ČLÁNEK
Jak se vyhnout omylům
v diagnostické mamografii
¦ Miroslava Skovajsová
BREAST UNIT PRAGUE, Mamma centrum Háje
Diagnostická mamografie – vyšetření ženy, která přichází
s některým z klinických projevů rakoviny prsu, je oproti
screeningové mamografii postaveno na jiném základě. Radiolog pracuje s klinickou informací, která mu do značné
míry zjednodušuje práci. Cílem vyšetření je potvrzení nebo
vyloučení příčinného vztahu mezi klinickými příznaky a onkologickým onemocněním. Udávané obtíže jsou navigátorem v dalším diagnostickém postupu. Radiolog může svobodně volit další vyšetřovací postupy, není svázán kvótami
jako při screeningu. Jakkoli se diagnostická mamografie
s následnými možnostmi jeví snadnější a méně chybující,
k závažným omylům může dojít.
Struktura diagnostických pacientek
S diagnostickými obtížemi může přijít žena v kterémkoli věku.
V prescreeningovém věku může jít o první vyšetření, s příznaky se však může dostavit i pacientka v mezidobí mezi
pravidelnými screeningovými mamografiemi.
• Diagnostika žen s příznaky
Pacientka přichází obvykle na doporučení jiného lékaře
s popisem obtíží. Úkolem kvalifikovaného klinického radiologa-mamodiagnostika je probrat s pacientkou rodinnou
i osobní anamnézu a vedle zobrazovacích metod provést
i klinické vyšetření – zejména aspekci pacientky ve stoje
a při plném osvětlení. Diagnostický postup velmi zjednodušuje dobře strukturovaný dotazník, z něhož lékař dostane
sumu základních informací, aniž by některou opominul.
Detailní doplnění k diagnóze nezbytných skutečností včetně aspekce a palpace se ideálně provede při ultrazvukovém
vyšetření, kdy jsou již známy výsledky mamografie. U žen
do 40 let je metodou první volby ultrazvukové vyšetření,
pokud se potvrdí podezření na patologický proces, je mamografie doplněna následovně. Tento obrácený postup je
ideální z hlediska principů radiační ochrany. U fertilních
žen je totiž procento falešné pozitivity klinických známek,
zejména palpačního nálezu, velmi vysoké.
Breast Cancer
NEWS
• Skrytá diagnostika u žen ve screeningu
Součástí screeningové mamografie je dotazník, který má
být složen z části zaměřené na rizikové faktory a z části popisující status praesens. Je závažnou chybou, pokud ho pokaždé – jedenkrát za dva roky při screeningu – žena nedostane možnost aktualizovat, a je ještě větší chybou, pokud
ho radiolog popisující mamografii nemá k dispozici. Pokud
se totiž pod běžnou prevencí skrývá žena s příznaky, může
tato zásadní skutečnost zůstat diagnostikovi zcela utajena.
Krvácení z prsní bradavky, ani její jiné změny, stejně tak
změny kůže nebo hmatné postižení spádových uzlin nemá
v mamografii často žádný diagnostický příznak. Dokonce
hmatná rezistence nemusí mít v prsu vysoké denzity mamografický korelát. Může také nastat situace, kdy se tuhé
fixované patologické ložisko, které je uloženo při okraji
žlázy, dostane při kompresi žlázy vně zobrazení. Musíme
rovněž počítat s psychologií některých žen, které klinické
projevy nemoci disimulují, nesdělí je ani svému praktikovi
nebo gynekologovi, domnívají se, že mamografie je schopná odhalit vše. Pokud dostanou dobrý výsledek, utvrdí je to
v domněnce, že jejich obtíže nejsou významné.
• Diagnostika fertilních žen ve věku 40-45 let
Ve stále větší míře se k preventivnímu nebo diagnostickému vyšetření dostavují, především díky mediálním kampaním, ženy ve věku 40-45 let. Přispívá tomu i fakt, že některé
pojišťovny nabízejí mimořádné preventivní programy, například pojišťovna 207 hradí svým klientkám pravidelnou
mamografii ve dvouletých intervalech již od 40 let věku.
V této věkové kategorii se radiologové-mamodiagnostici
setkávají s diagnosticko-preventivní směsicí. Mamologická
problematika je navíc komplikovaná tím, že velké procento žen má ještě vysokou denzitu žlázy, z čehož se snadněji generují omyly v hodnocení mamografie a také vysoké
procento doplňujících ultrazvukových vyšetření. Většina
žen v tomto věku si vyšetření hradí, přichází tedy z vlastního rozhodnutí. To je z hlediska vztahu k vlastnímu zdraví
ROČNÍK 4 / ČÍSLO 3 / ŘÍJEN 2014
17
ČLÁNEK
Případ číslo 1, 44 let, Diagnostická mamografie: Pacientka udává nový
pohmatový nález vlevo (žlutý kruh), ultrazvuk potvrzuje podezření na
patologickou lézi. Biopticky prokázán invazivní duktální karcinom Grade 3.
Mamograficky suspektní denzní ložisko vpravo (červený kruh)v horním
vnitřním kvadrantu odpovídá již dříve biopticky ověřené hmatné benigní lézi.
Případ číslo 1, 44 let, Diagnostická mamografie: Pro přítomnost
patologie v levém prsu v horním vnitřním kvadrantu svědčí především
asymetrie v rozložení žlázy v kraniokaudální projekci (žlutý kruh).
Případ číslo 1, 44 let, Doplňující diagnostické ultrazvukové vyšetření:
Biopticky ověřené benigní ložisko vpravo v horním vnitřním kvadrantu
spojené se stacionárním pohmatovým nálezem.
a kvality preventivního myšlení přínosné. Ve velké míře však
udávají pohmatové změny, což vychází zejména z toho, že
neprovádějí pravidelně samovyšetření a svojí dosud ještě
„fertilní“ žlázu palpačně neznají natolik, aby si mohly být
jisté její strukturou, nebo aby dokonce odlišily hormonální změny vázané na menstruační cyklus. První vyšetření
prescreeningové klientky je proto obvykle složitější, jistě zabere více času a radiolog se musí více osobně angažovat.
Z hlediska budoucí prevence každé jednotlivé ženy se však
tato námaha vyplácí. Poučená klientka odchází spokojená
a uklidněná a i v budoucnu se chová zodpovědně a bez obav
se k preventivnímu vyšetření vrací.
• Ženy s klinickými příznaky v mezidobí screeningu
Pokud na diagnostické vyšetření přichází žena v období
mezi screeningovými mamografiemi, je toto vyšetření provázeno velkou nervozitou jak ze strany ženy, tak vyšetřujícího lékaře. V lepším případě jde o klinicky nevýznamný
podnět typu hormonální změna laloku žlázy nebo akutní
cysta či jiná benigní léze, jindy se skutečně prokáže maligní
onemocnění žlázy. Může jít o pravý intervalový karcinom,
při kterém je předchozí preventivní mamografie i při zpětném hodnocení negativní, zpětně se však mohou prokázat
minimální známky nemoci, nebo jde dokonce o případ špatně vyhodnocené mamografie. Pacientka vnímá všechny varianty stejně a je velmi obtížné s ní o nich komunikovat.
Vystavena faktu diagnózy maligního nádoru těžce přijímá
pravdu o pravém intervalovém karcinomu, která je často
spojená s vysokou agresivitou nádorového ložiska. Komplikace při hodnocení předchozí mamografie vyhodnocuje
vždy jako medicínskou chybu, i když tomu tak nemusí být.
Klinické příznaky maligního onemocnění prsní žlázy
Většina pacientek přichází s lokálními příznaky, sporadicky
je maligní léze prsu stanovena u pacientky se systémovými
příznaky v rámci hledání primárního ložiska.
• Bulka v prsu nebo okolí
Nejčastější příznak, kdy si žena vyhmatá bulku, je zároveň
nejvíce zavádějící.
Některé typy žlázy jsou primárně hrubé až bulkovité, pohmatový nález odpovídá jejímu vnitřnímu uspořádání,
záleží na poměru žlázové a podpůrné pojivové složky. Většina hmatných změn, zejména u žen ve fertilním věku, je
klinicky nevýznamných. V místě pohmatového nálezu se
zobrazí cysta, adenom, nebo jen přechodná změna, obvykle vázaná na hormonální cyklus. Pohmatovým nálezem
Breast Cancer
NEWS
18
ROČNÍK 4 / ČÍSLO 3 / ŘÍJEN 2014
ČLÁNEK
Případ číslo 2, 65 let, Diagnostická mamografie: Pacientka udává diskrétní
zatažení kůže, kterého si povšimla při mytí. Na screeningovou mamografii
dosud nechodila. V mamografii je v šikmé projekci nad rozhraním zevních
kvadrantů patrná v obou projekcích jemná defigurace žlázy (žlutý kruh)
v podkoží. Rovněž je přítomno naznačené oploštění kůže v blízkosti
defigurace žlázy (červená šipka).
Případ číslo 2, 65 let, Diagnostická mamografie: Diskrétní defigurace žlázy
(žlutý kruh) a současně minimální příznak zatahování kůže nad defigurací
(červená šipka) je patrný i v kraniokaudání projekci levého prsu. Biopticky
prokázán invazivní duktální karcinom Grade 1 s intraduktální komponentou.
Případ číslo 2, 65 let, Doplňující diagnostický ultrazvuk: Ultrazvukové známky
patologického ložiska pod místem klinického oplošťování až zatahování kůže.
si často nejsou jisté ani ženy, které podstoupily úspěšnou
redukční dietu, nebo které začaly užívat nějaký typ hormonální léčby. Již při mamografii je nutné položit dotaz
pacientce a upřesnit, do které části mamogramu se promítá místo pohmatových změn. Rovněž při následné sonografii je nezbytné, aby pacientka ukázala přesně místo, kde
je podle jejího názoru léze ukrytá. Drobný nález by totiž
mohl při nepřesné lokalizaci uniknout. Rizikové jsou zejména perimamární oblasti a axily. Pokud se při vyšetření
prokáže benigní povaha nálezu, je třeba pacientku poučit,
aby si nález opakovaným samovyšetřením zapamatovala.
Pokud vznikne podezření na patologickou povahu pohmatového nálezu, začíná pravý diagnostický proces, jehož
výsledkem musí být úplná diagnostika s histologickým
výsledkem a popisem stadia nemoci. Pokud se chceme vyhnout omylům hmatné léze, nesmíme podcenit žádný diagnostický údaj od pacientky, i když víme, že většina z nich
je falešně pozitivní.
• Sekrece z prsní bradavky
Výtok z prsu je dalším z příznaků s vysokou mírou falešné
pozitivity. Při hromadném užívání antikoncepčních přípravků a až epidemickém rozšíření nemocí štítné žlázy všeho
druhu se s údajem sekrece setkáváme mnohem častěji než
v minulých dekádách. Udává-li žena příznak sekrece, je
nezbytné s ní probrat, o jaký typ jde, zda je spontánní či
nespontánní a jakou má barevnou škálu. Radiolog se sám
musí při klinickém vyšetření přesvědčit o současném stavu,
eventuálně požádat o sběr otisků na bílý podklad v době
nejméně jednoho týdne. Některé pacientky totiž nedokáží
správně určit barvu výtoku. Chybovostí je nejvíce zatížená diagnostika sekrece převážně nespontánního typu s občasnou krvavou příměsí. Zde je nezbytné, aby se radiolog
zachoval skutečně klinicky, pacientku řádně poučil o sbírání otisků a provedl několik kontrol, třeba i s využitím různých diagnostických metod. Nesmíme se spokojit ani se
skutečností, že v době vyšetření se sekrece neobjevila ani
v náznaku. Každý radiolog-mamodiagnostik má zkušenost
s případem, kdy odhalení carcinoma in situ nebo minimálního karcinomu došlo na podkladě sporadického krvácení.
Diagnostický proces má v těchto případech až rysy detektivního příběhu, radiolog musí být ve střehu a na možnost
malignity myslet, i když se klinický příznak delší dobu neobjeví.
• Změny bradavky
Ženy poučené různými osvětovými články si všímají svých
bradavek, a tak se ve vstupním dotazníku často objevuje
Breast Cancer
NEWS
ROČNÍK 4 / ČÍSLO 3 / ŘÍJEN 2014
19
ČLÁNEK
Případ číslo 3. Nosička mutace BRCA 1, 35 let: Červen 2013 negativní
ultrazvuková kontrola, doporučeno MG za 6 měsíců. Leden 2014 provedena
plánovaná mamografie s negativním výsledkem, vzhledem k nosičství genu
doplněno opět ultrazvukové vyšetření.
Případ číslo 3. Nosička mutace BRCA 1, 35 let: Při doplněném ultrazvukovém
vyšetření po mamografii v lednu 2014nalezeno několik drobných
hypoechogenních ložisek vpravo v rozhraní dolních kvadrantů. Nález byl
potvrzen vyšetřením na magnetické rezonanci, při kterém nebyla nalezena
jiná podezřelá lokalita nebo patologická léze.
Případ číslo 3. Nosička mutace BRCA 1, 35 let: Pravděpodobný mamografický
korelát jedné z lézí, která byla nalezena při sono. Biopticky ověřen invazivní
duktální karcinom Grade 2 s drobnou intraduktální komponentou .
zmínka o jejich změně. Většina změn se týká nevýznamných oboustranných stacionárních oploštění bradavek,
nebo jejich uložení v niveau okolního dvorce. Změny bradavky proto patří mezi klinické příznaky s vysokou mírou
falešné pozitivity. Mezi těmito příznaky však nesmí zaniknout příznak náhlého jednostranného vtažení a také změna kůže bradavky. Obě tyto změny jsou závažným a často
přehlíženým příznakem u žen zejména po 60. roce věku.
Jednostranné a v čase rychlé vpáčení bradavky, kterou
není možno vybavit, je téměř jistě známkou intraduktáního
karcinomu. Jednostranně svědící lehce zarudlá bradavka se
sklonem k šupinatění při zcela klidné kůži okolního dvorce
je hlavní známkou další maligní diagnózy – Pagetova karcinomu. Mamografie je zejména při prvním stadiu Pagetovy nemoci téměř vždy negativní, někdy se pod bradavkou
zobrazí jen ojedinělá diskrétní třískovitá kalcifikace, ultrazvuk zcela selhává. Zobrazovací metody jsou proto často
zavádějící a pokud radiolog na možnost Pagetova karcinomu nemyslí a pacientka je léčena jen lokálně často kožním
lékařem, je diagnóza stanovena obvykle pozdě, ve stadiu
postižení celého prsu pod obrazem inflamatorního karcinomu.
• Barevné změny kůže a její zatahování
Pokud nějaký klinický příznak rovnou stanoví diagnózu
maligního onemocnění, stejně jako jednostranná změna
bradavky nebo krvavý spontánní výtok, je to lokalizovaná
změna kůže nebo její zatažení. Zatažení kůže je vždy příznakem maligního procesu, pokud zde v minulosti nebyl
proveden chirurgický výkon. Korelát v mamografii je častý, zejména při větší velikosti ložiska, které retrakci kůže
působí. Jindy je i nepatrné zatahování příznakem stejně
nepatrného ložiska, které může být v denzitně komplikovaném mamogramu lokalizováno právě na základě klinické
změny v kůži, které si pacientka všimla při samovyšetření.
Lokalizované zarudnutí kůže, které je často klinicky považováno za pouhý zánět, má v mamografii žádný nebo jen
naznačený korelát, což se může přehlédnout, pokud ho
radiolog přímo aktivně v mamogramu nevyhledává. Lokální zarudnutí je nejčastějším příznakem inflamatorního
karcinomu, který se i při značném postižení kůže jeví mamograficky jen jako lehká odchylku v denzitě ve srovnání
s ostatní žlázou. Někdy se projeví jako diskrétní rozšíření
kůže, které při běžném hodnocení mamografie bez znalosti
klinického příznaku uniká pozornosti. Při diagnostice ženy
s lokálním zarudnutím kůže platí více než kdy jindy, že je
třeba si ji prohlédnou při plném osvětlení, srovnávat oba
prsy, neboť někdy jsou zřetelné známky plošné defigurace
Breast Cancer
NEWS
20
ROČNÍK 4 / ČÍSLO 3 / ŘÍJEN 2014
ČLÁNEK
prsu až plošného zatahování při zvedajících se pažích pacientky. Jindy je v místě zarudnutí patrná lokálně pomerančová kůže – jemné ztluštění, které je známkou lymfedému.
Ke klinickému vyšetření nedílně patří palpace stejnostranné axily, postižení spádových uzlin je i při malém postižení
prsu velmi časté. Chybné vyhodnocení klinických příznaků
a diagnostických zobrazení při inflamatorním karcinomu je
fatální. Případ je léčen jako zánět prsu a správná diagnóza
je pak stanovena se zpožděním, které se projeví na účinnosti léčby.
Zkušenosti, které přinesla v posledních dvaceti letech kontinuálně prováděná diagnostika zhoubných nemocí prsu
v různých screeningově-diagnostických centrech v Čechách
i na Moravě, ukazují, že klinické vyšetření a zobrazovací metody se natolik prolínají, že jedině v jejich těsném
propojení vzniká požadovaná kvalita. Klinicky uvažující
a v hodnocení mamografií a ultrasonografií erudovaný radiolog má jedinečnou šanci vyhnout se omylům a diagnostikovat i nepříznivé formy mamárních malignit v léčitelných stadiích.
Jak se tedy vyhnout omylům v diagnostické mamografii
Radiolog-mamodiagnostik musí umět využít k diagnostickým úvahám a postupům všechny klinické známky, které
pacientka uvede do kvalitního dotazníku, následně pak i ty,
které získá v rozhovoru s ní nebo při klinickém vyšetření,
které si sám provede. Technická kvalita mamografických
snímků a ultrazvukového vyšetření musí při diagnostickém
procesu naplňovat stejná kritéria jako při screeningu.
MUDr. Miroslava Skovajsová, Ph.D.
BREAST UNIT PRAGUE
Mamma centrum Háje
e-mail: [email protected]
INZERCE
1. LF UK a Onkologická klinika VFN poĔádají ve spolupráci s 2. a 3. LF UK
6. pražské mezioborové onkologické kolokvium
Aktuální program naleznete na www.pragueonco.cz
Organizátor:
We Make Media, s. r. o. / tel.: +420 778 476 475
e-mail: [email protected] / www.PragueONCO.cz
Diamantový partner:
Generální partner:
Download

Stáhněte si článek ve formátu PDF