•
AĞ RI
CEP KİTABI
Cep Kitabı
AĞ R I
GÜNEŞ TIP KİTABEVLERİ
AĞRI CEP KİTABI
Türkçe Telif Hakları 2015
ISBN: 978-975-277-
Orijinal Adı: Pocket Pain Medicine
Yayınevi: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins
Yazarlar: Richard D. Urman, Nalini Vadivelu
Çeviri Editörleri: Prof. Dr. Ercan Kurt, Doç. Dr. Abdulkadir Atım
Orijinal ISBN: 978-1-60831-336-5
Kitabın 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince (kitabın bir
bölümünden alıntı yapılamaz, fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz, resim, şekil, şema, grafik
v.b.’ler kopya edilemez) tüm hakları Güneş Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.’ne aittir.
Yayıncı ve Genel Yayın Yönetmeni: Murat Yılmaz
Genel Yay›n Yönetmeni Yard›mc›s›: Polat Yılmaz
Yayın Danışmanı: Ali Aktaş
Yayın Koordinatörü: Nuran Karacan
Dizgi-Düzenleme: Ümit Saçı
Kapak Uyarlama: İhsan Ağın
Baskı:
Ayrıntı Basım ve Yayın Matbaacılık Hiz. San. Tic. Ltd. Şti.
İvedik Organize Sanayi Bölgesi 28. Cad. 770 Sok. No: 105-A Ostim/ANKARA
Telefon: (0312) 394 55 90 - 91 - 92 • Faks: (0312) 394 55 94
Sertifika No: 13987
UYARI
Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları
dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama
şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi
tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya
ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.
GÜNEfi TIP K‹TABEVLER‹
ANKARA
‹STANBUL
KARTAL fiUBE
M. Rauf ‹nan Sokak No:3
06410 S›hhiye/Ankara
Tel: (0312) 431 14 85 • 435 11 91-92
Faks: (0312) 435 84 23
Gazeteciler Sitesi Sa¤lam Fikir Sokak
No: 7/2 Esentepe/‹stanbul
Tel: (0212) 356 87 43
Faks: (0212) 356 87 44
Cevizli Mahallesi Denizer Cad.
No: 19/C Kartal/‹stanbul
Tel&Faks: (0216) 546 03 47
www.guneskitabevi.com
•
AĞ RI
CEP KİTABI
Cep Kitabı
AĞ R I
Editörler
RICHARD D. URMAN, M.D., M.B.A.
Assistant Professor of Anesthesia
Harvard Medical School
Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine
Brigham and Women’s Hospital
Boston, Massachusetts
NALINI VADIVELU, M.D.
Associate Professor of Anesthesiology
Yale University School of Medicine
Department of Anesthesiology
Yale-New Haven Hospital
New Haven, Connecticut
Çeviri Editörleri
PROF. DR. ERCAN KURT
Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
DOÇ. DR. ABDULKADİR ATIM
Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
GÜNEŞ TIP KİTABEVLERİ
YAZARLAR
Ayman Abdel-Halim, MD
Assistant Professor of Pain Management
University of North Texas Health Science
Center FortWorth.Texas
Muhammad Anwar, MD
Assistant Professor of Anesthesia
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
Rima Aouad, MD
Assistant Professor
Department of Anesthesiology, Yale School of Medicine
Faculty/Attending Anesthesiologist
Department of Anesthesiology
Yale New Haven Hospital
New Haven, Connecticut
Amir Baluch, MD
Metropolitan Anesthesia Consultants
Dallas, Texas
Amanda Barker, MD
Fellow, Department of Anesthesiology and Perioperative Care
University of California, Irvine
UCI Center for Pain Management
UC Irvine Healthcare
Irvine, California
Karsten Bartels, MD
Fellow in Pain Medicine
Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine
The Johns Hopkins University School of Medicine
Baltimore, Maryland
Ferne Braveman, MD
Professor of Anesthesiology and Obstetrics and Gynecology
Vice-Chair for Clinical Affairs
Chief, Division of Obstetrical Anesthesiology
Department of Anesthesiology
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
Luis F. Buenaver, PhD, CBSM
Assistant Professor, School of Medicine Johns Hopkins University Baltimore,
Maryland
Claudia M.Campbell, PhD
Assistant Professor, School of Medicine
Johns Hopkins University
Baltimore, Maryland
YAZARLAR VI
Harkirat Chahal, MD
Resident in Anesthesia
Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine
Brigham and Women’s Hospital
Boston, Massachusetts
Eric Yao Chang, MD
Fellow, Department of Anesthesiology and Perioperative Care
University of California, Irvine
UCI Center for Pain Management
UC Irvine Healthcare
Irvine, California
Andrew A. Cherro, MD
Assistant Professor, Department of Anesthesiology
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
Pain Management Attending
VA Connecticut Healthcare System
West Haven, Connecticut
Paul J. Christo, MD
Assistant Professor
Director, Multidisciplinary Pain Fellowship Program
Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine
Division of Pain Medicine
Johns Hopkins University School of Medicine
Baltimore, Maryland
Keun Sam Chung, MD
Attending Anesthesiologist
Associate Director of Acute Pain Service
Yale-New Haven Hospital
Department of Anesthesiology
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
Susan Dabu-Bondoc, MD
Assistant Professor
Department of Anesthesiology
Yale School of Medicine
Faculty/Attending Anesthesiologist
Department of Anesthesiology
Yale New Haven Hospital
New Haven, Connecticut
Ashraf Farid, MD
Pain Management Specialist
Brown University Medical School
Department of Surgery
Providence, Rhode Island
Elizabeth Freck, MD
Instructor, Inpatient Anesthesia
Department of Anesthesiology
Wake Forest University School of Medicine
Winston-Salem, North Carolina
Gerald Grass, MD
Department of Anesthesiology
VA Connecticut Healthcare System
West Haven, Connecticut
Jonathan Grauer, MD
Associate Professor
Department of Orthopaedics and Rehabilitation
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
Amitabh Gulati, MD
Assistant Professor
Attending, Department of Anesthesiology and Critical Care
Memorial Sloane Kettering Cancer Center
New York, New York
Amit Gupta, DO
Interventional Pain Physician and Anesthesiologist
Pain Management Specialists, Private Practice
San Luis Obispo, California
Thomas Halazynski, DMD, MD, MBA
Associate Professor of Anesthesiology
Department of Anesthesiology
Yale Univeristy School of Medicine
Director, Regional and Orthopedic Anesthesia
Department of Anesthesiology
Yale-New Haven Hospital
New Haven, Connecticut
Steven R. Hanling, MD, CDR, MC, USN
Assistant Professor, USUHS
Bethesda, Massachusetts
Pain Fellowship Director
Naval Medical Center at San Diego
San Diego, California
Justin T. Hata, MD
Assistant Clinical Professor
Department of Anesthesiology & Perioperative Care
Director, UCI Center for Pain Management
UC Irvine Healthcare
Irvine, California
CAPT Anita H. Hickey, MD
Director, Pain Research and Integrative Pain Medicine
Department of Anesthesiology
Naval Medical Center San Diego
San Diego, California
YAZARLAR VII
Tanja Frey, MD, PhD
Anesthesiologist and Pain Specialist
Harvard/MIT
Boston, Massachusetts
YAZARLAR VIII
Balazs Horvath, MD
Assistant Professor of Anesthesia
Department of Anesthesiology
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
Brian L.Ju, BA
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
Julie Kaesberg, MD
Anesthesia Resident
Naval Medical Center
San Diego, California
Alan D. Kaye, MD, PhD
Professor and Chairman
Department of Anesthesia
Louisiana State University School of Medicine
New Orleans, Los Angeles
Michael M. Kim, MD
Fellow, Department of Anesthesiology and Perioperative Care
University of California, Irvine
UCI Center for Pain Management
UC Irvine Healthcare
Irvine, California
Rae Ann Kingsley, APRN
Clinical Instructor and Adjunct Faculty
Department of Anesthesiology
Yale University School of Medicine
Pediatric Pain Management Services
New Haven, Connecticut
Ian M. Laughlin, MD, LCDR
Department of Anesthesiology
Naval Medical Center
San Diego, California
Imanuel Lerman, MD
Resident in Neurology
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
Sukanya Mitra, MD
Associate Professsor
Department of Anaesthesia and Intensive Care
Government Medical College and Hospital, Sector 32
Chandigarh, India
Srdjan S. Nedeljkovic, MD
Assistant Professor, Department of Anaesthesia
Harvard Medical School, Fellowship Director
Pain Medicine, Department of Anesthesiology
Perioperative and Pain Medicine
Brigham and Women’s Hospital
Boston, Massachusetts
Michael Nguyen, MD
Resident in Anesthesia
Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine
Brigham and Women’s Hospital
Boston, Massachusetts
Devin Peck, MD
Clinical Instructor of Anesthesiology
Division of Pain Medicine
Department of Anesthesia
Weill Cornell Medical Center
New York, New York
Matthew T. Pena, MD
Staff Anesthesiologist
Department of Anesthesiology
Naval Medical Center, San Diego
San Diego, California
Danielle Perret, MD
Assistant Clinical Professor
Department of Anesthesiology and Perioperative Care
University of California, Irvine
Program Director, Pain Medicine Fellowship
UCI Center for Pain Management
Irvine, California
Nusara Prasertsri, PhD, RN
Senior Nursing Instructor
Boromaratchachonnani, Sappasithiprasong College of Nursing
Ubon Ratchathani.Thailand
Vinay Puttanniah, MD
Clinical Instructor in Anesthesiology
Department of Anesthesiology
Assistant Attending, Weill Cornell Medical College
Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine
Memorial Sloane Kettering Cancer Center
New York, New York
Robert Rappa, MD
Resident in Anesthesia
Department of Anesthesia
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
Aziz M. Razzuk, MD
Research Associate
Occupational Health Services
Kaiser Permanente
Honolulu, Hawaii
YAZARLAR IX
Srisuda Ngamkham, PhD, RN
Senior Nursing Instructor
Phrapokklao College of Nursing
Chanthaburi, Thailand
YAZARLAR X
Linda J. Rever, MD
Director, Acute Pain Service
USC University Hospital
LAC/USC Medical Center
Assistant Professor of Clinical Anesthesiology
Keck School of Medicine
University of Southern California
Los Angeles, California
Yasser F. Shaheen, MD
Assistant Clinical Professor
Division Director, Non-Operating Room Anesthesia
Department of Anesthesiology
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
Tara M. Sheridan, MD
Assistant Professor
Department of Anesthesiology
F. Edward Herbert School of Medicine
Uniformed Services University of the Health Sciences
Bethesda, Maryland
Staff Anesthesiologist, Department of Anesthesiology
Naval Medical Center
San Diego, California
Peter J. Silvestri, DO
Pain Medicine Fellow
Department of Anesthesiology & Pain Medicine
Naval Medical Center San Diego
San Diego, California
Dmitri Souzdalnitski, MD, PhD
Fellow in Pain Medicine
Anesthesiology Institute
The Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio
Winnie Suen, MD, MSc, LMT
Assistant Professor
Department of Medicine
Boston University School of Medicine
Boston, Massachusetts
Cornelius A. Sullivan, MD, FACS
Resident in Anesthesia
Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine
Brigham and Women’s Hospital
Boston, Massachusetts
Damien Tavares, MD
Fellow, Pain Medicine
Department of Anesthesiology and Perioperative Care
UC Irvine Medical Center Irvine, California
AmarenderVadivelu, MD
Senior Lecturer
Oman Dental College
Muscat, Sultanate of Oman
Nalini Vadivelu, MD
Associate Professor of Anesthesiology
Department of Anesthesiology
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
Kenneth Vives, MD
Associate Professor of Neurosurgery
Director of Stereotactic and Functional Neurosurgery
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
Shu-Ming Wang, MSci, MD
Professor
Director, Complementary and Alternative Medicine
Director, Pediatric Pain Service
Department of Anesthesiology and Perioperative Care
University of California-Irvine Medical
School Irvine, California
Christian Whitney, DO
Attending Physician, Interventional Pain Management
Sackler Center for Pain Management
Greenwich Hospital
Greenwich, Connecticut
Diana J. Wilkie, PhD, RN, FAAN
Professor and Harriett H.Werley Endowed Chair for Nursing Research
Director, Center for End-of-Life Transition Research
Department of Behavioral Health Science
College of Nursing
University of Illinois at Chicago
Chicago, Illinois
R. Jason Yong, MD, MBA
Chief Resident in Anesthesia
Brigham and Women’s Hospital
Boston, Massachusetts
YAZARLAR XI
Richard Urman, MD, MBA
Assistant Professor of Anesthesia
Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine
Brigham and Women’s Hospital
Boston, Massachusetts
ÇEVİRİYE KATKIDA BULUNANLAR
Uzm. Dr. H. Volkan Acar
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
Doç. Dr. Didem Tuba Akçalı
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Doç. Dr. Ö. Taylan Akkaya
Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Anestezi ve Reanimasyon Kliniği
Yrd. Doç. Dr. Coşkun Araz
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Doç. Dr. Abdulkadir Atım
Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Dr. Meltem Buz Baydilli
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Dr. Mehmet Buget
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Kadir Hakan Cansız
Elazığ Asker Hastanesi
Doç. Dr. Nalan Örnek Çelebi
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Dr. Tomurcuk Demirci
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. Süleyman Deniz
Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Haydaşpa Eğitim Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Dr. Ezgi Denizci
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Prof. Dr. Erdem Nail Duman
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Doç. Dr. Mine Kadıoğlu Duman
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi
Farmakoloji Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Sami Eksert
Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Prof. Dr. Fuat Güldoğuş
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Dr. Çiğdem Kanburoğlu
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Dr. Umut Kara
Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
ÇEV. KAT. BUL. XIV
Doç. Dr. Ebru Kelsaka
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Prof. Dr. Pakize Kırdemir
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Algoloji Bilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. Oğuz Kılıçkaya
Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Prof. Dr. M. Emin Orhan
Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. Tarık Purtuloğlu
Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Prof. Dr. Ruhiye Reisli
Meram Tıp Fakültesi Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü
Yrd. Doç. Dr. Gülin Gürhan Renda
Karadeniz Teknik Üniversitesi Eczacılık Fakültesi
Farmakoloji Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Canan Esin Sağlam
Etimesgut Asker Hastanesi
Uzm Dr. Tolga Sezer
Özel Ankara Güven Hastanesi
Anestezi ve Reanimasyon Bölümü
Yrd. Doç. Dr. Serkan Şenkal
Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Uzm. Dr. M. Anıl Süzer
Özel 29 Mayıs Hastanesi Ankara
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü
Prof. Dr. Altan Şahin
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Prof. Dr. Gül Köknel Talu
İstanbul Üniversitesi Çapa Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Algoloji Bilim Dalı
Prof. Dr. İsmet Topçu
Celal Bayar Üniversitesi Hafsa Sultan Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü
Prof. Dr. Sema Tuncer Uzun
Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Dilek Yazıcıoğlu
Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Anestezi ve Reanimasyon Kliniği
Prof. Dr. Emin Alp Yentür
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Memduh Yetim
Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
ÖNSÖZ
Ağrı dünya çapında bir sorundur ve ağrı kontrolü temel bir insan hakkı olarak
kabul edilir. Tüm branş doktorlarının ve tüm profesyonel yardımcı sağlık
çalışanlarının ağrıyı tanıma ve yeterli seviyede tedavisini yapma zorunluluğu
vardır. Ağrı “beşinci vital bulgu” olarak kabul edilmiş ve tüm sağlık personeli
akut ve kronik ağrı yönetiminin esaslarını anlamalı, zamanında ve etkin bir
biçimde ağrı bakımını sağlamalıdır.
Pocket Pain Medicine, kısa, pratik ve güncel bir kitap olmasının yanında sık
görülen ağrılı durumların yönetimine kanıta dayalı referanslarla rehberlik eder.
Biz, bu kitabın, ağrı değerlendirmesi ve temelleri, mevcut kılavuzları ve bakım
standartlarını anlamak isteyenler için değerli bir araç olacağı kanaatindeyiz. Bu
eşsiz kitap şemaları, diyagramları ve tabloları ile hızlı ve kolay bir referans olma
özelliği taşımaktadır. Bu kitap uygulayıcının hasta değerlendirmesi için gereken
tüm temel konuları içerir, olası tanı ve tedavi için gerekli olan güvenli reçeteyi
önerir ve gerekirse ileri ağrı bakımının düzenlenmesini sağlar.
Katkılarından dolayı ağrı tedavisi alanındaki farklı uzmanlara, ilham ve
desteklerinden dolayı çalışma arkadaşlarımıza ve öğrencilerimize teşekkür ederiz. Nicole Dernoski ve Brian Brown dahil olmak üzere Lippincott Williams
& Wilkins’ in editör kadrosuna teşekkür ederiz. Son olarak ailelerimize sürekli
desteklerinden dolayı özel bir teşekkürün yanısıra özellikle Dr. Zina MatlyukUrman’ın editöryal yardımı için teşekkür ederiz. Pocket Pain Medicine’ın
yararlı bir kaynak olmasını umuyoruz.
RICHARD D. URMAN, M.D., M.B.A.
Harvard Üniversitesi
Boston, Massachusets
NALINI VADIVELU, M.D.
Yale Üniversitesi
New Haven, Connecticut
ÖNSÖZ
Ağrı tıbbı, zengin içeriği ile gelişmekte olan özel bir bilim daldır. Ağrı, yaşamın
her evresinde görülen ve yeterince tedavi edilmediğinde istenmeyen sonuçlara
sebep olan bir durumdur. Federal hükümet ordu ve gazilerin ağrı bakımının
kodlanması ile ilgili mevzuatı kabul etmiş ve en son olarak 2010 yılı reform
tasarısıyla ağrı bakım politikasının üç unsuru sağlık hizmetlerinin bir parçası
olarak kabul edilmiştir. İlk olarak ağrı bakımı konferansına ev sahipliği yapacak, önemli bir halk sağlığı problemi olarak ağrı bilincini artıracak, ağrıyı yeterli
ölçüde değerlendirecek, tedavi edecek ve yönetimini sağlayacak, yeterli ağrı
bakımının engellerini belirleyecek, eğitim-öğretim ve araştırmayı sağlayacak, bir
tıp enstitüsü kuruldu. İkinci olarak ulusal sağlık enstitüsü içinde bir ağrı konsorsiyumu oluşturuldu ve konsorsiyumun ağrı araştırmaları için etkili programlar
geliştirmesi Ulusal Sağlık Enstitüsü tarafından teşvik edildi. Son olarak, enstitü
federal hükümet tarafından ağrı bakımı ile ilgili eğitim ve öğretimlerde adres
olarak tavsiye edildi, sağlık meslek okulları ve diğer kuruluşların eğitim teşviki
ve sözleşmelerinde yetkili olarak kılındı.
Ağrı tıbbının uygulama ve öğretiminde önemli bir büyüme ve değişim
olmuştur. Ağrı tıbbı eğitimi gelişmekte ve multidisipliner yaklaşım eğitimi olarak
kodlanmıştır. Evrensel gerçeklerin ışığında bütün hastalara iyi bir ağrı bakımı
sağlamanın zorlukları düşünüldüğünde ağrı tıbbı; her yardımcı sağlık hizmetinin,
tıp fakültelerinin ve uzmanlık eğitimlerinin müfredatının gerekli bir parçası
olmalıdır. Ne yazık ki pek çok sağlık çalışanı ağrı yönetimi konusunda çok az
bir eğitim almakta ve uzmanlar temel ağrı bakımını sağlamak için oluşturulmuş
kaynaklardan habersizdir. Sağlık çalışanları temel ve kaliteli bir yorum ve daha
sonra hazır bir referans sağlayacak uygun bir kitap bulmakta zorlanmaktadır.
Dr. Furman ve Dr. Vadivelu bu kriterleri karşılayan bir kitap oluşturmuşlardır.
Bu kitap anatomi, fizyoloji, ağrı değerlendirmesi, farmakolojik ve nonfarmakolojik yaklaşımları içeren temel konularla başlayan geniş bir yaklaşım içerir. Bu
kitap daha sonra akut ve kronik ağrılı sık karşılaşılan klinik durumları, pediatrik
ağrı yönetimi gibi özel popülasyonların ağrı değerlendirmesini, diş hekimliğinde
ağrı yönetimini ve ağrı yönetiminde hemşirelik bakış açısını kapsayan durumlarla devam etmektedir. Bu kitap ağrı tıbbının eğitim kaynakları içinde kısa ve
öz bilgi sağlaması açısından bir boşluğu dolduracaktır. Onları çabaları için kutluyorum ve gelecekte bu kitabın birçok baskılarını görmeyi umuyorum.
RICHARD W. ROENQUIST, M.D.
Anestezi Profesörü
Ağrı Tıbbı Bölümü Direktörü
Iowa Üniversitesi
Iowa City, Iowa
ÇEVİRİ EDİTÖRLERİ ÖNSÖZÜ
Çevirisini yaptığımız Ağrı Cep Kitabının, ülkemizde algoloji ile ilgilenen tüm
hekimlerin faydalanacağı özet bir kitap alacağını düşünmekte olup, cep kitabı
olarak adlandırılmasına rağmen ağrı ile ilgili her konu hakkında özer bilgiye
kolayca ulaşabileceksiniz.
Kitabın çevirisi sırasında katkısı olan tüm meslektaşlarımıza tüşekkür eder,
kitabın algoloji ile ilgilenen tüm hekimlere faydalı olmasını dileriz.
Prof. Dr. Ercan Kurt
Doç. Dr. Abdulkadir Atım
İÇİNDEKİLER
Yazarlar
Çeviriye Katkıda Bulunanlar
Önsöz
Çeviri Editörleri Önsözü
AĞRI TEDAVİSİNDE MULTİDİSİPLİNER
YAKLAŞIM
iv
xiii
xıv
xvi
1-1
Andrew Cherro
Çeviri: Pakize Kırdemir
AĞRININ ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ
2-1
Sukanya Mitra ve Nalini Vadivelu
Çeviri: Pakize Kırdemir
AKUT VE KRONİK AĞRI MEKANİZMALARI
3-1
Sukanya Mitra ve Nalini Vadivelu
Çeviri: Pakize Kırdemir
AĞRININ DEĞERLENDİRİLMESİ: HASTANIN
DEĞERLENDİRİLMESİ
4-1
R. Jason, Yong ve Srdjan S. Nedeljkovic
Çeviri: Ruhiye Reisli
TANISAL GÖRÜNTÜLEME VE TESTLER
5-1
Michael Nguyen ve Srdjan S. Nedeljkovic
Çeviri: Ruhiye Reisli
OPİOİDLER
6-1
Karsten Bartels Paul J. Christo
Çeviri: Ruhiye Reisli
NONOPİOİD ANALJEZİK İLAÇLAR
7-1
Karsten Bartels ve Paul J. Christo
Çeviri: Erdem Nail Duman, Mine Kadıoğlu Duman
LOKAL ANESTEZİKLER
8-1
Elizabeth Freck ve Ferne R. Braveman
Çeviri: Erdem Nail Duman
ALTERNATİF VE BİTKİSEL FARMASÖTİKLER
9-1
Mıchael Nguyen ve Srdjan S. Nedeljkovic
Çeviri: Erdem Nail Duman, Gülin Gürhan Renda
ALTERNATİF VE BİTKİSEL FARMASÖTİKLER
10-1
Ian Laughlin ve Anita Hunt Hickey
Çeviri: Dilek Yazıcıoğlu, Ö. Taylan Akkaya
AĞRI YÖNETİMİNDE PSİKOLOJİK VE PSİKOSOSYAL
DEĞERLENDİRME VE DAVRANIŞSAL YAKLAŞIMLAR
11-1
Claudıa M. Campbell ve Luis F. Buenaver
Çeviri: Tarık Purtuloğlu, Dr. Memduh Yetim
İMPLANTE CİHAZLAR: SPİNAL KORD
STİMÜLASYONU VE İNTRATEKAL İLAÇ UYGULAMASI
Karsten Bartels ve Paul J. Christo
Çeviri: Tarık Purtuloğlu, Memduh Yetim
12-1
İÇİNDEKİLER XVIII
KRONİK AĞRI TEDAVİSİNDE İMPLANTASYONSUZ
GİRİŞİMLER: BÖLÜM I
13-1
Ian Laughlin, Steven Hanling ve Anita H. Hickey
Çeviri: Sema Tuncer Uzun
KRONİK AĞRIYA YAKLAŞIMDA
İMPLANTASYONSUZ GİRİŞİMLER: BÖLÜM II
14-1
Jason Silvestri, Julie Kaesberg ve Anita Hickey
Çeviri: Altan Şahin, Ezgi Denizci, Meltem Buz Baydilli
AĞRIYA FİZİKSEL TIP YAKLAŞIMI
15-1
Damien Tavares ve Justin Hata
Çeviri: Coşkun Araz
GÜNLÜK AKTİVİTELERE YÖNELİK TEDAVİ
16-1
Amanda Barker ve Justin Hata
Çeviri: Coşkun Araz
FİZİK TEDAVİ
17-1
Eric Yao Chang ve Justin Hata
Çeviri: Coşkun Araz
ERİŞKİN VE ÇOCUK AĞRISINDA AKUPUNKTUR
18-1
Shu-Mıngwang
Çeviri: M. Emin Orhan, H. Volkan Acar
AKUT VE POSTOPERATİF AĞRI YÖNETİMİ
19-1
Nalini Vadivelu ve Christian Whitney
Çeviri: M. Emin Orhan
YOĞUN BAKIM HASTASINDA AĞRI YÖNETİMİ
20-1
Danielle Perret ve Michael M. Kim
Çeviri: Tolga Sezer
YANIK VE TRAVMA AĞRISININ YÖNETİMİ
21-1
Amit Gupta
Çeviri: Tolga Sezer
REJYONAL ANESTEZİ
22-1
Susan Dabu-Bondoc ve Rima Aouad
Çeviri: İsmet Topçu
ULTRASON EŞLİĞİNDE PERİFERİK SİNİR BLOKLARI
23-1
Thomas Halaszynski, Imanuel Lerman ve Dmitri Souzdalnıtskı
Çeviri: Ö. Taylan Akkaya
ANTİKOAGÜLASYON VE REJYONEL ANESTEZİ
(ASRA REHBERLERİ)
24-1
Balazs Howarth
Çeviri: M. Anıl Süzer
DOĞUM VE TRAVAY ESNASINDAKİ
AĞRININ KONTROLÜ
25-1
Roberto Rappa ve Keun Sam Chung
Çeviri: M. Anıl Süzer
NÖROPATİK AĞRI
Gerald Grass
Çeviri: Coşkun Araz
26-1
27-1
Amitabh Gulati ve Devin Peck
Çeviri: Coşkun Araz
BEL AĞRISI
28-1
Tanja Frey ve Barret Johnston
Çeviri: Gül Köknel Talu, Mehmet Buget
BOYUN VE OMUZ AĞRISI
29-1
Tanja Frey
Çeviri: Emin Alp Yentür
DİSTAL EKSTREMİTELERİN AĞRI SENDROMLARI
30-1
Cornelius A. Sullivan
Çeviri: Emin Alp Yentür
MYOFASİYAL VE ARTRİTİK AĞRI VE FİBROMİYALJİ
31-1
Tanja Frey
Çeviri: Fuat Güldoğuş, Ebru Kelsaka
KRANİYOFASİYAL AĞRI SENDROMLARI
32-1
Tanja Frey
Çeviri: Sami Eksert, Oğuz Kılıçkaya
BAŞ AĞRISI
33-1
Tara Sheridan Matthew Peña
Çeviri: Nalan Örnek Çelebi, Tomurcuk Demirci
PALYATİF BAKIM
34-1
Tanja Frey ve Barret Johnston
Çeviri: Nalan Örnek Çelebi, Çiğdem Kanburoğlu
KANSER AĞRISI YÖNETİMİ
35-1
Vinay Puttanniah
Çeviri: Memduh Yetim, Canan Esin Sağlam
AĞRI TEDAVİSİNDE LEGAL VE ETİK SORUNLAR
36-1
Linda Rever
Çeviri: Canan Esin Sağlam, Memduh Yetim
AĞRI MENANJMANINDA CERRAHİ VE GİRİŞİMSEL
RADYOLOJİK YAKLAŞIMLAR
37-1
Brian L. Ju, Kenneth Vıves ve Jonathan N. Grauer
Çeviri: Abdulkadir Atım, Umut Kara
PEDİATRİK AĞRI YÖNETİMİ
38-1
Shu-Ming Wang ve Rae Ann Kingsley
Çeviri: Didem Tuba Akçalı
İLAÇ SUİSTİMALİ YAPAN VE BAĞIMLI
HASTALARDA AĞRI YÖNETİMİ
39-1
Yasser F. Shaheen ve Aziz M. Razzuk
Çeviri: Didem Tuba Akçalı
YAŞLILARDA AĞRI YÖNETİMİ
Amir Baluch, Alan D. Kaye ve Muhammad Anwar
Çeviri: Didem Tuba Akçalı
40-1
İÇİNDEKİLER XIX
VİSSERAL VE İSKEMİK AĞRI
İÇİNDEKİLER XX
AĞRI YÖNETİMİNDE BİRİNCİ BASAMAK
DOKTORUNUN KILAVUZU
41-1
Winnie Suen
Çeviri: Melmduh Yetim, Serkan Şenkal
AĞRI YÖNETİMİNDE HEMŞİRELİK ROLÜ
42-1
Srisuda Ngamkham, Nusara Prasertsrı ve Dıana J. Wilkie
Çeviri: Memduh Yetim, Serkan Şenkal
OROFASİYAL AĞRI
43-1
Amarender Vadivelu
Çeviri: Süleyman Deniz, Kadir Hakan Cansız
AĞRI KLİNİĞİNDE ACİL DURUMLAR
44-1
Harkirat Singh Chahal, Richard D. Urman
Çeviri: Süleyman Deniz, Kadir Hakan Cansız
HASAR VE ENGELLİLİK DEĞERLENDİRMESİ
45-1
Richard D. Urman
Çeviri: Süleyman Deniz, Kadir Hakan Cansız
İNDEKS
İ-1
AĞRI TEDAVİSİNDE MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM
AĞRI SINIFLAMASI
• Ağrı akut, kronik, nosiseptif ve nöropatik olarak sınıflandırılabilir (Bkz Bölüm 2 ve 3)
• Ağrı sadece hasta tarafından algılanmaktadır. Örneğin ağrının nitelik ve niceliği hastanın tarifine göredir. Diagnostik hiçbir test ağrının şiddetini tam ve kesin ölçememektedir.
• Ağrı için doku hasarı gerekli değildir ve ağrı şiddeti doku hasar miktarı ile ilgili değildir.
Ağrı Sınıflaması Örnekleri
Akut
• Travma
• Cerrahi
• Enfeksiyon
• Enflamasyon
• Yanık
• Apandisit
Kronik
• Pankreatit
• DPN
• Osteoartrit
• Baş ağrısı
• Fibromiyalji
• Fantom ağrısı
Nosiseptif
• Osteoartrit
• RA
• DDH
• Kas yaralanması
• Enflamasyon
• Neoplazm
Nöropatik
• DPN
• İnme ağrısı
• PHN
• KRAS
• MS
• Neoplazm
DPN,diabetik periferik nöropati; RA, romatoid artrit; PHN, post herpetik nevralji; KRAS, kompleks resyonel
ağrı sendromu; MS, multipl skleroz; DDH, dejeneratif disk hastalığı.
• Not: Üstteki ağrı sınıflaması kesin değildir. Akut içinde yer alanlar kronik ağrıya değişebilir.
Akut veya kronik ağrı nosiseptif, nöropatik veya her ikisinin kombinasyonu olabilir (ör. neoplazm).
AĞRI ALGI TEORİLERİ
• Bugün, kanıtlar göstermektedir ki ağrı, merkezi ve periferik sinir sistemindeki birçok faktörden pozitif ve negatif olarak etkilenmektedir.
• Yaş, doku hasarı, eğitim, mizaç, hayat tecrübesi, kişilik bozuklukları, kültür, komorbiditeler,
ekonomik durum, anatomi, cins gibi biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörlerin ağrı tecrübesini meydana getirdiği ve bu şekilde ağrının biyopsikososyal modeli ortaya çıkmaktadır.
• Kronik ağrı bazı durumlarda arka boynuz sensitizasyonu ve AMPA ve NMDA reseptör aktivasyonuna, artmış nöroplazmik kalsiyuma ve belirli gen değişimine bağlanabilir. Bu da
kronik ağrıda konvansiyonel tedavilere karşı dirençi açıklayabilir.
• Santral değerlendirme yukarda kaydedilen tüm inputları biraraya getirir ve tek bir ağrı deneyimi oluşturur.
• Benzer uyarıya farklı kişisel cevapların verilmesini açıklayabilir.
• Kişiselleşmiş tedavi ve multidisipliner tedavi planları önerilir.
AĞRI TEDAVİSİNDE MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM
• Kompleks ağrıların teşhis ve tedavisinde çeşitli tıp uzmanlıklarından faydalanmak
• İdeal olan, kronik ağrının doğru tayin, teşhis ve tedavisi için her uzmanlığın katkıda bulunmasıdır.
• Kronik ağrının biyolojik, psikolojik ve sosyal komponentleri eş zamanlı olarak belirlenmelidir.
• “Ağrının beşinci vital belirti” olması gibi ağrı farkındalık hareketlerinin ağrı tayin, teşhis
ve tedavisini yapan sağlık çalışanları arasında, ağrı algılanmasını önemli ölçüde artırmaktadır.
• Yalnızca hastanın ağrı skor belirlemesine dayanan ve kronik ağrı tedavisini vital belirti olarak ele alarak ve skorun “normal sınır” içindeki sayıya göre yapılması sıklıkla yapılan yanlış
uygulamadır.
• Tedavinin hedefi olan 10 puanlık sayısal ölçekleme skalasındaki 5 değeri, hipertansiyon tedavisindeki kan basıncının hedeflenen 120/80 mmHg ile karşılaştırılamaz.
• Ağrı sadece sayısal değerlendirmeden daha komplekstir, subjektiftir, taklit edilemez, görüntüleme ile belirlenemez; birçok sosyal, kültürel, fizyolojik ve psikolojik faktörden etkilenir. Multidisipliner yaklaşım ağrıya sayıdan daha geniş bakmaktadır.
MULTİ YAK 1-1
ANDREW CHERRO, M.D
ÇEVİRİ: DR. PAKİZE KIRDEMİR
AĞRININ ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ
SUKANYA MITRA, M.D. • NALINI VADIVELU, M.D
ANAT FİZ 2-1
ÇEVİRİ: DR. PAKİZE KIRDEMİR
AĞRININ TANIMI
“Doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen, hoşa gitmeyen duygusal ve emosyonel bir deneyimdir” (IASP).
• Ağrının olumlu işlevleri
• Zararlı uyarıyı tarifler ve yerini belirler.
• Rebound cevaplar oluşturarak doku hasarını sınırlar ve ileri hasardan korur
• Hareketi önler, böylece yarada iyileşme ve enflamasyon kontrolünde artma sağlar.
• Gelecekteki davranışları şekillendirecek motivasyonel ve duysal cevapları oluşturur.
• Uzamış tedavi edilmeyen ağrının olumsuz sonuçları
• Postoperatif veya travmatik morbiditeyi artırır
• İyileşmeyi geciktirir; fiziksel, duygusal, ekonomik, sosyal sonuçlarla
• Kronik ağrı gelişimine yol açar
• Fizyolojik olarak gereksiz acı oluşturur.
AĞRININ TİPLERİ
• Oluş zamanı ve süresine göre (detaylar için, bkz Bölüm 3)
• Akut ağrı
• Kronik (veya devamlı) ağrı
• Kliniğe göre: ör. cerrahi sonrası, maligniteye bağlı; nöropatik, dejeneratif
• Oluş nedeni ve mekanizmaya göre (Not: bu sınıflama için çeşitli şemalar bulunmaktadır;
aşağıdaki Costigan M. Et al. Annu Rev Neurosci 2009;32:1-32’dan alınmıştır);
• Nosiseptif ağrı: Yüksek eşikli nosiseptör nöronları aktive eden zararlı uyarılarca oluşturulan fizyolojik ağrı
• Geçici, zararlı uyarı ile orantılı
• Ağrı sisteminde hipersensitivite yok
• Merkezi sinir sisteminde (MSS) lezyon veya disfonksiyon yok
• Ağrı adaptif fonksiyon kazandırır (zararlı uyarılardan organizmanın korunması)
• Enflamatuvar ağrı: Nosiseptörlerce aktif enflamasyonun ortaya çıkarılmasını içeren ve
nosiseptif sistemin sensitizasyonu sonucu periferik doku enflamasyonuna bağlı hipersensitivite
• Amaç hasarlı doku iyileşmesini sağlamak
• Nosiseptif ağrı ile ortak yanlar
• Merkezi sinir sisteminde (MSS) lezyon veya disfonksiyon yok
• Ağrı adaptif fonksiyon kazandırır (iyileşmeyi kolaylaştırır).
• Nosiseptif ağrı ile farklı yanları
• Sıradan zararsız uyarıya karşı periferik sinir uçlarında artan eksitabiliteye bağlı ağrı
sisteminin hipersensitivitesi (periferik sensitizasyon; bkz. Bölüm 3)
• Nöropatik ağrı (bkz. Bölüm 26): ‘‘Ağrı primer lezyon veya sinir sistemindeki disfonksiyona
bağlı oluşur veya ortaya çıkar’’ (Mersky H. Bogduk N. Eds. Classification of chronic pain. 2nd
edition. Seattle:IASP Press, 1994):
• ‘‘Somatosensoryal sistemi etkileyen hastalık veya lezyonun neden olduğu olumsuz değişim nosiseptör sinyal oluşumunu artırarak uyarı yokluğunda ağrı duyulması, zararsız ve
zararlı uyarıya cevabın artması’’ (Costigan et al., 2009)
• Olumsuz (çünkü ne zararlı uyarıdan koruma ne de iyileşmeyi artırma amacına hizmet
etmemektedir)
• Ağrı kendisi patolojik hale gelmektedir
• Sık örnekler:diabetik nöropatik ağrı, postherpetik nevralji, trigeminal nevralji, strok,
multipl skleroz veya spinal kord hasarına bağlı ağrı
• Fonksiyonel (veya disfonksiyonel) ağrı: ‘‘nosiseptif uyarılmanın hem enflamasyon hem de
nöral lezyonların yokluğunda kuvvetlenmesi (Costigan et al., 2009):
• Olumsuz ve patolojik ağrı
• Bilinen periferik veya MSS lezyon veya hasarın olmaması
• Örnekler; fibromiyalji, irritabl barsak sendromu ve interstisyel sistit
AKUT VE KRONİK AĞRI MEKANİZMALARI
SUKANYA MITRA, M.D. • NALINI VADIVELU, M.D
ÇEVİRİ: DR. PAKİZE KIRDEMİR
TANIMLAR
AĞRININ TEMEL MEKANİZMALARI
Primer Sensoryal Afferent Lifler
Etyolojiye bağlı
tip
Nosiseptif ağrı
Başlangıca bağlı
tip
Sıklıkla akut
Enflamatuvar ağrı
Sıklıkla akut
(kronikleşebilir)
Nöropatik ağrı
Sıklıkla kronik
Disfonksiyonel ağrı
Sıklıkla kronik
Ağrı mekanizmaları (her mekanizmanın
detayları aşağıda)
Nosisepsiyonun fizyolojik gelişimi
(transdüksiyon- kondüksiyon transmisyon-persepsiyon; bkz. Bölüm 2)
Periferik sensitizasyon; santral
sensitizasyon; fenotipik switch; spinal
nöronlar arası farklılık
Santral sensitizasyon; fenotipik switch;
ektopik aktivite; spinal nöronlar arası
farklılık; inen ağrı modülasyonu; yapısal
reorganizasyon; nöral-glial-immun
etkileşim
Santral sensitizasyon; diğer (bilinmeyen)
AĞRIDA NOSİSEPTÖRLERİN UÇLARINDA
MEYDANA GELEN OLAYLAR
• Enflamatuvar veya zararlı (noksiyöz) “soup”: hasar alanında nosiseptörlerin periferik uçlarını saran kimyasallar ordusu;
• Hasarlı hücrelerden salınan kimyasallar: K+, H+, prostaglandin E2 (PGE2), adenozin trifosfat (ATP)
MEKANİZMA 3-1
• Akut ağrı:
• Keskin ve başlangıcı belirli ağrı
• Sıklıkla doku hasarı ve enflamasyon nedenlidir
• Kısa süreli (British Pain Society süreyi < 12 hafta) olarak tanımlanır
• Etyoloji nosiseptif veya enflamatuvar olabilir (tarifler için Bölüm 2)
• Koruyucu fonksiyonu vardır
• Doku iyileşmesi ile kaybolur
• Sıklıkla analjezik ve antienflamatuvar ajanlara iyi cevap verir
• Kronik (veya devamlı) ağrı:
• Beklenen doku iyileşme süresini geçen ağrı
• British Pain Society şöyle tarifliyor “devamlı, 12 haftayı geçen; veya travma veya cerrahi
sonrası iyileşmenin düşünülen süresinden uzun süren ağrı”.
• Etyoloji enflamatuvar, nöropatik veya disfonksiyonel (Bölüm 2)
• Sıklıkla koruyucu adaptif fonksiyon kazandırmaz.
• Tedavisi zor olabilir.
• Not: akut ve kronik ağrı arasındaki farkı sadece ağrı süresine dayamak problemlidir, çünkü (1 ay, 3 ay, 6 ay, hatta 1 yıl) gibi değişik süreler “cut-off değerleri” kullanılmaktadır.
Böylece kronik ağrıyı daha iyi tanımlamanın yolu belki de yukarda listenen tanımlarla
yapılmasıdır.
• Allodini:
• “Normalde ağrı oluşturmayan uyarı ile ağrı oluşması” (International Association for the
Study of Pain, IASP)
• Hiperaljezi:
• “Ağrılı uyarıya artmış cevap”(IASP)
• Primer hiperaljezi:
• Hasar alanında ağrıya hassasiyetin artması
• Periferik mekanizmalar sorumlu
• Sekonder hiperaljezi:
• Komşu, hasarsız alanda artmış ağrı hassasiyeti
• Santral mekanizmalar sorumlu
AĞRININ DEĞERLENDİRİLMESİ: HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
R. JASON, YONG, M.D. • SRDJAN S. NEDELJKOVIC, M.D
ÇEVİRİ: DR. RUHİYE REİSLİ
AĞRI ÖLÇÜMÜNÜN AMAÇLARI
•
•
•
•
Bireyin çok boyutlu ağrı deneyiminin anlaşılması
Ağrı ölçümünün bazal kavramlarının bilinmesi
Kişisel raporlar ve ağrı skalaları ile ağrı ölçüm seçeneklerinin anlaşılması
Ağrı davranışlarını içeren gözlem ile ağrı ölçüm metotlarının bilinmesi
HASTA DEĞ 4-1
SINIRLAMALAR
• Ağrı kompleks biyofizyolojik bir fenomenin subjektif olarak bildirilmesidir:
• Ağrı hoş olmayan, mevcut ya da potansiyel doku hasarı ile alakalı duygusal bir deneyim
ya da bu türden bir hasar olarak tanımlanmaktadır.
• Ağrı objektif bir testle kanıtlanamaz ayrıca objektif olarak derecelendirilemez.
• Metodlar ve aşamalar subjektif, dolaylıdır ve çoğu zaman geçerlilikleri zordur.
• Ağrı çok boyutludur:
• Ağrının davranışsal, algısal, duygusal ve kognitif boyutları vardır.
• Ağrıyı klinik olarak tanımlamak zordur:
• Evrensel bir indeksi yoktur, değişik tıbbi disiplinler uygulanmaktadır.
• Bu durum klinisyenlerin ağrıyı olduğundan daha çok basitleştirmesine ve hastanın ağrı
ölçümünde değişik yaklaşımların yerine konmasına sebep olur.
AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
• Ağrı öyküsü:
• Ağrının niteliğini ve doğasını belirlemek
• Ağrı günlüğü ve daha önceki tedaviler
• Ölçüm araçlarının ve diğer tetkiklerin uygulanması
• Medikal/cerrahi öykü
• Kullanılan ilaçlar
• Sosyal öykü
• Psikiyatrik öykü
• Fizik muayene
• Radyografi ve diğer çalışmalar
• Ağrının etyolojisi
• Değerlendirme ve ayırıcı tanı
• Bir tedavi planı uygulama ve geliştirme
Ağrı Öyküsü (PQRST)
• Ağrı semptomlarını hafifleten ya da artıran durumlar (provokasyon). Ağrı aşağıdakilerle
daha iyi mi veya kötü mü:
• Aktivite: Yürüme, durma, germe, kıvrılma, okuma vb.
• Pozisyon: Hangi pozisyon ağrıya neden oluyor ya da rahatlatıyor-oturma, ayakta durma,
supin, yan
• Adjuvanlar: Medikasyon, soğuk sıcak paketleri, alternatif tedaviler (masaj, akapunktur)
• Nitelik (Quality): Ağrının niteliğini tanımla: zonklayan, sıkıcı, acıyan, yanan, keskin, ezici,
çakıcı
• Bölge ve yayılım (Region). Ağrının lokalizasyonunu tanımlamak:
• Lokalizasyon: vücut diyagramları ağrının dağılımını örneklemede yardımcı olabilir.
• Dermatom haritası: ağrı lokalizasyonu ile spinal sinir segmentleri arasındaki ilişkinin belirlenmesinde yardımcı olabilir.
• Yansıyan ya da lokalize edilen: Visseral veya derin yapılardan kaynaklanan ağrılar genellikle yansıyabilir.
YANSIYAN AĞRIYA ÖRNEKLER
• Şiddet (Severity): Bazal ve ani şiddetlenme dönemlerinde ağrının gücünü-şiddetini belirle.
• Zamanlama (Timing): ağrının ne zaman, hangi koşullarda ortaya çıktığı, süresi, başlangıcı
(ani/kademeli), sıklığı, akut/kronik.
Ağrının orjini
Yansıyan ağrı bölgesi
Kafa (duramater veya damarlar)
Anterior kraniyal fossa
Orta kraniyal fossa
Posterior kraniyal fossa
Aynı taraf alın
Aynı taraf supraorbital bölge, şakaklar,
Aynı taraf kulak, postaurikular bölge, oksiput
TANISAL GÖRÜNTÜLEME VE TESTLER
MICHAEL NGUYEN, M.D.
•
SRDJAN S. NEDELJKOVIC, M.D.
ÇEVİRİ: DR. RUHİYE REİSLİ
GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Düz grafi (X-ray)
Floroskopi
Ultrason
Bilgisayarlı tomografi (CT)
Magnetic rezonans görüntüleme (MRI)
Nükleer tıp görüntüleme (kemik tarama, SPECT, PET)
Myelografi
Diskografi
Fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRI)
Düz Grafi (X-ray)
Floroskopi
• X-ray kaynağı ve iyonize radyasyon kullanılır
• Yapıların muayene veya prosedür (diskografi, myelografi, vertebraplasti/kifoplasti, eklem
enjeksiyonları ve artrografi) sırasında canlı olarak görüntülenmesine izin verir
• Kontrast materyal (intravenöz, intraartiküler, intratekal, gastrointestinal) hedef anatomiyi
görüntülemek için uygulanabilir.
• Artıları: kolay ulaşılır, ucuz, anatomik değerlendirme sağlar.
• Eksileri: iyonize radyasyona maruziyet, hasta kooperasyonu gerektirir, belki biraz zaman
alıcıdır.
Ultrason
• Görüntü oluşturmak için yüksek frekansta ses dalgaları kullanılır.
• Yüksek frekanslı ses dalgaları uygulanır ve dönüşteki yükseklikleri ve dönüş zamanı ekoları
değerlendirilir.
• Ekolar arasındaki farklılık farklı dokular arasındaki ara yüzeylerin veya yoğunluk değişikliklerinin sonucudur.
• Kist benzeri dokular eğer su içeriyorlarsa daha az eko vereceklerdir.
• Dalak, karaciğer gibi dokular fibröz intertisyel bileşimlerine bağlı olarak homojen ve az eko
vereceklerdir.
• Yüksek yoğunluklu ekolar kalsifikasyon, yağ ve hava tarafından oluşturulur.
• Artıları: noninvaziv, MR ve CT’ye göre ucuz, çabuk, güvenli (iyonize radyasyon maruziyeti yok)
• Eksileri: görüntü rezolüsyonu, hasta boyutuna göre sınırlanabilir, artefakt oluşumuna meyillidir (gaz, kalsifikasyon) hasta kooperasyonu gerektirir, görüntü kalitesi yüksek oranda
operatöre bağlıdır.
Bilgisayarlı Tomografi (CT)
• Dönüp saçılan ve hastayı kateden x-ray ışınları kullanılır, aktarımı binlerce noktadan ölçer.
• X-ray dan 10-100 kat daha fazla radyasyon kullanılır.
• 3 boyutlu bilginin 2 boyutlu görünümünü sağlar.
• Temel dört dansite: hava siyah, yağ koyu gri, yumuşak doku açık gri, kemik veya kalsiyum ve
kontrast ajanlar parlak beyaz.
• Artıları: çoğu yapısal anormallikleri tanımlayabilir noktasal kalsifikasyonları göstermede
yüksek hassasiyete sahip, ulaşılabilirliği yüksek.
• Eksileri: iyonize radyasyona maruziyet, yüksek fiyat, MR’a göre yumuşak dokular daha az
sensitif, infiltre dokuları algılama daha az.
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI)
• Vücuda manyetik alan uygulayarak görüntü oluşturur.
• Yumuşak dokuların (örn: kas, yağ, tendonlar, ligamanlar, kıkırdak) değişik tipleri arasında
üstün kontrasta sahip. Kalsiyum/kalsifikasyonlar ve kemiğin görülmesi zor olabilir
• Gadolinyum (kontrast ajan) görüntüleri iyileştirmek ve normal ve anormal dokuları farklılaştırmak için kullanılabilir.
T1 ve T2 Ağırlıklı Tarama: 2 Temel Görüntüleme Metodunu Temsil Eder
• T1 görüntüler yağı parlak /beyaz ve sıvıyı karanlık gösterir. T2 görüntüler sıvıyı parlak/beyaz
olarak gösterir.
• Artıları: iyonize radyasyon kullanılmaz; CT ile karşılaştırıldığında üstün yumuşak doku dansitesine sahip.
TANISAL GÖR 5-1
• Sonuçlar 3 boyutlu bilginin 2 boyutlu sunumu şeklindedir.
• Posteroanterior (PA) ve anteroposterior (AP) X-ray ışınlarının hastayı kat ederek dedektöre
ulaştığı yönü tarif eder.
• Artıları: kolay ulaşılır, ucuz, taşınabilir, çabuk uygulanabilir
• Eksileri: iyonize radyasyon kullanılır, çok hassas değildir, hasta kooperasyonu gerektirir, yumuşak dokuların görüntülenmesi kısıtlıdır.
OPİOİDLER
KARSTEN BARTELS, M.D.
•
PAUL J. CHRISTO, M.D. M.B.A
ÇEVİRİ: DR. RUHİYE REİSLİ
AĞRIDA OPİOİD TEDAVİSİ
• En geniş etkili analjezik ajanlar arasındadır.
• Kanser ağrısında olduğu gibi rutin olarak akut ağrı tedavisinde de kullanılır.
• Kanser dışı kronik ağrının uzun dönem tedavisi tartışmalıdır ve depresyon oluşumunda artma ile sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinde düşme ile ilişkili olabilir.
• Uzmanlar uygun ve güvenli sınırlar geliştiren (opioid onamı ve idrar ilaç testi) ve amaçları
olan terapötik tedavi planı formüle eden bireysel terapiyi önermektedir.
TERMİNOLOJİ
• Opioid: Tüm bileşikler opioid reseptörler üzerinden rol oynar.
• Opiyad: Tüm bileşikler haşhaştan elde edilir (Papaver somniferum).
• Narkotik: Hisleri küntleştiren her sınıf madde; tıbbi bağlamdaki maddeleri tanımlamak için
kullanılmamalıdır.
• Hücre membranındaki spesifik reseptörler: Mesela (μ, δ, κ)
• G-protein birleşiği
• Spinal kord ve beyindeki reseptörler analjezik etkiyi ayarlar.
YAN ETKİLER VE İSTENMEYEN REAKSİYONLAR (BKZ. BÖLÜM 20)
• Solunum depresyonu: Solunum hızında düşme, arteryel kandaki artmış CO2 seviyesine beyin
sapı yanıtında azalma.
• Kabızlık: GİS motilitesinde azalma.
• Bulantı ve kusma: Area postremadaki kemoreseptör tetikleyici bölgenin aktivasyonu
• Kaşıntı: Periferik olarak histamin salınımı aracılığıyla (örneğin morfin) veya santral olarak
• Bradikardi: Vagal efferent uyarılmayla
• Pupillerde kasılma: Edinger –Westphal accessorius çekirdeğinin aktivasyonu
• Tolerans
• Opioidin indüklediği hiperaljezi
• Fiziksel bağımlılık
• Bağımlılık
KLİNİK KULLANIM
• Anında etki gösteren opioid formülasyonları akut ağrıda (örneğin ameliyat sonrası ağrı)
endikedir.
• Uzamış – salınımlı opioid formülasyonları sadece kronik ağrı (kanser ve kanser dışı) tedavisinde endikedir.
• Kanser dışı kronik ağrıda opioid tedavisi durumu hala tartışmalıdır.
• Tolerans aynı doz tekrar uygulandığında etkide zamanla azalma şeklinde ortaya çıkar.
• Tolerans, opioidlerin öforik etkisine, gastrointestinal etkisinden daha hızlı şekilde ortaya
çıkar.
• Tolerans uygulama şeklinden bağımsız gelişir.
• Tolere edilemeyen yan etkilere sebep olan opioidlerle ağrı giderilemediği zaman opioid
rotasyonu uygulanır.
• Opioid rotasyonu için, eşitlik dönüştürme tablolarına göre gerekenden daha düşük doz kullanılır.
• Eksik çapraz tolerans, farklı reseptör aktiviteleri ve farklı metobolitler, yan etkiyi azaltırken,
analjeziyi geliştirmek amaçlı opioid rotasyonunun temelidir.
• Opioid kaynaklı hiperaljezi, uzamış opioid kullanımı sonrası gelişebilir ve artmış ağrıya sebep olur.
OPİOİDLER 6-1
RESEPTÖRLER
NONOPİOİD ANALJEZİK İLAÇLAR
KARSTEN BARTELS, M.D. • PAUL J. CHRISTO, M.D., M.B.A.
ÇEVİRİ: DR. ERDEM NAİL DUMAN, DR. MİNE KADIOĞLU DUMAN
AĞRI KONTROLÜNE YAKLAŞIM
• Multimodal analjezi
• Tek bir ilaçla olabilecek potansiyel toksisite ve doz gereksinimlerini azaltır
• İki veya daha fazla analjeziğin aditif veya sinerjistik kullanımıyla etkili ağrı tedavisi
• Her ilacın miktarının azaltılması, ciddi yan etkilerin insidansını ve şiddetini azaltacaktır.
• Santral ve periferik sinir sisteminde ağrı iletimi ve algılanmasını engelleyen çeşitli ilaçların kullanımı
• Örneğin: nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ), trisiklik antidepresanlar, antikonvülzanlar, opioidler, nöroaksiyel ilaçlar, girişimsel işlemlerin kombinasyonu
• Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Kanser Ağrı “Merdiveni” uygulaması:
• WHO’nun “üç basamaklı analjezik merdiveni” 1986’da geliştirildi.
• Hekimler için dünya çapında oral ilaçlarla kanser ağrısı ile savaşta kullanılacak somut bir
araç sağlar
• Aynı zamanda kanser dışı ağrı durumlarında kullanımı göz önünde bulundurulmalıdır.
Şekil 1. Analjezik örnekleri ile Dünya Sağlık Örgütünün 3 basamaklı analjezik merdiveni. Management of cancer pain: Clinical practice guideline number 9. (AHCPR Pub No.94-0592). Rockville,
MD: US Dept. of Health and Human Services, 1994’den uyarlanmıştır.
WHO 3 basamaklı
analjezik merdiveni
NONOPİOİD 7-1
Basamak 3: Orta dereceden şiddetliye
Örnekler:
ilerleyen ağrılar için opioid Morfin, oksikodon,
hidromorfon, metadon,
+Nonopioid
transdermal fentanil
+ Adjuvan
Ağrı devam ediyor veya artıyor
Basamak 2: Hafiften orta dereceye
Örnekler:
Kodein, tramadol, oksikodon v.s.
ilerleyen ağrılar için opioid
+Nonopioid
+ Adjuvan
Ağrı devam ediyor veya artıyor
Basamak 1:
Örnekler:
+Nonopioid
+ Adjuvan
NSAİ’ler (örn. Aspirin, ibuprofen),
asetaminofen, adjuvanlar (trisiklik
antidepresanlar, antiepileptikler)
Ağrı
• Bir nonopioidle başlanır (örneğin; asetaminofen, ibuprofen) ve ağrı şiddetindeki artışla zayıf opioidden kuvvetli opioide ilerlenir. (Basamak 1- Basamak 3)
• Merdivenin her basamağında adjuvan ilaçlar (örneğin trisiklik antidepresanlar, antiepileptikler) dikkate alınır.
• Klinisyenler WHO’nun basamak tedavisini uygun şekilde uyguladıklarında kanser ağrısının
tahminen %70 ila 90’ı dindirilir. (Jadad, AR & Browman GP. JAMA 1995; 274: 1870-1873)
Nonsteroid Antiinflamatuar İlaçlar (NSAİİ)
• Sıklıkla kas iskelet sistemi rahatsızlıklarından kaynaklanan, hafif ve orta dereceli akut ve
kronik ağrıların tedavisinde kullanılır.
• Antiinflamatuar, analjezik ve antipiretik etkiler oluşturur.
• Renal ve gastrointestinal toksisiteyi azaltmak için etkisi en kısa sürenden ziyade en kısa yarı
ömürlüler kullanılır.
• İnflamatuar durumlarla birlikte olan ağrı (romatoid artrit, gut) özellikle NSAİİ tedaviye duyarlıdır.
• NSAİİ’ler dikkat edilmesi gereken renal, gastrointestinal ve hematolojik toksisiteye sahiptirler.
• NSAİİ’ler önceden var olan böbrek hastalığını kötüleştirebilir. Hastalar tedavi başlangıcının
ilk iki haftasında renal fonksiyon testleri ve kan basıncı ölçümü ile yakından izlenmelidir.
LOKAL ANESTEZİKLER
ELIZABETH FRECK, M.D. • FERNE R. BRAVEMAN, M.D.
ÇEVİRİ: DR. ERDEM NAİL DUMAN
FARMAKOLOJİ VE KİMYASAL YAPI
• Lokal anestezikler (LA) verildikleri bölgeye yeterli konsantrasyonda uygulandıkları zaman
kas ve sinir membranlarından elektrik impulslarının iletimini engeller.
• LA’lerin sistemik uygulanması kas (kardiak, iskelet ve düz) fonksiyonlarını değiştirebilir ve
kardiyak ileti sistemindeki ve santral ve periferik sinir sistemindeki impulsların iletimini değiştirebilir.
• LA yapısı: lipofilik grup (aromatik halka) bir ester veya amid hidrokarbon zinciri ile bir hidrofilik amin grubuna bağlıdır.
• Kimyasal yapılarına göre ester veya amid LA’ler olarak sınıflandırılır
• Esterler: plazma kolinesterazı ile metabolize edilir
• Amidler: N-dealkilasyon sonrası hidroliz ile primer olarak karaciğerde metabolize edilir
• Çoğu lokal anestezikler rasemik karışım halinde bulunur; tek enantiomer (S izomer) olan
ropivakain ve levobupivakain ve akiral olan lidokain haricinde.
• Kokain dışında LA’ler vazodilatördürler (periferik arteryel düz kasın direkt gevşemesi)
Yaygın Olarak Kullanılan Lokal Anesteziklerin Özellikleri
LOKAL 8-1
İlaç (bulunduğu yıl) Tip
Kokain (1884)
Ester
Benzokain (1900)
Ester
Prokain (1905)
Ester
Tetrakain (1930)
Ester
Kloroprokain (1952) Ester
Lidokain (1944)
Amid
Mepivakain (1957)
Amid
Prilokain (1960)
Amid
Bupivakain (1963)
Amid
Ropivakain (1996)
Amid
Anestetik
kullanım(lar)
Topikal
Metabolizma
yeri
Karaciğer
Açıklamalar
Doğal özelliği olarak
vazokonstriktör
Topikal
Yaygın
Methemoglobinemiye
neden olabilir
İnfiltrasyon,
Plazma, karaciğer İlk sentetik ester
spinal
(Novocain)
Spinal
Plazma, karaciğer
Epidural,
Plazma, karaciğer Düşük sistemik
infiltrasyon, PSB
toksisite
Epidural, spinal,
Karaciğer
Klinik uygulamadaki
topikal, infitrasyon
ilk amid
Epidural, PSB,
Karaciğer
Düşük fetal ve
infiltrasyon
neonatal metabolizma
Epidural, PSB,
Karaciğer
Methemoglobinemiye
infiltrasyon
neden olur
İnfiltrasyon, PSB,
Karaciğer
Yanlışlıkla intravasküler
epidural, spinal
enjeksiyonu
kardiyovasküler
kollapsa neden olabilir
İnfiltrasyon, PSB,
Karaciğer
Bupivakainden daha az
epidural
kardiyotoksik
PSB: Periferik sinir bloğu
ETKİ MEKANİZMASI
• LA akson içine diffüze olur, sonra voltaj duyarlı sodyum kanalları ile etkileşerek sinir impulslarının ilerlemesini reversibl olarak bloke eder.
• Sodyum kanalı üç alt üniteli bir transmembran proteinidir: farklı dokularda çeşitli izoformları açığa çıkarılır (örn. kalp, periferik sinirler v.s.)
• LA’in noniyonize (yağda çözünür) formu aksonal membranı geçer
• İyonize katyon (suda çözünür) sodyum kanalı içindeki bir reseptör bölgesine direkt olarak
bağlanarak nöronal blokaja neden olur (module reseptör teorisi).
• Spesifik iç bölgeye bağlanma hücre içine sodyum girişini engeller ve sodyum geçirgenliğini
inhibe eder, böylece elektrik impulsunun yayılımı önlenir.
• LA’ler ya bağlanmadan sonra sodyum kanalının konformasyonunu (şeklini) değiştirerek ya
da kanalı fiziksel olarak bloke ederek ve iyon geçişini engelleyerek etki ederler.
• LA’lerin ana hedefi açık haldeki sodyum kanalıdır.
• Daha hidrofobik lokal anestezikler: etki yerine ulaşma daha hızlıdır, uzaklaşma daha yavaştır
ALTERNATİF VE BİTKİSEL FARMASÖTİKLER
MICHAEL NGUYEN, M.D. • SRDJAN S. NEDELJKOVIC, M.D.
ÇEVİRİ: DR. ERDEM NAİL DUMAN, DR. GÜLİN GÜRHAN RENDA
GENEL BİLGİLER
• Günümüzde tamamlayıcı ve alternatif tıp (TAT) uygulayıcılarına başvurular, Amerika’da ilk
basamak hekimlerine yapılan başvurular geçmiş durumda.
• TAT kullanımı anlamlı oranda artmıştır: 1997’de Amerikalıların %41.1’i TAT tedavilerini kullandı.
• Cerrahi öncesi hastaların tahmini %22’si bitkisel ilaçlar kullanmaktadır.
• Klinisyenler için küçük klinik çalışmalara, olgu sunumlarına, hayvan deneylerine ve uzman
görüşleri ile farmakolojiden çıkarılan tahminlere dayanan önerilerden oluşan bu alandaki
bilimsel bilgi, henüz yetersizdir.
• Alternatif tıp bilgisi, geleneksel tıp ile olası etkileşimlerini anlamak adına önemlidir.
TAMAMLAYICI VE ALTERNATİF TIBBIN BEŞ ANA TİPİ
• Tüm Medikal Sistemler: Teori ve pratik üzerine kuruludur (örn. homeopatik tedavi, doğal
(naturopatik) tedavi, geleneksel Çin tıbbı ve Ayurveda).
• Zihin-Beden Tıbbı: Fiziksel fonksiyonları ve semptomları etkilemek için zihin kapasitesini
arttırma teknikleri (örn. hasta destek grupları, bilişsel davranışsal terapi, meditasyon, dua,
mental iyileşme; resim, müzik ve dans terapisi).
• Manipülatif ve Beden Tabanlı Uygulamalar: Manipülasyona ve/veya vücudun bir veya birkaç
kısmının hareketine dayalı (örn. şiropraktik, osteopatik manipülasyon ve masaj)
• Enerji Tedavisi: Enerji sahasının kullanımını içerir;
• Biyoalan terapileri: gi gong, reiki, terapötik dokunma, akupunktur
• Biyoelektromanyetik tabanlı terapi: Nabız alınan bölgeler gibi elektromanyetik alanlar,
manyetik alanlar, dalgalı veya doğru akım alanları
• Biyolojik Temelli Uygulamalar: Bitkiler, besinler ve vitaminler gibi doğada yaygın olarak
bulunan maddelerin kullanımı.
ALTERNATİF 9-1
BİTKİSEL TEDAVİLER
• Çeşitli mekanizmalar yoluyla geleneksel tıp uygulamaları ile etkileşime girebilir:
• Doğrudan etkiler (intrinsik farmakolojik etkiler)
• Farmakodinamik etkileşimler (konvansiyonel ilacın etki yerindeki etkinliğinin değişimi)
• Farmakokinetik etkileşimler (emilim, yayılım, metabolizma ve atılımda değişim)
Preoperatif Değerlendirme ve Yönetim
• Hastaların %70’den fazlası bitkisel ilaç kullanımları hakkında konuşmuyor.
• Hastaların 5’te biri alınan preparatı tam anlamıyla tanımlayamıyor.
• Değerlendirme sırasında hastalardan bitkisel ilaçlarını ve diğer besin desteklerini getirmelerini isteyin.
• Bitkisel ilaçlar ameliyattan genel anlamda 2 hafta önce bırakılmalıdır.
Uygulama Şekilleri
Geleneksel dozaj formları
• Ekstre
• Dekoksiyon (Kaynatma)
• İnfüzyon (Demleme)
• Özsu
• Maserasyon
• Şurup
• Tentür
• Çay
Modern farmasötik preparatlar
• Kapsüller
• Merhemler/Kremler
• Tabletler
PSB: Periferik sinir bloğu
AĞRI TEDAVİSİNDE KULLANILAN SIKLIKLA KARŞILAŞILAN BİTKİLER
• Genellikle birden çok ağrı tanısını tedavi etmek için kullanılırlar.
• Doz aralığının bilinmesi, hastanın ağrısının ne kadar iyi kontrol edildiğinin daha iyi değerlendirilmesini sağlayacaktır.
İLAÇ FORMÜLLERİ
IAN LAUGHLIN, M.D. • ANITA HUNT HICKEY, M. D.
ÇEVİRİ: DR. DİLEK YAZICIOĞLU, DR. Ö. TAYLAN AKKAYA
WHO BASAMAK 1: NON-OPİOD +/- ADJUVANLAR
Nonsteroid Anti-Enflamatuvar İlaçlar (NSAİİ’lar) (bkz Bölüm 7)
Jenerik ad
Diklofenak
Diflunizal
Etodolak
Fenoprofen
Flurbiprofen
İbuprofen
İbuprofen
İndometazin
Ketoprofen
Meloksikam
Nabumeton
Naproksen
Oksaprozin
Piroksikam
Sulindak
Tolmetin
Ticari ad
Voltaren, Cataflam, Artrotec
(misoprostol ile kombine), Cambia
(potasyum bikarbonat ile kombine,
erişkinde akut migren için), Zipsor
Dolobid
Lodine, Lodine XL
Nalfon, Nalfon 200
Ansaid
Motrin, Tab-profen, Vicoprofen
(hidrokodon ile kombine), Combunox
(oksikodon ile kombine), Caldolor
(parenteral)
Çocuklar için Advil
Indocin, Indocin SR, Indo-Lemon
Oruvail, Orudis
Mobic
Relafen
Naprosyn, Anaprox, Anaprox DS,
EC-Naprosyn, Naprelan
Daypro
Feldene
Clinoril
Tolectin, Tolectin DS, Tolectin 600
Endikasyon
RA, OA, AS
RA, OA
RA, OA
RA, OA
RA, OA
RA, OA
JIA
RA, OA, AS, gut
RA, OA
RA, OA, JIA
RA, OA
RA, OA, AS, JIA, gut
RA, OA
RA, OA
RA, OA, AS, gut
RA, OA, JIA
FORMÜLLERİ 10-1
Asetaminofen (bkz bölüm 7)
• Asetaminofen ve NSAİİ’lar orta ve şiddetli postoperatif ve akut ağrıda kısa etkili opioidlerle
birlikte kullanılır.
• Asetaminofen ve NSAİİ’lar prostaglandin sentezini inhibe ederek etki yapar, asetaminofenin anti enflamatuvar etkisi azdır ve trombosit aktivitesini azaltmaz.
• Karaciğerde P450 sistemi ile metabolize edilir, ara yan ürünler oluşur, N-asetil-p-benzokinon
imin (NAPQI): hepatotoksiktir.
• Bu ara ürün normalde karaciğerde antioksidanlarla (glutatyon) zararsız bir son ürüne dönüştürülür. Yüksek doz asetaminofen glutatyon kaynağını azaltır, karaciğerin ilerleyen
nekrozuna yol açar, 5 günde ortaya çıkar, aşırı doz kullanıldığında potansiyel fatal hepatik
santrilobüler nekroz ve renal yetmezlik görülür.
• Karaciğer, böbrek sorunu ve alkol kullanımı olmayanlarda, 4 gr/gün doz 4’e bölünerek kullanımı 12 yaş ve üstü için güvenli.
• ≤50 kg daha düşük doz önerilir (2,6 gr/gün).
• >60 gr/gün alkol kullananlarda günlük doz 2 gr’ı geçmemeli.
Adjuvanlar (bkz bölüm 7)
• “Adjuvan analjezik” deyimi primer olarak epilepsi, kas spazmı veya depresyon gibi başka
endikasyonlar için pazarlanan ve analjezik etkileri olduğu ve/veya yaşam kalitesini artırıcı
etkileri (kas spazmı ile ilişkili sendromların, opioidlerin etkilerini iyileştirerek veya azaltarak,
opioidlerle sinerjik etki yaparak) olduğu bilinen ilaçlardır.
• Antiepileptik, kas gevşetici, antidepresan ve α2 agonistler reçete edilirken uyum ve uzun
dönem tedavi edici etkinin artırılması için hasta eğitimi, düşük başlangıç dozları ve kademeli
doz titrasyonu gereklidir.
AĞRI YÖNETİMİNDE PSİKOLOJİK VE PSİKOSOSYAL
DEĞERLENDİRME VE DAVRANIŞSAL YAKLAŞIMLAR
CLAUDIA M. CAMPBELL Ph.D.
•
LUIS F. BUENAVER, PH.D., C.B.S.M.
ÇEVİRİ: DR. TARIK PURTULOĞLU, DR. MEMDUH YETİM
ANAHTAR NOKTALAR
• Kronik ağrı biyolojik, psikolojik ve sosyal değişkenlerin kompleks bir etkileşimi sonucu ortaya çıkar.
• Psikososyal faktörler hastanın ağrı tecrübesini ve persistan ağrıya adaptasyonunu etkiler.
• Ağrısı olan her hastaya kişiye özgü yönetim uygulanmalıdır.
• Psikolojik tedaviler ağrı ve ağrıyla ilişkili müdahaleleri azaltır, duygu durumunu düzeltir,
başa çıkmayı kolaylaştırır ve olumsuz inanışları azaltır.
GENEL AĞRI SINIFLAMASI
• Akut Ağrı: ani başlangıçla karakterize, şiddetli/keskin, geçici ağrı, genellikle doku hasarına
bağlıdır. Hastalık veya vücuda karşı bir tehlikenin habercisidir.
• Primer tedaviler: farmakolojik müdahaleler; uygun psikolojik tedavi sıklıkla faydalıdır.
• Kronik Ağrı: uzun süreli (> 3 ay) ağrıyla karakterize. İyileşmiş bir yaralanmaya rağmen belirsiz bir süre boyunca sinir sisteminden ağrı sinyallerinin verilmeye devam etmesine bağlı
kalıcı ağrı.
• Kronik ağrının özellikleri:
• Nosisepsiyon: Hasar veya travmaya ait sinyal/bilginin vücuttan santral sinir sistemine
(SSS) aktarımı. Farklı uyaranlardan (örn; mekanik, termal, kimyasal) kaynaklanan sinyaller beyin tarafından ağrı olarak yorumlanır.
• Ağrı hissi: Algılanan nosisepsiyonun stimülasyonu sonucu oluşan his
• Acı: ağrı algısı/deneyimi veya diğer olumsuz olaylarla tetiklenen bilişsel/duygusal yanıt
• Ağrı davranışı: Ağrı ve acıya verilen yanıtlar
• Muhtemel komplikasyon faktörleri:
• Madde kötüye kullanımı, mental hastalık öyküsü, travma, kronik hastalık, aile kopukluğu, yas, yasal sorunlar, finansal sorunlar
• Akut ağrıdan kroniğe geçişle ilişkili “kırmızı bayrak” faktörleri:
• Kötü kontrollü akut ağrı, ağrı kronisitesi, kötü çalışma öyküsü, belirsiz ağrı patofizyolojisi, önceki başarısız cerrahi müdahaleler, fiziksel ve cinsel istismar öyküsü, narkotik
ve alkol kullanımı öyküsü, gerçekçi olmayan beklentiler, aşırı duygusallık, kötü sosyal
destek
KOMORBİD PSİKİYATRİK SEMPTOM VE HASTALIKLAR
Duygu Durum Bozuklukları
DAVRANIŞSAL 11-1
• Majör depresyon:
• Kronik ağrı hastalarının %8-50’sinde bulunur
• Risk faktörleri: dişi cinsiyet, düşük sosyoekonomik durum (SED), boşanma/ayrılık,
aile öyküsü, sosyal desteğin azlığı, yüksek seviyede negatif stres, şehir ortamında
yaşama
• Tanım:
• Önceki halinden farklılık gösterecek şekilde 2 haftalık sürede aşağıdaki semptomlardan beş veya fazlasının varlığı ile; semptomlardan en az birinin duygu durumunu deprese edip ilgi veya haz kaybı yaratmasıdır.
• Deprese duygu hali, ilgi veya memnuniyet kaybı, iştah değişiklikleri, uyku
bozukluğu, psikomotor aktivite değişiklikleri, azalmış enerji, önemsizlik veya
suçluluk duygusu, düşünme güçlüğü, ölüm/intiharla ilgili tekrarlayan düşünceler
• İntihar düşüncesi/öyküsünü değerlendirmek önemlidir
• Kronik ağrı hastalarında depresyonu araştırmak ve gerekirse tedaviye yönlendirmek
önemlidir
• Distimi:
• Kronik ağrı hastalarında ≥%75 görülebilir
• Distimili hastaların %75’inde 5 yıl içinde depresyon görülür.
• Kadınlarda distimi görülme ihtimali erkeklere göre 2-3 kat fazladır
• Tanım:
• ≥2 yıl boyunca daha az şiddetli depresyon bulguları
İMPLANTE CİHAZLAR: SPİNAL KORD STİMÜLASYONU VE
İNTRATEKAL İLAÇ UYGULAMASI
KARSTEN BARTELS, M.D. • PAUL J. CHRISTO, M.D., M.B.A
ÇEVİRİ: DR. TARIK PURTULOĞLU, DR. MEMDUH YETİM
SPİNAL KORD STİMÜLASYONU (SKS)
Etki Mekanizması
• Kapı-kontrol teorisi: spinal korda geniş çaplı afferent inputların stimülasyonu A ve C lifleriyle taşınan ağrıyla ilgili bilgi kapısının kapanmasına yol açar; nörotransmitterler modüle olur.
• Spinal ve supraspinal halkalarda etkiler, dorsal boynuzda değişken lokal nörokimya ve WDR
internöronlarının supresyonu.
• Değişken sempatik tonus sonucu oksijen desteği/ ihtiyacı dengesinin restorasyonu
SCS Endikasyonları
• Spinal cerrahi sonrasında kontrolü zor olan radiküler ağrı, kronik rejyonal ağrı sendromu
(CRPS), alt veya üst ekstremitelerin nöropatik ağrısı, fantom ağrı, kronik siyatik ağrı, anjina
pektoris, periferal vasküler hastalık, visseral ağrı
SCS Kontrendikasyonları
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hastanın reddi veya yazılı onam alınmaması
Lokalize veya sistemik enfeksiyon
Koagülopati
Artmış intrakraniyal basınç
Gross spinal instabilite
Ciddi spinal stenoz (perkütan iğne girişimini engelleyecek kadar)
Tedavi edilmemiş majör psikiyatrik hastalık
SCS denemesi sonrasındaki 6 ay içinde cerrahi prosedür
SCS denemesi veya sistem başarısızlık öyküsü
Cihazı kontrol edememe
Gelecekte manyetik rezonans ihtiyacı ihtimali
Hamilelik
İMPLANTE 12-1
Basit Teknoloji
• Deneme:
• Floroskopik rehberlik eşliğinde bir veya daha fazla geçici perkütan SCS iğnesi yerleştirilmesi.
• Epidural boşluğun anatomik orta hattı fizyolojik orta hatla örtüşmeyebilir.
• Doğru uç yerleşimi SCS tarafından oluşturulan paresteziler hastaya sorularak doğrulanır.
• Pulse jeneratörü eksternal olarak taşınır.
• Ortalama bir denemenin süresi: 7 gün.
• Deneme öncesi ve sonrasında fonksiyonel sonuçlar, engellilik skoru, ağrı rahatlaması,
parestezi alanlarını ve ilaç alımında azalmayı içeren inceleme.
• Kalıcı implant öncesinde resmi psikolojik değerlendirme gerekir.
• Kalıcı implant:
• Floroskopik rehberliğinde ameliyathanede yapılır.
• Perkütan uçlar laminotomi gerektirmez.
• Pedal uçları laminotomi gerektirir.
• İğne ucu tünellenir ve implante pulse jeneratörü (IPG) cihazına bağlanır.
Komplikasyonlar/Kısıtlamalar
•
•
•
•
•
•
•
İntratekal ponksiyon, postdural ponksiyon baş ağrısı
Epidural hematom, paralizi; BOS sızıntısı
Epidural abse, menenjit gibi enfeksiyöz komplikasyonlar
İğne ucu migrasyonu
İğne izolasyonunun kaybolması
Pilin bitmesi
Ağrı hafiflemesi sıklıkla geçicidir (<1-2 yıl)
Sonuçlar
• Sonuç verileri sıklıkla kısıtlı takip ve fonksiyonel ölçümlere sahip nonrandomize denemelere
dayanmaktadır.
• KRAS (Kompleks Rejyonal Ağrı Sendromu), diğer nöropatik ağrı semptomları, sırt cerrahisi
sonrası radiküler ağrı, periferal vasküler hastalık ve anjina pektoris için ağrıda azalma (vizüel analog skala) belirtilmiştir.
KRONİK AĞRI TEDAVİSİNDE NONİMPLANTABL
GİRİŞİMLER: BÖLÜM I
IAN LAUGHLlN, M.D. • STEVEN HANLING, M.D. • ANITA H. HICKEY, M.D.
ÇEVİRİ: DR. SEMA TUNCER UZUN
GİRİŞİMSEL DİAGNOSTİK VE TERAPÖTİK AĞRI TEDAVİ
YÖNTEMLERİNİN GENEL PRENSİPLERİ
Aydınlatılmış Onam
İşlemi uygulayan doktor tarafından alınmalı.
Genel Kontrendikasyonlar
Kesin
• Hastanın reddi veya işlemin uygulanmasına izin verecek durumda olmaması
• İşlem bölgesini kapsayan enfeksiyon
• Koagülopati
• İşlem sırasında kooperasyonu sağlayamayacak mental durum
Rölatif
• Gebelik (hasta ve obstetrisyen ile risk-faydalar tartışılmalı)
• Antikoagülan kullanımı (kılavuzlara Bkz. Bölüm 24)
• İşlem sırasında kullanılan ilaçlara karşı alerji
• Bilinen sistemik enfeksiyon
• Spesifik işlemlerin sonucu olarak yarara karşın riski arttırabilecek, diğer bilinen eşlik eden
durumlar veya anatomik bozukluklar.
NONİMPLANT 13-1
Monitörizasyon ve Hazırlık
• Baş ve boyun, omurgada uygulanacak tüm işlemlerde ve otonomik pleksus bloklarında standart kardiyopulmoner monitörizasyon (non-invaziv kan basıncı, elektrokardiyogram (EKG),
puls oksimetri) uygulanır.
• Uygulanacak işlemden önce temel fizik muayene (duyusal, motor ve eklem hareket açıklığı
testleri) yapılır. İşlemin yeri veya hangi tarafa uygulanacağı konusundaki yanlışlığı önlemek
için önceki fizik muayene/hikaye gözden geçirilir. Sedasyon veya anestezi uygulanacak hastalar için havayolu, kalp ve akciğeri değerlendiren standart anestezi öncesi değerlendirme
yapılır.
• Tüm işlemlerde resüsitasyon ekipmanları (acil hava yolu araç ve gereçleri, ACLS protokol
gereçleri ve ilaçlar) hazır bulunmalı.
• İşlemi uygulayan hekim uygulanan işlemden dolayı oluşabilecek komplikasyonları tanıyabilmeli ve uygun bir şekilde tedavi edebilmeli.
• Sedasyon alan hastalar hastane ya da kliniğe özel NPO kılavuzlarına uygun olarak aç olmalıdırlar (uygulamadan 4 saat öncesine kadar, sadece berrak sıvılara izin verilir. Yiyecek, süt
veya partiküllü içecekler son 8 saatte alınmamalı).
• Hafif sedasyonlu veya sedasyonsuz (küçük işlemler için sedasyon uygulanmaz):
• Hastaya yabancı, beklemediği ve hoşlanmayacağı duyular ve parestezi olabileceği anlatılmalı.
• İşlem sırasında sedasyon verilme olasılığı göz önünde bulundurularak araç kullananlar yanlarında refakatçi ile gelmeli.
• İV sedasyon alan hastalar için, nazal kanül ile oksijen verilmeli, opioidler ve benzodiazepinlerin antagonistleri hazır bulundurulmalı.
• İğne girişimi ile vazovagal senkop eğilimi olan hastalar pron pozisyonda yatırılmalı, bilinç
kaybı veya nöbet gibi olaylar sırasında mide içeriğinin aspirasyonunu önlemek için NPO
kılavuzu izlenmeli. Bu hastalarda İV yol önerilir.
FLOROSKOPİK GÖRÜNTÜLEME
• Floroskopik-rehberlik (tercihen dijital kesitler) ve suda çözünen non-iyonik kontrast madde
kullanımı nöroaksiyel enjeksiyonlar, otonomik pleksus enjeksiyonları ve baş ve boyun bölgesi enjeksiyonlarında önerilir.
• Lokal anesteziğin yanlışlıkla intratekal veya intravasküler enjeksiyonunu önlemek için
• Partiküllü steroidin intravasküler enjeksiyonu sonucu olası zararlı etkilerini önlemek için
(spinal kord ve beyin sapı enfarktı, paralizi veya ölüm gibi)
• Servikal, baş ve boyun bölgesinde 5 mL’den daha az lokal anesteziğin intravasküler enjeksiyonu nöbetlere neden olabilir.
• Floroskopi rehberliğinde yapılan işlemlerde doktorlar için radyasyon güvenliği eğitimi önerilir (ve birçok kurum ve devlet tarafından istenmektedir).
Download

AĞRI - UniFlip