€
€
€
MASIVNA PROTEINURIJA
≥ 50 mg/kg /24 h
≥ 40 mg/m2/h ili
> 2 mg/mg (>200 mg/mmol)
proteini/kreatinin urina
HIPOALBUMINEMIJA (< 25 g/l)
EDEMI
HIPERLIPIDEMIJA
PRIMARNI
€ SEKUNDARNI
€
Uzrok bolesti
€ nije
j difinsan
Incidenca
€ 2/100 000 dece ((Evropa
p i Severna Amerika))
€ 32 novih bolesnika godišnje u Srbiji
Prevalenca
€ 16/100 000 dece
€ 256 bolesnika < 19 g
godina u Srbijij
€
€
MCNS
84,5%
FSGS
9,5%
INS
€
MzGN
2,5%
€
Ostali
3 5%
3,5%
I
International
i l Study
S d off Kidney
Kid
Di
Disease iin Childhood
Childh d (ISKDC)
1970 ( 473 dece)
€
IMUNOMODULATORNA,
O O
O
SSPECIFIČNA
C Č
€
SIMPTOMATSKA NESPECIFIČNA
SIMPTOMATSKA,
Steroid senzitivan (SSNS)
€ Steroid
S
id rezistentan
i
(S
(SRNS)
S)
€
MCNS *
94 %
FSGS *
19,5 %
MzPGN **
28 %
* ISKDC,
ISKDC 1981; ** Waldherr,
Waldherr Habib,1987
Habib 1987
7 dana edemi
€ Proteinurija
i
ij 1000mg/24
000
/24 h
h, nema
hematuriju
€ sCr 36 μmol/l
€ Krvni pritisak 80/60 mm Hg
Lečenje M.N.
€
?
Kortikosteroidi , dužina terapije
pj
ISKDC,
Internacionalni
1971
APN, Njemačka
1991
BAPN, Engleska
1994
NFK, USA
2000
60 mg/m2/24h
4 nedelje
60 mg/m2/24h
6 nedelja
60 mg/m2/24h
do remisije
60 mg/m2/24h
do remisije
ili
4-6 nedelja
40 mg/m2/
intermitentno
(3/7 dana)
4 nedelje
40 mg/m2/48h
4 nedelje
40 mg/m2/48h
4 nedelje
40 mg/m2/48h
sa postepenim
smanjenjem
4-6nedelja
Kortikosteroidna terapija počtka SSNS, koliko dugo?
2000
€
15%: na 24 h do remisije, a potom
smanjenje 4 do 16 n
13%: 8n (4 n/ 24 h+ 4n/48h)
36%:8n+smanjenje 2-12n
€
7%: 12n (6n/24h+6n/48h)
€
€
€
€
2009
14%:12n+smanjenje 1-20n
15%:drugi
50% 8 n, 21% 12 n
50 % 12 n
14 % 8 n,
n
Lande&Leonard Pediatr Nephrol 2000;14:766-769
MacHardy N et al, Pediatr Nephrol 2010
24 studije,
studije
1726 dece
7 studija, 481 dece
A) Duže lečenje: 3-7 m
pronizon 2922 -5235
mg/m²
B) Kraće lečenje,
lečenje 2 m,
m
pronizon 2240 mg/m²
Duža terapija manji
rizik za recidive za 6
mesecii !
APN1988; APN1993; Bagga 1999;Hiraoka 2000; Jayantha 2002a; Ksiazek 1995; Norero 1996; Ueda 1988
Duža
ž terapija manji rizik za recidive u toku 12-24
meseci !
RR =1.26 - 0.112 trajanje
rr² = 0
0.56
56
P = 0.03
Relativni rizik za recidive se smanjuje sa produženjem kortikosteroidne terapije
APN1988; APN1993; Bagga 1999;Hiraoka 2000; Jayantha 2002a; Ksiazek 1995; Norero 1996; Ueda 1988
RR = 1.65 doza - 0.00025
r² = 0.70
P = 00.01
01
Relativni rizik za recidive opada sa povećanjem doze kortikosteroida
APN1988; APN1993; Bagga 1999;Hiraoka 2000; Jayantha 2002a; Ksiazek 1995; Norero 1996; Ueda 1988
RR = 0.145 + 0.000695 doza/trajanje
r² = 0.34
P = 0.13
(mg/m²/m)
Smanjenje rizika za recidive je vezano prvenstveno za produženje
trajanja terapije
APN1988; APN1993; Bagga 1999;Hiraoka 2000;Jayantha 2002a; Ksiazek 1995; Norero 1996; Ueda 1988
€ ako
je trajanje terapije jednako
€ RR 0.59, 95% CI 0.42 to 0.84
Hiraoka 2000; Pecoraro 2004
Lečeni 2 meseca
Za dodatnih 1 mesec
terapije
Za dodatnih
5 meseci terapije
Učestalost recidiva ako
se leče 2 meseca
Smanjenje učestalosti
recidiva za svaki
dodatni 1 mesec
terapije
Učestalost recidiva ako
se leči dodatnih 5
meseci(ukupno 7
meseci)
80%
9%
35%
60%
7%
25%
40%
4%
20%
20%
2%
10%
10%
1%
5%
Hodson E, Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children (Review) 11;
© 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
Neželjeni efekti Broj studija
Duga
Standardna
Cushing sindrom
4
37%
41%
Teške infekcije
j
2
33%
31%
Hipertenzija
7
11%
6%
Oftalmološke
6
5%
5%
Zastoj u rastu
4
5%
11%
Psihološki
4
4,5%
2,1%
Ot
Osteoporoza
2
0 8%
0,8%
4 5%
4,5%
Kumulativna doza steroida i neželjeni efekti se nisu
razlikovali
lik
li iizmedju
dj k
kraćeg
ć
i dužeg
d ž
llečenja
č j !
Hodson E, Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children (Review) 11;
© 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
€
€
€
€
€
Pronizon ≥ 3 meseca,
meseca manje recidiva u toku 12-24 meseci i
dokazan benefit od produžetka terapije do 7 meseci
Ako je bazalni rizik od 60% pri terapiji od 2 meseca pronizona,
d
dnevni
i pronizon
i
4 nedelje
d lj + alternativni
lt
ti i od
d 6 mesecii smanjuje
j j
broj recidiva za 33%
6 meseci terapije
p j u odnosu na 3 meseca smanjuje
j j rizik za
recidive bez povećanja broja neželjenih efekata
Smanjenje rizika za recidive je u korelaciji sa dužinom trajanja
terapije i celokupnom dozom kortikosteroida
Dnevna, jedna ili više doza, jednako efikasno
Hodson E, Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children (Review) 11;
© 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
Kome koristi intenzivnija steroidna
terapija početka SSNS?
€
Intenzivnija imunosupresivne terapija na
početku SSNS (CsA+ pronizon 3-meseca
3 meseca :
pronizon sam) stabilnija remisija u toku 2
godine samo kod dece< 6 godina
[Hoyer PF, Brodehl J (2006) J Am Soc Nephrol 17:1151–1157]
€
Duža kortikosteroidna terapija ima korist
samo kod dece < 3 godine
[Hiraoka M, et al;, (2003) Am JKidney Dis 41:1155–1162 ]
€
Dalja ispitivanja ?
€
€
€
€
€
€
Pronizon 60mg/m2/24 h u toku 4 nedelje;
remisija
Alternativno smanjenje doze u toku 5 meseci
Sveukupno 6 meseci terapije pronizonom
Recidiv 2 meseca posle prestanka terapije
Još 3 recidiva u toku narednih 12 meseci
N ž lj i efekti:
Neželjeni
f kti C
Cushing-ov
hi
sindrom
i d
+
hipertenzija
Dalje lečenje
?
CYC,CHL, Levamisol, CsA?
Česti recidiv
recidivii (ČRNS)
≥ 2 recidiva za 6 meseci po
incijalnom lečenju
ili
≥ 4 recidiva
idi
u toku
t k 12 mesecii
R idi i nastaju
Recidivi
t j u toku
t k smanjenja
j j
pronizona
ili
u toku 14 dana po prestanku lečenja
€ Alternativna
terapija je efikasnija nego
intermitentna (3/7 d) u održavanju
remisije
€ Dnevna jedna doza u alternativnom
j od više p
podeljenih
j
režimu efikasnija
dnevnih doza
€
€
€
Alternativna p
pronizonska terapija
p j sa
smanjivanjem doze različitom brzinom ?
Dodatak dnevnog pronizona u toku
respiratorne infekcije smanjuje rizik od
recidiva (Mattoo 2000) (MD -3
3.30,
30, 95% CI 4.03 to -2.57)
Supstitucija kortizolom (5mg/dan) kod dece
sa post-pronizonskom adrenalnom
insuficijencijom smanjuje broj recidiva (Leisti
1978)
Efikasnostt deflazokorta
Efik
d fl
k t u odnosu
d
na pronizon
i
€ Smanjuje broj bolesnika koji recidivišu u toku
terapije : RR 0.44,
0 44 95% CI 0.25
0 25 do 0.78
0 78
€ Smanjuje neželjene efekte (MD -1.90, 95% CI -2.77
do -1
1.03)
03) bez značajnih (Broyer 1997)
€ Potrebna dalja ispitivanja
Efikasnost ivMP u odnosu na peroralni pronizon
€ Nema razlike u broju recidiva ( RR 1
1.06,
06 95% CI 0.75
0 75
- 1.53) (Imbasciali 1985)
€ Manja celokupna doza kortikosteroida sa ivMP
(Imbasciali 1985)
•3
3 randomizirane studije, CyC smanjuje RR za recidiv na 0,44
•2 male studije sa CHL, RR 0.13
•CyC:CHL bez značajne razlike (Njemačka studija)
•1 randomizirana studija nema razlike izmedju 8 i 12 nedelja CyC
C C
CyC
Rane studije remisija 67%
€ Najnovija:
j
ij 139
39 d
dece, praćenje
ć j 8 godina
di
godine remisija
j u 35%
- U toku 2 g
- U uzrastu >18 godina, 25% imaju još
uvek recidive
€
Kyrieleis HA, et al. Am J Kidney Dis 2007; 49:592–597
CyC
Per os: Iv
Neposredni efekat bolji kod iv; (srednji
period bez recidiva veći
(360±88: 96±88)
€ Dugotrajni efekat bez značajne razlike
(< 20% u remisiji > 2 godine)
€ Blaži tok NS kod iv i bolja komplijantnost
€
Neželjeni
j
efekti
CHL %
CyC
y %
Smrt
Infekcije
j
Malignitet
Konvulzije
L k
Leukopenija
ij
Trombocitopenija
Alopecija
Cistitis
1,1
6
0,6
3,4
32
6
2
0
0,8
1,5
1,2
0
33
2
18
2
Latta et al, Pediatr Nephrol 2001;16:271-282
Rizik za
Rizik za
No od 100
recidiv
recidiv
lečenih
pod
posle CyC koji imaju
steroidima
korist
No od 100 No od 100
sa
sa
ozbiljnom cistitisom
infekcijom
No od 100
sa
alopecijo
m
100% 40%
60
2
2
18
70%
28%
42
2
2
18
50%
20%
30
2
2
18
CyC:
RR 0,44; 95% CI 0,26-0,73
C A za ČRNS/SZNS
CsA
€
€
€
€
Efikasan u 90% jer ih održava u remisiji ili
znatno smanjuje
j j učestalost recidiva
Efekat prolazan, nema dokaza da je broj
recidiva po prekidu terapije manji
U odnosu na alkilirajuće lekove, manje
uspešan u održavanju duže remisije
Pi
Primena
k d bolesnika
kod
b l
ik
k ji su ispoljili
koji
i
ljili
izraženu steroidnu toksičnost, a prethodno
su već lečeni alikilirajućim lekovima
Neželjeni efekti
Ciklosporin
%
Hipertrofija
p
j g
gingiva
g
28
Hirzutizam
34
Hi
Hipertenzija
t
ij
4
Smanjena funkcija
9
bubrega
Cochrane database of systemic reviews 2001
Doza: 2–2.5
D
2 2 5 mg/kg/48h,
/k /48h maksimalno
k i l 150 mg.
Neželjeni efekti : neutropenija, raš, kožni vaskulitis i gastrointestinalne
tegobe. Nema ga na tržištu! Evropska studija Elmisol?
Azotioprin & pronizon:
pronizon
2 studije, 60 dece
€ Za 6 meseci
RR 0,90;
0 90; 95%CI 0,59-1,38
0 59 1 38
€
Nije efikasan!
Mizorbine: placebo
1 studija; 197 dece
€ Kumulativna remisija
H
Hazard
d ratio
ti 0
0,79
79
95% CI 0,57-1,08;
p=0,13
0 13
€
Nije dokazan bolji efekat
u odnosu na placebo!
€
Dokazana korist
C C 2-3
CyC
2 3 mg/kg/dan
/k /d
u ttoku
k 12 (8) nedelja
d lj
€ CHL 0,2 mg/kg/dan u toku 8 nedelja
€ CsA 5 mg/kg/dan
€ Levamisol 2,5 mg/kg/48h
Bez definitivnih stavova
€ Mycophenolate
€ Iv CyC ili CsA
€ Tacrolimus
Ne koriste
€ Azotioprin
€ Mizorbine
Lek
Alternativna terapija za
ČRNS/SZNS
Korist
Problem
Komentar
Levamisol
Niska toksičnost
Manje efikasan kod
SZNS
Nema ga na tržištu
Prva opcija kod manje
teških bolesnika
CyC
Kratko lečenje može
rezultirati dugotrajnom
remisijom
i ij
Kumulativna toksičnost,
posebno sterilitet
Efikasniji kod starije dece
i devojčica
MPA
Nije nefrotoksičan
Manje efikasan od CsA
MPA zavisnost
Dugotrajni efekat?
Alternativa CsA
CsA
Efikasan kod
teške SZNS
CsA zavisnost
Nefrotoksičnost
Smanjiti na najnižu
efektivnu dozu
Tacrolimus
Efikasan kod
t šk SZNS
teške
Tacrolimus zavisnost
D
Dugotrajni
t j i efekat
f k t
nepoznat
Smanjiti na najnižu
f kti
d
dozu
efektivnu
Rituximab
Efikasan kod
teške SZNS
Dugotrajni
g
j efekat
nepoznat
Nepoznat
p
% bolesnika
sa dugotrajnom
remisijom
€
€
€
€
Roditeljima predočene koristi/neželjeni
efekti od CyC u toku 8 nedelja i CsA
kontinuirano
Odl čili se za C
Odlučili
CsA
A
Uveden CsA 5 mg/kg/24
Remisija
STEROID REZISTENTAN INS
Nema odgovora u toku 8 nedelja
kortikosteroidne terapije (pronizon
kontinuirano 4 nedelje 60 mg/m2/24h + 4
nedelje 40 mg/m2/48h,(ISKDC)
Nema odgovora u toku 4-6 nedelja
kontinuirane steroidne terapije (pronizon 60
mg/m2/24h,
/ 2/24h maksimalno
ki
l
80 mg/24h)
/24h) + 3
doze MP methylprednisolona (1 g/1.73
m2/dozi)(Niaudet )
€
€
€
€
€
Dečak, upućen iz regionalne pedijatrijske
ustanove
4 nedelje pre: pojava edema, proteinurija 90
mg/m²/h, hipalbuminemija 16,7 g/l i
hi
hiperholesterolemija
h l t
l ij 9,8
9 8 mmol/l
l/l
Početna dijagnoza: INS
Th pronizon
Th:
i
60 / 2/d 4 nedelje
60mg/m2/d
d lj
+ 3 iv MP/48h
N
Nema
odgovora:
d
J
Jošš uvek
k ttraju
j edemi,
d i
proteinuria 60 mg/m²/h
Odgovor na
indukcionu
terapiju
Broj
bolesnika
Smrtni ishod
P
broj
%
Inicijalno
reaguju
Bez ranih
recidiva
283
1
0,4
Rani recidivi
63
4
6,3
<0,005
IInicijalno
i ij l
rezistentni
27
5
5
<0,0005
0 0005
Celokupno
373
10
10
Proteinurija > 40 mg/m2/h
Uzrast > 1 i < 10 godina ?
Hipalbuminemija < 25 g/l
Sekundarni nefrotski sindrom ?
Edemi
Sindromski nefrotski sindrom ?
da
ne
Početna Th:
pronizon p.o.
60 mg/m2/dan u 3 doze
Renalna biopsija
Dalja dijagnostika?
Remisija u toku 4 nedelje
(~90%)
Nema remisije u toku 4
nedelje (~10%)
Steroid sensitiveni
nefrotiski sindrom
Primarni steroid
rezistentni nefrotski
sindrom
Dalja terapija ?
1. <1 god uzrast na početku > 10
TERAPIJA
2.
3.
4.
5.
6.
godina
SZNS i SRNS
Glomerulska makrohematurija
ili stalna mikrohematurija
Imunološki /serološki testovi +
Stalna bubrežna insuficijencija
Pre početka lekova koji imaju
nefrotoksično dejstvo
edemi
infekcije
1. NaCL↓, H2O↓
2. Furosemid p.o. 2-6 mg/kg/d 3-4 doze na dan
3. Furosemid iv, sa ili bez hidrohlortiazida,
spironolakton
i
l kt
4. 20% albumin (1g/kg 2-4 h) + Furosemid (1-2 mg/kg
iv) kod teže hipoalbuminemije
(septikemija/peritonitis), rani antibiotski tretman,
vakcinacija protiv meningokoka/pneumokoka i
varičele
Hipovolemijski šok i
nefrotska kriza
Umereno smanjenje volumena, kontrola TT, vodenog
balansa, krvnog pritiska, hemofiltracija
Hiperkoagulabilnost
ne mobilizacija, ne centralne venske linije, aspirin, heparin
Hiperlipidemija
U hhroničnim
ič i slučajevima,
l č j i
antilipemici
tili
i i (statini)
( t ti i)
Hipertenzija
ACEI i ARB
Hronična bubrežna
insuficijencija
Konzervativni tretman, dijaliza i transplantacija
pronizon
ciklosporin A
ACE‐inhibitori
methyl‐
prednizolon
Ciclofosfamid
plasmafereza
mikofenolat
takrolimus
rituximab
51
Izbor lekova/tretmana
€
€
€
€
€
€
€
Oralni
O
l i alkilirajući
lkili j ći agensii
(CHL, CyC)
Inhibitori sinteze p
purina
(azotioprin, mikofenolat)
Iv MP sa ili bez CyC/CHL
I C
Iv
CyC
C
Inhibitori kalcineurina (CsA,
Tacrolimus))
ACEI/ARB
Plazmafereza
€
€
€
€
€
€
(14 RKS; 449 dece)
Nedostatak pouzdanih
dokaza iz literature
Mali broj randomiziranih
kontrolisanih studija (RKS)
Heterogenost histološke
dijagnoze
Mali broj dece u RKS i
nekontrolisane serije
bolesnika
Prethodna
i
imunosupresivna
i
tterapija
ij
Različito trajanje terapije
Retrospektivne analize
2 studies, 84 children: RR 1.06, 95% CI 0.61 do 1.87
2 studies, 63 children: RR 1.01, 95%CI 0.43 do 2.37
SRNS
Bez značajne razlike !
FSGS
Nije bilo razlike u broju dece koja su postigla kompletnu
remisiju
(1 studija, 11 dece: RR 3.13, 95% CI 0.81 do12.06)
CsA upoređen sa placebo ili bez tretmana, povećao broj dece sa
kompletnom remisijom (3 studije,
studije 49 dece: RR 7.66,
7 66 95% CI 1.06
1 06 do 55.34)
55 34)
9CsA značajno povećao broj dece sa
kompletnom ili parcijalnom remisijom u
poređenju sa iv CYC
(1 studija 32 dece:RR 3
3.40,
40 95% CI 1.12
1 12 do 10
10.28)
28)
CsA + p
prednisone po
p : CyC
y iv + p
prednisone po
p
Initial study therapy
1. Renal Biopsy, 4 - 6 weeks after start of steroid treatment
Randomization Patient‘s Enrollment
Nonresponder
- Protocol
(Proteinuria > 4 mg/m2/h)
(Proteinuria > 40 mg/m2/h)
Arm A
-2
CSA p.o.
CSA p.o.
(trough level 120 - 180 ng/ml)
(trough level 80 - 120 ng/ml)
0
12
24
20
10 mg/m²/48h
36
48 weeks
Prednison
60 mg/m²/24 h
40
30
CPH ii.v.
(500 mg/m2)
Arm B
Plank C,, Kalb V,, Hinkes B,, Hildebrandt F,, Gefeller O,, Rascher W for Arbeitsgemeinschaft
g
für Pädiatrische Nephrologie. Ciclosporin A is superior to cyclophosphamide in children
with steroid resistant nephrotic syndrome – a randomized controlled multicentre trial by
the APN. Ped Nephrol 2008; 23:1483-1493
¾11 % ESRD
¾11 % ESRD
¾56 % remisija/parcijalna remisija CSA
Plank C, Kalb V, Hinkes B, Hildebrandt F, Gefeller O, Rascher W for Arbeitsgemeinschaft g
für Pädiatrische Nephrologie. Ciclosporin A is superior to cyclophosphamide in children with steroid resistant nephrotic syndrome –
a randomized controlled Hodson et al, Cochrane Database Syst Rev. 2006
multicentre trial by the APN. Ped Nephrol 2008; 23:1483‐1493 59
Terapijski protokol za SRNS
Ehrich, J. H. H. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007 22:2183
22:2183-2193
2193
Remisija (grupa 1A = 25 bolesnika, grupa 1B = 27 bolesnika) CSA, ciclosporin A; PRED, prednisolone
Ehrich, J. H. H. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007 22:2183-2193; doi:10.1093/ndt/gfm092
1 studija, 41 bolesnik
Bez značajne razlike u postizanju parcijalne ili
kompletne remisije i ishodu lečenja posle 12 meseci.
Bagga A et al., Enalapril dosage in steroid‐resistant nephrotic syndrome Pediatric Nephrology, 2004: 19:45‐50
SRNS
Izbor lekova
Lek
Korist
Problem
Komentar
Steroidi
Raspoloživost odlična
Efikasniji iv MP
Neželjeni efekti
Dužina i doza MP?
U kombinaciji sa drugim
lekovima
C C
CyC
JJeftin
fti
Raspoloživ
Dugotrajna
D
t j
ttoksičnost
k ič
t
Manje koristi u odnosu
na druge
IV možda
žd bolji
b lji od
d per os
MPA
Nije nefrotoksičan
Malo podatakta za SRNS
Alternativni lek ili u
k
kombinaciji
bi
iji sa
kalcineurin inhibitorima
CsA
Efikasan
Dugotrajni neželjeni
efekti
Smanjiti na najmanju
efikasnu dozu
Tacrolimus
Efikasan
Dugotrajni efekti ?
Smanjiti na najmanju
efikasnu dozu
Rituximab
Manje efikasan nego
kod SZNS
Dugotrajni efekti ?
Opcija za refrakterne
bolesnike posebno kod
povratka FSGS posle Tx
Sl č j i
Slučaj iz prakse
k
Povoljan završetak….
Kompletna remisija sa CsA i alternativni
pronizonom
i
posle
l 3 meseca
€ Hipertenzija
j se leči enalaprilom i
nifedipinom
€ U toku narednih 3 godine u remisiji
normalne funkcije bubrega
€
Terapija
Nivo dokaza
Stepen
Preporuka
CYC po (12nedelja)
1
A
Bez koristi
CsA
(najmanje 6 meseci)
1
A
Korist
Iv MP sa alkilirajućim
agensima
i
(6
(6-12
12
meseci)
4
D
Koguća korist
ivCYC
((1x mesečno 6
meseci)
4
D
Moguć efekat
MMF
6
D
Pojedinačni izveštaji
Plazmafereza
6
D
Pojedinačni izveštaji
Visoke doze
enalaprila
3
C
Koriste u smanjenju
proteinurije
SRNS
Renalna biopsija
Genetsko testiranje za
NPHS1, NPHS2 i WT1
positivan
Drugi GN
ili sekundarni NS
Suportivna terapija
Specifična terapija
MCNS, FSGS ili MzPGN
Dg: Primarni idiopatski SRNS
Kombinacija
-Opcija: metilprednisolon i.v. (6 x 300mg/m² u toku 3 nedelje)
- Ciclosporin A p.o. (150mg/m²/day → C0 120-140 ng/ml)
- Prednizon/pronizon p.o.
- ACE-Inhibitor
ACE Inhibitor ( Enalapril 0,3-0,6
0 3 0 6 mg/kg/d)
Recidivi:
Ciclosporine A (C0 120-140
ng/ml)
Početi sa pronizonom
(60mg/m²/d) sa ili MP pulsne
terapije
Remisija posle 6 meseci:
Ciclosporine A (C0 80g ) u toku 2- 3 ggodine
120ng/ml)
Bez remisije posle 6 meseci:
„Izbaviti “ sa
ciclosporine A + mycophenolate
mofetil
tacrolimus
Plasmapheresis
Rituximab
Download

преузмите pdf документ