Merkez no:
Psoriasisde İçselleştirilmiş Stigmatizasyon (Damgalanma)
Hasta Takip Formu
Ad- Soyad
Cinsiyet
Yaş
:
:
:
Form no
Doğum yeri
Yaşadığı yer
:
:
:
Kişisel ve Ailesel Öykü
Hastalığın başlangıç yaşı
:
Vücut Kitle İndeksi
:
Sigara kullanımı (paket/yıl)
:
*Alkol kullanımı (kadeh/yıl)
:
İlaç öyküsü
:
Ailede ve/veya akrabalarda psoriazis öyküsü
:
Kişisel hastalık [diabet, dislipidemi, hipertansiyon,
koroner arter hastalığı, deri kanseri (melanoma ve
melanoma dışı) ve diğer kanser hastalıkları,
psikiyatrik hastalık, tiroid hastalıkları, inflamatuvar
barsak hastalıkları, vb.] öyküsü
:
Hastanede yatırılarak tedavi öyküsü (var sa
sayısı)
:
Hastalık İle İlgili Bilgiler
Klinik tip
: Kronik plak tipi
: Eritrodermik
: Guttat
: Jeneralize (yaygın) püstüler
: İnvers
: Lokalize (palmoplantar) püstüler
: Palmoplantar
: Artropatik
Saçlı deri tutulumu
:
Yüz tutulumu
:
El tutulumu
Genital bölge tutulumu
:
Tırnak tutulumu
:
Mukoza tutulumu
:
Eklem tutulumu
:
Eşlik eden diğer bir dermatolojik hastalık
:
Klinik Skorlar
PASI
:
Tutulan Vücut Yüzey Alanı (%)
:
NAPSI
:
Tedavide Kullanılan Yerel ve Sistemik İlaçlar
Topikal
Topikal ilaç
Keratolitik
Antralin
Nemlendirici
Kortikosteroid
Retinoik asit
Takrolimus
Kalsipotriol
Kalsipotriol + Kortikosteroid
Pimekrolimus
Diğer (………………..)
Sistemik
Doz/Süre/Kümülatif Doz
Metotreksat
Siklosporin
Asitretin
İzotretionin
Kolşisin
Alternatif Tedavi
Fototerapi
Doz/Süre/Kümülatif Doz
PUVA
Lokal PUVA
Re PUVA
UVA1
Dar band UVB
Geniş band UVB
Lokal UVB
Re UVB (Dar band)
Re UVB (Geniş band)
Excimer lazer
Biyolojik Tedaviler
Doz/Süre/Kümülatif Doz
Adalimumab
Etanersept
İnfliksimab
Diğer (…………………..)
*Haftada 2 günden fazla (yani en az 3 gün) her defasında en az 1 adet 50 cl bira veya tek rakı veya bir
dolu kadeh şarap içenler “içiyor” olarak gruplanacak. Doz hesaplamak için aynı sigara paket/yıl
hesaplamasında olduğu gibi kadeh/yıl hesaplanacak.
2
Download

Hasta Takip Formu