Centrum sociálních služeb Tišnov, příspěvková organizace, Králova 1742, 666 01 Tišnov
ŽÁDOST O ZAVEDENÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY
Příjmení a jméno
Datum nar.
Bydliště:
Č.
stav
telefon
Patro
Výtah
Ano
Klient žije:
O
O
osaměle:
s rod. příslušníky, kteří:
Výše důchodu
Druh důchodu
Zdravotní stav:
Příspěvek na péči:
nemá rodinné příslušníky
jsou doma
příbuzní žijí jinde
jsou v zaměstnání
Osvobození od platby
ZTP-P:
Lékař:
O Nemá O I.st.
O
O
O II.st.
Ne
Lékař odborný:
O III.st.
Zdravot.
pojišťovna:
O IV.st.
Dieta:
Pohyblivost: O mimo byt O pouze v bytě O o holích O s chodítkem O na vozíku O nepohyblivý
Bydliště
Kontaktní osoba:
Telefon
e-mail:
Zaměstnání
Vztah ke klientovi:
Bydliště
Kontaktní osoba:
Telefon
e-mail:
Vztah ke klientovi:
Zaměstnání
OSOBNÍ PLÁN:
Rozšíření služeb:
O Klient bude pravidelně dotazován na rozšíření služeb
O Klient si nepřeje být dotazován na rozšíření služeb
POZNÁMKA:
Klíče
Od
ks
Od
ks
Převzal dne:
Služby budou hrazeny:
O uživatelem služby
Podpis:
O jiným plátcem
Dávám svým podpisem souhlas k zajišťování, shromažďování a uchovávání osobních údajů i k
jejich předávání poskytovateli pečovatelské služby, a to až do doby jejich archivace a skartace v
souladu se zákonem c. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů.
V Tišnově dne:
Podpis žadatele o PS:
Download

ŽÁDOST O ZAVEDENÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Příjmení a jméno