Procena kvaliteta dostupnih
usluga na polju planiranja
porodice u Republici Srbiji
Izveštaj sačinio
Dr. Mihai Horga, Istočnoevropski Institut za reproduktivno zdravlje
i Hajrija Mujović-Zornić, Institut za društvene nauke
Novembar 2013
Procena kvaliteta dostupnih
usluga na polju planiranja
porodice u Republici Srbiji
Izveštaj sačinio
Dr. Mihai Horga, Istočnoevropski Institut za reproduktivno zdravlje
i Hajrija Mujović-Zornić, Institut za društvene nauke
Novembar 2013
SADRŽAJ
Uvod ..................................................................................................................................................... 5
Svrha evaluacije ............................................................................................................................. 6
Postavljana pitanja ...................................................................................................................... 6
Metodologija rada ....................................................................................................................... 7
Nalazi i preporuke .......................................................................................................................... 9
Dostupni podaci o planiranju porodice ............................................................................................................................ 9
Okruženje u političkom smislu ............................................................................................................................................. 10
Pravni okvir ................................................................................................................................................................................. 11
Strategija o reproduktivnom zdravlju ................................................................................................................................ 13
Zdravstveni sistem ................................................................................................................................................................... 13
Usluge na polju planiranja porodice ................................................................................................................................. 14
Institucije koje sprovode usluge na polju planiranja porodice.......................................................................... 14
Pružaoci usluga na polju planiranja porodice ........................................................................................................ 15
Abortus ...................................................................................................................................................................................... 17
Kontracepcija nakon abortusa ..................................................................................................................................... 17
Cene abortusa ................................................................................................................................................................... 17
Smernice za sprovođenje planiranje porodice .............................................................................................................. 18
Kvalitet usluga iz oblasti planiranja porodice ................................................................................................................ 19
2
Procena kvaliteta dostupnih usluga
na polju planiranja porodice u Republici Srbiji
Trening pružaoca usluga na polju planiranja porodice .............................................................................................. 19
Edukacija u toku redovnih studija ............................................................................................................................... 20
Postdiplomska specijalizacija iz ginekologije .......................................................................................................... 20
Kontinuirana medicinska edukacija ............................................................................................................................ 20
Dostupnost kontraceptiva ................................................................................................................................................... 22
Raspon cena kontraceptiva ........................................................................................................................................... 22
IEC/BCC and promocija zdravlja ......................................................................................................................................... 24
Uloga medija ............................................................................................................................................................................ 25
Edukacija o reproduktivnom zdravlju u redovnom školskom kurikulumu .......................................................... 26
Romska populacija i planiranje porodice ........................................................................................................................ 28
Zdravstveni problemi Romske populacije ................................................................................................................ 28
Romski zdravstveni medijatori ..................................................................................................................................... 29
Planiranje porodice u Sandžaku-Raškoj .......................................................................................................................... 30
Zahvalnost...................................................................................................................................... 35
Prilozi................................................................................................................................................ 36
Prilog 1. Lista analiziranih dokumenata ........................................................................................................................... 37
Prilog 2. Satnica evaluacije ................................................................................................................................................... 40
Prilog 3. Sadržaj priručnika o reproduktivnom zdravlju – Pokrajinski sekretarijat za sport i omladinu
Vojvodine..........................................................................................................................................................................................42
Prilog 4. IEC poster u savetovalištu za planiranje porodice ........................................................................................ 47
Novembar 2013
3
LISTA SKRAĆENICA I AKRONIMA
BCC
Materijali za podsticanje i modifikaciju obrazaca ponašanja
CME
Kontinuirana medicinska edukacija
CO
Lokalna kancelarija
FP
Planiranje porodice
FMV
Terenska poseta i nadzor
FMVR
Izveštaj sa terenske posete
IEC
Informacija, edukacija, i komunikacija
GP
Lekar opšte prakse
M&E
Praćenje i nadzor
MEC
SZO Kriterijumi medicinske podobnosti za upotrebu kontraceptiva
MOH
Ministarstvo zdravlja
Ob/Gyn
Akušer-Ginekolog
PHC
Primarna zdravstvena nega
QOC
Kvalitet nege
RH
Reproduktivno zdravlje
RHM
Romski zdravstveni medijator
SPR
SZO Odabrane prakse kao preporuke za upotrebu kontraceptiva
SRH
Seksualno i reproduktivno zdravlje
SRHS
Asocijacija za seksualno i reproduktivno zdravlje Srbije – SRH Serbia
STI
Sekualno prenosive infekcije
TOT
Trening trenera
UNFPA
Populacioni fond Ujedinjenih Nacija
UNICEF
Dečiji fond Ujedinjenih Nacija
USAID
Agencija za međunarodni razvoj SAD
WHO
Svetska zdravstvena organizacija
4
Procena kvaliteta dostupnih usluga
na polju planiranja porodice u Republici Srbiji
Uvod
Iako planiranje porodice kao pojava predstavlja strateško ulaganje u zdravlje žena, nacija i društava u
celini, u nekim delovima sveta i dalje je teško dostižan luksuz, a negde se i dalje uzima zdravo za gotovo.
1994. godine, svetski lideri ispisali su nove stranice na polju globalnog seksualnog i reproduktivnog zdravlja i prava na Međunarodnoj konferenciji o populacionom razvoju - ICPD održanoj u Kairu, u Egiptu. Po
prvi put desilo se da zdravlje i prava žena postanu esencijalni, centralni deo međunarodnog sporazuma
o populacionom razvoju kada je 179 zemalja/Vlada usvojilo Akcioni Plan. Sporazum poziva i obavezuje
Vlade da rade na ukidanju rodne nejednakosti, obezbeđivanju dostupnosti uslugama seksualnog i reproduktivnog zdravlja i planiranja porodice kao i da pruže podršku ostvarivanju individualnih prava, naročito
ženskoj populaciji da odluka o rađanju i životnom dobu rađanja dece počiva na njihovoj slobodnoj volji.
Planiranje porodice u skladu sa potrebama važno je za zdravlje žena i dece iz više razloga: preveniranja
neželjenih ranih ili odmaklih trudnoća; produženja perioda između dva porođaja; kao i ograničenja broja
rođene dece u okviru porodice. U centar pažnje smešta se dostupnost informacijama i uslugama koje za
cilj imaju sprečavanje neželjenih ranih trudnoća, onih koje su isuviše blizu jedna drugoj, poodmaklih neželjenih trudnoća ili prevelikog broja trudnoća.
Skorašnje istraživanje sprovedeno od strane Fonda za populacioni razvoj Ujedinjenih nacija – UNFPA pokazalo je da je stepen korišćenja modernih metoda kontracepcije alarmantno nizak u mnogim zemljama
regiona istočne Evrope i Centralne Azije. U pet zamalja regiona (Albanija, Jermenija, Bosna i Hercegovina,
Makedonija i Srbija) ova stopa je ispod prosečnih 22%, zabeležena kod najniže razvijenih zemalja (Globalni izveštaj o stanju populacije, 2010). Kada uporedimo stopu prijavljenih namernih prekida trudnoće
sa prevalencom upotrebe kontraceptiva, brojevi ukazuju da u zemljama sa visokom stopom namerno
prekinutih trudnoća postoji veliki procenat ženske populacije koja, pokušavajući da odloži ili prevenira
trudnoću ne koristi pouzdan metod kontracepcije.
Prema istraživanju po klasterima sa višestrukim indikatorima za Srbiju - MICS (UNICEF 2010), zabeležena
upotreba modernih vrsta kontraceptiva iznosi 22%. Metod koji je najpopularniji među sredstvima moderne kontarcepcije je kondom za muškarce, koji koristi 14% ispitanika, dok samo 3 do 4% ispitanika ženske
populacije koristi intrauterine uloške, spiralu ili hormonsku kontracepciju. 7 procenata udatih žena ili onih
u partnerskim zajednicama imaju nezadovoljenu potrebu za korišćenjem kontraceptivnih sredstava. Na
svako novorođeno dete beleži se pet namernih prekida trudnoće.
UNFPA u ovim naporima podržava Srbiju implementacijom projekta “Reproduktivno zdravlje i sprečavanje rodno zasnovanog nasilja za populaciju mladih i drugih ciljanih populacija u Srbiji” (SRB0U301).
Novembar 2013
5
Svrha evaluacije
Svrha evaluacije je pružanje podrške Ministarstvu zdravlja u proceni kvaliteta usluga na polju planiranja
porodice u zemlji, sa osvrtom na planiranje porodice i situaciju u regionu Sandžaka.
Evaluacija se sastojala iz:
- Analize kliničkih protokola, smernica i ostalih relevantnih dokumenata na polju planiranja porodice;
- Analize pruženog kvaliteta usluga u oblasti reproduktivnog zdravlja/planiranja porodice koje se sprovode na primarnom nivou zdravstvene zaštite;
- Procene kvaliteta dostupnih treninga na temu zdravlja/planiranja porodice za medicinsko osoblje i procena kvaliteta spone između edukativnih programa i kvaliteta pruženih usluga;
- Procena dostupnosti postojećim IEC/BCC aktivnostima i materijalima.
Evaluaciona pitanja
Smernice za evaluaciju prikazane su metodološkim okvirom
Zakonski okvir
Praktične politike i strategije
Programi za planiranje porodice
Smernice za planiranje porodice
Usluge u oblasti planiranja porodice
Family planning services
Dostupnost kontraceptiva
Trening medicinskih radnika
Edukacija u školama
Populacija
IEC/BCC na temu planiranja porodice
Informacije u medijima na temu
planiranja porodice
PONUDA
POTRAŽNJA
OFFER
Konceptualni okvir evaluacije
Na osnovu prikazanog metodološkog okvira, evaluacija je išla u smeru odgovora na strateška pitanja:
6
Procena kvaliteta dostupnih usluga
na polju planiranja porodice u Republici Srbiji
- Kakva je situacija na polju zakonskog okvira, strategija, praktičnih politika i programa koji se tiču planiranja porodice?
- Kakva je trenutna situacija na polju kliničkih ptotokola, smernica i ostaih relevatnih postojećih dokumenata razvijenih od strane lokalnih eksperata?
- Postojeće stanje i usluge u oblasti planiranja porodice, sa osvrtom na primarnu zdravstvenu zaštitu?
- Postojeće stanje o dostupnosti kontraceptiva i sa njima povezane logistike?
- Postojeće stanje vezano za edukacije i treninge, metodologije, nastavne programe i materijale kao i postojanje uzajamne veze među njima i komponente kvaliteta usluga u domenu planiranja porodice?
- Postojeća situacija na polju IEC/BCC aktivnosti u oblasti planiranja porodice i doslednost njihovih sadržaja sa edukativnom programima medicinskih radnika?
- Koliko je planiranje porodice medijski zastupljeno?
- Kakva je situacija u redovnim školskim nastavnim programima u širem kontekstu zdravstvene edukacije?
Metodologija
Pre otpočinjanja evaluacije u zemlji, konsultant je preliminarno komunicirao sa lokalnom kancelarijom
UNFPA, NVO SRH Srbija kao i lokalnim konsultantom kako bi se definisale uloge i odgovornosti.
Detaljnija definicija uloga i odgovornosti bila je proizvod timskog rada tokom pripremne faze evaluacije
obavljene u zemlji.
Evaluacija se sastojala iz delova kako sledi:
1. Analiza inicijalnih dokumenata dobijena od lokalne UNFPA kancelarije i drugih izvora.
Analizirana je dostupna dokumentacija dobijena od lokalne UNFPA kancelarije, NVO SRH Srbija i
drugih izvora. Ova dokumentacija uključivala je pravni okvir i nivoe legislative, nacionalne smernice o
pružanju usluga u oblasti planiranja porodice, nacionalna istraživanja sa podacima koji se tiču planiranja porodice (Demografsko istraživanje zdravstvenih aspekata – DHS, Istraživanje po klasterima višestrukih indikatora - MICS), kurikulum za treninge, izveštaje i slično.
2. Prikupljanje kvantitativnih i kvalitativnih informacija putem sastanaka i intervjua
Održani su sastanci sa lokalnim stručnjacima i trenerima koji su uključeni u primenu i sprovođenje
programa za planiranje porodice kao i odnosnih usluga. Kratki informativni sastanci održani su sa
predstavnicima Ministarstva zdravlja, Institutom za javno zdravlje i drugim relevantnim institucijama.
Naročita pažnja usmerena je na problem u oblasti planiranja porodice unutar Romske populacije.
3. Kvalitet postojećih usluga u oblasti planiranja porodice
Evaluacioni tim posetio je dve institucije zdravstvene zaštite sekundarnog zdravstvenog nivoa koje
pružaju usluge iz oblasti planiranja porodice i jednu instituciju primarne zdravstvene zaštite koja pruža
usluge iz oblasti planiranja porodice. Ove institucije smeštene su u Beogradu i Novom Pazaru.
4. Tim za evaluaciju takođe je imao uvid u rezultate tekućeg projekta Asocijacije za seksualno i reproduktivno zdravlje Srbije – SRHS (partnera u sprovođenju projekta UNFPA): “Dubinska analiza
pružanja usluga širokog spektra na polju planiranja porodice i reproduktivnog zdravlja i stepen osetlji-
Novembar 2013
7
vosti mladih ljudi u nekoliko gradova u srbiji, sa osvrtom na Sandžak”, koji se sastoji iz prikupljanja i
analize kvalitativnih i kvantitativnih podataka koji se tiču teme evaluacije. Projekat SRHS za cilj ima
prikupljanje kvalitativnih i kvantitativnih podataka. Sproveden je niz intervjua sa lokalnim donosiocima odluka u gradovima: Niš, Kruševac i Bujanovac praćenih fokus grupama koje su održane u Nišu,
Bujanovcu, Pirotu, Kruševcu i Novom Pazaru. Intervjuisane Osobe pripadaju fundusu pružaoca usluga
iz oblasti planiranja porodice: ginekolozi iz Domova zdravlja, lekari opšte prakse iz Domova zdravlja,
ginekolozi iz privatnih klinika, farmaceuti zaposleni u državnim i privatnim apotekama. Dodatne informacije dobijene su intervjuima sa različitim organizaicjama civilnog društva, većinom onih koji svoj
rad primarno obavljaju sa populacijom mladih ljudi.
Evaluacija je bila ograničena kratkim dostupnim vremenskim periodom (naročito u Sandžaku-Raškoj),
malim brojem osoba i nedostatkom dokumenata na engleskom jeziku. Ovaj nedostatak prevaziđen je
analizom lokalnog konsultanta i zaposlenih u UNFPA koji su preveli dokumenta inicijalno na srpskom
jeziku, kao i preliminarnih zaključaka istraživanja koje je sprovela SRHS. Kao deo izgradnje kapaciteta i razmene znanja, međunarodni konsultant radio je sa lokalnim konsultantom angažovanim direktno
od strane partnera UNFPA na projektu, uz usku saradnju sa Ministarstvom zdravlja i UNFPA kao i
stručnim osobljem lokalne kancelarije UNFPA. Lokalna konsultantkinja sprovela je analizu dokumenata na srpskom jeziku, obezbedila dodatne informacije, posredovala u sprovođenju intervjua i sastanaka
i pomogla u sastavljanju izveštaja.
Lokalna kancelarija UNFPA u Srbiji podržala je evaluaciju, omogućila logističku pomoć, kao i pružila
savete i informacije konsultantu u pogledu konteksta evaluacije, uključujući pristup relevantnoj dokumentaciji, podršku u kontaktiranju važnih donosioca odluka kao i drugih aktivnosti u sklopu koordinisanih aktivnosti.
Asocijacija za reproduktivno zdravlje Srbije – SRHS podržala je evaluaciju organizujući sastanke i intervjue sa raznim donosiocima odluka, organizujući rad na terenu i pružajući podršku konsultantima.
Radna verzija evaluaciong izveštaja prosleđena je lokalnoj kancelariji UNFPA, SRHS i Ministarstvu
zdravlja na dalju analizu. Dobijeni komentari integrisani su u finalni izveštaj poslat UNFPA kancelariji.
8
Procena kvaliteta dostupnih usluga
na polju planiranja porodice u Republici Srbiji
Rezultati i preporuke
Dostupni podaci o planiranju
porodice
Kontracepcija
P
rema istraživanju po klasterima sa višestrukim indikatorima za Srbiju - MICS
(UNICEF 2010) u Srbiji, upotreba bilo koje
vrste kontraceptiva iznosi 61 procenat među ženskom populacijom uzrasta 15–49, u bračnoj ili
partnerskoj zajednici. Ovaj podatak napredak je
od poslednjeg izveštaja iz 2006. godine koji beleži
37,3%. Među ženskom populacijom u Srbiji, tradicionalni metodi kontracepcije dominiraju nad
modernim metodama, u odnosu 39% napram 22
procenata. Najpopularniji metod je prekinuti snošaj
koji koristi jedna od tri žene u bračnoj zajednici.
Metod koji sledi je upotreba muškog kondoma,
koju koristi, prema rezultatima, 14 procenata žena
u bračnoj zajednici. Osam procenata ženske populacije kao metode kontracepcije koristi periodičnu
apstinen-ciju, dok između 3 i 4 procenata ženske
populacije koristi intrauterine uloške i hormonske
pilule.
Edukativni nivo ženske populacije u tesnoj je
sprezi sa prevalencom upotrebe kontraceptiva.
Procenat ženske populacije koji koristi bilo kakvu
vrstu kontracepcije varira od 53 procenata među
ženskom populacijom sa osnovnim školskim obrazovanjem do 65 procenata među ženskom populacijom koja ima viši obrazovni nivo. Tradicionalni
metod kontracepcije dominantno je vidljiv u ženskoj populaciji i iznosi 39 procenata dok moderni
metodi kontracepcije iznose 22 procenta. Korišće-
nje modernih metoda kontracepcije povećava se
sa obrazovnim nivoom i zdravstvenim statusom.
Moderne metode kontracepcije koristi samo 10
procenata ženske populacije sa osnovnim školskim
obrazovanjem i 11 procenata u najsiromašnijem
delu populacije u poređenju sa 33 procenata ženske
populacije sa višim obrazovanjem i 31 procentom
iz najbogatijeg sloja populacije.
Korišćenje kontracepcije nije različto kada se uporede regionalni podaci, i varira od 57 procenata
u Šumadiji i zapadnoj Srbiji do 67 procenata u
Vojvodini. Korišćenje kontraceptiva u urbanim i
ruralnim sredinama skoro je na istom nivou. Adolescentni su manje skloni korišćenju kontraceptiva
od starijih osoba ženske populacije. Edukativni
nivo ženske populacije važan je faktor u prevalanci
upotrebe kontraceptiva. Procenat žena koje koriste
bilo koji metod kontracepcije sa 53 procenata u populaciji žena sa osnovnim školskim obrazovanjem
raste do 65 procenata među populacijom višeg
obrazovnog nivoa.
Među ženama koje žive u Romskim naseljima,
između 15-49 godina, trenutno u braku ili partnerskoj zajednici, upotreba kontraceptiva iznosila je
64% (58 procenata koristi tradicionale metode kontracepcije a 6 procenata moderne metode). Najpopularniji metod je prekinut snošaj, koji je prijavila
polovina intervjuisanih žena. Samo 41% žena, u
bračnoj ili partnerskoj zajednici, uzrasta 15-19 godina trenutno koristi bilo kakav metod kontracepcije u poređenju sa 59 procenata ženske populacije
uzrasta 20-24 godine i 78 procenata starijih žena
(35-39 godina). Procenat žena koje koriste bilo kakav metod kontracepcije raste sa 53% među onima
koje nemaju nikakvu edukaciju do 70 procenata
među ženama sa srednjim školskim obrazovanjem.
Novembar 2013
9
Rezultati i preporuke
U Srbiji, 7 procenata ženske populacije u bračnoj
il partnerskoj zajdnici ima nezadovoljene potrebe
za kontracepcijom. Nezadovoljene potrebe za kontracepcijom u grupi žena godina 25-29 veće su i
iznose 13%.
U Romskim naseljima, 10 procenata ženske populacije u bračnim ili partnerskim zajednicama imaju
nezadovoljene potrebe za kontraceptivnim metodama. Takođe, postoji razlika između ruralnih (4
procenata) i urbanih oblasti (13 procenata).
Abortus
Statistika o abortusu nije pouzdana, jer privatne
klinike ne prijavljuju slučajeve namernih prekida
trudnoće. Broj neprijavljenih slučajeva abortusa
izgleda značajno veliki. Zvanični broj abortusa nije
tačan, jer privatne klinike obično ne izveštavaju
o izvršenim abortusima. Procenjene brojke kreću
se između 150.000 - 200.000 abortusa godišnje,
ali ne postoji zvanična potvrda o procenama. Subregistracija abortusa kreira i negativne fiskalne
implikacije.
Poslednji DHS iz 2006. godine pokazao je ukupnu
stopu abortusa u visini od 2,76. Broj namernih
prekida trudnoće i dalje je visok, i kod žena starosti 15-45 godina procenjuje se da ima 66 abortusa
na svakih 100 porođaja, a u populaciji adolescenata procena je da ima 21 abortus na svakih 100
porođaja. Kao što je više puta izrečeno tokom
intervjua, u Srbiji se za svako rođeno dete obavi 5
abortusa.
Prema Zakonu o prekidu trudnoće u zdravstvenim
ustanovama, zdravstvene ustanove koje obavljaju
prekide trudnoće u obavezi su da zadrže administrativne i medicinske evidencije o izvršenim abortusima i da dostave izveštaje instituciji nadležnoj
za prikupljanje ovih podataka nadležnom Institutu
za zdravstvenu zaštitu. Evidencija i dokumentacija
u kategoriji su profesionalne tajne i čuvaju se u
ovlašćenom mestu u institutu. Spomenuto je da je
u pripremi nacrt o novom Zakonu o medicinskim
evidencijama i izveštavanju, koji će razjasniti
odgovornosti u pogledu izveštavanja privatnih i
državnih klinika.
10
Procena kvaliteta dostupnih usluga
na polju planiranja porodice u Republici Srbiji
Političko okruženje
Kao tema, planiranje porodice u Srbiji zanemareno
je proteklih 20 godina. Situacija je dodatno pogoršana ekonomskom krizom i političkom tranzicijom
koja je bavljenje ovom oblašću zdravlja dovelo do
društvenih margina. Trenutna situacija pokazuje
nisku stopu koncentrisane epidemije i visok stepen
abortusa. Planiranje porodice ne posmatra se u širem sprektru poštovanja ljudskih prava, već samo
kao geografska determinanta. Objašnjenje za ovu
situaciju ujedno je i mišljenje donosioca odluka
da planiranje porodice ide u prilog smanjenju stope nataliteta u Srbiji. Kao deo ovako negativnog
konteksta, planiranje porodice obuhvata samo
najosnovnije komponente. Po rečima ginekologa iz
nacionalnog referentnog Centra za planiranje porodice, ovaj aspekt prolazi kroz turbulentan period
i napori učinjeni do sada nisu bili uspešni (“Pokušali smo sve strategije sa uključivanjem planiranja
porodice, ali jednostavno nismo uspeli!”).
U okviru rada Parlamenta, postoji Grupa za održivi razvoj, neformalna parlamentarna struktura
proistekla iz ranije parlamentarne grupe za HIV/
sidu i reproduktivno zdravlje, formirana na osnovu
potreba osetljivih populacija. Ova struktura uključuje predstavnike svih političkih partija, a osmišljena je da pruži podršku zdravstvenim aspektima
i naročito osetljivim populacijama u širem spektru
ICPD procesa i principa. Ova Grupa sarađivala je
sa Evropskim parlamentarnim forumom, ali zvanično nisu njihov član.
Članica Parlamenta izjavila je da postoji politička
volja da se rešavaju pitanja vezana za reproduktivno zdravlje i planiranje porodice, ali da prioriteti
u kontekstu ekonomske krize otežavaju bavljenje
ovom temom. Politička klima pogoduje razgovoru
o temama vezanim za reproduktivno zdravlje, ali
kako nedostaje Nacionalna strategija i kako se zemlja suočava sa ekonomskom krizom, nacionalni
prioriteti prenose se na druge oblasti. Izvešteno je
da donosioci odluka u Srbiji pokazuju negativan
stav o planiranju porodice jer su u strahu od negativnog nataliteta. Program Vlade reproduktivno
zdravlje stavlja u kontekst demografskog planiranja, jer se veruje da Srbija ima najstariju populaciju
Rezultati i preporuke
u Evropi. Vlada promoviše odgovorno planiranje
porodice pod sloganom “1-2-3” (“1 krov, 2 plate, 3
dece”). Takođe, vidljiva je opšta tendencija da se
reproduktivno zdravlje posmatra u okvirima zdravlja mladih time zanemarujući druge komponente
reproduktivnog zdravlja. Relevatna je činjenica
da se centri za savetovanje na polju planiranja porodice zovu centri za savetovanje mladih. Stoga,
potrebno je uložiti trud kako bi se reproduktivno
zdravlje posmatralo ne samo i isključivo kao deo
zdravstvenih usluga, već i kao pitanje socijalnih aspekata života i pitanja ljudskih prava, kao i da planiranje porodice ne predstavlja samo demografsko
pitanje ili oblast vezanu samo za populaciju mladih.
Poslednjih godina nije zabeležena nijedna ozbiljnija diskusija o načinima povećanja stope upotrebe i
prevalence kontaceptiva ili smanjenju stope abortusa, ili institucionalnog rešenja za planiranje porodice. Svaka formirana Vlada imala je pozitivan
stav prema reproduktivnom zdravlju, ali Srbija još
uvek nema Strategiju za reproduktivno zdravlje.
Ranijih godina, postojao je predlog da se osnuje
Sektor za planiranje porodice u okviru jednog od
ministarstava ali ova ideja nikada nije zaživela.
Da bi planiranje porodice postalo integralni deo
nacionalne agende, potrebna je politička volja.
Neki od intervjuisanih donosioca odluka naveli su
da je potrebno identifikovati političku figure visokog formata kao lidera u oblasti planiranja porodice, i sugerisali da bi žena predsednika Republike
Srbije mogla biti potencijalna osoba koja bi ovu
aktivnost mogla preuzeti, na isti način na koji je
promovisala i sigurnu vožnju i korišćenje sigurnosnog pojasa u kolima.
Postoji potreba da se pruži podrška Ministarstvu
zdravlja u organizaciji saradnje/koordinisanog
truda donosioca odluka iz različitih sektora (NVO,
privatni i javni sektor), sa jasnom podelom uloga i
odgovornostima pod pokroviteljstvom Vlade. Trenutna situacija ukazuje na nekoordinisane aktivnosti na polju planiranja porodice, u kojoj nekoliko
institucija sprovodi pojedinačne aktivnosti. Planirana strategija za reproduktivno zdravlje trebala bi da
uključi jasne mehanizme za koordinaciju među institucijama. Takođe, regulative u vezi sa Nacionalnim programom za planiranje porodice mogle bi se
upotrebiti u cilju integracije i koordinacije različitih
postojećih komponenti u funkcionalnu mrežu.
Preporuke
Predstavnicima vlasti i donosiocima zakonske regulative potrebno je predstaviti izveštaje zasnovane na dokazima i rezultate istraživanja kao i objasniti vezu između reproduktivnog zdravlja, rodne
ravnopravnosti i razvoja, kao i predstaviti planiranje porodice iz ugla poštovanja ljudskih prava.
Potrebno je nastaviti rad sa Parlamentarnom grupom za održivi razvoj na pitanjima javnog istupanja, kao što je predstavljanje Izveštaja o globalnom stanju populacije, podrška i povezivanje
sa sličnim telima u drugim zemljama u cilju unapređenja regionalne saradnje i učenja sistemom
dobre prakse iz regiona.
Pravni okvir
Zdravstveni sistem u Srbiji počiva na nekoliko
osnovnih pravnih dokumenata, uključujući Ustav
RS (2006), Zakon o zdravstvenoj zaštiti (2005),
Zakon o zdravstvenom osiguranju (2006), Zakon o
medicinskim sredstvima (2004), specijalni Zakon
o zdravstvenoj zaštiti dece, trudnica i porodilja
(2013), Zakon o brizi o trudnicama (1995).
Zakon o javnom zdravlju (2009) sadrži odrednice
o preventivnim aktivnostima, promociji zdravlja
Novembar 2013
11
Rezultati i preporuke
i unapređenju kavliteta života populacije. Takođe spominje potrebu da se organizuju nacionalni
program ili javne kampanje koje promovišu važne
zdravstvene vrednosti.
Zakon o lekovima i medicinskim sredstvima (2010
i 2012) reguliše registraciju i prepisivanje lekova,
uključujući kontraceptive, u apotekama.
Uže gledano, oblast planiranja porodice je, sa pravnog aspekta pokrivena zakonima o prekidu trudnoće kao i vantelesnoj oplodnji. Pravo na kontracepciju se ne pominje, kasni abortus je pomenut površno
a dobrovoljna sterilizacija se ne pominje. Postoji
nedostatak jedinstvenog pogleda na reproduktivna
prava i zdravlje, uključujući i odlučivanje o trudnoći
i rođenju i kontracepciji i postoji potreba da se definiše moderniji i precizniji pravni okvir za seksualno
i reproduktivno zdravlje i planiranje porodice.
Sveukupna pravna regulativna postoji za sve pojedinačne medicinske prakse vezane za planiranje
porodice, ali detaljnija pravna regulativa za praktičnu primenu pravnih principa (kao što je trudnoća u period adolescencije, moderna kontracepcija,
ovde uključujući i urgentnu kontracepciju-pilula
dan posle) ne postoji.
Potrebno je promovisati princip informisanog pristanka u predmetnim pravnim regulativama, pored
prava na privatnost i poverljivost, kao i principe
dobre prakse u radu i medicinskim uslugama koje
se bave planiranjem porodice.
Planiraju se i u radu su određene promene u Zakonu o javnom zdravlju i Strategiji o javnom
zdravlju. Veruje se da će revizija Zakona o javnom
zdravlju učiniti jasnijim kao i podržati strategije za
javno zdravlje.
operativan dokument Fonda za zdravstveno osiguranje, samo 20% ženske populacije (uzrasta 15-49
godina) planirano je opsegom ovog zakona sa “preventivnim medicinskim pregledom u vezi sa planiranjem porodice” i samo postoji pomen potreba za
intenzivnijim savetovanjem i edukativnim radom u
cilju preveniranja neželjenih trudnoća, sekundarne
neplodnosti i seksualno prenosivih infekcija. Ovakve mere ohrabruju i zaslužuju svaku pohvalu, ali
same po sebi nisu dovoljne. Skoro svi stručnjaci su
spomenuli da je u praksi srpski zdravstveni sistem
okrenut lečenju bolesti a manje se bavi prevencijom.
Važeći zakon o Zdravlju žena, dece i adolescenata
sadrži slabu komponentu o seksualnom i reproduktivnom zdravlju.
Zakon o Proceduri za prekid trudnoće (1995 i
2005) dozvoljava abortus do desete gestacijske
nedelje. Po završetku desete nedelje, abortus je
dozvoljen samo u slučajevima da postoje opravdani
i utvrđeni rizici po zdravlje žene, deformisanost
fetusa ili ukoliko je trudnoća nastala delom koje se
definiše kao krivična radnja. Ne postoji sprega sa
socijalnim aspektom života. Posle desete nedelje,
odluku o abortusu, kako ističu ginekolozi, donosi
Etički odbor predmetne zdravstvene institucije.
U okviru Instituta za javno zdravlje, postoje stručne komisije, kao što je Komisija za prava žena.
Ministarstvo zdravlja ima nekoliko stručnih tela
koja su ustanovljena da pruže podršku ministarstvu u ovakvim pitanjima. Rad takvih tela u nadležnosti je Instituta za javno zdravlje. Potrebno
je pružiti podršku ovim telima putem tehničke i
informacione pomoći u identifikaciji i predlaganju
najboljih rešenja koja se odnose na različita zdravstvena stanja, uključujući planiranje porodice.
Prema poslednjem usvojenom Planu zdravstvene
zaštite u Srbiji iz 2013. godine, koji je strateški
Preporuke
Pružiti podršku Ministarstvu zdravlja putem ekspertske grupe fokusirane na različite teme u
oblasti planiranja porodice (trening, logistička pomoć na polju kontracepcije, IEC/BCC, itd.)
12
Procena kvaliteta dostupnih usluga
na polju planiranja porodice u Republici Srbiji
Rezultati i preporuke
Strategija za reproduktivno
zdravlje
Trenutno ne postoji Strategija za reproduktivno
zdravlje, dok je kao tema reproduktivno zdravlje
obuhvaćena drugim postojećim strategijama kao
što je Strategija za razvoj i zdravlje mladih. 2006.
godine postojala je praktična politika vezana za
Obnovu populacije i pronatalitetnu populacionu
politiku koju je izdalo Ministarstvo za rad i socijalna pitanja, ali ona više nije u upotrebi.
Ministarstvo zdravlja poduzelo je na sebe razvijanje
i rad na nacionalnoj strategiji za seksualno i reproduktivno zdravlje sa jakom komponenetom planiranja porodice/kontracepcije. Ministarstvo zdravlja
želi da rad na Strategiji okonča do juna 2014. godine
i u tom smislu traži aktivnu podršku kancelarije
UNFPA, koja je već posvećena realizaciji ove teme.
Strategija treba da se zasniva na dokazima i jasnim
Akcionim Planom sa pripadajućim budžetom. U
smislu efikasnosti i povećanju dostupnosti planiranju porodice i korišćenju kontraceptiva, važno
je da Strategija detaljno obradi obe komponente,
nisku potražnju i nizak nivo potrebe za kontraceptivima. Takođe, relevantni podaci moraju biti korišćeni u smislu izrade Strategije, kao i jasan Plan
implementacije koji uključuje praćenje i nadzor.
Od 2009. godine postoji nacionalni program za
zdravstvenu zaštitu žena. Sadrži osam posebno
obrađenih odeljaka, a jedan od njih je i planiranje
porodice. Postoje planovi da se program poveže
sa Strategijom u izradi, a Ministarstvo zdravlja
osnovalo je radnu grupu koja će na ovoj aktivnosti
raditi do juna 2014. godine.
U svakom slučaju, direktor Instituta za javno
zdravlje nije bio upoznat sa radom na pripremi
Strategije za reproduktivno zdravlje u 2014. godini,
i izrazio je mišljenje da nije potrebno imati posebnu strategiju za reproduktivno zdravlje, jer je ova
oblast adekvatno pokrivena drugim dokumentima.
Preporuke
Pružiti podršku Ministarstvu zdravlja u pisanju Strategije za reproduktivno zdravlje.
Zdravstveni sistem
Struktura zdravstvenog sistema uključuje zdravstvene centre na nivou opština u kojima zajedno rade
lekar opšte prakse, ginekolog i pedijatar. Domovi
zdravlja su na budžetu Fonda za zdravstveno osiguranje. Na svakom opštinskom nivou postoje zdravstveni
saveti čiji članovi su osobe od autoriteta u predmetnoj
oblasti. Oni imaju ulogu savetnika u oblasti primene
nacionalnih strategija u lokalnom okruženju.
Srbija ima obavezan system zdravstvenog osiguranja u kome svaki građanin ima pravo na minimum
usluga koje pokriva obavezno zdravstveno osiguranje. Fond za zdravstveno osiguranje usvaja godišnji
princip rada za institucije primarne zaštite i katalog
usluga u institucijama primarne zdravstvene zaštite,
koje uključuju pregled ginekologa, savetovanje i
prepisivanje kontraceptiva. Usluge za pojedince koji
nisu osigurani plaćaju se iz budžeta Ministarstva
zdravlja. Ministarstvo zdravlja nije bilo u prilici da
nam dostavi tačan procenat populacije koja nije pokrivena obaveznim zdravstvenim osiguranjem.
Zdravstveni sistem u Srbiji vise je fokusiran na
lečenje bolesti nego na prevenciju. Postoji opšte
prihvaćeno mišljenje među lekarima i donosiocima
odluka da je prevencija preskupa a pitanja lečenja
pacijenata moraju imati prioritet. Neki od intervjuisanih donosioca odluka predlagali su materijalnu
stimulaciju lekara opšte prakse kod preventivnih
pregleda, putem posebne isplate za konsultacije
vezane za savetovanje o planiranju porodice i konsultacije vezane za skrining raka grlića materica i
raka dojki.
Novembar 2013
13
Rezultati i preporuke
Usluge iz oblasti planiranja
porodice
Institucije koje obezbeđuju usluge
iz oblasti planiranja porodice
Referentni centar na nacionalnom nivou za planiranje porodice
Republički centar za planiranje porodice jedan je
od sedam organizacionih delova Instituta za zaštitu
zdravlja majke i deteta “Dr. Vukan Čupić” i nalazi
se u Beogradu. Centar ima mandat da promoviše
i sprovodi usvojenu strategiju za zaštitu reproduktivnog zdravlja i obnovu populacije u Srbiji a obim
rada Instituta definisan je odredbama Statuta Instituta za zaštitu zdravlja majke i deteta “Dr. Vukan
Čupić”. Centar u svojoj nadležnosti ima:

Pregled i vođenje zdravstvenog statusa kod
žena, dece i mladih ljudi; ponašanje vezano za
zdravlje i higijenske navike; predlaganje mera
za njihovo unapređenje

Implementacija zdravstvenog obrazovanja sa
ciljem unapređenja ponašanja u pogledu zdravstveih navika

Ispitivanja i razvoj metoda za poboljšanje
zdravstvene zaštite, kao i kvalitet zdravstvenih
usluga koje za ciljnu populaciju imaju žene,
decu i omladinu

Razvoj, davanje preporuka i praćenje realizacije, i/ili sprovođenje programa zdravstvene
zaštite za žene, predškolsku decu, školsku decu
i studente

Nudi preventivne, dijagnostičke, terapijske i
rehabilitacione usluge u oblasti porodičnog planiranja, odeljenje pedijatrije i ginekologije za
decu i adolescente, ginekologije reproduktivnog
doba, patologije fetusa, patologije trudnoće i
porođaja žena sa trudnoćama visokog rizika.
Savetovanja za planiranje porodice
Posebne usluge planiranja porodice postojale su
u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u prošlosti, ali je
14
Procena kvaliteta dostupnih usluga
na polju planiranja porodice u Republici Srbiji
objavljeno da je njihov obim posla bio veoma nizak. U saradnji sa Domovima zdravlja širom Srbije, Republički centar za planiranje porodice razvija
mreže savetovališta za reproduktivno zdravlje
mladih. Postoji preko 35 savetovališta za planiranje
porodice u javnim zdravstvenim centrima (ZC)
širom Srbije: u Beogradu 10, 7 u Vojvodini, 8 u
centralnoj Srbiji, 2 u zapadnoj Srbiji i 9 u južnoj i
istočnoj Srbiji. Pored toga, postoji nekoliko savetovališta u privatnim domovima zdravlja. Ministarstvo zdravlja želi da proširi savetovališta u svim
primarnim zdravstvenim centrima i učini savetovanje uslugom koja spade u obaveznu kategoriju.
Kapaciteti i vrste usluga koja nude ova savetovališta variraju u zavisnosti od grada, i uglavnom
se fokusiraju na savetovanje o polno prenosivim
bolestima, metodama kontracepcije, seksualno
obrazovanje, organizovanje radionica i/ili individualnih intervjua sa adolescentima, trudnicama i
parovima.
Mapa
i opština
pokrivena
mrežommrežom
centara za
Mapagradova
gradova
i opština
pokrivena
savetovanje
mlade i reproduktivno
centara zaza
savetovanje
za mladezdravlje
i reproduktivno
(izvor:http://www.serbiamap.net/index.html)
zdravlje
(izvor:http://www.serbiamap.net/index.html)
Rezultati i preporuke
Postoje dve vrste savetovanja: savetovanje za
mlade (stariji maloletnici) i razvojno savetovalište
(predškolske dece i dece sa smetnjama u razvoju).
Svaki lekar mora da provede pola radnog vremena
u savetovanju. Usluge se pružaju ukoliko je potrebno, zajedno sa ginekologom i psihologom. Ginekolozi u domovima zdravlja obavljaju savetovanje za
kontracepciju fokusirano uglavnom na posebnim
potrebama adolescenata.
planiranja porodice, uključujući usluge savetovanja
i izdavanja recepata za kontraceptive. Oni ne postavljaju intrauterine uloške, a direktorka poliklinike
izjavila je da intrauterini uložak u skladu sa propisima predviđen u okviru usluga u institucijama sekundarne ili tercijarne zdravstvene zaštite. Kao dodatni
razlog pominje da poliklinika nema specijalizovanu
salu za postavljanje intrauterinog uloška, međutim
odeljenje za ginekologiju ima potpuno opremljenu
prostoriju za konsultacije a takođe i prostoriju za hirurške intervencije gde se mogu izvršiti jednostavne
procedure, a načelnica odeljenja ginekologije intervjuisana u evaluaciji nije videla nikakve zakonske
prepreke za postavljanje intrauterinog uloška.
Bilo je mnogo različitih mišljenja izraženih u pogledu autentične aktivnosti i funkcionalnosti ovih
centara. Mnogi su izneli svoj stav da bi savetovalište za mlade trebalo da bude prilagođeno potrebama
mladih, i da je potreban holistički pristup mladima.
Jedan ginekolog u Novom Pazaru izjavio je “Mi u
stvarnosti ne pružamo savetodavne usluge planiranja porodice u primarnoj zdravstvenoj zaštiti”, mišljenje suprotno drugima koji su verovali da su ove
usluge više formalne. Takođe, rezultati istraživanja
koje je sproveo SRHS među pružaocima usluga ističu mišljenje da usluge savetovanja treba poboljšati.
Ginekolozi savetuju studente da koristite kondom
na početku veze, a zatim preporučuju oralne kontraceptive kada veza postane stabilna. Načelnica
je izrazila zabrinutost zbog upotrebe urgentne
kontarcepcije/pilule dan posle i njenog uobičajenog
korišćenja (“hitne kontraceptivne pilule koriste se
kao kondomi”).
Studentska poliklinika u Beogradu
Pružaoci usluga iz oblasti planiranja porodice
Beograd ima veliku studentsku populaciju. Sa
mnogim mladim ljudima koji su daleko od kuće
po prvi put, i na pragu intimnih veza, seksualno
i reproduktivno zdravlje je glavni fokus. Budući
studenti ne dobijaju seksualno obrazovanje u školi,
a to je i tabu tema u većini domova, te su usluge
savetovanja o planiranju porodice veoma važne.
Studentska poliklinika u Beogradu ima Savetovalište za planiranje porodice koje nudi individualne
intervjue, grupne diskusije, daje savete za izbor
i prepisuje metode kontracepcije. Samo učenici
uzrasta 18-26 godina mogu biti korisnici usluga
poliklinike, studenti stariji od 26 godina ne mogu
koristiti usluge savetovanja.
Na širem konceptualnom nivou, model porodičnog lekara u Srbiji nije prihvaćen. Trenutni model
zdravstvene zaštite zasniva se na osoblju institucija
primarne zdravstvene zaštite sa lekarima opšte
prakse, ginekolozima i pedijatrima.
Poliklinika je takođe angažovana na terenskim aktivnostima, zaposleni drže predavanja o seksualno
prenosivim infekcijama odobrena od strane Ministarstva prosvete na početku svake školske godine
a ciljna grupa su uglavnom novi studenti koji žive
u domovima kojima se distribuiraju i kondomi.
Osoblje uključuje 8 ginekologa i nekoliko medicinskih sestara. Ginekolozi pružaju usluge iz oblasti
Sistem pružanja usluga iz oblasti planiranja porodice
zasniva se na ginekolozima, a ne na lekarima opšte
prakse. Kontracepciju može prepisati samo ginekolog, koji se nalazi u domovima zdravlja, kao i u sekundarnim i tercijarnim ustanovama zdravstvene zaštite. Ne postoji strategija ili namera da se to promeni
i da se ova nadležnost prebaci na lekara opšte prakse.
Nekoliko je razloga. Nacionalna ekspertska komisija za zaštitu zdravlja majke i deteta usvojila
je stav kojim se preporučuje da isključivo visoko
stručni ginekolozi mogu pružati usluge u oblasti
planiranja porodice. Postoji veliki broj ginekologa
u Domovima zdravlja pa su usluge dostupne svima. Svi Domovi zdravlja imaju ginekologe, tako
da se lekari opšte prakse ne fokusiraju na oblast
planiranja porodice. Takođe, prisutan je i stav da
ima “isuviše ginekologa”. Prema dostupnim doku-
Novembar 2013
15
Rezultati i preporuke
mentima postoji više of 7500 ginekologa u Domovima zdravlja, a po ginekologu usluge prima oko
6500 pripadnica ženske populacije.
Ministarstvo zdravlja izrazilo je zabrinutost u
pogledu načina na koji se najbolje može iskorititi
stručnost ginekologa. Prema zdravstvenim statistikama, usluge iz oblasti planiranja porodice beleže
najmanji broj obavljenih konsultacija. Okvirno
80% pacijenata koji posećuju lekare oppšte prakse
su stariji ljudi koji pate od hroničnih bolesti. Lekari opšte prakse u Srbiji imaju kurativne i preventivne uloge. U smislu prevencije, mogu imati ulogu
u skriningu na rak, dijabetes i hronične bolesti ali
nisu uključeni u skrining raka dojke ili raka grlića materice jer ove preglede obavlja odeljenje za
ginekologiju. Lekari opšte prakse mogu isključivo
davati savete u vezi sa skriningom ili dalje uputiti
pacijentkinje na pregled ginekologa.
Drugi važan razlog je da pripadnice ženske populacije isključivo idu kod ginekologa. “Za pitanja
planiranja porodice, ja bih se isključivo obratila
ginekologu” izjavila je jedna od osoba zaposlena u
Ministarstvu zdravlja na visokom položaju.
informacije dobiju na temu planiranja porodice
zapravo poseta ginekologu u savetovalištu, koji je
najbolji izvor informacija, po njima. Istraživanje
takođe pokazuje sa je obim usluga koji ginekolozi
pružaju na polju planiranja porodice poprilično
uzak, prateći rezultate istraživanja u smislu reproduktivnih navika i korišćenja kontraceptiva.
Lekari opšte prakse zainteresovani su za planiranje
porodice, ali nisu u prilici da prepisuju sredstva
moderne kontarcepcije i potreban je uput ginekologa da bi to učinili. Lekari opšte prakse najčešće ne
upućuju na usluge iz oblasti planiranja porodice.
Jedna od glavnih eksperata izjavila je da se ne
slaže sa tim da lekari opšte prakse obavljaju savetovanje iz oblasti planiranja porodice i da ova
oblast treba da ostane na nivou rada ginekologa:
“Ukoliko bi lekari opšte prakse radili na planiranju
porodice, to bi uticalo na kvalitet zdravstvenog sistema za deset godina”
Takođe, rezultati istraživanja koje je sprovela
SRHS ukazuju na to da su se sve osobe uključene u istraživanje složile da je najbolji način da se
Preporuke
Podržati aktivnosti nacionalnog referentnog Centra za planiranje porodice.
Sprovesti analizu aktivnosti Savetovališta za mlade o reproduktivnom zdravlju kako bi unapredili
svoje rezultate.
Podržati sprovođenje analize uloga različitih tipova pružaoca usluga u oblasti planiranja porodice i
mogućnost proširenja obima usluga koje potpadaju pod oblast planiranja porodice/kontracepcije.
16
Procena kvaliteta dostupnih usluga
na polju planiranja porodice u Republici Srbiji
Rezultati i preporuke
Abortus kao zdravstvena
usluga
Abortus se sprovodi u državnim institucijama
zdravstvene zaštite i u privatnim klinikama. U
državnim klinikama obavlja se posle radnog vremena i smatra se izvorom dodatne zarade za ginekologe. Kvalitet ove usluge ocenjen je lošim.
Abortusi koji se sprovde na privatnim klinikama su
problem. Načelnica Centra za planiranje porodice
izjavila je da postoji oko 147 klinika i pored toga
što 42 imaju dozvolu za sprovođenje abortusa, većina obavlja i pruža ovu uslugu, ali je ne prijavljuje
nadležnim državnim institucijama. Privatne klinike
nemaju ugovore sa zdravstvanim osiguranjem i
oslanjaju se na naposredne uplate svojih klijenata.
Centar za planiranje porodice sprovodi projekat za
unapređenje kvaliteta usluga u oblasti abortusa.
Postoji rasprostranjeno shvatanje da abortus ne sme
često da se izvodi a cilj je da se uvede vakuumska
apiracija u sekundarnim i tercijarnim institucijama
zdravstvene nege dok bi se medicinski abortus uveo
u institucije primarne zdravstvene zaštite. Kombinovani tretman za medicinski abortus Medabon u
procesu je registracije, kao i pastile Mifegyne, sa
komponentom mifespristona. Trenutno je medicinski abortus dostupan samo u jednoj klinici u zemlji.
Kontracepcija nakon abortusa
Dat je predlog da se podrži istraživanje na temu
ekonomskih aspekata planiranja porodice i abortusa, koju bi sprovela neka od obrazovnih ili istraživačkih institucija zdravstvenog karaktera.
Cena abortusa
Cene abortusa variraju od jedno do druge institucije. U Beogradu cene su poprilično visoke (130-140
EUR), u Institutu za majku i dete cena je 50-60
EUR. U Novom Pazaru, cena abortusa u bolnici
je 30 EUR u lokalnoj anesteziji i 40 EUR u opštoj
anesteziji, a u privatnim klinikama cene su 70 EUR
u lokalnoj anesteziji i 150 EUR u opštoj anesteziji.
Stručnjaci koji su učestvovali u intervjuima smatraju da je legislativa u ovom pogledu previše
fleksibilna jer dopušta mogućnost dva zaposlenja
doktorima, koji rade i u državnim bolnicama i u
privatnim klinikama, time značajno utičući na
usmeravanje klijenata sa državnih na privatne institucije gde moraju da plate medicinske usluge.
Izražena je zabrinutost u pogledu abortusa i odnosnog poštovanja ljudskih prava, iz razloga što žene
koje nemaju finansijska sredstva za ovu uslugu često pribegavaju ilegalnim abortusima. Republički
centar za planiranje porodice namerava da privuče
pažnju na pitanje abortusa i učini ga vidljivijom
temom, ne samo sa medicinske tačke gledišta već
kao i deo socijalnog problema sa kojim se populacija suočava.
Privatne i državne klinike nemaju postojeću uslugu savetovanja pre i posle abortusa. Savetovanje
posle aborta koje se tiče planiranja porodice prijavljuje oko 10% ginekologa.
Preporuke
Sprovesti strateško istraživanje pružanja usluga abortusa koristeći metodologiju Svetske zdravstvene organizacije u cilju identifikacije problema i potencijalnih predloga za njegovo prevazilaženje.
Sprovesti analizu isplativosti u cilju prikupljanja podataka za Srbiju vezanu za važnost kontarcepcije naspram abortusa. Obe analize mogu se upotrebiti kao moćan alat u smislu zagovaranja.
Novembar 2013
17
Rezultati i preporuke
Smernice za planiranje
porodice
Republički Centar za planiranje porodice izdao je
tri priručnika za planiranje porodice ali do sada
nisu zvanično odobreni od strane Republičke komisije za odobravanje Nacionalnih kliničkih priručnika i protokola.
Centar ima nameru da prevede Kriterijume medicinske podobnosti za upotrebu kontraceptiva Svetske zadrvstvene organizacije (MEC), ali SZO nije
odobrila prevod jer ga je finansirala farmaceutska
kompanija. Trenutno, UNFPA ima u planu izradu
verzije MEC na srpskom jeziku.
Centar je takođe izdao nacionalne smernice za
dobru kliničku praksu o abortusu na osnovu praktične politike SZO i tehničkih smernica.
Izneseno je mišljenje da bi Institut za javno zdravlje trebao da zauzme zvaničan stav o kliničkim
smernicama, koji bi se prosledio svim ginekolozima. Postoji nedostatak smernica u oblasti planiranja porodice u Srbiji, a svaki lekar postupa
po njegovom/njenom sopstvenom mišljenju a ne
zasnovano na dokazima.
U odsustvu kliničkih smernica, postoje mnoge
predrasude i pitanja vezana za konsultacije oko
kontracepcije. Konsultacije o kontraceptivima
uključuju mnoge nepotrebne testove u cilju sprečavanja daljih optužbi u slučaju komplikacija. Postoji
rašireno mišljenje među ginekolozima da je u slučaju nuspojava kod pacijenata koji uzimaju kontraceptivna sredstva krivac kontraceptivno sredstvo
(“ako se nešto desi, krivac je pilula”).
Tim od tri srpska stručnjaka prošli su obuku na
temu primene metodologije za razvoj i/ili prilagođavanje kliničkih smernica i protokola primenom
medicinskih principa zasnovanih na dokazima
kroz UNFPA/EEIHR/RCOG regionalni kurs o
kliničkim smernicama održan u Bukureštu, u Rumuniji, juna 2013. Postoji potreba da se uspostavi
nacionalni mehanizam za razvoj, sprovođenje i
reviziju kliničkih smernica i protokola u oblasti
seksualnog i reproduktivnog zdravlja.
Profesionalna tela treba da analiziraju smernice, i
sa ove tačke gledišta, tim za evaluaciju nije mogao
da identifikuje aktivno profesionalno udruženje
koje zastupa akušere i ginekologe u Srbiji, iako u
teoriji postoji takav član udruženja Međunarodne
federacije za ginekologiju i akušerstvo (FIGO).
Preporuke
Podrška prevodu, izradi i uvođenju osnovnih smernica SZO za planiranje porodice, uključujući i kriterijume SZO o Medicinskoj podobnosti za upotrebu kontracepcije (MEC), Preporuke iz prakse vezane za upotrebu kontraceptiva (SPR), kao i Globalni Priručnik SZO za planiranje porodice namenjen
pružaocima usluga.
Podrška Republičkom centru za planiranju porodice, Institutu za javno zdravlje, Medicinskim univerzitetima i profesionalnim telima da unaprede svoje aktivnosti putem primene praksi zasnovanih
na dokazima i razvoja/prilagođavanja nacionalnih kliničkih smernica o planiranju porodice i drugih
tema u sklopu seksualnog i reproduktivnog zdravlja.
18
Procena kvaliteta dostupnih usluga
na polju planiranja porodice u Republici Srbiji
Rezultati i preporuke
Kvalitet usluga vezanih za
planiranje porodice
Odgovori prikupljeni od strane pružaoca usluga
tokom istraživanja koje je sproveo SRHS, posebno
onih koji rade na savetovanju o sprečavanju neželjene trudnoće, pokazali su je da kvalitet usluga
planiranja porodice zavisi od nivoa stručnog znanja i obuke koje lekar poseduje. Drugi važan faktor
je dostupnost ovih usluga, značajno bolji u gradovima nego u ruralnim/udaljenim oblastima.
Ministarstvo zdravlja pokrenulo je inicijativu da
se poboljša kvalitet usluga u Domovima zdravlja.
U teoriji, u svakoj zdravstvenoj ustanovi treba da
postoji Komisija za kontrolu kvaliteta koja treba
da proveri kvalitet usluga i daje preporuke. Svaka
zdravstvena ustanova će biti u obavezi da proizvede godišnji izveštaj zasnovan na skupu indikatora
kvaliteta. Set indikatora za ginekologiju je sada u
fazi razvoja. Pravilnik o pokazateljima kvaliteta
u zdravstvenoj zaštiti (2010) sadrži listu takozvanih “pokazatelja kvaliteta”, koji treba da se beleže
u vezi sa aktivnostima ginekologa koji rade na
zdravstvenoj zaštiti žena:
- Procenat registrovanih klijenata koji su posetili
svog izabranog ginekologa iz bilo kog razloga
- Odnos između prvih i ponovnih poseta izabranog ginekologa
- Odnos između izdatih uputa za specijalističke
preglede/ savetovanja i ukupnog broja poseta
izabranom ginekologu
- Procenat preventivnih pregleda od ukupnog
broja ginekoloških pregleda
- Procenat klijenata između 25 i 69 godina starosti koje pokriva ciljana ispitivanja u cilju otkrivanja raka grlića materice u ranoj fazi
- Procenat klijenata između 45 i 69 godina starosti upućen na mamografiju od izabranih ginekologa u poslednjih dvanaest meseci
U okviru Ministarstva zdravlja postoji stručno telo
za inspekciju kvaliteta zdravstvenih usluga koje
može eksterno kontrolisati kvalitet zdravstvenih
usluga.
Pitanje profesionalne kompetentnosti lekara regulisano je Lekarskom Komorom koja licencira
doktore za sprovođenje usluga. Lekarska Komora
organizuje redovne revizije odobrene od strane
Ministarstva zdravlja i izveštava o rezultatima Ministarstvu zdravlja. U slučaju lošeg stručnog rada
lekara, Komora može preduzeti veliki broj mera
koje idu i do oduzimanja dozvole za rad.
Preporuke
Podrška istraživanju u cilju identifikacije instrumenata koji se koriste za proveru kvaliteta usluga i
način povezivanja sa uslugama planiranja porodice.
Trening pružaoca usluga
iz oblasti reproduktivnog
zdravlja
Stavovi ginekologa koji su suprotni načelima
planiranja porodice i mitovi o kontracepciji iden-
tifikovani su kao glavna prepreka u intervjuima.
Na nesreću, mlađi ginekolozi smatraju se manje
otpornim od starijih na pomenute prepreke, jer su
stariji ginekolozi imali prilike da se upoznaju sa
materijalom vezanim za planiranje porodice putem
edukacije organizovane od strane Međunarodne
federacije za planiranje porodice – IPPF. Studija
koju je načelnica Republičkog Centra za planiranje
Novembar 2013
19
Rezultati i preporuke
porodice objavila u 2008. godine pokazala je da
ginekolozi svoj profesionalni savet baziraju na neproverenim informacijama i svom ličnom mišljenju
o modernoj kontracepciji umesto medicinskim,
proverenim i utemeljenim u dokazu, činjenicama.
Šest od deset članova Odeljenja za akušerstvo i ginekologiju Srpskog lekarskog društva izjavili su da
su sami ili da je njihov partner imao abortus; četiri
od deset izjavili su da koriste prekinuti snošaj ili ne
koriste kontracepciju uopšte; jedan od dva nije bio
voljan da prepiše oralnu kontarcepciju devojkama
mlađim od 18 godina; tri od četiri savetovala su
pacijentkinje protiv upotrebe oralne kontracepcije
u trajanju dužem od dve godine; neki od njih naveli
su iracionalan strah kao posledicu upotrebe modernih kontraceptiva. (Sedlecki K. i Raševic M. “Da li
su srpski ginekozi u skladu sa praksama planiranja
porodice? Evropski magazin za kontracepciju i brigu i reproduktivnom zdravlju 2008 13:2, 158-163.)
Svi podaci ukazuju na potrebu izgradnje kapaciteta pružaoca usluga u cilju obezbeđenja planiranja
porodice/usluga vezanih za savetovanje o kontracepciji putem edukacije u toku redovnih studija i
postdiplomskog obrazovanja, uključujući upotrebu
modernih tehnologija kao što je učenje na daljinu
i razvijanje mehanizama kako bi se motivacioni
segment pružaoca usluga unapredio.
Edukacija u toku redovnih studija
Na medicinskom fakultetu u Srbiji edukacija u
toku redovnih studija ne uključuje kao obavezan
modernu kontracepciju. Na nivou školskog programa redovnih studija, kontracepcija je obuhvaćena
samo predmetima - patologija, farmakologija i
endokrinologija dok sveobuhvatna prezentacija
planiranja porodice i njenog značaja nije dostupna.
Ginekologija kao predmet ne obuhvata planiranje
porodice detaljno.
Svi eksperti intervjuisani u toku evaluacije veruju
da edukacija o kontracepciji mora biti formalna i
detaljna. Kurikulum nastave sačinjava Dekan Medicinskog fakulteta i odobrava ga Minisatrstvo za
obrazovanje.
Preporuke
Obezbediti podršku Medicinskom fakultetu u cilju kreiranja koordinisanog kurikuluma na temu
kontracepcije kroz razne discipline.
Postdiplomksa specijalizacija iz
ginekologije
Kontinuirana medicinska
edukacija- CME
Po okončanju Medicinskog fakulteta doktori moraju da rade dve godine kao lekari opšte prakse pre
početka specijalizacije. Predmeti vezani za ginekologiju ne bave se kontracepcijom na detaljan način.
Celokupna nastava vezana za kontracepciju ne prevazilazi 10 časova u okviru predmeta. Ne postoji
subspecijalizacija na temu planiranja porodice.
Kontinuirana medicinska edukacija akreditovana
je od strane Medicinskog Saveta Srbije. Medicinska Komora Srbije igra važnu ulogu u kontinuiranoj medicinskoj edukaciji. Ne postoji aktivno profesionalno telo/društvo akušera i ginekologa.
20
Procena kvaliteta dostupnih usluga
na polju planiranja porodice u Republici Srbiji
Takođe, ne postoji kurikulum za trening i edukaciju na primarnom nivou zdravstvene zaštite i ne
postoje redovni kursevi kontinuirane medicinske
Rezultati i preporuke
edukacije za pružaoce usluga u oblasti planiranja
porodice.
Nacionalni referentni centar za planiranje porodice
organizuje godišnje simpozijume na temu moderne kontracepcije, sa sadržajem koji se iz godine u
godinu menja. Na svakom simpozijumu otprilike
ima 700 učesnika. Učešće je dobrovoljno a lekari
dobijaju poene za kontinuiranu medicinsku eduka-
ciju. Materijali za simpozijum obezbeđuju se učesnicima na CD-u. Načelnica Republičkog centra
za planiranje porodice nameravala je da sarađuje
sa UNFPA u prošlosti na jednom od ovih trening
kurseva, ali je predlog odbijen na osnovu oprečnog
mišljenja Instituta za javno zdravlje. Centar je na
kraju ipak sproveo kurs bez pomoći UNFPA.
Preporuke
Saradnja sa Ministarstvom zdravlja i referentnim Centrom za planiranje porodice u smislu izrade
postdimplomskog trening programa za pružaoce usluga u oblasti planiranja porodice na institucionalnom, a ne na nivou pojedinca.
Podrška u razvijanju standardizovanog sveobuhvatnog trening programa za pružaoce usluga iz domena planiranja porodice i odnosna akreditacija programa u Medicinskom savetu Srbije.
Učenje na daljinu CME
Centar za razvoj neformalnog obrazovanja, NVO
aktivna na polju medicinske edukacije za lekare,
radi sa Romskim zdravstvenim medijatorima kao
i na inovativnim pristupima mladim ljudima i
osetljivim populacijama (teatar edukacija), u 2011.
godini počeo je sa prvim onlajn trening kursom na
temu reproduktivnog zdravlja za lekare.
Objašnjenje za ideju projekta je jasan nedostatak
informacija i predrasuda lekara opšte prakse u
Domovima zdravlja o reproduktivnom zdravlju i
naročito kontracepciji, za koju se veruje da je štetna. Uopšteno, edukacija putem interneta pokazala
se kao inovativan pristup u kvalitativnom obimu,
nasuprot klasičnom načinu edukacije gde učesnici
obično posećuju seminare, dobijaju poene, ali ne
nauče mnogo.
Ovaj trening kurs sačinjen je u saradnji sa Medicinskim fakultetom (J. Seratlic, K. Sedlecki, D.
Ilic, B. Matejic, V. Cucic, V. Bjegovic). Kurs sadrži
prezentacije različitih predmeta, uključujući: Uvod
u reproduktivno zdravlje, Planiranje programa
reproduktivnog zdravlja, planiranje porodice i
zdravlje žena u trudnoći i tokom porođaja, Rodne
dimenzije planiranja porodice, PPI, epidemiologija.
Svaka edukativna sesija otvorena je 15 dana, i zahteva oko 10 časova da se obradi. Potrebno je doseći
60% tačnih odgovora u cilju polaganja završnog
testa.
Ciljani učesnici su lekari opšte prakse iz Domova
zdravlja. Ovaj kurs ne mogu pohađati medicinske
sestre, jer pravila ne dozvoljavaju da se isti kurs
akredituje za kategoriju lekara i sestara u isto vreme.
Za svaki posebni završeni deo ovog kursa, aplikacija se šalje Srskoj lekarskoj komori a akreditacija
se dobija u roku od 15 dana od Srpskog medicinskog saveta. Kurs je akreditovan sa 8 CME poena.
Aktivno korišćenje kompjutera veliki je izazov za
lekare. Lekari ne osećaju da je onlajn platforma
udobna za rad i nedostaju im osnovne kompjuterske veštine. Informacije o ovom kursu dostupne su
svim institucijama a osoblje CDIE odlazi u pojedinačne medicinske institucije u cilju pojašnjenja na-
Novembar 2013
21
Rezultati i preporuke
čina na koji se kurs može polagati putem interneta.
Lekari koji se odluče da polažu ovaj kurs dobijaju
i tehničku pomoć od strane CDIE. Uprkos pomoći
koju dobijaju o načinu na koji se platforma koristi
i uspostavljanja linije koja je lekarima na raspolaganju za problematične aplikacije, stopa odziva i
dalje je vrlo niska.
Kurs je do sada sproveden u 8 Domova zdravlja.
Kada je iniciran u Nišu, od 250 prijavljenih lekara,
samo je jedan prošao test. Tokom prošlog kursa, od
166 prijavljenih lekara, 45 ih je završilo edukaciju
a ostali su napustili program ili nisu završili test.
Ovo postavlja pitanje kvaliteta treninga za lekare
kao i kvaliteta znanja doktora sa nivoa primarne
zdravstvene zaštite.
Načelnica Republičkog centra za planiranje porodice izrazila je svoju uzdržanost po pitanju sa-
držaja onlajn kursa i modaliteta uključenja njene
matične institucije u razvoj programa. Ponudila je
pomoć sa analizom profesionalnog sadržaja onlajn
kursa.
U cilju unapređenja ove inciijative, potrebno je
iskoristiti iskustvo centra za kontinuiranu medicinsku edukaciju Medicinskog fakulteta Univerzita
u Beogradu/Fakulteta za socijalnu medicinu, koji
organizuje akreditovane kurseve za lekare širom
zemlje o temama koje uključuju razvoj ljudskih
resursa u zdravlju, kao i praktične zdravstvene politike. U cilju prevazilaženja problema nedovoljnog
znanja rada na kompjuterima potrebnim za onlajn
kurseve, kursevi se organizuju jedan na jedan u četiri centra (Beograd, Novi Sad, Niš i Kragujevac).
Kvalitet kurseva je najbolji kada se koriste interaktivne studije slučaja, kombinacija učenja na daljinu
kao i predavanja “jedan na jedan”.
Preporuke
Analiza profesionalnog sadržaja onlajn kursa.
Identifikacija načina uključenja većeg broja lekara u tekuće programe i kurseve.
Dostupnost kontraceptiva
Ponuda kontraceptiva poprilično je ograničena na
tržištu u Srbiji. Neka sredstva moderne kontracepcije nisu dostupna na tržištu (injekcije i implanti)
a razlog tome je da farmaceutske kompanije nisu
zainteresovane za mala tržišta zemalja sa niskom
prevalencom korišćenja kontraceptiva. Ovakva
situacija delom je i zbog toga što postoji niska
potražnja za kontraceptivima u zemlji, ali i zbog
komplikovane administrativne procedure za registraciju novih lekova. Srbija takođe proizvodi
kombinovani kontraceptiv za oralnu primenu (Legrevan) koji je dostupan i može se priuštiti.
22
Procena kvaliteta dostupnih usluga
na polju planiranja porodice u Republici Srbiji
Kontraceptivi, uključujući pilule za urgentnu kontracepciju koje sadrže levonorgestrel, mogu se nabaviti bez recepta u apotekama.
Cena kontraceptiva
Konsultacije o kontraceptivima su besplatne i plaća ih Fond za zdravstveno osiguranje. Ministarstvo
zdravlja ima za cilj da pokrije 20% populacije savetovanjem na temu planiranja porodice.
Kontraceptivi su delimično subvenionisani. Oralni kontraceptivi se kompenzuju u iznosu od 20%
(25%?) a intrauterini ulošci moraju biti plaćeni u
celosti.
Rezultati i preporuke
U nekoliko apoteka sproveli smo istraživanje,
privatnim i državnim i dobili informaciju da su
dostupni oralni kontraceptivi, intrauterini ulošci i
kondomi. Cene za oralnu kontracepciju variraju of
1.6 eur za najjeftinije do 10 eur za najskuplje, dok
intrauterini ulošci koštaju oko 130 eur.
Cena kontraceptiva važna je prepreka u njihovoj
dostupnosti, kako su naglasili naši ispitanici.
Ministarstvo zdravlja bilo je mišljenja da će dostupnost besplatnim kontraceptivima u ograničenom
vremenskom periodu pomoći pri prevazilaženju
problema njihove finansijske dostupnosti. Takvi,
besplatni kontraceptivi u prošlosti su bili omogućeni putem aktivnosti IPPF-a i imali su dobar
efekat. Stoga, potrebne su donacije međunarodnih
organizacija kako bi se unapredila dostupnost i povećala potražnja za kontraceptivima.
Ginekolozi zaposleni na Beogradskoj studentskoj
poliklinici takođe smatraju da bi besplatni kontraceptivi, uključujući kondome bili veoma korisni u
podizanju potražnje.
Dostupnost kontraceptivnih metoda i njihova cena
bili su veoma važni faktori, kako je istaknuto u
istraživanju koje je sprovela SRHS. Kontraceptivi
su dostupni u apotekama ali njihove cene su isuviše visoke ili čak van platežnog limita potencijalnih
korisnika, naročito populacije mladih ljudi i nezaposlenih koji se ne mogu osloniti na redovan izvor
prihoda. Većina ispitanika mislila je da je obezbeđivanje besplatnih kontraceptiva populaciji može
unaprediti stopu njihovog korišćenja.
Cene kontraceptiva identifikovane su kao problem
i od organizacija koje rade sa Romima a dostupnost besplatnim kontraceptivima označena kao
dobar potez jer bi time uticali na dostupnost usluga
iz oblasti planiranja porodice Romskoj populaciji.
Takođe, Romkinje koje smo intervjuisali bile su
veoma zabrinute zbog participacije koje treba da
plate za pojedine lekove.
Dostupnost kontraceptivnim metodama može se
ostvariti potpunom kompenzacijom modernih
kontraceptivnih metoda, stavljajući ih na pozitivnu
listu lekova uz nadoknadu od strane zdravstvenog
osiguranja a obezbeđivanje besplatnih kontraceptiva osetljivim populacijama u ograničenom periodu
takođe je važno.
Međutim, bilo je i mišljenja da bi besplatna kontraceptivna sredstva svakako pomogla, ali ključni
razlozi za nisku stopu rasprostranjenosti kontraceptiva nisu visoke cene, nego nisko znanje o savremenom planiranju porodice i nedostatak lične
odgovornosti i prioriteta. Neki ispitanici rekli da
besplatna kontraceptivna sredstva ne bi doprinela
većoj prevalenci kontraceptivnih sredstava, jer su
ključni izazovi nedostatak informacija, predrasude
i mitovi koji utiču na njihovo korišćenje, kao i činjenica da institucije na nacionalnom nivou nemaju
zvaničan stav o promociji planiranja porodice.
Izneti su i argumenti da je u bivšoj Jugoslaviji većina kontraceptiva bila besplatna, ali situacija se
nije menjala, odnosno ova praksa nije rezultirala
povećanom potražnjom za kontraceptivima.
Drugi argument je bio da mnoge žene u reproduktivnom dobu imaju dovoljno sredstava da sebi priušte mobilne telefone i druge proizvode, tako da je
izvesno da mogu da priušte i kupovinu kontracepcijskih sredstava jer najjeftiniji košta oko 1,5 evra,
što je ekvivalent dve SMS poruke.
Preporuke
Podrška ekonomskoj analizi troškova kontracepcije naspram abortusa.
Podrška Ministarstvu zdravlja u razvoju politike za pružanje besplatnih kontraceptiva ugroženim
grupama stanovništva
Podrška Ministarstvu zdravlja kroz donaciju kontraceptiva koji bi se distribuirali besplatno.
Novembar 2013
23
Rezultati i preporuke
IEC/BCC i promocija zdravlja
Istraživanje koje je sprovela NGO SRHS pokazuje da se stepen znanja o kontracepciji u nižim
društvenim grupama može opisati kao osnovni,
uključujući poznavanje kondoma, IUD i pilule kao
dokazan metod planiranja porodice, ali bez znanja
o drugim savremenim metodama. Većina odgovora pokazuje da se savremena kontracepcija koristi
retko ili se uopšte ne koristi, kao i da je zamenjena
tradicionalnim metodama planiranja porodice, kao
što su prekinuti snošaj i računanje plodnih dana/
ritam metod. Glavni razlozi za rasprostranjenost
tradicionalnih metoda su: nedostatak informacija,
nedostatak interesa za učenje o novim metodama,
nizak nivo obrazovanja, želja za spontanim seksualnim iskustvom i većim zadovoljstvom, strah
od negativnih efekata kontraceptiva, poverenje u
partnera i ponekad strah i sramota od posete ginekologu. Postoji opšta predrasuda o negativnim
efektima i nepouzdanosti metoda planiranja porodice koji stvara nepoverenje i umanjenje potrebe na
strani potražnje. Štaviše, mnogi ispitanici smatraju
da će većina populacije i dalje koristiti tradicionalne metode planiranja porodice, čak i ako su dobro
informisani o njihovoj nepouzdanosti, samo će
više pažnje obratiti na detalje. Međutim, može se
reći da tradicionalni stavovi preovlađuju među sredovečnom i starijom populacijom, dok mlađi ljudi,
adolescenti imaju bolje razumevanje kontracepcije,
i više je verovatno da će posetiti savetovalište i informisati se o planiranju porodice.
Nije bilo redovnih informativnih kampanja o
planiranju porodice, samo sporadične aktivnosti
podržane od strane farmaceutskih kompanija koje
su zainteresovane za planiranje porodice. Sve u
svemu, gotovo da nije bilo IEC / BCC materijala u
bilo kom od posećenih mesta.
Neki materijali o kontracepciji su bili dostupni na
odeljenju za Ginekologiju Studentske poliklinike
u Beogradu, uglavnom komercijalnih plakata za
kontracepciju. U holu, bilo je plakat sa temom 10
najčešćih predrasuda o kontracepciji proizveden od
strane XXX (sadržaj priložen kao Aneks 4).
Institut za javno zdravlje sa svojih 22 regionalnih
i lokalnih instituta treba da koordinira aktivnosti
24
Procena kvaliteta dostupnih usluga
na polju planiranja porodice u Republici Srbiji
usmerene ka promociji zdravlja. Institut za javno
zdravlje ima odeljenje za promociju zdravlja, ali su
aktivnosti uglavnom fokusirane na trudnoću i negu
a ne na planiranje porodice. Neka sredstva Globalnog fonda koristila su se za informativne kampanje
o reproduktivnom zdravlju.
Vodeći ginekolog izrazio je mišljenje da je odsustvo planiranja IEC / BCC aktivnosti na polju
planiranja porodice uzrokovano činjenicom da
su stručnjaci koji odlučuju o politici promocije
zdravlja uglavnom javni zdravstveni stručnjaci koji
odluke donose na osnovu statističkih podataka i
bez kontakta sa realnošću, dok su specijalisti koji
dolaze iz sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite zainteresovani samo za lečenje.
Takođe, glavne aktivnosti članice IPPF u Srbiji
nisu do sada bili fokusirane na planiranje porodice,
već na pitanja prevencije HIV/a i socijalnog angažovanja. Udruženje je proizvelo samo jedan IEC
materijal o kontracepciji za osobe sa invaliditetom
i jedan za polno prenosive infekcije u Romskoj populaciji.
Neki informacioni materijali u Domovima zdravlja
su proizvedeni uz podršku OEBS-a, uključujući
i materijale za Rome na teme kao što su dojenje i
različiti kontraceptivni metodi, na srpskom i romskom jeziku. Jasno je da postoji potreba za kreiranjem informativnog materijala na romskom jeziku.
Rezultati fokus grupa tokom istraživanja koje je
sproveo SRHS naglasili su činjenicu da su pružanje informacija i unapređenje obrazovanja najvažniji parametri u poboljšanju reproduktivnog i
seksualnog zdravlja u Srbiji.
Kancelarija UNFPA u Srbiji nije do sada radila
na kreiranju IEC/BCC materijala za planiranje
porodice. Jasno je da postoji potreba da se podrže
aktivnosti koje povećavaju svest stanovništva o
savremenoj kontracepciji, prevaziđu negativna
mišljenja i dezinformacije u vezi modernih kontraceptivnih sredstava, koristeći dokaze i inovativne
strategije prilagođene ugroženim grupama.
Rezultati i preporuke
Preporuke
Podržati Institut za javno zdravlje i druge vladine i nevladine organizacije u razvoju IEC/BCC materijala na temu planiranja porodice.
Podrška Ministarstvu zdravlja u razvoju koordinisanog pristupa promociji planiranja porodice uključujući sve relevatne činioce (Institut za javno zdravlje, Nacionalni referentni centar za planiranje
porodice, institucije zdravstvene zaštite, organizacije civilnog društva).
Uloga medija
Mediji su veoma važan činioc u ovom procesu, a
promocija pogrešnih ili problematičnih vrednosti
i standarda u medijima kao i neodgovornog ponašanja više puta citirana je kao razlog koji doprinosi
trenutnoj situaciji planiranje porodice. Izgleda da
planiranje porodice nije tema za medije, mada je
intervjuisana novinarka bila svesna činjenice da
manje od 5% populacije koristi pilule, da se svaki
drugi brak sklapa zbog trudnoće, i da Srbija ima
najveću abortusnu stopu u Evropi. Objašnjenje je
da generalno postoji mnogo većih i važnijih problema (politička pitanja) u zdravstvenoj zaštiti (korupcija u zdravstvu).
Novinar je verovao da postoje veći i manji problemi u zdravstvenom sistemu Srbije a planiranje
porodice spada u mali problem. Rak dojke i grlića
materice, na primer, smatraju se važnijim temama.
“Neke žene mogu umreti od abortusa, neke ne, ali
dosta žena umre od raka grlića materice”
Intervjuisana novinarka je rekla da “planiranje
porodice ne postoji u Srbiji” i kao takva, tema nije
predmet za medije, osim nekih tema o abortusu
tinejdžera.
Takođe, planiranje porodice, kontracepcija i abortus nisu spektakularni naslovi. Suočavanje sa
jakom tržišnom konkurencijom među publikacijama, i postojanje žutih medija uvek u potrazi za
skandalima, kreira stanje u kome je filozofija da
teme budu što je moguće spektakularnije (“Loša
vest je dobra vest”, “Za najgore vesti rezervisana je
naslovna strana”).
Novinari smatraju da mediji nemaju društvenu ulogu i njihova uloga je da informišu, ne da edukuju.
Lekcije o planiranju porodice i kontracepciji treba
učiti u porodici, ne van nje, a roditelji moraju da
vaspitavaju svoju decu. Mladi ljudi se ne smatraju
čitaocima štampe, a postoji mišljenje da oni obično
informacije dobijaju direktno sa interneta. Većina
ispitanika van medijskog posla smatra, međutim,
da mediji treba da služe javnom interesu, uključujući i javno zdravlje i prava i pokažu veći stepen
društvene odgovornosti.
Što se tiče kvaliteta informacija objavljenih u medijima, uređivačku politiku kreira glavni urednik.
Novinari koji pišu o kontracepciji treba da budu odgovorni za tačne informacije, i treba da imaju uravnotežen pogled usklađen sa profesionalnim standardima i zakonom. Nije bilo obuke za novinare o
zdravlju, posebno o planiranju porodice, a postoji
mišljenje da bi takav trening, sa odgovarajućim nastavnim planom i programom, bio dobro prihvaćen
a novinari više osetljivi na planiranje porodice.
Izgleda da postoji mehanizam za proveru ispravnosti informacija pre objavljivanja, kao i za ispravljanje pogrešnih, već objavljenih informacija, ali
se ne primenjuje. Postoje novine koje su kažnjene
zbog objavljivanja pogrešnih informacija ili neistina, ali nisu platile kaznu.
Postoje dva profesionalna udruženja novinara u
Srbiji (Udruženje novinara Srbije i Nezavisno
Udruženje novinara Srbije), koji se često protive
međusobno, a mnogi novinari ne pripadaju nijednom od njih. Postoji profesionalni način ophođenja
za medije, ali odvojene odredbe za informisanje o
zdravstvu nisu prihvaćene.
Novembar 2013
25
Rezultati i preporuke
Intervjuisani kreatori praktičnih politika smatraju
da medijski aspekt treba da budu bolje regulisan,
ali nisu sigurni u pogledu načina na koji to i uraditi. Jedno rešenje bi bilo da mediji razviju svoje
unutrašnje sisteme kontrole kvaliteta i praćenja.
Sistem za praćenje može biti koristan i ne treba ga
posmatrati kao cenzuru, već kao mehanizam kojim
se osigurava da se tačna informacija distribuira
putem medija. Vlada treba da pronađe modalitete
kako da nacionalni javni mediji počnu promovisanje zdravih stilova života. Na duge staze ovo može
takođe inspirisati privatne televizije da se uključe
u kampanju.
Postoje neke lokalne inicijative u pogledu medijske
uloge u reproduktivnom zdravlju. Sekretarijat za
sport i omladinu u Vojvodini potpisao je memorandum o saradnji sa TV Vojvodina kroz koji je
proizvedena i emitovana kratka priča u trajanju od
10 do 15 minuta o seksualnom i reproduktivnom
zdravlju sa ciljnom grupom mladih od 11 do 15
godina.
Preporuke
Podržati sistem za praćenje medija na temu kvaliteta informacija o planiranju porodice i obezbediti
povratnu informaciju stručnjaka u slučaju objavljivanja netačnih ili neistinitih informacija. Ovaj aspekt može biti ostvaren putem objavljivanja nagrade za najbolji objavljeni članak na temu kontracepcije.
Podržati održavanje seminara za novinare u cilju njihove senzitivizacije i povećanja obima njihovog
znanja o seksualnom i reproduktivnom zdravlju i pravima kao i planiranju porodice.
Zagovaranje o ovoj temi u Udruženjima novinara i drugim telima od važnosti za medije.
Edukacija o reproduktivnom
zdravlju u školama
Prema rečima intervjuisane poslanice, srpsko
obrazovanje ima potrebu za ozbiljnom reformom,
što zahteva jaku političku volju. Tri prethodne
reforme u obrazovanju u realnosti su bile tri revolucije i svaka je imala nameru da promeni sve.
Postoji potreba za zajedničkom vizijom i spisak
vrednosti koje će se preneti kroz obrazovni sistem
a ovaj cilj još nije dogovoren od strane svih političkih aktera. Postoji teoretski konsenzus, ali ne i
strategija ili praktične akcije.
Trenutno, Ministarstvo zdravlja i Ministarstvo
obrazovanja rade zajedno na uvođenju zdravstvenog obrazovanja u srednjim školama. Institut za
javno zdravlje zadužen je za razvoj kurikuluma i
26
Procena kvaliteta dostupnih usluga
na polju planiranja porodice u Republici Srbiji
materijala za obrazovanje nastavnika od naredne
godine. Nastavni plan i program zdravstvenog
obrazovanja koji sadrži komponentu reproduktivnog zdravlja obrazovanja je završen kao pilot
program. Plan je da se uvede od 2014. godine
zdravstveno vaspitanje u trećem i četvrtom razredu srednje škole (30 časova godišnje u dve završne
godine srednje škole). Institut za javno zdravlje će
dobiti budžet da pokrene obuku trenera. Tim odgovoran za ovaj projekat ispred Instituta za javno
zdravljeje predvodi Jelena Gudelj i dr Mila Paunić.
Bilo je različitih mišljenja u pogledu uzrasta,
u pogledu iniciranja reproduktivnog zdravlja u
školama. Neki intervjuisani stručnjaci ocenili da
je suviše kasno da se počne nastava učenika u
srednjim školama i da bi bilo bolje da se pokrene u osnovnoj školi. Drugi, svesni potrebe da se
sa zdravstvenim vaspitanjem o reproduktivnom
zdravlju počne u mlađem uzrastu osnovne škole,
Rezultati i preporuke
i dalje veruju da je tema reproduktivnog zdravlja
adekvatno pokrivena u osnovnom obrazovanju
drugim predmetima. Ovo stanovište nije našlo
utemeljanje od strane većine ispitanika koji smatraju da se zdravstveno obrazovanje u osnovnim
školama obavlja samo formalno.
Bilo je i mišljenja da zdravlje nije prioritet za mlade, a Srbiji ne treba posebna Strategija za Reproduktivno zdravlje obzirom da je već integrisana u
Strategiju za zdravlje mladih. Preporučeno je da
se umesto razvoja nove Strategije o reproduktivnom zdravlju, napori usmere ka reviziji postojeće
Strategije za mlade. Kancelarija UNFPA već je
dobila poziv da podrži takvu reviziju. Ovaj stav
odražava gledište da su RH i FP samo pitanja mladih ljudi i ignoriše druge dimenzije RH.
Fokus grupe tokom istraživanja koje je sprovela
SRHS pokazuju široko rasprostranjeno mišljenje
da je podizanje svesti i poboljšanje kvaliteta i
kvantiteta informacija putem sistema javnog obrazovanja i drugih načina (aktivnosti civilnog društva, medija itd) proizvesti željene efekte smanjenja
broj neželjenih trudnoća i abortusa među mladim
ženama i žena u kasnijim fazama života.
U oblasti zdravstvene edukacije u školama, evaluacija identifikovao takođe zanimljivu lokalnu
inicijativu u Vojvodini, regionu sa nezavisnim administrativnim upravljanjem.
Institut za javno zdravlje Vojvodine koordinirao je
razvoj nastavnog plana i programa i priručnika za
seksualno i reproduktivno zdravlje i obrazovanje
u školama, uz finansijsku podršku Sekretarijata
za omladinu i sport i uz podršku Sekretarijata za
zdravstvo, demografiju i socijalnu politiku.
Projekat je razvijen počevši od rezultata ranijih
istraživanja sprovedenih na nivou pokrajine od
strane Instituta za javno zdravlje koje je uključivalo procenu znanja mladih u oblasti SRH. Istraživanje je pokazalo nedovoljno znanje o reproduktivnom zdravlju među mladima. Od 27 pitanja,
mladi ispitanici u proseku su tačno odgovorili na
samo 10 pitanja, a informacije su dobijene putem
medija i interneta kao ključnih izvora informacija,
a ne škole ili porodice. Drugi okidač za projekat je
bio veliki broj abortusa registrovanih u pokrajini
i razlike između brojeva zvanično registrovanih
i onih prijavljenih u anketi. Veruje se da je manje
od 50% abortusa prijavljeno, i postoji očigledan
jaz između prijavljenih i realnog broja abortusa.
Nezvanične procene su oko 100.000 abortusa.
Autori materijala su sa Medicinskog fakulteta
- ginekolozi, psiholozi i specijalisti socijalne medicine, a preveden sadržaj je priložen kao Aneks
3. Što se tiče sadržaja, bilo je reakcija na neke od
informacija u sadržaju materijala (na primer u vezi
sa terminom (“pozitivne različitosti” koje opisuju
homoseksualnost).
Nastavni plan i program je uz pomoć studenata
medicine i studenata psihologije testiran u pet opštih i pet profesionalnih škola, počevši od prvog
razreda srednje škole (oko 17 godina). U 10 škola,
pilot kursevi obuhvatili su 1.200 učenika u školskoj 2013/2014 godini. Rezultati pretesta će biti
dostupni u junu 2014, a postoje planovi da se edukacija u praksi sprovede u svim školama, počev
od školske 2014/2015. godine. Međutim, podrška
Pokrajinskog sekretarijata za obrazovanje još uvek
nije obezbeđena za ovaj cilj.
Kao način da se osigura održivost, autori planiraju da integrišu ovaj plan i program sa drugim
programima zdravih životnih stilova (kao što je
ishrana) u jedan sveobuhvatan paket za obrazovanje o životnim veštinama. Takodje, materijal mogu
da koriste i profesori drugih predmeta. Na primer,
profesori književnosti mogu da ga koriste kada
objašnjavaju period romantizma, profesori matematike za problematične zadatke, itd.
To je dobra inicijativa, ali nema podršku Pokrajinskog sekretarijata za obrazovanje. Ne zna se da
li će biti uveden u svim školama, i ako se uvede,
da li će biti obavezan ili izborni predmet. U cilju
da se proširi širom cele pokrajine, potrebno je
odobrenje Sekretarijata za obrazovanje. Potreban
budžet tek treba da bude određen.
Postoji potreba da se razjasni moguća uloga i
ograničenja nastavnika i medicinskog osoblja u
metodologiji nastave. Postoji mišljenje da lekari ne
smeju da se bave edukacijom u školama, ali postoji presedan u medicinskim školama gde lekari predaju bez ikakvog sertifikata o metodoci nastave.
Novembar 2013
27
Rezultati i preporuke
Ne postoji strategija da se projekat proširi na nacionalni nivo a da bi se ovo učinilo potrebna je
saglasnost Ministarstva prosvete u Beogradu. Ne
postoji analiza nacionalnog procesa koordiniranog
od strane MZ i MO da se uvede zdravstveno obrazovanje u sve škole u Srbiji.
Preporuke
Analizirati mogućnost razmene rezultata projekta iz Vojvodine u nacionalnom procesu uvođenja
zdravstvenog obrazovanja u svim srpskim školama, podržati razmenu dobrih praksi i izbegavanje
dupliranja napora.
Podržati IJZ Vojvodine da promoviše gradivo Pokrajinskom sekretarijatu za obrazovanje i da razvije
priručnik o metodologiji učenja.
Osigurati da zdravstveni edukativni programi u školi i van nje budu sveobuhvatni i uključuju obrazovanje o polu i prava.
Romska populacija i planiranje porodice
Zdravstveni problemi romske
populacije
Pitanje zdravlja i planiranja porodice u Romskoj
populaicji istraženo je tokom sastanaka sa predstavnicima Vlade, civilnog društva (udruženja
Bibija), činioca u procesu planiranje porodice,
Romskih zdravstvenih medijatora i Roma koji žive
u dva naselja u Beogradu.
Procenjuje se da je oko 30% romskih žena van
zdravstvenog sistema. Usluge primarne zdravstvene zaštite koristi ograničeni broj romskih žena
a usluge sekundarnih i tercijarnih zdravstvenih
ustanova još manje (procenjuje se između 8-10%).
Razlozi za to su nedostatak ličnih dokumenata,
posebno kod raseljenih Roma sa Kosova i Roma
vraćenih iz Zapadne Evrope.
Tačan broj romske populacije u Srbiji nije poznat.
Prema zvaničnom popisu, Romi čine oko 2%
ukupnog stanovništva (oko 149.000 ljudi), ali to
su niske procene i prema nekim nezvaničnim procenama, ima više od 400.000 Roma u Srbiji. Mali
broj Roma uočen je kao prepreka širenju usluga
romskih zdravstvenih medijatora.
Postoji posebna Kancelarija za ljudska i manjinska
prava i Kancelarije za inkluziju Roma, kojim predsedava Romski član Parlamenta.
28
Procena kvaliteta dostupnih usluga
na polju planiranja porodice u Republici Srbiji
Kako je predstavnik NVO koja radi sa pitanjima
od značaja za Rome elokventno istakla, mnogi
Romi nemaju dokumentaciju i stoga su “pravno
nevidljivi”. Nemogućnost dobijanja izvoda iz matičnh knjiga i registrovanja novorođene dece istaknut je i kao razlog zbog koga romska deca ne idu
u školu.
Pojedinci koji ne plaćaju zdravstveno osiguranje i
dalje mogu dobiti zdravstvene usluge registracijom
pri nadležnim socijalnim ustanovama, a potrebna
dokumentacija za dobijanje ličnih identifikacionih
dokumenata i zdravstvenih knjižica za Romkinje
kako bi ih sistem registrovao je zahtevan proces.
Rezultati i preporuke
Intervjuisani Romski zdravstveni medijatori izjavili su da, iako u teoriji postoje savetovališta u
Domovima zdravlja širom zemlje, ona ne postoje
u praksi, ili nisu dobro definisana. Njih sprovode
lekari koji imaju druge obaveze i druge dužnosti
a medicinsko osoblje može biti diskriminativno,
čime obeshrabruje Romkinje da posete Domove
zdravlja. Jedan ispitanik je rekao da medicinsko
osoblje ne bi trebalo da ima poseban kurs o diskriminaciji prema Romkinjama, već ova tema treba
da bude inkorporirana u sve edukacije koje pohađaju. Dolazak iz romskog naselja u domove zdravlja može biti problem u nekim mestima.
Prema nedavno sprovedenom istraživanju među
srednje razvijenim zemljama - MICs, 10 odsto
žena u braku ili u partnerskim vezama koje žive u
romskim naseljima imaju nezadovoljene potrebe
za kontracepcijom. Ovaj procenat je veći među ženama starosti 20-24 (15 odsto) i uzrasta 25-29 (18
odsto). Tu je i razlika između ruralnog (4 odsto) i
urbanog (13 odsto) područja.
Romkinje su slabo informisane o kontraceptivnim
sredstvima i Romi imaju loš stav prema korišćenju
kontraceptivnih metoda, posebno kondoma. Romski muškarci protiv su planiranja porodice, iako na
deklarativnom nivou prihvataju ideju. Stav je da
je trudnoća kohezioni faktor u porodici i da žene
treba da se brinu o plodnosti i kontracepciji. Fokus
grupe tokom istraživanja koje je sprovela SRHS
naglašavaju činjenicu da Romi muškarci treba da
budu više uključeni u radionice o reproduktivnom
zdravlju.
Nedostatak obrazovanja doprinosi ovoj situaciji, jer
je samo mali broj Roma obrazovan i samo oko 2%
od njih ima visoko obrazovanje kao i nedostatak
IEC/BCC materijala na romskom jeziku.
Siromaštvo i ekonomska zavisnost žena takođe su
ključne prepreke. Zaposlene Romkinje pokazuju
drugačiji stav, a smatraju da se ponašaju drugačije
od onih koje u potpunosti zavise od svojih muževa.
Programi koji doprinose osnaživanju žena u naseljima putem stručnih obuka, sertifikati i podrška
pri zapošljavanju smatraju se važnim delom rešenja. Nacionalna služba za zapošljavanje podržava
početne poslove sa oko 1.200 evra donacije.
Romski zdravstveni medijatori RZM
U periodu od 2006 – 2009. godine realizovan je
projekat za razvoj sistema Romskih zdravstvenih medijatora u Srbiji. Trenutno postoji oko 75
medijatora u celoj zemlji koji rade u u 60 domova
zdravlja, a ovaj broj se smatra nedovoljnim. Nacionalna strategija predviđa 135 medijatora i preporuka Bibije je da se uvede 150 medijatora kako
bi u potpunosti odgovorilo na potrebe da jedan
RHM pokrije 500 korisnika, u stvari skoro proporcionalno broju medicinskih sestara. Ministarstvo
zdravlja rezultate medijatora posmatra kao veoma
ohrabrujuće.
Profesija romskih zdravstvenih medijatora još
nije zvanična i udruženje Bibija radilo je na opisu
zaduženja RHM koji su dostavljeni Ministarstvu
zdravlja i prolaze kroz reviziju. Posebna pažnja
se posvećuje planiranju porodice zdravlju majki i
kontroli rađanja a dužnosti medijatora definisane
predloženim TOR uključuju aktivnosti na polju
planiranje porodice. RZM prolaze kroz obuke i
završni test pre sticanje sertifikata, ali nemaju formalne ispite.
Postoje dva mišljenja u vezi sa polom RZM, sa
jedne strane NGO Bibija smatra da RZM treba da
budu samo žene, a SRHS smatra da medijatore treba tražiti i među muškom populacijom, ne isključivo ženskom. Izražen je stav da isključiv pristup
ne odgovara izazovima u celini. Postoji potreba da
se radi sa starijim ženama koje mogu da utiču na
mlađe devojke u korišćenju metoda planiranja porodice. Takođe, specifičnost romske populacije na
području Beograda razlikuje se od drugih regiona
u zemlji.
Budžet za romske zdravstvene medijatore dolazi iz
nacionalnog budžeta za inkluziju Roma i projekata
podržanih od strane OEBS-a i SIDA. Plate RZM
nisu isplaćene za duži vremenski period u 2010
godini. Postoji zabrinutost zbog finansiranja mreže
romskih medijatora nakon završetka programa podrške. Dekada Roma završava 2015 godine. Vlada
se obavezala da finansira romske medijatore kao
deo strategije inkluzije Roma i zdravstvene strategije. Strategija je da ih finansiraju iz opštinskih
Novembar 2013
29
Rezultati i preporuke
budžeta a Ministarstvo zdravlja i Ministarstvo finansija zajednički rade na mogućnostima plaćanja
RZM. Ministarstvo zdravlja pokušava da sistematizacijom uvede radno mesto RZM.
Održivo finansiranje RZM ostaje ipak pod znakom
pitanja. Ponuda Vlade da preuzme i poveća broj
medijatora se još nije ostvarila, a lokalno finansiranje predstavlja još veći izazov, jer lokalne samouprave moraju da shvate prednosti ove inicijative i
da je sami finansiraju.
MZ i lokalne samouprave vlade su ključni akteri,
presudni za punu implementaciju programa RZM.
Potrebna je podrška i partnerstvo između MZ, Ministarstva regionalnog razvoja i lokalne samouprave za rešavanje problema. Međutim, uloga nezavisnih lokalnih uprava je od suštinskog značaja, kao
demokratskih organa na lokalnom nivou opštine.
Rasprostranjeno mišljenje je da, na kraju, i opštine
i Domovi zdravlja moraju da pronađu specifična
rešenja za svoju sredinu.
Preporuke
Podrška ekonomske analize koja ukazuje na pozitivan uticaj Romskih zdravstvenih medijatorki.
Podrška razvoju veština zastupanja i lobiranja romskih nevladinih organizacija, i alata za zagovaranje u vezi sa lokalnim opštinama.
Podrška studijskim putovanjima za gradonačelnike i članove lokalnih saveta zdravlja da upoznaju
najbolje prakse u pogledu romskih zdravstvenih medijatora.
Podrška obrazovnim programima namenjenih Romima, i ženama i muškarcima, u svojim naseljima
Podrška kampanjama za podizanje svesti u kombinaciji sa besplatnim kontraceptivima koja ciljaju
Romsku populaciju.
Planiranje porodice u oblasti
Sandžak-Raška
je Raški okrug (Raška Oblast). Crna Gora i Srbija
region zovu srednjovekovnim imenom - Raška,
otuda ime Sandžačko-Raški okrug.
Sandžak (ćirilićnim pismom: Санџак fonetski
izgovor [sǎndʒak], turskim jezikom: Sancak), geografski je mali region bogatog istorijskog nasleđa
koji se nalazi na granici Srbije i Crne Gore. Naziv
Sandžak potiče od Novopazarskog Sandžaka, što
znači da je Sandžak (okrug) Novog Pazara, bivšeg Otomanskog upravnog okruga. Između 1878
i 1909. godine ova oblast je stavljena pod austrougarsku okupaciju, nakon čega je ustupljena Otomanskom carstvu. 1912. godine oblast je podeljena
između kraljevstva Crne Gore i Srbije.
Proteže se od jugoistočne granice Bosne i Hercegovine do granice sa Kosovom i Albanijom, na površini od 8.403 kvadratnih kilometara. Najveći grad u
regionu je Novi Pazar (125.000). Opštine Novi Pazar
i Tutin su uključene u Raški okrug, dok su opštine
Sjenica, Prijepolje, Nova Varoš i Priboj uključene u
Zlatiborski okrug. Sandžak je etnički veoma pomešana regija. Bošnjaci drže većinu u tom području,
zapadni deo ima srpsku većinu, a istočni Bošnjačku.
U popisu 1991. godine većina etničkih Bošnjaka
izjasnili su se kao Muslimani po nacionalnosti.
Region se naziva ili Novopazarski Sandžak ili
jednostavno Sandžak od strane lokalnih etničkih
Bošnjaka. Zvanični administrativni naziv regiona
U popisima iz 2002/2003. godine, većina njih
izjašnjava se kao Bošnjaci, ali ima i onih koji se još
uvek izjašnjavaju kao Muslimani po nacionalnosti.
30
Procena kvaliteta dostupnih usluga
na polju planiranja porodice u Republici Srbiji
Rezultati i preporuke
Sistem zdravstvene zaštite i lokalna
uprava
Zdravstvo prolazi kroz promene kao rezultat decentralizacije. Prema novom zakonu iz 2013. godine,
svaka lokalna samouprava treba da uspostavi Zdravstveni savet sastavljen od predstavnika ključnih
lokalnih aktera (zdravstvenih ustanova, Instituta za
javno zdravlje, Opštinskog veća, civilnog društva).
Zdravstveni saveti imaju aktivnu ulogu u odluci i
usvajanju programa za zdravlje lokalnog stanovništva i nadzor sprovođenja. Shodno tome, zdravstvena
zaštita u opštini Novi Pazar regulisana je putem
lokalnog Zdravstvenog saveta osnovanog na nivou
grada. Zdravstveni savet ima i mandat da kreira lokalnu strategiju za zdravlje u širem smislu, uključujući ali ne ograničavajući se na zdravstveni sistem.
Veliki broj osoba bez ličnih dokumenata, kao što
su izbeglice, interno raseljena lica i povratnici u
Srbiju u procesu readmisije predstavljaju problem
zdravstvenom sistemu. Rečeno je da je procenat
vakcinisane dece pao na 6% u nekim oblastima,
a ranije uspostavljene prakse, kao što su oralne
vakcine koje su se nekada primenjivale u školama
napuštene su.
Opština ima jednu instituciju primarne zdravstvene
zaštite, nekoliko ambulanti i zdravstvenih stanica
u manjim selima. Tu je opšta bolnica koja pripada
Ministarstvu zdravlja. Opšta bolnica u Novom Pazaru je rangirana među 5 najboljih bolnica u Srbiji,
ali Dom zdravlja je među poslednjima u zemlji.
Međutim, Dom zdravlja je akreditovan prošle godine i sada ima licencu za naredne tri godine. Ovaj
nedostatak ravnoteže između nivoa zdravstvenih
usluga tema je lokalnih planova za promene.
Ministarstvo zdravlja pokriva plate i materijalne
troškove a lokalna samouprava obezbeđuje investicije i troškove infrastrukture. Od prošle godine,
Skupština grada finansira Dom zdravlja. Postoje
mnogi problemi, jer lokalna samouprava ima ograničena sredstva, ali daju sve od sebe.
Podrška za poboljšanje zdravstvenog sektora dolazi iz različitih izvora. Stalna konferencija gradova i
opština i Evropski DILS program koji je rezultirao
decentralizacijom pružili su podršku. Nedavna
akreditacija pomaže kvalifikaciju Doma zdravlja
za prekograničnu saradnju sa Crnom Gorom i bosanskim gradovima. TIKA je podržao nedavno
rehabilitaciju Dijagnostičkog centra.
Ljudski resursi su ograničeni. Mnogi lekari zaposleni u Domu zdravlja zapravo su počeli da rade i u
bolnici i tamo su prešli, a novi lekari su zaposleni.
Jedan od glavnih problema je da pacijenti ne mogu
da biraju gde da idu na lečenje, oni prvo moraju da
idu na regionalni nivo a zatim na nacionalni nivo
u Beogradu. Novi Pazar je jedan od 24 gradova u
Srbiji u skladu sa Ustavom, ali grad nije regionalni
centar za zdravstvene usluge.
Lokalni zdravstveni savet nema dobar kvalitet
podataka da donose odluke za unapređenje zdravstvenih usluga u skladu sa potrebama stanovništva.
Nema Regionalni institut za javno zdravlje u Novom Pazaru, a gradska kuća zatražila je osnivanje
regionalnog instituta za javno zdravlje i dobila
pozitivnu odluku iz Beograda. Ova mera će omogućiti jedinstven sistem prikupljanja podataka iz
lokalne zajednice za zdravstvenu politiku.
U tom kontekstu, lokalna uprava ne poseduje
dovoljno podataka o kontracepciji. Abortusi u privatnim klinikama (skoro sve su otvorili ginekolozi
koji rade takođe u bolnici) se ne prijavljuju. Planiranje porodice ne smatra se posebnim problemom,
a uticaj verskih organizacija je izuzetno visok. Socio-ekonomski faktori su važni za planiranje porodice, jer je mnogo mladih ljudi (52%) nezaposleno.
Lokalni zdravstveni savet ima plan da razvije Lokalne strategije za reproduktivno zdravlje.
Lokalna uprava zapošljava jednog Romskog zdravstvenog medijatora, koji dobija platu ali nema
zdravstveno osiguranje. Gradska kuća ima ambiciozne planove da integriše Rome u periodu od
naredne do dve godine preko lokalnih programa i
stoga ne vidi potrebu za više Romskih zdravstvenih
medijatora. Postoje planovi za otvaranje ambulante
u romskim naseljima i Zdravstveni centar za Rome
i druge ugrožene grupe da pružaju zdravstvene
usluge bez ikakve segregacije ili diskriminacije.
Lokalni zdravstveni savet takođe planira da unapredi izveštavanje o abortusima u državnom i
Novembar 2013
31
Rezultati i preporuke
privatnom sektoru. Takođe se planira otvaranje
sklonište za žene žrtve nasilja u porodici u saradnji
sa švajcarskom agencijom za razvoj.
Opšta bolnica u Novom Pazaru
Odeljenje za ginekologiju Opšte bolnice u Novom
Pazaru je nedavno uređeno zajedničkim naporima,
ali kapacitet Odeljenja ginekologije i akušerstva
(70 kreveta) bolnice preplavljen je u odnosu na broj
potrebnih usluga. Postoji 2.200 porođaja godišnje
u populaciji od 120.000 stanovnika i Novi Pazar je
četvrta bolnica u Srbiji po broju porođaja. Trenutno
postoji šest ginekologa i postoji potreba za više ginekologa, a postojeće osoblje se suočava sa velikim
pritiskom ostavljajući malo vremena za savetovanje
pacijenata. Decentralizacija je takođe dovela do
nedostatka vremena za pružanje savetovanja za
planiranje porodice. Rad savetovanja je više na formalnom nivou, i obično za žene koje dolaze iz drugih razloga u bolnicu. Postoji samo jedna privatna
laboratorija za određene važne analize, što takođe
usporava rad i povećava troškove usluga.
Ginekolozi su izjavili da sa jedne strane postoji
niska svest o savremenim metodama kontracepcije
i straha od korišćenja kontracepcije, a na drugoj
strani seksualna aktivnost je visoka. Lekari smatraju planiranje porodice važnom komponentom,
jer porodica je veoma važna za stanovništvo grada
i postoji mnogo žena sa velikim brojem dece.
Izbor kontraceptivnih metoda zavisi od postojećih uslova žena i učestalosti seksualnih odnosa.
Metode koje pruža uključuju obično intrauterine
uloške, ali i oralne kontraceptive i kondome. Nema
implantata na tržištu.
Ginekolozi nemaju nikakve smernice za praksu
planiranja porodice, a informacije se dobijaju
uglavnom od farmaceutskih kompanija. Oni učestvuju u EMC ali van njihove volje i na sopstvenim
troškovima. Profesionalni napori za poboljšanje su
čisto individualni. “Morate sami da se snađete.”
Praksa da se prvo izvrši ginekološki pregled u pogledu savetovanja o kontracepciji je široko rasprostranjena “da spreči bilo kakve komplikacije koje
bi se mogle pripisati kontracepciji”.
32
Procena kvaliteta dostupnih usluga
na polju planiranja porodice u Republici Srbiji
Čini se da se smanjuje broj abortusa (od 15-20
dnevno pre nekoliko godina na 5-6 nedeljno), ali se
broj abortusa smatra još uvek visokim. Jedno objašnjenje je da žene idu u susedno Kraljevo na abortus
da bi izbegle da budu žigosane i diskriminisane.
Abortusi se generalno obavljaju u bolnici, pre nego
u privatnim klinikama, i posle radnog vremena.
Cena abortusa u bolnici je 30 evra, pod lokalnom
anestezijom i 40 evra pod opštom anestezijom. Postoje mnoge privatne ginekološke klinike u gradu
(14) i žene koje mogu da priušte odlazak u njih. U
privatnoj praksi, abortus košta 70 evra, pod lokalnom anestezijom i 150 evra pod opštom anestezijom. Ginekolozi su izjavili da je uobičajena praksa
da se posle izvršenog abortusa savetuje ženama da
koriste kontracepciju.
Troškovi kontracepcije se vide kao ograničavajući
faktor od strane ginekologa, i dostupnost besplatnih kontraceptiva bi bila veoma korisna za ugrožene grupe stanovništva.
Dom zdravlja u Novom Pazaru
U Domu zdravlja Novi Pazar nije bio zakazan intervju, ali tim za evaluaciju izvršio je ad-hoc posetu centru. Postoji 6 ginekologa u Domu zdravlja za
populaciju od 120.000 stanovnika. Po mišljenju ginekologa Savetovališta za mlade U Domu zdravlja
su samo formalno ustanovljena i ne funkcionišu.
Takođe, recepcionar u Domu zdravlja bio je veoma
iznenađen pitanjem u vezi planiranja porodice i
smatra ovo kao veoma neobično pitanje.
Ginekolozi smatraju da su lekari manje informisani
o zdravstvenom stanju žena i imaju manje znanja o
planiranju porodice od ginekologa. Međutim, oni
mogu biti uključeni u planiranje porodice u kontekstu decentralizacije zdravstvene zaštite i za veliki
broj žena koje je sramota da odu kod ginekologa.
Jedine metode kontracepcije pronađene u apoteci
Doma zdravlja su lokalni proizvodi COC (Legravan, 175 dinara, oko 1,5 evra po ciklusu) i kondomi.
Glavni farmaceut apoteke u Domu zdravlja objasnio
je da kontraceptivi beleže slabu potražnju, a veruje
se da će preporuka ginekoloka svakako promeniti
ovu situaciju. Ne smatra se dobrom praksom za
Rezultati i preporuke
apoteke da obezbedi lekove klijentu na zahtev, ukoliko klijenti nisu prethodno posetili ginekologa i dobili preporuku za lek/recept. Sami farmaceuti tvrde
da savetuju klijente da prvo posete ginekologa.
Intervjuisani ginekolozi smatraju da, u cilju povećanja korišćenja moderne kontracepcije mere ponude i potražnje moraju da se kombinuju. Na strani
ponude, pomogla bi puna decentralizacija zdravstvenih usluga, više pokrivanja ruralnih područja
i smanjenja troškova ili besplatnih kontraceptiva.
Bilo je i nekih radikalnijih predloga, kao obaveznog skrininga karcinoma grlića materice i konsultacija svakih 6 meseci i korišćenja nalaza kao polazne tačke za kontracepciju. Na strani potražnje,
ključnim modalitetima smatra se podizanje svesti
stanovništva o modernoj kontracepciji i borbi protiv stida u vezi sa planiranjem porodice.
Urban in
Urban IN je nevladina organizacija osnovana 1997.
godine sa ciljem prevazilaženja problema mladih
ljudi, međuetničkog i međureligijskog dijaloga.
NVO je imala jedan edukativni projekat u srednjim
školama u Novom Pazaru gde je obezbedila savetovanje za mlade kako da unaprede veštine i znanja
o reproduktivnom zdravlju.
Predstavnici NVO navode da region nije karakterističan za Srbiju, ima više tradicionalnog mišljenja i
vrlo patrijarhalno kulturno okruženje. Nedavno je
došlo do povećanpg uticaja muslimanske veroispovesti, a ekstremističke verske grupe koje su protiv
seksualnog ispunjenja i kontracepcije postajao je
aktivniji u poslednjih nekoliko godina. Prijavlje-
ni su slučajevi genitalnog sakaćenja žena. U isto
vreme, ne postoji rasprava o seksualnim navikama
muške populacije.
Verski lideri promovišu princip dobijanja što više
dece i skoro je zabranjeno otvoreno razgovarati o ovoj
temi da bi se izbeglo označavanje “izdajnika islama”.
Intervjuisani predstavnik NVO tvrdi da verski
lideri utiču na lokalne političke odluke, i naveo da
je “Po mom mišljenju, nemoguće je da se uključe
verski lideri u planiranje porodice ili da se pronađu zajedničke tačke gledišta.” “Oni imaju moćna
sredstva za zaglupljivanje ljudi.”
Što se tiče planiranja porodice, mišljenje je bilo da
ne može previše da se uradi. “Ne postoji planiranje
porodice u Sandžaku, koliko ja znam.” Edukacija
mladih bila bi ključno rešenje. Model školskog reproduktivnog zdravstvenog obrazovanja razvijen
u Vojvodini smatra se veoma korisnim. Međutim,
iako bi se ovaj model mogao primeniti u drugim
delovima Srbije, u Sandžaku bi bilo bezbroj barijera, zvaničnih i naročito nezvaničnih, a verski lideri
će pokušati da utiču na donosioce odluka i stanovništvo. Moguće rešenje bi bilo da Ministarstvo za
obrazovanje izda nalog koji se ne može ignorisati
po školama. Takav obrazovni program treba da
počne sa malim grupama mladih, studenata, putem vršnjačke edukacije, i da napreduje “korak po
korak”. Postoji presedan u aktivnosti NVO, kada
je Urban In počeo sa obeležavanjem Međunarodnog dana za borbu protiv HIV/side 1998. godine
sa mnogim problemima, ali u narednim godinama
je postalo lakše organizovati i beleži manji otpor.
Urban IN je dobro pozicioniran i ima stručnost da
razvije i sprovede takve obrazovne programe.
Preporuke
Podrška lokalnih zdravstvenih saveta da se poboljša korišćenje podataka u cilju donošenja odluka i
da se razviju lokalne strategije za reproduktivno zdravlje zasnovane na dokazima.
Rad sa lokalnim organizacijama civilnog društva i razvoj informacionih i obrazovnih programa za
planiranje porodice koji cilja mlade ljude.
Rad sa verskim liderima.
Novembar 2013
33
34
Procena kvaliteta dostupnih usluga
na polju planiranja porodice u Republici Srbiji
Zahvalnost
Konsultanti su zahvalni na pomoći koju su dobili od lokalne kancelarije UNFPA u Srbiji, koja je pružila svu
neophodnu logističku podršku, obezbedila veliki broj relevantnih dokumenata i razjasnila pitanja vezana
za evaluaciju. Želeli bismo da izrazimo zahvalnost Mariji Raković, UNFPA NPO za svu podršku tokom evaluacije.
Tim za evaluaciju takođe je zahvalan svim pojedincima na vremenu stavljenom na raspolaganje za pružanje potrebnih informacija kao i za uvide u probleme i izazove vezane za reproduktivno zdravlje u Srbiji.
Naročito, tim konsultanata želi da se zahvali Urošu Smiljanić, projektnom koordinatoru Asocijacije za seksualno i reproduktivno zdravlje i prava Srbije - SRH Srbije, Momčilu Moci Janjiću, projektnom koordinatoru
Asocijacije za seksualno i reproduktivno zdravlje i prava Srbije - SRH Srbije i Jovani Ubiparip, UNFPA konsultantu, čije je posredovanje u intervjuima, znanje i podrška bilo od izuzetne koristi u radu.
Novembar 2013
35
PRILOZI
Prilog 1. Lista analiziranih dokumenata
Prilog 2. Satnica i raspored pojedinačnih intervjua
Prilog 3. Sadržaj priručnika za reproduktivno zdravlje predviđen redovnim nastavnim sadržajem (priručnik izdao Pokrajinski sekretarijat za omladinu i sport Vojvodine)
Prilog 4. Informacije na posteru vezane za planiranje porodice u instituciji zdravstvene zaštite
Prilog 1.
Spisak analiziranih dokumenata
Dokumentacija na engleskom jeziku
Međunarodni konsultant analizirao je sledeća dokementa na engleskom jeziku:
- Dubinsku analizu planiranja porodice i dostupnost kontracepciji i reproduktivnom zdravlju u sedam
srednje razvijenih zemalja u Istočnoj Evropi i Centralnoj Aziji (Jermenija, Bosna i Hercegovina, Bugarska, Makedonija, Srbija, Azerbejdžan i Kazahstan). UNFPA, 2012
- Izveštaj sa konsultativnog sastanka na visokom nivou sa temom “Artikulisanje nacionalne agende
za pružanje usluga iz oblasti reproduktivnog zdravlja putem zagovaranja zasnovanog na dokazima” 6-7 Jun 2012, Brisel, Belgija. IPPF-EN and UNFPA 2012
- Povezivanje seksualnog i reproduktivnog zdravlje sa HIV/sidom, mogućnosti i prečice integracije: studija slučaja iz Srbije, pripremljen i objavljen od strane SZO, UNFPA, UNAIDS, IPPF, 2009
Dokumentacija na srpskom jeziku
Nacionalni konsultant analizirao je sledeća dokumenta na srpskom jeziku:
Pravni okvir
- Ustav Srbije (2006)
- Zdravstveni Zakon (2005)
- Zakon o Zdravstveno osiguranje (2005)
- Medicina i medicinska sredstva Zakon (2004)
- Specijalna Zakon o zdravstvenoj zaštiti dece, trudnica i porodilja (2013)
- Pravilnik za brigu o trudnicama (1995)
- Uredba za postupak Komisije za abortus
Strategija
Populacioni razvoj i Pronatalitetna populaciona politika (Ministarstvo rada i socijalne politike, 2006)
Program
- Set metodoloških uputstava za realizaciju nacionalnog programa za zdravstvenu zaštitu žena, dece i
omladine: http://www.imd.org.rs/files/strucno-metodolosko-uputstvo.pdf
- Odluka Vlade za program: http://www.google.rs/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=14&ca
d=rja&ved=0CD0QFjADOAo&url=http%3A%2F%2Fwww.pravamanjina.rs%2Fattachments%2FUredb
a%2520o%2520nacionalnom%2520programu%2520zdravstvene%2520za%25C5%25A1tite%2520%2
Novembar 2013
37
Prilozi
5C5%25BEena%2C%2520dece%2520i%2520omladine.doc&ei=YVKDUrPZHoLFtQbDnIHoCw&usg=AF
QjCNGaj0_J_eWMSkkSTU_q6CFRNqy-xg&bvm=bv.56343320,d.Yms
- Odluka Vlade o osnivanju programa za rano otkrivanje raka grlića materice (2013): http://www.lat.
rfzo.rs/dovnload/uredbe/Uredba_karcinom_grlicamaterice-lat.pdf
Regulative u oblasti medicinske prakse
- Smernice za zdravstvenu zaštitu žena u toku trudnoće (2005)
- Smernice za bezbednu prekid trudnoće (Nacionalni centar za planiranje porodice):
- Preporuka za reproduktivno zdravlje (Nacionalni centar za planiranje porodice): http://www.dags.org.
rs/files/Preporuke-za-zastitu-reproduktivnog-zdravlja.pdf .
a. Reproduktivno savetovanje za adolescente
b. Klinički vodič za kombinovanu hormonsku kontracepciju
c. Klinički smernica za hitne hormonske kontracepcije.
- Preporuke za zaštitu reproduktivnog zdravlja kod mladih osoba (Mirjana Rašević): http://www.doiserbia. nb.rs/img/doi/0579-6431/2006/0579-64310602472R.pdf
- Priručnik o radu sa ženama-žrtvama nasilja (MZ)
- Mladi i zaštitu od RH. Smernice za lekare. (USAID)
Trening za zdravstvene radnike
- Naučite mlade ljude kako da očuvaju sopstveno reproduktivno zdravlje (uputstvo za zdravstvene
radnike, Nacionalni centar za planiranje porodice 2009)
- Individualno savetovanje sa adolescentima u oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja (priručnik
o zdravlju za zdravstvene saradnike, Nacionalni centar za planiranje porodice 2006)
- Reproduktivno zdravlje za mlade (Priručnik za obrazovne radnike i saradnike u osnovnim školama,
Nacionalni centar za planiranje porodice 2005)
- Zaštita reproduktivnog zdravlja mladih ljudi (priručnik za lekare, Nacionalni centar za planiranje porodice 2006)
- Vodite računa o reproduktivnom zdravlju (prve knjige sa ovom temom, Nacionalnog centra za planiranje porodice 2002)
- Nastava mladima kako da očuvaju reproduktivno zdravlje (Ministarstvo zdravlja)
- individualno savetovanje za adolescente o SRH (USAID)
Trening za Romske zdravstvene medijatore
- Romski zdravstveni mediatori (priručnik, Centar za razvoj neformalnog obrazovanja 2010)
Edukacija u školama
- Udžbenik za srednje škole (medicinske škole i opšte namene srednjih škola), proizveden od strane
Pokrajinskog sekretarijata za sport i omladinu u Vojvodini, severnoj pokrajini Srbije: http://www.sio.
vojvodina.gov.rs/images/ReproduktivnoZdravlje/ReproduktivnoZdravlje_Scan_1_10.pdf
- Mladi i RZ: Smernice za nastavno osoblje i stručnjake u osnovnim školama (USAID)
38
Procena kvaliteta dostupnih usluga
na polju planiranja porodice u Republici Srbiji
Prilozi
Komunikacija
- Namerni prekid trudnoće - vaš izbor (brošura, Centar za razvoj neformalnog obrazovanja 2013)
- Siguran seks (vodič, Katarina Sedlecki, Mirjana Rašević, Vlada Republike Srbije, Ministarstvo zdravlja
i Institut za Majka i dete zdravstvena zaštita, Beograd, 2009) (predstavlja kondome, kontraceptivne
pilule, dan posle pilula ili postkoitalna kontracepcija, nesigurna kontracepcija, reproduktivno zdravlje
i reproduktivna prava, PPI, HIV)
- Kako (ne)napraviti bebe, Reproduktivno zdravlje mladih, autori: Mirjana Rašević i Katarina Sedlecki,
Ministarstvo rada i socijalne politike, Beograd, 2008 .
- Plivaj bezbedno, Škole o polno prenosivim bolestima, Beograd 2010
- Hajde da se očuva Zdravlje! (UNICEF)
Statistika
- Popis stanovništva, domaćinstava i stanova. Zavod za statistiku Republike Srbije, 2008. Dostupno na
http://webrzs.stat.gov.rs/akd/en/indek.php
- Srbija: Epidemiološki podaci o HIV/sidi. UNAIDS, UNICEF, SZO, 2008. Dostupno na http://www.vho.int/
globalatlas/predefinedReports/EFS2008/full/EFS2008_RS.pdf
- Baza podataka zdravstvenih indikatora Srbije. Institut za javno zdravlje Srbije “Batut” (2009).
- Dostupno na www.batut.org.rs / english.html
- 2006 DHS u Srbiji
- 2010 MICS4 U Srbiji (Glavni nalazi dostupni na http://www.unicef.org/serbia/MICS4_Kei_Highlights. doc
Potpun izveštaj dostupan na http://www.unicef.org/serbia/MICS4_Serbia_FinalReport_Eng.pdf)
Novembar 2013
39
Prilozi
Prilog 2.
Satnica i raspored pojedinačnih
intervjua
Utorak 19/11/2013
19:20 Dolazak u Beograd
Sreda 20/11/2013
09:30 Sastanak: UNFPA, Marija Raković, Amir Mehmedagić
11:00 Sastanak: Dr Dubravka Šaranović, Savetnik, Ministarstvo zdravlja
13:00 Sastanak: Đurđica Ergić, direktor, BIBIJA Romski ženski centar
15:30 Sastanak: Dragana Stojanović, izvršni direktor, Asocijacija za seksualno i reproduktivno zdravlje
Srbije
19:00 Sastanak: Zlata Đerić: Članica Parlamenta, članica interparlamentarne Grupe za održivi razvoj
Četvrtak 21/11/2013
10:00 Poseta Romskom naselju u Beogradu/ sastanak sa Romskim zdravstvenim medijatorima
13:00 Profesor Dr Marija Jevtić, Institut za javno zdravlje Vojvodine
Petak 22/11/2013
08.30 Sastanak: Dr Dubravka Miljuš (direktor Studentske poliklinike Beograd) i Dr Marija Obradović
(načelnica Odeljenja za ginekologiju, Studentska poliklinika Beograd)
09.00 Sastanak: Dr Dragan Ilić, director Instituta za javno zdravlje “Dr Milan Jovanovic Batut”
10:00 Sastanak: Dr Katarina Sedlecki, Načelnica Nacionalnog centra za planiranje porodice
12:15
Sastanak: Ms. Katarina Đorđević, Novinar, Dnevni list Politika
15:00 Sastanak: Dušan Stojičić, Centar za razvoj neformalnog obrazovanja
Subota 23/11/2013
Rad na nacrtu izveštaja
Nedelja 24/11/2013
10:00 Sastanak u kancelariji SRHS i rad na nacrtu evaluacije i rezultatima
40
Procena kvaliteta dostupnih usluga
na polju planiranja porodice u Republici Srbiji
Prilozi
Ponedeljak 25/11/2013
07:00 Odlazak za Novi Pazar
11:00 Sastanak: Fevzija Murić, Savetnik gradonačelnika
12:00 Sastanak: Dr. Gicic i Dr Numanovic, bolnica u Novom Pazaru
13:00 Poseta Domu zdravlja i apoteci
15:00 Sastanak: Sead Biberovic, izvršni direktor, i Sladana Novosel, URBAN IN Novi Pazar
18:00 Povratak u Beograd
Utorak 26/11/2013
09.15 Sastanak: Profesor Dr Bojana Matejić, predavač, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu/
Institut za javno zdravlje
11:30 Sastanak: Darko Laketić, Pomoćnik ministra zdravlja
13:00 Završni sastanak u prostorijama UNFPA
18:00 Odlazak iz Beograda
Novembar 2013
41
Prilozi
Prilog 3.
Sadržaj priručnika za reproduktivno
zdravlje predviđen redovnim
nastavnim sadržajem
(priručnik izdao Pokrajinski sekretarijat za omladinu i
sport Vojvodine)
UVOD
Seksualna edukacija u Evropi
Tipovi seksualne edukacije?
Seksualna edukacija u Srbiji
ZDRAVLJE I ZDRAVSTVENA EDUKACIJA
Šta je zdravlje i kako ga steći?
Zdravstveni podaci za populaciju u Vojvodini
Osnovni demografski indikatori za procenu zdravlja u Vojvodini
Najčešći uzroci smrti u Vojvodini
Zdravstveni rizični faktori (ponašanje i zdravlje) u Vojvodini
Organizacija zdravstvenih usluga u Vojvodini – osnovni podaci
MEĐUSOBNI ODNOSI
Uvod
Zašto se angažujemo u međusobnim vezama?
Koji su tipovi međusobnih veza?
Šta je prijateljstvo?
Da li društvo u kome živimo odrediti dinamiku u vezi?
Kako možemo da unapredimo međusobne veze?
Emotivne veze: udvaranje i izlasci
42
Zašto želimo da budemo u emotivnim vezama i tome težimo?
Procena kvaliteta dostupnih usluga
na polju planiranja porodice u Republici Srbiji
Prilozi
Kako veza počinje?
Koliko godina treba da ima osoba koja se upušta u seksualni kontakt?
Kako izgleda romantični sastanak?
U vezi: Šta je razlika između zaljubljenosti i ljubavi?
Da li je ljubomora normalna u vezama?
Seksualna aktivnost u emotivnim vezama
Da li je seksualni ili intimni kontakt normalan u prvoj fazi emotivne veze?
Šta ako ste pod pritiskaom da se upustite u seksualni odnos dok ste još u fazi upoznavanja?
Koje su prednosti zadovoljavajućeg seksualnog života za pojedinca?
Zašto mladi ljudi ponekad osećaju pritisak da se upuste u seksualne veze?
Da li naše društvo utiče na naše emotivne veze?
Šta može prouzrokovati problem u romantičnoj vezi?
KOMUNIKACIJSKE VEŠTINE I SPOSOBNOST DONOŠENJA ODLUKA
Uspešna komuniakcija
Zašto je važna dobra komunikacija?
Kako komunicirati bolje?
Kakve vrste komunikacija postoje? (Šta je razlika između direktne i indirektne komunikacije?)
Kako da sa vašim partnerom pričate o seksu?
Donošenje odluka
Kako doneti dobru odluku?
Kako sprovesti odluku?
ANATOMIJA SEKSUALNIH I REPRODUKTIVNIH ORGANA
Ženski seksualni i reproduktivni organi
Spoljašnji ženski seksualni i reproduktivni organi
Unutrašnji ženski seksualni i reproduktivni organi
Muški seksualni i reproduktivni organi
PUBERTET
Dečaci i pubertet
Devojčice i pubertet
Menstrualni ciklus (ovulacija)
Kada žena postaje plodna?
Novembar 2013
43
Prilozi
Kakve se promene dešavaju tokom mentrualnog ciklusa?
Šta je “uredan” menstrualni ciklus?
Šta su “plodni dani”?
REPRODUKCIJA I RODITELJSTVO
Kako se dešava trudnoća?
Koji su simptomi trudnoće?
Šta se dešava tokom trudnoće?
Šta se dešava tokom porođaja?
Kada počinje dojenje?
Kada je žena premlada za rađanje?
Ko odlučuje o polu bebe?
Kako se može utvrditi pol bebe?
Šta je “odabir pola”?
STERILITET- NEPLODNOST I POMOGNUTA REPRODUKCIJA
Šta je neplodnost, a šta je plodnost?
Šta uzrokuje neplodnost?
Koji je terapija za nepodnost?
LJUDSKA SEKSUALNOST
Šta je seks?
Šta određuje seksualno ponašanje?
Šta je “normalni seks”?
Da li društvo utiče na seksualnost?
Šta su “dupli standardi” u seksu?
Kada osoba počinje da oseća seksualnost?
Kada pčeti sa upražnjavanjem seksualnih odnosa?
Prvi seksualni odnos
Šta se dešava tokom tipičnog seksualnog odnosa i kako se on odvija?
Seksualni odnosi
Šta se dešava kad nešto krene po zlu?
Sekualne disfunkcije
Šta nije “normalno” u seksu? (“nenormalno” u smislu “patološki”)
44
Procena kvaliteta dostupnih usluga
na polju planiranja porodice u Republici Srbiji
Prilozi
Da li ljudi uvek stupaju u seksualne odnose uvek volonterski?
Trgovina ljudima – trgovina ljudima u svrhu seksualne eksploatacije
Šta je seks i seksualni identitet, i šat su seksuane razlike?
Anglosaksonska terminologija
Homoseksualnost
Od kad je homoseksualnost prisutna u našem društvu?
Da li je homoseksualnost normalna i kako se formirala?
Planiranje porodice
Kontracepcija
Metode kontarcepcije
Aborts
Šta je abortus?
Kako se izvodi abortus?
Kakve su moguće nuspojave i posledice abortusa?
Kada se abortus može izvršiti na zahtev žene?
Kakva je situacija u našoj zemlji?
Seksualno prenosive infekcije (SPI)
HIV (virus humane imunodeficijencije) i sida (sindrom stečene imunodeficijencije)
Kakva je razlika između HIV-a i side?
Kako se HIV može preneti?
Kako se HIV može prevenirati?
Postoji li terapija/lek za HIV?
Kako se dijagnostikuje HIV?
Kako možemo prevenirati SPI?
Ostale infekcije reproduktivnog trakta
RIZIČNA PONAŠANJA
Šta je zavisnost?
Koji problemi izazivaju zavisnost?
Utica pušenja i izloženost duvanskom dimu na reproduktivno zdravlje
Dijeta
Šta su anoreksija i bulimija?
Kako možete unaprediti nutritivne navike?
Fizička aktivnost
Novembar 2013
45
Prilozi
GINEKOLOG, UROLOG, PSIHOLOG
Kako možete zakazati pregled kod ginekologa?
Prva poseta ginekologu
Kako izgleda poseta ginekologu?
Koji su najvažniji razlozi za posetu ginekologu, osim redovnog medicinskog pregleda?
Kada muškarci treba da posete urologa?
INTERNET KAO SREDSTVO INFORMACIJA
Da li je dobro istraživati seksualna prava putem interneta?
Ljudska prava kao važan aspekt očuvanja seksualnog zdravlja
Ključni koncepti koji se tiču individualnosti i kolektivizma, vrednostima i pravima (rečnik)
Šta su ljudska prava?
Šta su seksualna i reproduktivna prava?
ROD
Rodni identitet
Rod i edukacija
Stereotipi o rodu u medijima
Kako rod utiče na civilno i političko učešće?
Rod, zaposlenje i ekonomski izvori
Rod i bračni odnosi
Rod i literatura
Rod i fizička autonomija
Rod i nasilje
Seksualna iznuda tip je rodno zasnovanog nasilja
LITERATURA
46
Procena kvaliteta dostupnih usluga
na polju planiranja porodice u Republici Srbiji
Prilozi
Prilog 4.
Informacije na posteru vezane za
planiranje porodice u instituciji
zdravstvene zaštite
10 Najčešćih predrasuda vezanih za kontracepciju
1. Korišćenje oralnih kontraceptva uzrokuje povećanje telesne mase
Istina: Oralna kontarcepcija ne uzrokuje povećanje telesne mase. Studije su pokazale da promene u telesnoj masi kada se koriste male doze kontraceptivnh pilula identične kao i kada se koriste drugi metodi kontarcepcije.
2. Korišćenje oralnih kontraceptova uvećava kosmatost, masnu kožu i izaziva neredovni mentrualni ciklus
istina: Pilule imaju pozitivn efekat na kožu i menstrualni ciklus. Pri korišćenju, koža postaje čistija i lepša,
a mentrualni cikus predvidljiv, manje intenzivan i manje bolan.
3. Pilule za hormonsku kontracepciju su štetne
Istina: Sintetički hormoni koji su danas u širokoj primeni, koriste se za tretiranje raznih vrsta oboljenja kao
što su dijabetes, bolesti štitne žlezde, i kao suplementi prirodnim hormonima. Kontraceptivne pilule
sadrže hormone slične onima koji se prizvode u jajnicima. U slučaju zdrave žene, prednosti korišćenja
kontarceptivnih pilula mnogo su veći od potencijalnih rizika.
4. Korišćenje kontarceptivnih pilula uvećava rizik od dobijanja raka
Svaka žena u riziku je od dobijanja raka, bez obzira na činjenicu da li uzima kontarceptivne pilule ili ne.
Dokazano je da pilule obezbeđuju zaštitu od nekih vrsta raka. Istraživanja o riziku od dobijanja raka
kod žena koje koriste kontarceptivne hormone pokazuje da pilule obezbeđuju značajnu zaštitu od
raka jajnika i materice.
5. Korišćenje kontraceptivnih pilula uvećava rizik od dobijaja raka dojke
istina: Rak dojke se nešto češće dijagnostikuje kod žena koje koriste kontracepciju u odnosu na žene iz
istog doba koje ne koriste. Nije poznato da li je sama pilula odgovorna za ovu diskrapanciju. Moguće
je da ove žene imaju redovnije zdravstvene preglede, a samim tim i rak se dijagnostikuje u ranoj fazi.
Poznato je danas da širok spektar faktora utiče na rizik od raka dojke. Efekti korišćenja kontraceptivne
Novembar 2013
47
Prilozi
pilule daleko su veći i korisniji za zaštitu zdravlja žena jer kontrolišu neželjenu trudnoću, nego rizici od
razvijanja raka dojke.
6. Upotreba kontraceptivnih pilula mora se obustaviti nekoliko meseci pre planirane trudnoće
Istina: Moguće je zatrudneti odmah po prestanku korišćenja pilula. Trudnoće začete u prvom mesecu po
prestanku uzimanja pilula razvijaju se normalno.
7. Kontraceptivne pilule uvećavaju rizik od neplodnosti
Istina: Pilule doprinose plodnosti kod žena time što umanjuju rizik od upale reproduktivnih organa, vanmaterične trudnoće, cisti najajnicima i endometrioze.
8. U toku korišćenja hormonskih kontraceptivnih pilulapotrebno je praviti pause duže od 7 dana
Istina: Pilule se mogu koristiti godinama bez prekida u korišćenju. Ukoliko se koriste na uobičajen način
(21 dan + 7 dana pauze) postoji konstantna zaštita od neželjene trudnoće tokom meseca. Pause koje
su duže od 7 dana doprinose riziku od neželjene trudnoće i gubi se prednost korišćenja piula. Prestanak administracije pilula posle 9 meseci il i2 godine nije medicinski zasnovano i žene stavlja u rizik od
neplanirane trudnoće i abortusa.
9. Za korišćenje pilula potrebno je da pređete određenu starosnu granicu
Istina: Pilule se mogu koristiti od prve do poslednje menstruacije. Mogu se uzimati godinama bez nuspojava.
10.Pre upotrebe kontraceptivnih pilula, neophodno je proveriti krvnu sliku
Istina: Nije potrebno proveriti krvnu sliku, obzirom da ne šteti sigurnoj primeni ovih pilula. Važno je da
ginekolog obavi potpuni pregled uključujući merenje krvnog pritiska pre nego prepiše kontraceptivno sredstvo. Redovne posete lekaru neophodne su kada se uzimaju kontraceptivne pilule.
48
Procena kvaliteta dostupnih usluga
na polju planiranja porodice u Republici Srbiji
Download

Procena kvaliteta dostupnih usluga na polju