Karbonmonoksit Zehirlenmesinde Tanı ve Tedavi
Karbonmonoksit öldürme potansiyeli olan; bir karbon ve bir oksijen atomundan oluşan
molekülün adı. Molekül formülü: CO
renksiz,
kokusuz,
tatsız,
bu nedenle fark edilmesi zor bir gazdır.
Bu özelliklerinden ötürü “sessiz katil” adını almıştır. İnsanlar zehirlendiğinin farkına bile
varmadan bir daha uyanamayacakları bir uykuya dalmaktadırlar. Karbonmonoksit
zehirlenmesinin kendinize, ailenize ve sevdiklerinize zararını en aza indirebilmek için
zehirlenme nedenleri, tedavisi ve zehirlenme belirtilerinin neler olduğu hakkında bilgi sahibi
olmak hayati öneme sahiptir.
Karbonmonoksit Zehirlenmesi Nedir? Belirtileri Nelerdir?
Karbonmonoksit bütün dünyada birçok ölüme neden olmaktadır. Genellikle bu
ölümler, doğal gaz ve karbon içeren kömür, odun, gazyağı, propan gazı gibi yakıtların tam
yanmaması, Soba, şofben ve diğer araç gereçlerinin hatalı kullanılması ve havalandırmanın
yeterli olmamasından kaynaklanmaktadır. Karbonmonoksit zehirlenmeleri kışın insanlar
ısınmak için karbon içeren bu tipte yakıtlar kullandıkları için en yüksek seviyesine ulaşır. Bu
durum kış mevsimini yılın diğer zamanlarına nazaran daha riskli hale getirir. Karbonmonoksit
solunduğunda kandaki oksijenin yerini almaktadır. Bunun sonucu hücreler ölmekte, oksijen
açlığı ortaya çıkmaktadır. Bu durum; kalp, beyin gibi hayati organlara oksijen gitmesi
azalmakta, bu organların zarar görmesine, işlevini yerine getirememesine neden olmaktadır.
Gazın yüksek düzeyde alınması birkaç dakika içinde ölüme neden olmaktadır.
Karbonmonoksit zehirlenmesinin belirtileri çok ayırt edici olmayabilir. Bu nedenle grip ve
gıda zehirlenmeleriyle karıştırılabilmektedir.
Kişiden kişiye değişen belirtiler gösterebilmesine rağmen genel bazı belirtiler
şunlardır: oksijen yetersizliği nedeniyle deride kırmızılaşma, kısa soluk alma, göğüste
sıkışma, halsizlik, baş ağrısı, baş dönmesi, mide bulantısı ve kusma, rehavet çökmesi, göğüs
ağrısı, kaslarda halsizlik ve genel halsizlik, bilinç kaybı vb.
Ancak karbonmonoksit zehirlenmesi ile grip belirtileri arasında bazı farklılıklar
bulunmaktadır. Hayatımızı korumak için bu farklılığı bilmeniz çok önemlidir. Gripten farklı
olarak korbonmonoksit zehirlenmesinde ateş görülmemektedir. Karbonmonoksit
zehirlenmesinin belirtilerine karşı uyanık olmak önemlidir. Özellikle karbon içeren yakıt veya
ekipmanları kullanan kişilerin çok uyanık olması gerekmektedir. Eğer ailenin bütün
üyelerinde benzer belirtiler görülürse, bu durum hayatidir ve acilen yardım istemek gereklidir.
Karbonmonoksit Zehirlenmesinin Kaynakları Nelerdir?
Kendinizi ve ailenizi korumak için, bu öldürücü gazın kaynaklarını bilmek hayati
öneme sahiptir. Her yıl genç, yaşlı binlerce insan onları neyin öldürdüğünün farkına bile
varmadan, ya kitap okurken, ya televizyon seyrederken ya da uyurken karbonmonoksit
zehirlenmesinden ölmektedir. Gazı dışarı kurallara uygun olarak verilmemiş kombi, soba,
ısıtıcı, ocak kullanımı sigara dumanı, otomobil eksozu, hatalı ocak, baca, şömine, sobalarda,
ısıtıcılarda hatalı bağlantı, kapalı ve küçük yerlerde gaz aletleri ve ısıtıcılar başlıca
kaynaklarıdır.
Karbonmonoksit Zehirlenmesinin Önlenmesi İçin Ne Napılır?
Kullandığınız soba, ocak, gazlı ısıtıcılar, fırın, şömine gibi bütün yanmalı aletleri
sertifikalı ve eğitimli profesyonellere düzenli olarak kontrol ettirin. Düzenli olarak baca
deliğini kontrol edin ve havalandırmanın yeterli olduğundan ve yanan gazın rahat bir şekilde
dışarı verildiğinden emin olun, dumanı dışarı veren araç gereç seçin. Bu aletleri daima
kullanım kılavuzlarına göre kullanın. Yanma esnasında gerekli olduğu durumlarda kapı ve
pencereleri açarak havalandırın. Kontrol edilmemiş ve havalandırması olmayan ısıtıcıların
bulunduğu odalarda uyumayın. Evinizde ısınmak için asla gaz sobası kullanmayın, dumanın
hızlıca birikeceği kapalı yerlerde herhangi bir yakıtla yanan araç gereç kullanmayın.
Oturduğunuz ve uyuduğunuz yere yüksek standartlarda CO detektörü monte ettirin. Bu
detektör yüksekte veya tavanda olmalı çünkü CO hızla yükselir.
Karbonmonoksit Kaçağını Nasıl Fark Edebiliriz?
Karbonmonoksit renksiz kokusuz, tatsız öldürücü bir gazdır. Sessiz ve öldürücü bu
tehlikeli gaz fark edilebilmesinin zorluğu nedeniyle “sessiz katil olarak” kötü bir ün bile
kazanmıştır. Bu gaz nedeniyle ortaya çıkan semptomlar (hastalık belirtileri) bile, çok belirgin
değildir. Bu gaza uzun süre maruz kalan kişiler grip olduğunu zannetmektedirler.
Karbonmonoksit kaçağını fark etmeye çalışmak bu nedenle son derece zordur,
yapabileceğimiz en önemli şey bilgi sahibi olmak ve bu bilgiler kapsamında uyanık olmaktır.
Karbonmonoksit kaçağını fark etmenin diğer önemli bir yolu karbonmonoksit
dedektörü kurmaktır. Karbonmonoksit detektörü havada anormal karbonmonoksit
bulunduğunda alarm vermek üzere dizayn edilmiştir. Yetkili kuruluşlar tarafından onaylanmış
detektörleri almak, yatak odası, oturma odasına kurmak ve nasıl çalıştığını iyi öğrenmek
hayati öneme sahiptir.
Karbonmonoksit Kaçağından Şüphelenirseniz Ne Yapmalısınız?
Eğer evinizde bir karbonmonoksit kaçağından şüphelenirseniz yapacağınız ilk şey
orayı terk etmektir. Sanki bir yangın varmış gibi hareket edin. Asla kendinize ait eşyaları
almak için vakit harcamayın. Kim varsa herkes derhal o alanı terk etmeli ve temiz havaya
çıkmalıdır. Giderken açabileceğiniz pencere kapı varsa açın. Yetkili kuruluşa kaçaktan
şüphelendiğinizi bildirin. Yetkililer tarafından güvenilir olduğu bildirilene kadar herhangi bir
nedenle kesinlikle geri dönmeyin. Derhal hastaneye gidin ve ailenizin bütün fertlerini
karbonmonoksit zehirlenmesi açısından kontrol ettirin.
Kimler Yüksek Risklidir?
Zehirlenmenin şiddeti, solunan havadaki karbonmonoksit konsantrasyonuna, CO’e
maruz kalma süresine, maruz kalan kişinin genel sağlık durumuna bağlıdır. Yeni doğanlar,
yaşlılar, kardiyovaskuler hastalığı olanlar, anemik hastalar, akciğer hastalığı olanlar ve
hamileler daha büyük risk altındadır. Yüksek CO düzeylerine kısa süre maruz kalmaya akut
maruziyet olarak Düşük CO düzeylerine uzun süre maruz kalmaya kronik maruziyet denir.
Karbonmonoksit Zehirlenmesi Klinikte Nasıl değerlendirilir?
Patofizyolojisi Nasıldır? karbonmonoksit hemoglobine oksijene kıyasla 200-270 kat
daha fazla affiniteyle bağlanır (geri dönüşümlü). Ortamda bulunan 100 ppm CO yaklaşık %16
karboksihemoglobin düzeyleri (COHb) oluşur. CO’in hemoglobine bağlanması; zaten oksijen
düzeyi düşük olan dokuların oksijen alımını da engeller veya azaltır. Kalp kası kasılması için
gerekli süreci engeller. Hücre içi mitokondriyal enzim fonksiyonlarını bozar. Kalp kası
depresyonu, hipotansiyon ve ritm bozukluğu oluşabilir, CO akciğerlerden atılır ve oda
havasında yarı ömrü 3-4 saattir. %100 oksijenle yarı ömür 30-90 dakika 2.5 atm ve %100
oksijenle yapılan yüksek akılı oksijen (hiperbarik oksijen HBO) tedavisiyle yarı ömür 15-23
dakikaya iner.
Semptom Ve Bulgular Nelerdir?
Klinik bulgular, akut (ivegen) zehirlenmelerde ve kronik (müzmin) zehirlenmelerde
farklıdır. Düşük doz CO’e sürekli maruz kalan kişiler, baş ağrısı, halsizlik, düşünme zorluğu,
baş dönmesi, parestezi (uyuşukluk ve karıncalanma), göğüs ağrısı, çarpıntı görsel
bozukluklar, bulantı, ishal, karın ağrısı yakınmaları gösterebilirler. Ayrıca okul ve işyeri
performanslarında düşme olabilir ve bu bulgular sıklıkla diğer hastalıklarla karışabilir. Akut
CO zehirlenmesinin bulguları, kronik düşük doz CO yoğunluğuna maruz kalmaya göre daha
iyi bilinir ve çok daha kolay tanı konulur.
Şiddetli akut zehirlenmelerde nörolojik ve kardiyolojik bulgular ön plandadır. Bilinç
kaybı en yaygın nörolojik bulgu olmasına rağmen senkop (bayılma), nöbet, hafıza kaybı,
sersemlik, bilişsel bozukluklar, denge ve yürüme bozukluları görülebilir. Şiddetli olmayan
akut CO zehirlenmelerinde, taşikardi (çarpıntı), taşipne (hızlı soluma), baş ağrısı, bulantı,
kusma, letarji (uyuklama) gibi nonspesifik bulgular yaygındır ve sıklıkla viral enfeksiyonlarla
karıştırılabilir. Her iki duruma da kış aylarında sık rastlanması karışıklığı artırabilir. Bu
vakalarda hasta hikâyesini dikkatli alma ile olası bir CO’e maruz kalma durumu tespit
edilebilir. Yine de birçok hafif zehirlenme vakasının tanı almaması ihtimali vardır ve tanı
konulamayan vakalarda CO zehirlenmesi nedeni ile geç ölümler görülebilmektedir.
Fizik Muayenede Neler Görülür?
Yaşamsal bulgular: Taşikardi (çarpıntı), ani başlayan hipertansiyon ve hipertermi (sıcak
basması) sık bulgular. Hipotansiyon çok ciddi zehirlenmelerde görülür.
Cilt: Ciltte sağlıksız bir solgunluk ve siyanoz (morarma) sık, derinin klasik kiraz kırmızısı
görüntüsü sık bir bulgu değildir.
Göz: Göz dibinde alev şeklinde retinal kanama, parlak kırmızı retinal venler (özgül bir erken
bulgu), papilla ödemi…
Kardiyovasküler: Anjina pektoris (göğüs ağrısı), miyokart enfarktüsü (kalp krizi), taşikardi
(çarpıntı), bradikardi, kalp ritm blokları, kalp ritm bozukluklar ve şok.
Solunum: Akciğer ödemi ve hemorajisi,
Vestibuler: Santral işitme kaybı, tinnitus (kulak çınlaması), vertigo (baş dönmesi)
Sindirim: Kusma, diyare, karaciğer nekrozu, dışkıda siyahlaşma ve kanama, pankreatit
Kas-İskelet Sistemi: kas hücrelerin yıkımı.
Hematolojik: Lökositoz (beyaz küre artışı)
Nörolojik veya nöropsikiyatrik bulgular: Olay öncesi ve sonrasının hatırlanmaması içeren
hafıza bozukluğu (en yaygın), duygu durum değişikliği, bozulmuş yargılama ve bilişsel
yetenekte azalma, yürüyüş bozuklukları, hareket bozuklukları ve katılık, canlı refleksler,
kavrayamama, duyu bozukluğu, tik bozukluğu, işitme ve denge bozuklukları, psikoz (ruhsal
bozukluk) ve koma görülür. Uzun dönem nöropsikiyatrik sekeller (%3-40): Latent faz
ortalama 3 haftadır, 240 güne kadar da uzayabilir. Gözlenen eksiklik davranışsal, bilişsel ve
duygulanım olarak 3 grupta incelenebilir.
-%30 olguda bilişsel fonksiyonlarda çeşitli derecelerde bozulma: Dezoryantasyon ve dikkat
azalması, yoğunlaşma, sevk ve idarede bozulma, bilgi işleme hızında, sözel akıcılıkta ve
hafızada bozulma şeklinde bulgular
-Hareket bozuklukları yaklaşık %13 oranında: En sık parkinsonizm (hareket yavaşlığı, maske
yüz, katılık ve ayakları sürüyerek yürüme) şeklindedir. İdrar ve gaita kaçırma yaygın
problemlerdendir.
-CO zehirlenmesi sonrası duygulanım bozuklukları: Kişilik değişiklikleri, anksiyete ve
depresyon zehirlenmeden sonra yıllarca sürebilir
CO Zehirlenmelerinde Tanı Nasıl Konulur?
CO zehirlenmesinin patognomonik (tanı koydurucu) bulguları olmadığı için hastayı
kabul eden hekimlerin şüphesi tanı konulmasında önemlidir. CO zehirlenmesi düşünülen tüm
olgulardan dikkatli bir hikâye alınmalı, hastanın evindeki ısıtıcı sistemi saptanmalı ve kişinin
venöz veya arteriyal kanda ölçülen karboksihemoglobin düzeyleri (COHb) düzeyleri ile ilgili
şüphe varsa evdeki ısıtıcı sistemler ve gaz sistemleri kontrol ettirilmelidir. Açık ve ciddi
vakalarda bile hikâye ve muayene çok önemlidir. Özellikle, olayın nedeni, CO’e maruz kalma
suresi, geçici bile olsa bilinç kaybı, göğüs ağrısı, veya ilaçlar gibi diğer zehirlenme olasılıkları
soruşturulmalıdır.
karboksihemoglobin düzeyleri (COHb) ölçümüne bağlı olarak klinikte yansıması genellikle
aşağıdaki gibidir.
% 0-10 Asemptomatik (belirsiz)
% 10-20 Hafif baş ağrısı, halsizlik
% 20-30 Şiddetli baş ağrısı, bulantı, vertigo (baş dönmesi)
% 30-40 Bulantı, kusma, bulanık görme, kas güçsüzlüğü
% 40-50 Bilinç kaybı, taşikardi, sık sık soluk alıp verme
% 50-60 Koma, konvülsiyon
> % 60 Kardiyak ve solunum depresyonu, ölüm
Nörolojik muayenede bilişsel fonksiyonlar özellikle hafıza değerlendirilmelidir, eğer
yapabilirse, hastadan kalkması ve yürümesi istenmelidir. Çünkü denge ve yürüme
bozuklukları fiziksel muayenedeki tek anormallik olabilir. Şiddetli zehirlenmelerde Hastaların
çoğu bilinç bozuklukları gösterebileceği için acil olarak kan şekeri ölçümü hipoglisemiyi (kan
şekeri düşüklüğü) dışlamak için yapılmalıdır. Hipoglisemi, CO zehirlenmesini ağırlaştırabilir
veya tek başına bilinç kaybının nedeni olabilir. Beyin tomografisi (BT), akut vakalarda bilinç
bozukluğu şüphesi varsa yapılmalıdır.
Elektrokardiyografi (EKG) tüm vakalarda çekilmelidir. Kalp krizine benzer bulgular
normal koroner arterlere rağmen görülebilir. CO zehirlenmesinde ST elevasyonu varsa,
trombolizis muhtemelen uygun olmayacaktır çünkü olayın nedeni epikardiyal koroner
arterlerin trombotik tıkanmasından çok miyokardiyal toksisitedir. EKG moniterizasyonu
aritmi takibi için yapılmalıdır, ancak hemodinamik olarak anlamlı aritmi klinikte çok nadir
görülür. Ayrıca CO’in kardiyak hücreler üzerine toksik etkisinden dolayı CO zehirlenmesi
sonrası hemodinamiyi bozan geri dönüşümlü kalp odacığı fonksiyon bozukluğu görülebilir.
CO Zehirlenmelerinde Tedavi Nasıldır?
CO, hemoglobin ve doku proteinlerine oksijenden daha hızlı bağlanır. Fakat bu geri
dönüşümlü bir süreçtir. CO zehirlenmesinde tedavinin temeli, CO’in uzaklaştırılması ile ileri
hasarın minimize edilmesi ve hücresel metabolik disfonksiyonun tersine çevrilmesidir.
COHb’nin yarı ömrü değişken olmakla beraber ortam havası solunduğunda 250–270
dakikadır. Deniz seviyesinde %100 oksijen verildiğinde 90 dk ve 3 bar basınçta oksijen
solutulduğunda 25 dakikadır.
CO zehirlenmesinde iyileşme; CO’li ortamdan hızla uzaklaştırılmaya ve yaşamsal
tehlikesi olan vakalarda etkili tedavi yapılmasına bağlıdır. Hastalar, CO’li ortamdan kurtarma
ekibinin sağlığı tehlikeye atılmadan uzaklaştırılmalı ve hafif vakalar da bile yüksek akımda
%100 oksijen yüze sıkıca yapışan bir maske kullanılarak verilmelidir. Oksijen, COHb normal
düzeylere gelinceye kadar (%5’in altı) verilmelidir. Hastaların çoğu ayaktan veya gözlem
odalarında değerlendirilebilir ve tedavi edilebilir. Eğer hasta bilinçsiz ise veya bir yangın
ortamından kurtarılmışsa endotrekeal entübasyon ve mekanik ventilasyon (solunum cihazına
bağlanma) gerekebilir. Şiddetli zehirlenmelerde, eşlik eden ciddi hastalıkların, yanık ve
yaralanmaların olması durumunda, hızlıca hastaneye yönlendirilmelidir. Buna rağmen her
hangi bir belirti devam ediyorsa oksijen tedavisine devam edilmeli ve HBO tedavisi
düşünülmelidir. Ciddi zehirlenmelerde hasta transport için uygunsa HBO tedavisi
düşünülmelidir. HBO tedavisinin COHb yarı ömrünü kısaltma olumlu etkiler yaptığı
gösterilmiştir.
Günümüzde kabul edilen HBO tedavisi endikasyonları; geçici bile olsa bilinç kaybı,
nörolojik veya bilişsel anormallikler, EKG de kalp krizi bulguları bulguları (ST yükselmesi),
%25’den yüksek COHb düzeyleri ve gebeliktir.
CO Zehirlenmelerinden Korunma Nasıl Olmalıdır?
CO in tehlikeleri, ev ve işyerlerinin emniyetli hale getirilmesinin önemi hakkında halk
eğitimi, CO zehirlenmelerinden kaynaklanan sekel ve ölümlerin azaltılmasında önemlidir. Bu
eğitim çalışmalarına özellikle kış aylarında medya aracılığı ile ağırlık verilmelidir. Ev ve
işyerlerindeki ısıtıcı sistemlerin özellikle gaz kullanan sistemlerin düzenli bakımı, ortamların
yeterli havalandırılması ve bacaların düzenli temizlenmesi, ev ve işyerlerinde CO
zehirlenmelerini engelleyebilir. CO sensörlerı, kronik zehirlenmelere neden olan düşük CO
düzeylerini saptamayabilir, ancak insanları yüksek düzey CO’e karşı uyararak akut
zehirlenmelere karşı uyarıcı olabilir. Katalitik dönüştürücüler, araç egzoz gazlarındaki CO
içeriğini azaltarak bu yolla CO’e maruz kalmanın şiddetini azaltabilir. Ayrıca araçların egzoz
sistemlerinin düzenli bakımı ve bu sistemlerde tıkanıklık olmamasının sağlanması da
önemlidir.
Aynı kaynaktan birçok kişinin etkilenebileceği göz önünde tutulmalı ve bir zehirlenme
alanına gidildiğinde, zehirlenmenin kaynağı tespit edilmeli ve komşular gibi diğer zehirlenme
ihtimali olan kişilerin kontrolü mutlaka yapılmalıdır.
Yrd. Doç. Dr. Adnan BİLGE
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp Anabilim Dalı
Download

devam - Celal Bayar Üniversitesi Hastanesi