Kolorektal Kanserler
Doç. Dr. Abdullah BÖYÜK
Kolon duvarı
• İçten dışa;
– Mukoza
– Submukoza
– Sirküler kas tabakası
– Longitidunal kas tabakası
– Seroza
Kolon Kanseri
• Kolon ve rektum kanseri gastrointestinal sistemin
•
•
•
•
•
sık görülen kanserleridir.
Kadınlarda memeden sonra ikinci, erkeklerde ise
akciğer ve prostattan sonra üçüncü sıradadır.
Rektum kanseri erkeklerde kolon kanseri ise
kadınlarda biraz daha sıktır.
Genellikle yaşlı kişilerde görülür.
Kolorektal kanserlerin % 6-8’i 40 yaş altı
insanlarda ortaya çıkmaktadır.
Ailesel yada kalıtsal olanlarda ortaya çıkış daha
erken olup genellikle 30’lu yaşlardır.
Epidemiyoloji
• Kansere bağlı 3.ölüm nedeni
• ♀ AC ve meme ♂ AC ve prostat
• Ülkemiz verileri
– 2006 Türk İstatistik Yıllığı
• Kolon ve rektum kanseri insidans
•
•
•
♀ yüzbinde 12.5, ♂ yüzbinde 18.2
KRK ın görülme sıklığı 50 yaşından sonra giderek artar ve
80 yaşında maksimale ulaşır. Ortalama yaş 63 dür.
Kolon Ca insidansı kadınlarda erkeklerden daha fazla
olmasına karşın, rektum Ca da bu oran terstir.
Sağ kolon Ca’lar kadınlarda sol kolon Ca’lar ise erkeklerde
daha sıktır.
Kolon Kanseri
• Tam olarak nedeni bilinmemekle birlikte
– Kalıtsal yatkınlık
– Çevresel faktörler
suçlanmaktadır
Çevresel Faktörler
• Diyet
–
–
–
–
–
–
Doymamış hayvansal yağlar
Aşırı doymuş bitkisel yağlar
Tütsülenmiş, kızarmış yiyecekler
Fazla et ve yağ tüketimi
Lifli gıdalar koruyucu
A, C, E ve selenyum koruyucu
• Kanserojen maddeler
– Safra tuzları, gıda koruyucu maddeler, alkol, iyonize
radyasyon
• Ülseratif kolit
• Crohn hastalığı
Etiyoloji
• Kolesistektomi : Kolesistektomiden sonra safra
•
•
asitlerinin kompozisyonu değiştiği için ileumdan
yeterince safra asidi emilemez ve büyük bir kısmı
kolona geçerek mukozada proliferatif aktiviteyi arttırır.
Ureterosigmoidostomi sonrası idrarın kendisi ve
içindeki karsinojenlere bağlı olarak KRK insidansı artar.
Hormonal Faktörler :
 Akromegali, Hiperparatiroidi
Gastrin, Östrojen ve Androjen,
İnsuline growt faktör ve somatomedin
Kolon Kanseri
• Temel
oluşturan
bazı
genetik
hastalıklar şunlardır:
1-Lynch sendromu (I-II) (nonpolipozıs
kalıtsal kolon kanseri )
2- Familial adenomatozis polipozis
3- Akkiz somatik genetik defektler
HEREDİTER NONPOLİPOZİS
KOLOREKTAL KARSİNOMA
• Herediter nonpolipozis kolorektal karsinoma (HNPCC) sendromları Lynch l ve ll
sendromları olarak ta bilinir. Lynch l de otozomal dominant geçiş vardır. Polip
yokluğunda özellikle splenik fleksura proksimalinde kolon kanseri gözlenir, yanısıra
%5-10 vakada senkron ve 10 yılda % 40 oranında rastlanılacak şekilde metakron
kolonik kanserine de rastlanır. Lynch ll de ise aynı durumla birlikte
ekstrakolonik kanserler gözlenir. Başta endometrial ve over Ca olmak üzere mide,
larinks, üreter, meme, prostat, mesane, MM, deri, renal pelvis, pankreas,ince barsak
ve safra kanalı karsinomaları bulunur.
• HNPCC li hastalarda kolon Ca genelde 45-46 yaşları arasında
•
•
•
görülür.
Bu hastalığın tanınmasında Amsterdam Kriterleri olarak bilinen üç
tane kriter kulanılmaktadır.
Lynch sendromlu hastalar tüm kolon karsinomlarının %4-6 sını
oluşturur. Bu sendromda müsinöz tip Ca lar artmıştır. sıklıkla
proksimal kolonda yerleşirler.
MMR geni çoğunlukla bozuktur. 5 çeşidi vardır. Özellikle hMLH1 ve
hMSH2 % 95 olgudan sorumludur .MSH 6 metaztatik atipik
hastalıkla birliktedir. “MisMatch Repair” (MMR),
• Amsterdam Kriterleri
1. Üç veya daha fazla yakınında kolorektal kanser,
2. Bunlardan birinin 1. derecede akraba olması,
3. En az 2 nesilde kolorektal kanser görülmesi,
4. Kolorektal kanser gelişen akrabaların birinin 50 yaş ve altında
olması.
FAP
• Polipler 15 yaş civarında görülür
• Tedavi edilmezse %90’da 40 yaş öncesi kanser
•
•
•
gelişir
FAP tanısı sonrası; genetik testler, +  aileye
Aile; genetik testler, 1.derece akraba
kolonoskopi
KRK tanısı alan FAP hastalarının 5 yıllık
sağkalımı %27
• 75 % Sporadik
• 25 % risk taşıyan insanlarda
– 15 % - 25 % aile öyküsü olanlar
– 4 % - 7 % HNPKK
– 1 % FAP
– 1 % İBH
Etiyoloji-Genetik Faktörler
• Kolon Ca'nın, %5-10’unun ailesel eğilimi olan kişilerde
•
•
•
görülmesi,
KRK olan kişilerin yaklaşık 1/3’ünde birinci derece
akrabalarda kanserin bulunması ve
KRK’ine yakalanan olguların birinci dereceden akrabalarında
bu hastalığa yakalanma ve mortalite oranının normal
populasyondaki bireylere oranla 3 kat daha fazla olması,
KRK’in etiyolojisinde genetik eğilimi düşündürmektedir.
Kalıtsal KRK in iyi tanımlanmış 2 şekli vardır.
• Kript hücrelerinin büyümesinin regülasyonundaki bozukluk nedeniyle
•
kriptlerin proliferatif fonksiyonunun artışı sonucu görülen FAP.
Genellikle mutasyona uğramış DNA ''eşleme hatası tamir'' genlerinin
kalıtımla otozomal dominant geçişi sonucu meydana gelen Nonpolipozis
KRK (Lynch Sendromu) dur.
KRK gelişimi için risk
faktörleri
 Özgeçmişinde




KR
adenom
veya
adenokarsinom,
Aile anamnezinde adenomatöz polip, KRK,
herediter nonpolipozis KRK ve polipozis
sendromları saptanması,
Yüksek oranda yağ ve düşük oranda lif içeren
diyetle beslenme,
İnflamatuar barsak hastalığı olması,
Önceden tanı konmuş endometrium, over veya
meme Ca.
Onkogenezis
Yapılan biyogenetik çalışmalar sonucunda:
• Normal kolon hücrelerinin önce ras onkojen
mutasyonuyla adenomlar meydana gelir.
• APC ve DCC (deleted in colon cancer)
kromozomlarındaki allel kayıpları KR epitel
hücrelerinde transformasyona yol açar.
• p53 mutasyonu sonucu karsinom oluşur.
Patolojik evreler
• KRK ın gelişmesinde klinik olarak 3 evre
olduğu gösterilmiştir.
• Preneoplastik
evre : kolonik mukozada
hiperproliferasyon ve displazi;
• Prekanseröz evre : sırasıyla tubuler,
tubulovillöz ve villöz adenom;
• Karsinom evresi : önce insitu, sonra invaziv
karsinoma, daha sonra da metastaz gelişir.
Makroskobik Patoloji
• KRK lar makroskobik olarak polipoid (proliferatif),
ülseratif ve skiröz (annuler) olabilirler.
• Polipoid tip sıklıkla çekum, asandan kolon ve
rektumda görülür. İleri dönemde neoplazm ülserleşir,
kanamaya sebep olur ve ancak büyük kitleler tıkanma
yaparlar. Çoğu zaman iyi diferansiye tümörlerdir.
• Annuler tümörler tipik olarak desenden kolon ve
rektumun 1/3 üst bölümünde görülür. Bu tümörler barsak
duvarını çevreleme ve onu daraltma eğilimindedirler.
Annuler patolojilerin çoğu ileri dönemlerde metastaz yapma
eğilimindedirler.
•
•
•
•
Ekzofitik/ Fungatif (vejetan)- intraluminal
Ülseratif – intramural
Diffüz infiltratif (linitis plastika)- hafif endofitik
Annüler – Duvarı çepeçevre tutup lümeni
daraltan
proksimal kolon – ekzofitik
transvers ve inen kolon – endofitik ve annüler
müsinöz – mukus dolu kistik alanlar
• Çoğu sigmoid kolon ve rektumda
–
–
–
–
–
–
%30 rektum
%28 sigmoid
%9 inen kolon
%11 transvers kolon
%9 çıkan kolon
%13 çekum
• Son yıllarda sağ kolon kanseri oranı artmaktadır
Lokalizasyon
• KRK ların %55-60 ı
rektosigmoid, %15-20
si çıkan kolon ve
çekum, %10-15 i inen
kolon ve %5-10 u ise
transvers
kolonda
yerleşir.
• %5 i ise multisentrik
yerleşimlidir.
Semptom ve belirtiler
• Genellikle özgül olmayan şikayetler ortaya
•
•
•
•
çıkar.
Rektal kanama
Barsak alışkanlıklarında değişiklikler
Karın ağrısı gibi şikayetler ortaya çıkar
Bunlar tümörün lokalizasyonu ve hastalığın
evresi ile değişiklikler gösterir.
• Sağ kolon tümörleri
– barsak alışkanlıklarında belirgin değişikliğe yol açmaz
– kanama daha ön plandadır
• Sol kolon tümörleri
– Karnın alt kadranlarda ağrı
– Barsak alışkanlıklarında değişiklikler
– kırmızı renkli rektal kanamalar
• Kilo kaybı
• Akut semptomlar ilk belirti olabilir
– Obstrüksiyon
– perforasyon
• % 10 hasta tam tıkanma ile başvurur.
Kolon ve Rektum Kanserinin
Bulguları
Erken Kanser Dönemi
İleri dönem/Sağ kolon
1. Hiç bulgu vermez
2. Hafif karın ağrısı
3. Gazlanma, şişkinlik
1. Künt karın ağrısı
2. Anemi+dışkıda gizli
kan
3. Sağ alt kadranda kitle
%10
Kolon ve Rektum Kanserinin
Bulguları
İleri dönem/Sol kolon
- Barsak alışkanlığında
değişme
- RektalKanama(hematoke
zya veya beklemiş kan)
- Tıkanma %30
İleri dönem/Rektum
- Barsak alışkanlığında
değişme
- Rektal
kanama(hematokezya)
-Tenesmus,
- Kalibre incelmesi, yetersiz
boşalma, müküs deşarjı, dolgunluk
hissi, pelvik ağrı
Kolon ve rektum Kanserinde Tanı
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Öykü
(aile hikayesi, barsak alışkanlığında değişme, kanama, müküs deşarjı, tenesmus,
halsizlik, zayıflama, solukluk, efor kapasitesinde azalma, düşme...)
Fizik Muayene (solukluk, zayıflık, KC, karında kitle, inguinal LAP)
Rektal Tuşe (kan, müküs, kitle)
Simoidoskopi,Kolonoskopi (polip, kanser, diğer kanama nedenleri,
darlık, bx)
Çift kontrast kolon grafisi
(kitle, omuz işareti, yenmiş elma manzarası,
rijidite, çift kontur, darlık, obstrüksiyon)
Sanal kolonoskopi
Abdominal BT (kitle, duvar kalınlaşması, çevreye invazyon, LAPler, KC
metastazı)
ERUS (rektumda mukoza ve altına invaze kitle, LAP)
CEA (postop dönemde yükselen CEA)
Akciğer grafisi, toraks BT (Akciğer metastazı)
Kolon ve rektum kanserinde
Tanı
• Rektal Muayene (tuşe) ile %10 tanı konur.
• Rijit Rektosigmoidoskop ile %25’i tanınır.
• Fleksibl sigmoidoskop ile tanı %50’dir.
• Kolonoskop ile %90’ı saptanabilir.
– Barsak temizliği gerekir.
– Küçük polip ve kanserlerin tanısında başarılı.
– Biyopsi ve polipektomi ile tanı ve tedavi
edilebilir.
Yayılım Yolları
* DİREKT YAYILIM
* HEMATOJEN YAYILIM
(Karaciğer, Akciğer, Kemik, Beyin)
* BÖLGESEL LENF NODLARINA YAYILIM
(Epikolik, Parakolik, İntermediyer, Prinsipal)
* YERÇEKİMİNE BAĞLI YAYILIM (Periton içi)
* İNTRALÜMİNAL METASTAZ
Evreleme
• Amaç; yayılımı belirlemek, sağkalımı tahmin
•
etmek, tedaviyi belirlemek, farklı merkezlerdeki
hastaları ve tedavileri karşılaştırmak
Dukes sınıflaması; kolon duvarı yayılımı ve LN
durumu
– A duvarda sınırlı
– B duvarı aşmış, bölgesel LAP yok
– C bölgesel LAP
– D uzak metastaz
• TNM;
Evre 1=Dukes A, Evre 2=Dukes B,
Evre 3=Dukes C, Evre 4=Dukes D
Primer tümör (T)
• Tx- Primer tümör hakkında bilgi yok
•T0- Bilinen tümör yok
• Tis- Karsinomina in situ
• T1- Tümör submukozaya ulaşmış
• T2- Tümör mukülaris porpriaya ulaşmış
• T3- Tümör subserozaya veya peritonize
olmayan perirektal, perikolik dokulara ulaşmış
• T4- Tümör viseral peritonu aşmış ve
çevre dokuları invaze etmiş
• Bölgesel
lenf bezi tutulumu (N)
• Nx- ilgili veri yok
• N0- Lenf bezi metastazı yok
• N1- Perikolik veya perirektal 1-3 lenf bezinde metastaz
var
• N2- Perikolik veya perirektal 4 veya daha fazla lenf bezinde
metastaz var
• N3- Ana vasküler yapılar botunca lenf bezi metastazı var
• Uzak Metastaz (M)
• Mx- Uzak metastaz hakkında bilgi yok
• M0- Uzak metastaz yok
• M1-
Uzak metastaz var
Evreleme
• Evre 0 – Tis No Mo
• Evre I – T1 No Mo, T2 No Mo
• Evre II – T3 No Mo, T4 No Mo
• Evre III –
Herhangi T,
N1,2,3, Mo
• Evre IV –
Herhangi T, Herhangi N,
M1
TEDAVİ
• Temel tedavi yöntemi cerrahidir
– Acil (Tıkanma, Perforasyon varlığında)
– Elektif (Küratif ya da palyatif)
• Kanserli kolon segmenti mezosu ve lenfatikleri
ile tamamen çıkarılmalıdır
• Çevre dokulara invazyon
rezeksiyon uygulanmalıdır.
• Barsak pasajı sağlanmalıdır.
varsa
enblok
Barsak hazırlığı
• Kolon ameliyatlarından sonra yara
•
•
enfeksiyonu yada intraabdominal
abse riski fazladır.
Kolon içeriği mikrobiyolojik açıdan
oldukça zengin bir ortamdır.
Ameliyat
öncesi
mekanik
ve
mikrobiyolojik
barsak
temizliği
yapmak gerekir
Cerrahi
• Sağ kolon tümörlerinde sağ kolektomi
• Hepatik fleksura yada transvers
kolon
genişletilmiş
sağ
•
•
•
yerleşimli
tümörlerde
kolektomi
Sol kolon tümörlerinde sol kolektomi
Sigmoid
kolon
tümörlerinde
segmenter
sigmoid kolon rezeksiyonu yeterlidir.
Multiple tümör ya da multiple neoplastik polip
varsa
tercih
edilecek
cerrahi
subtotal
kolektomidir.
REKTUM KANSERİ
• Büyük
•
•
•
•
•
çoğunluğunu
adenokarsinomlar
oluşturur.
Risk faktörleri ya da premalign lezyonlar
aynıdır.
Anal kanalın squamoz kanserleri ile rektumun
adenokarsinomları birbirinden ayrılmalıdır.
Pelvis içinde, dar alanda yerleşim gösterir.
Sfinkter mekanizmasına yakınlığı dolayısıyla
dar bir disseksiyon alanına sahiptir.
Bazen küratif rezeksiyon için sfinkteri feda
etmek ve kolostomi açmak bir gerekliliktir.
• Alt rektum ve bir kısım orta rektum
•
•
yerleşimli tümörlerde abdominoperineal
rezeksiyon ( Miles Ameliyatı ) yapılır.
Daha üst kısımlarda yerleşen tümörlerde
ise anterior ya da low anterior
rezeksiyon uygulanır.
Metastatik hastalıkta tedavi kolon
kanserleri ile aynıdır.
KRK’larda Cerrahi Tedavi
• Çekum ve sağ kolon Ca’larda: Sağ
•
•
•
•
•
•
hemikolektomi
Transvers kolon Ca’larda : Transvers kolektomi
Sol kolon Ca’larda : Sol hemikolektomi
Sigmoid Ca’larda : Sigmoid kolektomi
1/3 proksimal rektum Ca’larda Anterior rez.
1/3 orta rektum Ca’larda : Low Ant. Rez.
1/3 distal rektum Ca’larda : Abdomino-perineal
rez.
Adjuvan Kemoterapi
• Birçok kemoteröpetik ajana karşı dirençlidir.
• Uygun cerrahi rezeksiyon sonrası yardımcı
tedavi olarak avantaj sağlanmaktadır.
• En çok kullanılan ajanlar 5 Fuloruurasil (5
FU)+ Lökoverin veya 5 Fulorourasil (5 FU) +
Levamizol kombinasyonları olup sağ kalımda
belirli oranda artış sağlanmaktadır.
• En büyük yararlılık evre III kanserlerde
sağlanır.
Takip
Fizik muayene
• Sigmoidoskopi, Kolononoskopi
• Karaciğer fonksiyon testleri
• Akciğer grafisi
• Serum CEA düzeyi
Görüntüleme yöntemleri ( batın USG, CT, MRI vs )
• Her izlemde fizik muayene yapılır ve gaitada gizli kan araştırılır
ve CEA düzeyine bakılır.
• İlk 2 yıl için 6 ay aralarla AC grafileri çekilmeli ve daha sonra
yılda bir tekrarlanmalıdır.
• Kolonoskopi PO 6 ile 12. aylarda yapılmalı ve 2-3 yılda bir
kolonoskopik incelemelere devam edilmelidir.
• Kolonoskopinin yapılmasının mümkün olmadığı durumlarda Ba lu
kolon grafileri çekilmelidir.
Kolonoskopi: en iyi
Erken Tanı Yöntemidir
“50 yaştan başlayarak,
her 10 yılda bir kolonoskopi yapılması”
en etkili kanser tarama çalışmasıdır.
Sonnenberg A, Delco F, Inadomi J M: Cost-effectiveness of
colonoscopy in screening for colorectal cancer. Ann Intern Med
2000;133:573-584
Kolonoskopi: en iyi
Erken Tanı Yöntemidir
Yüksek risk varsa
kolonoskopi 2 yılda bir yapılmalıdır
Yüksek Risk




Kolon kanseri veya kanserojen polipli olgular
Kolon kanser veya kanserojen polipli 1. derece akrabası olanlar
Kalıtsal ve ailesel kolon kanseri-polip öyküsü
İnflamatuvar barsak hastalığı olanlar
Download

Doç. Dr. Abdullah BÖYÜK