Genitoüriner İnfeksiyonlar
Dr. Atahan Çağatay
İstanbul Tıp Fakültesi
İnfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim dalı
Genitoüriner İnfeksiyonlar
•
•
•
•
•
•
•
•
Asemptomatik bakteriüri
Akut üretral sendrom
Üretrit
Prostatit
Epididimit
Orşit
Sistit
Pyelonefrit
Genitoüriner İnfeksiyonlar
• Epidemiyoloji
– Kadınların %50’si yaşamlarının bir döneminde ÜSİ
geçirir
– Erkeklerin %50’si yaşamlarının bir döneminde
prostatit semptomları yaşar
Üriner Sistem İnfeksiyonlarının
Sınıflaması
•
•
•
Semptomatik ve asemptomatik
Komplike ve komplike olmayan
Üst üriner ve alt üriner sistem infeksiyonları
Üriner Sistem İnfeksiyonları /
Tanımlar
• Asemptomatik bakteriüri (veya üriner sistem
infeksiyonu)
– ÜSİ semptom ve bulguları olmayan hastanın idrarında belli
sayıda bakteri üremesi
Üriner Sistem İnfeksiyonları
• Anatomik yerleşime
göre
– Üst ÜSİ
Üst ÜSİ
Böbrek
Üreter
Mesane
Alt ÜSİ
Prostat
Üretra
• Akut pyelit (renal pelvis)
• Akut pyelonefrit (renal
parenkim)
– Alt ÜSİ
• Sistit (mesane)
• Üretrit (üretra)
• Prostatit
Üriner Sistem İnfeksiyonları
• Akut sistit
– Alt üriner sisteme sınırlı olan yüzeysel bir mukoza infeksiyonu
– Dizüri, idrar tutamama ve sık idrara çıkmayla karakterize
• Akut pyelonefrit
–
–
–
–
Renal parankimin infeksiyon ve inflamasyonu
Organ için potansiyel bir tehlike
Her bir infeksiyon atağı böbrekte skar yaparak, böbrek işlevini bozabilir
Yan ağrısı ve ateşle karakterize
Akut Üretral Sendrom
• Akut üriner semptomlarla (dizüri vb.) kadınlarda
görülür, ancak <105 bakteri/mL vardır
• Çoğu gerçek infeksiyon, ancak daha az
mikroorganizma var
• Bir kısmı da Chlamydia trachomatis veya N.
gonorrhoeae infeksiyonlarına sekonder
Üriner Sistem İnfeksiyonları
• Komplike olmayan ÜSİ
– Yapısal ve işlevsel olarak normal bir üriner sistemin
infeksiyonu,
– Örn. kadınlardaki akut sistit veya pyelonefrit
Üriner Sistem İnfeksiyonları /
Tanımlar
• Komplike üriner sistem infeksiyonu
– İnfeksiyon riskini artıran veya tedavi başarısızlığına yol açan durum
vardır
– Yapısal veya işlevsel olarak anormal olan üriner sistemin infeksiyonu
•
•
•
•
Obstrüksiyon
Vezikoüreteral reflü
Yetersiz mesane boşalması
Nörolojik anormallik
• Erkeklerdeki, gebe kadınlardaki ve çocuklardaki tüm ÜSİ
• Hastanede ve sonda varlığında gelişen ÜSİ
• Komplike ÜSİ olan hastaların tümü, değerlendirme ve izlem için bir
uzmana yönlendirilmelidir
Üriner Sistem İnfeksiyonlarında
Etkenler
•
•
•
•
•
•
•
•
Escherichia coli (%75 -95 etken)
Klebsiella spp.
Proteus spp.
Staphylococcus saprophyticus
Enterokoklar
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter spp.
Citrobacter spp.
Üriner Sistem İnfeksiyonları/ Etyoloji
• Staphylococcus saphrophyticus (KNS)
– Seksüel olarak aktif genç kadınlarda
• S. aureus
– Hematojen yayılımla ilişkilidir
– Renal/perinefritik apseler yapabilir.
• Adenoviruslar (özellikle tip 11)
– Akut hemorajik sistit
• Çocuklarda
• Allojenik kemik iliği transplant alıcılarında
Üriner Sistem İnfeksiyonları/
Patogenez
• Konak faktörleri
• Mikroorganizma faktörleri
Üriner Sistem İnfeksiyonları/ Patogenez
• Konak faktörleri
– Üriner sistem normalde sterildir
– Bakteriyel kolonizasyona dirençlidir (üretra
dışında)
•
•
•
•
•
Üriner akım ve pH
Bakterisid sitokinler
Bakteri aderansı inhibitörleri
Yerel bağışık yanıtlar
Prostat sıvısının inhibitör etkileri
– Bazı faktörler ÜSİ’nunu kolaylaştırır
Üriner Sistem İnfeksiyonlarında Konak
Risk Faktörleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
İdrar akımında obstrüksiyon
Böbrek veya üriner yol cerrahisi
Sonda
Diabetes Mellitus
Vezikoüreteral reflü (VUR)
Nörojenik mesane veya mesane divertikülü
Kadın cinsiyet
Gebelik
Çocuklardaki konjenital anormallikler
Üriner Sistem İnfeksiyonlarında Konak
Risk Faktörleri
• Kadınlarda ÜSİ insidens sıklığının nedeni
– Anüs ve üretranın yakın olması
• Kolonik organizmalarla kolonizasyon
–
–
–
–
Üretranın kısa olması (4 cm)
Cinsel ilişki (bakterilerin mesaneye ulaşması)
Kontrasepsiyon amaçlı diafram kullanımı
Menapoz sonrası kadınlarda mesane veya uterus
prolapsusu
Üriner Sistem İnfeksiyonlarında Konak
Risk Faktörleri
• Gebelikte ÜSİ insidens sıklığının nedenleri
–
–
–
–
Üreterler ve renal pelviste dilatasyon
Sağ üreterde staz
Üreter kaslarında atoni
Vezikoüreteral kapakların yetersizliği sonucu oluşan VUR
Üriner Sistem İnfeksiyonlarında
Patogenezde Mikroorganizma Faktörleri
• Virulans faktörleri
– Üroepitel hücrelerine artmış bağlanma
• E. coli’de üroepitele yapışmayı sağlayan P fimbriya var
–
–
–
–
–
Serumun sidal etkisine artmış direnç
Hemolizin
Üreaz
Bakterinin hareketi
Endotoksin üretimi
Adherence of uropathogenic Escherichia coli onto uroepithelial cells.
Courtesy of Agnès Labigne, MD, Institut Pasteur, Paris.
Üriner Sistem İnfeksiyonlarının
Patogenezi
• Mikroorganizmaların ulaşması
– Asendan yol
– Hematojen yol
– Lenfatik yol
– Komşuluk yolu
Üriner Sistem İnfeksiyonlarının
Patogenezi
• Asendan yol
– Normalde üretra bakterilerle kolonizedir, bunlar seksüel
ilişki veya kateterlerle mesaneye itilebilir. Kadınlarda üretra
daha kısadır ve ÜSİ oranı daha yüksektir.
• Hematojen yol
– Daha seyrek, ancak stafilokoksik bakteriyemi/endokardit
veya kandidemi sırasında oluşabilir
.
• Staphyloccous aureus
• Candida spp.
• Serratia spp.
Kan akımı
E.coli tübüler epitel hücresi
bariyerini geçerek bakteremi
yapabilir
Epitel hücrelerinde
vakuolleşme ve
glomerül hasarı
Hemolizin
epitele
zarar verir
A
s
e
n
d
a
n
İ
n
f
e
k
s
i
y
o
n
Sitokin
indüksiyonu
PNL
Böbrek
akını
E.coli böbreğe
çıkar
P-fimbriya renal
tübüler epitel
hücrelerine bağlanır
Mesane epitel
hücrelerinin
apopitoz ve
soyulması
Üreterler
Mesane
Tip-1 fimbriyalı E.coli
yüksek CFU ve düşük
O2 ‘de seçilir
İnvazyon; bazı
suşlarda intrasellüler
çoğalma gözlenir
Tip 1 P
fimbriya ile
üroepitele
yapışma
Üretra
Üretra çevresinin barsaktaki
üropatojen E.coli ile
kontaminasyonu
Üriner Sistem İnfeksiyonları
• Klinik bulgular /Sistit
– Dizüri
– Sık idrar yapma
– Sıkışma hissi
– Hematüri
– Suprapubik ağrı ve hassasiyet
– Ateş genellikle yoktur
Öykü ve Fizik İnceleme İle ÜSİ tanısı
• Bu semptomlardan bir veya daha fazlası olan
kadın hastada ÜSİ olasılığı %50
• Dizürisi+pollakiürisi olan ve vajinal akıntı veya
iritasyonu olmayan bir kadında ÜSİ olasılığı
%90
Bent S. JAMA 2002; 287:2701.
Üriner Sistem İnfeksiyonları
• Klinik bulgular /Pyelonefrit
– Ateş ve titreme
– Kostovertebral açı hassasiyeti ve ağrısı
– Bulantı, kusma
– Sistit bulguları eşlik edebilir veya etmeyebilir
– Ürosepsis tablosu
Üriner Sistem İnfeksiyonları/Tanı
• İdrar örneği alınması
– Orta akım idrarı
– Sondayla
– Mesaneye suprapubik aspirasyon
Üriner Sistem İnfeksiyonlarının
Laboratuvar Tanısı
• Orta akım idrarı
– Temizlik: Kontaminasyon yapabilecek üretral mikroorganizma sayısını
azaltmak için
• Üretra orifisinin bulunduğu cilt ve mukoza su ve sabunla yıkanır
–
–
–
–
–
İdrarın ilk kısmı tuvalete yapılır
İdrarın orta kısmı steril bir kaba konulur
Avantajı: İnvaziv değil, kolay ve ucuz
Dezavantajı: Kontaminasyon riski
≥105 cfu/ml mikroorganizma üremesi anlamlı
Üriner Sistem İnfeksiyonlarının
Laboratuvar Tanısı
• Sondayla örnek alınması
– İdrar kateterden alınmalı, torbadan alınmamalı
– Sonda, kaba değmemeli
– Dezavantajı: Zor bir işlem, invaziv ve ÜSİ riski var
• Suprapubik aspirasyon
– Kontaminasyondan kaçınmak için en iyi yöntem
– Dezavantajı: İnvaziv, maliyetli, zaman alıcı, çok
kaynak gerektirir
• 102 cfu/ml mikroorganizma üremesi anlamlı
Üriner Sistem İnfeksiyonlarının Tanısı
• Tam idrar incelemesi
– Pyüri
•
•
•
•
İdrarda PNL sayısının artması
Üriner sistemde inflamasyonu gösterir
10–50 lökosit/mikrolitre idrar
X400 incelemede her alanda 2-5 lökosit
– Lökosit esteraz testi
Üriner Sistem İnfeksiyonlarının Tanısı
• Tam idrar incelemesi
– Hematüri
– Komplike infeksiyon göstermez!!
– Ayırıcı tanı: Taş, tümör, vaskülit, glomerülonefrit ve
renal TB!
– Proteinüri
– Sıktır ve <2gr/24 s olmalıdır.
Üriner Sistem İnfeksiyonları/Tanı
• İdrarda bakteri varlığının araştırılması
– Santrifüj edilmemiş orta akım idrarının Gram
boyaması
• X1000 büyütmede her alanda bir bakteri=105
bakteri/ml idrar
– Strip nitrit testi
– Bakteriyel nitrat redüksiyon ürünlerini saptar
– Enterobacteriacea’nın neden olduğu ÜSİ’de
– Yalancı negatiflik
Üriner Sistem İnfeksiyonlarının Tanısı
• İdrar kültürü
– Klasik bilgi: Gram-negatif mikroorganizmalar için ≥105
cfu/ml mikroorganizma üremesi anlamlı
– Semptomatik ÜSİ’li kadınların 1/3’ünde daha az sayı
olabilir
– Yeni öneri sistit için ≥103 cfu/ml , pyelonefrit için ≥104
cfu/ml ??)
– Gram-pozitif mikroorganizmalar, güç üreyen bakteriler
ve mantarlar nadiren 104 cfu/ml’yi aşar.
Akut Üretral Sendrom
Genç kadınlarda akut başlangıçlı dizüri ve pollakiüri nedenleri
Vajinit ve genital herpesi
ekarte et
İdrar kültürü
≥105 bakteri/ml (%50)
<105 bakteri/ml
Akut üretral
sendrom(%40)
Bakteriyel alt
ÜSİ (%18)
Klamidyal (%8)
Bilinmeyen
(%14)
Üriner Sistem İnfeksiyonlarının Tanısı
• İdrar kültürü ve antibiyogram
– Komplike olmayan sistitlerde, şu durumlar dışında
önerilmez
• Karakteristik ÜSİ semptomları yoksa
• Semptomlar devam ediyorsa antibiyotik tedavisinden
sonra 3 ay içinde rekürans olduysa
• Komplike infeksiyondan kuşkulanılıyorsa
– Akut pyelonefritlerin tümünde yapılmalı
Üriner Sistem İnfeksiyonlarının Tanısı
• Kan kültürleri
• Sistemik infeksiyon olasılığı varsa alınmalı
• Hastaneye yatırılmış pyelonefritlerde alınmalı (%20
pozitif)
• Ürolojik değerlendirme
• Tekrarlayan, komplike ÜSİ’de anotamik anomaliler,
taş, tümör ekarte edilmeli
Üriner Sistem İnfeksiyonlarının Tanısı
• Görüntüleme yöntemleri
– Komplike olmayan sistit ve pyelonefritte gerekmez
– Gerektiği durumlar
•
•
•
•
•
•
Komplike ÜSİ, yapısal anomalilerin belirlenmesi
Tanı kuşkuluysa
Ağır hastalık ve immünosupresyon varlığında
72 saatlik tedaviye karşın iyilşmeyen pyelonefritte
Komplikasyonlardan kuşkulanılıyorsa
C. urealyticum etkense
Üriner Sistem İnfeksiyonlarının Tanısı
• Görüntüleme yöntemleri
– Düz grafiler
– Ultrasonografi
– Kontraslı spiral BT (daha duyarlı)
Sistitin Ayırıcı Tanısı
• Bakteriyel olmayan sistit nedenleri
– Diğer infeksiyöz ajanlar
• Viral, mikobakteriyel, klamidya ve mantar türleri
– İnfeksiyöz olmayan etkenler
• Radyasyon, kimyasal, otoimmün, aşırı duyarlılık ve
interstisyel sistit
Sistit Tedavisi
• Genel önlemler
– Hidrasyon
• Bakterilerin dilüsyonu ve sık idrarla dışarı atılması
• Yararı gösterilmemiştir
– Üriner analjezikler
• Dizüri antibakteriyel tedaviye çabuk yanıt verir
• Dizüri ve yan ağrısı çok şiddetliyse sistemik analjezikler
• Fenazopiridin hidroklorid infeksiyonsuz dizüride yararlı olabilir
– Diyabetin yönetimi
– Obstrüksiyonun veya yapısal anomalilerin araştırılması ve yönetimi
Sistit Tedavisi
• Antibiyotik tedavisi
– Tüm semptomatik infeksiyonlar tedavi edilmelidir
– Bakteriürinin giderilmesi, verilen antimikrobiyalin
idrarda ulaştığı konsantrasyona bağlıdır
– Ampirik rejimler yerel direnç verilerine
dayanmalıdır
Sistit Tedavisi
• Antibiyotik tedavi süresi
– Kadınlarda komplike olmayan sistit
• 3-5 gün
– Diğer gruplardaki sistit
• 7-10 gün
– Komplike infeksiyon
• 7–14 gün
Antibiyotik Tedavisi / Akut Komplike
Olmayan Sistit
• Nitrofurantoin 2X100 mg/oral, 5 gün
– Direnç az
– Kollateral hasar az
• Fosfomisin trometalol 3 gr tek doz
– Direnç az
– Kollateral hasar az
• Trimetoprim-sulfametaksazol fort tb (160/800mg) 2X1, 3 gün
(Yerel direnç %20’nin altındaysa)
Gupta K. Clinical Infectious Diseases 2011;52:e103–e120
Antibiyotik Tedavisi / Akut Komplike
Olmayan Sistit
• Oral fluorokinolon
– Sadece alternatif tedavide yeri var
– Kollateral hasar fazla
– 3 gün
• Β laktam ajanlar
– Etkinliği daha az, yan etkileri daha fazla.
– Kullanılması gerekirse dikkatli olunmalı
– Amoksisilin-klavulanat, sefdinir, sefaklor ve sefpodoksimproksetil, 3-7 gün)
– Amoksisilin veya ampisilin kötü etkinlik ve yüksek direnç
nedeniyle kullanılmamalıdır.
Gupta K. Clinical Infectious Diseases 2011;52:e103–e120
Antimikrobik İlaç Direnci
Sorunu
ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Mar. 2010, p. 969–976
ESBL
AmpC
African Journal of Urology (2014) 20, 18–24
African Journal of Urology (2014) 20, 18–24
African Journal of Urology (2014) 20, 18–24
African Journal of Urology (2014) 20, 18–24
African Journal of Urology (2014) 20, 18–24
African Journal of Urology (2014) 20, 18–24
Ann Clin Mic Antimicrobial 2013
Ann Clin Mic Antimicrobial 2013
Urol Ann. 2015;7(1): 26–30.
Urol Ann. 2015;7(1): 26–30.
Urol Ann. 2015;7(1): 26–30.
International Journal of Infectious Diseases 29 (2014) 91–95
International Journal of Infectious Diseases 29 (2014) 91–95
International Journal of Infectious Diseases xxx (2015) e1–e5
International Journal of Infectious Diseases xxx (2015) e1–e5
İHKM Laboratuvarı İdrar Kültürü Sonuçları
•2012-2014 poliklinikten gelen idrar kültürleri
•Tekrarlayan üremeler çıkarıldı
•Karbapenem, piperasilin-tazobaktam, sefepim,
sefoperazon-sulbaktam direnci saptanan suşlar ve
nefrostomili hastaların örnekleri dahil edilmedi
İHKM Laboratuvarı İdrar Kültürü Sonuçları
•1712 üreme saptandı.
–E. coli %65
–Klebsiella spp. %13.6
–Enterococcus sp. %9.8
İHKM Laboratuvarı İdrar Kültürü Sonuçları
Üropatojen E. coli suşlarında antibiyotik direnç oranları
İzolat
sayısı
AMC
CIP
SXT
NIT
FOS
CRO
1114
12.1
25
31
10.8
0.2
8.4
AMC: amoksisilin-klavulanat, CIP: siprofloksasin,SXT: kotrimoksazol,NİT: nitrofrontain, FOS: fosfomisin, CRO: seftriakson
Tablo 1. Ülkemizde toplum kökenli üropatojen
E. coli şuşlarının direnç oranları %
Kaynak
Yıl
Sus
sayısı
AMC
CIP
SXT
N FOS
I
T
GSBL
Arslan H
2005
288
26
17
36
4 0.3
5
TasbakanMI
2004
72
-
39
43
- -
-
Kurutepe S
2005
159
27
24
41
8 -
-
Gupta K
2011
?(IDSA) -
27
38
- -
-
Sumer Z
2005
480
8.3
27.9
- -
-
-
Toplam
AMC: amoksisilin-klavulanat, CIP: siprofloksasin,SXT: kotrimoksazol,NİT: nitrofrontain,FOS: fosfomisin, GSBL: genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz.
Tablo 1. Ülkemizde üropatojen
E. coli şuşlarının direnç oranları %
Kaynak
Yıl
Sus
sayısı
AMC
CIP
SXT
NIT
FOS
GSBL
Aygun G
2003
140
-
17
30
-
-
3.4
TasbakanMI 2004
72
11
38
43.1
-
0
-
Kocaoğlu E
2005
267
-
6
63
-
-
2.1
Karaca Y
2005
130
-
-
55
23
-
-
Pullukçu H
2004
1448
16
30
43
-
-
16
DemirtürkN 2004
418
-
40
72
-
-
-
Gedik H
2004
586
58
3
46
-
-
-
Aydoslu B
2004
44
28
16(ofl)
32
-
-
-
Tekin O
2004
196
22
19
29
-
-
-
DelialioğluN 2005
289
44
7
56
-
-
-
Erdem H
2004
236
33
37
38
-
-
-
Afsar I
2005
2158
26
27
40
-
-
-
AMC: amoksisilin-klavulanat, CIP: siprofloksasin,SXT: kotrimoksazol,NİT: nitrofrontain,FOS: fosfomisin, GSBL: genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz.
Tablo 1. Ülkemizde üropatojen E. coli şuşlarının direnç oranları %
Kaynak
Yıl
Arman
2012
Avcı Y
Suş AMC
sayısı
CIP
SXT
NIT
FOS
GSBL
41
23.6
43.6
0.9
3.6
13.6
2006
26.4
17.7
3.2
-
-
-
Kurtaran B
2010
14.3
43
35
14.3
-
22
Aypak C
2009
32.7
25.2
41.1
2.1
9.2
-
Cetin M
2009
SaltoğluN
2009
AMC: amoksisilin-klavulanat, CIP: siprofloksasin,SXT: kotrimoksazol,NİT: nitrofrontain,FOS: fosfomisin, GSBL: genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz.
Bizim Önerilerimiz
• Komplike olmayan sistit
– Fosfomisin
– Nitrofurantoin
• Komplike olmayan pyelonefrit
– İlk doz seftriakson yerine ertapenem, amikasin
Sabrınız için teşekkür ederim.
Download

ürolojik enfeksiyonlarda ürogenital patojenler