Případ č. 7
Primární světlobuněčný (renal cell-like) karcinom pyramidy temporální kosti aneb
diferenciální diagnostika světlobuněčných nádorů hlavy a krku.
MUDr. Kateřina Kamarádová, FÚP FNHK
Prezentovaný případ:
56-letá žena byla přijata s expanzivním nádorem levé pyramidy, v průběhu vyšetřování byl
vyloučen metastatický původ nádoru. Pacientka byla původně sledována pro poúrazové
změny v dané oblasti s následnou suspekcí na paragangliom glomus jugulare. Tato diagnóza
nebyla nikdy histologicky potvrzena, pacientka však postoupila několik embolizačních
zákroků. Pro progredující neurologický nález byla provedena peroperační biopsie a definitivní
subtotální resekce nádoru.
Morfologicky se jednalo o solidně alveolárně, glandulárně a trabekulárně rostoucí
adenokarcinom s většinovou světlobuněčnou morfologií. Pouze část nádorových buněk měla
granulárně eosinofilní cytoplazmu, ojediněla byla zastižena eosinofilní granula v cytoplazmě
a dále eosinofilní sekret v luminech glandulárních formací, pozitivní v průkazu mucikarmínu,
alciánové modři a PAS. Cytoplazmaticky byl fokálně pozitivní slabý průkaz glykogenu, PAS
byl spíše negativní. Jádra nádorových buněk byla spíše pravidelná, okrouhlá nebo oválná,
s granulárním chromatinem, ojedinělými jadérky a s minimální mitotickou aktivitou.
Růst nádoru byl povětšinou expanzivně destruktivní. Nápadná byla v nádoru jemná kapilární
síť mezi trabekulami nádorových buněk. Větší cévní prostory byly vyplněny zbytky
embolizačnîho materiálu.
V imunohistochemickém vyšetření byly nádorové buňky silně pozitivní v průkazu
širokospektrého cytokeratinu, CK7, EMA, vimentinu, CD56 a inhibinu alfa. Kolísající slabší
pozitivita byla v průkazu CK18, slaběji CK5/6. Proliferační aktivita se pohybovala kolem 5%,
s ojedinělými hotspoty kolem s proliferací kolem 10%.
Negativní byl průkaz RCC, AMACR a CD10, CDX2 a CK20, melanocytárních, mammárních
i dalších neuroendokrinních markerů. Negativní byly i antigeny myoepiteliální diferenciace.
Pacientka podstoupila komplexní vyšetření včetně celotělové magnetické rezonance bez
průkazu jiného primárního zdroje nádoru. Tumor byl tedy považován v dané lokalizaci za
primární s popisnou dg. primární světlobuněčný karcinom podobný renálnímu
karcinomu ledviny.
Diferenciální diagnostika světlobuněčných lézí:
I přes negativní nález na ledvinách byla na prvním místě zvažována mestastáza
světlobuněčného renálního karcinomu (CCRCC). Tento karcinom může až ve 25% mít v době
diagnózy přítomné metastatické postižení, metastázy v oblasti krku se vyskytují v 8-15%
případů a to včetně temporální kosti. Pro CCRCC je však typický fenotyp RCC+ CD10+
AMACR+ CK7- a tato diagnózy byla i po korelaci se zobrazovacími metodami vyloučena.
V rozšířené diferenciální diagnostice byly tedy zvažovány světlobuněčné nádory nebo alespoň
světlobuněčné varianty nádorů, které se v dané lokalizaci mohou vyskytovat.
Na prvním místě byl zvažován možný původ ze slinných žláz, respektive nádory nádory
salivárního typu ze žlázek, které se vyskytují v této oblasti, častěji však v zevním zvukovodu.
Do této skupiny patří primárně světlobuněčný karcinom, blíže neurčený (clear cell carcinoma,
NOS – GFAP+/- S100+ SMA+), světlobuněčný hyalinizující karcinom a nádory, ve kterých
se může světlobuněčná morfologie vyskytovat jako součást diferenciace v nádoru, který je
však v základu neklarocelulární – jako např. myoepiteliom a myoepiteliální karcinom (p63+
CD10+ S100+), acinární karcinom (alfa1-chymotrypsin+, CK7+, myoepi markery+),
mukoepidermoidní karcinom (p63+ CK5/6+).
Dále do dif.dg. spadají glomové nádory, především nádor glomus jugulare (synaptofyzin+
chromogranin+ S100+ sustentakulární buňky), který byl u pacientky zvažován ze
zobrazovacích metod a pro který podstupovala embolizace. Diagnóza však nebyla
histologicky ověřena. Vzácněji by připadal také nádor endolymfatického vaku (Heffnerúv
tumor, CK+ S100+ NSE+/-) nebo světlobuněčná varianta neuroendokrinního tumoru (NET,
chromogranin+ synaptofyzin+). Poslední tři jednotky a také světlobuněčný renální karcinom
se často vyskytují u pacientů se zárodečnou mutací genu VHL, tedy u von Hippel Lindauova
syndromu. Některé případy však byly popsány i u somatických mutací VHL. Pro mutace
VHL je typická aberantní a konstitutivní aktivace genu HIF (hypoxia inducible factor). Tento
gen je součástí tzv. „hypoxia pathway“, při které je nádorový růst indukován hypoxií nebo
porušenou regulací faktorů typu HIF a vede k akumulaci glykogenu a lipidů v buňkách a tedy
ke světlobuněčné morfologii.
Sinonasální světlobuněčný karcinom podobný renálnímu karcinomu (sinonasal renal
cell like carcinoma):
Jednotka podobné morfologie jako náš případ byla nedávno popsána na několika případech
v sinonasální oblasti s dg. sinonasálního renal cell-like karcinomu.
Tyto případy mají s prezentovaným případem mnoho společného. Jedná se o léze v základním
barvení připomínající světlobuněčný renální karcinom. Růst je obvykle glandulárně
trabekulární s jemnou kapilární sítí. Fenotyp je obdobný, především silná exprese CK7 je
znakem, který odlišuje tuto jednotku od primárního renálního karcinomu (který je obvykle
CK7 negativní). V publikovaných případech byla pouze v 1/4 případů popsána kolísající
pozitivita CD10, RCC bylo ve všech případech negativní. Jeden případ byl také pozitivní
v průkazu S100.
V našem případě nebyla doposud prokázána mutace VHL, nicméně dle anamnézy pacientky
utrpěla v dané oblasti trauma s přestavbovými změnami kosti. Tyto změny spolu
s opakovanou embolizací by mohly vysvětlit hypoxické mikroprostředí v této oblasti, které by
mohly vést ke světlobuněčné přeměně.
Reference:
Karen Bracha Zur et al.: Primary Description of a New Entity, Renal Cell–Like Carcinoma of
the Nasal Cavityvan Meegeren in the House of Vermeer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2002;128(4):441-447
Storck K. et al.: Sinonasal Renal Cell-like Adenocarcinoma: A Report on Four Patients. Head
and Neck Pathol 2008; 2:75–80
Masson N, Ratcliffe PJ: Hypoxia signaling pathways in cancer metabolism: the importance of
co-selecting interconnected physiological pathways. Cancer & Metabolism 2014, 2:3
Barnes, L., Eveson, J.W., Reichart, P. et al.(editors): WHO Classification of Tumours – Head
and Neck Tumours, Volume 9, IARC 2005, Lyon
Download

Handout Litomyšl