Polimyaljiya Romatika
Güncel Bilgiler
Dr. İlker YAĞCI
15 Mart 2014-Uludağ
02/05/2014
1
Tanım
•
•
•
•
•
50 yaş üstü
Omuz ve pelvik kuşakta ağrı
EHA kısıtlılık
Sabah tutukluğu
Proksimal eklemlerde ve ekstraartiküler
sinovyal yapılarda sinovitin eşlik edebildiği
• İzole ya da DHA ile beraber görülebilen
inflamatuvar hastalık
02/05/2014
2
Tarihçe
•
•
•
•
•
•
•
1888’de Bruce ‘senile romatik gut’
‘periartiküler fibrozit’
‘peri-ekstraarticüler romatizma’
‘periarthrosis humeroscapularis’
‘yaşlanmaya bağlı myalji’
‘pseudopolyarthrite rhizomielique’
1957’de Barber ‘PMR’
02/05/2014
3
PMR’de Literatür
• 2000-2012 yılları arasında Pubmed veri tabanı
835 yazı
– 128 tanesi yalnızca DHA ile ilgili PMR için katkısı
sınırlı
– PMR ile doğrudan ilgili 415 yazı
•
•
•
•
•
02/05/2014
173 adet çalışma
115 adet derleme veya kılavuz
94 adet olgu sunumu
22 adet editöre mektup
11 olgu serisi
4
PMR’de Literatür
• 2013-bugüne kadar 50 yazı
– 36 adet derleme-olgu
• Leflunomid ile ilgili olgu serisi
• Tocilizumab ile ilgili 3 olgu
– 14 adet orijinal araştırma
• 2 tanesi patogenez ve epidemiyoloji
• 12 tanesi tanı ve takip yöntemleri ile ilgili
– Tedavi ile ilgili çalışma sayısı…
02/05/2014
5
PMR- Çözülmemiş Sorunlar
•
•
•
•
•
•
Tanım kliniğe bağlı
Diagnostik bir test yok
Tedavi amacı henüz tanımlanmamış
Klinik seyir çok değişken
Atak veya relaps için uzlaşılan bir tanım yok
Tedavi için konsensus yok
02/05/2014
6
PMR-Sık Görülen Sorunlar
• En az iki haftadır devam eden sabah tutukluğu
• Omuz ve/veya pelvik kuşak ağrısı (omuz %70-95, kalça %50
sıklıkta)
• Proksimal eklemlerde sinovit, bisesps tendiniti, subdeltoid
ve subakromial bursit
• Yukarıdaki nedenlerle eklem hareket açıklığında azalma
• Uyku bozukluğu, gece ağrısı, yorgunluk
• Ekstremite distalinde tutulum: karpal tünel sendromu, el
dorsumunda ödem, çoğunlukla el bileği, dizler ve
metakarpofalengeal eklemlerde eroziv olmayan artrit
• Düşük dereceli ateş, anoreksi, kilo kaybı
“Polimyaljik Sendrom”
02/05/2014
7
PMR’yi Taklit Edebilen Hastalıklar
• Romatizmal hastalıklar
–
–
–
–
–
–
–
–
Geç başlangıçlı romatoid artrit
Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema (RS3PE)
Geç başlangıçlı spondilartropati
Geç başlangıçlı sistemik lupus eritematozus
Polimiyozit
Vaskülit
Pseudogut
Fibromiyalji
• Enfeksiyonlar: viral veya bakteriyel enfeksiyonlar özellikle infektif
endokardit
• Hematolojik maligniteler (Multiple myeloma,lenfoma, lösemi,
miyelodisplazi
• Solid tümörler (Kolon, mide, pankreas, renal hücreli karrsinom, prostat,
over)
• Hipotirioidizm
02/05/2014
8
Ağrı Tipi
Klinik Bulgular
Laboratuar
Olası Tanı
İnflamatuar
50 yaş üstü
Omuz ve pelvik kuşakta ağrı
EHA kısıtlılık
Sabah tutukluğu >45 dk
AFR yüksekliği
PMR
DHA
İnflamatuar
Eşlik eden periferik eklem
tutulumu
Radyolojik lezyonlar
Anti CCP
AFR
RA
SPA
Diğer
Kristal depo hst.
İnflamatuar
Eller ve ayaklarda ödem
İnflamatuar
Multiorgan tutulumu
Organ disfonksiyon
bulguları (ör
proteinüri)
Otoantikorlar
KDH, lupus, vaskülit
İnflamatuar
Kas ağrısı
Kas enzimleri
Otoantikorlar
İnflamatuar
myopatiler
İnflamatuar
Genel düşkünlük
Ateş
Üfürüm
Belirgin AFR
Hematüri
Kan kültüründe
üreme
Bakteriyel serolojik
testlerin pozitifliği
Endokardit
Bruselloz
02/05/2014
RS3PE
9
Ağrı Tipi
Klinik Bulgular
Laboratuar
Kemik
Mekanikinflamatuar
Genel sağlık bozukluğu
Belirgin inflamatuar
semptomlar
PSA
Elektroforez
Tümör belirteçleri
Kemik metastazı olan
kanser (meme,
prostat)
Myeloma
Normal
Radyolojik bulgular
Omuz problemleri
Kalça problemleri
Mekanik
Mekanik
Uyku bozukluğu, hassas
noktalar
Mekanik
Yaygın ağrı
Artralji-myalji
Endokrin bozukluk
Vitamin D eksikliği
Hipotiroidizm
Hipertiroidizm
Hiper PTH
Mekanik
Yaygın ağrı
Artralji-myalji
İlaç toksitesi
Statinler, PPİ
Mekanik
Yaygın ağrı
Artralji-myalji
Rijidite
Yürüyüş bozukluğu
Tremor
Ekstrapiramidal
sendromlar
02/05/2014
FMS
10
Polimyaljik Sendrom Ön Planda
• Tedavi öncesi
– Yaş <60
– Yavaş başlangıç
– Omuz tutulumunun
olmaması
– Sistemik tutulum çok
– AFR yüksekliğinin
olmaması/az olması
– Periferik artrit
02/05/2014
• Tedavi sırası
– GK tedaviye yetersiz
yanıt
– Steroide bağımlılık
– Relapsın fazla olması
– 2 yıldan uzun tedavi
11
Remitting seronegative symmetrical
synovitis with pitting edema
1. Her iki elde çukurlaşan tarzda ödem
2. Ani başlangıçlı poliartrit
3. Yaşın 50 üzerinde olması
4. RF negatifliği olması
02/05/2014
12
RS3PE ve PMR
• RS3PE ile PMR’li hastalar arasında demografik,
klinik ve immunolojik bir fark gözlenmemiştir
– RS3PE’yi PMR ile RA arasında ara bir form?
– RS3PE ile PMR aynı hastalığın farklı klinik
görünümleri?
Soriano A, Landolfi R, Manna R. Polymyalgia rheumatica in 2011. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2012;26(1):91-104.
– PMR ve RS3PE hastalarında aktive T supresör
hücrelerinin azalması ile Th1 hücrelerinin artması
ortak özellik
– her iki hastalıkta da IL-6 seviyeleri yüksek
– proksimal ve distal sinovit bulgularının benzer olduğu
gösterilmiştir
Oide T, Ohara S, Oguchi K, Maruyama M, Yazawa M, Inoue K et al.
Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema (RS3PE) syndrome in Nagano, Japan:
02/05/2014 Clin Exp Rheumatol. 2004;22(1):91-8.
13
Minimal Tetkik
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tam kan, AFR
Serum ve idrar elektrolitleri, üre, kreatinin
KCFT
Kan ve idrarda P, Ca, ALP, D vit, PTH
Serum protein elektroforez
TFT
Eğer şüpheleniyorsa kas enzimleri
ANA, anti-CCP
İdrarda protein
Ağrılı eklemlerin görüntülenmesi, göğüs grafisi, sintigrafi
Duruma göre ek tetkikler
02/05/2014
14
Umut Veren Tetkik
• Anti ferritin antikor PMR ve DHA yüksek
– İnsan ferritin ağır zincirine yada staf epidermidis homolog peptidine
karşı gelişen antikor
• Tedavi öncesi sensitivite PMR ve DHA için %92
• Hastalık alevlenmesinde %65
–
–
–
–
–
Lupusta %29
RA’da %3
Geç başlangıçlı RA %0
B hücreli lenfoma %6.5
Kan donörlerinde %1
• IL-6 seviyesinin yüksekliğinin steroide dirençli hastaları
gösterebilir
Baerlecken NT, Linnemann A, Gross WL, et al. Association of ferritin autoantibodies with giant
cell arteritis/polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis2012;6:943–7
02/05/2014
15
Bird (1979)
Chuang (1982)
Healey (1984)
Başlangıç yaşı
65 yaş üstü
50 yaş üstü
50 yaş üstü
ESH mm/saat
>40
>40
>40
Klinik görünüm
Bilateral omuzlarda
En az bir aydır
En az bir aydır boyun
ağrı/tutukluk
boyun/gövde, omuzlar /üst
omuzlar, pelvik kuşak
ekstremite proksimali,
bölgelerinden en az iki
kalça/uyluk proksimali
tanesinde ağrı
bölgelerinden en az iki
tanesinde ağrı/tutukluk
Sabah tutukluğu süresi
>1 saat
-
>1 saat
Ayırıcı tanı
-
DHA dışında diğer nedenler
Diğer nedenler dışlanmalı
dışlanmalı
Steroide yanıt
-
-
≤20 mg/ gün steroid
kullanmına hızlı yanıt
Konstitüsyonel semptomlar
Kilo kaybı/depresyon
-
-
Diğer semptomlar
Bilateral kolda hassasiyet
-
-
Süre
≤2 hafta
-
-
Tanı için gerekli olanlar
3 ve daha fazla kriterin
Yukarıdakilerin hepsi
Yukarıdakilerin hepsi
02/05/2014
pozitif olması
16
02/05/2014
17
2012 PMR Kriterleri
• PMR sınıflandırma kriterlerinde mutlak olması
gereken koşullar:
– yaş ≥50
– bilateral omuz ağrısı
– anormal ESH veya CRP
• Bu koşullar sağlandıktan sonra
– US yok iken ≥4
– US kullanıldığında ≥5 skor PMR
02/05/2014
18
US kullanılmadığında
US kullanıldığında
2
2
1
1
RF ve anti-CCP negatifliği
2
2
Diğer eklem tutulumunun olmaması
1
1
En az bir omuzda subdeltoid bursit ve
-
1
-
1
Sabah tutukluğunun 45 dakikadan fazla
olması
Kalça ağrısı veya eklem hareket açıklığı
kısıtlanması
/veya biseps tenosinoviti, ve/veya
glenohumeral sinovit (posterior veya
aksiler) ile en az bir kalçada sinovit
ve/veya trokanterik bursit
Her iki omuzda subdeltoid bursit ,
biseps tenosinoviti, veya glenohumeral
sinovit
02/05/2014
19
02/05/2014
20
Görüntülemenin Artan Önemi
• PMR’nin bir kas hastalığından ziyade yaygın
tenosinovit ve bursitler ile seyretmesi artık
kabul edilen temel özellik
• US, MR, PET temel yöntemler
• Omuzda subdeltoid bursit, glenohumeral
sinovit, biseps tendiniti, kalça da ise sinovit ve
bursit ön planda değerlendirilen patolojiler
02/05/2014
21
US
• US’nin MR baz alındığında sensitivite ve
spesifisiteleri
– Bursit için %93,7/100
– Glenohumeral sinovit %78,3/93,3
– Biseps tenosinoviti için %100/100
Cantini F, Salvarani C, Olivieri I, Niccoli L, Padula A, Macchioni L, et al. Shoulder
ultrasonography in the diagnosis of polymyalgia rheumatica: a case-control study. The
Journal of Rheumatology 2001;28:1049–55.
US
• Kalça tutulumu için sensitivite ve spesifisite
– Kalça sinoviti %53/100
– Trokanterik bursit için %100/100
– İliopsoas bursit %60/100
– İskiyogluteal bursit için %80/100
Cantini F, Niccoli L, Nannini C, Padula A, Olivieri I, Boiardi L, et al. Inflammatory
changes of hip synovial structures in polymyalgia rheumatica. Clinical and
Experimental Rheumatology 2005;23:462–8.
MR
• PMR’li hastaların el MRG bulguları kontrol
grubu ile karşılaştırıldığında, el tutulumundan
bağımsız olarak özellikle ekstansör
tenosinovitin kontrol grubuna göre daha sık
• PMR-ilişkili boyun ağrısının nedeni: C5-7
seviyelerinde servikal interspinöz bursada sıvı
artışı
02/05/2014
24
PET
• 18F deoksiglukoz (FDG) tutulumunun DHA
hastalarında %76,9, PMR’de % 75, kontrol
grubunda ise %22,7
• %31,4 hastada vasküler ve %93,7 hastada omuz,
%51,4 hastada spinöz çıkıntılarda tutulum
• PET ile ilgili çalışmalardan elde edilen çıkarım;
PMR’de aksiyal tutulumun olabilmesi
• Bu tutulum servikal, lomber vertebralarda ve
sternoklavikular eklemlerde olabilmekte
02/05/2014
25
Remisyon ve Relaps
• EULAR tarafından önerilen remisyon
kriterlerinde
– Ağrının VAS ile ölçümü
– ESH veya CRP
– Sabah tutukluğu
– Üst ekstremite elevasyonu
– Hekimin global değerlendirmesi
02/05/2014
26
Polimyaljiya Romatika Aktivite Skoru
(PMR-AS)
• CRP (mg/dl) + Hastanın ağrısının VAS ile
değerlendirilmesi (0-10) + Hekimin global
değerlendirmesi (0-10) + (Sabah tutuluğu dakikaX0.1) +
Üst ekstremitelerin elevasyonu (0= omuzun üstüne
kaldırabilir, 1=omuz hizasına kadar kaldırabilir, 2= omuz
hizasının altında kalır, 3= hiç hareket yapamaz).
• Bu skora göre
–
–
–
–
02/05/2014
<1,5 remisyon
1,5-7 düşük hastalık aktivitesi
7-17 orta hastalık aktivitesi
>17 yüksek hastalık aktivitesi
27
Tedavi-Steroidler-Hangisi?
02/05/2014
28
Steroidler-Başlangıç Dozu-BSR Önerisi
•
•
•
•
3 hafta 15 mg/gün prednisolon veya eşdeğeri
Sonraki üç hafta 12,5 mg/gün
4-6 hafta 10 mg/gün
Atak olmaz ise her 4-8 haftada 1 mg doz
azaltılması
• OP profilaksisi
Dasgupta B, Borg FA, Hassan N, Barraclough K, Bourke B, Fulcher J, et al. BSR and
BHPR guidelines for the management of polymyalgia rheumatica. Rheumatology
(Oxford) 2010;49:186–90.
02/05/2014
29
Steroidler-Başlangıç Dozu
• Klinisyenler arasında belirgin farklılıklar
olabilir.
• Fransa’da yapılmış bir çalışmada Fransız
romatologların BSR tarafından önerilen 15
mg/gün başlangıç prednizon dozundan daha
yüksek dozlar ile tedaviye başladıklarını
göstermiştir
• Hastaların %45’i en az 25 mg/gün başlangıç
dozları ile tedaviye başlamaktadır
Ornetti P, Guillibert-Karras C, Garrot JF, Gros F, Gérard N, Julien L et al. Study of professional practices
among rheumatologists in Burgundy: initial corticotherapy in polymyalgia rheumatica. Clin Rheumatol.
2011;30(1):51-6.
02/05/2014
30
Steroide Yanıt
• 60 hastada 12,5 mg/gün prednizon ile tedaviye
başlanmış, hastaların 47’si remisyona girmiştir.
• Steroide verilen iyi yanıt
– hastalık süresi, sabah tutukluğu süresi, yorgunluk,
ateş, kilo kaybı, periferik artrit, karpal tünel sendromu,
tenosinovit ve akut faz reaktan seviyelerinden
bağımsız
• İki grup arasında tek farkın cevap vermeyenlerde
yüksek vücut ağırlığı olduğu gösterilmiştir.
Cimmino MA, Parodi M, Montecucco C, Caporali R. The correct prednisone starting dose in polymyalgia rheumatica is related to
body weight but not to disease severity. BMC Musculoskelet Disord. 2011;12(1):94.
02/05/2014
31
Steroid-Doz Azaltma ve Tedavi Süresi
• PMR’de remisyon sonrası
– her 2-3 haftada bir %10 doz azaltılarak 10 mg/gün
seviyesine gelinir.
– Bu aşamadan sonra her ay 1 mg azaltılarak tedavi
en az 1-2 yıl sürdürülür
• Hızlı doz azaltılması: relaps riski
– Doz yavaş azaltılsa bile 1/3 relaps
– %50 en az bir kez relaps
02/05/2014
32
Steroid-Farklı Uygulama Şekilleri
• Üç haftada bir 120 mg i.m. MP ve 15 mg başlangıç
dozlu oral uygulama
• Intramüsküler uygulama oral prednisolon ile benzer
etkinliktedir (%60.6 OP ve %66.6 i.m. MP)
• Daha az y.e
• Hafif vakalarda, yaşlılarda, daha az kümülatif doz
istendiğinde uygulanabilir
• Daha az yan etki gözlenir
Dasgupta B, Dolan AL, Panayi GS, Fernandes L. An initially double-blind
controlled 96 week trial of depot methylprednisolone against oral
prednisolone in the treatment of polymyalgia rheumatica. Br J Rheumatol
1998; 37: 189–95.
02/05/2014
33
Steroid-Farklı Uygulama Şekilleri
•
•
•
•
20 hastaya 40 mg 6-metilprednisolon ia
Haftalık bilateral omuz KS enjeksiyonu
Toplam 4 enjeksiyon
Hastaların %50’sinde 14 aylık semptomsuz
süre sağlanabilmiş
• 5 hastada remisyon olmamış
• Yan etki yok
Salvarani C, Cantini F, Olivieri I et al. Corticosteroid injections in polymyalgia
rheumatica: a double-blind, prospective, randomized, placebo controlled
study. J Rheumatol 2000; 27: 1470–1476.
02/05/2014
34
Steroidler-Yan Etki
• Yan etkilerin en aza indirilmesi için en düşük
doz
• Steroid ile ilgili yan etkilerin hastaların
%65’inde
• Bu yan etkiler kümülatif doz ve tedavi süresi
ile bağıntılı
Hoes JN, Jacobs JW, Verstappen SM, Bijlsma JW, Van der Heijden GJ. Adverse events of low- to mediumdose oral glucocorticoids in inflammatory diseases: a meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2009;68(12):1833-8.
02/05/2014
35
Steroidler-Yan Etki
• İki yıllık retrospektif çalışmada 222 PMR nedeni ile steroid
tedavisi altındaki hastanın 95’inde en az bir yan etki
bildirilmiştir
• Doksan beş hastanın
–
–
–
–
–
–
–
55’inde osteoporoz gelişmiş
31 tanesinde frajilite kırığı
27 hastada hipertansiyon
11 hastada diyabet
9 hastada myokard infarktüsü
3 hastada inme
2 hastada periferik arter hastalığı
Mazzantini M, Torre C, Miccoli M, Baggiani A, Talarico R, Bombardieri S et al. Adverse Events During Longterm Low-dose
Glucocorticoid Treatment of Polymyalgia Rheumatica: A Retrospective Study. J Rheumatol. 2012;39(3):552-7.
02/05/2014
36
• Steroidlerin kardiyovasküler hastalıklarda risk
artışı yarattığına dair inanış yanlış olabilir.
• Yapılan bir çalışmada 364 PMR hastası
ortalama 7,6 yıl takip edilmiş miyokard
enfarktüsü, kalp yetmezliği, periferik vasküler
hastalık ve serbrovasküler olay riskinde artış
yaratmadığı, hatta bir koruyucu etkinin
olabileceği bildirilmiştir
Maradit Kremers H, Reinalda MS, Crowson CS, Davis JM 3rd, Hunder GG, Gabriel SE. Glucocorticoids and cardiovascular and
cerebrovascular events in polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum. 2007;57(2):279-86.
02/05/2014
37
Steroidler ve OP
• Osteoporoz major komplikasyon
• PMR’de steroid yan etkisinin dışında osteoporoza
eğilim olduğunu destekleyen çalışmalar da
mevcuttur
• Kemik rezorpsiyon belirteçlerinin arttığı,
formasyon belirteçlerinin ise azaldığı
gösterilmiştir
• PMR’de osteoprotegenin (OPG) ve sRANKL düzeyi
artmış olarak bulunmuş ve bu durumun kemik
döngüsünü bozabileceği iddia edilmiştir
02/05/2014
38
Profilaksi-2010 ACR Önerileri
• Kalsiyum ve D vitamini steroid ile beraber
başlanmalıdır
• Hastalarda osteoporoz risk faktörleri sorgulanmalı
ve kemik mineral yoğunluğu ölçülmelidir
• Postmenapozal steroid kullanan kadınlar ve 50
yaş üzeri steroid alan hastalar kırık için yüksek risk
altındadır
• Bu hatalarda kırıkları önlemek için diğer
osteoporoz ilaçlarının kullanılması da
düşünülmelidir
02/05/2014
39
Metotreksat
• Steroid dışında en fazla kullanılan ajan
• MTX ile yapılmış iki adet randomize kontrollü
çalışma
• Steroid kullanımına eklenen 10 mg/hafta MTX
kullanımı
– steroid tedavisinin bırakılma süresini kısalttığı
– relapsları azalttığı ve kümülatif steroid dozunu
düşürdüğü gösterilmiştir
– yan etkiler ise her iki grupta benzerdir
Caporali R, Cimmino MA, Ferraccioli G, Gerli R, Klersy C, Salvarani C et al. Prednisone plus methotrexate for
polymyalgia rheumatica: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med.
2004;141(7):493-500.
02/05/2014
40
• Cimmino ve ark. yaptığı çalışmada ise MTX ile
tedavi edilen hastalarda yalnız steroid
kullananlara göre inflamasyonda hafif
derecede bir azalma saptanmıştır
• Her iki grupta benzer oranda steroid yan
etkileri izlenmiştir
• MTX kullanan hastalarda %30,8, kontrol
grubunda %44,4 relaps saptanmıştır
Cimmino MA, Salvarani C, Macchioni P, Gerli R, Bartoloni Bocci E, Montecucco C et al. Long-term
follow-up of polymyalgia rheumatica patients treated with methotrexate and steroids. Clin Exp
Rheumatol. 2008;26(3):395-400.
02/05/2014
41
• 23 hastalık olgu serisi (14 tanesi PMR)
02/05/2014
42
Biyolojikler-İnfliksimab
• 51 hastalık randomize plasebo kontrollü
çalışmada infliksimabın predinizon tedavisine
eklenmesinin etkisi araştırılmıştır
• Çalışmada eklenen infliksimabın PMR
tedavisine bir yararı olmadığı varsa bile çok
küçük olduğu bildirilmiştir
• İnfliksimab kullanımı DHA için de araştırılmış
ancak çok etkin bulunmamıştır
•Salvarani C, Macchioni P, Manzini C, Paolazzi G, Trotta A, Manganelli P et al. Infliximab plus prednisone or
placebo plus prednisone for the initial treatment of polymyalgia rheumatica: a randomized trial. Ann Intern Med.
2007;146(9):631-9.
•Hoffman GS, Cid MC, Rendt-Zagar KE, Merkel PA, Weyand CM, Stone JH et al. Infliximab for maintenance of
glucocorticosteroid-induced remission of giant cell arteritis. A randomized trial. Ann Intern Med 2007, 9:621-630.
02/05/2014
43
Biyolojikler-Etanersept
• 20 hasta üzerinde randomize kontrollü çalışmada steroid
tedavisi almayan hastalarda etanerseptin hastalık aktivitesini
azalttığını ancak bu etkinin orta düzeyde olduğu bulunmuştur.
• Buna karşılık diyabetli hastalar üzerinde yapılan başka bir
çalışmada etanerseptin steroid tedavisinden ayırma üzerine
olumlu etkisinin olabileceğinden bahsetmektedir.
• Steroid tedavisine dirençli 6 hastalık bir seride etanerseptin
faydalı olabileceği bildirilmiştir
•Kreiner F, Galbo H. Effect of etanercept in polymyalgia rheumatica: arandomized controlled trial. Arthritis Res
Ther. 2010;12(5):R176.
•Corrao S, Pistone G, Scaglione R, Colomba D, Calvo L, Licata G. Fast recovery with etanercept in patients
affected by polymyalgia rheumatica and decompensated diabetes: a case-series study. Clin Rheumatol.
2009;28(1):89-92.
•Catanoso MG, Macchioni P, Boiardi L, Pipitone N, Salvarani C. Treatment of refractory polymyalgia
rheumatica with etanercept: an open pilot study. Arthritis Rheum. 2007;57(8):1514-9.
02/05/2014
44
• Tüm bu bulgular incelendiğinde anti TNF, PMR
tedavisinde başarılı görünmemektedir
• Bu nedenle hastalık patogenezinde sorumlu
diğer sitokinlere yoğunlaşmak gerekmektedir.
02/05/2014
45
IL-6 Blokörü
•
•
•
•
IL-6 antagonistleri ile ilgili bir çalışma yok
Toplam 9 hastalık 4 olgu sunumu
Tüm hastalarda klinik remisyon
KS kullanmayan üç hastada hiç KS
başlanmasına gerek kalmamış
•Christidis D, Jain S, Das GB. Successful use of tocilizumab in polymyalgic onset biopsy positive GCA with large vessel
involvement. BMJ Case Rep 2011;2011.
•Hagihara K, Kawase I, Tanaka T, Kishimoto T. Tocilizumab ameliorates clinical symptoms in polymyalgia rheumatica. J
Rheumatol 2010;37:1075–6.
•Seitz M, Reichenbach S, Bonel HM, Adler S, Wermelinger F, Villiger PM. Rapid induction of remission in large vessel
vasculitis by IL-6 blockade. A case series. Swiss Med Wkly 2011;141:w13156.
•Unizony S, Arias-Urdaneta L, Miloslavsky E, Arvikar S, Khosroshahi A, Keroack B, Stone J, Stone J. Tocilizumab for the
treatment
of large-vessel vasculitis (giant cell arteritis, takayasu arteritis) and polymyalgia rheumatica. Arthritis Care
02/05/2014
46
Res(Hoboken) 2012.
Sonuç
• Tanı için spesifik bir test yok
• Tanıda görüntüleme yöntemleri önemini artırmaktadır
• Takiplerde standardize değerlendirme yöntemlerinin
kullanılması remisyon ve relaps kararları ile tedaviye
yanıtsızlığın değerlendirilmesi açısından önem taşır
• Tedavide ilk seçenek steroidlerdir
• Steroide cevapsızlık, steroid yan etkileri durumlarında
MTX kullanımı düşünülmelidir
• Biyolojik ajanların kullanımı ile bilgiler çelişkilidir
• IL-6 antagonistlerinin ve leflunomid için RKÇ ihtiyaç
vardır
02/05/2014
47
02/05/2014
48
Download

Polimyaljiya Romatika Güncel Bilgiler