Cilt/Vol 2
Sayı/Number 8
Aralık/December 2011
ISSN: 1308 – 7185
MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ
THE MEDICAL JOURNAL OF MUSTAFA KEMAL UNIVERSITY
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayını
The Medical Journal of Mustafa Kemal University
Yılda 4 kez yayınlanır.
Web Sayfası: www.mku.edu.tr
E-mail: [email protected]
MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ
The Medical Journal of Mustafa Kemal University
Mustafa Kemal Üniversitesi adına Sahibi
Rektör Prof. Dr. Hüsnü Salih Güder
Baş Editör:
Tıp Fakültesi Dekanı: Prof. Dr. Sadık BÜYÜKBAŞ
Editörler:
Doç. Dr. Ahmet NACAR
Doç. Dr. Mustafa ARSLAN
Doç. Dr. Aydıner KALACI
Doç. Dr. Süleyman OKTAR
Doç. Dr. Rami HELVACI
Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Dekanlığı
tarafından yayınlanmaktadır.
Dil Editörleri:
Doç. Dr. Cumali GÖKÇE
Yrd. Doç. Dr. Seçkin AKKÜÇÜK
Hazırlık ve Baskı:
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi
Biyoistatistik Danışman:
Prof. Dr. Mehmet Fatih CAN
Doç. Dr. Mehmet AYDIN
Sorumlu Yazı İşleri Müdürü:
Enver Sedat Borazan
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp FakültesiDergisi Sekreteri
ISSN: 1308 – 7185
Dergi Sekreterliği:
Yrd. Doç. Dr. Fatih SEFİL
Dr. Kemal Türker ULUTAŞ
Dr. Nebahat KAPLAN SEFİL
Dr. Atilla KARATEKE
Dr. Metin ER
Yılda 4 kez yayınlanır.
Web Sayfası: www.mku.edu.tr
E-mail: [email protected]
Yazışma Adresi:
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
Mustafa Kemal Üniversitesi
Tıp Fakültesi Dekanlığı
31100 Antakya/HATAY
Tel : (326) 2455114
Faks: (326) 2455305
DANIŞMA KURULU
Prof.Dr. Sadık BÜYÜKBAŞ
Doç.Dr.Hasan HALLAÇELİ
Prof.Dr.Ali Ulvi HAKVERDİ
Prof.Dr.Taşkın DUMAN
Doç.Dr.Cahit ÖZER
Prof.Dr.Ahmet Namık KİPER
Doç.Dr.Senem ERDOĞMUŞ
Prof.Dr.Hasan KAYA
Doç.Dr.Cemil TÜMER
Prof.Dr.Mehmet YALDIZ
Doç.Dr.Sadık GÖRÜR
Prof .Dr.Fatih YALÇIN
Doç.Dr.Gülnaz ÇULHA
Prof.Dr.Selim TURHANOĞLU
Prof.Dr.Yaşar Can BAYDİNÇ
Doç.Dr.Çağla ÖZBAKIŞ AKKURT
Prof.Dr.Ayşe Dicle TURHANOĞLU
Prof.Dr.Ali BALOĞLU
Prof.Dr.Yaşar ÇOKKESER
Prof.Dr. Ali ÖZCAN
Doç.Dr.Tacettin İNANDI
Doç.Dr.Nizami DURAN
Doç.Dr.Ertap AKOĞLU
Doç.Dr.Sebahat GENÇ
Doç.Dr.Yusuf ÖNLEN
Doç.Dr.Sabahattin OCAK
Doç.İ.Murat MELEK
Doç.Dr.Nebi YILMAZ
Doç.Dr.Aydıner KALACI
Doç.Dr.A.Çiğdem DOĞRAMACI
Doç.Dr.M.Mustafa ARSLAN
Doç.Dr.Şemsettin OKUYUCU
Doç.Dr.Hayal GÜLER
Doç.Dr.Esra OKUYUCU
Doç.Dr.Ayşe YILDIRIM
Doç.Dr.İyad FANSA
Doç.Dr.Mehmet AYDIN
Doç.Dr.Cahide YILMAZ
Doç.Dr.Yunus DOĞRAMACI
Doç.Dr. Ümit ÖZKAN
Doç.Dr.Nazan SAVAŞ
Doç.Dr.Esin ATİK DOĞAN
Doç.Dr.Mehmet DEMİR
Doç.Dr.Süleyman OKTAR
Doç.Dr.Hüseyin ÖKSÜZ
Doç.Dr.Zafer YÖNDEN
Doç.Dr.Mehmet DURU
Doç.Dr.Meryem ÇETİN
Doç.Dr.Sinem KARAZİNCİR
Doç.Dr.Oktay Hasan ÖZTÜRK
Doç.Dr.Muhyittin TEMİZ
Doç.Dr. Bülent AKÇORA
Doç.Dr.Ahmet NACAR
Doç.Dr.Ahmet GÖKÇE
Doç.Dr.M.Rami HELVACI
Doç.Dr.Cumali GÖKÇE
İÇİNDEKİLER
Çocukluk Çağı Femur Kırıklarının Tedavisinde Dolaylı Redüksiyon ve Kilitli Plak Uygulama
Sonuçlarımız
Turgut Akgül, İzzet Korkmaz, Güzelali Özdemir, Ferit Yücel, Özgür Çiçekli.
Surgical Treatment Results of Pediatric Femoral Fractures by Indirect Reduction and Locking plates...........1-11
Hemodiyaliz Hastalarında Total ve Serbest PSA Düzeylerinin Araştırılması
Mehmet İnci, Ali Çetinkaya, Erhan Yengil, Nilüfer Oğuzhan, Türker Ulutaş, Mürsel Davarcı
Investigation of total and free PSA levels in hemodialysis patients…...............................................................12-16
Bir Türk talasemi majör hasta grubunda deferiprona bağlı agranülositozun yüksek sıklığı
Mehmet Rami Helvacı, Süleyman Oktar, Figen Yakar Günay, Müge Öztürk Tellioğlu, Vefik Arıca, Hasan Kaya
What a high frequency of deferiprone-induced agranulocytosis in a Turkish population of thalassemia majör………….17-27
Bisiklet Kazası Sonucu Duodenum Rüptürü Nedeniyle Ölüm: Olgu Sunumu
Alper Keten, Ramazan Karanfil, Cem Zeren, Ekrem GülerMustafa
Death Due To Duodenal Rupture Following Bicycle Accident: Case report....................................................28-32
Baryum aspirasyonu: Olgu Sunumu
Ersin Şükrü Erden, Ali Karakuş, Ertan Tuncel, Mehmet Yaldız, Sinem Karazincir
Barium Aspiration: A Case Report....................................................................................................................33-39
Anjiomatöz meningioma: Tanısal bir İkilem!
Tümay ÖZGÜR, Serhat TOPRAK, Mehmet YALDIZ, Nebi YILMAZ
Angiomatous meningioma: a diagnostic dilemma!............................................................................................40-44
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Turgut Akgül ve Ark. 1
Özgün makale / Original article
ÇOCUKLUK ÇAĞI FEMUR KIRIKLARININ TEDAVİSİNDE DOLAYLI
REDÜKSİYON VE KİLİTLİ PLAK UYGULAMA SONUÇLARIMIZ
Turgut Akgül, İzzet Korkmaz, Güzelali Özdemir, Ferit Yücel, Özgür Çiçekli
Şanlıurfa Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopei ve Travmatoloji Kliniği
Geliş Tarihi / Received: 11.10.2011, Kabul Tarihi / Accepted: 20.11.2011
ÖZET
Amaç: Bu çalışmada çocukluk çağı femur kırıklarında dolaylı redüksiyon ve kilitli plak
uygulamalarının sonuçlarını değerlendirmek.
Materyal ve Metod: Bu prospektif çalışmaya izole femur kırığı olan 17 (7 kız 10 erkek)
hasta dahil edildi. Çalışmaya alınan femur kırıkları, uzun spiral, oblik ve uzunluk instabil olan
femur diafiz kırıkları idi. Çalışmaya alınan hastaların yaş ortalaması 6,2 (5-12) yıl idi.
Hastaların hepsine dolaylı redüksiyon ve kilitli plak uygulandı. Hastaların radyolojik
sonuçları standart olarak çekilen ön arka ve yan grafiler ile değerlendirildi. Hastalarda
kaynama sonrası çekilen grafide 10 dereceden fazla olan angulasyonlar deformite olarak
belirlendi.
Bulgular: Hastaların ortalama takip süreleri 10 (3-17) ay ve hastanede kalma süreleri
ortalama 4,3 (2-6 ) gün idi. Hastaların tamamına az yüzey temaslı kilitli titanyum plaklar
kullanıldı. Hastalara kullanılan ortalama plak uzunluğu 10 (8-12) delikli idi. Plak ile beraber
ortalama kullanılan vida sayısı 6,7 (6-9) adet idi. Vidaların kırık hattının proksimal ve distal
olarak dağılımları, proksimal ortalama 3,2 (3-4) ve distal ortalama 3,4 (3-5) adet olarak
belirlendi. Hastaların kaynama zamanı ortalama 5,4 (4-7) hafta idi. Hastaların hepsinde tam
kaynama gerçekleşti ve komplikasyon görülmedi. Hastaların dört tanesinden implant çıkarımı
yapıldı.
Sonuç: Çalışmamızın sonucunda 5 yaş ile iskelet olgunlaşmasına kadarki süreçte oluşan
uzunluk instabil femur kırıklarında dolaylı redüksiyon ile kilitli plak uygulaması ile başarılı
sonuçlar elde edilmektedir. Düşük komplikasyon oranı ve yüksek kaynama başarısı ile
titanyum elastik çivisi yerine kullanılabilecek alternatif bir yöntemdir. Erken mobilizasyon ve
kısa süreli hastane yatışı ile yüksek oranda aile uyumu sağlanabilmektedir.
Anahtar Kelimeler: Femur kırığı, kilitli plak.
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Turgut Akgül ve Ark. 2
SUMMARY
Surgical Treatment Results of Pediatric Femoral Fractures by Indirect Reduction and
Locking plates
Purpose: The aim of this study is evaluation of surgical treatment results by using locking
plates and indirect reduction in femoral fractures of childhood.
Materyal and Methods: This prospective study include 17( 7 females and 10 males) patients.
All patients had isolated femoral fractures. Type of femoral fractures in this study classified as
long spiral, oblique and shaft fractures of unstable in long axis. Mean age of patients in this
study was 6.2(range 5-12) years. All patients in this study treated by indirect reduction and
surgically minimal invasive approach with locking plates. Standard anterior-posterior and
lateral radiographs used for radiographic evaluation. Angulations more than 10 degrees in
radiographs accepted as deformity after fracture union.
Results: Mean follow-up time was 10(range3-17) months and mean hospital stay was
4.3(range 2-6) days. We used minimal contact titanium locking plates in all patients. The
avarage length of plates include 10 holes(range 8-12). The avarage of screws using with plates
was 6,7(6-9). Distribution of screws classified as distal and proksimal according to fracture
line. Mean number of proksimal screws were 3,2(3-4) and distal screws were 3,4(3-5). Mean
of fracture union time was 5,4(range 5-7) weeks. There are not any complication and all
fractures healed. İmplants removed in 4 patients.
Conclusion: Unstable long axis femoral fractures of childhood , from 5 years to skeletal
maturation, treated succesful by indirect reduction and locking plates in this study. This
surgical modality have a less complication and high fracture union rates and may alternatively
used instead of titanium elastic nail. Early mobilization and less hospitalization make
excellent family adaptation.
Key Words: Femur Fracture, Locking plates.
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Turgut Akgül ve Ark. 3
Giriş
Çocukluk çağında ortopedik cerrahlar tarafından tedavi edilen en sık major çocukluk
çağı yaralanması femur kırıklarıdır. Femur kırıklarının %70’i femur diafiz kırığı olarak
karşımız çıkmaktadır (1). Femur diafiz kırıklarının tedavisinde pelvipedal alçı, traksiyon,
intramedüller çivileme, eksternal fiksatör ve plak vida uygulamaları tarif edilmiştir (1-7).
Çocukluk çağı femur kırıklarının tedavisinde, tedavi seçeneklerindeki altın standartlar yaşa
bağlı olarak değişmektedir. Bunun sebebi yaşa bağlı femur remodelasyon yetenekleridir.
Femur remodelasyon yeteneği 6 yaş altında çok iyi iken yaş ilerledikçe azalma görülmektedir
(2-4). Pelvipedal alçılama 5 yaş altında karşılaşılan femur kırıklarında altın standart olarak
bildirilmekle beraber iskelet gelişimini tamamlamış hastalarda femur kırıklarının tedavisinde
intrameduller çivileme altın standart olarak bildirilmektedir (2-7).
6 yaş ile iskelet olgunlaşmasına kadar geçen yaş aralıklarında karşılaşılan femur
kırıklarında ise tedavi seçenekleri halen tartışmalıdır (2-14). Tedavide traksiyon ve pelvipedal
alçılama, intrameduller elastik çiviler, ender çivileri, eksternal fiksatör ve plak vida
uygulamaları ile beraber başarılı sonuçlar bildirilmiştir (3-7). Geleneksel olarak kabul edilen
tedavi yöntemi traksiyon sonrası uygulanan pelvipedal alçılamadır (11-14). Bu tedavi yöntemi
konservatif bir yöntem olmakla beraber kallus formasyonu tespit edilene kadar traksiyon
uygulamasına bağlı olarak artan immobilizasyon süresi ve diğer komplikasyonları nedeniyle
günümüzde çok tercih edilmemektedir. Günümüzde erken hareket, erken sosyal hayata dönüş
ve minimal deformite ile iyileşme tedavinin ana amacı olarak belirlenmiştir (8,13,14). Bu yaş
çocukluk çağı femur kırıklarında elastik intrameduller çivileme yaygın olarak kullanılmakta
ve başarılı sonuçlar bildirilmektedir. Titanyum elastik çivinin alçılamaya göre erken kaynama,
daha az malunion ve daha iyi fonksiyonel sonuç elde edildiği literatürde bildirilmiştir
(3,8,9,13-15). Titanyum elastik çivi ile femur kırıklarında iyi sonuçlar bildirilmiş olmakla
beraber uzunluk instabil olarak uzun spiral ve obliq kırıklarda malunion, angulasyon ve
kısalık gibi yüksek komplikasyon oranı bildirilmiştir (8,9,16-18). Uzunluk instabil olan femur
kırıklarının tedavisinde dolaylı redüksiyon ile beraber kilitli plak uygulamaları başarılı
sonuçlar vermektedir (15,18-21). Submuskuler plak uygulamaları, klasik kompresyon plaklara
göre daha relatif stabilite ve kırık hattında minimal yumuşak doku hasarı yaratmakta ve erken
mobilizasyona izin vermektedir (15,18-21).
Çalışmamızın amacı çocukluk çağı uzunluk instabil olan femur kırıklarında dolaylı
redüksiyon ile beraber uygulan kilitli plak vida sonuçlarını bildirmektir.
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Turgut Akgül ve Ark. 4
Materyal ve Metod
Şanlıurfa Eğitim ve Araştırma Hastanesi acil servisine 2011-2012 tarihleri arasında
acil birimine femur kırığı ile başvuran çocuk hastalar prospektif olarak incelendi.
Kliniğimizde 5 yaş altındaki çocuk femur kırıkları pelvipedal alçı ile tedavi edildi. 5 yaş ile
iskelet olgunlaşmasının tamamlanana kadar olan kapalı ve Gustillo Andersen tip 1 açık femur
kırıklarının tedavisinde titanyum elastik çivi ve kilitli plak kullanıldı. Transvers, kısa obliq ve
uzunluk stabil femur kırıklarının tedavisinde titanyum elastik çivi kullanıldı. Uzunluk instabil
spiral ve obliq kırıklarda dolaylı redüksiyon ve kilitli plak ile ostesentez sağlandı. Kilitli plak
uygulanan 17 çocuk hasta çalışmaya dahil edildi.
Çalışmaya alınan hastalara yaşına bağlı olarak 3,5mm veya 4,5mm titanyum az
temaslı titanyum kilitli plak ile osteosentez sağlandı. Kilitli plak uygulan hastalara operasyon
sonrası herhangi koruyucu breysleme yapılmadı. Hastalara operasyon sonrası erken dönemde
diz ve kalça hareketleri ile beraber quadriceps egzersizleri başlanıldı. Operasyon sonrası 48
saatte hastalar iki adet koltuk değneği ile mobilize edildi. Röntgen incelemesinde kallus
görülünce hastalarda tam yüke geçildi.
Hasta bilgileri yaş, cinsiyet, kırık tipi ve yerleşim yeri, kullanılan plak uzunluğu,
kaynama zamanı, hastanede yatış zamanı ve komplikasyonlar olarak kaydedildi. Transvers ve
uzunluk stabil obliq femur kırıkları, takipler esnasında ulaşılamayan hastalar, grade 2 ve üzeri
açık femur kırıkları, diafiz yerleşimli olmayan femur kırıkları, 5 yaştan küçük ve iskelet
olgunlaşması tamamlanmış hastalar çalışmaya dahil edilmedi.
Kaynama ve malunion değerlendirmeleri standart ön arka ve yan femur grafileri ile
yapıldı. Kontrol grafileri operasyon sonrası ikinci günde ve kaynama tam olarak gerçekleşene
kadar iki hafta aralıklarla yapıldı. Kaynama kontrol grafilerinde en az üç kortekste kallus
görülmesi ile belirlendi. Kaynamama operasyondan altı ay geçmesine rağmen herhangi kallus
formasyonunun görülmemesi olarak belirlendi.
Cerrahi teknik
Hastalar supin pozisyonda skopi kullanımına izin veren masada operasyona hazırlandı.
Hastaların hepsinde düşük profilli az kontakt sağlayan titanyum kilitli plak kullanıldı. Kırık
olan femura traksiyon uygulanırken skopi eşliğinde kullanılacak plak boyu belirlendi. Plak
boyu hesaplanırken proksimal ve distalde en az altı korteks tespit sağlanmasına dikkat edildi.
Plak belirlendikten sonra plak femurun anatomik yapısına uygun olarak eğildi. Skopi
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Turgut Akgül ve Ark. 5
kontrolünde plağın kemiğe yerleşen proksimal ve distal bölümleri belirlendi ve bu bölgelere
longitudinal cilt insizyonu yapıldı (Şekil 1). İliotibial bant longitudinal olarak geçildi ve
vastus lateralis anteriora elevatör yardımı ile ekarte edildi.
Skopi kontrolunde femura traksiyon uygulanırken anatomik olarak eğilmiş plak
distalden proksimale doğru ilerletildi (Şekil 2a,b). Plak yerleştirildikten sonra proksimal ve
distalden K teli ile tespit edildi. Skopi ile ön-arka ve yan görüntüler alındıktan sonra plak
distalden ve proksimalden kilitlendi. Gerekli olduğunda ise redüksiyona yardımcı olması
açısından çektirme vidaları kullanıldı. Skopi kontrolünde dizilim muayenesi yapıldı. Dizilim
sonrasında stabilite kontrolünü takiben iliotibial bant kapatılmasının ardından cilt sütüre edildi
(Şekil 3a,b).
Şekil 1: Skopi kontrolü ile traksiyon sonrası uygun plak uzunluğunun belirlenmesi ve cilt insizyonu.
a)
b)
Şekil 2a,b: Skopi kontrolünde femura traksiyon uygulanırken anatomik olarak eğilmiş plağın
distalden proksimale doğru ilerletilmesi
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Turgut Akgül ve Ark. 6
Şekil 3: Operasyon sonrası klinik görünüm
Bulgular
Çalışmaya alınan 17 hastanın yaş ortalaması 6,2 (5-12 yıl) idi. Çalışmaya alınan
hastaların demografik dağılımları ise 7 kız 10 erkek şeklinde idi. Uzunluk instabil femur
kırıkları çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya alınan hastaların hiçbirinde açık kırık yoktu. İzole
femur kırığı dışında ek travması olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Hastaların hepsinde
kırık gelişme mekanizması basit düşme şeklinde idi. Çalışmaya dahil edilen femur kırığı olan
hastalardan çıkıkçıya başvuru sonrası 4.günde başvuran hasta hariç hepsi travma sonrası ilk
olarak hastanemize başvurdu.
Hastaların hastanede kalma süreleri ortalama 4,3 (2-6 gün) idi. Hastaların hepsine
titanyum az temaslı kilitli titanyum plaklar kullanıldı. Hastalara kullanılan ortalama plak
uzunluğu 10 (8-12) delikli plak şeklinde idi. Plak ile beraber ortalama kullanılan vida sayısı
6,7 (6-9) adet idi. Vidaların kırık hattının proksimal ve distal olarak dağılımları, proksimal
ortalama 3,2 (3-4) ve distal ortalama 3,4 (3-5) adet olarak belirlendi. Hastaların operasyon
sonrası ve takipleri esnasında çekilen ön-arka ve yan grafilerinde herhangi bir planda 10
dereden daha fazla dizilim bozukluğuna rastlanmadı (Şekil 4,5).
Hastaların kaynama zamanı ortalama 5,4 (4-7) hafta sonra ön-arka ve yan grafilerde
kaynama dokusu tespit edildi. Kaynama dokusu tespit edilen hastalarda tam yüke geçildi.
Kaynama gerçekleştikten sonra 4 hastadan plak vida çıkarma operasyonu yapıldı. Plakların
ortalama çıkma zamanı 9 (6-10 ay) idi. Plak çıkarma yapılan bir hastada bir ay sonra tekrar
kırık gelişti. Çalışmaya alınan hastaların hepsinde tam kaynama gerçekleşti ve hastaların
ortalama takip süreleri ise ortalama 10 (3-17) ay idi. Klinik olarak hastaların klinik ve yürüme
ile ilgili ek sorunları olmadı.
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Turgut Akgül ve Ark. 7
a)
b)
c)
d)
e)
f)
ŞEKİL 4: 6 yaşında erkek hasta basit düşme sonrası gelişen femur kırığı nedeniyle tedavi edildi.
a) Travma sonrası çekilen femur lateral grafisi
b,c) Travma sonrası çekilen femur ön arka grafisi
d) Operasyon sonrası 4. hafta kontrolünde çekilen femur ön arka grafisi
e) Operasyon sonrası 4. hafta kontrolünde çekilen femur yan grafisi
f) Operasyon sonrası 8. hafta kontrolünde çekilen femur ön arka grafisi
a)
b)
c)
d)
e)
ŞEKİL 5: 12yaşında erkek hasta basit düşme sonrası gelişen femur kırığı nedeniyle tedavi edildi.
a) Travma sonrası çekilen femur ön arka grafisinde parçalı instabil femur kırığı görülmekte
b) Travma sonrası çekilen femur lateral grafisi
c) Operasyon sonrası 5. hafta kontrolünde çekilen femur ön arka grafisi
d) Operasyon sonrası 5. hafta kontrolünde çekilen femur yan grafisi
e) Operasyon sonrası 6. ay kontrolünde çekilen femur ön arka grafisi
Tartışma
Çocukluk çağı femur kırıklarının tedavisinde, tedavi seçeneklerindeki altın standartlar
yaşa bağlı olarak değişmektedir (22). İlk 5 yaştafemur kırıklarınıntedaviside uygulanan
pelvipedal alçılama ve iskelet olgunlaşması sonrası intramedüller çivi uygulaması üzerinde
fikir birliği sağlanmıştır (1-4,15). Bununla beraber 5 ile 11 yaş arasında karşılaşılan femur
kırıklarının tedavisinde fikir birliği bulunmamaktadır. Bu yaş grubunda traksiyon ile beraber
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Turgut Akgül ve Ark. 8
alçı uygulaması, titanyum elastik çivileri, eksternal fiksatör ve plak vida kullanımları
bildirilmiştir (2-14). Traksiyon ve pelvipedal alçı uygulamaları ile açılı kaynama, alçı
sorunları, kısalık, hasta ve yakınlarının uyumsuzluğu ve uzun süreli hastanede kalış sorunları
bulunmaktadır (3,4,11-14). Cerrahi tedavi ve pelvipedal alçılama sonuçlarını karşılaştıran
yayınlarda cerrahi tedavi ile daha düşük komplikasyon oranı ile beraber daha kısa kaynama
süreleri ve başarılı sonuçlar elde edilmiştir (3,11,13,14). Literatürdeki çalışmalar 5 ile 11 yaş
arasındaki femur kırıklarının tedavisinde cerrahi tedaviyi önermektedir. Cerrahi olarak
kullanılacak malzemenin ise, erken harekete izin veren, kaynama oluşana kadar dizilimi
koruyan, kan akımı üzerine olumsuz etkisi olmayan yük paylaşımı sağlayan internal
uygulanabilir olmasını önermektedir (14). Öngörülen implant öncelikli olarak titanyum elastik
çivileme yöntemi olarak bildirilmiş ve birçok çalışmada başarılı sonuçlar bildirilmiştir
(3,8,9,13-15).
Titanyum elastik çivi ile femur kırıklarında iyi sonuçlar bildirilmiş olmakla beraber
uzunluk instabil olan uzun spiral ve obliq kırıklarda malunion, angulasyon ve kısalık gibi
yüksek komplikasyon oranı bildirilmiştir (8,9,16-18,23). Bu kırıklarda uygulanan dolaylı
redüksiyon ve kilitli plak uygulamaları ile beraber göreceli denge ile beraber başarılı sonuçlar
alındığı bildirilmiştir (10,15,19-21).
Çocukluk çağı kompleks femur kırıklarında submuskuler plak uygulamaları
sonuçlarını ilk olarak Kanliç ve ark. Bildirmişlerdir (19). Kanliç ve ark. 51 olguluk, 10 yaş
ortalamasına sahip serilerinde herhangi komplikasyon olmadan yüksek başarılı sonuç
bildirmişlerdir. Kanliç ve ark çalışmalarının sonucu olarak submuskuler plak uygulamasının
spiral ve parçalı femur kırklarında proksimal ve distal 1/3 kırıklarda başarı ile kullanılabilecek
bir yöntem olduğunu bildirmektedirler (19). Ağus ve ark yaptıkları 14 olguluk ve 11,3 yaş
ortalamasına sahip çalışmalarında bir hasta hariç hepsinde başarılı sonuçlar bildirmiştir.
Ortalama kaynama süresini ise 12,4 hafta olarak vermiştirler. Sadece bir hastada 10 derecenin
üzerinde deformite tespit etmişler (10).
Sink ve ark uzun obliq femur kırık tedavisinde submuskuler plak uygulanan 27
hastalık, 9 yaş ortalaması olan serilerinde başarılı sonuçlar bildirmiştir. Serilerinde bir hastada
ek tedaviye gerek kalmayan sagital planda 10 dereceden fazla angulasyon tespit edilmiştir.
Kallus görülme süresini ortalama 5,4 hafta olarak belirtmiştir tam kaynama olarak ise 11,7
hafta olarak bildirmişlerdir. Çalışmalarının sonucunda uzunluk instabil femur kırıklarının
tedavisinde intrameduller çivilemeye alternatif tedavi yöntemi olduğunu belirtmektedirler
(20).
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Turgut Akgül ve Ark. 9
Ying ve ark yaptıkları çalışmalarının sonrasında submuskuler plak uygulamasının 5-11
yaş aralıklarında karşılaşılan uzunluk instabil femur kırıklarının ve ileri yaşlarda rigid
intrameduller çivileme yapılacak kadar dar femur kanalı olan olgularda iyi bir seçenek olarak
bildirmektedirler (21).
Çalışmamıza alınan 17 hastanın yaş ortalaması 6,3 yıl olup, daha önce yapılan
çalışmalara göre yaş ortalaması daha küçük olarak belirlendi. Kallus görülme zamanı
ortalama 5,3 haftaydı, Sink ve ark.’nın bildirdikleri sonuçlar ile paralellik taşıyordu.
Çalışmaya alınan olguların hiçbirinde komplikasyon veya açılı kaynama ile karşılaşılmadı.
Hastaların hepsinde tam kaynama belirlendi. Hastalarının klinik sonuçları daha önceki
çalışmalarla parellelik göstermektedir.
Çalışmamızın sonucunda 5 yaş ile iskelet olgunlaşmasına kadarki süreçte oluşan
uzunluk instabil femur kırıklarında dolaylı redüksiyon ile kilitli plak uygulaması ile başarılı
sonuçlar elde edilmektedir. Düşük komplikasyon oranı ve yüksek kaynama başarısı ile
titanyum elastik çivisi yerine kullanılabilecek alternatif bir yöntemdir. Erken mobilizasyon ve
kısa süreli hastane yatışı ile yüksek oranda aile uyumu sağlanabilmektedir.
Kaynaklar
1. Hinton RY, Lincoln A, Crockett MM, Sponseller P, Smith G: Fractures of the femoral shaft
in children: Incidence, mechanisms, and sociodemographic risk factors. J Bone Joint Surg Am
1999; 81:500-509.
2. Ferguson J, Nicol RO: Early spica treatment of pediatric femoral shaft fractures. J Pediatr
Orthop 2000;20:189-19
3. Çelebi L, Biçimoğlu A. Çocuk femur cisim kırıkları Totbid dregisi 2006;5:34-43.
4. Flynn JM. Schwend MR Management of Pediatric Femoral Shaft Fractures J Am Acad
Orthop Surg 2004;12:347-359
5. Fyodorov I, Sturm PF, Robertson WW Jr: Compression-plate fixation of femoral shaft
fractures in children aged 8 to 12 years. J Pediatr Orthop 1999;19:578-581
6. Caird MS, Mueller Ka, Puryear A, et al. Copmression plating of pediatric femoral shaft
fractures J Pediatr orthop2003;23:448-52.
7. Blasier RD, Aronson J, Tursky EA: External fixation of pediatric femur fractures J Pediatr
Orthop 1997;17:342-6.
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Turgut Akgül ve Ark. 10
8. Flynn JM, Hresko T, Reynolds RA, Blasier RD, Davidson R, Kasser J: Titanium elastic
nails for pediatric femur fractures: A multicenter study of early results with analysis of
complications. J Pediatr Orthop 2001;21(1):4-8.
9. Flynn JM, Luedtke L, Ganley TJ, Pill SG: Titanium elastic nails for pediatric femur
fractures: Lessons from the learning curve. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2002;31(2):71-74.
10. Agus H, Kalenderer O, Eryanılmaz G, Ömeroğlu H Biologic internal fixation of comminuted femur shaft fracture by bridge plating in children J Pediatr Orthop 2003,23:184-9.
11. Thompson JD, Buehler KC, Sponseller PD, Gray DW, Black BE, Buckley SL, Griffin PP
Shortening in femoral shaft fracture in children treated with spina cast Clin Orthop Relat Res
1997;338:74-8.
12. Pollak AN, Cooperman DR, Thompson GH Spina cast treatment of femoral shaft fractures
in children-the prognostic value of mechanism of injury J trauma 1994;37:223-229
13. Flynn JM, Luedtke LM, Ganley TJ, Dawson J, Davidson RS, Dormans JP, Ecker ML,
Gregg JR, Horn BD, Drummond DS Comparison of titanium elastic nails with traction and a
spca cast to treat femoral fractures in children J bone Joint Surgery Am 2004;86:770-77.
14. Saseendar S, Menon J, Patro K Treatment of femoral fractures in cildren :is titanium
elastic nailing an improvement over hip spica casting? J Child Orthop 2010;4:245-251
15.Kelly Vander Have, MD, et al J Am Acad Orthop Surg 2008;16:436- 441
16. Narayanan UG, Hyman JE, Wainwright AM, Rang M, Alman BA: Complications of
elastic stable intramedullary nail fixation of pediatric femoral fractures, and how to avoid
them. J PediatrOrthop 2004;24(4):363-369.
17. Sink EL, Gralla J, Repine M: Complications of pediatric femur fractures treated with
titanium elastic nails: A comparison of fracture types. J Pediatr Orthop 2005;25(5):577-580.
18. Sink EL, Faro F, Polousky J, Flynn K, Gralla J: Decreased complications of pediatric
femur fractures with a change in management. J Pediatr Orthop 2010; 30(7):633-637.
19. Kanlic EM, Anglen JO, Smith DG, Morgan SJ, Pesántez RF: Advantages of submuscular
bridge plating for complex pediatric femur fractures. Clin OrthopRelat Res 2004;(426):244251.
20. Sink EL, Hedequist D, Morgan SJ, Hresko T: Results and technique of unstable pediatric
femoral fractures treated with submuscular bridge plating. J Pediatr Orthop 2006;26(2):177181.
21.Ying Li, Daniel J. Hedequist, J Am Acad Orthop Surg 2012;20: 596-603
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Turgut Akgül ve Ark. 11
22. Wallace ME, Hoffman EB: Remodelling of angular deformity after femoral shaft fractures
in children. J Bone Joint Surg Br 1992;74:765-769.
23. Ellis HB, Ho CA, Podeszwa DA, Wilson PL: A comparison of locked versus nonlocked
Enders rods for length unstable pediatric femoral shaft fractures. J Pediatr Orthop 2011;31(8):
825-833.
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Mehmet İnci ve Ark. 12
Özgün makale / Original article
HEMODİYALİZ HASTALARINDA TOTAL VE SERBEST PSA DÜZEYLERİNİN
ARAŞTIRILMASI
Mehmet İnci*, Ali Çetinkaya**, Erhan Yengil***, Nilüfer Oğuzhan**, Türker Ulutaş****,
Mürsel Davarcı*
Geliş Tarihi / Received: 12.10.2011, Kabul Tarihi / Accepted: 20.11.2011
*
Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Hatay
Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Dahiliye Kliniği, Kayseri
***
Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Hatay
****
Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalı, Hatay
ÖZET
**
Amaç: Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda hemodiyaliz uygulamasının serum total ve serbest
prostat spesifik antijen (PSA) düzeyleri üzerindeki etkisini araştırmaktır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Ocak 2011-Mart 2012 tarihleri arasında kronik böbrek yetmezliği
nedeniyle hemodiyaliz yapılan 35 hasta ve kontrol grubu olarak da prostat kanseri taraması amacıyla
PSA araştırılan 35 sağlıklı birey dâhil edildi. Hastaların ve kontrol grubunun total ve serbest serum
PSA düzeyleri kaydedildi.
Bulgular: Hemodiyaliz uygulanan hastalarda total ve serbest serum PSA düzeyi kontrol grubuna göre
istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı.
Sonuç: Hemodiyaliz uygulamasının total ve serbest serum PSA düzeylerini etkilemediği belirlendi.
Anahtar kelimeler: Kronik böbrek yetmezliği, Hemodiyaliz, Prostat spesifik antijen
INVESTIGATION OF TOTAL AND FREE PSA LEVELS IN HEMODIALYSIS PATIENTS
ABSTRACT
Objective: In patients with chronic renal failure, hemodialysis administration on serum total and free
prostate-specific antigen (PSA) levels was aimed to investigate.
Materials and Methods: 35 hemodialysis for chronic renal failure as patient group and 35 healthy
subjects as control group who were examined in terms of PSA levels for prostate cancer were included
in the study, conducted between January 2011-March 2012.All total and free serumPSA levels of the
patients and control subjects were recorded.
Results: There was no significant results in the patients with hemodialysis compared with control
group in terms of the total and free serum PSA levels.
Conclusion: Total and free serum PSA levels were not influenced by hemodialysis application.
Key words: Chronic renal failure, hemodialysis, prostate spesific antigen
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Mehmet İnci ve Ark. 13
GİRİŞ
Tıpta meydana gelen gelişmeler sonucunda kronik böbrek yetmezliği olan hastalar daha uzun
süre hayatta kaldığından diyaliz uygulanma oranı artmıştır (1). Prostat kanseri erkeklerde en yaygın
görülen kanserlerden biri olup, prostat-spesifik antijen (PSA) prostat kanserinin erken tanısında önemli
bir yere sahip olan tümör belirleyicisidir (2,3). PSA 33-kDa ağırlığında glikoprotein serin proteaz
olup, serbest (sPSA) ve total (tPSA) olarak iki kısma ayrılır (4-6). PSA’nın vücutta karaciğer ve
böbreklerde yıkıldığını gösteren çalışmalar mevcuttur (7,8). Literatürde kronik böbrek yetmezliği
sebebiyle hemodiyaliz uygulanan hastaların serum tPSA ve sPSA düzeylerini kontrol grubu ile
kıyaslayan çalışmalarda farklı sonuçlar bildirilmektedir (9-12). Bu konuda çelişkiler devam ettiğinden
hala yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.
Bu çalışmanın amacı kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda hemodiyaliz uygulanmasının
serum total ve serbest PSA düzeyleri üzerindeki etkisini araştırmaktır.
MATERYAL VE METOD
Bu çalışmaya Ocak 2011-Mart 2012 tarihleri arasında Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi
dahiliye kliniği’nde kronik böbrek yetmezliği nedeniyle en az 1 aydır hemodiyaliz uygulanan 35 erkek
hasta ve kontrol grubu olarak rastgele seçilen, yaş ve cinsiyet olarak uyumlu, prostat kanseri tanısı
almamış prostat kanseri taraması amacıyla PSA araştırılan 35 sağlıklı erkek birey dahil edildi.
Hastaların tPSA ve sPSA düzeyleri kaydedildi. Prostat kanseri tanısı almış olan hastalar, rektal
muayanede prostat kanseri şüphesi olanlar, tPSA değeri 4-10 ng/mL’nin üzerinde olanlar, 5α-redüktaz
inhibitörleri kullananlar ve son bir ay içerisinde transüretral endoskopik girişim geçirenler çalışma dışı
bırakıldı.
İstatistiksel değerlendirme
İstatistiksel değerlendirmeler için SPSS for Windows 13,0 (Statistical Package for Social
Sciences) paket programı kullanıldı. Sürekli değişkenler normal dağılım yönünden KolmogorovSmirnov testi ile incelendi. Nominal değişkenler arası ilişkiler ki-kare tesi ile, gruplar arasında
ortancaların farkı Mann-Whitney U testi ile incelendi. Tüm istatistiksel veriler için p<0.05 anlamlı
olarak kabul edildi. Değerler ortalama ± standart sapma olarak verildi.
BULGULAR
Hemodiyaliz uygulanan hastaların ve kontrol grubunun yaş ortalaması sırasıyla 53.14±10.09
yıl ve 51.45±7.79 yıl olarak bulundu (p>0,05). Hemodiyaliz hastalarının ve kontrol grubunun serum
tPSA düzeyleri ortalaması sırasıyla 2.64±0.7ng/mL ve 2.46±0.70 ng/mL olarak, sPSA düzeyleri
ortalaması ise sırasıyla 1.02±0.42 ng/mL ve 0.88±0.42 ng/mL olarak bulundu. Her iki grubun tPSA ve
sPSA düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 1).
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Mehmet İnci ve Ark. 14
Tablo 1. Hemodiyaliz uygulanan hastalar ile kontrol grubunun PSA değerleri
Hastalar (n= 35)
(mean±SD)
Kontrol (n= 35)
(mean±SD)
p
Yaş (yıl)
53.14±10.09
51.45±7.79
0.697
tPSA (ng/mL)
2.64±0.71
2.46±0.70
0.273
sPSA (ng/mL)
1.02±0.42
0.88±0.42
0.150
tPSA: total prostat spesifik antijen, sPSA: serbest prostat spesifik antijen
TARTIŞMA
Bizim çalışmamızın ana bulgusu hemodiyaliz yapılan hastaların tPSA ve sPSA düzeylerinin
kontrol grubu değerleri ile benzer olmasıydı. Sumura ve arkadaşları yaş ortalaması 70 olan 41
hemodiyaliz hastasının dahil edildiği çalışmada ortalama serum PSA düzeyini 2.10±0.49 ng/mL olarak
bulmuşlar ve 41 hastanın 4’ünün daha ileri muayene gerektirdiğini belirtmişlerdir (13). Wada ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada 50 yaş üstü olan ve son dönem böbrek yetmezliği sebebiyle
hemodiyalize giren 1250 hasta ve 1007 sağlıklı kontrol ile yaptığı çalışmada hemodiyaliz hastalarında
kontrol grubuna göre PSA seviyesinin anlamlı oranda yüksek olduğu bildirilmiştir. Ayrıca son dönem
böbrek yetmezliği olanların 15’ine kontrol grubundakilerin ise 5’ine prostat kanseri tanısı konduğu
belirtilmiştir (9). Bruun ve arkadaşları hemodiyaliz veya periton diyalizi uygulanan hastalarda kontrol
grubuna kıyasla tPSA seviyelerinde önemli bir fark bulamazken, diyaliz uygulananlarda sPSA
yüzdesini anlamlı olarak yüksek bulduklarını bildirmişlerdir (14). Yaş ortalaması 62.4 olan 620
hemodiyaliz hastasında PSA düzeyinin araştırıldığı bir başka çalışmada kanser tanısı almayan
hemodiyaliz hastalarında kontrol grubuna göre daha düşük PSA seviyesi saptandığı bildirilmiştir (10).
Douville ve Tiberi 48 hemodiyaliz hastasında sPSA düzeyini kontrol grubuna kıyasla daha yüksek
bulduklarını, tPSA düzeyinin ise değişmediğini bildirmişlerdir (15).
Yurdumuzda yapılan çalışmalarda Özer ve arkadaşları hemodiyaliz hastalarının serum tPSA
ve sPSA düzeylerinin kontrol grubuna kıyasla anlamlı bir farklılık göstermediğini ancak s/tPSA
oranının hemodiyaliz hastalarında daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir (11). Danişman ve arkadaşları
hemodiyaliz uygulanan hastalarda kontrol grubuna göre sPSA ve tPSA değerleri açısından önemli bir
farklılık bulamadıklarını belirtmişlerdir. Aynı zamanda bu parametrelerde diyaliz öncesi ve sonrasında
da değişiklik olmadığını saptamışlardır (12). Bizim çalışmamızda da yurdumuzdaki diğer çalışmalara
benzer olarak hemodiyaliz yapılan hastalarda kontrol grubuna kıyasla serum tPSA ve sPSA
düzeylerinde anlamlı bir değişiklik olmadığı belirlenmiştir.
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Mehmet İnci ve Ark. 15
Sonuç olarak; hemodiyaliz uygulamasının total ve serbest serum PSA düzeylerini etkilemediği
görülmüştür.
KAYNAKLAR
1. Ponticelli C. Oncology and the kidney. In Oxford Textbook of Clinical Nephrology,
Davison AM, Cameron JS, Grünfeld JP, Kerr DNS, Ritz E, Winearls EG (eds), Oxford, 1998,
2745-2752.
2. Parker SL, Tong T, Bolden S, Wingo PA: Cancer statistics 1997. CA Cancer J Clin. 1997;
47: 5-27.
3. Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL, Dodds AM, Coplen DE, Wuan JJ, Petros JA, Andrio-le
GL: Measurement of prostate-specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer.
N Engl J Med. 1991; 324: 1156-61.
4. Christensson A, Laurell CB, Lilja H. Enzymatic activity of prostate-specific antigen and its
reactions with extracellular serine proteinase inhibitors. Eur J Biochem. 1990; 194:755-63.
5. Lilja H, Christensson A, Dahlen U, Matikainen MT, Nilsson O, Pettersson K, et al.
Prostate-specific antigen in serum occurs predominantly in complex with alpha 1antichymotrypsin. Clin Chem. 1991; 37:1618-25.
6. Stenman UH, Leinonen J, Alfthan H, Rannikko S, Tuhkanen K, Alfthan O. A complex
between prostate-specific antigen and alpha 1-antichymotrypsin is the major form of prostatespecific antigen in serum of patients with prostatic cancer: assay of the complex improves
clinical sensitivity for cancer. Cancer Res. 1991; 51:222-6.
7. Kilic S, Yalcinkaya S, Guntekin E, Kukul E, Deger N, Sevuk M. Determination of the site
of metabolism of total, free, and complexed prostate-specific antigen. Urology 1998; 52:470-3
8. Agha AH, Schechter E, Roy JB, Culkin DJ. Prostate specific antigen is metabolized in the
liver. J Urol. 1996; 155:1332-5.
9. Wada Y, Nakanishi J, Takahashi W, Kai N, Nakayama Y, Yamashita Y, Honda J, Ueda S.
Mass screening for prostate cancer in patients with end-stage renal disease: a comparative
study. BJU Int. 2006; 98(4):794-7.
10. Horinaga M, Kitamura K, Saito S, Ukimura O, Nakanoma T, Okihara K, Kitagawa M,
Nakanishi H, Miki T.Prostate cancer screening with prostate-specific antigen in hemodialysis
patients. Urol Int. 2007; 78(4):334-7.
11. Özer G, Koçak B Altınel M, Altan ŞA, Gönenç F. Kronik Böbrek Yetmezliği Ve
Hemodiyalizin Serum tPSA, sPSA ve s/tPSA Düzeylerine Etkisi. Türk Üroloji Dergisi. 2001;
27 (4): 498-502.
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Mehmet İnci ve Ark. 16
12. Danişman A, Kiliç S, Kukul E, Yakupoğlu G, Güntekin E, Baykara M, Sevük M. Do renal
failure and hemodialysis have any effect on the elimination of free and total prostate-specific
antigen? Eur Urol. 2000; 37(5):579-81.
13. Sumura M, Yokogi H, Beppu M, Honda H. Diagnostic value of serum prostate-specific
antigen in hemodialysis patients. Int J Urol. 2003; 10(5):247-50.
14. Bruun L, Björk T, Lilja H, Becker C, Gustafsson O, Christensson A. Percent-free prostate
specific antigen is elevated in men on haemodialysis or peritoneal dialysis treatment. Nephrol
Dial Transplant. 2003; 18(3):598-602.
15. Douville P, Tiberi M. Effect of terminal renal failure on the ratio of free to total prostatespecific antigen. Tumour Biol. 1998; 19(2):113-7.
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Özgün makale / Original article
Mehmet Rami Helvacı ve ark.17
WHAT A HİGH FREQUENCY OF DEFERİPRONE-İNDUCED AGRANULOCYTOSİS İN A
TURKİSH POPULATİON OF THALASSEMİA MAJOR
Mehmet Rami Helvacı*, Süleyman Oktar**, Figen Yakar Günay***, Müge Öztürk
Tellioğlu***, Vefik Arıca****, Hasan Kaya*****
*Medical Faculty of Mustafa Kemal University, Hatay, Associated Professor of Internal Medicine,
M.D.
**Medical Faculty of Mustafa Kemal University, Hatay, Assistant Professor of Pharmacology, M.D.
***Iskenderun Public Hospital, Center of Hereditary Blood Disorders, Iskenderun, M.D.
****Medical Faculty of Mustafa Kemal University, Hatay, Assistant Professor of Pediatry, M.D.
*****Medical Faculty of Mustafa Kemal University, Hatay, Professor of Internal Medicine, M.D.
Bir Türk talasemi majör hasta grubunda deferiprona bağlı agranülositozun yüksek
sıklığı
Geliş Tarihi / Received: 14.10.2011, Kabul Tarihi / Accepted: 21.11.2011
Özet
Deferipronun agranülositoz yapma potansiyeli mevcuttur. İskenderun Devlet
Hastanesi Kalıtsal Kan Hastalıkları Merkezi ve Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hematoloji Servisince takip edilen talasemi majör hastalarının kayıtları incelendi. Onsekiz
vaka desferoksamin, beş vaka deferipron ve 21 vaka her ikisini de kullanmaktaydı. Tedavinin
ilk yılında deferipron kullanan 26 hastadan üçünde (%11.5) agranülositoz gelişti. Bu oran,
önceki yayınlarda belirtilen agranülositoz görülme oranı olan %0.5-1 ile karşılaştırıldığında,
arada istatistiksel olarak anlamlı bir farkın mevcut olduğu görüldü (p<0.01). Hafif nötropeni
hiçbir vakada görülmedi ve bu oran da anlamlı şekilde düşüktü (%0.0’a karşılık %8.5,
p<0.01). Agranülositoz görülen vakaların üçü hem desferoksamin hem de deferipron
kullanmaktaydı ve vakaların bir tanesi bayandı. Ayrıca, agranülositoz görülen vakaların ikisi
splenektomiliydi ve hiçbir vakada antiHCV pozitifliği tespit edilmedi. Sonuç olarak,
kalıtımsal faktörler ve desferoksamin ile birlikte kullanımın, deferiprona bağlı agranülositoz
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Mehmet Rami Helvacı ve ark.18
için önemli risk faktörleri olduğu ve bayan cinsiyet, geçirilmiş splenektomi veya hepatit
enfeksiyonlarının getirdiği risklerin düşük olabileceği düşünüldü.
Anahtar kelimeler: Talasemi majör, artmış demir yükü, desferoksamin, deferipron, ICL
670
Summary
Background: Deferiprone may cause agranulocytosis.
Methods: All cases of thalassemia major followed by Center of Hereditary Blood Disorders
of the Iskenderun Public Hospital and Hematology Department of the Mustafa Kemal
University were retrospectively reviewed.
Results: Eighteen cases were on desferrioxamine therapy, five on deferiprone, and 21 on both
initially. Three of 26 deferiprone receiving cases developed agranulocytosis in the first year of
therapy, so its frequency was 11.5%. When we compared the ratio with previous reports (0.51%), difference was significant (p<0.01). Milder neutropenia was observed in none of
deferiprone receiving cases, which was significantly lower (0.0% vs 8.5%, p<0.01). Three
agranulocytosis cases were both on desferrioxamine and deferiprone therapies, and only one
case was female. Additionally, two of them were splenectomized, and none was antiHCV
positive.
Conclusion: Hereditary factors and combination with desferrioxamine are probably the
most important factors for higher frequency of deferiprone induced agranulocytosis rather
than female sex, splenectomy operations, or hepatitis infections.
Key words: Thalassemia major, iron overload, desferrioxamine, deferiprone, ICL 670
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Mehmet Rami Helvacı ve ark.19
Introduction
Thalassemia major (TM) represents itself as a severe anemia during early months of
life, and regular red blood cell transfusions are necessary to prevent cardiac decompensation.
The recommended transfusion scheme leads to the transfusion of 100-200 mL/kg/year of pure
red cells, which is equivalent to 0.3-0.6 mg/kg/day of iron (1). When the iron-binding
capacity of transferin and ferritin is exceeded, iron starts to generate harmful free radicals and
causes multiorgan damage including endocrine organs, liver, and most importantly the heart.
Additionally, there are two other large groups of patients requiring chelation therapy. In the
first group, there are non-transfusion-dependent thalassemia intermedia cases in whom the
iron absorption is about 5–10times of the normal and around 0.1 mg/kg/day. In the second
group, there are regularly transfused patientswith sickle cell anemia, aplastic anemia,
myelodysplasia, myelofibrosis,red cell aplasia, congenital dyserythropoieticanemia, and
congenital sideroblastic anemia like disorders. Iron chelation therapy was associated with a
significant decrease in the rate of complications and with a dramatic increase in survival,
especially in the thalassemia cases.
Although liver iron has been described as the "gold standard" for determiningbody
iron (2), serum ferritin is a much easier technique. However its serum level increases in,
inflammations and infections and decreases in vitamin C deficiency. Liver iron capacity can
only be measured via biopsy (which may be inaccurate due to fibrosis, cirrhosis, or unequal
distribution of the iron) or by the superconductingquantum interface device or by magnetic
resonance imaging (MRI).
International Thalassemia Federation guidelines recommend maintaining serum
ferritin levels around 1000 µg/L (1). So chelation therapy is usually begun in children after
10–20transfusions. As the most widely used iron chelator, standard therapy with
desferrioxamine (DFO) is initiated with a dose of 40 mg/kg/day infused subcutaneously over
a period of 8–12 hours on 5–7 nights each week by using a battery-operated infusionpump.
Alternative routesof administration include twice-daily bolussubcutaneous injections (3),
continuous infusions over 24 or 48hours by using disposable prefilled balloons (4), and
continuousintravenous infusion by using an indwelling central line or Portacath (5).
Deferiprone, the orally active bidentate iron chelator, is now licensed for patientswith TM
unable to be effectively treated with DFO. It forms a 3:1 chelator/iron complex mainly
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Mehmet Rami Helvacı ve ark.20
excreted in the urine. Its iron chelation site is inactivatedby glucuronidation, the speed of
which varies from patient topatient. This explains much of the individual variation in response
(6). Deferiprone mobilizes iron from parenchymal and reticuloendothelial poolsand from
transferrin, ferritin, and hemosiderin. Unlike DFO, it is also capable of chelating iron from
intact red cells invitro and in vivo, shown in patients with sickle cell anemia (7)and
thalassemia intermedia (8). The enhanced ability of deferiprone tocross cell membranes may
underlie what is emerging as its superior ability to protect the heart andalso the "shuttle
effect" for iron when the two drugs are givensimultaneously (9). So deferiprone enters into
the cells and brings the iron into plasma, which is transferred to DFO for excretionin urine
and feces. On the other hand, the continuous deferiprone with intermittent DFO therapy
decreases the drug dosages, toxicities, and number of days of DFO infusion, so improves the
compliance and quality of life. For example, glucose and protein loss associated with high
dose of DFO therapy is resolved after combined use of the two chelators with lower doses
(10). Nowadays, as another oral iron chelator ICL 670 was developed. Preclinical studies
show that it forms a 2:1 chelator:iron complexand produces an increase predominantly in
fecal iron excretion but it is not on marketing in Turkey, as in most part of the world, now.
Although deferiprone may cause transient gastrointestinal symptoms, abdominal pain,
arthropathy, and transient elevations in serum transaminases (10), its serious side effect is
agranulocytosis. The frequency of agranulocytosis was detected as 0.5% in a multicenter
study involving 187 patients on long-term treatment with deferiprone alone (11), and reported
as 0.5-1.0% in a review, recently (12). We tried to detect the frequency of deferiprone induced
agranulocytosis in a Turkish population of patients with TM in the study.
Material and Methods
All of the cases with TM followed by the Center of Hereditary Blood Disorders of the
Iskenderun Public Hospital and the Hematology Department of the Mustafa Kemal University
between January 2005 and April 2007 were retrospectively reviewed. Criteria for exclusion
from the study were severe liver and kidney diseases, pregnancy, or lactation. Chelation was
initiated after one year of regular transfusions and/or 12 to 15 transfusions and/or when the
serum ferritin level reached up to 1000 µg/L in patients. Chelation was initiated as
desferrioxamine (DFO) and/or deferiprone. DFO was given with a dose of 25-35 mg/kg/day
under the age of 5 years, 40 mg/kg/day until the completion of growth, and 50-60 mg/kg/day
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Mehmet Rami Helvacı ve ark.21
in adults via subcutaneous infusions. It was given 2 to 7 days/week according to the serum
ferritin level: 7 days per week when the ferritin level was greater than 5000 ng/mL, 4-5
days/week when the level was between 3000 and 5000 ng/mL. As the serum ferritin level
decreased, the prescription was modified: DFO was suggested for 3-4 days/week when the
ferritin level was between 2000 and 3000 ng/mL, and 2-3 days/week for values lower than
2000 ng/mL. So chelation therapy was tailored to the needs of the individual patients.
Deferiprone was prescribed for the cases at or above the age of 6 years, either in DFO
intolerant cases to decrease its infusion numbers peer week or in cases with insufficient
decreases of serum ferritin with DFO alone, and it was initiated with a dose of 75 mg/kg/day
in three divided administrations at least an hour before food orally (13). Almost all of the
patients preferred to perform the DFO infusions at night and take deferiprone during the day.
A complete blood count and white cell differential were obtained every 7 to 10 days by using
an electronic cell counter (LH700-Beckman Coulter, Fullerton, CA). Absolute neutrophils
was counted under microscope by excluding normoblasts. If the absolute neutrophil count fell
below 0.5x109/L, which is called as agranulocytosis, therapy with deferiprone was
temporarily interrupted and the number was counted in the other day. If the count is found
below 0.5x109/L again, the deferiprone therapy was withdrawn permanently. If the neutrophil
count was found between 0.5-1.5x109/L initially, called as milder neutropenia, it was repeated
in the other day, and if it was detected greater than 1.0x109/L, the drug was continued with a
close follow up. If it was found between 0.5-1.0x109/L in the other day, the drug was
withdrawn and waited for resolution and initiated again. But in cases with a neutrophil count
below 0.5x109/L in the other day, deferiprone was withdrawn and never started again. Alanine
aminotransferase (ALT) levels were determined initially and monthly afterwards with
standard methods. In cases with an ALT level greater than 10-fold of the upper normal limit,
the drug was planned to be withdrawn transiently. Antibody against HCV (antiHCV) was
searched by ELISA (Abbott AxSYM HCV, version 3.0, Wiesbaden, Germany) and HCV
RNA by polymerase chain reaction (Roche Cobas Amplicor HCV Monitor Test, version 2.0,
Indianapolis, IN) methods, and HCV RNA positivity was accepted as an indicator of HCV
infection. Serum ferritin was measured on venous blood samples every 2 months by using an
automated immunoassay system (IMMULITE 2000®, Siemens Healthcare Diagnostics,
Deerfield, IL). Odiometry and ophthalmologic examination were performed initially and once
a year thereafter.
Statistical Analysis
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Mehmet Rami Helvacı ve ark.22
Frequencies of all of the side effects, particularly agranulocytosis, were detected.
Comparison of proportions was used as the test of Chi-square for statistical analysis.
Results
Fifty cases (26 males/24 females) of TM were studied totally. Their mean ages were
13.8 ± 7.1 (1-35) years. Four cases, under the age of 3 years, were not started to be treated yet.
Additionally, two of the remaining 46 cases did not continue the routine follow up with
unknown reasons. Initially, 18 of the cases were on DFO therapy alone, 21 on DFO plus
deferiprone, and five of them were on deferiprone therapy alone. But three of the 26
deferiprone-treated cases developed agranulocytosis in the first year of therapy, so its
frequency was detected as 11.5%. When we compared the ratio with the previous reports
(11,12), there was a statistically significant difference in between (p<0.001). The total
deferiprone exposure was 49 patient years, with an average of 1.5±0.4 years per patient, and
its mean dose was 73 mg/kg/day. Agranulocytosis was reversible once deferiprone was
discontinued and it resolved within 2-9 days after granulocyte colony-stimulating factor
administration, without any sign of infection. Interestingly, milder neutropenia was observed
in none of the deferiprone-treated cases, which was significantly lower from the previous
report (0.0% vs 8.5%, p<0.001) (11). All of the three agranulocytosis cases were both on DFO
and deferiprone therapy. One of them were female and two were male. Additionally, two of
the three agranulocytosis cases were splenectomized. There were three cases with antiHCV
positivity in the absence of HCV RNA positivity. All of the three cases of agranulocytosis
were negative for antiHCV. Percentages of patients with other side effects including elevated
ALT levels, nausea, vomiting, abdominal pain, and arthropathy were summarized in Table 1.
There was no patient dropped out of the study due to the side effects other than the
agranulocytosis, and the gastrointestinal symptoms resolved without discontinuation of the
treatments. Some patients reported improvement of gastrointestinal symptoms when
deferiprone was taken on eatings. In other patients, the deferiprone dose was temporarily
reduced and gradually increased again without recurrence of the gastrointestinal symptoms.
Gastrointestinal symptoms and arthropathy resolved significantly after the first year of
therapy. No patient died or developed clinical findings of congestive heart failure during the
study period. There were three patients who developed insulin-dependentdiabetes mellitus.
No patient developed clinical evidence of end-stageliver disease. In none of the cases,
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Mehmet Rami Helvacı ve ark.23
arthropathy caused discontinuation of the deferiprone therapy. The knee joints were mainly
affected and the clinical symptoms were of stiffness and crepitus.
Table 1. Adverse events in patients receiving deferiprone.
Adverse events
Percentage of patients
Agranulocytosis
11.5% (3)*
Milder neutropenia
0.0% (0)
Elevated ALT
15.3% (4)*
Nausea and vomiting
34.6% (9)*
Abdominal pain
15.3% (4)*
Arthropathy
3.8% (1)
*p<0.01
Discussion
Despite the chelation therapy is associated with a significant decrease in the rate of
complications and with a dramatic increase in survival of the thalassemia cases, physicians
must be aware of the side effects, especially the life threatening ones, of the chelators. For
example, DFO increases risk of infections, especially with Yersinia and occasionally with
Klebsiella, and thrombosis (12,14). Beside that, high-frequency hearing loss, deafness, and
retinal damage withimpaired vision (e.g., night blindness) may occur when large doses of the
drug are given to less severely iron-loaded patients,especially children, in whom growth
retardation and skeletaldamage have also been reported (12). Generalized hypersensitivityis
rare, but painful local reactions at the injection site are common. Although deferiprone
probably increases the compliance and efficacy of the chelation therapy, it has also some side
effects, too. They include gastrointestinal discomfort, arthropathy, transient fluctuations in
ALT levels, zinc deficiency, milder neutropenia, and as the serious one agranulocytosis
(15,16). Hepatic fibrosis has also been suggested in a small retrospective study to be a
consequence of deferipronetherapy (17). Transient gastrointestinal symptoms, such as nause,
vomiting, and abdominal pain, are the most frequently seen complaints among them. In
general, these events are reported earlyin the first year of therapy and uncommonly thereafter
(11). Joint problems were associated with deferiprone in15% of the patients (11) and rarely
required discontinuation oftherapy as in our study. But unlike the gastrointestinal complaints,
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Mehmet Rami Helvacı ve ark.24
joint symptoms may occur throughout the treatment period. Interestingly, in a large follow up
of patients withthalassemia receiving DFO it was found that drug-related arthralgiaand
myalgia was present in 13% of patients, which may suggest thatjoint problems may be related
to the underlying disease or chelation therapy (18). A reported association between the joint
symptoms and serumferritin levels during the first year of therapy with deferiprone (19) did
not achieve statistical significance inthe analysis after 4 years in another study (11). Whereas,
joint symptoms occurred in up to 33% of patients in an Indian trial and high doses of
deferiprone and greater degrees of iron overload were the predisposing factors (20). Not any
association between antinuclear factor or rheumatoid factor titres and the joint symptoms has
been shown in this or the above previous study (11), and the mechanism of the damage,
whether free radical generation or immunological, remains to be determined. Despite an
initial increase in ALT levels, trend analyses showed no significant change in ALT level and
no significantchange in the percentage of patients with ALT levels greaterthan twice the upper
limit of the reference range over 4 years,regardless of hepatitis C status (11). These findings
confirm the transient nature of the changes in ALT levels that has beenreported previously
and show no evidence of a progressiveincrease over time (11). Eventually, most patients with
the above sideeffects can usually continue with the drug often after a periodof withdrawal,
and retreatment initially at a lower dose and reverting back to subcutaneous DFO is only seen
in a limited number of cases. Similarly, no one stopped the deferiprone therapy for the above
transient and mild side effects in our study, too.
Agranulocytosis as the most serious complication of deferiprone occurs in about 0.51% of patients (11,12) and appears to be idiosyncratic. Among 13 patients reviewed by
Hoffbrand, nine were female, suggesting a possibly increased susceptibility in females as
occurs with other idiosyncratic drug agranulocytosis (21). But data from our study did not
confirm a relationship between agranulocytosis and female sex as in the idiosyncratic
agranulocytosis caused by other drugs (22). Because two of the agranulocytosis cases were
male and one female, here. Additionally, two of the three agranulocytosis cases were
splenectomized, and antiHCV positivity detected in none of the cases with agranulocytosis,
here. Patients with agranulocytosisshould be permanently withdrawn from therapy, although
patients with milder neutropenia have successfullybeen reexposed to the drug. Although the
milder neutropenia occurred in 8.5% of patients before (11), the frequency was 0.0% here
(p<0.001). The significantly higher frequency of agranulocytosis andlower frequency of
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Mehmet Rami Helvacı ve ark.25
milder neutropenia found in our study may bea result of rigid monitoring of blood counts
weekly. But we think that hereditary factors and combination therapy with DFO are probably
the most important factors for determining the higher frequency of agranulocytosis rather than
the female sex, previous splenectomy operations, hepatitis infections of the cases, or nature of
the underlying disease, since patients with myelodysplasia and Blackfan-Diamond anemia
have also suffered from agranulocytosis in another study (23), but all recovered, and no
evidence either for a toxic or an immune mediated mechanism has been established yet (6,24).
All patients with agranulocytosis subsequently regained normalneutrophil counts here, too.
As a conclusion, hereditary factors and combination with DFO are probably the most
important factors for determining the higher frequency of deferiprone induced agranulocytosis
rather than the female sex, previous splenectomy operations, or hepatitis infections.
References
1.
Capellini N, Cohen A, Eleftheriou A, Piga A, Porter J, eds. Guidelines for Clinical
Management of Thalassemia. Nicosia, Cyprus: Thalassemia International Federation;
2000.
2.
Angelucci E, Muretto P, Nicolucci A, Baronciani D, Erer B, Gaziev J, et al. Effects of
iron overload and hepatitis C virus positivity in determining progression of liver
fibrosis in thalassemia following bone marrow transplantation. Blood 2002; 100: 1721.
3.
Borgna-Pignatti C, Cohen A. Evaluation of a new method of administration of the iron
chelating agent deferoxamine. J Pediatr 1997; 130: 86-88.
4.
Araujo A, Kosaryan M, MacDowell A, Wickens D, Puri S, Wanke B, et al. A novel
delivery system for continuous desferrioxamine infusion in transfusional iron
overload. Br J Haematol 1996; 93: 835-837.
5.
Davis BA, Porter JB. Long-term outcome of continuous 24-hour deferoxamine
infusions via indwelling intravenous catheters in high-risk beta-thalassemia. Blood
2000; 95: 1229-1236.
6.
Al-Refaie FN, Sheppard LN, Nortey P, Wonke B, Hoffbrand AV. Pharmacokinetics of
the oral chelator deferiprone (L1) in patients with iron overload. Br J Haematol 1995;
89: 403–408.
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Mehmet Rami Helvacı ve ark.26
7.
Shalev O, Repka T, Goldfarb A, Grienberg L, Abrahamov A, Olivieri NF, et al.
Deferiprone (L1) chelates pathologic iron deposits from membranes of intact
thalassaemic and sickle red blood cells both in vitro and in vivo. Blood 1995; 86:
2008-2013.
8.
Pootrakul P, Sirankapracha P, Sankote J, Kachintom U, Maungsub W, Sriphen K, et
al.
Clinical
trial
of
deferiprone
iron
chelation
therapy
in
beta-
thalassaemia/haemoglobin E patients in Thailand. Br J Haematol 2003; 122: 305-310.
9.
Wonke B, Wright C, Hoffbrand AV. Combined therapy with deferiprone and
desferrioxamine. Br J Haematol 1998; 103: 361-364.
10.
Origa R, Bina P, Agus A, Crobu G, Defraia E, Dessi C, et al. Combined therapy with
deferiprone and desferrioxamine in thalassemia major. Haematologica 2005; 90: 13091314.
11.
Cohen AR, Galanello R, Piga A, Sanctis VD, Tricta F. Safety and effectiveness of
long-term therapy with the oral iron chelator deferiprone. Blood 2003; 102: 15831587.
12.
Beutler E, Hoffbrand AV, Cook JD. Iron Deficiency and Overload. Hematology Am
Soc Hematol Educ Program 2003: 40-61.
13.
Olivieri NF, Brittenham GM, Matsui D, Berkovitch M, Blendis LM, Cameron RG, et
al. Iron-chelation therapy with oral deferiprone in patients with thalassemia major. N
Engl J Med 1995; 332: 918-922.
14.
Wonke B, Prescott E, Westwood M, Anderson L, Pennell D. Effects of combination
treatment deferiprone and desferrioxamine to clear iron from the heart. The 9th
International Conference on Thalassemia and Hemoglobinopathies; Palermo 15-19
October 2003.
15.
Cohen AR, Galanella R, Piga A, DiPalma A, Vullo C, Tricta F. Safety profile of the
oral iron chelator deferiprone: a multicenter study. Br J Haematol 2000; 108: 305-312.
16.
Ceci A, Baiardi P, Felisi M, Cappellini MD, Carnelli V, De Sanctis V, et al. The safety
and effectiveness of deferiprone in a large-scale, 3-year study in Italian patients. Br J
Haematol 2002; 118: 330-336.
17.
Olivieri NF, Brittenham GM, McLaren CE, Templeton DM, Cameron RG,
McClelland RA, et al. Long-term safety and effectiveness of iron-chelation therapy
with deferiprone for thalassemia major. N Engl J Med 1998; 339: 417-423.
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Mehmet Rami Helvacı ve ark.27
18.
Arboretti R, Tognoni G, Alberti D. Pharmacosurveillance and quality of care of
thalassaemic patients. Eur J Clin Pharmacol 2001; 56: 915-922.
19.
Cohen A, Galanello R, Piga A, Vullo C, Tricta F. A multi-center safety trial of the oral
iron chelator deferiprone. Ann N Y Acad Sci 1998; 850: 223-226.
20.
Agarwal MB, Gupta SS, Vismanathan C, Vasandani D, Ramanathan J, Desai N, et al:
Long-term assessment of efficacy and safety of L1, an oral iron chelator, in
transfusion dependent thalassaemia: Indian trial. Br J Haematol 1992; 82: 460.
21.
Hoffbrand AV. Oral iron chelation. Semin Hematol 1996; 33: 1.
22.
Gerson SL, Meltzer H. Mechanisms of clozapine-induced agranulocytosis. Drug
Safety 1992; 7: 17-25.
23.
Hoffbrand AV, AL-Refaie FN, Davis B, Siritanakatkul N, Jackson BFA, Cochrane J,
et al. Long-Term Trial of Deferiprone in 51 Transfusion-Dependent Iron Overloaded
Patients. Blood 1998; 91: 295-300.
24.
Cunningham JM, Hunter AB, Hoffbrand AV, Al-Refaie FN, Veys P, Wilkes S, et al.
Differential toxicity of -ketohydroxypyridine iron chelators and desferrioxamine to
human hemopoietic precursors in vitro. Eur J Haematol 1994; 52: 176.
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Alper Keten ve Ark. 28
Olgu sunumu / Case report
Bisiklet Kazası Sonucu Duodenum Rüptürü Nedeniyle Ölüm: Olgu Sunumu
Alper Keten*, Ramazan Karanfil**, Cem Zeren***, Ekrem Güler****
*Adli Tıp Kurumu Kahramanmaraş Adli Tıp Şube Müdürlüğü, Kahramanmaraş
**Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Adli Tıp AD, Kahramanmaraş
*** Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Adli Tıp AD, Hatay
**** Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Hastalıkları AD,
Kahramanmaraş
Geliş Tarihi / Received: 15.10.2011, Kabul Tarihi / Accepted: 22.11.2011
ÖZET
Künt batın travmalarında duodenum yaralanmaları oldukça nadir görülmekte olup tanı
konulması son derece zordur. Bu tür yaralanmaların genelde trafik kazalarında ve spor
müsabakalarında meydana geldiği bildirilmektedir. Yazımızda; bisiklet kazası sonrası
hastaneye götürülen, tanı konulamadan ölen ve otopside duodenum rüptürü tespit edilen
çocuk vaka sunuldu.
Anahtar Kelimeler:Duodenum, rüptür, künt yaralanmalar, çocuk, otopsi
Death Due To Duodenal Rupture Following Bicycle Accident: Case report
ABSTRACT
Duodenal injuries because of blunt abdominal trauma is rare with clinical condition
and its diagnosis is extremely difficult. This type of injury has been reported to occur mostly
in traffic accidents and contact sporting events. In this paper, child case who taken to hospital
after a bicycle accident, and the deceased can not be diagnosed, and detected duodenal rupture
in autopsy is presented.
Key Words:Duodenum, rupture, blunt injuries, child, autopsy
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Alper Keten ve Ark. 29
GİRİŞ
Künt batın travmalarında başka organ yaralanması olmadan sadece duodenum
yaralanmaları oldukça nadir görülmektedir. Duodenum yaralanmaları nadir görülmekle
birlikte belirgin mortalite ve mobidite ile seyreden klinik bir durumdur.
Tüm batın yaralanmalarının yaklaşık % 3 ile % 5' inde duodenum yaralanmaları ortaya
çıkmaktadır (1). Duodenum yaralanmaları penetran veya künt travmalar sonucu ortaya
çıkabilmektedir. Penetran yaralanmalar genelde kesici delici alet veya ateşli silah
yaralanmaları şeklinde olmaktadır (2).
Künt karın travması nedeniyle meydana gelen duodenum rüptürü genellikle trafik
kazası sonrasında direksiyon simidi gibi künt bir cismin epigastriuma doğrudan çarpması
ile oluşmaktadır. Bunun yanı sıra daha nadir olarak, spor müsabakalarında batın bölgesine
alınan doğrudan bir darbe ile de duodenum rüptürü meydana gelebileceği bildirilmiştir (3).
Bu çalışmada; bisiklet kazası sonucu gelişen duodenum rüptürü nedeniyle ölüm
meydana gelen olgunun adli tıbbi yönleri ile sunulması amaçlanmıştır.
OLGU
Dokuz yaşında erkek olgu, bisikletten düşme sonrasında yaralanma nedeniyle kadın
doğum ve çocuk hastanesine götürülmüş. Yaklaşık bir buçuk saat hastanede kalmış. Terleme
ve kusması olmuş. Doktor tarafından kabızlık tedavisi yapılacağı söylenince aile görevlilerle
tartışmış. Hastanın babası tarafından özel bir hastaneye götürülmüş. Bu hastanede herhangi
bir problem olmadığı söylenerek evine gönderilmiş. Hastanın evinde saat 04.00 sıralarında
fenalaşması
üzerine
ailesi
tarafından
hastaneye
götürülürken
yolda
öldüğü
belirtilmektedir.Cesede ait tüm tıbbi belgelerin incelenmesinde; hastanın saat 20.15'de
bisikletten düşme şikayetiyle Kadın Doğum ve Çocuk Hastaları Hastanesi acil servise
getirildiği, damar yolundan serum fizyolojik verildiği, hastanın kendi isteği ile saat 21.40’da
hastaneden ayrıldığı, biyokimya tetkikinde glukoz:152.08 mg/dl, AST:134.14 u/l, ALT:92.64
u/l olduğu, hematoloji tetkikinde WBC:13.200 olduğu, diğer tetkik sonuçlarının normal
sınırlarda olduğu görüldü. Hastanın bisiklet kazası şikayetiyle tekrar aynı hastaneye saat
05.30’da getirildiği, fizik muayenede solunum ve kalp tepe atımı olmadığı, pupiller fiks
dilate, batın distandü olduğu, hastanın eksitus olarak getirildiği, resusitasyon uygulandığı,
cevap alınamadığı kayıtlıdır. Tıbbı evrak ile birlikte getirilen direkt akciğer ve batın
grafilerinin incelenmesinde belirgin patoloji tespit edilmedi.
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Alper Keten ve Ark. 30
Ölüm nedenin belirlenebilmesi için yapılan adli otopsi işleminde; dış muayenede, sağ
arkus kostarum bölgesi ortada 2 cm çaplı, yarım ay şeklinde cilt sıyrığı (Resim 1),
Resim:2
Resim:1
bu yaranın üst kenarında 3x1 cm’lik cilt sıyrığı, sol meme başının 1 cm altında 0,2 cm çaplı
dört adet cilt sıyrığı tespit edildi. Her iki elde küçük boyutlarda ekimoz ve cilt sıyrıkları tespit
edildi. Başka herhangi bir travmatik lezyon saptanmadı. İç muayenede; batın boşluğunda
bağırsak içeriği ile birlikte 900 cc sarı renkli sıvı mevcuttu. Karaciğer yüzey ve kesitlerinde
soluk görünümde ve kapsül altında peteşial kanama alanları olduğu görüldü. Sağ böbrek
çevresinde kanama tespit edildi. Duodenumun ikinci bölümünde 2 cm’lik laserasyon tespit
edildi (Resim 2). Bu yırtıktan mide ve bağırsak içeriğinin batın boşluğuna aktığı görüldü.
Tüm batındaki bağırsak, mezenter ve periton yapılarında yaygın hiperemi ve inflamasyon
tespit edildi. Olgunun diğer organlarında herhangi bir patoloji gözlenmedi.
TARTIŞMA
Künt batın travmasına bağlı izole duodenum yaralanmaları oldukça nadir görülen,
belirgin mortalite ve mobidite ile seyreden klinik bir durumdur.
Duodenum yaralanmalarının büyük çoğunluğu penetran karın travmaları sonucu
oluşmaktadır. Bu yaralanmaların 3/4’ü kesici-delici alet yaralanması veya ateşli silah
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Alper Keten ve Ark. 31
yaralanması şeklinde iken, 1/3'ü ise künt batın travması sonucu olduğu belirtilmektedir (4).
Ayrıca trafik kazalarına bağlı olarak da duodenum yaralanmaları görülebilmektedir. Bizim
olgumuzda bisiklet kazası sırasında bisiklet dümeninin epigastriuma baskı uygulaması sonucu
duodenum laserasyonu meydana gelmişti.
Duodenumun batın organlarına ve büyük damarlara yakın anatomik komşuluğu
nedeniyle izole yaralanmaları nadirdir. Duodenal yaralanmalarla birlikte yaklaşık %90
oranında üst batın bölgesindeki organ yaralanmaları veya büyük damar yaralanmaları da
meydana gelir. Bu durum özellikle batına penetran yaralanmalarda sık olarak görülmektedir.
Duodenum yaralanmasına eşlik eden yaralanma sayısı artıkça ölüm riskinin de arttığı
belirtilmektedir (5). Olgumuza yapılan otopsi de herhangi bir organ veya damar
yaralanmasına rastlanmamıştır. Olgumuzda meydana gelen izole duodenum yaralanması,
önceki çalışmalarda belirtildiği gibi nadir bir yaralanma olarak karşımız çıkmaktadır.
Künt travmaya bağlı duodenal yaralanmanın tanısını koymak penetran travmalara göre
daha güçtür. Tanının atlanması veya tanıdaki yanılmalar tedavinin gecikmesine ve hatta
önlenebilir ölümlerin artmasına neden olmaktadır. Künt travma sonucu gelişen duodenal
yaralanmalarda tanı koymaktaki güçlükler, günümüzde tanı araçlarındaki gelişmelere rağmen
sorun oluşturmaya devam etmektedir (6). Öykü ve fizik muayene vakayı değerlendirme ve
tanı koymada en önemli aşama olmasına rağmen, hematolojik tetkikler ve görüntüleme
yöntemleri de yol gösterici olacaktır. Bunun yanı sıra, duodenal yaralanmalarda erken
laparatomi, tam eksplorasyon ve vakaya uygun tedavi metodu büyük önem taşımaktadır.
Rutin laboratuar testlerinin duodenal yaralanmalar için genellikle nonspesifik olduğu
belirtilmiştir. Duodenum rüptürü gelişen olgularda serum amilazı, lökosit sayısı ve diğer
hematolojik parametreler normal veya hafif yükselmiş olabilir. Duodenum yaralanmalarının
% 80’i primer tamir operasyonu ile giderilebilecek nitelikte hafif yaralanmalardır. Diğer
%20’lik grup ise daha kompleks özellik gösterip, daha büyük onarım işlemleri
gerektirmektedir (7).
Hastanın teşhis ve tedavi amacıyla başvurduğu ilk sağlık merkezlerinde gerekli tanı
koyucu süreci beklemeden hasta yakınlarının hastaneden ayrılmak istemeleri, tanı
konulamamasında önemli rol oynamıştır. Ayrıca başvurdukları ikinci sağlık merkezindeki
hekim tarafından yeterli değerlendirme yapılmaması, sadece muayene edilerek kabızlık tanısı
konması ve bu yönde tedavi düzenlenmesi tanının atlanmasına neden olmuştur. Hastanın
gözlem altına alınmadan evine gönderilmesi tanının konulamamasına ve dolayısıyla tedavinin
yapılamamasına neden olmuştur. Ayrıca hastanın çocuk yaş grubunda olması nedeniyle ilk
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Alper Keten ve Ark. 32
başvuru merkezinde ailenin isteği ile hastanın gitmesine izin verilmesi tartışmaya açık bir
konudur.
Çocukluk çağında travmalar önemli ölüm nedenleri arasında sayılmaktadır. Künt
travma sonucunda duodenum yaralanması az görülmekle birlikte ölümcül sonuçlar doğurması
nedeniyle dikkat edilmesi gereken bir durumdur. Bizim olgumuzda da künt travmaya bağlı
duodenum rüptürü nedeniyle gelişen yaygın peritonit sonucu ölüm meydana gelmiştir.
SONUÇ
Künt travma sonucu oluşan duodenum yaralanmasında tanı konulması güçlük
taşımaktadır. Laboratuar incelemeleri ve radyolojik değerlendirmelerin yanında fizik muayene
yapılması ve olgunun gözlenmesi büyük önem taşımaktadır. Ayrıca duodenal yaralanmalarda
laparotomi ve eksplorasyon tanı için büyük önem taşımakta ve hayat kurtarıcı olabilmektedir.
Özellikle bisiklet kazaları gibi künt cisim yaralanmalarında akut batın ve duodenum
rüptürünün mutlaka ekarte edilmesi gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1- Jordan GL. Injury to the pancreas and duodenum. In: Mattox KL, Moore EE, Feliciano
DV, eds. Trauma. East Norwalk, Conn, Appleton & Lange, 1991:499-520.
2- Rathore MA, Andrabi SIH, Najfi SM, Chaudhry Z, Chaudhry AM. Injuries to the
duodenum- prognosis correlates with body Injury Severity Score: A prospective study.
International Journal of Surgery 2007;5:388-93.
3- Noel JA, Kavanagh EG, Condon ET, Coffey JC, El Sayed A, Redmond HP. Duodenal
Perforation after a Blunt Abdominal Sporting Injury: The Importance of Early Diagnosis. J
Trauma 2003;54:791-4.
4- Levison MA, Petersen SR, Sheldon GF, Trunkey DD.Duodenal trauma: Experience of a
trauma center. J Trauma 1982;24:475-80.
5- Acosta J. Management of Specific Injuries, Injuries to theDuodenum. In: Townsend CM,
Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, eds. Sabiston Textbook of Surgery, 18th edn.
Philadelphia, Saunders-Elsevier, 2008:505-6.
6- Desai KM, Dorward IG, Minkes RK, Dillon PA. Blunt Duodenal Injuries in Children. J
Trauma 2003;54:640-6.
7- Synder W, Weigelt J, Watkins W, et al. The surgical managment of duodenal trauma. Arch
Surg 1980;115:422-9.
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Olgu sunumu / Case report
Ersin Şükrü Erden ve Ark. 33
BARYUM ASPİRASYONU: OLGU SUNUMU
Ersin Şükrü Erden*, Ali Karakuş**, Ertan Tuncel*, Mehmet Yaldız***, Sinem Karazincir****
*
Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Hatay
**
Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Acil Tıp Ana Bilim Dalı, Hatay
***
Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Patoloji Ana Bilim Dalı, Hatay
****
Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Ana Bilim Dalı, Hatay
Bu olgu, TÜSAD 34. Ulusal Kongresi’nde poster olarak sunulmuştur (EP-179, 6-10
Ekim 2012, Çeşme/İzmir)
Geliş Tarihi / Received: 16.10.2011, Kabul Tarihi / Accepted: 23.11.2011
Özet
Baryumlu grafilerin çekimi sırasında baryum aspirasyonu nadir görülmekte olup, baryum
aspire eden hastalar asemptomatik olabileceği gibi ölümle sonuçlanan vakalarda bildirilmiştir.
Biz burada yutma güçlüğü nedeniyle baryumlu özefagus grafisi çekimi sırasında baryum
aspire eden bir olgu sunuyoruz. 77 yaşında erkek hasta baryumlu özefagus grafisi çekimi
sırasında gelişen öksürük, nefes darlığı şikayetleri ile acil servise başvurdu. Akciğer
grafisinde; her iki ana bronşta ve sol akciğer alt zon medial bölümündeki bronşlarda opak
madde izlendi. Hasta göğüs hastalıkları kliniğine baryum aspirasyonu tanısı ile yatırıldı.
Toraks BT’de; özefagus proksimal kısmında trakeaya bası ve invazyon oluşturan kitle
lezyonu izlendi. Bronkoskopi’de trakea arka duvarda dıştan bası ile daralma, mukozada
infiltrasyon, ana karinada küntleşme izlendi. Trakea, ana karina düzeyinden punch biyopsi
yapıldı. Biyopsi sonucu; yassı hücreli karsinom olarak raporlandı. Onkoloji kliniğiyle
konsülte edilen hasta bu kliniğe devredildi.
Anahtar Kelimeler: Baryum sülfat, Özefagus karsinomu, Solunumla aspirasyon
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Ersin Şükrü Erden ve Ark. 34
Barium Aspiration: A Case Report
Abstract
Barium aspiration is rarely seen during the radiography, and the aspired patients can be
asymptomatic or progressed to death. Here, we present a case who aspired barium during
esophagus radiography due to dysphagia. A 77-year-old man was referred to the emergency
service with the shortness of breath and cough development after the esophagus radiography.
On chest radiography, opaque substances in both main bronchi and in those in the left lower
medial zone were seen while there was a homogeneous density rise in the right upper zone. In
thorax CT, esophagus proximal part, mass lesion was followed that invades and restricts the
trachea. In bronchoscopy, mucosal infiltration, and contraction with external compression of
the posterior wall of the trachea, blunting in main carina were seen. Punch biopsy was applied
on trachea and main carina. Biopsy result was reported as squamous cell carcinoma. The
patient was referred to oncology clinic.
Key words: Aspiration, Barium Sulfate, Cancer of Esophagus, Respiratory
Giriş
Özefagus ve farinks ile ilişkili semptomları olan hastalarda birçok tanı yöntemi
uygulanmasına rağmen, baryumlu özefagus grafisi (BÖG); noninvaziv, ucuz ve kolay
uygulanabilen bir testtir (1). Baryum sülfat farinks ve özofagusun radyografik incelemelerinde
sık kullanılan bir kontrast maddedir. Baryumlu grafilerin çekimi sırasında baryum
aspirasyonu nadir görülmekte olup, baryum aspire eden hastalar asemptomatik olabileceği
gibi ölümle sonuçlanan vakalarda bildirilmiştir (2-4). Biz burada yutma güçlüğü nedeni ile
BÖG çekimi sırasında baryum aspire eden bir olgu sunuyoruz.
Olgu sunumu
Yetmiş yedi yaşında erkek hasta iştahsızlık, yutma güçlüğü nedeni ile baryumlu özefagus
grafisi çekimi sırasında gelişen öksürük ve nefes darlığı şikayetleri ile acil servise başvurdu.
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Ersin Şükrü Erden ve Ark. 35
Fizik muayene de; genel durum orta, şuur açık, kopere, oryante idi. Dispne (+), TA: 100/70
mmHg, Nb: 78/dk, A:36,2°C, solunum sayısı: 22/dk olarak bulundu, solunum sistemi
muayenesinde bilateral solunum seslerinde kabalaşma ve bilateral alt zonlarda inspiratuar
raller duyuldu. Laboratuar incelemesinde; Hb:9,6 g/dL, Htc:29, Beyaz Küre:20900/ϻL,
Trombosit:398000/ϻL, Sedimentasyon hızı:58 mm/saat, CRP:21 mg/dL, arteryel kan gazı
incelemesi: Ph:7.37, PCO2:42, PO2:59, HCO3:23, sO2:%84 olarak bulundu.
Akciğer grafisinde; (resim-1) her iki ana bronşta ve sol akciğer alt zon medial bölümündeki
bronşlarda opak madde, sağ akciğer üst zon apikal kısımda homojen dansite artışı izlendi.
Hasta göğüs hastalıkları kliniğine baryum aspirasyonu tanısı ile yatırıldı. Hastaya aralıklı
postural drenaj yapıldı, oksijen, amoksisilin klavulanik asit, metronidazol, N-asetil sistein ve
destek tedavisi verildi. Hastanın kinik takibi sırasında öksürükle opak madde içeren balgam
ekspektore ettiği görüldü. Kontrol akciğer grafisinde opak maddeye ilişkin görünümün
tamamen kaybolduğu görüldü.
Resim 1: Akciğer grafisinde; her iki ana bronşta ve sol akciğer alt zon medial bölümündeki bronşlarda opak
madde, sağ akciğer üst zon apikal kısımda homojen dansite artışı görülmekte.
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Ersin Şükrü Erden ve Ark. 36
Toraks BT’de; özefagus 1/3 proksimal kısmında T1-2 vertebra korpuslarını destrükte eden,
trakeaya belirgin bası ve invazyon oluşturan heterojen yapıda kitle lezyonu, sağ üst lobda
atelektazi, bilateral plörezi izlendi (resim-2).
Resim 2: Toraks BT’de; özefagus 1/3 proksimal kısmında T1-2 vertebra korpuslarını destrükte eden, trakeaya
bası ve invazyon oluşturan heterojen yapıda kitle lezyonu, sağ akciğer üst lobda atelektazi izlenmekte.
Fiberoptik bronkoskopi’de; trakea arka duvar kısmından bası ile daralmıştı ve mukoza
düzensiz ve infiltre görünümdeydi, ana karina künttü, sağ ana bronşta konsantrik daralma
mevcuttu. Trakea ve ana karina düzeyinden punch biyopsi yapıldı. Biyopsi sonucu; yassı
hücreli karsinom olarak raporlandı. Onkoloji kliniği ile konsülte edilen hasta bu kliniğe
devredildi.
Tartışma
Aspirasyon terimi solunum yolları ve akciğere sıvı ya da katı maddelerin alımını içeren çeşitli
durumları açıklar. Alkolizm en önemli predispozan faktördür, ayrıca özefagus ve farinksin
yapısal bozuklukları, genel anestezi, ileri yaş, bilinç kaybı, yutma ile ilgili bozukluklar ve
nöromüsküler hastalıklar aspirasyon için predispozan faktörlerdir. Aspirasyonun en önemli
komplikasyonu akciğer enfeksiyonudur. Aspirasyon segmental ya da lober pnömoni,
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Ersin Şükrü Erden ve Ark. 37
bronkopnömoni, akciğer absesi ve ampiyeme yol açabilir. Aspire eden hastalarda en sık üst
lob posterior ve alt lob süperior segmentler en sık tutulan akciğer alanlarıdır (5, 6). Baryum
kolay yutulabilmekte, özefagus ve farinksin radyolojik incelemesinde yaygın olarak
kullanılmaktadır.
Gastrointestinal
sistem
radyolojik
incelemeleri
sırasında
baryum
aspirasyonu iyi bilinen bir komplikasyondur. Üst gastrointestinal sistem kontrastlı inceleme
tetkikleri sırasında baryum sülfatın büyük miktarda aspire edilmesi kazara ve nadiren
görülmektedir.
Yutma bozuklukları, geçirilmiş özefagus cerrahisi birçok faktör baryum
aspirasyonunu kolaylaştırmaktadır. Masif baryum aspirasyonunda mortalite oranı yaklaşık
%30 olup, başlangıçta şok veya apne gelişenlerde, ARDS ve sekonder pnömoni gelişenlerde
bu oran %50’yi geçebilmektedir. Zayıf ve düşkün hastalarda yüksek yoğunluklu baryum
aspirasyonu ciddi sonuçlara yol açabilmektedir (5, 7). Burada sunulmakta olan vakada
aspirasyon için predispozan faktörler; ileri yaş, özefagus karsinomu ve yutma bozukluğu idi.
Baryum sülfat aspirasyonunun zararsız olduğu düşünüldüğünden düşük dansiteli baryum
süspansiyonu bronkografi için kullanılmıştı. Ancak, tüm yaş gruplarında düşük veya yüksek
dansiteli baryum aspirasyonundan sonra ölüme kadar gidebilen ciddi sonuçlara yol açtığı
bildirilmiştir. Deneysel hayvan çalışmalarında baryumun pulmoner inflamasyona ve akciğer
parenkiminde ciddi lokal reaksiyona neden olduğu gösterilmiştir (8). Bir postmortem
çalışmada, baryum inhalasyonu sonrası ölen iki yaşlı kadın hastada alveollerde nötrofilik
infiltrasyonla karakterize akut inflamatuar reaksiyon gösterilmiştir (6).
Baryum aspire eden hastaların tedavi yaklaşımı konusunda yapılmış kontrollü prospektif bir
çalışma bulunmamaktadır. Baryumlu tetkiklerin çekimi sırasında baryum aspire etme riski
yüksek olanlarda çeşitli postural değişiklikler uygulanması önerilmektedir. Aspire eden
hastalardan dispne ve hipoksemi gelişenlerde bronkoskopik lavaj önerilmektedir. Ateş,
lökositoz ya da akciğer grafisinde enfeksiyon bulguları olan vakalarda anaerob spektruma
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Ersin Şükrü Erden ve Ark. 38
sahip antibiyotik tedavisi önerilmektedir (7, 9). Mevcut vakanın tedavi yaklaşımında; oksijen,
mukolitik ekspektoran, anaerob spekturuma sahip antibiyotik tedavisi verildi ve postural
drenaj uygulandı. Klinik takibinde hastanın baryumu ekspektore ettiği görüldü, hastada
sekonder bakteriyel pnömoni veya solunum yetmezliği gibi herhangi bir ciddi komplikasyon
gelişmedi.
Baryumlu üst gastrointestinal sistem incelemeleri sık yapılmaktadır, nadirde olsa bu grafilerin
çekimi sırasında hastalar baryum aspire edebilmektedir. Özellikle yaşlı ve yutma güçlüğü olan
hastalarda aspirasyon riski daha yüksektir. Aspirasyon riski yüksek olan hastalarda çekim
sırasında daha dikkatli olunmalı veya alternatif tanı yöntemleri uygulanmalıdır. Aspirasyon
gelişen hastaların erken tanı alması bu hastalarda gelişebilecek sekonder pnömoni ve solunum
yetmezliği gibi ciddi komplikasyonların engellenmesi bakımından önem taşımaktadır.
Kaynaklar
1.
Levine MS, Rubesin SE, Laufer I. Barium esophagography: a study for all seasons.
Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the
American Gastroenterological Association. 2008;6:11-25.
2.
Gernez Y, Barlesi F, Doddoli C, Chetaille B, Forel JM, Astoul P, et al. Acute
respiratory distress syndrome following inhalation of barium sulfate. Revue des maladies
respiratoires. 2005;22:477-80
3.
Kaira K, Takise A, Goto T, Horie T, Mori M. Barium sulphate aspiration. Lancet.
2004;364:2220
4.
Albeldawi M, Makkar R. Images in clinical medicine. Barium aspiration. The New
England journal of medicine. 2012;366:1038.
5.
Franquet T, Gimenez A, Roson N, Torrubia S, Sabate JM, Perez C. Aspiration
diseases: findings, pitfalls, and differential diagnosis. Radiographics : a review publication of
the Radiological Society of North America. 2000;20:673-85.
6.
Gray C, Sivaloganathan S, Simpkins KC. Aspiration of high-density barium contrast
medium causing acute pulmonary inflammation--report of two fatal cases in elderly women
with disordered swallowing. Clinical radiology. 1989;40:397-400.
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Ersin Şükrü Erden ve Ark. 39
7.
Tamm I, Kortsik C. Severe barium sulfate aspirationinto the lung: clinical
presentation, prognosis and therapy. Respiration. 1999;66:81-4.
8.
Whiting J. Aspiration of barium. The New England journal of medicine.
2003;348:2582-3.
9.
Rasley A, Logemann JA, Kahrilas PJ, Rademaker AW, Pauloski BR, Dodds WJ.
Prevention of barium aspiration during videofluoroscopic swallowing studies: value of change
in posture. AJR American journal of roentgenology. 1993;160:1005-9.
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Olgu sunumu / Case report
Tümay Özgür ve Ark. 40
ANJİOMATÖZ MENİNGİOMA: TANISAL BİR İKİLEM!
Tümay ÖZGÜR*, Serhat TOPRAK*, Mehmet YALDIZ*, Nebi YILMAZ**
*Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji ABD
**Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirürji ABD
ÖZET
Geliş Tarihi / Received: 14.10.2011, Kabul Tarihi / Accepted: 22.11.2011
GİRİŞ: Anjiomatöz meningiomalar, tüm meningiomaların %2.1’lik kısmını oluşturan nadir
rastlanılan bir varyantıdır. Benign meningiomaların tipik özelliklerine sahip olmakla beraber
meningial elemanlardan daha baskın olabilen küçük veya büyük vasküler kanallardan
oluşurlar. Biz de sol serebellopontin sistern anterioruna yerleşim gösteren az rastlanılan bir
meningiom varyantı olan olgumuzu sunmak istedik.
OLGU SUNUMU: 56 yaşında bayan hasta 3 aydır devam eden sol yüz yan tarafına yayılan
baş ağrısı ve uyuşma şikayetiyle Mustafa Kemal Üniversitesi (MKÜ) Tıp Fakültesi Hastanesi
Nöroşirürji
Polikliniğine
başvurmuştur.
Hastanın
kontrastlı
bilgisayar
tomografi
görüntülemesinde sol serebellopontin sistern anterioruna yerleşim göstermiş 33x26 mm
boyutlarında yoğun kontrast tutan kitle tespit edilmiştir Hasta meningiom ön tanısıyla opere
edildikten sonra materyalin MKÜ Tıp Fakültesi Patoloji Bölümündeki mikroskobik
incelemesinde meningioma, anjiomatöz variant olarak tanı kesinleştirilmiştir.
TARTIŞMA: Anjiomatöz meningiomalar meningiomaların nadir rastlanılan bir subgrubu
olup, orta yaşlardaki bayanlarda sıklıkla gözlenirler. Tipik meningiomalara özgü
histopatolojik görünümleri ve immunohistokimyasal çalışmalar anjiomatöz meningiomu
vasküler malformasyonlar ve hemanjioblastomalardan ayırt ettirir.
ABSTRACT
Introduction: Angiomatous meningioma is a rare variant which accounts for 2.1% of all
meningiomas. It has features of a typical benign meningioma with many small or large
vascular channels which may predominate over its meningothelial elements.We present here
our case which is a rare variant of meningiomas that has located on the anterior
cerebellopontin cistern.
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Tümay Özgür ve Ark. 41
Case History: A 56 year old woman was referred to the outpatient clinic of Mustafa Kemal
University (MKU) Neurosurgery Department due to headache and numbness. On computed
tomography examination a mass with 33X26 mm seize and intense contrast enhancement has
been obtained. The patient was sent to surgery with meningioma prediagnosis. The diagnosis
has been confirmed as meningioma, angiomatous variant by microscobic examination in
MKU Pathology Laboratory.
Conclusion: Angiomatous meningioma is a rare variant of meningioma with middle-aged
women predominance. Histopathologic features and immunohisto
chemistry studies
distinguish these lesions from vascular malformations and hemangioblastoma.
GİRİŞ
Meninkslerin neoplazmları bu bölgede bulunan mezenkimal elemanlardan gelişir ve
primer
santral
sinir
sisteminin
yaklaşık
%
13-26
lık
kısmını
oluştururlar.
Hemanjioblastomalar, melanositik lezyonlar ve meningiomalar bu lezyonların en sık
gözlenilenleridir. Anjiomatöz meningiomalar, tüm meningiomaların %2.1’lik kısmını
oluşturan nadir rastlanılan bir varyantıdır. Benign meningiomaların tipik özelliklerine sahip
olmakla beraber meningial elemanlardan daha baskın olabilen küçük veya büyük vasküler
kanallardan oluşurlar (1). Anjiomatöz meningiomalar klasik meningiomalar gibi sıklıkla orta
yaş grubunda gözlenmekle beraber özellikle bayanlarda daha sıklıkla rastlanılır (2).Biz de sol
serebellopontin sistern anterioruna yerleşim gösteren az rastlanılan bir meningiom varyantı
olan olgumuzu sunmak istedik.
OLGU SUNUMU
56 yaşında bayan hasta 3 aydır devam eden sol yüz yan tarafına yayılan baş ağrısı ve uyuşma
şikayetiyle Mustafa Kemal Üniversitesi (MKÜ) Tıp Fakültesi Hastanesi Nöroşirürji
Polikliniğine başvurmuştur. Hastanın kontrastlı bilgisayar tomografi görüntülemesinde sol
serebellopontin sistern anterioruna yerleşim göstermiş 33x26 mm boyutlarında yoğun kontrast
tutan kitle tespit edilmiştir (Resim 1-2).Hasta meningiom ön tanısıyla opere edildikten sonra
ameliyat materyali histopatolojik inceleme amacıyla MKÜ Tıp Fakültesi Patoloji Bölümüne
gönderilmiştir.
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Tümay Özgür ve Ark. 42
Resim 1
Resim 2
Resim 1,2: Manyetik rezonans görüntülemede; frontal lob sol kesimde verteks düzeyinden başlayıp inferiorda
periventriküler alana uzanım gösteren, yaklaşık 4x2,5x3 cm boyutlarında nispeten düzgün sınırlı, T1 ağırlıklı
serilerde hipointens, periferinde ve sol serebral hemisferde yaygın ödem alanı bulunan kitle.
Materyalin tamamı %10 luk formalinle fikse edildikten sonra rutin takip işlemlerinden geçip
hematoksilen eozinle boyanmıştır. Dokuya ait kesitlerin mikroskobik incelemesinde çok
sayıda değişik büyüklükte kalın hyalinize duvarlı damar yapıları ve geniş iğsi şekilli oval
veziküle
şekilli
nukleuslu
eozinofilik
sitoplazmalı
meningotelyal
hücrelerin
proliferasyonundan oluşan tümöral doku izlenmiştir (Resim 3).
Resim 3: Çok sayıda değişik büyüklükte kalın hyalinize duvarlı damar yapıları ve geniş eozinofilik
sitoplazmalı meningotelyal hücrelerin proliferasyonundan oluşan tümöral doku (HEX100).
Tümörde mitotik aktivite ya da endotel proliferasyonu gözlenmemiştir. ayırıcı tanıya
aniomatöz meningioma, hemanjioblastoma ve hemanjioperistoma alınmıştır. Yapılan
immünohistokimyasal çalışmalarda tümör hücreleri EMA ile pozitif , CD34 ile negatif
boyanmıştır, Ki67 proliferatif aktivite indeksi <%2 olarak tespit edilmiştir. Bu bulgularla
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Tümay Özgür ve Ark. 43
beraber klinik ve radyolojik veriler beraber değerlendirilerek olguya anjiomatöz meningioma
tanısı verilmiştir.
TARTIŞMA
Anjiomatöz meningiomalar; meningiomaların nadir rastlanılan bir subgrubu olup, orta
yaşlardaki bayanlarda sıklıkla gözlenirler (1). Çok sayıda vasküler kanallar yanı sıra tipik
meningiomalara özgü histopatolojik görünümleri, anjiomatöz meningiomu
vasküler
malformasyonlar ve hemanjioblastomalardan ayırt ettirir (2,3). Kaynaklarda anjiomatöz
meningiomaların klinik özelliklerini araştıran pek fazla çalışma bulunmamaktadır. Martin ve
ark.ları yaptıkları çalışmada hastaların çoğunluğunun nörolojik hasarlanma bulguları ve baş
dönmesi şikayeti ile doktora başvurduğunu tespit etmişler bir kaçında da baş ağrısının eşlik
ettiğini gözlemlemişlerdir. Hastaların yaş ve cinsiyeti de tipik meningiomalara benzer şekilde
dağılmıştır (4). Bizim olgumuz da klinikopatolojik özellikleriyle kaynaklarla benzer özellikler
göstermektedir.
Meningiomalar manyetik rezonans görüntülemede (MRG), serebral kortekste
izointensite yada hiperintensite gösteren, dura boyunca kısa yayılımlı kontrast tutan
kitlelerdir. Meningiomaların subgrup ayrımını yapmaya yarayacak herhangi bir radyolojik
özellik yoktur. Ancak anjiomatöz meningiomalar WHO grade I lezyonlar olmalarına rağmen
lezyon çevresinde belirgin ödeme neden olurlar (5,6).Tamiya ve ark.ları 125 tane primer
intrakranial kitlesi olan hastadan oluşan serilerinde yaptıkları araştırmada meningotelyal,
anaplastik, mikrokistik ve anjiomatöz varyantlı meningiomlarda diğer varyantlara göre
radyolojik olarak ödem indeksini yüksek bulmuşlardır (7). Bizim olgumuzda da lezyon
çevresi ödemin belirgin ve geniş olduğu tespit edilmiştir ve kontrast tutulumu ile anjiomatöz
varyant meningioma ön tanısını düşündürmüştür. Santral sinir sistemi tumörlerinin
intraoperatif tanısı ve sınıflaması özellikle parçalar çok küçük olduğunda, koter ve donma
artefaktı nedeniyle çok zordur. Patologlar ezme yaymalar, frozen preparat, radyojik ve klinik
verilerle tanı koymaya çalışmaktadır. Bu olgumuzda da bu incelemeler sonucu perioperatif
frozen sonucunu meningioma olarak bildirdik. Rutin paraffin kesitlerin incelemesinde olguda
kan damarlarında zengin tümöral bir lezyon düşünüldü ve ayırıcı tanıya anjiomatöz
meningioma, hemanjioblastoma ve hemanjioperistoma alınmıştır. İmmünohistokimyasal
çalışmalar sonucu tümör hücrelerinin EMA pozitif, CD34 negatif boyanması ile radyolojik
bulgular ve klinik verilerle beraber olgu anjiomatöz meningioma lehine yorumlanmıştır.
Mikrovasküler kanalların yaygınlığı bu tip olgularda vasküler lezyonları da akla getirmeli ve
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Tümay Özgür ve Ark. 44
mutlaka
histopatolojik
ayırıcı
tanı
için
immünohistokimyal
belirteçler,
elektron
mikroskopiden faydalanılmalıdır (6).
WHO tüm santral sinir sistemi tümörlerini meningiomalar olmak üzere değişik
gradelere ayırmıştır. Meningiomalar hücresellik, yüksek nukleus/sitoplazma oranı iri ve
belirgin nukleol, paternsiz dizilim, mitoz,ve nekroza göre kategorize edilmiştir. Mitotik figür
sayımı subjektif bir metod olduğundan proliferatif aktivite Ki-67(MIB-1) immün boyama
yöntemi ile tespit edilmektedir (2). Bu olgu %2 den küçük MIB-1 indeksi ile WHO Grade I
lezyon kategorisine alınmıştır. Grade I meningiomaların prognozları çok umut vaat edicidir.
Anjiomatöz meningiomalar da bu grupta kabul edildiği için benzer davranışı sergilerler.
Olgumuzda ameliyat sonrası bilgisayarlı tomografi taramalarında rezidüel tümör tespit
edilmemiştir ve hasta herhangi bir klinik problem olmadan taburcu edilmiştir.
Sonuç olarak; anjiomatöz meningiomalar, nadir rastlanılan bir meningioma varyantıdır ve
tanıda klinik, radyolojik, histopatolojik ve immunohistokimyasal yöntemlerin beraber
kullamılması doğru ayırıcı tanı için çok önemlidir. Ancak hemajioblastoma ve
hemanjioperistoma gibi vasküler neoplazmları taklit ettiğinden tanısal ikileme sebep olabilir,
immunohistokimya burada lezyonları ayırt eden ve tanıyı doğrulayan hayati bir role sahiptir.
KAYNAKLAR
1. Rao S, Rajkumar A, Kuruvilla S. Angiomatous meningioma: A diagnostic dilemma. Indian
Journal of Pathology and Microbiology. 2008;51.53-5
2. Kleihues P, Cavenee WK. World Health Organization classification of tumors. Pathology
and genetics of tumors of the nervous system. Lyon: IARC Press; 2000:175-93.
3. Deb P, Sahni H, Bhatoe HS. Cystic angiomatous meningioma in the cerebellopontine angle
mimicking hemangioblastoma. Journal of Cancer Research and Therapeotics. 2010;6.560-3.
4. Martin H, Kay WN, Werner P. Angiomatous meningioma - A clinicopathologic study of 38
cases. American Journal of Surgical Pathology. 2004;28.390-34.
5. Peter CB, James SN, Orest BB. Diagnostic synergy in radiology and surgical
neuropathology. Archieves of Pathology and Laboratory Medicine. 1998;122.620-32.
6. Tamiya T, Ono Y, Matsumoto K, Ohmoto T. Peritumoral brain edema in intracranial
meningiomas: effects of radiological and histological factors. Neurosurgery. 2001;49.1046-51
7. Stacey E. Mills Sternberg's Diagnostic Surgical Pathology, 4 th ed. Lippincott William and
Wilkins; 2004:460-81.
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
I
MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ
YAZIM KURALLARI
1. Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisinde; klinik ve temel tıp bilimleri ile
ilgili deneysel ve klinik çalışmalar, olgu sunumları, derlemeler ve editöre mektup yayınlanır.
2. Dergi, 3 ayda bir olmak üzere yılda dört sayı / bir cilt olarak yayınlanır.
3. Gönderilen yazıların daha önce yayınlanmamış olması veya başka dergide
değerlendirme aşamasında olmaması gerekmektedir. Hazırlanan yazılar herhangi bir kongrede
sunulmuş ise bu durumun gönderilen makalede, kongrenin adı, tarih dipnot olarak bildirilmesi
gerekmektedir.
4. Yazıların sorumlulukları yazarlarına aittir. Gönderilen yazının yayınlanabilmesi için,
yayın kurulunca tayin edilen danışmanlar tarafından uygun bulunması şarttır. Dergide
yayınlanan yazılar için ücret ya da karşılık ödenmez. Kabul edilmeyen yazılar ve ekleri, aksi
belirtilmediği takdirde iade edilmez.
5. Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizcedir. Her yayının başında bir Türkçe Özet ve bir
İngilizce Abstract olmalıdır. Metinde sade ve anlaşılır bir yazım dili kullanılmalı, bilimsel
yazım tarzı benimsenmeli, gereksiz tekrarlardan kaçınılmalı ve kısaltmalar ilk kullanıldığı
yerde tanımlanmalıdır.
6. Başvuru mektubunda yazının tüm yazarlar tarafından okunduğu, onaylandığı, yazının
bütün yayın haklarının dergimize verildiği, yazıda belirtilen çalışmanın orijinal olduğu, daha
önce herhangi bir yerde (kongre bildirileri dışında) yayınlanmadığı, aynı anda başka bir
dergiye (Türkçe veya İngilizce) değerlendirilmek üzere gönderilmediği ve yazının Mustafa
Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi’nin yazım kurallarına aynen uyularak hazırlanmış
olduğu ifade edilmeli ve bu amaçla yazarlar isimlerinin karşılarını imzalamalıdırlar. Ayrıca
mektup, yazı ile ilgili tüm yazışmaların gönderilebileceği yazarın isim, adres, elektronik posta
adresi, telefon ve faks numaralarını içermelidir.
7. Dergiye sunulan çalışmaların "Etik Kurul Onayı" sorumluluğu yazarlara aittir.
Bununla beraber Editör, gerektiğinde yazarlardan etik kurul belgesi isteme hakkını saklı tutar.
8. Yazışma adresinde belirtilen yazar; tüm yazışmalardan, makale üzerindeki
değişikliklerden (yazar sayı ve sırası dâhil) ve yayına kabul edilen yazıların matbaa
provasının düzeltilmesinden sorumludur.
9. Tüm yazılar editörün e-mail adresine postalanmalıdır.
10. Yayınlanması istenen çalışmalar; A4 boyutunda, çift Aralıklı, 12 punto ile sayfanın
tüm kenarlarında en az 2,5 cm boşluk olacak şekilde yazılmalı ve toplam 16 sayfayı
aşmamalıdır.
11. Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisine gönderilen yazılar, aşağıdaki
sıraya göre (Başlık, Özet, Metin, Kaynaklar, Tablolar ve Şekiller) düzenlenmeli, Tablo ve
Şekiller ayrı sayfalara basılmalıdır.
Başlık sayfası: Bu sayfada, yazının başlığı (Türkçe ve İngilizce), yazarların tam adları,
adresleri ve yazışmadan sorumlu yazarın adı, adresi, faks numarası ve e-posta adresi
bulunmalıdır. Başlık kısa, açık ve yazı için uygun olmalıdır. Başlıkta her kelimenin ilk harfi
büyük geri kalanı küçük harf ve bağlaçlar küçük harfle yazılmalıdır. Başlık sayfasını takip
eden sayfada makalenin sadece başlığı yazar ve kurum adresi vermeksizin yazılmalıdır. Bu
yöntem, yazıların uzmanlarca tarafsız bir şekilde değerlendirilmesini sağlamak amacıyla
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
II
uygulanmaktadır.
Özet: Türkçe yazılarda Türkçe ve İngilizce özet olmalıdır. İngilizce yazılarda Türkçe
özet de gereklidir. Özet, 250 kelimeden daha uzun olmamalı ve aşağıdaki gibi
yapılandırılmalıdır: Amaç, Gereç ve Yöntem, Bulgular ve Sonuç
Anahtar kelimeler: Türkçe ve İngilizce özetlerin hemen altına, en az 3 en fazla 5
kelimeden oluşan "Index Medicus: Medical Subject Headings" standartlarına uygun anahtar
sözcükler
bulunmalıdır.
Tıbbi
Konu
Başlıkları
için
http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html. adresine başvurulabilir.
Metin:Araştırma çalışmalarında; Giriş, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Tartışma bölümleri,
olgu sunumlarında ise; Giriş, Olgu Sunumu ve Tartışma bölümleri olmalıdır. Bölüm başlıkları
büyük harflerle yazılmalıdır. Araştırmaya finansman sağlayan kuruluşa veya çeşitli katkıları
için ilgili kişilere kurumları belirtilerek teşekkür edilmeli ve bu bölüm Tartışma ile Kaynaklar
arasında yer almalıdır. Yazılarda ‘’Systeme International (SI)’’ birimleri kullanılmalıdır.
Kaynaklar:Metin içindeki kullanım sırasına göre numaralandırılmalı ve atıf yapıldığı
yerde parantez içine alınarak, tek aralık verildikten sonra gösterilmelidir. Kullanılan
kaynakların tümü metin sonunda bir liste halinde sunulmalı ve kaynakların tümü metin içinde
kullanılmış olmalıdır. Kişisel görüşler ve yayımlanmamış yazılar kaynak gösterilmemelidir.
Kaynak dergilerde yayımlanmış ise: Kaufman DM, Mann KV, Miujtjens AMM, Van
der Vleuten CPM. A comparison of Standard setting procedures for an OSCE in
undergraduate medical education. Academic Medicine. 2000;75:267–71.
Kaynak kitaptan bir bölüm ise: Emmerson BT. Gout and renal disease. In: Massry SG,
Glassock RJ (Editors). Textbook of Nephrology. 1. Baskı, Baltimore: Williams and Wilkins,
1989: 756–760.
Kaynak bir kitap ise: Özcan R. Kalp Hastalıkları.1.Baskı, İstanbul: Sanal Matbaacılık,
2003: 185–194.
Çeviri Kitaptan alıntı için: White DO, Fenner FJ. Medikal Viroloji. Doymaz MZ
(Çeviren). 1. Baskı, İstanbul: Nobel, 2000.
Kaynak bir tez ise: Zararsız İ. Formaldehitin Sıçan Korteksindeki Prefrontal Alanlar
Üzerine Olan Etkisinin İmmünohistokimyasal Olarak İncelenmesi ve Buna Omega-3’ün
Etkisi. Uzmanlık Tezi, Elazığ: Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilimdalı, 2003.
Kaynak bir internet adresi ise: Wilson AT. .Environmental pollution and breast cancer..
http://www.who.int/en/ 29.05.2002. Ticari olmayan ve hükümetler ile ulusal ve uluslararası
bilimsel kurul ve kuruluşların resmi internet sayfaları erişim tarihi belirtilerek kaynak olarak
gösterilebilir.
Tablo ve şekiller: Her türlü çizim, grafik, resim, mikrograf ve radiograf, şekil olarak
adlandırılır. Metin içinde yazıdaki tüm şekil ve tablolara atıfta bulunulmalıdır. Şekiller
(Tablo, Çizim ve Fotoğraflar) cümle sonunda parantez içinde romen rakamı ile belirtilmelidir.
Şekillerin alt yazıları ayrı bir sayfaya yazılmalıdır. Fotoğraflar yüksek çözünürlükte, JPEG
formatında kayıtlı olarak gönderilmelidir.
12. Olgu sunumları: Olgu sunumları 3 sayfayı geçmemeli ve mümkün olduğunca az kaynak
ve şekil kullanılarak hazırlanmalıdır. Özet 100 kelimeyi geçmemelidir.
13. Derleme Yazıları: Derlemeler her dergide ancak belirli sayıda yer alacaktır. Derleme
yazılarında yazarın konu ile ilgili deneyimi ve akademik unvanı dikkate alınacaktır. Ayrıca
makalede, yazarın kendisine ait en az 2 makalesine atıfta bulunmuş olması gereklidir.
Derleme yazıları; başlık, İngilizce başlık ve İngilizce özet, alt başlıklarla bölümlendirilmiş
olmalıdır.
14. Editöre Mektup: Daha önce basılmış yazılarla ilgili görüş, katkı, eleştiriler ya da farklı bir
konu üzerindeki deneyim ve düşünceler için editöre mektup yazılabilir. Bu tür yazımlar 500
kelimeyi aşmamalı ve tıbbi etik kurallara uygun olarak kaleme alınmış olmalıdır. Mektup eğer
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
III
basılmış bir yazı hakkında ise; yıl, sayı, sayfa numaraları, yazı başlığı ve yazarların adları
belirtilmelidir. Mektup bir konu hakkında deneyim, düşünce hakkındaysa verilen bilgiler
doğrultusunda dergi kurallarına uyumlu olarak kaynaklar belirtilmelidir.
15. Yayının baskı öncesi matbaa provası yazışmadan sorumlu yazara gönderilir ve üç gün
içerisinde kontrol edilerek dergiye geri gönderilmesi istenir.
INSTRUCTIONS TO AUTHORS
1. Journal of Mustafa Kemal University Medical Faculty will consider for publication
papers in the following categories; experimental and clinical articles about basic and clinical
medicine, case reports, reviews, letters to the editor.
2.
The journal is quarterly (for issues /one volume) in a year.
3. Manuscripts are accepted for consideration by Journal of Mustafa Kemal University
Medical Faculty should save not been published previously, and/or are not being considered
for publication elsewhere, and have been approved by each author. The name and the date of
the meeting should be written as footnote if manuscripts were presented in any scientific
meeting.
4. Responsibility for all published papers belongs to the authors. All manuscripts are
sent to expert reviewers by the Editor and only those that received a high enough priority are
published in the journal. No payment is made for publication of manuscripts to the authors.
Rejected manuscripts and their attachments are not returned, unless otherwise specified.
5. Manuscripts should be written in Turkish or English. Each manuscript should
accompany two abstracts in Turkish and English before the Introduction. A simple,
understandable and scientific writing style should be adopted in preparation of manuscripts.
Unnecessary repetition should be avoided and abbreviations defined where the first time it
appears.
6. In cover letter, it should be expressed that this manuscript has been read and
approved by all authors, all publication rights of accepted manuscripts have been attributed to
Journal of Mustafa Kemal University Medical Faculty study in the manuscript was an
original, the paper, in whole or in part, has not been published before, is not under
consideration by another journal or publication source, and will not be submitted elsewhere
unless and until it is declared unacceptable for publication by this journal. If accepted, it will
not be published elsewhere in the same form, in either the same or another language, without
the consent of the Editors and the Publisher This letter also should stated that the authors
agree to transfer the copyrights of the article to the Journal of Mustafa Kemal University
Medical Faculty. The signature of all the authors should accompany their names. This letter
must contain the name, address, e-mail address, telephone and fax numbers of the author to
whom all correspondence concerning the manuscript should be sent.
7. All authors are responsible for the contents of scientific and ethical points of their
papers. Nevertheless, editor has the right to request ethical board document.
8. The author indicated as address for correspondence is responsible for all
correspondence regarding the manuscript, all revisions (including names and order of authors)
and proof reading of the manuscripts accepted for publication.
9. Manuscripts should be sent to the e-mail address of editors.
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
IV
10. Manuscripts should be type-written as in A4 paper dimension, double-spacing
throughout, 12 punts, at least 2.5 cm wide margins throughout on each of four sides of the
paper and should not be more than 16 pages.
11. Manuscripts should be prepared in the following order: Title page, Abstract, Text,
References, Tables and Figures. Tables and Figures should be printed on separate pages.
Title page: This page should include title of the study (Turkish and English), the
authors, full names, affiliation, the name, address, fax number and e-mail address of the
corresponding author. The title should be succinct, clear and informative. Only the first letters
of each word should be in capital (except conjunctions). A separate page following the title
page should be provided. It should include the title only, but not the authors, names and
addresses. This method is intended to help the reviewing process to be done blindly.
Abstract: Manuscripts in English should accompany an abstract in Turkish or vice
versa. Abstracts should not exceed 250 words and structured as follows: Objective, Materials
& Methods, Results and Conclusion).
Key words at least 3 and no more than 5 key words corresponding to "Index Medicus:
Medical Subject Headings" standards should be type-written just subsequent to abstracts in
English
or
in
Turkish.
You
may
look
for
Medical
Subject
in
http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html. address.
Text: Research papers should be prepared in the following format: Introduction,
Materials & Methods, Results and Discussion. Case reports as Introduction, Case Report and
Discussion. Section headings should be typed in capital. Systeme International (SI) guidelines
should be followed for units and prefixes.
All financial, technical and intellectual support from institutions and individuals should
be acknowledged. This section should be placed in between Discussion and References.
References: References should be cited in numerical order in the text, and listed in this
order at the end of the paper. They should be shown in parenthesisin the text. All items in the
Reference list should be cited in the text and, conversely, all references cited in the text must
be presented in the list. Personal views and unpublished work cannot be shown as references.
For references published in journals: Kaufman DM, Mann KV, Miujtjens AMM, Van
der Vleuten CPM. A comparison of Standard setting procedures for an OSCE in
undergraduate medical education. Academic Medicine. 2000;75:267-71.
If the reference is a chapter from a book: Emmerson BT. Gout and renal disease. In:
Massry SG, Glassock RJ (Editors). Textbook of Nephrology. 1st Edition, Baltimore: Williams
and Wilkins, 1989: 756-760.
If the reference is a book: Ozcan R. Cardiovascular diseases. 1st edition, Istanbul: Sanal
Publishing, 2003: 185-194.
If the reference is a thesis: Zararsiz İ. Investigation of toxic effects of formaldehyde on
prefrontal areas in rat cortex immunohistochemically and the effect of this impact of omega-3
fatty acids. Ph.D. thesis, Elazig: Firat University, Medical School, Department of Anatomy,
2003.
If the reference is an internet address: Wilson AT. Environmental pollution and breast
cancer.. http://www.who.int/en/ 29.05.2002. Internet addresses of non-profit organizations,
governments, national and international scientific boards and associations can be cited as
reference. Date of web access should be indicated.
Tables and Figures: All constructions, graphics, pictures, micrograph and radiograph are
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
V
accepted as figures. Each figure requires title and should be numbered in the order of their
mention in the text. Figures (tables, constructions, pictures) should be numbered as in Rome
numerals at the end of the sentences in a parenthesis. Footnotes of the figures should be typewritten in separate page. Pictures should have high resolution and should be sent as JPEG
formation.
12. Case Presentations: Case reports should not be more than 3 pages and should have
less reference and figures as possible as. Abstract should not be more than 100 words.
13. Reviews: Reviews should be placed in each volume but in a limited manner.
Academic position of the reviewer and at least two citations to own self articles in the review
should be paid attention. Reviews should include title, title in English, abstract in English,
subtitles in the text and references. Table, graphic, figure or picture should be arranged as
abovementioned. Editorial board has right to consider the manuscript among these principles.
14. Letter to Editor: Opinions, critiques, additional information about previous
publications, or experiences, point of views in other issues should be written to editor. These
writings should not be more than 500 words and should be in ethical frame. Publication year
of the journal, volume, number of the pages, title of the article and names of the authors
should be expressed if the letter is about publicated issues. The references should be
expressed in abovementioned rules if the letter is about own self experience or opinion.
15. Preliminary pressed article will be send to corresponding author and have to be
returned in three days after checking.
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 2, Sayı 8, Yıl 2011
Download

Sayı 8 - Mustafa Kemal Üniversitesi