Akut varis kanamasında
güncel tedavi yaklaşımı
nasıl olmalıdır
durmaz ise
ne yapalım?
Dr.Aslı Örmeci
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Gastroenteroloji
Giriş
 Gastroözofagial varisler
sirotik hastaların % 50’sinde
karaciğer hast. şiddeti ile korele
 Child A siroz % 40, Child C  % 85
Pagliaro L et al, Oxford UK: Blackwell Scientific 1994: 72-92.
 HVPG>20 mmHg
 tekrar kanama riski,
 kanama kontrol başarısızlığı
 1 yıllık mortalite belirteci
Özofagus varis sınıflama
Varis boyutu küçük <5mm
minimal kabarık ven
Varis boyutu  Orta
5-9 mm lümenin <1/3
tortuöz venler
Varis boyutu  Büyük
>10 mm lümenin>1/3 den
fazlası
Varis kanaması risk faktörleri
-Dekompanse siroz
-Varisin büyüklüğü
-Varis kırmızı renk bulguları
-HVPG>12 mmHg
Genel Yaklaşım ve Destek Tedavi
 Solunum yolunu kontrol et
 Aspirasyonu önle
 Hemodinamik stabilizasyonu sağla
Genel Yaklaşım ve Destek Tedavi
Hemodinamik Resustasyon
 Hgb 7-8 gram/dL  eritrosit
transfüzyonu
 İdrar volumü >50 mL /saat
kristaloid replasmanı
 Koagulopati ve
trombositopeniyi düzelt
( gerekli ise)
Metabolik
 Hipofosfatemi,
hipokalemiden kaçın
 Asit baz dengesini koru
Renal
 Volüm yükünden kaçın
 Yanlış transfüzyondan kaçın
 Aminoglikozid vb.nefrotoksik
ajanlardan uzak dur
 Övolemiyi sağla
Varis kanaması-Profilaktik Antibiotik
 Üriner traktus enfeksiyonları %12-30
 Spontan Bakteriyel peritonit %7-25
 Respiratuar Enfeksiyonlar %6-10
 Primer Bakteriyemi %4-11
Profilaktik Antibiotik
AASLD kılavuzu (2009)
 Sirotik kanayan hasta;
kısa süreli (max 7 gün) proflaksi
Oral norfloksasin (400mg/günde 2 kez) veya
intravenöz (IV) siprofloksasin
 İleri evre sirozda,
kinolon direnci IV seftriakson (1 gram/gün)
Enfeksiyöz komplikasyonları ve mortaliteyi azaltır.
Medikal Tedavi
 İntravenöz Vazopressin ve Analogları
Mortalite üzerine etkisi yok
 Somatostatin ve Analogları
Mortalite üzerine etkisi yok
 Terlipresin;
Mortaliteyi plaseboya göre anlamlı azaltır
Medikal tedavide tercih edilecek ilk ajan
Endoskopik Tedaviler
Skleroterapi
Bant ligasyonu
Hastama hangi yöntemi kullanmalıyım?
Skleroterapi
Endoskopik Skleroterapi
İntravarisyel
 Kanayan bölgenin 1 cm altına enjekte et
 Bileşkede görülen tüm varislere 1-2 cc enjekte et
 Proksimale doğru 4-5 cm ara ile
 Bir seansta 10-20 cc sklerozan madde
Paravarisyel
 Daha yüksek miktarda sklerozan madde komşu
mukozaya
Endoskopik Skleroterapi
Skleroterapi Komplikasyonları
Lokal
Bölgesel
Sistemik
Skleroterapi Komplikasyonları
Lokal
Bölgesel
 Ülserasyon
 Özofagus perforasyonu
 Kanama

 Dismotilite
Sistemik
 Striktür
 Sepsis
 Portal hipertansif

Aspirasyon

Hipoksemi
gastropati
Mediastinit
Endoskopik Bant Ligasyonu
 İlk uygulama 1986
 Tekli Bant
 Çoklu Bant
EBL Komplikasyonları
Nadir
 İşlem sonrası göğüs ağrısı
 Özofageal striktür
 Özofageal disfonksiyon
 Transient bakteriemi
 Pulmoner enfeksiyonlar
 Özofageal ülserler
Çok nadir
 Lokal özofagus duvar nekrozu
ve perforasyon
 Mezenterik ven trombozu
 Özofageal motilite bozukluğu
Kanama kontrolü endoskopik bant
ligasyonu vs skleroterapi
Çalışma
Bant ligasyonu %
Skleroterapi %
Endoskopik Bant Ligasyonu vs
Skleroterapi komplikasyon oranı
Çalışma
Bant ligasyonu %
Skleroterapi %
Endoskopik hemostaz sağlanamadı
Ne zaman Balon Tamponatı?
-Balon tamponatı
• Sengstaken blakemore
• Minnesota
• LintonNicholas
(sadece gastrik tüp)
Balon Tamponatı

Balonun 24 saat sonra havası söndürülmeli

Balon indirildi tekrar kanama %20-60

Komplikasyon  %30
aspirasyon pnömonisi
özofagial rüptür
solunum obstruksiyonu
Avgerinos A et al, Scand J Gastroenterol Suppl 1994;207:11-16
Transjuguler intrahepatik
portosistemik şant (TIPS)
 Anjiografik metodlarla
hepatik ve portal ven
arasında intrahepatik
şant
 Mortalite %1-2
TIPS
İşlemle ilişkili (hayatı tehdit edici)
 Kardiopulmoner yetersizlik
 Karotis arter zedelenmesi
 İntraperitoneal kanama
 Sepsis
TIPS
Erken dönem 1-30 gün










Kardiak aritmi
Ateş
Hematom
Hemolitik anemi
Hepatik Ensefelopati
Ağrı
Progresif karaciğer yetersizliğ
Pulmoner arter hipertansiyonu
Şant trombozu
Stent migrasyonu
Geç komplikasyonlar

Hepatik Ensefelopati

Karaciğer yetersizliği

Portal ven trombozu

Progresif karaciğer yetersizliği

Şant stenozu
50 yaş kadın (F.Y)
-Kriptojenik siroz (takipsiz ve tedavisiz)
-Acile başvuru
- Üst GIS kanama
-Endoskopik hemostaz başarısız /balon
tamponatı
-Acil radyoloji ile görüşülüp TIPS
-Sonrasında Grade1-2 ensefalopati/
nakil adayı olarak izlenmekte
Cerrahi Tedaviye kimler aday?
 Endoskopik tedaviye yanıtsız
 Karaciğer rezervi iyi (Child A)
 Kanama ve endoskopi ile ilgili komplikasyon
gelişmeyen
Cerrahi Tedavi Seçenekleri
Şant operasyonu
Şant dışı girişim
 Nonselektif:Portocaval

şant vb.
 Selektif:Distal splenorenal
şant gibi
 Parsiyel
Özofagus transeksiyonu
 Gastroözofagial
devaskularizasyon
(Sugiera operasyonu)
Self expandable metalik stent

TIPS ve Balon tamponatı uygun
olmayan

Self expandable metal stent

Radyoloji yardımı olmadan
endoskop ile

İlk seri Hubman ve ark.(20 hasta)

SX-Ella Danis stent (Ella-CS,
Czech Republic)


Yaklaşık 2 hafta sonra çıkarılıyor
(PEX-Ella extractor device)
Self-expandable metal stent
Çalışma
Hasta
Stent
yerleştirme
Kanama
kontrol
Stent
migrasyonu
Rekürren
kanama
Lokal
komplikasyon
Hubman
2006
20
%100
%100
%25
0
1 özofagial
ülser
2 ölüm
ilk 5 günde
Zehetner
2008
39
%100
%100
%18
0
1 özofagial
ülser
20 günlük
mortalite %26
Wright
2010
10
%90
%70
?
1
(60.gün)
1 özofagial
ülser
42 günlük
mortalite %50
Dechene
2012
8
%100
%88
0
3
Sol ana bronşa
bası
60 günlük
mortalite %75
Mortalite
Hemostatik powder
(hemosprey)
 Pıhtılaşma faktörlerini aktive
ederek mekanik plak
oluşumu
Hemosprey
 Prospektif
 2 tersiyer merkez
 9 hasta özofagus varis kanaması
 24 saat sonra endoskopide kanama yok
 15.gün mortalite :%0
Endoscopic treatment of acute variceal hemorrhage by using hemostatic powder TC-325: a
prospective pilot study, Gastrointestinal Endoscopy 2013 volume 78;5: 769-773
Detectable snare (mini loop)





103 hasta mini loop /bant ligasyonu
Akut kanama başarı
Mini loop 7 hasta6’ sı (%86)
Bant ligasyonu 13 hasta 11‘inde
(%85)
Tekrar kanama oranları benzer
Major komplikasyon yok
Minor komplikasyon mini- loop 
disfaji,
inkomplet snare ligasyonu,
snare travması
Shim CS et al: Mini-detachable snare ligation for the
treatment of esophageal varices. Gastrointest Endosc 50:673-676, 1999
Gastrik Varisler
 Büyüklüğe göre
küçük, orta, büyük
5 mm/5-10 mm/>10 mm
Garcia-Tsao G. Am J Gastroenterol. 2007;102:2086–90
Gastrik Varisler
 GOV:Gastroözofagial
 IGV :İzole gastrik
varis
Gastrik Varislerin kanama riski
 Lokalizasyon  IGV1>GOV2>GOV1
 Varis büyüklüğü büyük>orta>küçük
 Karaciğer hast. şiddeti (Child C>B>A)
 Varisdeki kırmızı renk bulguları
 Eşlik eden hepatoselüler karsinom
Gastrik Varisler
 Gastrik varislerin kanama riski, özofagus
varislerinden DÜŞÜK ancak ölümcül kanama
riski daha YÜKSEK
Kanayan Gastrik Varis
Hangi yöntemle hastamı tedavi
etmeliyim?
Akut kanayan Gastrik Varis
 Gastrik varisli hasta 
büyük gastrorenal şantlar (%60-80)
 Skleroterapi tedavide yetersiz
 Aşırı kan akımı  sklerozan madde difüzyonu
Gastrik varisler-Siyanoakrilat
enjeksiyonu
 Randomize kontrollü çalışmalarda
siyanoakrilat bant ligasyonuna göre daha etkin
ve güvenli
 Tekrar kanama riski siyanoakrilat ile düşük
Siyanoakrilat komplikasyonları
 Glue cast (% 4.4)

 Major gastrik variseal
kanama (% 0.1)
Sepsis (% 1.3)
 Emboli
pulmoner, serebral, splenik
(% 0.7)
 Gastrik ülser (% 0.1)
 Hemoperiteneum
 Bakteriyel peritonit (% 0.1)

Komplikasyon ilişkili
mortalite % 0.5
Gastrik Varisler-Endoskopik Bant
Ligasyonu
 Multibant sistemler
-Bantlama retrofleksiyonda veya normal
pozisyonda
 Detectable snare (miniloop)
Alternatif Yöntemler
 İntravariseal hayvan trombin enjeksiyonu
• 52 hasta intravariseal domuz trombini (1070
IU)
• Hemostaz %94 ,mortalite %6 , tekrar kanama
%18
Przemioslo et al, Dig Dis Sci 1999;44:778
Kanayan Gastrik varis endoskopik
hemostaz sağlanamadı
 Balon Tamponatı (Linton Nicholas)
tekli gastrik balon
Kanayan Gastrik Varis
Endoskopik tedavi başarısızlığı
 TIPS
- splenorenal kollateral varlığında
başarı düşük
Gastrik varis kanaması
 Balonla oklude
retrograd transvenöz
obliterasyon
-Minimal invaziv
-Gastrorenal şant
varlığında
Gastrik varis kanamasıB-RTO

47 yaş kadın
A.Gastrorenal şant içerisine
balonla kateter insersiyonu,
B.Retroperitoneal kollateral
venlerin embolizasyonu
C.B-RTO öncesi BT gastrik
varis ve gastrorenal şant
D.BRTO sonrası 5.gün gastrik
varisin komplet trombozu
B-RTO
A.Gastrorenal şant tıkalı tekrar
varis gelişme olasılığı düşük
B.Gastrorenal şant halen açık
sonrasında tekrar kollateral
gelişme olasılığı yüksek
Cerrahi tedavi kanayan gastrik
variste
seçenek mi?
 Acil şant 
kanama ve tekrar kanamayı önlemede efektif
 Mortalite acil şartlarda %50
 Kanama öncesi karaciğer fonksiyon testleri (Child A)
 Hemostaza rağmen ölüm karaciğer yetersizliği ile
ilişkili
Gastrik variseal kanama tedavi
algoritmi
Ektopik varisler
 Variseal kanamaların %5’ den azı
 Duodenum en sık ektopik varis lokalizasyonu
 Anorektal varis sirotik hastaların %10-40 ‘ında
Kolonik varis
Duodenal Varis
Rektal varis
29 yaş kadın Wilson sirozu
siyah renkli dışkılama
Download

Gastrik Varisler