DOMOV POPOVICE s.r.o.
Pobytový dům pro seniory
Popovice 137, Rataje 768 12
Mobil +420 775 577 695
E-mail
[email protected]
Žádost o umístnění žadatele
Jméno a příjmení žadatele:
………………………………………………………………………………………………
Datum narození:
………………………………………………………………………………………………
Adresa bydliště /včetně PSČ/:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Telefon:
…………………………………..…………………………………………………………
Příspěvek na péči přiznán ve výši:
800,- Kč
 4.000,- Kč

8.000,- Kč
12.000,- Kč
 nepřiznán

v řízení
Pokud jste poživatelem důchodu, uveďte prosím jeho druh a výši:
(Nehodící se škrtněte.)
- starobní
- vdovský, vdovecký
- invalidní
……………………………………… Kč vyplácen měsíčně ke dni …………………………..
Click here to get your free novaPDF Lite registration key
Kontaktní osoby (manžel/ka/, děti, vnuci, zeťové a snachy, známí):
příjmení, jméno
příbuzenský
vztah
adresa bydliště
telefon
Jméno a adresa, telefon zákonného zástupce / opatrovníka:
příjmení, jméno
adresa bydliště
Rozhodnutí soudu ze dne :
telefon
Číslo jednací :
…………………………….
……………………….
 Důvod podání žádosti (z jakého důvodu potřebujete nastoupit do
našeho zařízení, co od naší služby očekáváte):
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………....
Click here to get your free novaPDF Lite registration key
Čestné prohlášení:
Podáním této žádosti, souhlasím se zařazením do pořadníků čekatelů o pobyt
v DOMOVě POPOVICE s.r.o. a zároveň prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti
jsem uvedl/a/ pravdivě. Jsem si vědom/a/, že nejpozději do 8 dnů jsem povinen/a/
ohlásit změny, které v uvedených údajích nastaly. A jsem si vědom/a toho, že
nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody,
event. ukončení smlouvy.
Podpisem této žádosti dávám podle §9 písm.c) zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně
osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, souhlas se zpracováním a
uchováváním osobních údajů, které souvisí s podanou žádostí pro dobu nezbytně
nutnou.
Prohlašuji, že jsem byl/a/ seznámen/a/ s pravidly pro umisťování žadatelů o pobyt
v DOMOVě POPOVICE s.r.o. a nejsem závislý/á/ na alkoholu nebo jiných návykových
látkách. Dále prohlašuji, že jsem byl/a seznámen/a, že pobyt zajištěný firmou
DOMOV POPOVICE s.r.o. není ve zdravotnickém zařízení. V případě zhoršení
zdravotního stavu klienta bude přivolaná pohotovost nebo záchranná služba. V
zařízení není přítomný lékař . Tuto skutečnost se všemi, možnými důsledky beru na
vědomí.
Dále beru na vědomí, že v případě vypršení doby pro pobyt, či případném porušení
podmínek smlouvy, se vrátí na námi zvolenou adresu:
….....................................................................................................
Prohlašuji, že mám k dispozici vlastním klíč od tohoto místa.
Své prohlášení stvrzuji podpisem. S prohlášením souhlasí i osoba, kterou jsem
uvedl/a jako kontaktní osobu.
Souhlasím, aby do mé dokumentace nahlíželi osoby způsobilé k výkonu sociálního a
zdravotnického povolání a provozovatelka zařízení pouze v rozsahu nezbytně nutném
pro splnění daného úkolu.
Souhlasím s tím, aby moje fotografie, pořízené při různých akcích pořádaných
pracovníky domova (výlety, kulturní akce apod.), mohly být zveřejněny na
nástěnkách, na webových stránkách nebo v kronikách domova.
……………..……
Datum
………..……………..………………….
Vlastnoruční podpis žadatele/opatrovníka
Přílohy k žádosti:
1. Kopie rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči.
2. Nejnovější důchodový výměr.
3. Kopie rozhodnutí soudu o zbavení/omezení ve způsobilosti k právním úkonům
a kopie usnesení o určení opatrovníka (doložte pouze v případě že je žadatel
zbaven/omezen ve způsobilosti k právním úkonům).
4. Komplexní lékařská zpráva ne starší než jeden měsíc
Na základě této žádosti Vás kontaktuje sociální pracovník DOMOV POPOVICE s.r.o. a
společně zhodnotíme Vaše požadavky a možnosti zařazení..
Click here to get your free novaPDF Lite registration key
Vyjádření o zdravotním stavu žadatele
I.
Žadatel:…………………………………………………………………………………
jméno a příjmení
rodné příjmení u žen
Narozen:………….……………
Rodné číslo: ..…………….……..………….
Zdravotní pojišťovna: ...…………..…...….
Bydliště:…………………………………………………………………..………..…...
II. V péči u praktického (odborného) lékaře:
Jméno:…………………………………………………………………………………
Město:…………………………………………………………………………………
III. Souhrn diagnóz:
IV. Duševní stav: (* nehodící se škrtněte)
Alkoholismus:
Agresivita:
Kouření:
Návykové látky:
ANO
ANO
ANO
ANO
–
–
–
–
NE*
NE*
NE*
NE*
Jiné :
Click here to get your free novaPDF Lite registration key
VI. Sebeobsluha: (* nehodící se škrtněte)
Je upoután na lůžko:
ANO – NE*
trvale – převážně*
Je schopen chůze bez pomoci jiné osoby:
ANO – NE*
Je schopen chůze s pomocí: - hole*
- berle jedné, dvou*
- chodítka*
Pohybuje se na invalidním vozíku:
ANO – NE*
sám – s pomocí druhé osoby*
Je schopen se sám:- najíst
- vykoupat
- obléci
- obout
- uchopit nádobu s nápojem
- umýt obličej či ruce
- oholit se
ANO
ANO
ANO
ANO
ANO
ANO
ANO
Je schopen vydržet v sedě po dobu alespoň 30 min.:
Pomočuje se:
- trvale
- občas
- v noci
–
–
–
–
–
–
–
NE*
NE*
NE*
NE*
NE*
NE*
NE*
ANO – NE*
ANO – NE*
ANO – NE*
ANO – NE*
Používání pomůcek pro inkontinenci : - vložné pleny
ANO – NE*
- plenkové kalhoty ANO – NE*
Potřebuje lékařskou péči:
ANO – NE*
trvale – občas*
Zájmy a záliby :
Vyjádření lékaře pro DOMOV POPOVICE s.r.o.
Datum,razítko a podpis
Click here to get your free novaPDF Lite registration key
Plná moc
Na základě dohody zmocňuji tímto paní:Ivanku Ivánkovou
datum narození: 1.9.1965
bytem Popovice 131, Rataje
PSČ 768 12
tel. 775 577 695
K provádění těchto úkonů:
Zastupování ve všech věcech při uplatňování práv, oprávněných
zájmů a při obstarávání osobních záležitostí vyřizování a provádění
úkonů s tím souvisejících, včetně přebírání písemností.
Účinnost plné moci začíná dnem: …………………………
Tato plná moc vyjadřuje mou pravou a svobodnou vůli a bezvýhradně s ní
souhlasím.
Jméno a příjmení: ………………………………
Rodné číslo: ……………………………….……
Adresa: ………………………………………………….……………..
Podpis toho, kdo dává plnou moc: ………………………………………
Podpis toho kdo přijímá plnou moc: .…………………………………..
V Popovicích
Dne…………………
Click here to get your free novaPDF Lite registration key
Download

DOMOV POPOVICE s.r.o. Žádost o umístnění žadatele