Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku
anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a
neodkladné přednemocniční péči CZ.1.07/2.4.00/17.0059
Poruchy vědomí v UM
Anesteziologie, urgentní a intenzivní
medicína
URGENTNÍ MEDICÍNA
Bezvědomí z nejasné příčiny
 bezvědomí je příznakem selhání mozkové funkce
a signálem bezprostředního ohrožení vitálních
funkcí
 vzhledem k různorodým příčinám bezvědomí je téma
společné mnoha oborům
 bezvědomí je obecný, nejistý a nepřesný pojem –
správně porucha vědomí s upřesněním stupně poruchy !
Bezvědomí z nejasné příčiny
Vědomí
 stav, kdy si jedinec plně a správně uvědomuje sebe sama i své
okolí, jedná podle své vůle, adekvátně reaguje na vnitřní a zevní
podněty
 Je zachováno při správné funkci ascendentního aktivačního
systému retikulární formace (ARAS), při normálních kognitivních
funkcích a neporušené funkci mozkové kůry
 má dva základní parametry
 vigilita=bdělost – při poruše – kvantitativní poruchy
 lucidita=jasnost – při její poruše – kvalitativní poruchy
 Bezvědomí, lépe poruchu vědomí, může vyvolat jakákoliv
příčina, narušující metabolickou či strukturální integritu
ARAS nebo dostatečného počtu korových neuronů,
dostávajících projekci z ARAS
Bezvědomí z nejasné příčiny
Stavy podobné bezvědomí
Akinetický mutismus – leží, rozhlíží se okolo sebe , bez kontaktu s okolím,
není schopen slovní ani motorické reakce – léze v oblasti 3.mozkové
komory
Perzistující vegetativní stav (coma vigile) – bez kontaktu s okolím a chybí
vyšší úroveň mozkových odpovědí a uvědomování si okolí, po
stimulaci mohou otevřít oči, vykonávají rudimentární pohyby –
st.p.KCT, difúzní hypoxické poškození
Psychogenní areaktivita – „hraje bezvědomí“, zachovány obranné reakce
(ruka nepadne na obličej)
Petit mal status (generalizovaný epileptický stav bez křečové aktivity)jako lehčí bezvědomí – diagnóza na základě EEG
Bezvědomí z nejasné příčiny
Různé příčiny bezvědomí mohou vést ke shodným
následkům
 akutní respirační insuficience (neprůchodností dýchacích
cest a útlumem dechového centra)
 zvýšením intrakraniálního tlaku s omezením mozkové
perfúze, následnou vazoparalýzou a ztrátou autoregulační
schopnosti mozkových cév
 rozvoj difuzního edému mozku až do zástavy mozkové
cirkulace a ireverzibilní destrukce mozkové tkáně
Příčiny bezvědomí a praktické dělení
 obecně se dělí na intra a extrakraniální
Praktické dělení - příčiny
TRAUMA (KCT)
HYPOXIE – stavy po dušení, st.p.KPR,
INTOXIKACE
 exogenní – sedativa, narkotika, psychotropní látky, rozpustidla, další (CO,
kyanidy)
 endogenní (systémové metabolické poruchy) – játra, ledviny, plíce,
slinivka, hypofýza, štítná žláza, poruchy vodní, iontové (Na,Ca) a acidobazické
rovnováhy, termoregulace (úpal, hypotermie)
CÉVNÍ – cévní mozkové příhody (CMP)
INFEKCE – neuroinfekce, celková sepse
ORGANICKÉ – tumory
FUNKČNÍ – psychogenní, stp. epileptických záchvatech
Praxe:
 Intoxikace (exo + endo) = 50% bezvědomí nejasné etiologie
 KCT + dif.hypoxické postižení + CMP = druhé v pořadí
Neurologické vyšetření
 Jako u každého pacienta provede urgentista rychlé zvyklé vyšetření s
posouzením vitálních funkcí (vědomí, dýchání, oběh, vnitřní
prostředí), posouzení anatomických systémů, podporou VF (ventilace,
oxygenace, oběhu), korekcí zjištěných vnitřního prostředí (glykemie,
antidota),zajistí tepelný komfort a optimálně směruje k další terapii
Neurologické vyšetření v rámci posouzení vitálních funkcí
 Stav vědomí (vigilita) – kvantitativní poruchy
 AVPU - schéma je praktičtější u neúrazových stavů
 A (Alert) - bdělý=vigilní
 V (Verbal) - reakce na slovo = somnolence
 P (Pain) - reakce na bolest = sopor
 U (Unresponsive) - bez reakce na zevní podnět = koma
 GCS (Glasgow Coma Scale) – praktičtější pro neurointenzivisty (NCH)
Neurologické vyšetření
 Jasnost vědomí (lucidita) – kvalitativní poruchy
 obnubilace (mrákotný stav) – temporální epilepsie, vrchol afektu,
akutní opilost
 amence (zmatenost) – akutní nebo chronická-demence
 delirium (halucinatorní stav)
 Neurostatus – ložiskové léze CNS (hemisféra, kmenová léze)
 Meningismus
Prvotní opatření u bezvědomí nejasné etiologie
 Podpora /náhrada ventilace a oxygenace
 volné a udržitelné dýchací cesty
 adekvátní spontánní/uměla plicní ventilace
 dostatečná oxygenace
 Podpora oběhu
 Cave pro mozek - MAP= 90-100 mmHg !!!
 Korekce změn vnitřního prostředí
 vždy glykemie, ABR (ionty, osmolalita, krevní plyny, dyshemoglobiny,
urea….)
 antidota - Naloxon (opiáty), Anexate (benzodiazepiny), Fyzostigmin
(anticholinergika), Thiamin (Wernickeho encefalopatie), Cyanokit
(kyanidy),
 kyslík a HBO (hyperbarická oxygenoterapie)…. viz intoxikace
 Tepelný komfort a směrování podle vyvolávající příčiny
poruchy vědomí
Download

Bezvědomí z nejasné příčiny