ČLÁNEK
Současný algoritmus léčby
HER2 pozitivního metastatického
karcinomu prsu
¦ Katarína Petráková
Klinika komplexní onkologické péče MOÚ
Úvod
Zavedení trastuzumabu do léčby HER2 pozitivních karcinomů prsu je dnes hodnoceno jako jeden z největších přínosů v léčbě karcinomu prsu. Z prognosticky nepříznivého
podtypu karcinomu prsu se stal podtyp příznivý. Podle retrospektivních studií snížil trastuzumab v první linii léčby
riziko úmrtí pacientek až o 44 %.
Následné shrnutí algoritmu léčby metastatického HER2 pozitivního karcinomu prsu vychází ze současných mezinárodních doporučení ASCO pro léčbu metastatického HER2
pozitivního karcinomu prsu z roku 2014(1), doporučení ESMO
pro léčbu metastatického karcinomu z roku 2014(2) a současných indikačních omezení, která vydaly VZP a SUKL
(www.SUKL.cz), a dohod mezi VZP a COS( www.linkos.cz).
Problémem zůstává rezistence části nádorů k léčbě trastuzumabem. Část HER2 pozitivních nádorů je primárně
rezistentních k monoterapii trastuzumabem. Některé se
stanou rezistentními až sekundárně, tedy v průběhu léčby,
po předchozí odpovědi na léčbu trastuzumabem. Dnes je již
zcela jasné, že trastuzumab není posledním lékem pro skupinu HER2 pozitivních pacientek, který dramaticky zlepšil
jejich prognózu. Do klinického použití přicházejí další cílené
léky namířené proti struktuře HER2, s novým mechanismem účinku, kterým mohou částečně překonat rezistenci.
Algoritmus léčby
První linie léčby
Několik klinických studií fáze III hledalo odpověď na optimální kombinaci s anti-HER2 léčbou v první linií léčby metastatického karcinomu prsu.
Novou koncepcí léčby je duální blokáda receptoru HER2,
která je nyní v popředí zájmu. První duální blokádou receptoru HER2, schválenou k léčbě metastatického karcinomu
prsu (ne však v ČR), byla kombinace lapatinibu a trastuzumabu po selhání léčby trastuzumabem. Tato kombinace
prokázala lepší léčebné výsledky než léčba lapatinibem samotným. Nejslibnější duální blokádou se v současné době
jeví kombinace pertuzumabu a trastuzumabu.
V odborných kruzích nyní probíhá diskuse o algoritmu
léčby metastatického karcinomu prsu. Pacientky s HER2
pozitivním karcinomem prsu s pozitivními hormonálními
receptory mají lepší prognózu než pacientky s negativními
hormonálními receptory. Je tedy otázkou, zda tyto pacientky nemají být léčené v první linii léčby pouze kombinací
trastuzumabu a hormonální léčby.
Pět klinických studií prokázalo prodloužení přežití u pacientek léčených kombinací trastuzumabu s chemoterapií
v první linii léčby HER2 pozitivního metastatického karcinomu prsu oproti chemoterapii samotné. Ve všech studiích
měly pacientky léčené kombinací trastuzumabu s chemoterapií delší celkové přežití.
Dvě klinické studie fáze III srovnávaly kombinaci anti-HER2
léčby s inhibitorem aromatázy proti samotnému inhibitoru
aromatázy u pacientek s HER2 pozitivním metastatickým
karcinomem prsu, s pozitivními hormonálními receptory.
Kombinace prodloužila pouze dobu do progrese onemocnění a přežití bez progrese onemocnění oproti samotné
hormonální léčbě, ne však prodloužení celkového přežití
pacientek.
Žádná studie nesrovnává kombinaci anti-HER2 léčby a chemoterapie s kombinací anti-HER2 léčby a hormonální léčby.
Nelze tedy určit skupinu pacientek, která by měla prospěch
z kombinace anti-HER2 léčby a hormonální léčby. Kombinace s chemoterapií však prokázala prodloužení celkové-
Breast Cancer
NEWS
22
ROČNÍK 5 / ČÍSLO 1 / DUBEN 2015
ČLÁNEK
ho přežití pacientek na rozdíl od kombinace s hormonální
léčbou.
Dvě klinické studie fáze III srovnávaly anti-HER léčbu v každém rameni. Ve studii COMPLETE měly pacientky léčené
kombinací trastuzumabu s taxány delší přežití bez progrese onemocnění než pacientky léčené kombinací lapatinibu s taxány, přičemž nebyl pozorován rozdíl v celkovém
přežití pacientek. Kombinace trastuzumabu s taxány měla
ale výrazně lepší toleranci. Nejdelší dobu celkového přežití
v první linii léčby měly pacientky ve studii CLEOPATRA, léčené kombinací pertuzumabu, trastuzumabu a docetaxelu.
Studie prokázala signifikantně delší přežití než u pacientek léčených kombinací trastuzumabu a docetaxelu, přičemž přidání pertuzumabu nezpůsobilo zhoršení tolerance léčby.(3)
Pacientky by měly být léčené kombinací s chemoterapií
po dobu 4-6 měsíců do dosažení nejlepší léčebné odpovědi,
nebo do toxicity. Po vysazení chemoterapie by měly pacientky pokračovat v anti-HER2 léčbě až do progrese onemocnění.
b) Pacientka s relapsem v CNS a extrakraniálním
onemocnění po adjuvantní chemoterapii a herceptinu:
pokud se relaps onemocnění u pacientky objeví během
adjuvantní léčby, nebo do 6 měsíců od skončení
adjuvantní léčby, v souladu s indikačními kritérii
nabídnout léčbu T-DM1v kombinaci s lokální léčbou
mozkových metastáz. Pokud se relaps objeví déle než za
6 měsíců po adjuvanci, nesplňuje pacientka indikační
omezení pro léčbu T-DM1. Pacientku lze léčit kombinací
trastuzumabu s taxány (navelbin) v kombinaci s lokální
léčbou mozkových metastáz.
c) V případě vzniku metastáz v CNS jako jediném místě
progrese onemocnění během léčby pertuzumabem,
trastuzumabem a taxány je nutné ukončit stávající
léčbu z důvodu progrese.
Druhá linie léčby
Všechny pacientky, u kterých došlo k progresi onemocnění na první linii anti-HER léčby, by měly být léčeny další
anti-HER2 léčbou. Toto stanovisko je jednoznačné ve všech
mezinárodních doporučeních. Proběhlo několik studií, kte-
Na základě uvedeného by měla být kombinace trastuzumabu, pertuzumabu a taxánů preferovaným režimem v první
linii léčby metastatického karcinomu prsu jako léčba, při
které měly pacientky nejdelší celkové přežití. Pacientkám,
které odmítnou tuto kombinaci z důvodu alopecie, lze nabídnout kombinaci trastuzumabu s vinorelbinem. Malou
skupinu pacientek s HER2 pozitivním karcinomem prsu,
s pozitivními hormonálními receptory s indolentním onemocněním, nebo kontraindikací k chemoterapii lze léčit
kombinací trastuzumabu a hormonální léčby.
Zvláštní situace může nastat u pacientek, u kterých budou
v době diagnózy metastatického karcinomu prsu potvrzeny
i metastázy v centrálním nervovém systému (CNS), které
jsou dle indikačních omezení SUKLu kontraindikací k léčbě
pertuzumabem. V klinické praxi můžou nastat následující
situace:
a) Nově diagnostikována pacientka s postižením CNS
a extrakraniálním postižením: vzhledem k postižení CNS
pacientka nesplňuje indikační kritéria k léčbě
pertuzumabem, trastuzumabem a taxány, pacientku
v dobrém stavu však lze léčit kombinací trastuzumabu
a taxánů (vinorelbin) v kombinaci s lokální léčbou
mozkových metastáz.
Breast Cancer
NEWS
Ilustrační obrázek
ré hledaly optimální léčebný postup po selhání léčby trastuzumabem a taxány. Studie srovnávaly kombinaci trastuzumabu s chemoterapií oproti chemoterapii samotné, nebo
lapatinibu s kapecitabinem oproti kapecitabinu samotnému.
Oba přístupy prokázaly lepší léčebné výsledky kombinace
ROČNÍK 5 / ČÍSLO 1 / DUBEN 2015
23
ČLÁNEK
anti-HER2 léčby a chemoterapie oproti chemoterapii samotné v sledovaném parametru doby do progrese onemocnění a přežití bez progrese onemocnění.
Dvě studie srovnávaly anti-HER2 léčbu navzájem. V první
klinické studii EGF 104900 byly pacientky po selhání léčby
trastuzumabem léčené kombinací trastuzumabu a lapatinibu, nebo lapatinibem samotným. Pacientky léčené kombinací měly delší celkové přežití. Druhá studie vedená pod
názvem EMILIE srovnávala léčbu T-DM1 oproti kombinaci
kapecitabinu a lapatinibu u pacientek po selhání léčby trastuzumabem a taxány. Pacientky léčené T-DM1 měly signifikantně delší celkové přežití a méně nežádoucích účinků
léčby.
kombinace lapatinibu a kapecitabinu, lapatinibu a trastuzumabu, nebo trastuzumabu a chemoterapie.
Všechny z uvedených možností léčby lze podat až po schválení zdravotní pojišťovnou.
Doporučení pro třetí linii léčby jsou založena na nižším
stupni důkazů (2B dle Modré knihy).
prim. MUDr. Katarína Petráková, Ph.D.
Zástupce přednosty pro LPP
Klinika komplexní onkologické péče MOÚ
e-mail: [email protected]
Literatura
Výsledky všech studií v druhé linii léčby metastatického
HER2 pozitivního karcinomu prsu prokázaly přínos z pokračující anti-HER2 léčby i po selhání předchozí anti-HER2
léčby. Na základě výsledků studií se stala léčba T-DM1 doporučenou léčbou pro druhou linii léčby metastatického karcinomu prsu. Přínos z léčby měly i pacientky s přítomností
metastáz v CNS.
1.
Cardoso F, Costa A, Norton L, et al. ESO-ESMO 2nd international consensus
guidelines for advanced breast cancer (ABC2). The Breast [online] 2014; vol. 23,
issue 5, s. 489-502 [cit. 2015-03-03]. DOI: 10.1016/j.breast.2014.08.009.
2.
Giordano S, Temin S, Kirschner J, et al. Systemic Therapy for Patients With
Advanced Human Epidermal Growth Factor Receptor 2–Positive Breast
Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline.
J Clin Oncol 2014;19:2078-2100.
3.
Doporučení pro první a druhou linii léčby jsou založené
na vysokém stupni důkazů.
Swain SM, Sung-Bae K, Javier C, et al. Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel
for HER2-positive metastatic breast cancer (CLEOPATRA study): overall survival
results from a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 study.
The Lancet Oncology [online] 2013; vol. 14, issue 6, s. 461-471 [cit. 2015-02-10].
Třetí linie léčby
Pacientky, které byly léčené dvěma liniemi anti-HER2 léčby,
by měly pokračovat v anti-HER2 léčbě. Do úvahy přicházejí
DOI: 10.1016/s1470-2045(13)70130-x.
4.
www.SUKL.cz.
5.
www.linkos.cz.
Breast Cancer
NEWS
24
ROČNÍK 5 / ČÍSLO 1 / DUBEN 2015
Download

Stáhněte si článek ve formátu PDF