlaku. V těchto případech je nejdříve nutná intenzivní péče
s tekutinovou podporou. Pak se vyšetří příčiny krvácení. Při některých z těchto
vyšetření (rentgenologické, endoskopické) se podaří krvácení zastavit. Operací se
řeší krvácení pouze tehdy, když selžou šetrnější metody.
3. Těžká kolitida, toxické megakolon
Těžký zánět tlustého střeva se vzácně i přes konzervativní léčbu rozšíří přes celou
stěnu střevní. Poruší její celistvost, dojde k průniku nežádoucích produktů bakterií
(toxinů) i celých bakterií do krevního oběhu, což má za následek kritický stav nemocného a vyžaduje pobyt na jednotce intenzivní péče. Pokud stav přes intenzivní léčbu
neustupuje či se nezlepšuje, je nutné operační odstranění tračníku.
4. Akutní střevní neprůchodnost
Je opět vzácnou příčinou akutní operace. Většinou je střevní neprůchodnost způsobena zánětem střevní stěny, který obvykle po konzervativní léčbě rychle ustupuje
a nemocný je operován po řádné přípravě plánovaně, trvají-li známky neprůchodnosti. K akutní operaci je třeba přistoupit pouze tehdy, nedojde-li k ústupu akutních
příznaků, nebo pokud je podezření na jinou příčinu neprůchodnosti.
5. Hnisavá ložiska, abscesy
Nahromadění hnisu, hnisavá ložiska v dutině břišní (obr. 1) se obvykle vyprazdňují
pomocí drénů zavedených pod rentgenologickou kontrolou. Operační drenáž se
využívá pouze pokud nelze jinak drén zavést. Hnisavá ložiska kolem konečníku je
výhodnější vyprázdnit při krátké operaci v celkovém znecitlivění, protože takto je
možné tuto oblast i dobře vyšetřit.
55
6.2. Typy operací při Crohnově nemoci
Nemocní s CN jsou obvykle operováni
opakovaně, proto je hlavním principem
operací odstranit pouze co nejkratší část
střeva a střevo co nejvíce šetřit. Tuto podmínku je možné lépe splnit u plánovaných
operací u dobře připraveného nemocného.
Nejčastějším místem postižení CN je oblast
přechodu tenkého v tlusté střevo, tzv. ileocékální oblast (obr. 1), proto je její odstranění
– ileocékální resekce – nejobvyklejší operací
(obr. 2). Zdravé konce střeva se pak sešijí
obvykle koncem ke konci. Místo sešití se
nazývá anastomózou (spojkou).
cékum
terminální
ileum
obr. 2 Ileocékální resekce-odstranění postiženého
Pokud je zúženo více úseků tenkého konce tenkého střeva (terminálního ilea) a začátku
střeva či spojka po předchozí operaci, je tlustého střeva (céka).
možné toto místo operačně rozšířit i pomocí
tzv. strikturoplastiky. Nejčastějším typem této operace je podélné naříznutí přední stěny
střevní (obr. 3a) a její sešití napříč (obr. 3b, 3c). Zánět se tímto způsobem zahojí a není třeba
střevo resekovat. Je-li postižen delší úsek střeva, je možné průsvit střeva rozšířit sešitím celé
kličky (obr. 4).
Při CN tlustého střeva se odstraňuje jeho postižená část. Strikturoplastiky se pro riziko
vzniku zhoubného nádoru nepoužívají. Délka odstranění tlustého střeva je závislá na rozsahu
postižení a na cévním zásobení tlustého střeva. Tlusté střevo má jen malý význam pro
obr. 3a
obr. 3b
obr. 3c
obr. 3a Podélné naříznutí tenkého střeva v místě zúžení.
obr. 3b a 3c Příčné sešití rozšíří místo zúženiny.
56
obr. 4 Strikturoplastika používaná při postižení delšího
úseku tenkého střeva.
výživu, proto i jeho rozsáhlejší odstranění
nemá závažné následky. Zdravé konce
střeva je možné opět spojit sešitím koncem
ke konci. U nemocných, kteří mají těžký
zánět konečníku a případně i postižení
kolem konečníku, se obvykle musí provést
z hor ního zdravého konce střeva střevní
vývod. Dolní část (konečník) se buď slepě
uzavře nebo vyšije ke kůži jako střevní píštěl
(mukózní píštěl) (obr. 5). Pak následuje intenzivní léčba konečníku a oblasti kolem
ileostomie
konečníku. Je-li úspěšná, je možné opět
střevní píštěl (mukózní)
operačně střevo spojit. Pokud se zhojení
nezdaří, je obvykle nutné konečník odstranit
(proktektomie). Pokud má nemocný posti- obr. 5 Odstranění tlustého střeva při zánětlivém
žené celé tlusté střevo i s konečníkem postižení konečníku. Místo spojky se provede vývod
z tenkého střeva (ileostomie) a tlusté střevo nad
a těžkou formu postižení kolem konečníku konečníkem se slepě uzavře, či vyšije ke kůži jako
a neudrží stolici, je pro něj výhodnější střevní píštěl (mukózní píštěl).
odstranění celého tlustého střeva včetně
konečníku v jedné době. Zbylé střevo, obvykle tenké střevo – ileum, se vyvede jako střevní
vývod. Kvalita života nemocného, kterému před operací nekontrolovaně unikala stolice
píštělemi či nedomykavým svěračem, se po provedení střevního vývodu významně zlepší.
Píštělovitá forma CN kolem konečníku (perianální):
Léčí se kombinací konzervativních a chirurgických metod. Píštěle je nutné vyšetřit chirurgem v celkové anestezii. Hnisavá ložiska je třeba vyprázdnit pomocí drenáže. Vlastní
píštělí se protáhne jemný drén (obr. 6). Příčinou píštěle je otvor v konečníku, kterým
proniká stolice do tkání kolem konečníku
a tvoří bolestivé záněty. Drenáž zánět kontroluje, zmírňuje bolestivé příznaky zánětu.
Pokud nemocnému drenáž vyhovuje, je
možné ji ponechat měsíce i léta. V některých
případech je vhodné vnitřní otvor píštěle
ošetřit operačně pomocí posuvného lalůčku.
Lalůček se vytvoří ze stěny konečníku (obr. 7),
otvor píštěle se vyřízne a přešije zdravou
částí lalůčku (obr. 8). Výjimečně je možné
píštěl odstranit ještě menší operací. V závažných případech je nutné zlepšit hojení
píštělí tím, že se vytvoří střevní vývod a do
oblasti konečníku tedy neproniká stolice.
U některých nemocných pomůže pouze
odstranění celého konečníku, což se provádí
až po vyčerpání všech ostatních metod.
obr. 6 Drén protažený píštělí kolem konečníku.
57
ústí píštěle
obr. 7 Vytvoření lalůžku ze stěny konečníku,
vyříznutí ústí píštěle v konečníku (vnitřního ústí).
obr. 8 Přešití místa vnitřního ústí píštěle v konečníku lalůčkem.
6.3. Typy operací u ulcerózní kolitidy
Vzhledem k tomu, že ulcerózní kolitida postihuje pouze tlusté střevo, jeho celé
odstranění vede ke kompletnímu vyléčení. Při operaci pro UC se vždy resekuje celé tlusté
střevo, otázkou zůstává pouze ponechání či odstranění konečníku. Menší rozsah operace vede velmi brzy k opakování nemoci ve zbylém tlustém střevě.
Nejčastěji se pro UC provádí operace, při které se odstraní celé tlusté střevo
a konečník, ponechají se pouze svěrače (obr. 9). Náhrada konečníku se vytvoří z konce
tenkého střeva. Z tohoto střeva se sešije rezervoár (pouch, vyslovuje se „pauč“) obvykle
ve tvaru J (obr. 10). Pouch se napojí na oblast svěračů (ileopouchanální anastomóza).
pojistný vývod
pouch
svěrače
obr. 9 Odstranění celého tlustého stře- obr. 10 Vytvoření rezervoáru obr. 11 Dočasný pojistný střevní vývod
va i s konečníkem a ponechání pouze z tenkého střeva (pouch), z tenkého střeva nad pouchem, který
oblasti svěračů.
který se napojí na svěrač. odvádí většinu stolice.
58
Pouch nahrazuje funkci konečníku, tvoří rezervoár
pro stolici. Jedná se o operaci rizikovou, proto se
někdy po dobu hojení vytvoří nad pouchem pojistný střevní vývod, kterým je odváděna stolice
(obr. 11). Uzavření tohoto vývodu 3 měsíce po
hlavní operaci je již operací lehkého typu (obr. 12).
Nemocní, kteří nemají dobrou funkci svěrače
a neudrží dobře stolici, nebo nechtějí absolvovat
větší riziko, vyplývající z výše uvedené operace,
podstupují operaci s odstraněním celého tlustého
střeva i konečníku se svěrači. Horní konec se
vyvede stěnou břišní jako trvalý střevní vývod
(ileostomie). Tito nemocní již dále z hlediska UC nemusí být sledováni.
obr. 12 Uzavření ileostomie. Operační odstranění dočasného pojistného střevního vývodu.
V akutních případech či u nemocných, jejichž těžký stav neumožní velkou operaci, se
provádí odstranění tlustého střeva s ponecháním konečníku (subtotální kolektomie) bez
střevní spojky (obr. 13). Horní konec střeva se vyvede stěnou břišní jako střevní vývod,
konečník se slepě uzavře, či vyvede jako střevní píštěl (obr. 5). Má-li nemocný dobrou
funkci svěračů a zlepší-li se jeho stav, je možné po několika měsících provést rekonstrukční operaci – odstranění konečníku, vytvoření pouche, obvykle s pojistným střevním
vývodem (obr. 11). Po dalších 3 měsících se střevní vývod uzavře.
Pro nemocné, kteří mají relativně zdravý konečník, je
výhodné odstranění tlustého střeva bez konečníku (obr. 13),
tenké střevo se napojí na konečník. Je však třeba zvážit, že
pravděpodobně dojde k opakování UC v konečníku a budou
následovat další operace.
6.4. Pooperační komplikace
konečník
obr. 13 Odstranění tlustého střeva
s ponecháním konečníku (subtotální kolektomie).
Při každé střevní operaci může dojít ke znečištění
střevním obsahem s následným hnisáním v ráně. Počet
komplikací v místě operační rány je nižší u nemocných
v dobré kondici, naopak je vyšší u nemocných trpících podvýživou, u těch, kteří mají v dutině břišní hnisavá ložiska,
píštěle a kteří byli operováni akutně. Komplikace v místě
operační rány bývají příčinou pooperačních kýl.
Střevní spojky se většinou zhojí dobře, výjimečně může dojít k poruše hojení
a prosakování střevního obsahu. Porucha hojení je méně častá u spojek na tenkém střevě,
častější u spojek na tlustém střevě. Nejvyšší počet komplikací je u operací s pouchem
59
napojeným na oblast svěračů. Malé poruchy hojení se řeší konzervativně, pomocí drenáže,
podáním antibiotik, výživy apod. U velkého defektu ve spojce je obvykle nutné znovu
operovat a následkem většinou bývá střevní vývod. Obnovení střevního průběhu pak
znamená další operaci.
Pooperační srůsty mezi orgány dutiny břišní někdy způsobí střevní neprůchodnost.
Srůsty jsou pravděpodobně příčinou snížené možnosti otěhotnět u pacientek po
ileopouchanální anastomóze.
Při odstranění velké části tenkého střeva jsou nemocní ohroženi podvýživou a nedostatečným vstřebáváním důležitých živin, vitamínů a stopových prvků, které je třeba
uměle nahrazovat. Mohou trpět průjmy.
2/3 nemocných s UC po ileopouchanální anastomóze mají výbornou kvalitu života,
mají kolem 5 stolic denně, bez bolestí a nucení na stolici. U některých nemocných však
pooperační komplikace, zánět v pouchi či funkční poruchy vedou k vyšší frekvenci stolic
a špatné funkci, případně k unikání stolice. U většiny nemocných je možné tyto poruchy
řešit konzervativní léčbou. U malé skupiny nemocných se dobré funkce nedosáhne
a řešením je trvalý střevní vývod.
Některé léky používané v léčbě IZS zhoršují pooperační hojení a mohou být příčinou
komplikací. Jejich předoperační vysazení by však znamenalo náhlé vzplanutí nemoci,
které je pro pooperační hojení nevýhodné, proto se většinou předoperačně nevysazují.
I přes vyjmenované pooperační následky a komplikace je průběh většiny operací a pooperačního hojení klidný a operace, je-li správně indikována, zlepší život nemocného.
Závažnost operace, možnost vzniku komplikací pooperačních i komplikací konzervativní
léčby je nezbytné dobře zvažovat. Frekvence komplikací je nižší na pracovištích majících
s chirurgickou léčbou ISZ velkou zkušenost.
6.5. Péče o stomie
Stomie (střevní vývod) umožňuje odvedení střevního obsahu do stomické pomůcky
upevněné na stěně břišní. Důvodem k jejímu vytvoření může být postižení části střeva pod
stomií, které neumožní vytvořit střevní spojku. Špatná funkce svěrače a nekontrolované
unikání stolice z konečníku (inkontinence) je příčinou nízké kvality života. Střevní vývod
jí v těchto případech velmi zlepší. Tam, kde bylo nutné provést střevní spojku s vysokým
rizikem vzniku komplikací, je bezpečnější konstrukce střevního vývodu nad spojkou (pojistná stomie, obr. 11). Stomie jsou dočasné, pokud se předpokládá jejich následné uzavření, což je možné u pojistných střevních vývodů, či u nemocných, u kterých se důvod
k její konstrukci podařilo zhojit. Např. vyléčení perianální formy CN. Trvalou stomii mají
nemocní, jimž byl odstraněn konečník i se svěračem, nebo u kterých zánět trvá, nebo
tam, kde je pro nemocného rekonstrukce střevního průběhu vysoce riziková.
60
Stomii je možné vytvořit z tenkého střeva (z ilea – ileostomie, obr. 14 a 15) či tlustého
střeva (kolostomie, obr. 16-18). Vždy je snaha stomii konstruovat na co nejvzdálenější části
střeva tak, aby byla využita jeho nejdelší část k výživě a vstřebávání vody a elektrolytů.
obr. 14 Střevní vývod vytvořený
z konce tenkého střeva (terminální
ileostomie).
obr. 15 Střevní vývod vytvořený
z kličky tenkého střeva (axiální
ileostomie).
Stomie na tenkém střevě (ileostomie – 2. polovina
tenkého střeva, případně jejunostomie – 1. polovina tenkého
střeva) vystupuje nad stěnu břišní o 2–5 cm. Tímto typem
stomie odchází agresivní obsah tenkého střeva s trávicími
enzymy a její konstrukce usnadňuje ošetřování okolní kůže.
Tenké střevo může být vyvedeno jako konec tenkého střeva
(obr. 14), nebo jako smyčka (obr. 15), která má vystouplé
(prominující) přívodné raménko odvádějící stolici do sáčku
a ploché odvodné raménko. Do tohoto raménka zatéká
malé množství tráveniny a nemocný se občas vyprázdní
normálně konečníkem. Nemocní s ileostomií musí dbát ve
zvýšené míře na pitný režim, protože v odvedeném střevním
obsahu je velké množství tekutin. Vždy musí vypít více
tekutin, než je obsah stomie za den.
obr. 16 Konstrukce vývodu z tlustého střeva.
obr. 17 Střevní vývod vytvořený
z konce tlustého střeva (terminální
kolostomie).
Stomie na tlustém střevě (kolostomie) se též vytváří
z konce tlustého střeva (obr. 16, 17) či z kličky tlustého
střeva (obr. 18). Okraj střeva se ke kůži přišívá v jedné rovině a není nutné, aby prominoval. Obsah tlustého střeva
není agresivní a možnost poranění kůže je menší. Výhodou
je také, že nemocní jsou méně ohroženi dehydratací
(odvodněním).
Stomie se ošetřují speciálními pomůckami, hrazenými
zdravotní pojišťovnou. Pomůcky se skládají z podložky,
z plastické hydrokoloidní hmoty, která se nalepí na kůži
kolem stomie poté, co se ve středu vystřihl otvor, přesně
obr. 18 Střevní vývod vytvořený
z kličky tlustého střeva (axiální kolostomie).
61
podle velikosti vlastní stomie. Po zahřátí podložky na tělesnou teplotu se zvýší lepivost
hmoty. Vlastní podložka kůži chrání. Druhou částí pomůcky je sběrný sáček, do kterého
se vyprazdňuje střevní obsah. Každý sáček je opatřen filtrem, odvádějícím bez zápachu
střevní plyny. Pomůcky mohou být jednodílné, sáček i podložka jsou vcelku. Naplněná
pomůcka se celá odlepí a vyhodí. Dalším typem jsou pomůcky dvoudílné, podložka je
opatřena kroužkem, do kterého se zaklapne kroužek na sáčku. Sáček se po naplnění
odepne a vymění. Podložka se přelepuje po 2–3 dnech či po jejím uvolnění. Pacienti se
stomií z tenkého střeva používají výpustné pomůcky, střevní obsah se během dne vypouští. Ke stomickým pomůckám se dodává kosmetická řada k ošetření kůže, přípravky
k zahuštění střevního obsahu v sáčku a taštičky s potřebným obsahem k výměně
pomůcky kdykoliv i mimo domov.
Nemocný se střevním vývodem je zaučen v ošetřování stomie již během pobytu
v nemocnici speciální stoma sestrou. Nemocnici opouští vybavený pomůckami a soběstačný.
V časném pooperačním průběhu mohou nastat komplikace, které řeší stoma sestra
a chirurg. Existuje mnoho typů pomůcek, takže pro každého stomika je možné vybrat vyhovující pomůcku. Je však nutné a výhodné, aby stomik byl v kontaktu se stomickou sestrou a stomickou poradnou. Tak se dají případné problémy vyřešit a stomik se včas
dozví o novinkách v ošetřování. Síť stomických poraden existuje v celé republice. Pokud
je ošetřování hladké, jsou stomické pomůcky zasílány domů poštou. Větší stomické firmy
dodávají výukové materiály, časopisy pro nemocné s novinkami, mají bezplatné poradenské linky. Nemocní, kteří mají zájem o zkušenosti jiných stomiků, se mohou stát
členy klubu stomiků.
Pacienti se stomií obvykle nemají omezení v zaměstnání, mohou cestovat a sportovat.
Výhodné je předoperačně probrat konstrukci střevního vývodu s partnerem nemocného.
6.6. Jak se připravit k operaci?
Ke každé operaci musí nemocný dát souhlas. Bez tohoto souhlasu nemůže být žádná
operace provedena, ani její rozsah se nesmí významně lišit od uvedeného rozsahu
v souhlasu s operací. Každý nemocný má právo se od operatéra dozvědět o plánované
operaci, jejích možných komplikacích a jejích následcích. Je dobré vědět, jaký je rozsah
Vašeho onemocnění, kterou část trávicího ústrojí postihuje, a pak s chirurgem probrat
možnosti operačního řešení. Výhodné je si k pohovoru o operaci přizvat blízkou osobu,
se kterou pak jednotlivé postupy můžete prohovořit a která Vám pomůže doplnit, co jste
pro stres v ordinaci nedokázali vnímat. Pokud je Vám cokoliv nejasné, znovu si to
s chirurgem vysvětlete. Měl(a) byste dostat i informace o předoperační přípravě, co Vás
čeká bezprostředně po operaci, jak bude zajištěna léčba pooperační bolesti, jak dlouho
se předpokládá Váš pobyt v nemocnici, pracovní neschopnost či jiná pooperační
omezení. Na akutní operaci se samozřejmě nemůžete dobře připravit, protože ji musíte,
62
opět po Vašem nezbytném souhlasu, podstoupit neodkladně. K plánované operaci se
však připravit můžete. Rozhodně před příchodem do nemocnice nehladovíte, pokud
nemáte výslovné doporučení od lékaře. Příprava k operaci obvykle probíhá až na lůžku.
Pokud je to možné, snažte se zlepšit i svůj fyzický stav procházkami či cvičením. Výsledky
Vaší operace budou tím lepší, čím lepší bude Vaše tělesná a psychická kondice. Podrobné
informace byste měl(a) dostat i před propuštěním.
63
7. Výživa a nutriční terapie
doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph.D.
II. interní klinika a Centrum výživy, Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha
Idiopatické střevní záněty (Crohnova choroba a ulcerózní kolitida, dále ISZ) jsou
choroby, u kterých na genetickém podkladě dochází ke změněné reaktivitě organizmu.
Znamená to, že Vaše tělo reaguje odlišně na antigeny, které se dostávají do Vašeho
trávicího traktu, do Vašeho střeva. Takto mohou působit bakterie, ať již patogenní (způsobující infekční průjem), nebo tělu vlastní, zvažuje se však i efekt stravy – ať již přímo,
nebo prostřednictvím změny střevní mikroflóry ve Vašem střevě.
Změna výživových zvyklostí a způsobu života během posledního století se zdá být
jedním z důvodů, že počet pacientů s ISZ (Crohnova choroba a ulcerózní kolitida)
64
narostl. Nelze obviňovat jen změnu diety, nízké množství vlákniny, resp. zvýšený přísun
volných cukrů, která poté ovlivní složení střevních bakterií (mikroflóry střevní), problematické se zdá být již období před porodem a v prvním roce života dítěte. Vztah mezi
podílem stravy a vznikem ISZ je velmi těžké najít, navíc velmi často pacienti podvědomě mění stravovací návyky a často dodržují zbytečně přísnou dietu, která je může
následně ohrozit nedostatkem energie, bílkovin (a tím podvýživou neboli malnutricí)
nebo vitamínů apod.
7.1. Dietní faktory a vznik idiopatických střevních zánětů
V posledních sto letech došlo k velkým změnám, pokud se týká hygieny v domácnostech, diety, užívání méně čerstvých potravin či potravin nesterilovaných, proto byly
kromě jiného obviňovány i dietní antigeny, nejvíce vysoce rafinovaná strava.
Větší počet studií sledoval vztah mezi konzumací rafinovaného (bílého) cukru a ISZ.
Ukázalo se, že pacienti s Crohnovou chorobou častěji sladí a konzumují sladkosti,
zároveň vzhledem k tomu, že podobný vztah je i mezi zvýšeným příjmem cukrů a zubním kazem, byl u pacientů s Crohnovou chorobou nalezen vyšší výskyt zubního kazu.
Pokud se však týká možného ovlivnění průběhu Crohnovy choroby, vyloučení sladkého
nevede ke zlepšení průběhu nemoci.
Vysvětlení může být i v tom, že dieta s vyšším obsahem rafinovaného cukru a cukrovinek obsahuje méně ovoce, zeleniny a obilovin, ze stejného důvodu obsahuje při
srovnání s racionální stravou méně vitamínů a stopových prvků. Navíc sulfopolysacharid
karageenan užívaný jako stabilizátor při výrobě cukrovinek vyvolává ve zvířecím experimentu zánět tračníku podobný ulcerózní kolitidě. Zda tento polysacharid způsobuje
podobné změny na tračníku i u lidí není známo.
V různých studiích bylo pátráno po dalších činitelích v dietě, nebyla však nalezena
závislost vzniku choroby na různém příjmu složených cukrů (potravin s obsahem škrobů),
bílkovin, tuků či alkoholu nebo kávy, přestože z teoretického hlediska by bylo možné pro
jednotlivé situace nalézt odpovídající vysvětlení.
Rozdílné názory jsou na souvislost mezi obsahem balastních látek (vlákniny) v potravě
a vznikem ISZ. Ve většině prací je obviňován nízký příjem vlákniny, což souvisí
pravděpodobně s ovlivněním střevní mikroflóry u pacientů s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou. Vyšší obsah vlákniny v dietě může vést ke zhoršení příznaků u pacientů
s floridním onemocněním nebo u pacientů se zúžením střeva, proto se u těchto pacientů
nedoporučuje především nerozpustná vláknina – viz dále.
Ani role tuků na vznik ISZ není zcela jednoduchá. Za příčinu vzniku ISZ byla pokládána
konzumace margarinů (ztužených tuků) ve 20. století, epidemiologickými studiemi však
tato souvislost nebyla potvrzena.
65
Souvislost vyššího výskytu ISZ s moderním způsobem života je více než zřejmá, ať se
již jedná o snížení příjmu vlákniny a obecně nerafinované stravy, o zvýšený příjem cukrů
a rostlinných tuků, včetně ztužených, zvýšené množství aditiv ve stravě, častější léčbu
antibiotiky, obranu dětí před infekcí (sterilizace lahviček pro krmení dětí, dudlíků, používání
desinfekčních prostředků), či kratší dobu kojení, důkaz o vlivu jednotlivých faktorů včetně
dietních na vznik ISZ je velmi obtížný.
7.2. Malnutrice u pacientů s idiopatickými střevními záněty
Pokud trpíte Crohnovou chorobou nebo ulcerózní kolitidou, hrozí u Vás zvýšené riziko
vzniku malnutrice neboli podvýživy. Zjistilo se, že v době přijetí do nemocnice trpí podvýživou 80–90 % pacientů s idiopatickými střevními záněty.
Jednou možných příčin vzniku podvýživy bývá snížený příjem potravy, ať již z důvodu
snížení chuti k jídlu při probíhajícím zánětu, nebo z důvodu bolesti, která se u Vás může
objevit při zúžení střeva po operaci nebo z důvodu pokračující choroby. Pro bolest břicha
nebo průjem po jídle někteří pacienti omezují příjem potravy. Při dlouhodobě probíhajícím
zánětu dochází ke zvýšenému katabolismu, to znamená ke spotřebování vlastních bílkovin,
ke ztrátě bílkovin dochází i střevní sliznicí poškozenou zánětem, případně při krvácení
z křehké a zánětem postižené střevní sliznice. Při aktivním zánětu dochází ke ztrátám krve,
bílkovin, minerálů či vody, tyto ztráty odpovídají aktivitě onemocnění, jeho lokalizaci, počtu
stolic atd. Pokud trpíte velkým počtem průjmů, lze předpokládat, že dochází k významným ztrátám z Vašeho střeva. Zánětlivý stav, horečka a katabolismus vedou ke zvýšenému
energetickému výdeji, který je nutné hradit zvýšeným přívodem energeticky bohatých živin.
Zánětem postižená sliznice tenkého střeva není schopna vstřebat dostatečné množství
jednotlivých živin (aminokyselin, tuků a cukrů), minerálů, vitamínů a stopových prvků a vede
k podvýživě, hypovitaminóze, případně k rozvratu vnitřního prostředí.
Každá operace na tenkém střevě u pacientů s Crohnovou chorobou vede k úbytku
plochy tenkého střeva a zhoršení vstřebávání živin. Pokud již zkrácené a zánětem
postižené střevo nestačí vstřebat dostatek živin, vitamínů a minerálů, mluvíme o syndromu krátkého střeva, viz dále.
Pokud vzniknou z důvodu Vaší nemoci píštěle, především na tenkém střevě, zvláště je-li
z nich velký odpad, dochází ke ztrátám tekutin a živin, které je nutné nahradit jinou cestou
(buď sondou nebo do žilního systému). Podobně tomu je, pokud máte chirurgem založený
vývod (stomii) na tenkém střevě (jejunostomie, ileostomie – viz příslušná kapitola).
Je nutné si uvědomit, že i léky, které užíváte, mohou v některých případech vést ke
zhoršení chuti k jídlu nebo podobně jako zánět vyvolat katabolismus (spotřebu vlastních
bílkovin). Tak se chovají například kortikosteroidy (= kortikoidy), které navíc mohou usnadnit vznik žaludečního či dvanáctníkového vředu, ke zhoršení chuti k jídlu mohou vést
některá imunosupresiva, antibiotika mohou zhoršit průjmy.
66
V rozvinuté fázi choroby dochází ke ztrátám bílkovin při průjmech, enteroragii (krvácení ze střeva) nebo při exsudativní enteropatii v rámci relapsu Crohnovy choroby nebo
ulcerózní kolitidy, a tím ke vzniku či zhoršení proteinové malnutrice.
Podvýživu neboli malnutrici je nutné včas s pomocí Vašeho lékaře diagnostikovat
a následně léčit, protože může vést ke zhoršení hojení Vašeho střeva, zhoršenému působení léků, ke snížení svalové síly, nevhodnému ovlivnění zánětlivé odpovědi Vašeho
těla, každý pobyt v nemocnici je následně delší a komplikovanější. Pokud se připravujete k chirurgickému výkonu, je nutné, aby Váš nutriční stav byl co nejlepší, aby došlo ke
správnému zhojení operační rány jak v oblasti střevní spojky, tak na kůži či v podkoží.
Malnutrici můžeme rozdělit na dva základní typy – energetickou a proteinovou malnutrici, podle toho, zda trpíte spíše nedostatečným příjmem potravy nebo spíše ztrátou
bílkovin a jejich katabolismem. V případě pacientů s idiopatickými střevními záněty
dochází nejčastěji ke kombinaci obou příčin a vzniku proteino-energetické malnutrice.
Vzhledem k tomu, že je malnutrice komplexní problém, musíme ji diagnostikovat pomocí kombinace různých metod, to znamená s použitím anamnézy, fyzikálního vyšetření
klinického stavu pacienta, antropometrických metod, laboratorního vyšetření (hematologické, biochemické i imunologické vyšetření), u některých nemocných lze využít
speciálních diagnostických postupů. Pro zjednodušení diagnostiky malnutrice, efektu
léčby či operačních výkonů lze využít různých indexů zjištění nutričního a zánětlivého
stavu u pacientů s ISZ. Po malnutrici je nutné aktivně pátrat, může na ni upozornit
zdravotní sestra nebo nutriční terapeutka, případně příbuzní či známí pacienta, na malnutrici je nutné pomýšlet při každém vyšetření pacienta, při ambulantních kontrolách, při
přijetí do nemocnice, při lékařských vizitách.
Při anamnéze je nutné pátrat po váhovém úbytku, bolestech břicha, po stravovacích
zvyklostech a srovnat je s předchorobím a zvyklostmi odpovídající věkové skupiny. Pokud
Vás v časovém odstupu od jídla bolí břicho, nesnášíte-li některé potraviny či jídla, objevují-li se průjmy a z toho důvodu snižujete množství konzumované stravy, prosím, vyhledejte pomoc, svěřte se lékaři, případně si vyžádejte konzultaci nutriční terapeutky. Pokud
hubnete, nechutná-li Vám jíst, objevují-li se otoky, prosím, nezapomeňte o tom v průběhu
kontroly říct svému lékaři. Ten by měl při Vašem vyšetření malnutrici potvrdit a při úvaze
o léčbě zohlednit i Váš pokles hmotnosti a zvolit proti ní další opatření.
Podezření na vznik malnutrice musíme mít, pokud při fyzikálním vyšetření objevíme
vymizení tukové hmoty, nízkou hmotnost v poměru k Vaší výšce (lze ji změřit pomocí
body mass indexu (BMI) – viz tabulka č. 1, otoky nohou, sníženou svalovou sílu, resp.
vymizení svalstva. Lze si pomoci i změřením obvodu končetin, zjištěním výšky tukové
vrstvy kaliperem apod. Při odběru krve lze malnutrici potvrdit při biochemickém i hematologickém vyšetření. Množství tuku a tzv. netukové tělesné hmoty lze zjistit při bioimpedanci, což je metoda stanovující odpor tělesných tkání, umožňující zjistit procento
tuku v těle.
67
Tabulka č. 1: BMI - index k posouzení správné hmotnosti
Body mass index (Queteletův index)
BMI = hm (kg) / vý2 (m2)
pod 18,5
kachexie
20 - 25
normální hodnota
25 - 30
nadváha
nad 30
obezita
nad 40
morbidní obezita
Předpokladem správné léčby malnutrice je výpočet či změření denního výdeje energie
a bílkovin a jeho srovnání s Vaším jídelníčkem. Proto Vás lékař nebo nutriční terapeutka může
požádat o vypracování jedno nebo dvoutýdenního jídelníčku, který potom pečlivě rozebere
stran obsahu jednotlivých živin, především bílkovin a energie, dále též minerálů a vitamínů.
Podle toho, zda jídelníček umožňuje dodání energie a živin, je následně rozhodnuto
o úpravě Vaší stravy – ať už diety samotné nebo o přidání potravinových doplňků či o nutnosti podání umělé výživy – enterální (do Vašeho trávicího traktu) nebo parenterální (do
Vašich žil), nejčastěji před operací nebo při zhoršení Vašeho stavu v průběhu hospitalizace
v nemocnici.
Léčba malnutrice je jednoduchá, pokud je včas diagnostikována, ještě lépe je malnutrici předcházet úpravou dietních a výživových opatření v průběhu diagnostických
vyšetření či terapeutických intervencí.
Jako prevence vzniku malnutrice velmi často postačí rozbor dietních zvyklostí nutriční
terapeutkou (dříve dietní sestra) a individuální úprava diety, zvýšení obsahu bílkovin a energie,
případně doplněk modulových dietetik. Ve stadiu relapsu ISZ či u pacientů se stenotickým
postižením střeva je nutné podávat tzv. bezezbytkovou dietu, ve stadiu klinické remise je
s výhodou využíváno diety s dostatečným množstvím především rozpustné vlákniny – viz
dále (7.4.).
Enterální výživa je užívána u pacientů s idiopatickými střevními záněty s malnutricí
jako komplexní součást celkové léčby a dále u pacientů s Crohnovou chorobou v dětském věku. Enterální výživu lze použít také u mladých dospělých jako primární léčebný
prostředek, srovnatelný s aplikací kortikoidů – viz dále (část 7.5.)
Parenterální výživa má podobné indikace jako výživa enterální, u pacientů s idiopatickými střevním záněty ve stavu malnutrice je využívána především před operačním
výkonem, případně k rychlému zlepšení stavu výživy (viz též 7.5.)
68
7.3. Dieta v léčebném režimu idiopatických střevních zánětů
Dietní opatření jsou odlišná u pacientů ve fázi akutního vzplanutí (ve fázi relapsu)
a v období, kdy se nemoc nachází ve stavu zklidnění (ve fázi remise), ohled je nutné brát
na pacienty se zúžením (= stenóza nebo striktura) střeva, jiná opatření budou u pacientů
se střevním vývodem, případně po opakovaných resekcích střeva (se syndromem
krátkého střeva).
Měli byste si uvědomit, že by se dieta neměla lišit od racionální diety (od zásad
správné výživy), kromě určitých výjimek (viz dále) nejsou nutné žádné speciální diety,
zvláště pokud omezují příjem důležitých živin, minerálů nebo vitamínů!! Nutriční terapeutka bude při sestavování jídelníčku vycházet z Vašich individuálních zvyklostí, pokusí
se omezit důsledky nedostatečného přívodu živin či vitamínů nebo minerálů.
Dieta by měla být především lehce stravitelná, jako hlavní zdroj energie jsou preferovány především škroby. Tato dieta by měla obsahovat plnohodnotné bílkoviny, tzn. lehce
stravitelná masa (lépe bílá masa – drůbež, ryby), vejce, mléko a mléčné výrobky (netrpíli pacient zároveň intolerancí laktózy), pokud se týká tuků, doporučení odpovídají
racionální výživě – mělo by být omezeno množství nasycených tuků (na 10 % denního
energetického příjmu) a cholesterolu (na 300 mg).
Dieta by měla obsahovat dostatek vitamínů a minerálních látek (především vápníku
k prevenci vzniku metabolické kostní nemoci) s ohledem na počet stolic.
Cílem diety ve fázi relapsu Crohnovy choroby nebo ulcerózní kolitidy je podpořit hojivé procesy a zabránit nedostatečnému příjmu živin, minerálů, vitamínů i stopových
prvků.
Ve fázi relapsu je nutné pacientům podávat tzv. bezezbytkovou dietu – tzn. je nutné
zcela vyloučit z diety nerozpustnou vlákninu (to znamená čerstvou zeleninu a čerstvé
ovoce, luštěniny, výrobky z celozrnných obilovin) a hůře stravitelná jídla (s velkým obsahem tuků, smažené či grilované), množství rozpustné vlákniny není nutné omezovat
vůbec, vhodné je přidání probiotik.
Je preferována lehce stravitelná sacharidová dieta – s vysokým obsahem škrobů
(ideální jsou těstoviny), zvýšeným obsahem bílkovin, železa a vápníku, dostatečným
množstvím vitamínů C a B-komplexu.
Pokud se týká denních porcí, měli byste jíst častěji a menší porce, alespoň 5–6x
denně, přijímanou stravu důkladně rozkousat, ponechat ji v ústech dostatečně dlouho,
nehltat!! Doporučujeme též oddělit příjem tuhé stravy od příjmu tekutin, které by měly
být vlažné (ani ledové ani příliš horké, omezit také sycené nápoje). Pokud se týká vhodných technologií, v této fázi byste měli využít vaření, dušení, přípravu v páře, pečení
v horkovzdušné troubě, případně v alobalu či mikrovlnné troubě, omezit naopak smažení,
69
grilování, fritování. Připravenou stravu je nutné konzumovat v klidu a v klidném prostředí
vsedě u stolu (a to podle možností i v nemocnici, lépe než se nechat krmit v posteli).
V akutní fázi a také při přechodu z umělé výživy (parenterální či enterální, například
po operaci) na perorálně podávanou stravu by měla být dieta přísnější než ve fázi klidové. Pozor na některá aditiva, která mohou dráždit střevní sliznici. V akutní fázi dochází
často k malabsorpci tuků, proto by měly být v této fázi vyloučeny potraviny, které
obsahují vysoké procento tuků (tučná masa, sekaná, uzeniny, slanina, paštiky). Tuky by
neměly být vyloučeny zcela, mohlo by dojít k omezení vstřebávání vitamínů v tuku rozpustných (vitamíny A, D, E, K), doporučuje se zvýšit dodávku potravin s MCT tuky
(například čerstvé máslo), konzumujete-li libová masa a uzeniny, obsahují tuků dostatek.
Při poškození tenkého střeva (jejuna) může dojít k nesnášenlivosti mléčného cukru (laktózy), kdy požití čerstvého mléka může způsobit průjem, zakysané mléčné výrobky jsou
většinou snášeny dobře.
Pokud Vám lékař řekl, že trpíte stenozující formou Crohnovy choroby (máte zúžená
místa na Vašem střevě), je nutné podávat bezezbytkovou dietu i v klidové fázi, dieta
s vyšším obsahem vlákniny by Vás mohla poškodit, způsobit bolesti břicha a průjem,
případně dokonce neprůchodnost střevní – ileus.
Nepostačí-li individuálně připravovaná dieta, pokuste se přidat dietetické moduly.
Dietetické moduly jsou přípravky založené na sacharidové nebo bílkovinné bázi
a napomáhají nemocným uhradit vysoké nároky na energetickou a bílkovinnou nálož.
Pokud nemocný není schopen přijmout doporučené množství energie nebo bílkovin
v běžné stravě, je vhodné stravu těmito moduly doplnit.
Protifar je bílkovinný přípravek, který je vyráběn z mléčné bílkoviny. Má vysokou biologickou hodnotu, je neutrální chuti, nemění barvu potravin a mírně zahušťuje připravené
pokrmy. Jeho použití je možné ve studené i teplé kuchyni. Pokud je používán tento
preparát, je nutná bilance přijímaných bílkovin ve stravě.
Fantomalt je vysokoenergetický přípravek na bázi maltodextrinů (sacharidů), který
hradí chybějící energetickou složku. Neovlivňuje chuť ani barvu připravených jídel. Jeho
použití je možné v teplé i studené kuchyni. Je dobře rozpustný i v tekutinách, ve kterých
mnohonásobně zvýší jejich energetickou hodnotu.
Dieta ve stadiu remise se neliší od diety racionální (či diabetické u pacientů
s cukrovkou), po nastolení remise je nutné postupně dietu normalizovat do obrazu normální čili racionální diety s normálním obsahem vlákniny. I ve fázi klinické remise je
vhodné nadále se vyvarovat nadýmavých pokrmů, destilátů, tučných mas. Dietní režim
je zcela individuální, striktní omezení ve výběru potravin nejsou nutná. Je nutné, abyste
si sami vytipovali potraviny, které můžete přijímat zcela bez rizika bolestí či průjmů. Potraviny, po kterých cítíte nadýmání, tlak v břiše a které Vám způsobují průjem, ze stravy
70
vynecháte. Pokud by však mělo být takových potravin mnoho, je nutné se domluvit s nutriční terapeutkou, zda Vám dieta přináší dostatek energie a dalších živin.
Energetický příjem a přísun bílkovin musí zabezpečovat Vaši denní fyzickou aktivitu.
Důležitý je pitný režim, měli byste vypít 2–2,5 litru tekutin denně. Měli byste se vystříhat
destilátů, proti přírodním kvalitním vínům či pivu není větších námitek a omezení odpovídají zdravým lidem.
Pokud běžná dieta nestačí k pokrytí Vašich potřeb, je nutný speciální dietní režim
s dostatkem sacharidů, tuků i kvalitních bílkovin. Pokud by ani tento speciální režim
nevedl ke zlepšení výživových parametrů, je nutné přidat moduly enterální výživy (viz
výše) nebo kompletní enterální výživu.
U pacientů po opakovaných resekcích tenkého střeva, které mohou vést až k syndromu krátkého střeva, jsou nutná speciální dietní opatření. Dieta musí obsahovat
dostatečné množství energie (30–40 kcal/kg a den) a bílkovin (1,2–1,5 g/kg a den).
Vhodné je oddělit podávání tekutin od pevných potravin, v počátečních fázích je
vhodné využít přípravků, které obsahují větší množství minerálů (především sodíku)
a cukrů a dochází k jejich kompletnímu vstřebání.
Vhodné je také snížit množství laktózy (obsažené především v čerstvém mléce
a mléčných výrobcích). Porce by měly být menší a měly by být požívány častěji. U pacientů po resekci terminálního ilea je nutné doplňovat vitamín B12.
Vhodné a nevhodné potraviny
U pacientů ve fázi relapsu Crohnovy choroby jsou vhodné následující potraviny:
■ Masa: nejvhodnější jsou masa z mořských ryb, dále sladkovodní ryby bez kůže,
kuřecí, krůtí, králičí, telecí maso.
■ Obiloviny: sendvičové veky, bílý chléb, bílé pečivo, piškot.
■ Ovoce: kompotované ovoce bez slupek, strouhaná jablka, ovocné šťávy a džusy
ředěné nesycenou minerální nebo stolní vodou.
■ Zelenina: mladá karotka, špenát, mladé kedlubny vždy nadrobno nastrouhat
a technologicky dobře upravit. Za syrova se používají pouze zeleninové šťávy.
■ Mléko a mléčné výrobky: sladké kravské mléko nebývá nemocnými tolerováno,
kysané mléčné výrobky jsou snášeny lépe, zařazení mléčných výrobků do stravy je
důležité, aby byl zachován dostatečný příjem vápníku, jogurty, tvarohové sýry
a jogurtová mléka s probiotiky.
Nemocní trpící stenózami na střevě nebo v akutním vzplanutí by měli v jídelníčku
vynechat syrové ovoce a zeleninu. Jako náhražky mohou použít zeleninové a ovocné
šťávy, ředěné džusy, zeleninové pyré, ovocné kaše a rosoly.
71
Zelenina by měla být technologicky zpracována do měkka a do připraveného pokrmu
postupně namixována. Množství zeleniny a ovoce k přípravě jídel omezíme na minimální
množství, používáme ke zpestření a zvýraznění chuti pokrmů.
U pacientů ve stadiu remise jsou vhodné následující potraviny:
■ Masa: libové hovězí a vepřové, telecí, bílá masa, ryby, které připravujeme bez kůže.
■ Uzeniny: libové párky, šunka, drůbeží výrobky, krůtí a králičí rolády, šunky.
■ Polévky: zeleninové a netučné masové vývary, polévky zahušťujeme nasucho opraženou moukou, nepoužíváme kombinaci tepelně zpracovaného tuku a mouky
(jíšku).
■ Příkrmy: všechny kombinace z brambor (bramborová kaše, bramborová rýže,
knedlíky, pyré, placky, noky), vařená nebo dušená rýže, těstoviny, jemné knedlíky
z burisonů nebo kypřícího prášku.
■ Omáčky: rajská, koprová, citrónová, pažitková, svíčková, masové šťávy (zahušťujeme
nasucho opraženou moukou).
■ Zelenina: kořenová zelenina (mrkev, celer, petržel), rajčata (loupaná), špenát, mladé
kedlubny, rajčatový protlak, rajčatová šťáva, mrkvová šťáva, dýně.
■ Ovoce: zralá loupaná jablka, loupané meruňky a broskve, ovocná pyré, šťávy, džusy,
z ovoce můžeme připravit ovocné kaše a pěny.
■ Těsta: piškotové, odpalované, krupicové, třené.
■ Vejce: používáme na přípravu pokrmů, vylepšujeme jimi polévky, omáčky a krémy.
Vyšlehanými bílky kypříme krémy, pudinky, těsta, nákypy.
■ Moučníky: podáváme v omezeném množství, ne příliš tučné a sladké.
■ Bezmasá jídla: ovocné knedlíky plněné kompotem, žemlovky, rýžové nákypy
s meruňkovým nebo jablkovým kompotem a tvarohem.
■ Tuky: čerstvé máslo, kvalitní rostlinné tuky a oleje.
■ Mléko a mléčné výrobky: zakysané mléčné výrobky, sýry tavené i krájené, jogurty,
tvarohové sýry s probiotiky, tvarohy, zakysaná mléka, jogurtové nápoje s probiotiky.
■ Koření: pokrmy solíme, používáme vývary z cibule, česneku, hub a kmínu. Bez
omezení mohou být používány ke kořenění zelené natě (celerová nať, libeček,
pažitka, petrželka, kopr). Podle snášenlivosti může být použit i jiný druh koření.
Nevhodné potraviny:
■ Masa: tučná, smažená, uzená, nakládaná, škvarky, slanina, pikantní konzervy,
měkké i trvanlivé salámy.
■ Zelenina: houby, syrová a nadýmavá zelenina.
■ Luštěniny: většinou nejsou tolerovány.
■ Ovoce: syrové ovoce se slupkami a zrníčky.
■ Mléko: sladké kravské mléko nebývá tolerováno jako samostatný nápoj.
■ Koření: agresivní ostré koření.
■ Chléb, pečivo: celozrnné výrobky, čerstvé kynuté pečivo a chléb, kynutá těsta.
■ Ořechy a semena: nejsou doporučována pro vysokou tučnost a nestravitelnost.
72
7.4. Umělá výživa u idiopatických střevních zánětů
Pokud samotná úprava diety nestačí, je nutné upravit stav zhoršené výživy umělou
výživou. Nejprve je vhodné zkusit enterální výživu, to znamená podat speciální výživové
přípravky do Vašeho trávicího traktu. Tyto přípravky můžete vypít (a potom mluvíme
o sippingu), případně je můžeme podat sondou zavedenou nosem do žaludku (nasogastrická sonda) nebo do tenkého střeva (nasojejunální sonda), případně trubičkou zavedenou přímo do žaludku přes břišní stěnu (perkutánní endoskopická gastrostomie – PEG).
Je-li Váš trávicí trakt chorobou natolik poškozen, že nesnášíte cokoliv podaného do
střeva, je nutné použít parenterální výživu, tedy aplikaci speciálních přípravků do Vašeho
žilního systému. Existují kritéria, podle kterých se lékař rozhodne, zda tuto výživu bude
aplikovat do periferní žíly na Vašem předloktí nebo do centrálního žilního systému (do
podklíčkové nebo krční žíly).
V tabulce č. 2 jsou uvedeny indikace podávání umělé výživy u pacientů s ISZ.
Tabulka č. 2 Indikace umělé výživy u pacientů s idiopatickými střevními záněty
Akutní relaps onemocnění – indukce remise (bowel rest) (CN)
Příprava před chirurgickým zákrokem (CN, UC)
Malnutrice – ke zlepšení nutričního stavu či imunitních funkcí (CN, UC)
Syndrom krátkého střeva (CN)
Crohnova choroba – fistulující forma – enterokutánní, enterovesikální,
vnitřní píštěle
Crohnova choroba – stenozující forma
Nejjednodušší formou podávání výživy je její podávání ústy – popíjení neboli sipping.
K tomuto způsobu výživy jsou vhodné ochucené preparáty enterální výživy, obsahující
buď jednotlivé živiny (moduly), či všechny složky výživy (bílkoviny, sacharidy, tuky, minerály,
stopové prvky a vitamíny). Na tomto místě je nutné podotknout, že sipping musíte
provádět správně. Přesným překladem slova sipping je srkání, proto musíte tyto přípravky
popíjet v průběhu minimálně 1–2 hodin, nikoliv najednou.
Pokud nezvládnete potřebnou dávku enterální výživy přijmout ústy, je nutné využít jiné
cesty aplikace – nejčastěji cestou nasojejunální sondy. Jedná se o sondu s užším lumen
(cca 7–9 Ch, to znamená o průměru 2–3 mm), která je zavedena do první kličky jejuna.
Tam se dá zavést buď pomocí gastroskopu – endoskopickou cestou nebo pod RTG kontrolou. Tenká nasojejunální sonda nepřekáží v nose a při polykání, při aplikaci výživy
73
nezůstávají zbytky přípravku v žaludku a pacienti neztrácejí chuť k jídlu a mohou stravu
a enterální výživu s úspěchem kombinovat. Můžete tedy např. ve dne jíst a v noci si
můžete aplikovat enterální výživu. Tento postup je s výhodou používán v domácí péči.
7.5. Závěr
Stav výživy a následná nutriční péče je nedílnou součástí léčby idiopatických střevních
zánětů. Vzhledem k charakteru nemocí je malnutrice častou komplikací floridní Crohnovy
choroby nebo ulcerózní kolitidy, na kterou je třeba myslet, včas a správně ji diagnostikovat
a léčit.
74
8. Psychologické a sociální faktory
u idiopatických střevních zánětů
doc. MUDr. Vladimír Zbořil, CSc.
Interní-hepatogastroenterologická klinika Fakultní nemocnice Brno-Bohunice
8.1. Zdravý a nemocný jedinec
Pacient s idiopatickým střevním zánětem se může dočasně cítit fyzicky jako každý
jiný zdravý člověk, byť si je vědom a přijal za své, že trpí onemocněním, které současné
lékařství nedokáže definitivně vyléčit. Už sám tento fakt je pro něj psychickým stresem.
V takovém případě ho právě netrápí nemoc sama, ale vědomí nemoci, vědomí, že není
úplně zdráv. Fyzický stav mu dovolí často na tuto skutečnost zapomenout, jsou zde však
psychologické a sociální faktory, které mu ji nemilosrdně připomenou: musí si zajít pro
recept na léky, které dlouhodobě užívá, je volán k posudkové komisi, aby posoudila jeho
zdravotní stav a nezřídka je to okolí, které se na onemocnění (ne vždy zrovna citlivě
a vhodně, často pouze ze zvědavosti) ptá.
75
Jak čelit tomuto nikdy neutuchajícímu tlaku všudypřítomné nemoci?
Každý problém je na půli cesty k řešení, když jej dokážeme správně pojmenovat
a položit si otázky, které vyvolává.
Především je vhodné se zamyslet nad tím, v čem mě onemocnění odlišuje od zdravého
okolí. Co je vlastně zdraví? A co nemoc?
Problém definice zdraví
„Všechna důležitá slova v našem slovníku jsou podstatně neurčitější, než jsme si kdy
sami představovali“.
D. Seedohouse
Autor výše uvedeného citátu uvádí čtyři příklady, jak lze nazírat na zdraví. Lékařsky je to
vlastně nepřítomnost nemoci, sociologicky schopnost fungovat v potřebných sociálních
úlohách, humanisticky je zdravý člověk schopen vyrovnávat se kvalitně s lidskými úkoly,
idealista vidí zdraví ve velké šíři fyzické, duševní i duchovní. Světová zdravotnická organizace podává definici zdraví z roku 1946 jako stav úplné biologické, sociální a psychické pohody, tedy nejen jako nepřítomnost nemoci nebo neduživosti. Tato definice má řadu výhod:
vyjadřuje skutečnost, že zdraví není opak nemoci, že zdraví je hodnota kladná a žádoucí,
a konečně je to definice motivující ke snaze zdraví dosáhnout a upevňovat je. Při bližším
pohledu ale brzy uvidíme její nedostatky. Především nemá žádný duchovní rozměr, neříká
nic o duchovním (spirituálním) zdraví: tedy pohybu našich hodnot ve vztahu k přírodě, lidem
atd. J. Křivohlavý zdůrazňuje, že z tohoto hlediska byl Hitler zcela „zdravý člověk“ v době,
kdy se těšil fyzické, psychické a sociální pohodě. Neřešil otázku, zda tento jeho stav
náhodou nebyl zdrojem mírně řečeno „nepohody“ miliónů lidí na celém světě. Také bychom mohli diskutovat na téma, jaká jsou například kritéria sociální „pohody“ v Evropě
a v zapadlé africké vesnici nebo se zamýšlet nad pojmem „neduživost“. Kam zařadit lidi,
kteří jsou medicínsky zdraví, ale dlouhodobě se „necítí dobře“? To je častý termín, kterým
definují svůj stav staří lidé nebo mnohem mladší, fyzicky a psychicky přetažení. Nezřídka
takové pocity předcházejí propuknutí skutečné nemoci. Klasická lékařská věda je tváří
v tvář těmto potenciálním pacientům v podstatě bezmocná.
Již zmínění autor Seedhouse vyhodnotil mezi definicemi zdraví čtyři skupiny:
■ Wellnes – zdraví jako ideální stav člověka, jemuž je prostě dobře,
■ Fitness – zdraví jako dobré fungování organizmu,
■ Commodity – zdraví jako zboží,
■ Zdraví jako druh určité „síly“.
Každé z těchto pojetí má své výhody i nedostatky. Je zajímavé, že současná doba,
v níž žijeme, je určitou směsicí těchto přístupů. Zdraví je zboží, které si kupujeme
v lékárnách a ordinacích, je to také síla překonávat překážky a tedy i nemoci, zdraví je
wellnes se schopností plnit úkoly a přizpůsobovat se okolnostem, zdraví je také možné
76
jako fitness posilovat. Základní nevýhodnou těchto přístupů je individualismus na hranici
sobectví okořeněný přístupem ke zdraví jako zdroji všech dalších požitků a hodnot. Bezohlednost k ostatnímu světu z takového pojetí jen čiší.
Křivohlavý nabídl novou, hluboce humánní definici zdraví, kterou považuji za vhodné
připojit na závěr této krátké kapitoly:
■ Zdraví je celkový fyzický, psychický, duchovní a sociální stav člověka, který mu umožňuje
dosahovat optimální kvality života a není překážkou obdobnému snažení druhých lidí.
Problém definice nemoci
Pokud přijmeme definici zdraví podle Křivohlavého, pak pacient s idiopatickým
střevním zánětem může obtížně ovlivňovat fyzickou stránku svého zdraví, nicméně do
značné míry v jeho rukou budou zbývající části zdraví jako celku. Je tomu tak skutečně?
Život nás přesvědčuje, že oddělit od sebe jednotlivé složky nelze. Budu-li se cítit špatně
fyzicky, je pouze otázka času, kdy se to projeví na mém stavu psychickém. Nastanou-li
problémy v zaměstnání a v komunikaci s blízkými, přidá se zhoršení mého zdraví sociálního a možná ve finále začnu přehodnocovat i svět duchovních hodnot. Dokážeme si
však jistě představit i cestu opačnou: sociální nepohoda a následné psychické problémy
přímo negativně ovlivní fyzickou kondici, čímž mohou vést k projevům nemoci.
Je tedy nepochybné, že musíme dbát o všechny stránky své osobnosti, abychom
udrželi celistvost zdraví. Není nic horšího, než pokládat zdraví za komoditu – zboží, kterou
si jdeme koupit, doplnit či opravit k lékaři. Otázka zní, které faktory a jak můžeme jako
pacienti ovlivňovat: nepochybně faktorem, k němuž máme jako nemocní nejblíže
a můžeme ho aktivně formovat, je naše psychika.
Psychické vlivy na zdravotní stav, a to především stav obranyschopnosti – imunity
studuje medicína již poměrně dlouhou dobu. Pro toto studium byl dokonce již v roce
1964 ražen G. Solomonem a R. Moosem termín psychoneuroimunologie.
Dnes je k dispozici řada studií z oblasti psychoneuroimunologie, které se zabývaly vlivem
stresu na imunitní stav jedince u laboratorních pokusných zvířat a také u lidí. Poslední dvě
desetiletí minulého století přinesla v tomto směru řadu poznatků. Bylo prokázáno, že chronický
stres zhoršuje hojení ran. Jedna z prací prokázala výrazné snížení imunoglobulinu IgA, který
se zásadním způsobem podílí na obranyschopnosti sliznic lidského organizmu, u studentů
ve zkouškovém období. Nejhorší byly pak vlivy chronických, hromadících se stresů, jedna
ze studií prokázala také nepříznivý vliv rozvodových řízení na odolnost sledovaných žen proti
infekčním onemocněním. Pozoruhodný a svým způsobem překvapivý byl nález snížené
obranyschopnosti u pečovatelů o staré, chronicky nemocné lidi, který se navíc zlepšoval po
jejich úmrtí. Není to jen psychika, ale i psychosociální faktory, které mohou ovlivňovat imunitní systém. Jemmotova skupina už v roce 1983 prokázala, jak zásadní je sociální moti-
77
vace k lidské činnosti. U lidí, u nichž převládala motivace mocenská, egoistická, byl registrován výraznější pokles obranného imunoglobulinu IgA než u těch, kde motivem jednání
byl obecný prospěch (prosociální motivace). Psychoneuroimunologie dospěla k závěru, který
byl publikován v časopise American Psychologist v roce 2000. Negativní a pozitivní emoce
mají úzký vztah k produkci imunoglobulinu IgA, který je jednou z prvních protilátek
nasazených lidským imunitním systémem při infekčním onemocnění. Pozitivní emoce a jejich
hlavní spouštěč – žádoucí události – produkci této látky zvyšují. Naopak emoce negativní,
případně spojené s frustrací (nežádoucí událostí), mají vliv přesně opačný.
Je tedy zřejmé, že jedním ze základních faktorů, které mohou ovlivnit obranyschopnost organizmu, je stres. Evans se zabýval bližším rozborem této problematiky a zjistil,
že imunitní systém reaguje odlišně na akutní a chronický stres.
■
■
Akutní stres je krátkodobý a je často typický náhlým vznikem a velkým rozsahem.
Chronický stres může být méně intenzivní, ale trvá podstatně déle, řadu měsíců i let
a provází ho střídání tzv. mikrostresorů.
Akutní stres potenciál obranných rezerv organizmu aktivuje, proto je tento stres pro
organizmus alarmující výzvou, což se v imunitním systému projeví vzestupem počtu
specifické skupiny buněk, které označujeme jako NK-buňky (natural killers = přirození
zabíječi). Organizmus se zkrátka připravuje na boj, např. s těžkou infekcí nebo nádorovými
buňkami. Chronický stres je charakterizován nemožností situaci řešit, dostat pod kontrolu, zvládnout ji a zvítězit. Dochází k psychické rezignaci na řešení problému a imunitní
systém jako by rezignoval také – počty NK-buněk mají sestupnou tendenci.
Nervový a imunitní systém jsou evidentně spojité nádoby, které se vzájemně ovlivňují.
8.2. Chronická onemocnění
Mezi okamžikem, kdy pacient registruje nějaké příznaky, a chvílí, kdy se rozhodne
navštívit lékaře, se odehrají významné změny v lidské psychice, ve kterých si stále ještě
potenciální nemocný třeba i podvědomě odpoví na několik otázek. Podle tzv. Zolova
modelu je jich pět:
a) Do jaké míry je znepokojen příznaky nemoci?
b) Jaké povahy je příznak?
c) Do jaké míry obtíže narušují vztahy k dalším lidem – primárně nejbližším, sekundárně
širšímu okolí?
d) Do jaké míry obtíže narušují pacientovy plány?
e) Jaké sociální dopady stojí v pozadí případné nemoci?
Pokud se zamyslíme nad tímto přehledem, je zřejmé, že odpovědi na počátku
onemocnění idiopatickým střevním zánětem jsou velmi stresující. Příznaky jsou intimního rázu, obtížně se o nich hovoří s blízkými, pracovní a soukromé plány mohu být
78
výrazně ohrožené a hrozí dlouhodobá pracovní neschopnost nebo dokonce změna
práceschopnosti – což má samozřejmě výrazné sociální dopady. Zkrátka je zde riziko, že
nemoc změní zásadně pacientův život.
Pacientovo pojetí vlastního zdravotního stavu je tzv. kognitivní pojetí nemoci (cognitio =
poznání), nemusí mít nic společného s objektivním stavem nemoci, jak jej diagnostikuje
a léčí zdravotní personál. Podle autorů Leventhala a Nerenze má toto pojetí pět základních
rozměrů, kterými laik svou nemoc takříkajíc uchopí a začne ji psychicky zpracovávat:
a) Identifikace – jedná se o přesné, byť laické pojmenování nemoci a příznaků.
b) Kauzalita – vysvětlení pravděpodobné nebo jisté příčiny onemocnění.
c) Časová dimenze změny zdravotního stavu – představa, jak nemoc dlouho trvá, zda
je dočasná či celoživotní, a dále jak dlouho bude léčena aktuální změna stavu.
d) Následky nemoci – neboli jak dlouho bude aktuální změna zdravotního stavu trvat
a jaké léky a jak dlouho bude muset pacient užívat.
e) Časová dimenze léčitelnosti – tedy vysvětlení, čeho a jak lze brzy léčbou dosáhnout.
Dlouhodobé studie ukázaly, že toto schéma se v podstatě opakuje u všech nemocných, jde o stabilní systém otázek a hledaných odpovědí. Výsledkem je tzv. illness belief
– tedy přesvědčení pacienta o tom, co se s ním děje. V této fázi si pacient utváří velmi
komplexní představu, kterou lékař může výrazně ovlivnit. Již vytvořená představa se
obtížně následně mění a staví pacienta do obtížné role zmatku a nejistoty. Nicméně role
lékaře je omezená představami pacienta, které se vytvářely už od dětství. Goldman v roce
1991 prokázal, že kognitivní schémata zdraví a nemoci se totiž vytvářejí již v dětském
věku. Lze říci, že v představě laiků se nemoci dělí do tří skupin:
■ Akutní nemoci mají přechodné trvání a vyléčíme se z nich bez dalších následků.
■ Chronické nemoci – pacienti si je představují jako velmi dlouho trvající, ale kupodivu
je nemusí vnímat jako nevyléčitelné. Spíš si představují, že přivodí trvalé následky
jejich zdravotního stavu. Tato představa je těsně spjata s další představou, že nemoc
se dlouho připravovala a mezi příčinami hrály úlohu nezdravé životní návyky.
■ Cyklická nemoc – pacient má období trápení, ale to je střídáno obdobím úzdravy
bez trvalých následků.
Nemocný s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou stojí před úkolem zvládnout chronické
onemocnění. Shontz už v roce 1975 vystihl základní etapy boje s chronickou nemocí:
■ Fáze šoku. V této fázi se stručně řečeno pacient chová jako by byl duchem
nepřítomný. Lékař zjistí, že při druhém setkání znovu vysvětluje totéž, jako kdyby se
první rozhovor nikdy nekonal. Přitom může být toto psychické ustrnutí provázené
u některých jedinců fázemi zděšení, event. se mohou obě formy reakce střídat.
■ Fáze usebrání. Pacient se vrací do reality, jeho myšlenky jsou však spíše
neuspořádané a emoce výrazně negativní. Dominují strach, zármutek, žal, pocity
bezmoci a přitom podrážděnost vůči okolí.
■ Fáze stažení ze hry. Pacient uniká do mentálního osamění. Tato fáze je komunikačně pro okolí obtížná, pro pacienta však velmi důležitá, neboť dává sám sobě
čas na vypracování plánu dalšího postupu.
79
■
Fáze programu k řešení krize. V této fázi může okolí pozorovat, že se do jisté míry
mění osobní identita pacienta, mění se prostor jeho pohybu a role, kterou v tomto
prostoru zaujímá, může se změnit soubor osob, které mu poskytují sociální oporu
a konečně se mění i jeho perspektivy.
Pokud chronicky nemocný pacient projde úspěšně těmito fázemi, dochází u něj
k adaptaci na nemoc.
8.3. Psychologické aspekty onemocnění idiopatickými
střevními záněty
V předchozí kapitole jsem už naznačil některé zvláštnosti, typické pro chronické
onemocnění idiopatickými střevními záněty. Mezi chronickými chorobami zaujímají
Crohnova choroba a ulcerózní kolitida z hlediska psychické náročnosti významné místo
z řady důvodů. Především sám charakter nemoci a průvodních obtíží je společensky
velmi náročný, zasahuje do intimní sféry a je obtížné o ní hovořit i se zdravotnickým personálem, natož se svým okolím. Onemocnění zasahuje lidi v plně produktivním věku, je možné
říci ještě dříve, než se člověk teoreticky ocitá na vrcholu svých sil. Proces adaptace na
onemocnění klade na pacienta tři základní a řadu dílčích nároků. Je vhodné o nich vědět,
neboť potkají všechny bez výjimky:
a) Kognitivní zhodnocení situace. Pacient pod vlivem své vlastní psychologické struktury
osobnost (introvert, extrovert, optimista, pesimista atd.), pod vlivem informací o nemoci
a v neposlední řadě pod vlivem svého okolí, hlavně osob blízkých, vyhodnotí sám svou
nemoc: jako „těžkou“ nebo naopak „lehkou“. Toto pacientovo hodnocení nemusí mít
nic společného se skutečným objektivním stavem choroby!
b) Zvládnutí úkolů souvisejících s nemocí. Jednak úkolů souvisejících bezprostředně
(bolest, průjem, pobyt nemocnici, vyšetřovací a léčebné procedury, vztah ke zdravotnímu personálu) a jednak úkolů obecnějšího rozsahu (nutnost zachovat si klid a důstojnost, seznámit své blízké s nemocí a jejími důsledky, nutnost provést případné
změny v profesním životě).
c) Dovednosti při zvládání těžkostí spojených s nemocí. Jedná se o velmi složitý komplex dovedností, při kterém pacient musí především zvládnout rozbouřený svět vlastních emocí. Nepropadat beznaději, učit se nově vyjadřovat své pocity včetně obav,
strachu, zloby, zoufalství a mnohdy se učit přijímat i dříve nepřijatelné. Dále si musí
osvojit v mezilidských vztazích nové postupy při řešení konfliktů, nové formy získávání
potřebných informací, mnohdy i změnit svůj žebříček hodnot. Nejobtížnější část představuje potřeba najít smysluplnost v situacích, které se jeví jako chaotické, nepřijatelné, ba dokonce i beznadějné. Mnoho ve svém životě musí tak pacient redefinovat
– nově pojmout, pokud nemá vidět řadu věcí z úhlu nedosažitelnosti až beznaděje.
Přitom je ve velkém pokušení obejít tuto situaci zlehčováním.
Adaptace nemusí vždy proběhnout jako zdravá – taková, kdy nemoc se stává výzvou,
kterou pacient nakonec roste osobnostně. Může dojít a bohužel nejméně v polovině případů
80
onemocnění idiopatickými střevními záněty dochází k menší či větší maladaptaci, kdy
pacient svůj stav nepřijal a není tedy schopen ani ochoten přijmout fakta, která jsou
s nemocí spojena. K maladaptaci mohou výrazně přispívat nepředvídatelnost změny
zdravotní situace, nejasnosti v diagnóze, nejasnosti v léčebných postupech a nedostatek
času ze strany lékaře, případně spojený s nedůvěrou v jeho postupy.
Výsledkem maladaptace může být také nedostatečná ochota poslechnout rady
lékaře. Ve zdravotnictví hovoříme o dvou pojmech. Compliance = ochota až poslušnost
při dodržování léčby, adherence = pevné držení se, ba přímo lpění na radách lékaře.
Opakem těchto postupů je zdráhavost až úplné opomíjení rad, které lékař pacientovi
udílí. Co vlastně rozhoduje o pacientových postojích ve spolupráci na léčbě? Psychologové hovoří o tzv. modelu zdravotního přesvědčení, v němž hrají úlohy čtyři faktory:
1. vědomí vlastní zranitelnosti při nedodržení rady lékaře, 2. vnímání závažnosti důsledků
nedodržení léčebného režimu, 3. vnímání rovnováhy mezi tím, co člověk udělá pro své
zdraví a jak se mu to vrátí, 4. vyhodnocení překážek na cestě k dodržování lékařských
rad. J. Křivohlavý popisuje skupinu faktorů, které záporně ovlivňují dodržování zdravotních rad a příkazů takto:
■ když je pacientem mladší, resp. dospívající jedinec,
■ když pacient uhýbá konfrontaci s nemocí (vyhýbavá strategie v postoji k chorobě),
■ když pacient vidí, že příznaky odezněly, a domnívá se, že není třeba dále dodržovat
rady lékaře,
■ když pacient přichází z kulturního prostředí, které radí nedodržovat rady lékaře
(„nebudeš přece jíst samou chemii…“),
■ když pacient příliš dlouho hledal lékařskou péči,
■ když pacient příliš dlouho čeká na ošetření,
■ když léčba trvá podle pacientova mínění příliš dlouho a je komplikovaná,
■ když se pacientovi zdá, že bere příliš mnoho léků,
■ když časový harmonogram užívání léků pacientovi výrazně narušuje jeho členění
dne,
■ když pacient nevidí pokrok v léčbě,
■ když pacient nechápe význam léčby,
■ když pacient nerozumí textu v příbalovém letáku,
■ když má pacient tzv. vrozený falešný optimismus, tedy, že jemu se nic nemůže
stát.
Z tohoto přehledu vyplývá, jak důležitou úlohu sehrává správná informovanost
pacienta o chorobě, její podstatě a podstatě léčby. Za naprosto prvořadý informační
zdroj považujeme na základě vlastních zkušeností osobní kontakt lékaře s pacientem.
Na druhém místě stojí kvalitní informace cestou písemných materiálů a/nebo internetu.
Nabídka internetových informací ovšem často předčí kvantitou kvalitu. Proto je vhodné,
aby lékař doporučil pacientovi takové internetové zdroje, které zná osobně a souhlasí
s jejich obsahem. Sami jsme proto zřídili za podpory farmaceutické firmy vlastní internetové stránky včetně on-line poradny, které našim nemocným doporučujeme
81
(www.crohnovanemoc.cz). Důležitým zdrojem nejen informací, ale také psychické a sociální podpory jsou samostatné pacientské aktivity, např. v podobě pacientských
společností.
Velkou pomocí, ale také velkým problémem při zvládání nemoci se může stát pacientovo bezprostřední okolí. Nejbližší osoby je třeba seznámit s diagnózou, vysvětlit jim
problém chronicity a nevyléčitelnosti nemoci, ale i fakt, že onemocnění v období klidové
fáze, tzv. remise, může pacientovi umožnit život, který se jen nepatrně liší nebo vůbec
neliší od života zdravých vrstevníků. Okolí přitom může zaujmout dva krajní vztahy, z nichž
ani jeden extrém není dobrý:
■ Pečovatelský trend: je typický hlavně ve vztahu rodičů k pacientovi, obsahuje řadu
nepřiměřených úlev nebo zákazů a staví pacienta do role dítěte, o které je nutné
pečovat. Řadě rodičů tento postoj dokonce vyhovuje, pacient se mu však musí
aktivně bránit. Je dospělým jedincem, který má právo sám rozhodnout o svém
postoji k nemoci i léčbě. Odpovědnost nesmí přebrat byť v dobré vůli žádná třetí
osoba. S uvedeným postojem se nejčastěji setkáváme tam, kde pacient onemocněl
již v dětském nebo mladistvém věku. V těchto případech hrozí reálné nebezpečí, že
rodiče vytvoří z již dospělého pacienta „věčné dítě“.
■ Bagatelizující trend: naštěstí je řídký, nebezpečný je však zejména tím, že ze strany
životních partnerů vzniká obvykle tam, kde byly již dříve narušené partnerské vztahy.
Nemoc se může v krajním případě stát dokonce zbraní, zneužitelnou při řešení
partnerských sporů.
Na závěr této kapitoly považuji za vhodné ocitovat soubor deseti kroků ke zdraví, jak
je uvádí ve svém knize Psychologie nemoci J. Křivohlavý:
1) Kognitivní očista – zbavování se falešných představ (např. o tom, že existuje zázračný
lék) a uznání, že člověk je smrtelný a já jsem jen člověk.
2) Rozlišování dvou druhů skutečností: a) toho, co se změnit nedá za žádnou cenu
(operace), b) toho, co se změnit dá vlastním přístupem k handicapu.
3) Soustředit se na to, co se dá změnit, vytipovat si vlastní realistický (nikoli fantastický),
žádoucí a dosažitelný cíl a zaměřit se na něj.
4) Rozčlenit si cestu ke vzdálenému cíli na řadu po sobě následujících dílčích cílů.
5) Upřesnit první etapu cesty k cíli, přesně definovat kritéria úspěšného zvládnutí prvního
kroku a udělat první krok. Poté se odměnit za splnění prvního kroku.
6) Vydržet ještě jeden další krok – a potom se zase zaměřit vždy jen na jeden jediný
další krok a ten realizovat.
7) Zvládat vnitřní dialog (rozhovor sama se sebou), kdy si říkám na jedné straně „to
nezvládnu“ a na druhé straně „to musím zvládnout“.
8) Učit se žít se zdravotním postižením – i když je to těžké.
9) Žít cele v přítomnost, tj. neutápět se v minulosti (např. v myšlenkách na to, jaké to
dříve bylo) ani ve fantastické budoucnosti (v myšlenkách, jaké to mohlo být, kdyby
nebylo zdravotního postižení).
10) Mít život rád, i když je to život někdy dosti těžký, a radovat se na každém kroku vzdor
všemu i z každé maličkosti.
82
8.4. Sociální aspekty onemocnění idiopatickými střevními
záněty
Závažnost onemocnění idiopatickými střevními záněty a jeho chronicita přivede mnohé
pacienty k otázce řešení snížené pracovní schopnosti nebo invalidního důchodu, což
může být spojeno s problematikou sociálního zabezpečení. Dosud zdravý a často mladý
člověk je vystaven nepříjemným situacím, kdy náhle vystupuje jako zdravotně handicapovaný, nezřídka se za vzniklou situaci stydí a má tedy zábrany při shánění informací.
Detailní informace lze získat v publikacích ÚZ (Úplné Znění) Sociální pojištění a ÚZ
Sociální zabezpečení, popřípadě na www.socp.sagit.cz. ÚZ Sociální pojištění má IV kapitoly, přičemž kapitola II pojednává o nemocenském pojištění (Zákon č.187/2006 Sb.)
a kapitola III o důchodovém pojištění (Zákon č.155/1995 Sb.).
Položme si v souvislosti s důchodovým pojištěním několik praktických otázek:
■ Kdy se u pacienta s idiopatickým střevním zánětem může navrhnout změna
pracovní schopnosti, resp. invalidní důchod?
Časová hranice není zcela pevně stanovena, dodržuje se však obvykle lhůta 9 měsíců
nepřetržitého trvání pracovní neschopnosti. Jednání o invalidním důchodě může
navrhnout posudkový lékař, ale může o něj zažádat také samotný pacient.
■
Co se při jednání o přiznání invalidního důchodu vlastně hodnotí?
Předmětem hodnocení je míra poklesu pracovní schopnosti v procentech. Od
1. 1. 2010 platí novela zákona, podle které je invalidita rozdělena do tří stupňů:
I. stupeň – snížení pracovní schopnosti mezi 35-49 %, II. stupeň – snížení pracovní
schopnosti mezi 50-69 % a III. stupeň (plný invalidní důchod) – snížení pracovní
schopnosti nejméně o 70 %.
■
Jak je tomu s hodnocením při idiopatických střevních zánětech?
Idiopatické střevní záněty nalezneme v oddílu C – postižení tenkého střeva
a kolorekta, v položce č. 4. Jsou rozděleny na tři skupiny:
1) 4a – stavy uspokojivě stabilizované s občasnými průjmy a mírnými laboratorními
projevy aktivity nemoci mohou získat 10–20 % snížení poklesu pracovní
schopnosti,
2) 4b – středně těžké formy, kam patří osoby s častými průjmy a závažnými nálezy
laboratorními, endoskopickými či rentgenologickými. V těchto případech náleží
30–40 % snížení pracovní schopnosti,
3) 4c – těžké formy s komplikacemi střevními jako jsou abscesy, stenózy, píštěle,
mimostřevními projevy kloubními, kožními, očními, jaterními a závažnými projevy
zhoršené výživy (chudokrevnost, poruchy kostního metabolizmu a výrazně
snížený stav výživy) dosahují 60–70 %. Do této skupiny patří také závažné
poruchy střevní průchodnosti a resekční operace na střevu.
■
Víme, že v některých případech může být onemocnění idiopatickým střevním
zánětem provázeno také dalšími zvláštními stavy, zejména:
83
1) závažnými poruchami funkce konečníkových svěračů, které mohou vést v nejtěžších případech až k inkontinenci (neudržení stolice). Na tyto případy se pak
může vztahovat položka č. 8 Inkontinence stolice, které je přisouzeno 70%
snížení pracovní schopnosti,
2) srůsty pobřišnice se zabývá položka č. 9 Srůsty pobřišnice s možností přiznání
10–30 % snížené pracovní schopnosti podle míry vlivu srůstů na střevní průchodnost,
3) někteří pacienti mají dočasně nebo i trvale stomii. Té je věnována položka č. 10
Umělé vyústění trávicího traktu na povrchu těla (nenádorového původu), podle
funkce. Přiznáno může být 35–45 %.
■
Je možné sčítat diagnózy, pokud máme více onemocnění?
U každého pacienta může být k procentům ze základní nemoci přičteno ještě 10 %
z další závažné choroby.
■
Kdy se provádí kontroly u pacientů s přiznaným invalidním důchodem?
Lhůta kontrol není pevně stanovena, přihlíží se k věku, průběhu nemoci a dalším
faktorům. Obvykle je přezkum zdravotního stavu navrhován po 2–3 letech od
přiznání změny pracovní schopnosti. Přihlíží se přitom k pracovní kvalifikaci.
■
Může člověk s přiznaným invalidním důchodem pracovat?
U pacientů s přiznaným částečným invalidním důchodem je možná pracovní činnost
i bez kontroly výdělku, v případě plného invalidního důchodu ovšem výdělečnou
činnost zákon neumožňuje.
Další oblastí, o které by pacient s idiopatickým střevním zánětem měl být informován, je
problematika sociálního zabezpečení. UZ Sociální zabezpečení č. 734 obsahuje základní
informace, o kterých by měl pacient vědět. Z praktického hlediska se jedná především o tři
možné sociální výhody, které může pacient potenciálně získat.
Státní sociální podpora, označovaná zjednodušeně jako „sociální příplatek“ přihlíží jak
ke zhoršenému zdravotnímu stavu, tak k sociální situaci pacienta. Zda má na ni nemocný
nárok, lze zjistit na příslušném úřadu práce.
Mimořádné výhody. Pacient se závažným průběhem nebo komplikacemi ulcerózní
kolitidy a Crohnovy nemoci může podat žádost o mimořádné výhody na městském úřadě
v místě bydliště. Lze tak získat tzv. mimořádné výhody II. stupně, mezi které patří vedle
obecně známých výjimek, např. v dopravě atp., také méně známé, jako jsou daňové úlevy.
Příspěvek na péči, dříve označovaný jako „bezmocnost“, je dostupný pouze pro
pacienty, kterým byl přiznán plný invalidní důchod. Informovat se o nich lze rovněž na
městských úřadech v místě bydliště.
84
9. Lázeňská péče a alternativní
způsoby léčby IBD
MUDr. Luděk Hrdlička
Interní klinika FN Motol a 2. LF UK
Pokud navštívíte ordinaci IBD specialisty, bude Vám jistě nabídnuta léčba podle principů
tzv. „evidence based medicine“. Jedná se o terapii založenou na důkazech. Znamená to,
že naše indikace k podání určitého léku je podpořena jeho ověřenou účinností
a bezpečností. Námi podávané léky prošly celou řadou klinických zkoušek, které jejich
účinnost a bezpečnost jednoznačně potvrdily. Nejvyšší úrovní takového průkazu jsou
multicentrické klinické studie, během kterých je lék podáván velkému počtu pacientů
v mnoha centrech (jedná se o mezinárodní studie, často prováděné na více kontinentech).
Tito pacienti jsou pečlivě kontrolováni. Jedná se o zaslepené studie, kdy je efekt léku
porovnáván s neúčinnou látkou, tzv. placebem, která je podávána paralelně určité části
pacientů. V zájmu objektivity výsledků a vyloučení vedlejších, zejména psychologických
vlivů, nevědí ani pacienti, ani jejich lékaři, kdo dostává účinnou látku a kdo placebo.
85
Přestože Váš ošetřující lékař může čerpat z nekonečného množství nejnovějších medicínských informací a léčit podle doporučených postupů (guidelines) pro léčbu střevních zánětů,
které jsou vydávány a aktualizovány jak na regionální úrovni (Pracovní skupina pro IBD při
České gastroenterologické společnosti), tak na nadnárodní úrovni (ECCO – Evropská organizace pro Crohnovu chorobu a ulcerozní kolitidu), mohou se vhodné terapeutické přístupy
každého z nás mírně lišit. Aplikace individuálního přístupu k pacientovi není nežádoucí,
naopak patří k „umění léčit“, které je spolu s teoretickou připraveností a praktickou dovedností nezbytnou podmínkou, aby se z výborného odborníka stal lékař schopný Vám, svým
pacientům, co nejúčinněji pomoci od Vašich obtíží. Tato dovednost vychází z osobních
zkušeností s vedením doživotní léčby u IBD pacientů, z regionálních zvyklostí a možností
a v neposlední řadě z důkladné znalosti pacienta a jeho osobnosti, nejen jeho střeva a laboratorních a endoskopických nálezů. Proto je vybudování kvalitního a rovnoprávného vztahu
lékař–pacient zcela nepostradatelnou podmínkou úspěšné léčby celoživotních onemocnění, jakými Crohnova choroba a ulcerozní kolitida jsou.
9.1. Alternativní léčba IBD
Z vlastních zkušeností víme, že přibližně 10 % pacientů v našich ordinacích přiznává
kromě námi indikovaných léků užívání dalších volně dostupných léčiv, většinou přírodní
povahy. Dříve jste se o těchto doplňkových lécích dozvídali zejména od lékárníků
a léčitelů a v různých ústavech „celostní“ medicíny, nyní je dominantním informačním
kanálem internet (odborné i pacientské stránky, chaty) a osvětová činnost pacientských
sdružení. Skutečné procento pacientů užívajících alternativní léčbu bude asi podstatně
vyšší než zmíněných 10 %. Někteří pacienti referují velmi dobré výsledky této léčby a individuálně popisují zlepšení stavu střevní choroby a celkové kondice. Za velmi důležité
považuji, abychom Vámi byli o této léčbě informováni, jste často pro nás prvním zdrojem
informací o novém alternativním léku a jen při dobré vzájemné informovanosti a důvěře
budeme schopni společně zhodnotit opravdový význam této léčby. V podstatě neexistují kvalitní a objektivní práce hodnotící význam alternativních způsobů léčby IBD, je to
obor pro farmaceutický průmysl finančně nepříliš zajímavý, a proto nejsou ekonomicky
náročné studie alternativní léčby IBD podporovány. Současný pohled většiny gastroenterologů věnujících se léčbě IBD je takový, že se jedná o léčbu nekonvenční, chápeme ji
jako pomocnou, mající své místo ve stadiu klidovém (remisi), kdy může v kombinaci
s konvenční ověřenou léčbou působit blahodárně na celkový stav pacienta i jeho střevní
symptomy. Určitě by bylo chybou se u pacienta s vysoce aktivní chorobou snažit pouze
pomocí alternativní léčby přivést onemocnění do klidového stádia a riskovat tak další
progresi choroby s možností vzniku závažných komplikací.
I při podrobném studiu dostupných publikací, které se týkají alternativní terapie IBD,
nelze vystopovat pouze jeden či několik málo preparátů indikovaných v léčbě ulcerozní
kolitidy nebo Crohnovy choroby, naopak se jedná se o velmi početnou skupinu
různorodých nekonvenčních léčiv, což koresponduje s množstvím rozmanitých preparátů
Vámi uváděných v našich ordinacích.
86
9.2. Lázeňská léčba IBD
I lázeňská léčba může být účinnou součástí komplexní léčby Crohnovy choroby a ulcerozní kolitidy. Obecně je třeba říci, že by měla být vyhrazena pacientům ve stadiu klidovém
(remisi), protože relaxační a uklidňující charakter lázeňského pobytu může mít pozitivní vliv
na délku remise a její kvalitu. Třítýdenní lázeňská kúra je plně hrazena zdravotní pojišťovnou, lze ji poskytnout na návrh Vašeho gastroenterologa, místem lázeňského pobytu jsou
v indikacích Crohnovy nemoci a ulcerozní kolitidy Karlovy Vary. Stejně tak do 6 měsíců po
operaci tenkého nebo tlustého střeva může chirurg navrhnout stejně dlouhou, plně
hrazenou lázeňskou léčbu, která je realizována opět v Karlových Varech. V obou případech
se opět samozřejmě jedná o léčbu doplňkovou a v žádném případě nemůže nahradit udržovací farmakoterapii. U choroby v akutním stadiu je lázeňská léčba nejen neúčinná, ale mohla
by být pro pacienta svou náročností i nepříjemná či přímo škodlivá.
9.3. Závěr
Léčba idiopatických střevních zánětů je vzhledem k chronickému a nezřídka progresivnímu charakteru onemocnění svízelná a standardní farmakoterapie často není zcela
úspěšná. Proto je někdy třeba do komplexní léčby zahrnout i nestandardní složky terapie,
jako je například psychoterapie, ale i výše diskutované alternativní způsoby léčby a léčbu
lázeňskou. Ty pak mohou v kombinaci s klasickou terapií (medikamentozní a chirurgickou)
přinést pacientovi další prospěch v podobě delšího a kvalitnějšího klidového období
(remise). V léčbě IBD by mělo platit, že to, co je pro pacientův zdravotní stav přínosné, je
dovolené, a ani odborná veřejnost by tyto praktiky neměla zlehčovat. Je si však třeba
uvědomit, že se stále jedná o léčbu podpůrnou, základem terapie jsou postupy v rámci
„evidence based medicine“, a spoléhání se pouze na alternativní postupy u choroby
vysoce aktivní by mohlo vést k její další aktivaci a závažným komplikacím.
87
10. Občanské sdružení pacientů
s idiopatickými střevními záněty
„Pacienti IBD“
Mgr. Michala Blažková, PhDr. Martina Pfeiferová
Každý člověk se přirozeně obává nemoci, ztráty životního rytmu, sociální izolace a bezmoci. U pacientů trpících závažným chronickým onemocněním se tyto negativní jevy
mohou snadno stát životní realitou a přinášejí jak nemocným, tak jejich blízkým zásadní
změny životního stylu, včetně jistých, především fyziologických omezení, na která se lze
jen velice obtížně z různých důvodů adaptovat. Nehledě na to, že některé projevy
idiopatických střevních zánětů (dále budeme v textu používat zkratku anglického překladu
Inflammatory Bowel Disease tedy „IBD“, která je obecně používána jak u zahraničních,
tak českých odborných lékařů) jsou navíc spojeny s pocity studu a pacienti se mohou
setkávat s nepochopením ze strany svého okolí. Pacient je tak postaven před nelehký
úkol se s projevy nemoci vyrovnat a naučit se s ní žít. Se zmíněnými problémy, které
přirozeně velmi zatěžují a na jejichž řešení již nezbývá příliš sil, by kromě lékařů měly
pacientům pomáhat i pacientské organizace.
88
V říjnu roku 2008 jsme díky iniciativě z řad pacientů a lékařů založili Občanské sdružení
pacientů s idiopatickými střevními záněty, „Pacienti IBD“. Tato pacientská organizace
sdružuje nejen pacienty, ale také příbuzné a blízké pacientů, lékaře a všechny, kteří se
o tuto problematiku zajímají. Klademe si za cíl zlepšit celkovou péči o pacienty trpící IBD,
podporu a pomoc pacientům a jejich rodinným příslušníkům. Další informace o sdružení,
včetně stanov, a podmínkách registrace členů najdete na webových stránkách
www.crohn.cz.
O diagnóze IBD je obecně známé, že lékaři zatím nedospěli k jednoznačnému závěru,
co ji způsobuje a jak dosáhnout úplného uzdravení pacienta. Nicméně díky rozvíjejícím
se léčebným metodám se zejména v posledních letech kvalita života nás pacientů
výrazně zlepšuje. Proto si myslíme, že je velmi důležité mít o nemoci a léčebných
metodách co nejvíce aktuálních informací. V dnešní době máme naštěstí k dispozici řadu
možností, jak je získat – prostřednictvím internetu, dalších médií, literatury, dobře
míněných rad atd. Informace však mohou být ať už záměrně, či mimoděk zkreslené, a to
buď ekonomickými zájmy poskytovatele, či subjektivním pohledem na zdroj. Proto je
nutné je důsledně prověřovat a třídit nejlépe ve spolupráci s lékařem. Na našich internetových stránkách najdete komerčně nezatížené základní informace o IBD a nabízíme
i přehled jednotlivých typů léčby. Cílem serveru je shromažďovat, zpracovávat a v přijatelné formě publikovat veškeré materiály k tématu IBD. Doufáme tedy, že alespoň někteří
z vás zde naleznou požadované informace, které pomohou.
Vítáme, že pacienti přestávají být pasivními účastníky ve vztahu lékař–pacient a aktivně
se podílejí na rozhodování o způsobech své léčby a volbě lékaře, se kterým spolupracují
a kterému mohou důvěřovat. Věříme, že aktivní přístup pacienta k léčbě vede k lepším
výsledkům a snazšímu srovnání se s chronickými projevy IBD. Zároveň je jasné, že zkušenost
s IBD je v podstatě nesdělitelná člověku, který nic podobného nezažil, proto na našich
internetových stránkách najdete široké diskusní fórum, kde se lze bez obav svěřit a podělit
o své zkušenosti s lidmi, kteří si prošli podobným utrpením.
„Pacienti IBD“ dále každý měsíc pořádají semináře, které jsou vždy zaměřené na
určité téma spojené s diagnózou. V minulých měsících již proběhly semináře na téma:
IBD a biologická léčba, chirurgická léčba, výživa a mezilidské vztahy, těhotenství u žen
s IBD. Semináře se vždy účastní lékař, kterého může doprovázet i další školený odborník
(sestra, poradce a jiní). K tématu probíhá přednáška a pacienti do prezentace volně vstupují se svými dotazy a podněty. Jde tedy o setkání, kde se přednášející maximálně
přizpůsobuje potřebám publika. Jednou ročně pak pořádáme Svatováclavskou konferenci, která je naopak formálnějšího charakteru, a zájemci mohou navštívit v jednom dni
sérii odborných přednášek na různá IBD témata. Díky těmto akcím získáváme prostor,
kde se můžeme navzájem osobně seznamovat a setkávat a nad kávou v klidu probrat,
co život přináší. Semináře i konference jsou otevřené všem zájemcům o tuto problematiku (pacientům, lékařům, dalším zájemcům), jsou bezplatné a členství ve sdružení
není podmínkou účasti. Bližší informace o registraci na jednotlivé akce a harmonogram
naleznete na našich stránkách www.crohn.cz. Uvědomujeme si, že onemocnění může
89
bránit aktivní účasti a že mnozí zájemci jsou ze vzdálených koutů republiky, proto jsou
semináře nahrávány a následně publikovány na webových stránkách. Dále ve spolupráci
s přednášejícími připravujeme brožuru, ve které během příštího roku zveřejníme otázky
a odpovědi na kladené dotazy z konference a seminářů.
Věříme, že vztah mezi zdravotnickým personálem a pacientem je velmi důležitý,
a naším cílem je, aby byl pěstován a podporován. Sdružení proto spolupracuje s lékaři,
kteří se zabývají problematikou IBD, tj. Pracovní skupinou pro IBD při České gastroenterologické společnosti1 a aktivně se podílí i na vzdělávacích akcích pro zdravotní sestry.
Vzájemné nepochopení často vede k nedorozuměním a konfliktům, které mohou výrazně
ovlivnit vztah pacient–lékař. Sdružení proto zájemcům nabízí poradenství i v této oblasti.
Vážíme si projevené důvěry a snažíme se řešit spory smírem. Komunikace prokazatelně
vede k lepšímu pochopení, a tím i zkvalitnění poskytovaných zdravotnických služeb. Pro
případy, kdy došlo k porušení pacientových práv a zanedbání povinností, spolupracují
Pacienti IBD s renomovanou advokátní kanceláří, která poskytuje právní rady v oblasti
medicínského práva.
Pacienti IBD také komunikují s dalšími pacientskými organizacemi v České republice
a spolupráci jsme navázali i se slovenskou organizací sdružující pacienty s idiopatickými
střevními záněty Slovak Crohn club2 a zejména mezinárodní asociací pro Crohnovu
chorobu a ulcerózní kolitidu (European Federation of Crohn´s & Ulcerative Colitis Associations – EFCCA)3. Zejména si ceníme vzájemného sdílení organizačních zkušeností,
nápadů, ale i problémů podobného charakteru. Zároveň vítáme jakékoliv podněty
a připomínky ze strany pacientů.
Sdružení se rovněž podílí na vydávání odborných publikací pro pacienty a snaží se
podporovat výzkum, který v oblasti IBD probíhá, a to prostřednictvím dotazníkových
šetření v rámci členské základny občanského sdružení. Všechny výše zmíněné aktivity se
snažíme dělat kvalitně a s maximálním nasazením. Rádi v našich řadách uvítáme další zájemce o spolupráci.
Na rok 2010 plánujeme pokračovat v tradici seminářů a Svatováclavské konference.
Dále pracujeme na založení zvláštní sekce věnované rodičům a dětem trpícím IBD. Pro
děti připravujeme ozdravné pobyty, v rámci nichž se rodiče od odborníků dozví užitečné
rady, jak pečovat o své dítě, a zároveň budou mít možnost podělit se o své zkušenosti.
Další zvláštní sekce bude věnována problematice výživy a stravování, kde byste již brzy
měli nalézt nejen odborné články na dané téma, ale i oblíbené recepty, které budete moci
sami hodnotit a vkládat. Protože si myslíme, že ke kvalitnímu životu patří i pohyb,
nabízíme členům sdružení možnost zúčastnit se kurzu Čchem Tchaj-´ti, který je přizpůsoben potřebám pacientů s IBD diagnózou a bude probíhat od ledna 2010. Bližší informace o kurzu naleznete na našich stránkách. Do budoucna bychom na stránkách rádi
1 http://www.cgs-cls.cz/cps/rde/xchg/cgscls/xsl/index.html
2 http://www.crohnclub.sk/
3 http://www.efcca.org/
90
založili též tzv. poradnu první pomoci, kde bude odpovídat na dotazy nejen lékař, ale
zodpovídány by mohly být i dotazy právního a sociálního charakteru.
Budeme velice rádi, pokud zavítáte na naše internetové stránky, přijdete na pořádané
akce, nebo jen budete vědět, že jsme tu pro Vás.
91
Slovník výrazů
antidiaroika – léky působící proti průjmu
absces – dutina vyplněná hnisem vznikající na základě
zánětu. Může vzniknout v kterémkoli orgánu, který tím
poškozuje a je často doprovázen i celkovými příznaky
(horečka, nechutenství, hubnutí). Řešením je chirurgický zásah obvykle doplněný podáváním antibiotik.
antigen – látka, kterou imunitní systém organizmu
„vyhodnotí“ jako cizí a zahájí proti ní tvorbu protilátek.
absolutní kontraindikace – stavy, u kterých je podávání léčiva zakázáno.
anitida – zánět řitního kanálu
absorbovat - vstřebávat
aditiva – chemické látky, které se přidávají do potravin z důvodu prodloužení trvanlivosti nebo vylepšení chuti, vzhledu, konzistence, vůně atd.
alergie – přehnaná nepřiměřená reakce imunitního
systému organizmu na určitou látku, která se běžně
vyskytuje v našem prostředí (např. peří, pyl, prach, léky,
potraviny). Projevy alergie jsou velmi rozmanité
(kopřivka, senná rýma, astmatický záchvat, anafylaktický šok, který může končit smrtí).
analgosedace – nitrožilní podání léků proti bolesti,
jehož cílem je zklidnění pacienta a současně zamezení
bolestem při některých náročnějších vyšetřeních.
anální – řitní
anamnéza – součást vyšetření, při němž se lékař ptá
pacienta na jeho předchozí onemocnění a jejich
léčbu, výskyt onemocnění v rodině, prodělané operační zákroky, počet porodů a potratů, úrazy, alergie,
životosprávu (kouření, alkohol) a také na obtíže, které
pacienta k lékaři přivádějí.
anastomóza – uměle vytvořené spojení mezi dvěma
dutými orgány (např. opětovné napojení konců střeva
po chirurgickém odstranění jeho části, která byla
postižena zánětem).
anus – řiť
atrofie – zmenšení, které postihuje normálně vyvinutý
orgán nebo tkáň a které je způsobeno zmenšením
nebo zánikem jejich buněk. Může se jednat o přirozený
proces (např. stárnutí) nebo o chorobný proces (např.
nedostatečná výživa orgánu nebo tkáně).
autoimunita – stav, při kterém imunitní systém jedince
reaguje na vlastní tkáně a orgány a tím je poškozuje.
balastní látky – jsou látky získané z potravy, které
střevo nevstřebává a v nezměněné podobě je vyloučí
z organizmu. Balastní látky, známé také pod pojmem
vláknina, na sebe vážou vodu a mají příznivý vliv na
funkci zažívacího traktu. Mezi potraviny bohaté na
vlákninu patří ovoce, zelenina a obiloviny.
biopsie – odebrání malého vzorku tkáně živého
orgánu, který je následně vyšetřen např. histologicky
nebo cytologicky. Biopsie pomáhá stanovit přesnou
diagnózu.
compliance – ochota pacienta řídit se pokyny lékaře,
užívat správně předepsané léky, dodržovat doporučená režimová opatření.
CT enterografie – kontrastní zobrazovací vyšetření
tenkého střeva pří kterém se využívá výpočetní tomografie
dilatace – rozšíření dutého orgánu
enteroragie – krvácení ze střeva
antibiotikum – látka, která usmrcuje některé mikroorganismy nebo brání jejich růstu.
92
erythema nodosum – zánětlivé kožní onemocnění,
které se projevuje výskytem červených bolestivých
uzlů zvláště v oblasti bérců. Onemocnění často
doprovázejí horečky a bolesti kloubů. Příčinou je patrně reakce organizmu na infekční nebo zánětlivá
onemocnění nebo na některé léky.
ileostomie – umělé vyvedení ilea na břišní stěnu
esenciální aminokyseliny – aminokyseliny, které není
lidský organizmus schopen vyrobit a musí je proto
získávat z potravy.
ileus – stav střevní neprůchodnosti, který patří mezi
náhlé příhody břišní a vyžaduje okamžitou léčbu. Dochází při něm k zástavě průchodu tráveniny střevem.
exacerbace – nové vzplanutí chronického onemocnění.
imunita – schopnost organizmu rozpoznávat vlastní
od cizího a cizí odstranit nebo zničit (pomocí imunitního systému). “Cizím“ jsou nejčastěji viry a bakterie
nebo například transplantované orgány, jako cizí však
mohou být rozpoznávány i poškozené vlastní nebo nádorové buňky.
fistula - viz píštěl
floridní – aktivní (o průběhu nemoci)
fyzikální vyšetření – je vyšetření pacienta lékařem
pomocí vlastních smyslů (např. pohmatem, poslechem, poklepem, pohledem). Lékař systematicky
vyšetří celé tělo a získá tak informaci o stavu organizmu a některých orgánů.
histiocyt – buňka vyskytující se v pojivové tkáni,
jedná se o druh makrofágu vzniklý z bílé krvinky, který
je schopen pohlcovat odpadní a cizorodý materiál
včetně mikroorganizmů.
hydratace – zavodnění organizmu, opakem je dehydratace – ztráta a nedostatek vody v organizmu.
idiopatický – bez známé příčiny
idiopatická proktokolitida – starší název, kterým se
v našich zemích označovala ulcerózní kolitida
ileocékální – týkající se přechodu tenkého střeva
(ileum – kyčelník – konečný úsek tenkého střeva) do
střeva tlustého (cékum – slepé střevo – počáteční
úsek tlustého střeva).
ileocékální anastomóza – chirurgické odstranění
přechodu tenkého a tlustého střeva, kdy se zbylé
konce střeva opět spojí k sobě.
ileum – poslední úsek tenkého střeva, který ústí do
tlustého střeva. Dochází v něm např. ke vstřebávání
vitamínu B12.
imunosupresiva – látky, které jsou schopny tlumit
nežádoucí imunitní reakci organizmu, užívají se u některých autoimunitních onemocnění nebo po transplantacích.
indikace – důvod nebo důvody, které vyžadují určitý
léčebný nebo diagnostický postup.
indikovat – určit léčebný nebo diagnostický postup.
indukce – navození (např. navození remise u aktivně
probíhajícího zánětu).
infiltrát – zánětlivý infiltrát je nahromadění buněk (zvl.
bílých krvinek) ve tkáni. Bílé krvinky se stahují do místa
zánětu, aby zničily jeho původce zánětu, v některých
případech však mohou způsobit poškození příslušného orgánu (uvolněním látek, které vedle choroboplodných zárodků mohou poškozovat i vlastní tkáň).
inkontinence – neschopnost udržet stolici nebo moč
intestinum crassum – tlusté střevo
intestinum tenue – tenké střevo
jejunum – lačník, část tenkého střeva
93
klky – jsou kyjovité výběžky sliznice tenkého střeva obsahující krevní a lymfatické cévy. Několikanásobně
zvětšují vnitřní plochu tenkého střeva.
klyzma – klystýr, používá se k vyčištění střeva nebo
k podání léků (např. při střevních zánětech).
kolostomie – umělé vyvedení tlustého střeva na břišní
stěnu
koloskopie (kolonoskopie) – endoskopické vyšetření
tlustého střeva
meléna – černá stolice, objevuje se při krvácení
z horního úseku zažívacího traktu a obsahuje natrávenou krev. Vyžaduje rychlé vyšetření k nalezení zdroje
krvácení.
mezenterium – okruží, dvojitá vrstva pobřišnice upevňující střevo k zadní stěně břišní dutiny, ke střevu jím
vedou krevní a lymfatické cévy a nervy, obsahuje také
četné lymfatické uzliny.
mikronutrienty – minerální látky a vitamíny
nepatogenní – nevyvolávající onemocnění
kontraindikace – stav, který zakazuje použití konkrétního léčebného nebo diagnostického postupu, včetně
podání léčiv.
kontrastní látka – látka, podávaná do různých částí
těla při rentgenovém vyšetření. Kontrastní látka
pohlcuje oproti tkáním rentgenové záření odlišně
a může tak pomoci zvýraznit jednotlivé struktury
a ukázat případné chorobné změny.
nutriční substituce – nutriční podpora, znamená zahájení umělé výživy u těch pacientů, u kterých příjem
potravy přirozenou cestou není dostatečný.
nodózní – uzlovitý
pankolitida – postižení celého tlustého střeva zánětem
kryptitida – zánět řitní oblasti, který se projevuje bolestí
v řitním kanálu zesilující při stolici.
parenterální – mimostřevní, obcházející trávicí trubici
(parenterální výživa – aplikace speciálních výživových
přípravků přímo do žilního systému)
lumen – vnitřek trubicovitého orgánu (střeva)
patogenní – způsobující chorobu
luminální – týkající se vnitřku dutého orgánu např.
střeva
per os – ústy (zkratka p.o.), perorální podávání léčiv
znamená jejich podávání ústy
magnetická resonance – druh zobrazovacího
vyšetření
perforace – proděravění, protržení dutého orgánu, kdy
dochází k úniku obsahu dutiny do okolních tkání, což
způsobí vznik dalších komplikací. Důvodem protržení
může být poškození stěny dutého orgánu zánětem,
nádorem, vředem. K protržení může dojít také při úrazu
nebo při lékařském zákroku či vyšetření.
makronutrienty – základní živiny, které tělo potřebuje (cukry, tuky, bílkoviny). Vyvážená strava by měla
obsahovat 25-30 % tuků, 15 % bílkovin a 60 %
cukrů.
perianální – týkající se oblasti kolem řiti
malnutrice – podvýživa
94
marker – znak
perineum – hráz, oblast mezi zevními pohlavními
orgány a řití
MCT tuky – triglyceridy se středně dlouhými řetězci
píštěl – neboli fistula je abnormální kanálek tvořící
komunikaci mezi dutinou a dutým orgánem nebo
povrchem těla. Dutinou může být například absces,
střevo, močový měchýř. Píštěl vzniká nejčastěji jako
následek zánětu, nádoru nebo úrazu. Kanálkem
odchází hnis, je-li dutinou absces nebo stolice je-li
dutinou střevo. Kanálek může ústit do jiného dutého
orgánu nebo na povrch kůže.
v klidovém období – v remisi
remise – klidové období nemoci, dochází k vymizení
jejích příznaků.
resekce – chirurgické odstranění části orgánu
resorpce – vstřebávání
fistulografie – rentgenové vyšetření píštěle kontrastní
látkou, cílem je zjištění rozsahu a průběhu píštěle.
polyvalentní – kombinovaná
pouch – rezervoár nahrazující konečník, vytvořený
z kliček tenkého střeva, našitý na řitní kanál. Chirurgický výkon, při kterém se pouch vytváří, se nazývá
ileo-pouch-anální anastomóza.
sepse – otrava krve - těžká infekce při níž je krev
zaplavena choroboplodnými zárodky – nejčastěji
bakteriemi. Bakterie se do krve dostávají z infekčního
ložiska v těle. Sepse je provázena celkovými příznaky
jako je např. horečka a schvácenost.
stomie – umělé vyústění dutého orgánu na povrch těla
subkutánní – pod kůži, podkožní (zkratka s.c.)
pouchitida – zánět sliznice v nově vytvořeném rezervoáru (viz pouch)
profylaxe – ochrana před určitou nemocí
substituce – náhrada, nahrazení (při substituční
léčbě užívá pacient přípravek obsahující látku, která
v jeho organizmu chybí)
prognóza – předpověď dalšího průběhu onemocnění
suplemetace – doplnění, doplňování
proktitida – zánět konečníku
syndrom krátkého střeva – stav, při kterém je z důvodu např. chirurgického odstranění velké části tenkého
střeva podstatně zmenšena jeho plocha a tím dochází
k poruše vstřebávání živin a poruchám výživy. Důsledkem syndromu krátkého střeva je podvýživa.
psychóza – duševní onemocnění, při kterém nemocný
ztrácí kontakt s realitou, což se projevuje změnou
v jeho chování.
pyoderma gangrenosum – vzácné kožní onemocnění
projevující se vznikem drobných kožních pupínků vyplněných hnisem a červených uzlů, které splývají
a vytvářejí vředy. Často se vyskytuje ve spojení s ulcerózní kolitidou a Crohnovou chorobou. V léčbě se
používají kortikoidy a imunosupresiva.
tenesmus – bolestivé nucení na stolici
rectum - konečník
trimestr – třetina těhotenství
regionální enteridida – starší a původní název pro
Crohnovu nemoc postihující terminální ileum
vakcína – očkovací látka
relaps – opětovné vzplanutí nemoci, která byla
teratogenní – způsobující vznik vrozených vývojových
vad. Teratogenní účinek mají např. některá léčiva,
chemikálie, viry (zarděnky), rentgenové záření. Těhotné ženy se musí vyvarovat působení teratogenů.
virová infekce – infekce způsobená virem (např.
chřipka, žloutenka, klíšťová encefalitida)
95
Download

První publikace ze zabývá IBD u dospělých pacientů