SENIOR Otrokovice, příspěvková organizace
Žádost o umístění do pobytového zařízení sociálních služeb
Domov pro seniory
Domov se zvláštním režimem
Razítko SENIORu – přijetí žádosti dne:
Žadatel:
Příjmení a jméno:…………………………………………………………………………………………………………………………………
Bydliště:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Datum narození:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Závislost na pomoci jiné fyzické osoby:
Výše příspěvku na péči ……………………………………………………………………………Kč
Zažádáno o příspěvek na péči
ano
ne*)
Datum podání žádosti o příspěvek na péči ………………………………………………..
*) nehodící se škrtněte
Opatrovník :
Jméno a příjmení: ………………………………………………………………………………………………………………………….
Bydliště: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Prohlášení žadatele (opatrovníka):
Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě.
Žadatel o umístění do zařízení sociálních služeb dává svým podpisem souhlas k zajišťování a
shromažďování osobních údajů podle ustanovení zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních
údajů, ve znění pozdějších předpisů, a to po celou dobu od podání žádosti až do doby archivace
a skartace po ukončení pobytu v zařízení (doba archivace 5 let).
…………..……………………………………………………………………………
Vlastnoruční podpis žadatele nebo opatrovníka
V: ………………………………………………………… dne: ………………………………… Telefon: …………………………………
Kontaktní osoba, na kterou se můžeme popřípadě obrátit:
Jméno a přesná adresa: ……………………………………...…………………………………………………………………………………
telefon: ………………………..……..………………………………………. e-mail: …………...…………..…….………….…………….
*) nehodící se škrtněte
SENIOR Otrokovice, příspěvková organizace
Žádost o umístění do pobytového zařízení sociálních služeb
Odlehčovací služba -
od …………………….200 do …………………….200
Razítko SENIORu:
1. Žadatel:
Příjmení a jméno:…………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Bydliště:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Datum narození:
…………………………………………………………………….
4. Státní příslušnost:
….……………………………………………………………………
5. Rodinný stav:
………………………………………………………………………..
5. Kontaktní osoba – telefon:………………………………………………………………………………………………………………….
6. Prohlášení žadatele : Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Žadatel
dává svým podpisem souhlas k zajišťování a shromažďování osobních údajů podle ustanovení zákona
č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, a to po celou dobu od podání
žádosti až do doby archivace a skartace po ukončení poskytování služby (doba archivace 5 let).
Vlastnoruční podpis žadatele …………..……………………………………………………………………………………………………..
V……………………………………………… dne……………………………………
*) nehodící se škrtněte
Download

Žádost DS + DZR + OS - SENIOR Otrokovice, po