3. LÉKAŘSKÁ FAKULTA UK V PRAZE
KURZ LÉKAŘSKÉ PSYCHOLOGIE
ZIMNÍ SEMESTR 2011-12
PŘEDNÁŠKA
„PSYCHOSOMATICKÝ
PŘÍSTUP
V LÉKAŘSTVÍ“
Doc. PhDr. KAREL BALCAR, CSc.
Ústav normální, patologické a klinické fyziologie 3. LF
Pražská vysoká škola psychosociálních studií
[email protected]
1
PATOGENNÍ PŮSOBENÍ MEZI DĚJI TĚLESNÝMI A DUŠEVNÍMI
ZPROSTŘEDKOVÁNO:
UDÁLOSTI
MEZI JEDINCEM
A JEHO OKOLÍM
(„VNĚJŠÍ CESTA“)
UDÁLOSTI
UVNITŘ JEDINCE
(„VNITŘNÍ CESTA“)
SMĚR PŮSOBENÍ:
TĚLESNÉ
DUŠEVNÍ
DUŠEVNÍ
TĚLESNÉ
ZJEVNÁ TĚLESNÁ PORUCHA ČI
ABNORMITA
DUŠEVNÍ DYSFUNKCE ČI
NEDOSTATEK
STRESUJÍCÍ ODEZVA OKOLÍ
SEBEPOŠKOZUJÍCÍ CHOVÁNÍ
DUŠEVNÍ ČI SOCIÁLNÍ PATOLOGIE
TĚLESNÉ POŠKOZENÍ ČI NEMOC
DYSFUNKCE ČI POŠKOZENÍ ORGÁNU
NEBO TKÁNĚ
DUŠEVNÍ PŘETÍŽENÍ STRESOVÝMI
EMOCEMI
PORUCHA REGULAČNÍ FUNKCE
CNS, ES, IS
PORUCHA REGULAČNÍ FUNKCE
CNS, ES, IS
DUŠEVNÍ ČI SOCIÁLNÍ PATOLOGIE
2
„PSYCHOSOMATICKÉ“ ONEMOCNĚNÍ
PSYCHOSOMATIKA JE…
ANEB DVA VÝZNAMY POJMU A DVĚ POJETÍ
 ZVLÁŠTNÍ LÉKAŘSKÝ OBOR
vymezený péčí o skupinu tzv. „PSYCHOSOMATICKÝCH NEMOCÍ“,
tj. onemocnění s podstatnou měrou psychickými příčinami a se
somatickými projevy, odlišných od onemocnění s příčinami čistě
somatickými nebo onemocnění s projevy čistě psychickými.
 OBECNÝ PŘÍSTUP UPLATŇOVANÝ V CELÉM LÉKAŘSTVÍ
(nazývaný též „bio-psycho-sociální“ či „komplexní“), který počítá
s multikauzalitou (téměř) všech onemocnění a při jejich
diagnostikování a léčbě se věnuje nejen somatickým, nýbrž i
možným psychickým, sociálním a spirituálním příčinám kterékoli
nemoci.
3
PSYCHOSOMATIKA
JAKO OBOR PÉČE O „PSYCHOSOMATICKÉ NEMOCI“
 „PSYCHOSOMATICKÉ ONEMOCNĚNÍ“





chápané jako „tělesné onemocnění z duševních příčin“ – soupis těchto (původně 7)
„psychosomatických nemocí“ nabídl Franz Alexander, který je tak odlišil od jiných a navíc
každou z nich vysvětloval specifickým druhem duševního konfliktu. Příklady tohoto pojetí
„situační specifičnosti“ rozpracované jím a dalšími:
Průduškové astma:
Úzkost z odloučení, strach a vina z vlastních nepřátelských impulzů vůči milovaným blízkým
osobám, touha po blízkosti a závislosti, péči a ochraně
Esenciální hypertenze:
Sebeovládáním tlumený hněv, city ohrožení, viny a napětí za vytěsněné nepřátelské impulzy a
strach z jejich proniknutí do vědomí a projevení navenek, touha po schválení vnější autoritou,
kompenzace konformitou a odpovědností
Migréna:
Nesplnitelné perfekcionistické nároky na sebe a sebetrestání za jejich nesplňování,
kompenzace přehnanou pečlivostí a ctižádostí, silný odpor a závist vůči „úspěšnějším“,
Peptický vřed:
Neuspokojená touha po závislosti a péči kompenzovaná vnějším sebeovládáním a zvládáním,
vytěsňovaný vzdor, hněv a nepřátelské impulzy
Neurodermatitida:
Touha po citové náklonnosti, konflikt mezi nepřátelskými a závislými impulzy, city viny za
vlastní nedostatky, skryté uplatnění hněvu, sebetrestání a získávání pozornosti a péče 4
prostřednictvím příznaků
DALŠÍ VÝVOJ POJETÍ „PSYCHOSOMATICKÝCH NEMOCÍ“
 Původní soupis psychickými činiteli podstatně (nikdy výlučně!) vyvolávaných onemocnění
se s přibývajícím zkoumáním rozšiřoval – o zhoubné nádory a o další nemoci oběhové,
zažívací, dýchací, opěrné, nervové, hormonální a kožní soustavy.
 Různé psychické příčiny somatických poruch v oblasti kognitivní, motivační, volní atp. byly
svými společnými emočními účinky zahrnuty pod obecný pojem „stresu“ (stavu psychofyziologického přetížení).
 Namísto pojetí jednosměrného přetížení tělesných funkcí duševním stresem se zdůraznila
interakce mezi psychickými a fyziologickými pochody a v rámci toho i význam aktuální
„orgánové nabídky“ pro vznik konkrétního druhu onemocnění, u některých nemocí i
ubikvitární přítomností infekčního agens.
 Dřívější teorie vysvětlující vznik právě určitého onemocnění u konkrétního jedince
v konkrétní životní situaci s konkrétním osobním problémem či konfliktem – „situační
specifičnosti“ a „konstituční specifičnosti“ – ustupují pojetí příčinného působení
„nespecifického stresu“ a formativního vlivu „životního příběhu“.
 Vcelku se možnosti výkladu vzniku konkrétní psychosomaticky podmíněné poruchy u
konkrétního jedince soustřeďují převážně na již prokázané vlivy
(1) psychofyziologického stresu, (2) tělesné konstituce, (3) typického konfliktu potřeb
„závislost – hostilní sebeprosazení“, (4) učení tělesným příznakům podmiňováním a
5
nápodobou.
PSYCHOSOMATIKA JAKO OBECNÝ PŘÍSTUP
V LÉKAŘSTVÍ VŮBEC
„Psychosomatický“ či nověji „bio-psycho-sociální“ přístup (též
„komplexní“, „celostní“, „multikauzální“) ke všem onemocněním je stavěn
do protikladu vůči přístupu zvanému „biomedicínský“ (či „biologický“),
spoléhajícímu na dostatečné objasnění a léčbu čistě somaticky založené.
Předpokládá někdy menší, někdy větší, někdy rozhodující podíl na vzniku
somatických onemocnění psychickým činitelům. Stejný druh onemocnění
může mít v různých případech různý podíl podmíněnosti duševními a
tělesnými vlivy.
Požaduje proto při diagnostice zkoumání možných příčin konkrétní
nemoci na různých úrovních její patogeneze a stanovení pracovní diagnózy
jako vzorce pravděpodobné interakce různých vlivů. Při léčbě požaduje
koordinovaný postup vůči podstatným patogenním zdrojům onemocnění a
využívání dostupných sanogenních zdrojů odbornými zásahy ve všech třech
(či více…) oblastech života.
6
SOMATICKÁ VS. PSYCHICKÁ PODMÍNĚNOST PORUCHY
PŘÍPAD 1
TĚLESNÉ
PŘÍPAD 2
ZDROJE PORUCHY
PŘÍPAD 3
DUŠEVNÍ
7
ZÁKLADNÍ ÚROVNĚ ROZLIŠOVÁNÍ ŽIVOTA JEDINCE
DALŠÍ ÚROVNĚ
Společnost, ekosystém, vesmír …
SPOLEČENSTVÍ
Rodina a další vztažné skupiny
OSOBNOST
Soustava duševních vlastností a dějů
ORGANISMUS
Regulační soustavy tělesných dějů
ORGÁN, TKÁŇ
Struktura a funkce tělesných ústrojí
DALŠÍ ÚROVNĚ
Buňky, molekuly, atomy …
Vzájemná interakce
se zpětnovazebnými
smyčkami probíhá
buď na TÉŽE úrovni,
nebo i
MEZI různými
rozlišovacími
úrovněmi života
jedince a soustav
vůči němu DÍLČÍCH,
nebo jej v sobě
ZAHRNUJÍCÍCH.
8
PATOGENNÍ OKRUHY PŮSOBENÍ („SMYČKY VLIVŮ“)
NA TÉŽE ROZLIŠOVACÍ
ÚROVNI, např. „OSOBNOST“:
NA RŮZNÝCH ROZLIŠOVACÍCH
ÚROVNÍCH, např. „OSOBNOST“,
„ORGANISMUS“, „ORGÁN“:
VNÍMÁNÍ NEBEZPEČÍ
STRACH
VNÍMÁNÍ
STRACH
AKTIVACE CNS
STIMULACE CNS
TACHYKARDIE
9
Nároky na organismus v jeho interakci
s prostředím mohou přesáhnout výkonnost
jeho zvládacích činností na některém z jejich
vnitřních stupňů: úroveň aktivace v NS pak
přehnaně budí či tlumí čínnost cílového
orgánu, popřípadě naruší zpětnovazebnou
regulaci další činnosti nervové, hormonální
nebo imunitní regulační soustavy.
Nároky na osobnost jako zdroj prožitkové
interakce člověka se světem mohou
přesáhnout výkonnost zvládacích činností na
některém z jejich vnitřních stupňů: oceňování
vnímané situace jako nebezpečné, volbu a
uplatňování zvládacích duševních a
praktických výkonů, jejich účinek na situaci a
její další vnímání a oceňování jejích nároků. 10
ČINITELE ČASTO PŘISPÍVAJÍCÍ KE VZNIKU A ROZVOJI
PSYCHOSOMATICKY PODMÍNĚNÉHO ONEMOCNĚNÍ
 PROSTŘEDÍ
Prožitkově přetěžující nároky a události ve vztahu
s bezprostředním okolím
– závažné životní události
– drobné každodenní nepříjemnosti
 RODINA
Poruchová interakce,
struktura či vývoj
– řešení osobních frustrací a konfliktů tělesnými
příznaky
– vyrovnávání a uchovávání rodinné (dys)funkce
přítomností „nemoci“ a „nemocného“
 OSOBNOST
 ORGÁN, TKÁŇ
Zvýšená zranitelnost funkce nebo struktury určitého
orgánu či tkáně
Déletrvající přetížení funkce nebo struktury určitého
orgánu či tkáně
Předchozí poškození struktury orgánu či tkáně
 ORGANISMUS
 Konstituční nebo získaná labilita regulačních soustav
– nervové, hormonální, imunitní
 Nedostatečná či nadměrná aktivace regulačních
soustav
 Poruchy ve struktuře a funkci regulačních funkcí
 Zvýšená pohotovost vnímat situace jako ohrožující
– specifická úzkostnost na základě zkušenosti
– obecná temperamentová úzkostnost
 Povahové vlastnosti přispívající ke vzniku stresu
– „chování typu A“ (popř. „typu C“?)
– alexitýmie
 Nedostatečná schopnost či dovednost zvládat právě
působící zátěž
– relativně nepostačující obecné poznávací schopnosti
– relativně nerozvinuté dovednosti v oblasti zátěže
 Maladaptivní strategie zvládání stresu
– např. přejídání
 Neřešený intenzívní vnitřní konflikt motivů
– „závislost“ x „(hostilní) sebeprosazení“
 Psycho-viscerální učení
11
– podmiňování respondentní a operantní
– vliv nápodoby
DIAGNOSTICKÁ OTÁZKA I:
Výskyt příznaků v současnosti
 V jakých situacích nebo stavech: kdy, kde, při čem, s kým…
 – se příznak objevuje, popř. sílí?
 – se příznak zmírňuje, popř. zcela mizí?
 Změny ve výskytu, kvalitě a intenzitě příznaků zjišťujeme:
 Z výpovědí pacienta nebo jeho blízkých, kteří to mohou odhadnout.
 Ze záznamů, které si k tomu pacient či druzí o něm vedou.
 Praktickým vyzkoušením tam, kde lze situace či stavy zjišťovaných
změn ve výskytu příznaků přímo navodit.
Tato část diagnostiky je zaměřena na možnou podmíněnost
výskytu příznaků situací nebo stavem pacienta. 12
DIAGNOSTICKÁ OTÁZKA II:
Počátek výskytu příznaků a jeho okolnosti
 Jak – kdy a v jaké situaci – se příznaky objevily poprvé?
 Co prvému výskytu příznaků předcházelo?
 Co se při prvém výskytu příznaků dělo – jak reagoval nynější pacient,
jak reagovalo okolí?
 Jak se tyto okolnosti výskytu příznaků opakovaly, anebo měnily,
v dalším průběhu pacientova života a stonání?
Tato část diagnostiky je zaměřena na možný výskyt „učení“
příznaku či reagování na něj ve vývoji onemocnění.
13
DIAGNOSTICKÁ OTÁZKA III:
Pacientovy ztráty a zisky z nemoci
 Co nepříjemného nebo prakticky škodlivého přináší výskyt příznaků,
popř. jeho reakce na ně – vnitřní a vnější („symptomatické chování“)
pacientovi samému?
 Co příjemného nebo prakticky přínosného přináší výskyt příznaků,
popř. jeho reakcí na ně, pacientovi samému? K čemu mu může být
nemoc subjektivně „dobrá“ – Viz pojetí „primárního“ a
„sekundárního“ zisku z nemoci.
 Co by tím pacient subjektivně a objektivně získal a co by tím ztratil,
kdyby byl příznaků zbaven?
Tato část diagnostiky je zaměřena na možnou vědomou či
nevědomou motivovanost pacienta zakoušet a projevovat
14
příznaky nemoci, nebo se jích zbavit.
DIAGNOSTICKÁ OTÁZKA IV:
Ztráty a zisky okolí z pacientovy nemoci
 Co nepříjemného nebo prakticky škodlivého přináší výskyt příznaků,
popř. pacientovy projevy v reakci na ni, lidem v jeho okolí? – Možnost
pacientova „trestání“ druhých vlastním utrpením a jeho projevy.
 Co příjemného nebo prakticky přínosného přináší výskyt příznaků,
popř. pacientových reakcí na ně, lidem v jeho okolí? K čemu jim
může být pacientovo utrpení „dobré“?
 Co by tím získali a co by tím ztratili lidé v pacientově okolí, kdyby byl
příznaků zbaven?
Tato část diagnostiky je zaměřena na možné vědomé či
nevědomé „trestání“, nebo „odměňování“ (tedy i
„podmiňování“) příznaků u pacienta ze strany okolí. 15
ZÁVĚREČNÁ DIAGNOSTICKÁ OTÁZKA:
Funkce nemoci v životě pacienta a jeho okolí
 Jakou důležitou úlohu může onemocnění svým výskytem, svými
vnitřními a vnějšími projevy a účinky, plnit v životě pacienta
naplňováním potřeb a pohnutek jeho vlastních, popř. i jeho blízkých?
 Jakým jiným, zdravým způsobem by mohl pacient, popř. jeho okolí,
naplňovat tyto potřeby a pohnutky tak, aby dosavadní úloha bolesti
v tom se stala postradatelnou?
 Co je pro to možné a potřebné prakticky udělat – lékařsky,
psychoterapeuticky, rodinněterapeuticky, sociálně, ekonomicky,
právnicky atp. …?
16
2 x 2: DVOJÍ DVOUKOLEJNOST V PÉČI O
PSYCHOSOMATICKY NEMOCNÉ
 Psychosomaticky podmíněné onemocnění vyžaduje
 souběžnou dvojí péči – somatologickou i psychologickou, a to
navzájem koordinovanou; např. v tom ohledu, aby farmakologickým
mírněním svých potíží pacient neztrácel motivaci k důkladnějšímu a
často nepříjemnému propracovávání svých patogenních osobních a
vztahových problémů a konfliktů;
 při odstraňování příznaků, které jsou pro pacienta často doposud
jediným způsobem, jak si zajistit naplnění svých naléhavých potřeb
ve vztazích s druhými lidmi či institucemi, dopomoci mu zato
zároveň ke včasnému získání a uplatňování zdravějších způsobů a
dovedností, jak naplnění těchto potřeby ve svém životě dosahovat co
možná ještě účinněji a uspokojivěji.
17
PSYCHOLOGICKÉ METODY LÉČBY V PSYCHOSOMATICE
 Behaviorální či reflexologické podmiňování:
 Respondentní podmiňování – spojování situací příznaků se stavy pohody
 Operantní podmiňování: vyhasínání „příznakového chování“ zamezením zisků z něj
 Nácvik psychofyziologické autoregulace:
 Relaxační cvičení: autogenní trénink, progresívní relaxace, biologická zpětná vazba
 Sugestivní psychoterapie:
 Nehypnotická sugesce vymizení příznaků – přímá, nepřímá (placebo)
 Hypnotická sugesce vymizení příznaků – přímá, nepřímá, autostimulačně
vyvolávaná
 Kognitivní a imaginativní techniky:
 Odklánění pozornosti od příznaků
 Řízená imaginace uzdravování či zdravého stavu a funkce
 Redefinice příznaků jako zvladatelných
 Dynamicky nebo humanisticky zaměřená psychoterapie:
 Objasnění motivačních a obranných zdrojů nemoci (trauma, konflikt, somatizace aj.)
 Vědomé nebo mimovědomé vyrovnání s nimi zdravějším způsobem zvládání 18
(konfrontace, komunikace, řešení konfliktů, abreakce napětí aj.)
KDY MŮŽE BÝT PSYCHOLOG PRO VAŠI PRÁCI
S PACIENTY NEJSPÍŠ UŽITEČNÝ?
 Zvažte, nakolik je pravděpodobné, že potíže pacienta mohou
podstatnou měrou
 vyplývat z jeho duševního stavu (stresu, deprese atp.) nebo souviset
s jeho životní situací a životním stylem;
 ovlivňovat jeho osobní život a soužití s druhými lidmi či institucemi.
 Najdete-li pro to doklady
 pozitivní, tj. např. zjevné využívání příznaků k řešení konfliktních či jinak
problémových situací v rodinných či pracovních vztazích;
 negativní, tj. přetrvávání příznaků bez známek organických příčin, které by
jejich výskyt nebo intenzitu dostatečně vysvětlily;
 jiné, například vysloveně atypické reakce příznaků na jinak obvyklé účinky
biologické léčby nebo na určité situace, vztahy a události v životě pacienta,
 odhodlejte se požádat o spolupráci psychologa.
19
CO OD VÁS PSYCHOLOG PRO SVOU
SPOLUPRÁCI POTŘEBUJE?
 Osobní a klinické informace o pacientovi:
Ty jsou zpravidla psychologovi dostupné v záznamech pacienta.
 Vaše doporučení, názor a přání:
 zdůvodnění, proč pokládáte psychologickou práci s pacientem za
potřebnou;
 vyjádření, co myslíte, že by ku prospěchu pacienta a jeho léčby mohl
psycholog prospěšného udělat:
● v diagnostice, tj. stanovení možných příčin a následků onemocnění
v psychosociální oblasti života pacienta a jeho rodiny;
● v psychologické poradenské nebo terapeutické práci s pacientem, popř.
v krizové intervenci tam, kde hrozí v souvislosti s onemocněním
pacientovi či jeho rodině akutní škoda.
20
CO V PŘÍPADĚ DOPORUČENÍ K PSYCHOLOGOVI
OD VÁS POTŘEBUJE PACIENT?
 Věcně i osobně přijatelné zdůvodnění,
proč se na jeho léčbě má podílet i psycholog – hrozí zúzkostnění
či vyvolání odporu obavou, že je „podezírán“ z duševní poruchy,
ze simulace apod.
 Výběr termínu pro návštěvu psychologa
i s ohledem na časové možnosti pacienta – ambulantní vyšetření
či jiná práce s pacientem si u psychologa vyžádá běžně až 1 ½
hodiny.
 Ujištění,
že přizvání psychologa do péče o pacienta vyplývá ze snahy
zajistit mu tím opravdu co nejlepší komplexní péči o jeho obtíže,
21
nikoli jejich zlehčování či zpochybňování.
CO MŮŽE PSYCHOLOG V PÉČI O PACIENTA UDĚLAT – I
Diagnosticky a prognosticky –
s využitím pozorování, rozhovorů a psychologických zkoušek vám,
popřípadě i jemu, odpoví na otázky:
 S jakou pravděpodobností a jak
jeho tělesné obtíže nejspíše souvisí s jeho duševním stavem, životní
situací či osobními vztahy?
 Jak se psychologicky vhodně, či nevhodně
vyrovnává se svými tělesnými obtížemi a dalšími stresovými
okolnostmi ve svém životě?
 Za jakých předpokladů
se z psychologického hlediska jeho klinický stav může do budoucna
zlepšovat, či nikoli?
22
CO MŮŽE PSYCHOLOG V PÉČI O PACIENTA UDĚLAT – II
Poradensky, terapeuticky, krizověintervenčně:
 Praktickým uplatněním
k tomu indikovaných psychologických metod a ve spolupráci s vaší
somatologickou i psychologickou (!) péčí pomůže pacientovi i vám
v léčbě jeho nemoci nebo v jejím účinnějším zvládání, popřípadě ve
zdravějším vyrovnávání s problémy, které s jeho onemocněním
v jeho životě souvisejí.
 Doporučením pacienta
v případě, že potřebná psychologická pomoc v jeho léčbě přesahuje
současné odborné, praktické, nebo časové možnosti psychologa na
jiné k tomu vhodnější klinickopsychologické pracoviště, kde bude
mít naději na účinnou terapeutickou pomoc.
23
LITERATURA K TÉMATU „PSYCHOSOMATIKA“ – ČESKY:
 PŘEDEPSANÁ:
 Standardní učebnice psychiatrie pro lékařské fakulty.
 Vymětal, J. Lékařská psychologie. 3. vyd. Praha: Portál, 2003.
 ROZŠIŘUJÍCÍ:
 Balcar, K. Děti s psychosomatickými poruchami. In Langmeier, J., Balcar, K.,
Špitz, J. Dětská psychoterapie. 2. vyd. Praha: Portál, 2000.
 Balcar, K. Psychologické aspekty psychosomatických poruch v dětství a
dospívání. In Říčan, P., Krejčířová, D. a kol. Dětská klinická psychologie. 4. vyd.
Praha: Grada, 2006, 141-154.
 Baštecký J., Šavlík J., Šimek J. Psychosomatická medicína. Praha: Grada Avicenum, 1993.
 Danzer, G. Psychosomatika – celostný pohled na zdraví těla. Praha: Portál, 2001.
 Poněšický J. Neurózy, psychosomatická onemocnění a psychoterapie. Praha:
Triton, 1999.
 Raudenská, J., Javůrková, A. Lékařská psychologie ve zdravotnictví. Praha:
Grada, 2011.
24
 Tress, W., Krusse, J., Ott, J. Základní psychosomatická péče. Praha: Portál, 2008.
NAZDAR!
25
Download

prezentace