B r e a s t
C a n c e r
N e w s
-
č a s o p i s
p r o
o d b o r n í k y
v e
z d r a v o t n i c t v í
Breast cancer
N
E
Ročník 2
Trastuzumab
subkutánně
5
str.
Studie HannaH
– subkutánní
str.
herceptin
8
Histologický
registr karcinomu
str.
prsu –
11
MAGISTER
Breast Cancer News ■ Ročník 2 / Číslo 2 / Duben 2012
Číslo 2
W
Duben 2012
S
Herceptin ® je základem péče
pro ženy s HER2 pozitivním časným
a metastatickým karcinomem prsu
HERCEPTIN ® 150 mg
•Účinná látka: trastuzumabum•Držitel registračního rozhodnutí: Roche
Registration Ltd., Welwyn Garden City, Velká Británie•Registrační číslo:
EU/1/00/145/001•Indikace: Léčba metastazujícího karcinomu
prsu u pacientů, jejichž nádory ve zvýšené míře exprimují HER2 (human
epidermal receptor 2): a) v monoterapii u pacientů, kteří byli pro své
metastazující nádorové onemocnění již léčeni nejméně 2 chemoterapeutickými režimy; b) v kombinaci s paklitaxelem k léčbě pacientů, kteří
nedostávali předchozí chemoterapii k léčbě metastatického nádorového
onemocnění a pro něž léčba antracyklinem není vhodná; c) v kombinaci
s docetaxelem k léčbě pacientů, kteří nedostávali předchozí chemoterapii k léčbě metastatického nádorového onemocnění; d) v kombinaci
s inhibitorem aromatázy k léčbě postmenopauzálních pacientek s metastatickým karcinomem prsu s pozitivitou hormonálních receptorů, dosud
neléčených trastuzumabem. Přípravek Herceptin je indikován u pacientů
s HER2 pozitivním časným karcinomem prsu: a) po chirurgickém zákroku, chemoterapii (neoadjuvantní nebo adjuvantní) a radioterapii (pokud je
to relevantní); b) po adjuvantní chemoterapii s doxorubicinem a cyklofosfamidem v kombinaci s paklitaxelem nebo docetaxelem; c) v kombinaci
s adjuvantní chemoterapií obsahující docetaxel a karboplatinu; d) v kombinaci s neoadjuvantní chemoterapií s následným podáním přípravku
Herceptin v adjuvantní léčbě při lokálně pokročilém onemocnění (včetně
inflamatorního) nebo nádoru > 2 cm v průměru. Herceptin v kombinaci
s kapecitabinem nebo 5-fluorouracilem a cisplatinou je indikován k léčně nemocných s HER2-pozitivním metastazujícím adenokarcinomem
žaludku nebo gastro-esofageálního spojení, kteří dosud nebyli léčeni pro
metastazující onemocnění.•Kontraindikace: Pacienti se známou přecitlivělostí na trastuzumab, myší proteiny nebo na některou z pomocných
látek. Pacienti, kteří z důvodu komplikací spojených s pokročilým onkologickým onemocněním trpí klidovou dušností nebo vyžadují podpůrnou
kyslíkovou terapii.•Upozornění: Stanovení HER2 musí být provedeno
ve specializované laboratoři při zajištění dostatečné validace testovacích
postupů. Užití samotného Herceptinu je spojeno s určitým rizikem kardiotoxicity, současné podávání přípravku v kombinaci s antracykliny toto
riziko zvyšuje. U nemocných, kterým byly antracykliny podávány v minulosti, je riziko kardiotoxicity nižší než při současném podávání. Bezpečnost
pokračování léčby nebo opětovného zahájení léčby přípravkem u pacientů s projevy kardiotoxicity nebyla prospektivně hodnocena. Nicméně
u většiny pacientů, u kterých došlo v pilotních studiích s přípravkem
k rozvoji srdečního selhání, se klinický stav zlepšil po podání standardní
léčby. U většiny pacientů se srdečními příznaky a prokázaným prospěchem z léčby se pokračovalo v týdenní terapii přípravkem Herceptin
bez dalších klinických srdečních příhod.•Klinicky významné interakce:
Studie lékových interakcí u lidí nebyly s přípravkem Herceptin prováděny.
Riziko vzniku interakcí se současně užívanými přípravky proto nemůže být
vyloučeno.•Hlavní klinicky významné nežádoucí účinky při léčbě Herceptinem v monoterapii nebo v kombinaci s paklitaxelem byly příznaky spojené
s podáním infuzí (obvykle po první infuzi přípravku) - hlavně horečka a/
nebo třesavka, méně často nauzea, zvracení, bolest, ztuhlost, bolest
hlavy, kašel, závratě, vyrážka, astenie, dušnost; zřídka hypotenze, hypertenze, bronchospazmus, tachykardie, dechová tíseň, angioedém; alergické a hypersenzitivní reakce. Některé z těchto reakcí mohou být závažné.
Dalšími četnějšími nežádoucími účinky byly bolesti břicha, astenie, bolest
na hrudi, třesavka, horečka, bolest hlavy, nespecifikovaná bolest; průjem, nauzea, zvracení; artralgie, myalgie, vyrážka, vypadávání vlasů. Byly
zaznamenány izolované případy závažných plicních příhod, které v několika případech vedly k úmrtí pacienta. Tyto příhody mohou být součástí
reakcí spojených s podáním infuze nebo k jejich výskytu může dojít později
po podání přípravku. U nemocných léčených přípravkem Herceptin byly
zaznamenány některé projevy srdeční toxicity jako snížení ejekční frakce
a příznaky srdečního selhání, např. dušnost, ortopnoe, zvýšený kašel,
plicní edém a třetí srdeční ozva.•Dávkování a způsob podání: dle SPC
•Dostupná balení přípravku: Herceptin 150 mg, prášek pro koncentrát
pro přípravu infuzního roztoku v injekční lahvičce.•Podmínky uchovávání:
Při teplotě 2 °C až 8 °C. Po rekonstituci se sterilní vodou na injekce je
rekonstituovaný roztok fyzikálně a chemicky stabilní po dobu 48 hodin při
teplotě 2 °C až 8 °C.•Datum poslední revize textu: 19. 12. 2011
Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. K léčbě karcinomu prsu je léčivý
přípravek
zdravotního
pojištění,
Breast
Cancer hrazen
News z ■prostředků
Ročník 2veřejného
/ Číslo
2 / Duben
2012
o úhradě k léčbě karcinomu žaludku dosud nebylo rozhodnuto. Další informace o přípravku získáte z platného Souhrnu údajů o přípravku Herceptin nebo
na adrese: Roche, s.r.o., Dukelských hrdinů 52, 170 00 Praha 7, telefon 220 382 111.
Podrobné informace o tomto přípravku jsou uveřejněny na webových stránkách Evropské lékové agentury (EMEA) www.emea.europa.eu
+(5
Základní informace o přípravku
Editorial
Overexprese HER2 se podle literárních údajů vyskytuje asi u 1520 % karcinomů prsu. V české populaci je toto procento ještě nižší
(Nenutil a kol.) a pohybuje se kolem 11,7 %.
Zajímavé je, že v populaci pacientek mladších 40 let je zastoupení HER2-pozitivních nádorů vyšší (kolem 24,6 %). V minulosti
měly pacientky s HER2-pozitivními nádory signifikantně kratší
dobu přežívání. Prognózu těchto pacientek zásadně změnilo až
zavedení monoklonální protilátky namířené proti HER2 extracelulární doméně receptoru do léčby. Kombinace trastuzumabu
s cytostatiky v první linii léčby metastastického karcinomu prsu
jako jedna z mála signifikantně prodloužila přežívání těchto pacientek (M77001). Podle retrospektivní analýzy mají pacientky
s HER2-pozitivním karcinomem prsu léčené trastuzumabem dnes
lepší přežití než pacientky s HER2-negativním karcinomem prsu
(Dawood 2010). Přidání trastuzumabu do adjuvantní léčby snížilo riziko relapsu onemocněí o 50 % (Studie NSABP B31, NCCTG
N 9831, HERA trial). Neoadjuvantní léčba sekvenční chemoterapií na bázi antracyklinu a taxanu v kombinaci s trastuzumabem
je dnes preferovanou terapií u pacientek s HER2-pozitivním karcinomem prsu. Tato léčba nabízí pacientkám až 40 % dosažených
klinických kompletních remisí (až 17 % kompletních patologických remisí) a tím lepší šanci na prs záchovný chirurgický zákrok.
Léčba je účinnější u pacientek s negativními estrogenovými receptory (studie NeoSphere).
Trastuzumab je používán v klinické praxi už řadu let. Za tu dobu
s ním jak lékaři, tak i pacientky udělali velice dobrou zkušenost.
Patří nejenom k nejúčinnějším biologickým lékům u solidních
nádorů, ale i k lékům s nejlepší tolerancí. Není výjimečná situace,
kdy jsou pacientky s jaterními metastázami léčeny řadu let trastuzumabem po tom, co dosáhly kompletní remise. Jedinou nevýhodou je nutnost podání ve formě intravenózní infuze.
Tiráž
prim. MUDr. Katarína Petráková
Signální dráha HER2 receptoru je zapojena do
procesu proliferace, angiogeneze a metastazování.
Vysvětluje to skutečnost, že většina léků inhibujících přenos signálů cestou dráhy HER2 prokázala
účinnost i v léčbě.
Další účinnou skupinou léků jsou molekuly ovlivňující tyrozinkinázovou doménu receptoru, tzv.
malé molekuly. Jednou z prvních, která našla uplatnění v klinické praxi, je lapatinib. V klinických
studiích prokázal účinnost v druhé linii léčby po
selhání léčby trastuzumabem, a to buď v kombinaci
| Breast Cancer News
Vydavatel: We Make Media, s. r. o. | Ředitelka: MUDr. Ivana Kaderková | Adresa: Jeseniova 55, 130 00 Praha 3, Česká republika
Tel.: +420 274 003 333 / Fax: +420 274 003 330 | E-mail: [email protected] / www.wemakemedia.cz
Členové redakční rady: prof. MUDr. Jan Daneš, CSc., prim. MUDr. David Feltl, prim. MUDr. Jiří Gatěk, Ph.D., MUDr. Pavel Jandík, Ph.D.,
MUDr. Libor Kment, prim. MUDr. Katarína Petráková, prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D.,
prim. MUDr. Miroslava Skovajsová, Ph.D. | Odpovědná redaktorka: Petra Závodná, [email protected]
Jazyková redaktorka: PhDr. Hana Kaiserová | Zlom a grafická úprava: We Make Media, s. r. o.
Vychází 3x ročně / 2. ročník / ISSN 1804-8218 | Registrováno pod evidenčním číslem MK ČR E 20041
Breast Cancer News ■ Ročník 2 / Číslo 2 / Duben 2012
3
Editorial
s trastuzumabem nebo v kombinaci s cytostatikem
kapecitabinem (EGF100151). Podle předběžných
výsledků je přínos lapatinibu v monoterapii v adjuvantní léčbě menší než přínos léčby trastuzumabem v kombinaci s trastuzumabem nebo samotným trastuzumabem (studie ALTTO-uzavření ramena s monoterapií).
Přibývá klinických poznatků o tom, že pokračující
blokáda HER2 uplatňovaná i při progresi nádoru
může vést ke zlepšení léčebných výsledků (studie
GBG 26/BIG 3-05).
I když jsou lapatinib a trastuzumab účinné léky,
dojde skoro u všech pacientek s metastatickým
karcinomem prsu časem k progresi onemocnění.
Proto byly vyvinuty další léčky ovlivňující signální
dráhu HER2. K nejnovějším, které vstupují do
klinické praxe, patří pertuzumab a TDM1. Pertuzumab je humanizovaná monoklonální protilátka,
která se váže na dimerizační doménu extracelulární části HER2 receptoru. Inhibuje tím dimerizaci receptorů a přenos signálu zejména dráhou
HER3. V klinické studii fáze II prokázal pertuzu-
mab účinnost u nádorů rezistentních na trastuzumab. Nově, ve studii fáze III vedené pod názvem Cleopatra, prodloužilo přidání pertuzumabu k trastuzumabu a docetaxelu v první linii léčby celkové
přežívání pacientek.
Další novou možností léčby je TDM1, lék, který představuje zcela převratnou technologii a způsob účinku. Jedná se o konjugát
účinného cytostatika maytansinu a trastuzumabu, který léčbu cílí na HER2-pozitivní nádorové buňky. Ve studii fáze II prokázal
TDM1 lepší účinnost v první linii léčby ve srovnání s dosud standardní kombinací trastuzumu a docetaxelu. V současnosti probíhají klinické studie fáze III, které mají tyto výsledky potvrdit.
Zdá se, že pacientky s HER2-pozitivním karcinomem prsu budou
skupinou s největšími možnostmi cílené léčby. Další zlepšení
kvality života těchto pacientek přinese určitě možnost nové formy
aplikace ve formě podkožní 5minutové injekce proti dosud standardní třicetiminutové intravenózní infuzi. Škoda, že podobný
úspěch v léčbě nepřinesly nové léky zkoušené u agresivní skupiny
triple negativních karcinomů prsu.
prim. MUDr. Katarína Petráková
zástupce přednosty pro LPP
Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ
e-mail: [email protected]
Zapojte se do 3. ročníku Soutěže o nejlepší kasuistiku s tématikou TROMBOCYTOPENIE
Témata kasuistik
- Pacienti po splenektomii léčení Nplatem
- Pacienti před splenektomií
- Pacienti před chirurgickým zákrokem
Harmonogram 2012
Zasílání kasuistik: 1. února - 31. října 2012
Vyhodnocení a vyhlášení vítězů: 3. prosince 2012
Výhry
1. cena – iPad (multifunkční tablet)
Autoři 25 nejlepších kasuistik získají finanční odměnu 5 000 Kč a odborné knihy
Více informací o soutěži naleznete na www.trombocytopenie.cz (v sekci Lékař)
kontakt: [email protected], +420 274 003 337
Breast Cancer News ■ Ročník 2 / Číslo 2 / Duben 2012
4
Editorial
Článek
Nová možnost podávat
trastuzumab subkutánně
Petra Tesařová
Onkologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Mechanismus účinku trastuzumabu
Úvod
Trastuzumab se váže na extracelulární juxtamembranózní doménu receptoru HER2 a inhibuje proliferaci a přežití buněk s HER2
overexpresí. Účinek léku se projevuje jako na protilátce závislá buněčná toxicita proti buňkám s overexpresí HER2. Poškození buněk, které se vlivem trastuzumabu zastaví v G1 fázi buněčného
cyklu, ovlivňuje negativně jejich proliferaci. Dalším mechanismem účinku je downregulace HER2/neu, která vede k přerušení
dimerizace receptoru a narušení signalizační kaskády, P27Kip1
není fosforylován, a tedy není schopen vniknout do jádra a inhibovat aktivitu cyklin dependentní kinázy cdk2. To opět zastavuje buněčný cyklus nádorových buněk. Trastuzumab inhibuje také
angiogenezi indukcí antiangiogenních faktorů a supresí produkce
proangiogenních cytokinů. Důvodem neregulovaného růstu nádorových buněk je i proteolytické rozštěpení HER2/neu, které vede k uvolnění extracelulární domény. Trastuzumab inhibuje i tuto
z nádorových buněk uvolněnou ektodoménu. Kromě toho mohou
existovat ještě další možné mechanismy protinádorové aktivity
trastuzumabu indukující regresi nádoru.
Preklinické modely nasvědčují tomu, že trastuzumab posiluje
imunologicky kompetentní výkonné buňky, které jsou odpovědné
za protilátkovou imunitu. Tuto hypotézu podporuje i zjištění, že
zvířata s chybějícím Fc receptorem aktivujícím imunitní buňky
na výkonných buňkách neodpovídají na podání trastuzumabu.
Preoperativní podání trastuzumabu zvyšuje infiltraci nádoru lymfoidními buňkami a upravuje in vitro na protilátkách závislou
cytotoxicitu. Právě probíhající studie zkoušejí účinek kombinace trastuzumabu s vakcinací proti HER2 a aktivovaným CD8+
lymfocytům k ověření imunomodulačních schopností trastuzumabu. Protilátky proti HER2 mohou sloužit k cílenému doručení konjugovaných toxinů a radioizotopů.
HER2 overexprese
Her2 aktivace vede cestou Ras–MAPK k buněčné proliferaci a
inhibici buněčné smrti prostřednictvím fosfatidylinositol 3-kinázy–AKT–mammalian target of rapamycin (mTOR). AKT zahrnuje tři různé enzymy, které jsou členy proteinkinázové rodiny specifické pro serin-threonin a inhibují apoptózu
(programovanou buněčnou smrt). Cesta aktivace
mTOR reguluje buněčné funkce, které integrují
vstupní signály. Proliferace buněk závislá na
HER2 byla poprvé popsána na myších modelech
s chemicky indukovaným neuroblastomem. Od
té doby byla overexprese HER2 popsána u řady
zhoubných lidských onemocnění, je ale zatím léčebně využívána jen u karcinomu prsu. Overexprese HER2 je diagnostikována zhruba u 20-30 %
invazivních karcinomů prsu. Amplifikace tohoto
genu se detekuje prostřednictvím fluorescenční
in situ hybridizace (FISH) zhruba ve stejném procentu. Sérová esej zjišťuje při overexpresi HER2
zvýšené množství uvolněných fragmentů extracelulární domény HER2 v séru. Výpovědní hodnota jednotlivých detekčních metod HER2 overexprese není stejná, což má význam především při
využití nálezů k prognostickým a prediktivním
účelům.
Dávkování a způsob podávání
Na základě výsledků klinických studií je možné
podávat trastuzumab v úvodní nasycovací dávce
4 mg/kg a následně 2 mg/kg týdně (registrováno
pro léčbu metastatického karcinomu) a v úvodní dávce 8 mg/kg a následně 6 mg/kg každé 3 týdny (registrováno pro adjuvantní léčbu). Vzhledem k dlouhému poločasu protilátky jsou oba
způsoby dávkování ekvivalentní. Redukce dávky
se nedoporučuje a terapie může probíhat i při
leukopenii způsobené chemoterapeutickou myelosupresí. První podání by mělo trvat 90 minut a
Breast Cancer News ■ Ročník 2 / Číslo 2 / Duben 2012
5
Článek
pacientku je doporučeno sledovat ještě 6 hodin
po zahájení infuze. Další dávky je možné podávat
v 30minutové infuzi a nemocnou je třeba sledovat 2 hodiny po zahájení léčby trastuzumabem.
Je třeba monitorovat především vzácně se vyskytující příznaky, jakými jsou dušnost, hypotenze,
hypertenze, bronchospazmus, supraventrikulární
tachyarytmie, snížená saturace kyslíku, anafylaxe,
kopřivka a angioedém.(2)
Neoadjuvantní podání trastuzumabu
Podání trastuzumabu v neoadjuvanci, přestože již
byly známy přesvědčivé důkazy o jeho účinnosti
v této indikaci, nebylo donedávna standardně
používáno. Ve studii fáze III NOAH (Neo-Adjuvant
Herceptin) italských autorů bylo zařazeno 228
pacientek s lokálně pokročilým karcinomem prsu
včetně inflamatorního nádoru. K neodjuvantní
chemoterapii s antracykliny a taxany byl přidán
trastuzumab, 3letá doba bez známek nemoci byla
v kombinovaném rameni 70 % ve srovnání s 53 %
v rameni s chemoterapií samotnou, to znamená,
že relativní riziko rekurence bylo po přidání trastuzumabu téměř poloviční (hazard ratio, 0,56;
P = 0,006). Po přidání trastuzumabu dosáhlo patologické kompletní remise téměř 2x více nemocných než s chemoterapií samotnou (39 % vs. 20 %;
P = 0,002). Celková odpověď byla také vyšší
v kombinovaném rameni 89 % vs. 77 % (P = 0,02).
Zlepšení celkového přežití v rameni s trastuzumabem nebylo zatím signifikantní. Z přidání
trastuzumabu profitovaly všechny skupiny pacientek, nemocné s inflamatorním karcinomem, hormonálně dependentním, s negativními hormonálními receptory i ty, které nedosáhly patologické
kompletní remise. Léčba byla dobře tolerovaná
s únosnou kardiotoxicitou.(2)
Klinické studie s neoadjuvantní léčbou trastuzumabem se zaměřují na jeho kombinaci s jinými
typy cytostatik, například platinovými deriváty.
Dále se doporučuje uvážit možnost vynechání antracyklinů v neoadjuvanci a zahájení léčby kombinací taxán + trastuzumab u těch nemocných,
které nemají exprimovánu topo2 izomerázu na
povrchu nádorových buněk. Další úvahy směřují
k pokračování adjuvantní chemoterapie po operaci pro ty nemocné, které neoadjuvancí nedosáh-
Obrázek 1 8th European Breast Cancer Conference (EBCC-8) ve
Vídni, kde byla subkutánní aplikace trastuzumabu prezentovaná.
ly pCr. U HER2+ pacientek může neoadjuvantní léčba s trastuzumabem, kromě velikosti nádoru a jeho operability, příznivě
ovlivnit cirkulující nádorové buňky a mikrometastázy nádoru,
její efekt na nádor lze dobře dokumentovat zobrazovacími metodami. Do neoadjuvantní léčby lze zařadit herceptin, který výrazně zlepšuje naději na dosažení patologické kompletní remise
(pCR). Zahájení biologické léčby co nejdříve přináší HER2+ nemocným největší prospěch, proto je třeba znát HER2 pozitivitu již
při vyšetření diagnostické punkce nádoru.
Nové možnosti aplikace trastuzumabu
Intravenózní (i.v.) trastuzumab je standardní léčbou u pacientek s HER2 neu pozitivním karcinomem prsu v adjuvanci, neoadjuvanci i paliaci. Fixní subkutánní (s.c) dávka trastuzumabu
600 mg/5 ml byla patentovaná jako alternativa i.v. aplikace. Ve
studii fáze III HannaH s cílem prokázat noniferioritu subkutánní
formule byly nemocné randomizované do dvou ramen s i.v. a s.c.
podáním trastuzumabu v rámci neoadjuvantní a adjuvantní léčby.
Výsledky studie prezentoval na 8. European Breast Cancer Conference Christian Jackisch z Prsního centra Offenbach Clinic Germany. Studie měla dva primární cíle, pokles koncentrace trastuzumabu (Ctrough) před zahájením 8. cyklu a dosažení patologické kompletní remise (pCr) v odebrané části prsu po neoadjuvantní léčbě trastuzumabem. V obou léčebných ramenech bylo 116
pacientek s operabilním, lokálně pokročilým nebo inflamatorním
karcinomem prsu s HER2+, které již dokončily neoadjuvantní a
adjuvantní léčbu trastuzumabem. V obou ramenech zůstává ještě 140 nemocných, které léčbu nedokončily. Po 12 měsících sledování byla potvrzena non-inferiorita subkutánní aplikace ve
sledovaných farmakokinetických i klinických parametrech. Sledovaný průměrný Ctrough byl 69,0 μg/mL a 51,8 μg/mL v s.c. a i.v.
rameni. Více než 97 % pacientek v s.c. rameni a 98,7 % nemocných v i.v. rameni mělo před 8. sérií sérové hladiny trastuzumabu
nad léčebným prahem. Poměr průměrů byl 1,07, což dokazuje
stejný výsledek. Počet pCR v prsu byl 45,4 % a 40,7 % v s.c. a i.v.
rameni, pCR v prsu i axilárních uzlinách byla 39,2 % a 34,2 %.
Breast Cancer News ■ Ročník 2 / Číslo 2 / Duben 2012
6
Článek
Stejně příznivý výsledek byl nalezen v parametru celkové odpovědi (87,2 % a 88,8 %), s mediánem doby do odpovědi 6 týdnů
v obou ramenech. Jediný parametr, který ovlivňoval dosažení pCr,
byla pozitivita ER estrogenní receptor), nemocné s ER negativitou
nádoru dosahovaly pCR snadněji. Nasycovací dávka ani pokles
dávky před 8. cyklem dosaženou hodnotu pCR neovlivňovaly.
Podobné bylo i spektrum nežádoucích účinků, alespoň jeden nežádoucí účinek se objevil téměř v každém rameni (97 % vs. 94 %),
v s.c. i i.v. byl zaznamenán stejný počet závažnějších nežádoucích
účinků G3 (52 %). Bezpečnostní profil obou léčebných modalit
byl srovnatelný a odpovídal známému bezpečnostnímu profilu
trastuzumabu. V obou ramenech byl poměr protilátek proti léku
nízký a bez klinického významu. Trastuzumab 600 mg podávaný
každé 3 týdny subkutánně je zcela rovnocennou alternativou intravenózního třítýdenního režimu.(2)
Závěr
Přínos trastuzumabu, jako součásti léčebných schémat v terapii karcinomu prsu pro vývoj nemoci žen s HER2+, je zásadní. Klíčový
zlom využití trastuzumabu v léčbě znamenal jeho posun do adjuvantní a neoadjuvantní indikace. Ostatní okolnosti, jako dlouhodobá
kardiální bezpečnost, optimální délka podávání, přínos pokračování
léčby po progresi nemoci, kombinace s dalšími léky zasahujícími
HER2 neu, vyžadují ještě další ozřejmění. Nicméně
trastuzumab zůstává první monoklonální protilátkou, která je schopná prodloužit život nemocným
se solidním epiteliálním nádorem. Přesné zacílení
léčby na definovanou subpopulaci pacientek s karcinomem prsu posouvá onkologické léčebné možnosti
k individualizaci onkologické terapie. Subkutánní podání herceptinu pravděpodobně významně zvýší kvalitu života nemocných díky komfortu šetrné aplikace.
doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc.
Onkologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
e-mail: [email protected]
Literatura
1. Von Minckwitz G, Loibl S, Untch M. What is the
current standard of care for anti-HER2 neoadjuvant
therapy in breast cancer? Oncology (Williston Park)
2012;(1):20-6.
2. Subcutaneous Administration of Trastuzumab in
Patients With HER2-Positive Early Breast Cancer:
Results From the Phase III Randomised,
Open-Label, Multi-Centre Neoadjuvant HannaH
Study. Abstract 1BA.
Breast Cancer News ■ Ročník 2 / Číslo 2 / Duben 2012
7
Článek
Studie HannaH – subkutánní herceptin
v neoadjuvantním podání u pacientek
s HER-2-pozitivním karcinomem prsu
Hana Procházková – Študentová
Onkologická klinika FN Olomouc
Úvod
Trastuzumab (Herceptin®) je monoklonální protilátka, která se standardně užívá u pacientek
s HER2-pozitivním karcinomem prsu.(1) Trastuzumab výrazně zlepšil léčebné výsledky systémové léčby a celkovou prognózu nemocných. Trastuzumab se používá v neoadjuvantním podání nejprve v kombinaci s chemoterapií, následně v monoterapii, kdy celková doba podání je 52 týdnů.
U metastatického karcinomu je možná aplikace
v kombinaci s chemoterapií, hormonální léčbou,
či v monoterapii do progrese onemocnění. Trastuzumab v kombinaci s chemoterapií v neoadjuvantním podání představuje standard léčby lokálně pokročilého nebo inflamatorního HER2pozitivního karcinomu prsu. Přidání trastuzumabu významně zvýšilo četnost pCR u HER2-pozitivního karcinomu prsu,(2) přičemž patologická
kompletní odpověď je nejsilnějším prediktorem
přežití u pacientek s karcinomem prsu léčených
neoadjuvantní léčbou.(3) Trastuzumab se aplikuje
v intravenózní infuzi jednou týdně, nebo jedenkrát za tři týdny, v závislosti na léčebném schématu. Délka podání infuze je při první aplikaci
90 minut, při následujících aplikacích pak 30 minut. Léčba je tedy relativně organizačně i časově
náročná pro pacientky i ošetřující personál.
Nová forma trastuzumabu, která je speciálně upravena pomocí rekombinantní lidské hyaluronidázy (rHuPH20), byla vyvinuta k subkutánní aplikaci jako rychlá a pohodlná alternativa k třítýdennímu i.v. režimu. Význam rHuPH20 spočívá
v přechodné hydrolýze hyaluronanu v podkožní
matrix, vedoucí ke snížení viskozity a lepšímu
vstřebávání podkožně podaného léku do systémové cirkulace.
Podává se fixní dávka (600 mg/5ml) subkutánně během 5 minut,
bez nutnosti nasycovací dávky. Tato dávka byla stanovena na základě farmakokinetických dat ze studie fáze I/Ib, která prokázala,
že při dávce 600 mg trastuzumabu s.c. (subkutánně) se dosáhne
průběžné sérové koncentrace (Ctrough) trastuzumabu s.c. jako při
dávce trastuzumabu IV (intravenózně), vypočítané na kilogram
hmotnosti.(4) Tento způsob léčby je jistě příslibem zlepšení komfortu a compliance pacientek léčených s HER2-pozitivním karcinomem prsu. V neposlední řadě to může být i cesta k optimalizaci
využití medicínských zdrojů.
Studie HannaH
Studie HannaH je multicentrická, randomizovaná, otevřená studie
fáze III, porovnávající účinnost, farmakokinetiku a bezpečnost
subkutánního trastuzumabu v kombinaci s chemoterapií s intravenózním trastuzumabem s chemoterapií v neoadjuvantním podání u pacientek s HER2-pozitivním, operabilním, lokálně pokročilým nebo inflamatorním karcinomem prsu. Cílem studie bylo prokázat non-inferioritu režimu se subkutánním trastuzumabem k režimu s trastuzumabem intravenózním. Pacientky byly
randomizovány v poměru 1:1 k 8 cyklům neoadjuvantní chemoterapie v kombinaci s intravenózním nebo subkutánním trastuzumabem. Pacientky dostaly předoperačně 8 cyklů 3týdenního
trastuzumabu s.c. ve fixní dávce 600 mg, nebo trastuzumab IV
v nasycovací dávce 8 mg/kg a udržovací dávce 6 mg/kg. Trastuzumab s.c. byl aplikován pomalou subkutánní injekcí do stehna
po dobu přibližně 5 minut. Trastuzumab i.v. byl podáván v souladu s SPC. Pacientky současně absolvovaly 8 cyklů chemoterapie
(4x docetaxel 75 mg/m2 q3w, 4xFEC – 5-fluorouracil 500 mg/m2,
epirubicin 75 mg/m2, cyclophosphamide 500 mg/m2 q3w). Po dokončení chemoterapie absolvovaly chirurgický zákrok, po kterém
pokračovaly v adjuvantním podávání trastuzumabu, přičemž
celková doba podávání trastuzumabu činila 52 týdnů. Po chirurgickém zákroku následovala radioterapie. U pacientek s hormo-
Breast Cancer News ■ Ročník 2 / Číslo 2 / Duben 2012
8
Článek
Obrázek 1 Ilustrativní obrázek
nálně dependentním tumorem byla doporučena adjuvantní hormonální léčba tamoxifenem nebo inhibitory aromatázy dle uvážení investigátora. Stratifikace pacientek byla provedena na základě stadia nemoci (operabilní vs. lokálně pokročilý vs. inflamatorní) a přítomnosti estrogenových receptorů (ER-pozitivní vs.
ER-negativní vs. nezjištěno). Jako primární cíle studie byly stanoveny: podíl patologických kompletních odpovědí (pCR) v prsu,
definovaný absencí invazivních neoplastických buněk v prsu, a
předoperační průběžná sérová hodnota trastuzumabu (Ctrough).
Sekundárními cíly byla totální patologická kompletní odpověď
(tpCR), definovaná absencí invazivních neoplastických buněk
v prsu a ipsilaterálních lymfatických uzlinách, celková léčebná
odpověď (overall response rate – ORR), doba do léčebné odpovědi (time to response – TTR) a celkové přežití (overall survival
– OS). Dalšími sekundárními cíly byly: proporce pacientů s předoperační sérovou hodnotou Ctrough nad 20 μg/ml, bezpečnost, tolerance a imunogenicita.
Do studie bylo zařazeno 596 pacientek (299 trastuzumab i.v., 297
trastuzumab s.c.) z 81 center ve 24 zemích. Všechny pacientky
musely mít centrálně potvrzenou HER2-pozitivitu (IHC3+ nebo
ISH+). Demografická data a vstupní charakteristiky nádorového
onemocnění byly srovnatelné mezi oběma rameny. Do studie byly zařazeny pouze dosud neléčené pacientky s invazivním adenokarcinomem prsu, plánované k chirurgickému zákroku, v dobrém výkonnostním stavu (performance status 0-1), bez přítomných vzdálených metastáz a s ejekční frakcí levé komory srdeční
≥ 55 %. Cílem studie bylo prokázat non-inferioritu s.c. podání
trastuzumabu ve srovnání s i.v. podáním trastuzumabu na základě vyhodnocení dvou společných primárních cílů, jednak farmakokinetiky, ale také účinnosti. Farmakokinetika se hodnotila
pomocí předoperační hladiny Ctrough trastuzumabu před podáním
dávky v cyklu 8. Jako faktor účinnosti se hodnotila přítomnost patologické kompletní odpovědi (pCR) v prsu.
Výsledky
Non-inferiorita režimu s trastuzum abem s.c. byla
prokázána v obou sledovaných primárních cílech.
Fixní dávka trastuzumabu podaného podkožně
vedla k dosažení srovnatelné Ctrough jako u trastuzumabu podaného intravenózně. Z hlediska účinnosti byla rovněž potvrzena non-inferiorita režimu se subkutánním trastuzumabem. U pacientek
léčených režimem se subkutánním trastuzumabem bylo dosaženo pCR v 45,4 %, v rameni s trastuzumabem i.v. v 40,7 %, tedy rozdíl 4,7 % ve prospěch subkutánního trastuzumabu. Stav estrogenních receptorů byl jediným prokázaným faktorem,
který měl v obou ramenech prokazatelný, statisticky významný vliv na četnost pCR. Pacientky
s ER-negativními nádory měly vyšší šanci na dosažení pCR než pacientky ER-pozitivní.(5) Výsledky
tpCR rovněž podpořily non-inferioritu režimu
s trastuzumabem s.c.. ORR byla v obou ramenech srovnatelná, TTR byla 6 týdnů v obou sledovaných ramenech. Data týkající se celkového
přežití nemohla být v době analýzy vyhodnocena pro dosud krátkou dobu sledování. Bezpečnostní profil trastuzumabu s.c. byl v souladu s platným bezpečnostním profilem trastuzumabu i.v..
Závěr
Studie HannaH prokázala v přímém srovnání noninferioritu trastuzumabu v subkutánním podání
ve farmakokinetice, bezpečnosti i účinnosti s tradičním intravenózním podáním. Účinnost léčby
ve studii HannaH je v souladu s výsledky dříve
publikovaných neoadjuvantních studií NOAH či
GeparQuattro.(2,6) Stran aplikace, pokud srovnáme
časy podání, kdy subkutánní aplikace trastuzumabu trvá do 5 minut, kdežto intravenózní 30-90
minut, jedná se o významnou časovou úsporu,
kterou jistě ocení jak ošetřující zdravotnický personál, tak především samy pacientky. Ve studii
HannaH byla zvolena neoadjuvantní indikace,
která umožní v relativně velmi krátkém časovém
intervalu zhodnotit účinnost léčby, a to pomocí
parametru patologické odpovědi, který je velmi
spolehlivý z hlediska hodnocení a je etablován
jako prakticky nejvýznamnější prognostický faktor v případě použití neoadjuvantní léčby. Význam studie HannaH však přesahuje neoadjuvantní indikaci a výsledky této studie se uplatní zej-
Breast Cancer News ■ Ročník 2 / Číslo 2 / Duben 2012
9
Článek
ména v adjuvantní léčbě nebo léčbě metastatického onemocnění, kdy je trastuzumab podáván
v monoterapii. Významným aspektem v případě
aplikace trastuzumabu v monoterapii je absence
nutnosti žilního přístupu (který je často nutno řešit zavedením žilního port systému) a nižší frekvence návštěv na onkologickém pracovišti. Tento
aspekt je významný v našich podmínkách, kdy
je trastuzumab aplikován v centrech a pacientky
z oblastí s nízkou hustotou osídlení musejí na
aplikace dojíždět často desítky kilometrů. Subkutánní trastuzumab, jakožto inovativní léčebný přístup v aplikaci trastuzumabu, představuje účinnou a dobře tolerovanou léčbu HER2-pozitivního
karcinomu prsu.
Literatura
1. Aebi S, Davidson T, Gruber G, et al. Primary breast cancer ESMO
Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
Ann Oncol 2011;22(Suppl. 6):vi12-vi24.
2. Gianni L, Eiermann W, Semiglazov V, et al. Neoadjuvant
chemotherapy with trastuzumab followed by adjuvant trastuzumab
versus neoadjuvant chemotherapy alone, in patients with
HER2-positive locally advanced breast cancer (the NOAH trial):
a randomised controlled superiority trial with a parallel
HER2-negative cohort. Lancet 2010;375:377-384.
3. Loibl S, von Minckwitz G, Blohmer JU, et al. pCR as a surrogate
in HER2-positive patients treated with trastuzumab.
Cancer Res 2011;71(24 Suppl.):111s (S5-4).
4. Haller MF. Converting intravenous dosing to subcatenous dosing
with recombinant human hyaluronidase.
Pharm Tech 2007;10: 861-864.
5. Jackish C, Stroyakovskiy D, Muehlbauer S, et al. Studie HannaH,
EBCC Vídeň 2012.
6. Untch M, Rezai M, Loibl S, et al. Neoadjuvant treatment with
trastuzumab in HER2-positive breast cancer: results from the
GeparQuattro study. J Clin Oncol 2010;28:2024-2031.
MUDr. Hana Procházková-Študentová
Onkologická klinika FN Olomouc
e-mail: [email protected]
Jaromír Šimša a kol.
Sentinelová uzlina
Maxdorf 2010, str. 312, edice Jessenius
ISBN 978-80-7345-213-1
cena: 995 Kč | Formát B5, váz.
Označování lymfatického systému a vyhledávání sentinelových uzlin je novou, rychle
se rozvíjející oblastí onkologické chirurgie. Princip metody spočívá v identifikaci
lymfatické cesty od primárního nádoru k první uzlině, která se označuje jako sentinelová. Tato uzlina je obecně považována za uzlinu s nejvyšším rizikem metastatického postižení nádorem. Její správné určení a odstranění je důležité nejen z důvodů
stagingových (možnost podrobného histopatologického vyšetření), ale i kvůli radikalitě výkonu. Nález v sentinelové uzlině má význam pro rozhodování o nutnosti
provedení lymfadenektomie spádových lymfatických uzlin. U řady nádorů se lze při
negativitě sentinelové uzliny vyhnout „zbytečné“ lymfadenektomii a s ní spojenými
komplikacemi.
Důvodem pro napsání knihy byla vysoká aktuálnost problematiky a prudký nárůst
poznatků, které již dnes mění názory na vedení léčby nemocných se zhoubnými nádory. U některých malignit je tato metoda uznávaným standardním postupem, u jiných má zatím charakter čistě experimentální a její možný přínos se ověřuje. Věříme,
že publikace osloví nejen lékaře operačních oborů, ale i onkology a další specialisty,
kteří se na péči o nemocné s maligním onemocněním podílejí.
Breast Cancer News ■ Ročník 2 / Číslo 2 / Duben 2012
10
Článek
Histologický registr karcinomu prsu MAGISTER - jaké poznatky přinesl
první rok fungování?
1
Aleš Ryška, 2Karel Hejduk, 2Jiří Jarkovský, 2Ladislav Dušek
Fingerlandův ústav patologie LF UK a FN, Hradec Králové
2
Institut biostatistiky a analýz MU, Brno
1
Úvod
Poznatky poslední dekády jednoznačně ukazují, že karcinom prsu není jedním onemocněním, ale poměrně heterogenní skupinou nádorů, které se liší svou molekulární patogenezí, morfologií,
biologickým chováním a v konečném důsledku také odpovědí na
léčbu, a tedy i prognózou.
Klasifikace ca prsu
Doposud je pro karcinom prsu standardně používána morfologická klasifikace dle mikroskopického vzhledu, která je zakotvena v platné WHO terminologii; nejčastějším typem je karcinom
duktální (70-80 % všech), druhým pak karcinom lobulární (asi
10 % všech), ostatní subtypy karcinomu jsou řádově méně časté
(papilární, mucinózní, tubulární, metaplastický, apod.). Tato morfologická typizace je ověřena mnoha desítkami let praxe, je však
třeba připustit, že přes její vysokou vypovídací hodnotu ne vždy
koreluje s biologickými vlastnostmi nádoru. Díky pokrokům
v molekulárně patologických metodách bylo možné rozdělit karcinom prsu z jiného pohledu – dle toho, jakým směrem se nádorové buňky diferencují. Velmi zjednodušeně lze karcinomy prsu
podle jejich diferenciace rozdělit do 3 základních kategorií: nádory luminální, bazální, tj. s diferenciací směrem k myoepiteliím,
a nádory HER2-pozitivní.
Pokud se na skupinu karcinomů prsu podíváme z poněkud jiného úhlu, který spíše než pohled histogenetický odráží pohled klinický, tj. terapeutický, pak největší skupinu tvoří nádory hormonálně dependentní, tedy s expresí estrogenových (ER) a/nebo progesteronových (PR) receptorů, z nichž velká většina (pokud ne
úplně všechny) spadá do kategorie karcinomů luminálních. Druhou skupinou jsou nádory HER2 dependentní a třetí tzv. triplenegativní karcinomy, tj. případy ER-, PR- a HER2-.
Zatímco zastoupení jednotlivých morfologických subtypů karci-
nomu prsu (duktální, lobulární, papilární, mucinózní, tubulární, apod.) je z literatury dobře známo, o přesných poměrech zastoupení jednotlivých
molekulárních subtypů je dostupné daleko menší
množství údajů. Ze studií, které byly ve světovém
písemnictví publikovány, vyplývá, že zastoupení
těchto subtypů se liší mj. dle etnického zastoupení – triple negativní jsou např. výrazně častější
u černošek. Svou roli také hraje životní styl,
u žen, které užívaly estrogeny, je vyšší zastoupení
luminálních karcinomů. Podíly jednotlivých nádorových subtypů v jednotlivých zemích tak nejsou totožné.
Diagnostika
S rozvojem terapeutických možností nabývá na
zásadním významu kvalita histopatologické diagnostiky se stanovením přesné diagnózy, stupně
diferenciace, velikosti primárního nádoru a postižení lymfatických uzlin. Nepodkročitelným minimem je rovněž vyšetření základních prediktivních markerů pomocí imunohistochemie – jde zejména o stanovení exprese ER a PR, proliferační
aktivity pomocí detekce antigenu Ki67 a stanovení stavu HER2. Toto vyšetření je prováděno dvojstupňově – všechny nově diagnostikované invazivní karcinomy jsou vyšetřeny imunohistochemicky, u případů, kde výsledek imunohistochemie není jednoznačný, je k finálnímu určení HER2 statusu využívána in situ hybridizace (zhodnocení
amplifikace genu HER2/neu). HER2 je nejen nepříznivým prognostickým znakem, ale rovněž prediktorem pro využití anti-HER2 terapie. Vzhledem k tomu, že na základě stanovení jednoho
Breast Cancer News ■ Ročník 2 / Číslo 2 / Duben 2012
11
Článek
jediného markeru je indikována léčba nejen velmi
efektivní, ale rovněž ekonomicky značně náročná,
není překvapením, že je kladen stále větší důraz
na zvyšování kvality diagnostiky a kontrolu kvality práce jednotlivých histopatologických laboratoří. Tato kontrola může mít několik forem – trvalé sledování kvality vyšetření v rámci laboratoře
(tzv. vnitřní kontrola kvality), účast v programu
externí kontroly kvality (vyšetřování zaslepených
referenčních vzorků stejných pro všechny účastníky programu) a dlouhodobé sledování výsledků
laboratoře s jejich retrospektivním hodnocením.
Zatímco první dva způsoby jsou v ČR již velmi
dobře zavedeny a fungují po několik let, jednotlivé laboratoře sice mohly sledovat své výsledky retrospektivně, neměly ale možnost srovnání
s ostatními pracovišti. Tento handicap odstraňuje
nově spuštěný histologický registr mamárních
karcinomů – MAGISTER.
Registr MAGISTER
V roce 2010 byl pod patronací Společnosti českých
patologů ČLS JEP a za technického zabezpečení
Institutem biostatistiky a analýz MU Brno zahájen testovací provoz registru, do kterého jsou
vkládány všechny nově histologicky diagnostikované invazivní karcinomy prsu. Během roku 2010
bylo fungování registru ověřeno v šesti existujících referenčních laboratořích, které vyšetřují
HER2, a od ledna 2011 jsou prospektivně zadávány všechny nově diagnostikované případy karcinomu prsu. Jednotlivé záznamy vkládají do registru laboratoře patologie, ve kterých je nádor
diagnostikován. Na rozdíl od registrů lékových,
kterých již existuje celá řada, jsou do registru zadávány bezvýběrově všechny případy, což umožní
následné epidemiologické populační vyhodnocení
tohoto nejčastějšího maligního nádoru u žen.
Aby bylo možné analyzovat nádory z co nejvíce
různých pohledů, je do registru zaznamenávána
celá řada klinicko-patologických údajů. Z klinických dat je to věk pacientky v době diagnózy, lokalizace nádoru, typ vzorku, ze kterého bylo vyšetření prováděno (punkční biopsie, excize, resekát), či zdravotnické zařízení, kde byla provedena
operace. Z patologických parametrů jsou to: histologický typ, grade, parametry TNM klasifikace,
údaje o invazi dalších struktur (perineurální invaze, lymfangioinvaze, angioinvaze), výsledek vyšetření ER, PR, Ki67 a HER2,
kit, kterým bylo vyšetření HER2 provedeno, a u nádorů HER2pozitivních dále výsledek vyšetření in situ hybridizací. V případě,
že byl nádor poprvé vyšetřen v nereferenční (tzv. primární)
laboratoři a vyšetření HER2 bylo pozitivní, je dále doplněn výsledek z referenční laboratoře, kam byl vzorek zaslán k ověření.
Díky analýze dat z registru MAGISTER bude možné získat celou
řadu informací. V první řadě bude v době, kdy budou do projektu zapojeny úplně všechny laboratoře, díky porovnání dat Národního onkologického registru a registru MAGISTER, možné zjistit, zda je histopatologické vyšetření vždy prováděno se všemi
náležitostmi (tj. zejména kompletním imunohistochemickým vyšetřením prognostických markerů, které jinak nejsou v NOR registrovány), případně u jaké části nádorů nějaká část vyšetření
(vyšetření hormonálních receptorů, proliferační aktivity a HER2)
chybí. Velmi snadno by tak mělo být možné najít případy, kde
vyšetření nebylo provedeno kompletně – ať již z důvodů objektivních (špatná fixace materiálu na chirurgii, malé množství nádorové tkáně v punkčním vzorku, apod.), či z důvodů opomenutí.
Další možností, kterou bude nabízet srovnání jednotlivých laboratoří mezi sebou, bude již výše zmiňovaná nepřímá kontrola
kvality vyšetřování. Pokud se laboratoř blíží se svými výsledky
průměrným hodnotám v ČR, lze předpokládat, že funguje dobře, zatímco pokud se výrazně odlišuje, je třeba pátrat po příčinách této odlišnosti.
Třetím přínosem vyhodnocení dat z registru je možnost zjištění
skutečné frekvence jednotlivých molekulárních subtypů karcinomu prsu. Pro plátce péče bude zvlášť zajímavé objektivní zmapování výskytu HER2-pozitivních karcinomů v naší populaci. Na
rozdíl od dřívějších předpokladů vycházejících z literárních dat
(podíl až přes 20 %) je frekvence těchto nádorů zřetelně nižší.
Statistické zhodnocení umožní stanovení přesného procentuálního zastoupení HER2-pozitivních karcinomů prsu a díky tomu je
také možné korigovat očekávaný počet pacientek predikovaných
k léčbě trastuzumabem.
Od zahájení ostrého provozu registru bylo v průběhu roku 2011
zadáno v 5 referenčních laboratořích celkem 4 082 validních
záznamů od 3 489 pacientek (u 545 byla provedena dvě vyšetření,
u 23 pacientek pak 3 či více vyšetření). V průběhu roku se do
projektu postupně zapojovaly rovněž primární laboratoře, které
zadaly celkem 1 986 validních záznamů od 1 678 nemocných.
Nejčastěji byly zadávány záznamy nádorů diagnostikovaných
z core-cut biopsie (48 %), méně často z resekátů (27 %) či excizí
Breast Cancer News ■ Ročník 2 / Číslo 2 / Duben 2012
12
Článek
(16 %). Fakt, že u nemalé části záznamů tak není logicky k dispozici informace o objektivní velikosti nádoru a stavu uzlin, tak
do nemalé míry redukuje počet záznamů použitelných pro další
statistickou analýzu.
Rozdělení dle histologických typů i dle stupně diferenciace odpovídalo očekávání – nejčastější byly karcinomy duktální (81 %),
následované lobulárními (12 %), mucinózními (2 %) a tubulárními (1%).
Pokud jde o stav vyšetření HER2, celkové procento pozitivity se
významně neliší mezi laboratořemi referenčními a primárními
(zastoupení HER2 3+ karcinomů v celkovém souboru je 12,5 %
v referenčních, resp. 12,8 % v primárních laboratořích). Zásadní rozdíly jsou však v rozptylu výsledků mezi jednotlivými
laboratořemi v rámci skupin. Ve skupině referenčních laboratoří
kolísají výsledky poměrně málo, jedinou laboratoří, která se
poněkud odlišuje vyšším zastoupením HER2-pozitivních nádorů
je laboratoř v Olomouci, což je dáno historickými důvody (spektrum případů stále obsahuje vyšší podíl konzultačních HER2+
případů zasílaných k ověření). Podíl HER2 3+ výsledků ze všech
IHC vyšetření je tak ve všech referenčních laboratořích průměrně 12,5 % (95% IS 11,5 %; 13,6 %) – rozmezí 9,5-28,4 %, pokud
jsou započítány všechny referenční laboratoře, vyjma FN Olomouc, je průměr 10,9 % (95% IS 9,9 %; 11,9 %) a hodnoty se pohybují pouze v rozmezí 9,5-14,4 %.
Naproti tomu u primárních laboratoří je rozptyl
výsledků podstatně větší – podíl 3+ výsledků ze
všech IHC vyšetření je v průměru 12,8 % (95%
IS 11,4 %; 14,4 %), avšak s rozmezím 3,3-50,3 %.
Příčinu těchto rozdílů je nyní třeba identifikovat –
z první analýzy dat je zjevné, že rozdíly nekorelují s typem kitu použitého na provedení vyšetření
ani s počtem vyšetření provedených v laboratoři.
Závěr
Závěrem lze konstatovat, že rok fungování registru MAGISTER prokázal, že tento projekt je
nejen plně životaschopný, ale že přináší obrovské
množství dat, která lze využít ke zpětné vazbě a
zlepšování práce jednotlivých laboratoří.
1
prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D.,
Mgr. Karel Hejduk,
2
RNDr. Jiří Jarkovský, Ph.D.,
2
doc. RNDr. Ladislav Dušek, Dr.
1
Fingerlandův ústav patologie LF UK a FN,
Hradec Králové
2
Institut biostatistiky a analýz MU, Brno
e-mail: [email protected]
2
XIX. JIHOČESKÉ ONKOLOGICKÉ DNY
ČESKÝ KRUMLOV – Zámecká jízdárna – 18. – 20. 10. 2012
DIAGNOSTI KA A LÉČ BA NÁDORŮ H LAVY A KRKU
Vážené dámy, vážení pánové,
dovolujeme si Vás pozvat k účasti na prestižním onkologickém kongresu, kterého se každoročně účastní
400 lékařů z celé České republiky a více nežli 30 vystavujících farmaceutických firem. Přihlášky k aktivní
účasti přijímáme do 30. 6. 2012. Přihlášky k pasivní účasti do 30. 9. 2012.
Registrační poplatek 1300,- Kč (do 30. 6. 2012), 1600,- Kč (do 30. 9. 2012), 2000,- Kč (do 20. 10. 2012).
Přihlášky a další informace naleznete na www.nemcb.cz
Kontakt na pořadatele: Nemocnice České Budějovice, a. s., B. Němcové 54, 370 01 České Budějovice
Informace: PhDr. Marie Šotolová, tel. 723 847 004, 387 872 015, [email protected]
Kasuistika
Praktické poznámky k oprávněnosti
požadavku interdisciplinárního rozhodovacího procesu u karcinomu prsu
Pavel Jandík
Chirurgická klinika, Komplexní onkologické centrum FN Hradec Králové
Úvod
Situace kolem karcinomu prsu (KP) je v českých
zemích podobná jako v tradičních zemích EU. Incidence je vysoká, její stále vzrůstající trend se zatím nepodařilo zastavit. V roce 2011 jsme očekávali
cca 7 000 nových případů onemocnění. Jde o vysoké číslo, které představuje také vysoké požadavky
na zdravotní a sociální systém. Mortalitu se podařilo v růstu zastavit, má dokonce klesající tendenci,
což je pokládáno za úspěch v boji s chorobou. Totéž
platí o úspěšnosti léčby časných forem KP. Co stojí
za tímto úspěchem?
Je to nepochybně dobře fungující mamografický
skríning s přesnou a včasnou diagnózou onemocnění. Jsou to i nové poznatky o KP z oblasti jeho
biologických vlastností. Zvlášť a především je pak
nutné zmínit parametry genetické. S tím souvisí také zavádění nových léků, léčebných režimů a strategií v komplexní léčbě. Prosazují se metody personalizované onkologické medicíny, týmové práce,
interdisciplinární spolupráce a koncentrace KP do
center (Breast Cancer Unit).
Interdisciplinární rozhodovací proces v mamárních
komisích je nepodkročitelnou zásadou. Ve své každodenní onkochirurgické praxi však stále a poměrně ještě často vnímám rozpor mezi včasnou a správnou diagnózou a vlastní onkologickou léčbou. Důvodem je absence interdisciplinárního týmu nebo
nesprávné směrování pacienta na zdravotnické pracoviště. Důkazů je řada, uvádím pouze následující
kasuistiky, které nejsou zdaleka ojedinělé.
Sama si zjistila rychle rostoucí tumor v horním vnitřním kvadrantu
levého prsu. Nález byl palpačně přesvědčivý. MG a sono vyšetření
potvrdily tumor o velikosti 25x20 mm v terénu Tabar IV. V axile suspektní lymfadenopatie. Core-cut biopsie prokázala nízce diferencovaný duktální karcinom – G3. Z imunohistochemického vyšetření
(IHC) bylo patrné, že jde o tripple negativní karcinom s vysokou
proliferační růstovou aktivitou – Ki-67: 80 %. Klasifikace: T2NxM0.
Pacientka byla z diagnostického centra směrována přímo na chirurgické pracoviště k mastektomii a disekci axily. Mamární komisí neprošla. Vyžádala si second opinion. Pacientce jsme v mamární komisi doporučili změnu postupu – s aplikací neoadjuvantní léčby.
Výsledkem indukce byla kompletní cCR. Následovala prs šetřící
operace s exenterací 14 negativních axilárních uzlin. V definitivním
histologickém vyšetření resekátu byla konstatována kompletní patologická odpověď – pCR.
Komentář: před chirurgickým výkonem bylo dosaženo pCR, samotný výkon byl onkologicky bezpečný. Pacientka má zachovaný
prs. Kosmetický efekt chirurgického výkonu je výborný.
Obrázek 1 A - KP před neoadjuvantní léčbou, B - KP po ukončení
neoadjuvantní léčby
Kasuistika č. 1
Žena – 51 let, bez zátěže KP v rodinné anamnéze (RA).
Breast Cancer News ■ Ročník 2 / Číslo 2 / Duben 2012
14
Kasuistika
Kasuistika č. 2
Žena – 41 let, bez zátěže v RA,
s nehmatným tumorem v DZQ pravého prsu.
MG a sono vyšetření prokázalo T o velikosti 7,5x4 mm v terénu Tabar IV, bez axilární lymfadenopatie. Core-cut biopsie potvrdila středně až nízce diferencovaný karcinom – G3. IHC: ER 100 %, PR 60 %,
Ki-67 neproveden, HER2-neu negativní. Klasifikace: T1bN0M0.
Byla doporučena k primární chirurgické léčbě. Tu otec pacientky
vyjednal sám na pracovišti, které se operační léčbou C50 tradičně významně nezabývá. Byl proveden konzervativní chirurgický
výkon se samplingem 6 axilárních uzlin. V definitivní biopsii byla
nalezena mikrometastáza v jedné uzlině. Resekát měl pozitivní
resekční okraje s přesahem nádoru přes linii. Byla zjištěna angioinvaze a perineurální šíření nádoru. Při ambulantní kontrole na
původním chirurgickém pracovišti byla dle dokumentace „seznámena s výsledkem biopsie, další postup dle onkologa ve spádovém
zařízení“. Nelze najít zmínku o zvážení nutnosti reoperace, resp.
úvahu o onkologické bezpečnosti provedeného výkonu. Spádový
onkolog respektoval situaci a navrhl reoperaci na jiném chirurgickém pracovišti. Nálezem v novém resekátu byl dispersní DCIS
s mikroinvazí, pozitivní resekční linie, G3.
Pacientka si vyžádala second opinion, výsledkem bylo vzhledem
k fenotypu nádoru a opakovaným pozitivním resekčním liniím doporučení aplikovat systémovou léčbu a následně provést amputaci
celého prsu.
Komentář: původní operační výkon nebyl onkologicky bezpečný.
Je patrna absence mamární komise a interdisciplinární kooperace.
Kasuistika č. 3
Žena – 53 let, bez zátěže v RA, dlouhá léta s hormonální antikoncepcí se dostavila na pravidelné skríningové vyšetření. Od počátku
roku udávala asymetrii prsů. Palpačně byla zjištěna v horním zevním kvadrantu pravého prsu rezistence zasahující i do centrálního segmentu. Na MG a sono nalezena tři ložiska v různých kvadrantech, včetně centrální části prsu. Přítomny dispersní MICC.
Axila bez prokazatelné lymfadenopatie. Core-cut biopsie: duktální
C50, G2, IHC: ER 100 %, PR 10 %, Ki-67: 15 %, HER2-neu pozitivní,
prokázána amplifikace genu HER2-neu. Klasifikace: T3 N1 M0.
Indikována k primární chirurgické léčbě - ME+AD.
Mamární komisí neprošla. Pacientka si vyžádala second opinion.
V mamární komisi jí byl postup změněn. Nález hodnocen jako
primárně inoperabilní KP. Byla doporučena systémová léčba
– chemoterapie + biologická léčba (trastuzumab). Operační léčba
bude následovat po indukci.
Komentář: absence mamární komise v rozhodovacím procesu. Indikace k primární chirurgické léčbě byla mylná.
Diskuse
Ani jedna z pacientek v uvedených kasuistikách
neprošla mamární komisí, resp. interdisciplinárním
rozhodovacím procesem. Ve dvou případech byly
pacientky poslány z diagnostického centra přímo
k chirurgickému výkonu. V jednom případě navrhl
výkon sám onkolog.
Základním předpokladem pro úspěšnou léčbu KP
je včasná a správná diagnóza, přesné určení stagingu onemocnění a mezioborové odborné rozhodnutí o strategii léčebného procesu v mamární komisi. Interdisciplinární kooperace je zásadní požadavek. Včasná a správná diagnóza je pouze jedna
ze základních podmínek a je třeba, aby každý pacient byl správně směrován na pracoviště, které se
léčbou KP komplexně zabývá. Ze zkušenosti mohu konstatovat, že návaznost adekvátní specializované léčby z pracovišť mamografického screaningu
a symptomatické mamografie má řadu trhlin. Lze
dokumentovat, že Věstník MZd z března 2010 má
mnoho nedostatků. Především ve článku 4, odst. 8.
Skutečnou realitou v řadě míst země je absence
mamárních komisí, a tedy i mezioborového rozhodovacího procesu. Aplikace léčebných modalit
jsou často atomizované. Řada chirurgických pracovišť nemá personál ani technologie pro léčbu KP
up to date (navigace, SLNB). Každá pacientka by
měla mít šanci na second opinion. V této oblasti je
poměrně velký prostor pro pacientské organizace.
Z tohoto pohledu je nutno hodnotit některé projekty, např. občanské sdružení Nejsi na to sama,
velice pozitivně.
Pokud si položíme otázku, zda tuto skutečnou realitu můžeme změnit, odpověď je jednoznačná:
ANO - obratem - za předpokladu odborné a politické vůle. Podrobnosti byly sděleny autorem ve Zdravotním výboru parlamentu ČR dne 20. 10. 2011.
Je tu i aktuální dotaz na plátce zdravotní péče, zda
ví, co a komu platí.
MUDr. Pavel Jandík, Ph.D.
Ordinář pro onkochirurgii, Chirurgická klinika,
Komplexní onkologické centrum,
FN Hradec Králové
e-mail: [email protected]
Breast Cancer News ■ Ročník 2 / Číslo 2 / Duben 2012
15
Rozhovor
Mgr. Tereza Pecháčková
Vystudovala Fakultu humanitních studií na Univerzitě Karlově v Praze, obor Studia občanského sektoru.
Po osobní zkušenosti s rakovinou prsu se rozhodla zapojit do aktivit v této oblasti a působí jako projektová
manažerka občanského sdružení Nejsi na to sama.
Nedávno jste se zúčastnila zahraničních
setkání pacientských organizací ve Frankfurtu
a ve Vídni. Co z těchto setkání bylo pro Vás
nejinspirativnější?
Obě mi dala naději, že pacienti mohou být rovnocenným partnerem ve zkvalitňování péče a podílení se na určování priorit. V řadě zahraničních
organizací znali situaci v rámci své diagnózy
opravdu velmi podrobně, kladli konkrétní dotazy, měli zkušenost s jednáním se všemi aktéry –
lékaři, ministerstvem, pojišťovnami, výrobci, psychology a sociálními pracovníky.
V Česku funguje mnoho pacientských
organizací. V čem je občanské sdružení
Nejsi na to sama jiné?
Nejsi na to sama není pacientská organizace. Naše občanské sdružení se zaměřuje na období léčby rakoviny prsu, jsme v kontaktu
s pacientkami, povzbuzujeme je, aby se zajímaly o možnosti, které
ve své situaci mají, aby byly aktivní při rozhodování o své léčbě a
nebály se na cokoliv zeptat. Projektem Second opinion, na němž
spolupracujeme s deseti lékaři z oborů histopatologie, onkologie,
onkochirurgie a radioterapie, jim prostřednictvím našich stránek
dáváme možnost kontaktovat zkušené lékaře a konzultovat s nimi
svou léčbu. Zároveň spolupracujeme s dalšími organizacemi, které
se věnují tématu rakoviny prsu, nebo onkologickým pacientům
obecně.
Jaká témata se nejvíce objevovala
ve vystoupeních zástupců pacientů?
Jaké máte s projektem Second opinion zkušenosti?
Jako klíčové vnímám téma multidisciplinárních
týmů, kterému se s větším či menším úspěchem
očividně věnují všude. Zástupci zahraničních organizací hovoří také o zdravotních sestrách specificky zaměřených na pacientky s rakovinou prsu,
které by byly speciálně proškoleny a zapojeny do
takového týmu. Hezké bylo také slyšet, jak francouzský chirurg automaticky počítá s tím, že si
pacientka půjde vyslechnout i názor jiného lékaře.
Z oblasti chirurgie mne zaujalo téma sentinelové
biopsie.
Druhý názor nikdy nebudou vyžadovat všechny pacientky. Myslím, že záleží také na povaze a asi i odvaze člověka. My se jim
snažíme dát najevo, že přání slyšet i druhý názor lékaře je v jejich
situaci a při váze jejich rozhodnutí něčím naprosto pochopitelným. Mnohdy se pacientky bojí, že se tím dostanou do konfliktu
se svým ošetřujícím lékařem. K tomu, aby tedy Second opinion
opravdu fungoval, je dle mého názoru potřeba, aby i lékaři vnímali tento nástroj jako něco, co jim může i v jejich praxi pomoci. Je
zapotřebí komunikace mezi lékaři v centrech a mimo ně. Velmi
bych si přála, aby samotní lékaři dokázali pacientky vyzvat, ať
jdou postup zkonzultovat, pokud takovou potřebu cítí. Myslím,
že vzájemná důvěra mezi lékařem a pacientkou je opravdu základem úspěšného průběhu léčby. Mnohdy dříve, než se ve své situaci
pacientky (nebo i jejich nejbližší) zorientují, jsou už po zákroku,
který by dle současných poznatků medicíny výrazně ovlivnil jejich prognózu, kdyby proběhl v jiné fázi léčby. My se opakovaně
Breast Cancer News ■ Ročník 2 / Číslo 2 / Duben 2012
16
Rozhovor
setkáváme s příběhy žen, které multidisciplinární komisí neprošly
a nebyly léčeny zcela správně. I proto se momentálně zaměřujeme na fungování těchto komisí, aby neexistovaly jen oficiálně na
papíře, ale aby jimi opravdu prošla každá pacientka.
Jak reálně můžete pomoci lékařům?
Myslím, že lékaři přirozeně vnímají situaci spíše z pohledu svého konkrétního oboru. My chceme uplatňovat především společný postup, který jediný zajistí, aby léčba pacientek probíhala
správně, a budeme velmi rádi, když takové cesty budeme hledat
prostřednictvím společného dialogu. Jsme otevřeni jejich úhlu
pohledu. Bohužel ne vždy se setkáváme s pozitivní reakcí lékařů a
ochotou s námi spolupracovat.
Co byste naopak Vy od lékařů očekávala a nejvíce potřebovala?
Především chci říci, že je obdivuji za náročnou práci, kterou dělají. Myslím, že je potřeba opravdu týmová práce a spolupráce
v rámci každého kraje. Přála bych si zejména vést s nimi dialog a
společně se snažit vnímat situaci z nadhledu. Zároveň by mě zajímalo, jakou představu mají lékaři o organizacích, kde se angažují
pacienti, co od nich čekají, nakolik je vnímají jako prospěšné nejen pro pacienty, ale i pro svou práci. Vzhledem k tomu, že mám
zkušenost s tímto onemocněním ve velmi mladém věku, tak bych
si přála, aby se dařilo nepodceňovat případy mladých pacientek,
dobře je léčit a nebát se dát jim naději.
Naše aktivity ale nezůstávají jen u spolupráce s lékaři. Chceme především zesílit komunikaci s pojišťovnami. Jednali jsme již s největší z nich a jsem
přesvědčena, že nemůžeme zůstat u jedné návštěvy. Nechci se spokojit s formálním ujištěním, že
vše je v pořádku. Naším hlavním zájmem je kvalita
péče. Je potřeba, aby si pojišťovny uvědomily, že
pacient je jejich klient, a velmi nás zajímá, jakým
způsobem kvalitu péče kontrolují.
Projekt Nejsi na to sama začal fungovat také
na sociální síti. Jaké s tím máte zkušenosti?
Velmi dobré. Návštěvnost našeho profilu na Facebooku pravidelně roste. Umožňuje nám vést živou
diskusi, spolupracovat s dalšími projekty, které se
zabývají třeba prevencí rakoviny prsu, a současně
efektivně a flexibilně informovat. Myslím, že není
důvod se sociálních sítí bát. Je to další prostor pro
zlepšení informovanosti pacientek. Mezinárodní
zkušenosti ukazují, že je na nich prostor jak pro
zábavná, tak pro vážná témata.
Redakce časopisu Breast Cancer News
Zájemci o danou problematiku se mohou obrátit
na Mgr. Terezu Pecháčkovou, která ráda zodpoví
jejich dotazy.
e-mail: [email protected]
tel. 724 305 079
Breast Cancer News ■ Ročník 2 / Číslo 2 / Duben 2012
17
Prostor pro vzájemnou spolupráci a podporu
všech, koho zajímá problematika léčby rakoviny prsu a mohou ji svými postoji ovlivnit.
• Pomáháme ženám při prvotní komunikaci s lékaři ve chvíli, která je pro ně (i jejich okolí) psychicky velmi náročná.
• Poskytujeme přehled o všech možnostech dostupné léčby rakoviny prsu v České republice.
• Předáváme sdílenou zkušenost lidí, kteří si prošli podobným obdobím svého života.
Second opinion
Sestavili jsme tým lékařů, kteří se zapojili do projektu „Nejsi na to sama” a poskytují pacientkám s diagnózou rakoviny prsu tzv. second opinion neboli druhý odborný názor.
V týmu jsou zastoupeni renomovaní odborníci mající velké
zkušenosti s diagnostikou a léčbou rakoviny prsu. Projekt je
otevřen všem, kteří mají zájem pomoci. Více informací na:
www.rakovinaprsu.cz
www.facebook.com/nejsinatosama
Tisková zpráva
Bazilej, 30. března 2012
Lék trastuzumab emtansin (T-DM1) společnosti Roche dosáhl
pozitivních výsledků ve studii fáze III u HER2-pozitivního karcinomu prsu.
Ve studii EMILIA bylo při léčbě trastuzumab emtansinem dosaženo významného prodloužení doby života bez zhoršení nemoci
u žen s metastatickým HER2-pozitivním karcinomem prsu.
Společnost Roche oznámila, že ve studii EMILIA – prvé studii
fáze III, ve které byl hodnocen trastuzumab emtansin (T-DM1)
– bylo dosaženo pozitivního výsledku. Do studie byly zařazovány
pacientky s metastatickým HER2-pozitivním karcinomem prsu,
které již byly dříve léčeny Herceptinem a chemoterapií (taxany).
Pacientky léčené trastuzumab emtansinem žily významně déle,
aniž by došlo ke zhoršení nemoci (doba přežití bez progrese),
než ženy, které byly léčeny kombinací lapatinib plus Xeloda®
(kapecitabin). Dalším primárním cílem uvedené studie bylo zhodnocení doby celkového přežití, tento parametr dosud nebyl hodnocen. Profil bezpečnosti trastuzumab emtansinu je konzistentní
s daty z předchozích studií. Podrobná data budou přednesena na
konferenci.
Trastuzumab emtansin je nový výzkumný lék, který vznikl spojením dvou léků – protilátky trastuzumabu a cytostatika DM1.
Podobně jako trastuzumab (Herceptin) je cílen na receptor HER2,
který blokuje, současně však cytostatikum (DM1) dopraví do nitra HER2-pozitivní buňky, kde je DM1 uvolněn a aktivován. Jde
o nový příspěvek společnosti Roche v oblasti vývoje cílených léků
pro personalizovanou protinádorovou léčbu.
„Trastuzumab emtansin reprezentuje nový přístup k léčbě nemocných s HER2-pozitivním karcinomem prsu. Je výsledkem našeho dlouholetého výzkumu buněčné signální cesty HER2,“ řekl
Dr. Hal Barron, Chief Medical Officer and Head, Global Product
Development. „Jsme nadšeni z výsledků studie EMILIA, protože
trastuzumab emtansin je naším prvním konjugátem protilátky a
cytostatika, který může pomoci lidem, kteří potřebují další možnosti léčby agresivního onemocnění. Budeme dále pracovat, abychom v co nejkratší době mohli data předložit regulačním orgánům.“
Společnost Roche na základě těchto výsledků hodlá během letošního roku požádat Evropskou medicínskou agenturu (EMA)
o registraci trastuzumab emtansinu pro léčbu nemocných s metastatickým HER2-pozitivním karcinomem prsu. Společnost Genentech požádá o registraci pro stejnou indikaci americký Úřad pro
potraviny a léky (FDA).
O studii EMILIA
EMILIA (TDM4370g/BO21977) je mezinárodní,
randomizovaná, otevřená studie fáze III porovnávající trastuzumab emtansin samotný s kombinací
lapatinibu a Xelody u 991 pacientek s metastatickým HER2-pozitivním karcinomem prsu, jejichž
onemocnění progredovalo po předchozí léčbě
Herceptinem a režimem chemoterapie s taxany.
Léčba nemocných v rameni
s trastuzumab emtansinem:
• Trastuzumab emtansin 3,6 mg/kg
každé 3 týdny
Léčba nemocných v rameni
s lapatinibem a Xelodou:
• Lapatinib 1 250 mg denně
• Xeloda 2 000 mg/m2
první až čtrnáctý den každé 3 týdny
Studie má dva společné primární cíle – dobu přežití bez progrese (hodnocenou nezávislou komisí)
a celkovou dobu přežití. Kromě toho budou hodnoceny bezpečnost, proporce nemocných přežívajících jeden a dva roky, přežití bez progrese hodnocené řešiteli, četnost odpovědí (procento nemocných, jejichž nádor se zmenší nebo zmizí),
trvání odpovědi a kvalita života.
Trastuzumab emtansin
Trastuzumab emtansin (T-DM1), konjugovaný lék,
je hodnocen u HER2-pozitivních nádorů. Je uzpůsoben tak, že blokuje signalizaci receptoru HER2
a vnáší cytostatický lék DM-1 přímo do nitra
HER2-pozitivní nádorové buňky. Trastuzumab
emtansin tak kombinuje účinnost trastuzumabu
Breast Cancer News ■ Ročník 2 / Číslo 2 / Duben 2012
19
Tisková zpráva
a unikátně podávané chemoterapie, která je přísně zacílena na HER2-pozitivní buňky. Výsledkem
může být vyšší účinnost při nižší toxicitě. Trastuzumab emtansin se váže na povrch HER2-pozitivních nádorových buněk, čímž blokuje receptor
HER2 a současně aktivuje buněčné imunitní mechanismy organizmu, které pomáhají ničit nádorové buňky. Ve druhé fázi je trastuzumab emtansin
pohlcen do nitra nádorové buňky, kde se uvolňuje
vlastní cytostatikum DM1.
Trastuzumab emtansin je mimo studii EMILIA
v současné době hodnocen v dalších dvou studiích:
Vzhledem k dosavadním výsledkům studií s trastuzumab emtansinem má Roche/Genentech ve vývoji dalších asi 30 léků na bázi
konjugátu specifické protilátky a jiného léku.
Karcinom prsu
Karcinom prsu je nejčastějším nádorovým onemocněním žen.1
V celém světě je ročně zjištěno asi 1,4 miliónu nových případů a
více než 450 000 žen na toto onemocnění umírá.1 Buňky HER2pozitivních nádorů mají na svém povrchu zvýšené množství bílkoviny (receptoru) nazývané HER2. Asi 15 % všech nádorů prsu
vykazuje HER2-pozitivitu.2 HER2-pozitivní nádory se vyznačují
vyšší agresivitou.3
Redakce časopisu Breast Cancer News
• Studie MARIANNE porovnává tři různé
režimy (trastuzumab emtansin samotný,
trastuzumab emtansin v kombinaci
s pertuzumabem a Herceptin v kombinaci
s taxanem) u dosud neléčených pacientek
s metastatickým HER2-pozitivním
karcinomem prsu.
• Studie TH3RESA porovnává trastuzumab
emtansin se standardní léčbou dle volby lékaře
u pacientek s metastatickým HER2-pozitivním
karcinomem prsu, které již byly léčeny
Herceptinem i lapatinibem.
Literatura
1) Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM
GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide:
IARC Cancer Base No. 10 [Internet]. Lyon, France:
International Agency for Research on Cancer; 2010.
Available from: http://globocan.iarc.fr.
2) Wolff AC, et al. American Society of Clinical Oncology/ College of
American Pathologists Guideline Recommendations for Human
Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer.
Arch Pathol Lab Med—Vol 131, January 2007.
3) Slamon D, et al. Adjuvant Trastuzumab in HER2-Positive Breast
Cancer. N Engl J Med 2011; 365:1273-83.
Genentech, člen skupiny Roche, má na základě
smlouvy se společností ImmunoGen, Inc. patent
na technologii trastuzumab emtansinu.
Breast Cancer News ■ Ročník 2 / Číslo 2 / Duben 2012
20
Článek
Současné možnosti rekonstrukce prsu
po mastektomii
Jan Měšťák, Karel Urban, Libor Kment, Eva Hrubanová, Jana Matějovská, Ondřej Měšťák
Klinika plastické chirurgie 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha
Centrum komplexní chirurgické péče o ženy s onemocněním prsu
Subkatedra plastické chirurgie IPVZ, Praha
Úvod
Ženám po radikálních i částečných výkonech na prsu je nezbytné zajistit komplexní péči, jejíž nedílnou součástí je i plastický
chirurg, který jim napomáhá navrátit se do plnohodnotného osobního i společenského života. Při plánování rekonstrukce prsu vždy
vychází z rozhodnutí a doporučení onkologických pracovišť.
Rekonstrukce prsu po mastektomii
Revoluční změny, ke kterým došlo u rekonstrukce prsu po mastektomii v posledních desetiletích, se projevují jednak v konzervativnějším vedení výkonů a jednak v časovém posunu ve
smyslu zkrácení doby rekonstrukcí.
Historie rakoviny prsu a její chirurgická léčba je doložena již ze
starověku, rekonstrukční chirurgie prsu po odstranění zhoubného
nádoru však začíná až s objevem silikonových implantátů a rokem
1963, kdy je Cronin uvedl do klinické praxe. Od té doby se operační postupy rozšířily o použití vlastní tkáně, či její kombinace
s cizím materiálem. Zásadní význam v rekonstrukční chirurgii
prsu přineslo zavedení mikrochirurgické techniky.
Pro výsledný efekt hraje důležitou roli radikalita mastektomie.
S menší radikalitou jsou zpravidla spojeny příznivější pooperační výsledky. Prioritní je však vždy exaktní chirurgické odstranění
nádoru s doprovázející případnou systémovou terapií.
Podle doby provedení rozlišujeme okamžité a opožděné (oddálené) rekonstrukce. Okamžitá rekonstrukce je nejčastěji spojena se
subkutánní mastektomií, opožděná rekonstrukce se plánuje za
12-24 i více měsíců.
Rekonstrukce prsu spočívá v náhradě veškeré chybějící tkáně
s maximální snahou o vytvoření symetrie a příznivého tvaru prsu a probíhá v následujících krocích:
• náhrada kůže;
• rekonstrukce tvaru prsu;
• rekonstrukce dvorce a bradavky;
• korekce symetrie případnou modelací druhé strany.
V rámci předoperačního vyšetření se zvažuje stav
kůže a svalů hrudní stěny, velikost prsu, tělesný
vzhled, dostupnost tzv. dárcovských míst pro
odběr laloku. Na volbu operace mají vliv také jiné
faktory, mezi něž patří kouření, obezita, diabetes a
dřívější ozařování hrudní stěny. Při rozhodování
o volbě postupu rekonstrukce nelze opomenout
ani psychologické a jiné aspekty ze strany ženy,
které jsou často rozhodující pro výběr operačního
postupu.
K rekonstrukci celého prsu lze použít:
1) cizí materiály (implantáty)
Jednoznačně největší uplatnění mají silikonové
implantáty, a to plněné gelem nebo solným roztokem. Přestože se užívaly již bezprostředně po jejich objevu Croninem k augmentacím prsů, první
zmínky o jejich aplikaci při rekonstrukcích prsů
po mastektomiích se objevují až v roce 1977. Implantáty mohou být při rekonstrukci prsu použity
přímo, nebo v kombinaci buď s tzv. tkáňovou expanzí či s autologní tkání.
Při nedostatku kůže je nutné připravit lůžko pro
silikonovou protézu pomocí výše uvedené tkáňové
expanze. Metoda je vhodná u pacientek s dobrou
kvalitou ale nedostatečnou kvantitou kůže. Tkáňový expandér se vkládá – podobně jako protéza
u přímé implantace – pod velký prsní sval a postupným plněním se dosáhne během 2–3 měsíců
požadovaného objemu. Po několika týdnech je vyměněn za implantát. Použít lze i tzv. permanentní
expandéry, jejichž objem lze měnit a není nutné
je odstraňovat, pokud se podaří docílit optimálního umístění a konzistence prsu zůstane přirozená (Beckerův implantát).
Breast Cancer News ■ Ročník 2 / Číslo 2 / Duben 2012
21
Článek
2) kombinaci autologní tkáně a cizího materiálu
Uplatňuje se při nedostatku kůže a její kvalitě neumožňující prosté použití implantátu, nebo v případech, kdy prs nepostižené strany je co do hmotnosti větší a jeví známky poklesu. Jako autologní
tkáň se často využívá fasciokutánní lalok (Lateral Thoracodorsal
Flap) ze strany hrudníku, kterým se doplní a zvětší nedostatečný
kožní kryt jeho přední strany (obr. 1). Tím získáme prostor pro implantát, který umístíme pod velký prsní sval. V odstupu 3 měsíců
rekonstruujeme dvorec a bradavku (obr. 2).
Obrázek 1 Schéma rekonstrukce prsu laterálním torakodorsálním lalokem a implantátem
(Převzato se souhlasem vydavatele: Nakladatelství Karolinum, Jan Měsťák a kolektiv: Úvod do plastické chirurgie, 2005)
Obrázek 2 Rekonstrukce prsu laterálním torakodorsálním lalokem a implantátem
Lze použít i tzv. posuvný břišní lalok (Abdominal Advacement
Flap) (obr. 3), kterým se získává dostatečný kožní kryt pro překrytí implantátu vysunutím břišní stěny vzhůru (obr. 4).
Jiným způsobem využití autologní tkáně v kombinaci s implantátem je přetočení širokého zádového svalu (muskulokutánní lalok, m. latissimus dorsi) s kožním ostrůvkem na přední stranu
hrudníku (obr. 5, 6). I přes časovou náročnost je výkon na některých pracovištích preferován. I zde je možná rekonstrukce dvorce a bradavky až po 3 měsících.
3) pouze autologní tkáň
Předností metody je, že ke zvětšení objemu nemusí být kombinována s implantátem a že poskytuje
kůži a tuk v množství dostatečném pro rekonstrukci i velkého prsu, nevýhodou je náročnost a
doba operace. Jako autologní tkáň pro odběr laloku slouží přední stěna břišní (obr. 7).
Breast Cancer News ■ Ročník 2 / Číslo 2 / Duben 2012
22
Článek
Obrázek 3 Schéma rekonstrukce prsu posuvným
břišním lalokem a implantátem (Převzato se
souhlasem vydavatele: Grada, Luboš Dražan a
Jan Mešťák: Rekonstrukce prsu po mastektomii)
Obrázek 4 Rekonstrukce levého prsu posuvným břišním lalokem
a implantátem. Rekonstrukce pravého prsu implantátem po
odstranění prsní žlázy.
Obrázek 5 Schéma rekonstrukce prsu pomocí muskulokutánního laloku, m. latissimus dorsi a implantátu
(Převzato se souhlasem vydavatele: Nakladatelství Karolinum, Jan Měsťák a kolektiv: Úvod do plastické chirurgie, 2005)
Breast Cancer News ■ Ročník 2 / Číslo 2 / Duben 2012
23
Článek
Obrázek 6 Rekonstrukce prsu pomocí muskulokutánního laloku, m. latissimus dorsi a implantátu
Obrázek 7 Schéma rekonstrukce prsu stopkovaným břišním lalokem (Převzato se souhlasem vydavatele: nakladatelství
Karolinum, Jan Měsťák a kolektiv: Úvod do plastické chirurgie, 2005)
Břišní lalok využívaný pro rekonstrukci prsu může mít dvojí podobu. Stopkovaný břišní lalok (stopkovaný TRAM – Transverse
Rectus Abdominis Musculocutanneous) je původní variantou rekonstrukce prsu živou tkání, používají jej pracoviště bez mikrochirurgické techniky. Jeho cévní zásobení zabezpečuje a. epigastrica superior, která je pokračováním a. thoracica interna. Podstatou operace je oddělení velkého břišního laloku a jeho přetočení na stopce tvořené svalem a cévami do defektu na přední
straně hrudníku (obr. 8).
Druhým typem břišního laloku je tzv. volný břišní lalok. Ten tvoří
volně přenesený tkáňový okrsek z břicha do defektu kůže na
přední straně hrudníku a jeho napojení (pod mikroskopem) na
přívodné a odvodné cévy, čímž se obnoví cirkulace krve v laloku. Cévní zásobení laloku je přímé
pokračování a. epigastrica inferior do muskulokutánních perforátorů. Oproti stopkovanému laloku je lépe prokrven a je s ním spojen menší zásah do svalů stěny břišní, výkon však musí provádět vysoce erudovaný chirurgický tým. Variantou je tzv. perforátorový lalok (Deep Inferior Epigastric Perforator Flap – DIEP lalok), minimalizující funkční ztráty svaloviny přední stěny břišní.
Představuje pouze kožně-tukový lalok, do něhož
vede prostřednictvím 1–3 perforátorů přímo dolní
epigastrická arterie a žíla.
Breast Cancer News ■ Ročník 2 / Číslo 2 / Duben 2012
24
Článek
Obrázek 8 Rekonstrukce pravého prsu stopkovaným břišním lalokem
Rekonstrukce po parciálním výkonu
V rámci konzervativnějšího přístupu k chirurgické léčbě nádorů
prsů se uplatňují prs šetřící výkony. I přes respektování tvaru a
přiměřeně i objemu a velikosti původního prsu však dochází k jeho změně v různém rozsahu a způsobů jeho rekonstrukce je mnoho, např. modelace jako při korekci pokleslých prsů (u odstranění
malého nádoru v rámci okamžité rekonstrukce). Obvykle je nutná
i úprava druhé strany. K dalším rekonstrukcím patří místní lalokové plastiky v kombinaci s cizím materiálem, či přímá implantace
protézy ke zvětšení postiženého prsu.
Profylaktická mastektomie s rekonstrukcí
Chirurgická léčba pacientek s benigním postižením prsu s vysokým rizikem vývoje jeho rakoviny vyvolává mezi odborníky spory. Jedni jsou zastánci totální nebo kůži šetřící mastektomie s odstraněním areolomamilárního komplexu (AMK), jiní subkutánní mastektomie se zachováním komplexu dvorce a bradavky. Přítomnost AMK umožňuje při okamžité rekonstrukci časově nejméně náročnou jednodobou obnovu velikosti a tvaru prsu.
Rekonstrukční postupy po subkutánní mastektomii je možno rozdělit podle velikosti a tvaru prsu, u něhož byla provedena, a podle druhu materiálu použitého k obnově jeho objemu. Ten může
být tvořen vlastní tkání v podobě stopkovaných nebo volných dekortikovaných kožně-svalových laloků přenesených do místa defektu (z m. latissimus dorsi, TRAM, DIEP apod.), či cizími materiály – silikonovými implantáty plněnými gelem nebo fyziologickým roztokem, které jsou, na rozdíl od minulosti, implantovány
pod velký prsní sval, méně často nad sval. Nevýhodou je, zvláště
u rozšířené subkutánní mastektomie, náznak vlnění implantátu
pod svalem a kožní a kapsulární kontrakce.
Předmětem diskusí na toto téma bývá i otázka doby rekonstrukce. Podle našeho názoru je význam okamžité rekonstrukce prsu
v indikovaných případech nesporný, neboť omezuje psychologické trauma spojené se ztrátou prsu (obr. 9).
Obrázek 9 Stav po oboustranné subkutánní
mastektomii bez okamžité rekonstrukce
Rekonstrukce dvorce a bradavky
Představuje konečnou etapu rekonstrukce prsu po
mastektomii a pro převážnou většinu žen je symbolem kompletní obnovy prsu, spojeným s možností návratu do plnohodnotného osobního a společenského života. Vytvořený komplex dvorce a
bradavky propůjčuje rekonstruovanému prsu přirozený vzhled a obnovuje symetrii. Obvykle je
rekonstrukce areolomamilárního komplexu uskutečňována 3 měsíce po 1. operaci, tj. po rekonstrukci tvaru a velikosti prsu.
Breast Cancer News ■ Ročník 2 / Číslo 2 / Duben 2012
25
Článek
Závěr
Rekonstrukce prsu po mastektomii se stále zkvalitňují co do používaných metod, počtu i dokonalosti provedení a představují velmi obsáhlou kapitolu všeobecné plastické chirurgie. Náš článek
přináší pouze stručný přehled nejzákladnějších
rekonstrukčních postupů. Jedním z předpokladů
úspěšné komplexní chirurgické péče o ženy s onemocněním prsu je úzká spolupráce mezi chirurgem onkologem a plastickým chirurgem, umožňující volbu primární operace s navazující okamžitou či oddálenou rekonstrukcí prsu. Stále častěji
se to týká profylakticky zaměřených subkutánních
mastektomií u mladých žen s dědičnou dispozicí
k nádorovému onemocnění prsu, zjištěnou na základě genetického vyšetření.
doc. MUDr. Jan Měšťák, CSc.,
MUDr. Karel Urban,
MUDr. Libor Kment,
MUDr. Eva Hrubanová,
MUDr. Jana Matějovská,
MUDr. Ondřej Měšťák
Klinika plastické chirurgie 1. LF UK
a Nemocnice Na Bulovce, Praha
Centrum komplexní chirurgické péče o ženy
s onemocněním prsu
Subkatedra plastické chirurgie IPVZ, Praha
e-mail: [email protected]
Literatura
1. Becker H. The expandable mamma implant. Plast Reconstr Surg
1987;76,631.
2. Bohmert H. Rekonstruktive der weiblichen Brust nach Mastektomie.
In Beller FK. Atlas der Mammachirurgie.
3. Stuttgart: Schattbauer 1985;272-334.
4. Bohmert H, Gabka CH. J. Plastic and Reconstructive Surgery of the
Breast. A Surgical Atlas. Stuttgart: Thieme,1997.
5. Bostwick J. Plastic and Reconstructive Breast Surgery.
Quality Medical Publishing, St. Louis, 2000.
6. Carlson GW, Jones G, Bostwick J. Breast reconstruction.
7. In Achauer BM, Eriksson E,Guzuron B. (Eds),
Plastic Surger St. Louis: Mosby, vol. I., 2000.
8. Cronin TD, Upton J, McDonough J M. Reconstruction of the Breast
after mastectomy. Plast Reconstr Surg 1977;59:114.
9. Dražan L, Dungelová E, Konečný T. Hodnota rekonstrukce prsu
TRAM lalokem u pacientek s invazivním karcinomem prsu.
Klinická onkologie 2004;17,(6):208-212.
10. Dražan L, Mrázek T, Dungelová E. Bilateral Breast Reconstruction
After Mastectomy. Acta Chirurgiae Plasticae 1991;33(4):217.
11. Elliott LF, Eskenazi L, Beegle PH, Jr., Podres PE, Dražan L.
Immediate TRAM Flap Breast Reconstruction: 128 Consecutive
Cases. Plastic Reconstructive Surgery 1993;92:217.
12. Fisher B, Redmond C, Poisson R, et al. Eight-year results of
a randomized clinical trial comparing total mastectomy and
lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast
cancer. N Engl J Med 1989;320:822.
13. Hartrampf CR, Bennett G K. Autogenous tissue reconstruction
in th mastectomy patients: a critical review of 300 patients.
Ann Surg 1987;205:508-518.
14. Hartrampf CR, Jr., Dražan L, Noel RT. A Mechanical Leech for
Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous Flaps.
Annals of Plastic Surgery 1993;31:103.
15. Holle J, Pierini A. Breast reconstruction by a turn-over fl ap of the
external oblique abdominis muscle and double Z-plasty of the
abdominal skin. In Transact VII Internat Congress.
Plast Reconstr Surg 1983;592.
16. Holmström H, Lossing C. The Lateral Thoracodorsal Flap in Breast
Reconstruction. Plast Reconstr Surgery 1986;77(6):933-941.
17. Měšťák J. Komplexní chirurgická péče o ženy s onkologickým
onemocněním prsu. Čas lék čes 2003;142(12):250-253.
18. Měšťák J, Urban K, Ondrejka P, Kment L. Rekonstrukce prsu
torakodorsálním lalokem – čtrnáctileté zkušenosti.
Rozhl Chir 2004;83:12.
19. Měšťák J, Dražan L, Urban K, Kment L, Poláček V, Ondrejka P,
Hrubanová E, Měšťák O. Rekonstukce prsu po mastektomii
Postgraduální medicína 2005;7(2):135-143.
20. Muhlbauer W, Olbrisch R. The latissimus dorsi myocutaneous
flap for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1986;77:6.
21. Radovan C. Breast reconstruction after mastectomy using the
temporary expander. Plast Reconstr Surg 1982;69:69.
22. Reichert H. Technique of Subcutaneous Mastectomy
and Immediate Reconstruction in Hypertrophic or Ptotic Breasts.
Chir Plastica 1978;4:187-192.
23. Veronesi U, Banfi A, Salvadori B, et al. Conservative surgery
is the treatment of choice in small breast cancer: long term results
of a randomised trial. Eur J Cancer 1990;26:668.
24. Veselý J, Stupka I, Dražan L, et al. DIEP Flap breast reconstruction
– new experience. Acta chirurgiae plasticae 2001;43:1.
Breast Cancer News ■ Ročník 2 / Číslo 2 / Duben 2012
26
Editorial
4. pražské mezioborové onkologické kolokvium
Informace budou prĈbĐžnĐ zveĔejĒovány na www.PragueONCO.cz
Organizátor:
We Make Media, s. r. o. / tel.: +420 274 003 333
e-mail: [email protected] / www.PragueONCO.cz
Generální partner:
Breast Cancer News ■ Ročník 2 / Číslo 2 / Duben 2012
27
Pro ženy s HER2 pozitivním časným
i metastatickým karcinomem prsu je
Herceptin ® základem péče
1/ Herceptin dává
ženám s časným
HER2 pozitivním
su
karcinomem prsu
nejlepší šance
na vyléčení
2/ Herceptin
prodlužuje
přežití napříč
všemi stádii
HER2 pozitivního
metastatického
karcinomu prsu.
3/ Herceptin změnil
prognózu
žen s HER2
pozitivním
karcinomem prsu
HERCEPTIN
PTIN ® 150 mg Základn
Základní informace o přípravku
mocných, kterým byly antracykliny podávány v minulosti, je riziko kardiotoxicity nižší než
při současném podávání. Bezpečnost pokračování léčby nebo opětovného zahájení léčby
přípravkem u pacientů s projevy kardiotoxicity nebyla prospektivně hodnocena. Nicméně
u většiny pacientů, u kterých došlo v pilotních studiích s přípravkem k rozvoji srdečního
selhání, se klinický stav zlepšil po podání standardní léčby. U většiny pacientů se srdečními
příznaky a prokázaným prospěchem z léčby se pokračovalo v týdenní terapii přípravkem
Herceptin bez dalších klinických srdečních příhod.•Klinicky významné interakce: Studie
lékových interakcí u lidí nebyly s přípravkem Herceptin prováděny. Riziko vzniku interakcí
se současně užívanými přípravky proto nemůže být vyloučeno.•Hlavní klinicky významné
nežádoucí účinky při léčbě Herceptinem v monoterapii nebo v kombinaci s paklitaxelem
byly příznaky spojené s podáním infuzí (obvykle po první infuzi přípravku) - hlavně horečka
a/nebo třesavka, méně často nauzea, zvracení, bolest, ztuhlost, bolest hlavy, kašel, závratě, vyrážka, astenie, dušnost; zřídka hypotenze, hypertenze, bronchospazmus, tachykardie, dechová tíseň, angioedém; alergické a hypersenzitivní reakce. Některé z těchto reakcí
mohou být závažné. Dalšími četnějšími nežádoucími účinky byly bolesti břicha, astenie,
bolest na hrudi, třesavka, horečka, bolest hlavy, nespecifikovaná bolest; průjem, nauzea,
zvracení; artralgie, myalgie, vyrážka, vypadávání vlasů. Byly zaznamenány izolované případy
závažných plicních příhod, které v několika případech vedly k úmrtí pacienta. Tyto příhody
mohou být součástí reakcí spojených s podáním infuze nebo k jejich výskytu může dojít
později po podání přípravku. U nemocných léčených přípravkem Herceptin byly zaznamenány některé projevy srdeční toxicity jako snížení ejekční frakce a příznaky srdečního
selhání, např. dušnost, ortopnoe, zvýšený kašel, plicní edém a třetí srdeční ozva.•Dávkování a způsob podání: dle SPC•Dostupná balení přípravku: Herceptin 150 mg, prášek
pro koncentrát pro přípravu infuzního roztoku v injekční lahvičce.•Podmínky uchovávání:
Při teplotě 2 °C až 8 °C. Po rekonstituci se sterilní vodou na injekce je rekonstituovaný
roztok fyzikálně a chemicky stabilní po dobu 48 hodin při teplotě 2 °C až 8 °C.•
Datum poslední revize textu: 19. 12. 2011
Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. K léčbě karcinomu prsu je léčivý přípravek hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, o úhradě
k léčbě karcinomu žaludku dosud nebylo rozhodnuto. Další informace o přípravku získáte z platného Souhrnu údajů o přípravku Herceptin nebo na adrese:
Roche, s.r.o., Dukelských hrdinů 52, 170 00 Praha 7, telefon 220 382 111.
Podrobné informace o tomto přípravku jsou uveřejněny na webových stránkách Evropské lékové agentury (EMEA) www.emea.europa.eu
+(5
•Účinná látka:
a: trastuzumabum•Držitel
trastuzumabum•Dr
registračního rozhodnutí: Roche Registration
Ltd., Welwyn Garden
arden City, Velká
Velk Británie•Registrační číslo: EU/1/00/145/001•Inditastazu
kace: Léčba metastazujícího
karcinomu prsu u pacientů, jejichž nádory ve zvýšené míře
exprimují HER2 (human
epidermal receptor 2):a) v monoterapii u pacientů, kteří byli
h
pro své metastazující nádorové onemocnění již léčeni nejméně 2 chemoterapeutickými
režimy; b) v kombinaci s paklitaxelem k léčbě pacientů, kteří nedostávali předchozí chemoterapii k léčbě metastatického nádorového onemocnění a pro něž léčba antracyklinem
není vhodná; c) v kombinaci s docetaxelem k léčbě pacientů, kteří nedostávali předchozí
chemoterapii k léčbě metastatického nádorového onemocnění; d) v kombinaci s inhibitorem aromatázy k léčbě postmenopauzálních pacientek s metastatickým karcinomem
prsu s pozitivitou hormonálních receptorů, dosud neléčených trastuzumabem. Přípravek
Herceptin je indikován u pacientů s HER2 pozitivním časným karcinomem prsu: a) po chirurgickém zákroku, chemoterapii (neoadjuvantní nebo adjuvantní) a radioterapii (pokud je
to relevantní); b) po adjuvantní chemoterapii s doxorubicinem a cyklofosfamidem v kombinaci s paklitaxelem nebo docetaxelem; c) v kombinaci s adjuvantní chemoterapií obsahující docetaxel a karboplatinu; d) v kombinaci s neoadjuvantní chemoterapií s následným
podáním přípravku Herceptin v adjuvantní léčbě při lokálně pokročilém onemocnění
(včetně inflamatorního) nebo nádoru > 2 cm v průměru. Herceptin v kombinaci s kapecitabinem nebo 5-fluorouracilem a cisplatinou je indikován k léčně nemocných s HER2-pozitivním metastazujícím adenokarcinomem žaludku nebo gastro-esofageálního spojení, kteří
dosud nebyli léčeni pro metastazující onemocnění.•Kontraindikace: Pacienti se známou
přecitlivělostí na trastuzumab, myší proteiny nebo na některou z pomocných látek.
Pacienti, kteří z důvodu komplikací spojených s pokročilým onkologickým onemocněním
trpí klidovou dušností nebo vyžadují podpůrnou kyslíkovou terapii.•Upozornění: Stanovení
HER2 musí být provedeno ve specializované laboratoři při zajištění dostatečné validace
testovacích postupů. Užití samotného Herceptinu je spojeno s určitým rizikem kardiotoxicity,
podávání přípravku v kombinaci s antracykliny toto riziko zvyšuje. U nexicity
y, ssoučasné
oučasné podá
Download

Článek - MojeMedicina.cz