Ciddi Sekonder Hiperparatiroidiyi
Nasıl Tedavi Edelim?
Doç. Dr. Sabahat Alışır Ecder
SB. Medeniyet Üniversitesi
Göztepe EAH, Nefroloji Kliniği
PTH ve Kalsiyum-Fosfor Dengesi
Plazma
Ca2+ 
Ca Rezorpsiyonu 
PO4 Rezorpsiyonu 
CaSR
Ca Geri Emilimi 
PO4 Geri Emilimi 
PTH
1,25-dihidroksi
vitamin D3
Ca Emilimi 
PO4 Emilimi 
Plazma
Ca2+ 
GFR – Kalsiyum, Fosfor, PTH ve D Vitamini İlişkisi
Levin A et al: Kidney Int 71: 31-38, 2007
KDIGO 2009
Kronik Böbrek Hastalığı-Mineral Kemik Bozukluğu (KBH-MKB)
Kronik böbrek hastalığına bağlı olarak mineral ve kemik metabolizmasındaki
sistemik bir bozukluktur. Aşağıdakilerden bir veya birkaçı bir arada görülür:
• Kalsiyum, fosfor, PTH veya D vitamini metabolizmasında bozukluklar
• Kemik döngüsünde, mineralizasyonunda, hacminde, lineer büyümesinde
ve gücünde bozukluklar
• Damar kalsifikasyonları veya diğer yumuşak doku kalsifikasyonları
Renal Osteodistrofi
• Renal osteodistrofi, kronik böbrek hastalarında kemik morfolojisinin
bozulmasıdır.
• KBH-MKB sonucu gelişen sistemik bozuklukların iskelet ile ilgili bileşenidir
ve kemik biyopsisinin histomorfometrik incelemesi ile derecelendirilebilir.
KDIGO Guidelines: Kidney Int 76 (Suppl 113): S3-S8, 2009
KDIGO 2009
TAKİP
Kalsiyum
Fosfor
Evre 3 6 – 12 ayda bir 6 – 12 ayda bir
PTH
Bazal düzeye ve hastalığın
ilerleme hızına göre karar verilir
Evre 4 3 – 6 ayda bir
3 – 6 ayda bir
6 – 12 ayda bir
Evre 5 1 – 3 ayda bir
1 – 3 ayda bir
3 – 6 ayda bir
Evre 4 – 5D KBH olan hastalarda PTH yüksek ise
yılda bir kez alkali fosfataz tayini yapılmalıdır
KDIGO Guidelines: Kidney Int 76 (Suppl 113): S3-S8, 2009
Hemodiyaliz Hastalarında Mineral
Metabolizması ve Mortalite
Block et al.: J Am Soc Nephrol 15: 2208–2218, 2004
Kemik Döngüsünün Yumuşak Doku
Kalsifikasyonuna Etkisi
Düşük Döngülü
Kemik Hastalığı
Yüksek Döngülü
Kemik Hastalığı
Kalsiyum
PTH 
Kalsiyum
Fosfor
Fosfor
DOKUDA
DEPOLANMA
KALSİFİKASYON
PTH 
Kronik Diyaliz Hastalarında
Aort Kalsifikasyonu ve Mortalite
Noordzij et al: Nephrol Dial Transplant 26: 1662–1669, 2011
SDBH Olan Hastalarda
Kalsifikasyon Skoru ve Mortalite
Blacher et al: Hypertension 38: 938–942, 2001
Kalsifilaksi
Brandenburg et al: Kidney Int (Suppl 1): 116–121, 2011
Hiperfosfatemi ve Kardiyovasküler Risk
Tonelli M et al: N Engl J Med 362: 1312-1324, 2010
Fosfat Metabolizması
Tonelli M et al: N Engl J Med 362: 1312-1324, 2010
Fosfat Bağlayıcılar
Tonelli M et al: N Engl J Med 362: 1312-1324, 2010
,
r
a
l
ı
c
ı
e
y
r
a
ö
l
g
ğ
a
a
r
b
r
ı
t
a
t
l
l
ı
a
a
f
c
z
ı
s
o ğlay ni a
f
i
n ba
k
e
s
y
i
r
e
t
a
m osf lüm
r
e
ç
f lı ö
i
n
m
e
ğ
r
u
a
e
iy
ç re b
i
s
l
Ka iyum nle
e
s
l
d
e
ka
n
tüm
Jamal et al: Lancet 382: 1268-1277, 2013
KDIGO 2009
Evre 3 – 5 ve 5D KBH olan hastalarda hiperfosfateminin tedavisi için
fosfat bağlayıcı ajanların kullanılmasını öneriyoruz.
Fosfat bağlayıcıları seçerken KBH’nın evresinin, kemik mineral
bozukluğunun diğer bulgularının, eşlik eden tedavilerin ve yan etki
profilinin dikkate alınması akılcı bir yaklaşımdır.
Hiperfosfatemisi ve/veya devam eden ya da tekrarlayıcı hiperkalsemisi bulunan KBH evre 3 – 5D hastalarda kalsiyum bazlı fosfat
bağlayıcıların sınırlanması, kalsitriol veya D vitamini analoğunun
dozunun azaltılması öneriyoruz (1B).
Arteriyel kalsifikasyon varlığında ve/veya adinamik kemik hastalığında ve/veya serum PTH’sının sürekli düşüklüğünde kalsiyum
bazlı fosfat bağlayıcıların sınırlanması önerilir (2C).
KDIGO Guidelines: Kidney Int 76 (Suppl 113): S50-S99, 2009
NICE 2013
Hiperfosfatemide, diyet tedavisine ek olarak, ilk tercih edilecek fosfat bağlayıcı
kalsiyum asetat olmalıdır.
Kalsiyum asetat tolere edilemezse veya hasta tadından rahatsız olursa kalsiyum
karbonat verilmelidir.
Evre 4 veya 5 KBH olup, diyaliz tedavisi görmeyen ve kalsiyum bazlı fosfat
bağlayıcı alan hastalarda:
Bu ilaçlar tolere edilemezse kalsiyum içermeyen bağlayıcılara geçilmelidir.
Hiperkalsemi gelişirse kalsiyum içermeyen bağlayıcılara geçilmelidir veya
bunlarla kombine edilmelidir.
Diyaliz tedavisi gören hastalar, önerilen veya tolere edilen en yüksek dozda kalsiyum bağlı fosfat bağlayıcı almalarına rağmen hiperfosfatemik iseler, kalsiyum
içermeyen fosfat bağlayıcılara geçilmelidir veya bunlarla kombine edilmelidir.
Diyaliz tedavisi gören hastalarda, kalsiyum bağlı fosfat bağlayıcılarla serum fosfat
düzeyi kontrol altında ise fakat kalsiyum düzeyi artarsa veya PTH düzeyi azalırsa,
sevelavemere veya lantanuma geçilmeli veya bunlarla kombine edilmelidir.
D Vitamini Metabolizması
Diyet
D Vitamini
(Kolekalsiferol)
Karaciğer
25 (OH)D3
(Kalsidiol)
Deri
UV
7-dehidrokolesterol
Böbrek
+
 PO4
Ca
Kalsitriol
 PTH
1-hidroksilaz
1,25(OH)2D3
(Kalsitriol)
-
 PO4
Ca
 Kalsitriol
 PTH
D Vitamini ve Analogları
Cozzolino M et al: Kidney Int Suppl 1, 107-110, 2011
Teng M et al: N Engl J Med 349: 446-456, 2003
Teng M et al: N Engl J Med 349: 446-456, 2003
Tentori F et al: Kidney Int 70: 1858-1865, 2006
P<0.001
Tentori F et al: Kidney Int 70: 1858-1865, 2006
Kalsimimetikler
Sinakalset
• Paratiroid bezindeki CaR'ünün
allosterik modülatörleri
• Reseptörün Ca'a duyarlığını 
•  daha düşük serum Ca'u bile
(-) sinyal oluşturabilir
CaSR
Kalsimimetikler
Hiperkalsemi
Hipokalsemi
Hipokalsemi
+
Kalsimimetik
PTH
Salgı
lanı
r
PTH
Salgı
lanmaz
Ca2+
PTH
Salgı
lanmaz
Goodman WG et al: J Am Soc Nephrol 13: 1017-1024, 2002
Randomize, çift-kör, plasebo kontrollü 3 ayrı çalışmaya alınan
1136 hemodiyaliz hastası
P<0.001
P<0.001
P<0.001
P<0.001
P<0.001
<300 pg/mL
Moe et al.: Kidney Int 67: 760-771, 2005
3.5-5.5 mg/dL
8.4-9.5 mg/dL
<55 mg2/dL2
Moe SM et al: Kidney Int 67: 760-771, 2005
Randomize, çift-kör, plasebo kontrollü
4 ayrı çalışmaya alınan
1184 hemodiyaliz hastası
Paratiroidektomi
P=0.009
KV Nedenlerle Hastaneye Yatış
P=0.005
Cunningham et al.: Kidney Int 68: 1793–1800, 2005
Kemik Kırıkları
P=0.04
Mortalite
KDIGO 2009
Evre 5D KBH olan hastalarda PTH yüksekse veya giderek
artıyorsa, kalsitriol veya D vitamini analogları veya
kalsimimetiklerin kullanılması veya kalsimimetiklerle
kalsitriolün ya da D vitamini analoglarının birlikte
kullanılmasını öneriyoruz (2B).
Hiperkalsemisi olan hastalarda kalsitriolun veya diğer D vitaminlerinin azaltılmasını ya da kesilmesini öneriyoruz (1B).
Hiperfosfatemisi olan hastalarda kalsitriolun veya diğer D vitaminlerinin azaltılmasını ya da kesilmesini öneriyoruz (2D).
Hipokalsemisi olan hastalarda, durumun ciddiyetine, birlikte
kullanılan ilaçlara ve klinik bulgu ve semptomların varlığına göre
kalsimimetiklerin azaltılmasını ya da kesilmesini öneriyoruz (2D).
KDIGO Guidelines: Kidney Int 76 (Suppl 113): S50-S99, 2009
EVOLVE
(Evaluation of Cinacalcet Hydrochloride Therapy to Lower Cardiovascular Events)
EVOLVE
(Evaluation of Cinacalcet Hydrochloride Therapy to Lower Cardiovascular Events)
«Lag Censoring» Analizi
KDIGO 2009
Evre 3 – 5 ve 5D KBH olan hastalarda,
medikal/farmakolojik tedaviye yanıt
vermeyen ciddi hiperparatiroidi varlığında,
paratiroidektomi yapılmasını öneriyoruz
(2B).
KDIGO Guidelines: Kidney Int 76 (Suppl 113): S50-S99, 2009
• Retrospektif ve gözlemsel
çalışma
• Hastalar genç
• Diyabet oranı düşük
• Eşlik eden hastalıklar az
• Postoperatif mortalite
oranı yüksek (%3.1)
Kestenbaum et al: Kidney Int 66: 2010-2016, 2004
Kestenbaum et al: Kidney Int 66: 2010-2016, 2004
Trombetti et al: World J Surg 31: 1014-1021, 2007
Trombetti et al: World J Surg 31: 1014-1021, 2007
Trombetti et al: World J Surg 31: 1014-1021, 2007
Paratiroidektomi Endikasyonları
• Ciddi hiperkalsemi
• Radyolojik ve histolojik olarak tespit edilmiş
progresif hiperparatiroidi ile ilişkili kemik
hastalığı varlığı
• Medikal tedavi ve diyalize rağmen devam eden
kaşıntı
• Progresif yumuşak doku kalsifikasyonları ve
kalsiflaksi varlığı
• Açıklanamayan semptomatik miyopati
Sabrınız için teşekkür ederim
Download

Ciddi Sekonder Hiperparatiroidiyi Nasıl Tedavi Edelim?