GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI: NE
ZAMAN TANI ZOR, NE ZAMAN TEDAVĠ ZOR,
NE ZAMAN CERRAHĠ?
Filiz Akyüz
GÖRH YÖNETĠMĠ ORTALAMA %60-80 HASTADA BAġARILIDIR.
BAZI VAKALARDA TANI VE TEDAVĠ YÖNETĠMĠ ZOR OLABILIR
Boeckxstaens G, et al. Gut 2014;0:1–9.
Tanı için altın standart bir yöntem yoktur.

24 saatlik pH,

24 saatlik pH-impedans

Endoskopi
TANI SEMPTOMLARA GÖRE KONULUR
GÖRH-Semptomatik Sınıflama
Tipik
1.Pirozis
2.Regürjitasyon
Atipik
İlişkisi
kanıtlanmış
1. Öksürük
2. Larenjit
3. Astım
4. Dental erozyonlar
5. Göğüs ağrısı
İlişkisi olduğu
öne sürülen
1. Sinüzit
2. Pulmoner fibrozis
3. Farenjit
4. Tekrarlayan otitis
media
Semptom değerlendirmesi
Birinci Basamak
değerlendirme
Tipik reflü semptomları
Atipik reflü semptomları
Alarm semptomları
Hastayı-detaylı
değerlendir
PPI tedavisi
cevapsız
Ġkinci Basamak
değerlendirme
Endoskopi
Patolojik bulgu
Normal
Üçüncü Basamak
değerlendirme
Özofageal manometri
24 saat pH-impedans, PPI
kesilerek
Sonuca göre değerlendir
Bulguya göre
değerlendir
MEDĠKAL

Diyet, yaşam tarzı değişikliği

Antisekretuar

Asid baskılayıcı (H2 reseptör blokerleri, proton pompa
inhibitörleri)

Prokinetik ilaçlar (Betanekol, metoklopramid, azitromisin)

Reflü inhibitörleri (baklofen, lesogaberan)
BASAMAK TEDAVI
Antiasid ve/veya H2 bloker
H2 bloker ( 2x1/gün)
Aralıklı PPI kullanımı
Omeprazol (20 mg/gün) veya eşdeğer PPI
Omeprazol (20 mg 2x1 veya 40 mg/gün) veya
eşdeğer PPI
Inadomi JM, et al. Gastroenterology 2001
Inadomi JM, et al. Am J Gastroenterol 2003
Kahrilas PJ, e tal. Am J Gastroenterol 2011; 106:1419–1425
Boeckxstaens G, et al. Gut 2014;0:1–9.
Retrosternal yanma baĢarılı, Regürjitasyonda orta derece baĢarılı

Aralıklı tedavi (isteğe bağlı) hafif ve orta şiddetli
retrosternal yanması olanlarda etkilidir.
1 yıl sonunda her 3 grupta da %50 hastanın en az 6
ay tedaviye gereksinimi olmamış.
Bardhan KD, et al. BMJ 1999
M-E, 48 yaşında kadın, bankacı

4 yıldır, retrosternal yanma, rahatsızlık hissi

Her zaman yemek ile ilişkili değil, bazı yiyecekler ile artıyor

ÖzgeçmiĢinde 30 yıl önce tonsillektomi, 10 yıl önce sinüzit
ameliyatı

SoygeçmiĢde baba akciğer kanserinden vefat etmiş

10 paket yıl sigara içiyor

Fizik muayene normal
Ön tanı nedir?
Ne yapalım?
GÖRH
 Alarm
 PPI
semptomu yok
1x1 PO

4 hafta sonra semptomlar devam
PPI

2x1
2 ay sonra yine semptomlar devam
HALA AYNIYIM, HİÇ İYİLEŞMEDİM
…………………DİYEN HASTA ZOR !!!!!!!!!
Problem
Ya sizde
Ya hastada
Ya hastalıkta…..
 Atipik
 PPI
reflü semptomları olanlarda tanı zor
refrakter hasta zor…………….
PPI CEVAPSıZ HASTA
8-12 HAFTALıK ÇIFT DOZ PPI TEDAVISI ILE
SEMPTOMLARıN
<%50 DÜZELMESI
Sifrim D. Gut 2012
Kahrilas P, et al. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2013
TEDAVIYE REFRAKTER HASTALAR

Devam eden semptomların özelliğinin değerlendirilmesi
(gerçekten reflü ile ilişkili mi?)

Tedavi uyumu ve doğru ilaç kullanımı (yemekten 20-30 dk önce
PPI kullanımı)

Nokturnal asid breakthrough (Gece en az 1 saat pH<4
olmasıdır; gece H2 bloker eklenebilir, taşiflaksi..!),
CYP2C19 GENOTIPIK DAĞıLıMı VE KLINIĞE YANSıMASı
GEN
Allel
Hasta
Klinik Anlamı
Sayısı
CYP2C19
CYP2C19 *1/*1
156(%78)
Hızlı metabolize edici
CYP2C19 *1/*2
37 (%18,5)
Yavaş metabolize edici
CYP2C19*1/*3
2 (% 1)
Yavaş metabolize edici
CYP2C19 *2/*2
2 (% 1)
Çok yavaş metabolize edici
CYP2C19*2/*3
3 (% 1,5)
Çok yavaş metabolize edici
CYP2C19*3/*3
0
Çok yavaş metabolize edici
Ormeci A. DDW 2014

Tanının gözden geçirilmesi
(özofagus motor fonksiyon bozukluğu, eozinofilik özofajit vb)

Hipersensitif özofagus

Endoskopi normal, 24 saatlik pH analizinde asid reflü yok

Semptom iliĢkili (SI>50%, SAP>95%)

Fonksiyonel reflü

Endoskopi, Manometri, 24 saatlik pH analizi normal

Semptom ilişkisi yok

Non-asid ile iliĢkili reflü hastalığı (24 saatlik pH-impedans)
Ne yapalım?
GASTROSKOPİ
GÖRH-Endoskopik Sınıflama
Eroziv reflü
hastalığı
Non-eroziv reflü
hastalığı
Komplikasyonlar
1.Barrett özofagusu
2. Striktür
3. Kanama
4. Adenokarsinom
ENDOSKOPI ENDIKASYONLARı

Alarm semptomu olanlar (yutma güçlüğü, kanama, anemi, kilo
kaybı, tekrarlayan kusma)

8 haftalık çift doz PPI rağmen semptomu devam edenler

>50 yaş kronik reflü semptomu olanlar ( > 5 yıl)

Ek risk faktörü olanlar ( gece semptomu, hiatal herni, BMI
yüksek, sigara kullanımı, abdominal yağlanma)
24 SAATLIK PH ANALIZI
SAP
NEGATĠF
pH Monitorizasyonu Endikasyonları
• Antireflü ameliyatı düşülen endoskopi normal hastalarda
asid reflüsünü göstermek
• Reflü
ameliyatı
olmuş
GÖRH
semptomları
devam
edenlere
•Komplike GÖRH (Barrett) asid kontrolünün sağlandığını
göstermek için
•PPI refrakter hastaları değerlendirmek için (en sık)
Michael F. Vaezi, AJG 2011
PPI ĠLE MĠ?
PPI KESĠLEREK MĠ?
PPI KESILEREK YAPıLAN INCELEME;

GÖRH’nın varlığını göstermek için (patolojik asid reflü)

Hastaları noneroziv, hipersensitif özofagus ve fonksiyonel reflü olarak sınıflamak
için

PPI’ sız incelemede impedans ile kombinasyonun yararı azdır. Ancak atipik reflü
semptomları varlığında proksimale uzanım gösteren zayıf asid varlığını
göstermesi açısından yararlı olabilir (proksimale uzanım indirekt olarak yüksek
volumlu reflüyü gösterir)

Aerofaji ile birlikte reflü varlığı (24 saatlik pH-impedans)
Sifrim D. Gut 2012
Kahrilas P, et al. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2013
PPI TEDAVISI ALTıNDA INCELEME;

GÖRH bilinen semptomları devam eden hasta

İmpedans incelemesi yapmak gerekir. Tek başına pH analizinin tanısal
değeri düşüktür.

Semptom ilişkisi değerlendirilir (SAP ve SI skorları).

Devam eden semptomların GÖRH ile ilişkili olmadığı söylenebilir
(negatif SAP ve SI varlığında)
Sifrim D. Gut 2012
Kahrilas P, et al. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2013
ÖZOFAGUS MANOMETRĠSĠ
AKALAZYA IÇIN YANLIŞ TANILAR
 Gastroözofageal
 Peptik
striktür
 Özofageal
 Alerji,
Reflü Hastalığı
spasm
yeme bozukluğu?
Rıchter JE. Clin Gastroenterol and Hepatol 2011
AKALAZYA
66 yaĢında kadın, reflü Ģikayetleri ile baĢvurmuĢ
HRM ‘NINKONVANSIYONELE GÖRE YARARLARı?
 Hiatus hernisinde tanı kolay
 Reflü cerrahi sonrası EGJ değerlendirme daha kolay
 Erken Akalazya tanısı, tedavi kararında yol gösterici
 Nonspesifik özofagus motilite tanısı azaldı
 Ruminasyon- geğirti-regürjitasyon ayrımı (HRIM)
DAHA ĠLERĠ TETKĠK NE YAPALIM?
PPI REFRAKTER HASTA
24 SAATLĠK PH IMPEDANS
İMPEDANS ENDIKASYONLARı

PPI cevapsız reflü

Atipik reflü semptomları

Ruminasyon

Geğirti

Aklorhidride reflü
HASTANIN TANISI
FONKSĠYONEL YANMA
PPI cevapsız hasta
Semptomları tekrar
değerlendir
Yetersiz cevap
PPI altında impedans
Semptom ilişkili zayıf asid reflü
PPI ile baskılanan asid
Endoskopi
(tekrar, yutma güçlüğü varsa
biyopsi)
İlaç, eozinofilik,
infeksiyöz özofajit
Negatif veya semptomlar reflü ile ilişkili değil
Cerrahi
Özofageal manometri
Akalazya
Normal Motlilite
24 saat pH-impedans, PPI kesilerek
Patolojik reflü
Pozitif Semptom ilişkili
Normal asit maruziyeti
Pozitif semptom ilişkisi
Hipersensitif özofagus,
antidepresan
Patolojik reflü
Negatif semptom ilişkisi
PPI devam,
olası baĢka
mekanizmalar
Kahrilas PJ, et al. Best Pract & Res Clin Gastroenterol 2013
NERH; çift doz
PPI, alginat
Normal asit maruziyeti
Negatif semptom ilişkisi
Fonksiyonel reflü,
antidepresan?

Mide motilitesini hızlandıran

Özofagusun temizlenmesini sağlayan

AÖS basıncını artıran
ajanlar bazı hastalarda yararlı olabilir
BAKLOFEN
GABA-B AGONIST; TLESR
4X10 MG, PO
VE GASTRIK ASID SEKRESYONUNU INHIBE EDER
Ciccaglioni AF, et al. Gut 2003;52:464–470
232 PPI KISMI CEVAPLı HASTA,
RCT- PLACEBO (PPI+ LESOGABERAN)
2x65 mg/gün
GABAB-receptor agonist
Boeckxstaens GE, et al. Gut 2011
Lesogaberan (AZD3355) 65 mg
CERRAHI ENDIKASYONLARı

PPI tedavisine cevaplı ancak kullanamıyor (Kanıt değeri A)

PPI tedavisi ile tatminkar olmayan cevap (Kanıt değeri B)

Ekstraözofageal reflü semptomları (Kanıt değeri C)

GÖRH kompllikasyonu (Barrett özofagus, peptik striktür) (Kanıt
D)
PPI cevapsız hasta
Semptomları tekrar
değerlendir
Yetersiz cevap
PPI altında impedans
Semptom ilişkili zayıf asid reflü
PPI ile baskılanan asid
Endoskopi
(tekrar, yutma güçlüğü varsa
biyopsi)
İlaç, eozinofilik,
infeksiyöz özofajit
Negatif veya semptomlar reflü ile ilişkili değil
Cerrahi
Özofageal manometri
Akalazya
Normal Motlilite
24 saat pH-impedans, PPI kesilerek
Patolojik reflü
Pozitif Semptom ilişkili
Normal asit maruziyeti
Pozitif semptom ilişkisi
Hipersensitif özofagus,
antidepresan
Patolojik reflü
Negatif semptom ilişkisi
PPI devam,
olası baĢka
mekanizmalar
Kahrilas PJ, et al. Best Pract & Res Clin Gastroenterol 2013
NERH; çift doz
PPI, alginat
Normal asit maruziyeti
Negatif semptom ilişkisi
Fonksiyonel reflü,
antidepresan?
ÖZET
 NERH
ve atipik reflü semptomlarının yönetimi
problemli olabilir
 PPI
refrakter hasta dikkatli değerlendirilmeli….
 Özellikle
cerrahiye vermememiz gereken hastaları
korumaya özen göstermeli…
Semptom değerlendirmesi
Birinci Basamak
değerlendirme
Tipik reflü semptomları
Atipik reflü semptomları
Alarm semptomları
Hastayı-detaylı
değerlendir
PPI tedavisi
cevapsız
Ġkinci Basamak
değerlendirme
Endoskopi
Patolojik bulgu
Normal
Üçüncü Basamak
değerlendirme
Özofageal manometri
24 saat pH-impedans, PPI
kesilerek
Sonuca göre değerlendir
Bulguya göre
değerlendir
GABAB-receptor agonist
Lesogaberan (AZD3355) 65 mg
BOECKXSTAENS, G, et al. Gastroenterology 2010
661 PPI KıSMI CEVAPLı HASTADA YENI REFLÜ
INHIBITÖRÜ AZD3355 (LESOGABERAN), RCT
Nicholas J, et al. Gut 2012
Download

Fonksiyonel reflü