Žádanka na vyšetření
Klientské číslo/Čárový kód
Genetika psů
Steubenstrasse 4 - Bad Kissingen DE-97688
Tel.: +420 730 105 024 Fax: +49 971 68546
email: [email protected]
Laboratorní hodiny: po-pá: 8:00h - 17:00h, so: 9:00h - 13:00h
Adresa kliniky:
Adresa majitele:
(prosíme razítko se jménem a adresou )
(Prosím pište hůlkovým písmem. Při fakturaci na majitele zvířete je
požadována kompletní adresa a podpis majitele. Podpisem majitel
souhlasí s úhradou faktury a se zpracováním osobních údajů podle
obchodních podmínek Laboklinu).
Fakturu vystavit na:
veterinárního lékaře
majitele
Příjmení: _______________________________________
Křestní jméno:
_______________________________________
_________________________
(podpis majitele pro vystavení
Ulice:
_______________________________________ faktury na jeho jméno)
Fax/email:_________________________________________________
PSČ/město:_______________________________________
Ust. Nr: _________________________________________________Datum narození:
_______________________________________
Fax/email: _______________________________________
Datum a podpis:
_________________________________________________
Tel.č.:
_______________________________________
Zaslání výsledku:
kurýr
Ust. Nr:
_________________________________________________
email
fax
pošta
Kopie výsledku majiteli
8105
Potvrzuji kontrolu identity pacienta a zaslaných vzorků uvedených níže.
Jméno:
____________________________________________________Podpis / Razítko veterinárního
_________________________________________________
lékaře:
Identifikační číslo pacienta:
____________________________________ Datum odběru: ______________________________________________
U každého vyšetřovaného zvířete je požadováno zadání plemene!
Zvíře č.1 (MUSÍ BÝT VYPLNĚNO, prosíme hůlkovým písmem)
vzorek:
jméno:
0,5ml EDTA plná krev
stěr
Pes
pohlaví:
testovací FTA karta
♀
_____________________________________________________________________________________
datum narození:
plemeno: ____________________________________________________________________________ barva srsti:
♂
___________________________
_______________________________
plemenné číslo:
_________________________________________________________________________
číslo tetování: _______________________________
číslo mikročipu:
________________________________________________________________________
označení vzorku:
___________________________________
Zvíře č.2 (MUSÍ BÝT VYPLNĚNO, prosíme hůlkovým písmem)
vzorek:
jméno:
0,5ml EDTA plná krev
stěr
Pes
pohlaví:
testovací FTA karta
♀
_____________________________________________________________________________________
datum narození:
plemeno: ____________________________________________________________________________ barva srsti:
♂
___________________________
_______________________________
plemenné číslo:
_________________________________________________________________________
číslo tetování: _______________________________
číslo mikročipu:
________________________________________________________________________
označení vzorku:
___________________________________
Zvíře č.3 (MUSÍ BÝT VYPLNĚNO, prosíme hůlkovým písmem)
vzorek:
jméno:
0,5ml EDTA plná krev
stěr
Pes
pohlaví:
testovací FTA karta
♀
_____________________________________________________________________________________
datum narození:
plemeno: ____________________________________________________________________________ barva srsti:
♂
___________________________
_______________________________
plemenné číslo:
_________________________________________________________________________
číslo tetování: _______________________________
číslo mikročipu:
________________________________________________________________________
označení vzorku:
___________________________________
Platební karta
Visa
Mastercard
celková částka:
_____________________________________________________________________________________
číslo faktury:
___________________________________
číslo kreditní karty:
_____________________________________________________________________________________
datum expirace:
___________________________________
držitel karty:
_____________________________________________________________________________________
podpis držitele karty:
_______________________________
Pro platbu kreditní kartou fakturujeme navíc 122,- Kč.
Upozornění: Genetické testy pro koně a kočky naleznete na samostatných laboratorních žádankách.
D000150290058D
Beleg-ID
000150290058
Pes
Dědičná onemocnění (Materiál: 0,5-1ml EDTA-krve nebo 2x bukální stěr)
Zvýhodněné genetické balíčky naleznete na straně 4.
8120
Anomálie oka kolií *(CEA) OPTIGEN
(australský ovčák, border kolie, dlouhosrstá a krátkosrstá kolie, dlouhosrstý vipet,
Hokkaido , Lancashire Heeler, Nova Scotia Duck Tolling retrívr, šeltie)
8073
Centronukleární myopatie (CNM)
(labradorský retrívr, německá doga)
8075
Ceroidní lipofuscinóza (NCL)
(americký bulldog, americký stafordširský teriér, australský ovčák, border kolie,
jezevčík, anglický setr, tibetský teriér)
8098
Cyklická neutropenie kolií
8013
Cystinurie
(kolie)
(australský honácký pes, Newfoundlander, Landseer, labrador)
8012
Deficience adheze leukocytů (CLAD)
(irský setr a příbuzná plemena)
8151
Deficience faktoru VII
(Airedale teriér, Alaskan Klee Kai, bígl, skotský jelení pes, velký knírač)
8017
Deficience fosfofruktokinázy (PFKD)
(americký kokršpaněl, anglický špringršpaněl, německý křepelák)
8104
Deficience pyruvátdehydrogenázyfosfatázy-1
(PDP1)
8219
Krátkoocasost (Brachyurie)
8125
L-2-hydroxyglutarová acidurie
8062
Maligní hypertermie (MH)
8032
MDR defekt (Přecitlivělost na ivermectin)*
(plemeno dle Vašeho požadavku)
(stafordšírský bulteriér)
(všechna plemena)
(kolie, šeltie, australský ovčák, Bobtail, dlouhosrstý vipet, border kolie, Elo,
Silken Windhound, americký bílý ovčák, Waller, Mc Nab, německý ovčák)
8069
Mukopolysacharidóza Typu VII (MPS)
8068
Muskulární dystrofie (MD)
8411
Musladin-Lueke Syndrom (MLS)
8220
Mutace myostatinu (Bully-gen)
8067
Narkolepsie
8429
Nekrotická meningoencefalitida (PDE)
8457
Neonatální cerebelární abiotrofie (NCCD)
8155
Neonatální encefalopatie (NEWS)
8215
Osteogenesis imperfecta
(Nemoc skleněných kostí)
8479
Polyneuropatie (AMPN)
8452
Primární glaukom s otevřeným úhlem (POAG)
8226
Primární luxace čočky (PLL)
(brazilský teriér, německý ovčák)
(Kavalír King Charles španěl, zlatý retrívr)
(bígl)
(vipet)
(dobrman, labradorský retrívr)
(mops)
(clumberšpaněl, sussexšpaněl)
8015
Deficience pyruvátkinázy (PK)
8158
Degenerativní myelopatie (DM)
8142
Dwarfismus/Trpasličí vzrůst
8131
Familiární nefropatie (FN)*
(bígl)
(basenji, bígl, labrador, mops a WHWT)
(všechna plemena)
(pudl velký)
(československý vlčák, německý ovčák, sarloský vlčák)
(anglický kokršpaněl)
8192
Familiární nefropatie (FN)
(anglický špringršpaněl, samojed)
8016
Fukosidóza
(anglický špringršpaněl)
8066
(jezevčík krátkosrstý a hrubosrstý)
(aljašský malamut)
(bígl)
Gangliosidóza (GM1)
(americký eskymácký pes, čínský chocholatý pes, Jack Russel teriér, jagd teriér,
Lancashire Heeler,miniaturní bulteriér, parson russell teriér, patterdale teriér, krysí
teriér, Sealyham teriér, tibetský teriér, toy foxteriér, italský volpino, velšte
(husky, portugalský vodní pes, Shiba Inu)
8007
Globoidní leukodystrofie (Krabbeho choroba)
8513
Glykogen střádající choroba (GSD II) (Pompeho
choroba)
(Cairn teriér, irský setr, WHWT)
8456
Skeletální dysplazie (Dwarfismus)
8406
Syndrom suchého oka a kudrnaté srsti (CCS)
8157
Hereditární katarakta (HSF4)
8576
Hereditární katarakta (HSF4)*
(labradorský retrívr)
(finský lapphund, švédský lapphund, lapinporokoira)
8156
Glykogen střádající choroba typu IIIa (GSD IIIa)
8232
Hemofilie A (deficience faktoru VIII)
8221
Hemofilie B (deficience faktoru IX)
8421
Hereditární nazální parakeratóza (HNPK)
(Kavalír King Charles španěl)
(Curly coated retrívr)
(australský ovčák, waller)
(havanský psík)
(rhodéský ridgeback)
(bostonský teriér, francouzský buldoček, staffordšírský
bullteriér)
8519
(australský ovčák, Cane Corso, Coton de Tulear, Dogo Canario,
laponský pes, mastif, pyrenejský horský pes)
(labradorský retrívr)
8179
Hereditární neuropatie (HN)
8575
Multiple-system degenerace (CMSD)
8485
Degenerativní myelopatie Exon 1
8472
Digitální hyperkeratóza (DH)
8484
Ektodermální dysplazie / Syndrom křehké kůže
(ED/SFS)
8443
Hypomyelinace/Syndrom třesoucího se štěněte
(SPS)
8493
Pozdní forma ataxie (LOA)
(čínský chocholatý pes, Kerry Blue Terrier)
(greyhound)
8191
Hyperekplexie
(úlekové onemocnění, startle disease)
(irský vlkodav)
8154
Hyperurikosurie (SLC)
(všechna plemena)
8198
Junkční epidermolysis bullosa (JEB)
8459
Juvenilní epilepsie
8434
Kongenitální hypothyreóza (CHG)
(Bernský salašnický pes)
(irský teriér a Kromfohrländer)
(německý krátkosrstý ohař)
(Chesapeake Bay retrívr)
(Lagotto Romagnolo)
(španělský vodní pes)
8022
Multifokální retinopatie (CMR)* OPTIGEN
Kongenitální myotonie
(Výmarský ohař)
(Jack Russell teriér, Parson Russell teriér)
(miniaturní knírač)
8011
Kongenitální noční slepota (CSNB)
8475
Syndrom Imerslund-Gräsbeck (IGS)
(briard)
(bígl, border kolie)
Naším cílem je umožnit 15% slevu členům chovatelského klubu, proto prosím přiložte potvrzení platného
členství v chovatelském klubu ke každému podanému vzorku. Slevu není možné uplatnit pro testy prováděné
partnerskou laboratoří.
Slevu nelze uplatnit zpětně.
D000000000001D
Beleg-ID
000000000001
Pes
Dědičná onemocnění (Materiál: 0,5-1ml EDTA-krve nebo 2x bukální stěr)
Zvýhodněné genetické balíčky naleznete na straně 4.
8143
8483
Syndrom uvězněných neutrofilů (TNS)
(borderkolie)
8034
8537
Toxikóza mědí (CT)
8471
Záchvatovité padání (EF)
(Kavalír King Charles španěl)
8152
Subvalvulární aortální stenóza (SAS)
(novofundlandský pes)
8486
Zátěží indukovaný kolaps (EIC)
(Bobtail, labrador, Curly Coated retrívr, Chesapeake Bay retrívr, německý
drátosrstý ohař, Boykin španěl, pembroke velškorgi)
Trombopatie
(Basset, Landseer)
8492
8476
Spinocerebelární ataxie (SCA)
(Jack Russell teriér, Parson Russell teriér)
(bedlington teriér)
8202
Primární ciliární dyskineze PCD
(Bobtail)
Polycystické onemocnění ledvin (PKD)
Protein losing nefropatie (PLN)
(soft coated wheaten teriér)
(bullteriér)
Progresivní retinální atrofie (Materiál: 0,5-1ml EDTA-krve nebo 2x bukální stěr)
8574
Basenji PRA
8042
(Basenji)
forma rcd 1-PRA
(irský setr, irský červenobílý setr)
8135
forma crd-PRA
8042
dominantní forma PRA
(hrubosrstý jezevčík)
8042
forma rcd 1a-PRA
(Sloughi)
(anglický mastif, bullmastif)
8451
generalizovaná forma PRA
8153
(holandský ovčácký pudl)
8200
GR_PRA1
(zlatý retrívr)
8573
forma rcd2-PRA* OPTIGEN
(kolie)
8042
Pap_PRA1
forma rcd 3-PRA
(velškorgi)
(Papillon, Phalène)
forma prcd-PRA (progresivní postižení tyčinek)
8094
8127
prováděný americkou laboratoří Optigen*
prováděný partnerskou laboratoří*
(americký a anglický kokršpaněl, eskymácká lajka, australský
honácký pes,australský ovčák, Australian Stumpy Tail Cattle Dog,
Chesapeake Bay retrívr, čínský chocholatý pes, entlebušský
pes, finský laponský pes, zlatý retrívr, čuvač,
Laponian Herder,labrador, Labradoodle, Nova Scotia Duck retrívr, portugalský
španěl, anglický kokršpaněl, švédský laponský pes, toy pudl,
trpasličí pudl, yorkšírský teriér)
8435
forma rcd 4-PRA
(australský honácký pes, anglický setr, irský setr, gordon setr, malý
münsterlandský ohař, polský nížinný ohař, tibetský teriér)
8445
XL-PRA* Optigen
(Samojed, sibiřský husky)
8444
Typ A - PRA* OPTIGEN
(trpasličí jezevčík)
von Willebrandovy choroby (Materiál: 0,5-1ml EDTA-krve nebo 2x bukální stěr)
8210
von Willebrandova choroba (vWD)
(holandský španěl)
8119
von Willebrandova choroba typu 1 (vWD1)
(bernský salašnický pes, Cotton du Tulear, dobrman, Drentsche Patrijschond, frízský
ohař, Kerry blue teriér, labradoodle, manchesterský teriér, německý pinč, papilón,
pembroke velškorgi, pudl, stabyhound)
8014
von Willebrandova choroba typu 2 (vWD2)
(německý drátosrstý ohař, německý krátkosrstý ohař)
8233
von Willebrandova choroba typu 3 (vWD3)
(skotský teriér, šeltie)
Naším cílem je umožnit 15% slevu členům chovatelského klubu, proto prosím přiložte potvrzení platného
členství v chovatelském klubu ke každému podanému vzorku. Slevu není možné uplatnit pro testy prováděné
partnerskou laboratoří.
Slevu nelze uplatnit zpětně.
D000000000002D
Beleg-ID
000000000002
Genetické balíčky
Dědičné choroby (Materiál: 0,5-1ml EDTA-krve nebo 2x bukální stěr)
8447
Degenerativní myelopatie (DM) Exon 1 + Exon 2
(bernský salašnický pes)
8407
Syndrom suchého oka a kudrnaté srsti (CCS) + Záchvatovité padání (EF)
(Kavalír King Charles španěl)
8590
Juvenilní epilepsie + Znaky obočí a vousů (furnishing)
(Lagotto Romagnolo)
8570
Pozdní forma ataxie (LOA) + Spinocerebelární ataxie (SCA)
(Jack Russell teriér, Parson Russell teriér)
8571
Pozdní forma ataxie (LOA) + Spinocerebelární ataxie (SCA) + Primární luxace čočky (PLL)
(Jack Russell teriér, Parson Russell teriér)
Barevné mutace/ délka srsti (Materiál: 0,5-1ml EDTA-krve nebo 2x bukální stěr)
8144
A-lokus (agouti)
8145
8023
B-lokus (hnědá barva srsti)
8136
D-lokus (naředění barvy)
8438
S-lokus*
E-lokus
(žlutá barva, lemon, červená, krémová, apricot)
8124
Délka srsti (krátkosrsté/dlouhosrsté)
8405
Nestandardní osrstění (IC)
K-Lokus (kromě alel: KB + ky)
(Upozornění: alela pro kbr (žíhání- brindle) nemůže být detekována tímto testem)
8018
8458
EG-Lokus Domino/Grizzle
(portugalský vodní pes)
(afghánský chrt, saluki)
8146
EM-lokus (alela pro melanotickou masku)
8599
Bezsrstost
8196
Vlnitá srst (curly)
8180
Zbarvení Sable/kuní*
(anglický kokršpaněl)
(čínský chocholatý pes, mexický a peruánský naháč)
8195
Znaky obočí a vousů (furnishing)
DNA-paternita/ průkaz původu podle ISAG 2006 (Materiál: 0,5-1ml EDTA-krve)
8107
DNA Profil (průkaz identity)
Upozornění: je potřeba objednat oficiální odběrový materiál nebo používat schválený odběrový materiál.
8109
Určení původu (pro každého potomka)
Pro určení původu je nutný DNA profil obou rodičů. Pokud je možné odeslat vzorek jen od jednoho rodiče,
prosím kontaktujte nás.
8212
Výpočet pravděpodobnosti původu
Upozornění: tento test je možné provést pouze pro některá plemena.
Více informací naleznete na stránkách www.laboklin.cz nebo nás kontaktujte telefonicky.
8211
Analýza plemene (DNA-profil a výpočet pravděpodobnosti) (vybraná plemena)
Upozornění: tímto testem lze určit pouze plemena z naší databáze.
Více informací naleznete na stránkách www.laboklin.cz nebo nás kontaktujte telefonicky.
* Partnerská laboratoř
1) identitu zvířete zaručuje veterinární lékař (číslo mikročipu, tetovací číslo, číslo v chovatelské knize)
2) certifikáty nejsou vydávány pro partnerské laboratorní servisy, ani pro genetické testy krevních skupin u koček
3) certifikáty jsou zahrnuté do DNA-profilů a testování paternity
Naším cílem je umožnit 15% slevu členům chovatelského klubu, proto prosím přiložte potvrzení platného členství v
chovatelském klubu ke každému podanému vzorku. Slevu není možné uplatnit zpětně.
Objednávám odběrovky na:
1
2
3a
4
3
plná krev/sérum
srážlivost (citrát)
heparinové zkumavky
natriumfluoridové zkumavky
odběrovky na hematologii
(EDTA-krev)
7
6
6a
6b
odběrovky na moč
stěrovku a transportní
médium
stěrovku
obal na stěrovky
D000000000003D
Beleg-ID
000000000003
10
11
12
13
14
obálku na odeslání vzorku
obal na zkumavky
obal na sklíčka
médium na chlamydie
odběrovky na histologii
5
80
55
odběrovky na trus
čárové kódy
cytologický kartáček
(DNA-testy)
žádanky - genetika-kočka
56
57
58
64
16
žádanky - všeobecné
žádanky - alergie
žádanky - patologie
žádanky - genetika-pes
žádanky-kůň
Všeobecné obchodní podmínky/VOP:
Cena v Kč bez DPH/ Pokud je zasílána faktura majiteli, účtujeme o 30 % v Kč více.
Spektrum nabízených vyšetření a ceny podléhají našim podmínkám a jsou k nahlédnutí na www.laboklin.com/ Zúčtování se provádí
formou souhrnných faktur.* = partnerská laboratoř
CZ - 015.029 14/07
Download

D000150290058D