Özofagus hastalıklarında endoskopik
tedaviler: Ne zaman hangisi?
Prof. Dr. Çetin KARACA
Neler Yapılabilir?
 Hemostaz
 Polipektomi
 Yabancı cisim çıkartılması
 Dilatasyon
 Stent
 Endoskopik rezeksiyon & ablasyon
 GÖRH’nın endoskopik tedavisi
 Fotodinamik tedaviler
 Lazer ve argon plazma koagulasyon
Hemostaz & Varis
Dilatasyon İndikasyonları
YAPISAL BOZUKLUKLAR
Benign
• Peptik sitriktür
• Schatzki halkası
• Radyasyona bağlı darlıklar
• Kostik darlık
• İlaca bağlı darlıklar
• Eozinofilik özofajit
• Postoperatif
Malign
• Adenokarsinom
• Yassı epitel hücreli kanser
• Psödoakalazya
• Metastaz
MOTİLİTE BOZUKLUKLARI
• Akalazya
• Diffuz özofagus spazmı
Özofagus Obstrüksiyon
Komplet
Komplet
İnkomplet
• İnkomplet
Strüktürel
Fonksiyonel
Dilatasyon/Buji
•
•
•
•
Maloney (12-60 F)
Savary Gillard (3-60 F)
American (3-60 F)
InScope Optical Dilator
Jones MP, Gastrointest Endosc. 2006
Balon Dilatasyon
• Peptik sitrüktür
Balon Dilatasyon
Dilatasyon Sonrası
Özofagus Stent
Plummer Vinson Sendromu
Akalazya
 Amaç: Sirküler kası yırtmak
 Balon dilatasyon,






Floroskopi desteği
Size: 30-35-40mm
Süre: 1 dakika
Basınç:
Başarı %58-95/1yıl
Perforasyon riski: %3-5
 Botox
 POEM (peroral endoscopic myotomy)
West RL. Am J Gastroenterol 2002
POEM:
Per-Oral Endoscopic Myotomy
Schatzki
 Geniş çaplı tek buji (>20mm)
 Başarı %100
 5 yılda nüks %90
 Adjuvan yaklaşımlar
 4 kadran biyopsi
 Needle knife ile ringi yırtmak
Chotiprasidhi P. Dig Dis Sci 2000.
Kostik / Koroziv Darlıklar
 Daha fibrotik, yaygın
 Akut dönemde perforasyon riski yüksek
 Lezyon içerisine steroid?
 Dilatasyon başarısını arttırır
 Dilatasyon aralıkları açılır
Keh SM. World J Gastroenterol 2006
Malign Darlıklar




Buji/Balon
Skopi şart (Yalancı trakt, fistül)
Başarı %90 fakat kısa süreli
Ek girişim gerekli




Stent
EMR
Fotodinamik ted
Termal yaklaşımlar
Dilatasyon Komplikasyon
 Aspirasyon
 Kanama
 Perforasyon
 Bakteriyemi
Özofagus/Stent-Etkinlik
 Malign hastalık
Fistül
 Başarı
Özofagus
 sıvı gıda alımı %98
 fistül kapanması %70
 Başarısızlık: Ingrowth/overgrowth %50
Raijman I, Gastrointest Endosc. 1998
Rozanes I,. Eur J Radiol. 2002
GIS Kanser Önlenmesi
Anormal Gelişim
Prekanseröz
Lezyonlar
Erken
Kanser
İlerlemiş
Kanser
Displazi
Tarama programları ile tesbit edilebilen lezyonlar
EMR, RF, Kriyoterapi
Semptomatik
neoplazi
Exitus
Barrett’s Esophagus - Diagnosis
Barrett Özofagus-Tanım
“Kolumnar epitelin gastroözofageal bileşkenin
proksimaline intestinal metaplazi varlığı ile
beraber yer değiştirmesi”
İntestinal metaplazi
Sampliner RE, Am J Gastroenterol 2002; 97:1888
Barrett’s and Adenocarcinoma
Barrett Özofagus ve Adenokarsinoma
 Barrett özofagus premalign bir hastalık
 Özofagus adenokarsinom insidensi artmakta
 Erken tanı ve tedavi sürviyi olumlu etkilemekte
Devesa, et al. Cancer 1998; 83:2049
Esophageal Adenocarcinoma Incidence
Caucasian Men, United States
Özofageal Adenokarsinom İnsidensi
5
4
3
Oran
100,000
kişi
2
1
0
1974
1978
1982
1986
1990
1994
1998
Brown LM, et al. Surg Oncol Clin N Am 2002; 11:235
Definitions
Tanım
GÖB
 Uzun segment Barrett Özofagus :
≥ 3 cm intestinal metaplazi
içeren kolumnar epitel
 Kısa segment Barrett Özofagus :
< 3 cm intestinal metaplazi
içeren kolumnar epitel
Sharma P, et al. Am J Gastroenterol 1998; 93:1033
GÖB
Methylene Blue Chromoendoscopy
Metilen Mavisi Kromoendoskopi
 İntestinal metaplaziyi saptamada
– %95 sensitif, %97 spesifik
 Kısa segment Barrett’i saptama başarısını
arttırmakta (%42 & %61)
Canto, Gastrointest Endosc 1996; 44:1
Sharma, Gastrointest Endosc 2001; 54:289
Disease Progression
Hastalık Progresyonu
Displazi yok
Indefinite displazi
Low-grade displazi
High-grade displazi
Adenokarsinom
Falk GW, GastroIntest Endosc 1999; 49(3):S29
Grade of Dysplasia is Associated With Development of Cancer
Displazi Evresi ve Kanser Gelişimi
Displazi
n
Kanser
%
Yok
382
9
2
Low-grade
72
5
7
High-grade
170
37
22
ort takip süresi 5 yıl
Sampliner, Am J Gastro 2002; 97:1888
Technique of Biopsy in Endoscopic Surveillance
Endoskopik İzlemde Biyopsi Teknikleri
X
X X
 “Jumbo forseps & Suction"
biyopsi
X
 Mukozal irregüler alanlar
X X X X
X X
X
X X
X
X
X
X
X
X
X
X
 4 kadran, her 2 cm de bir
(ayrı biyopsi şişesinde)
X
X
X
 HGD – 4 kadran, her 1 cm de
Falk GW, Techniques in GI Endoscopy 2000; 2:186
Endoscopic Mucosal Resection as a Diagnostic Tool
Tanı Yöntemi
Endoskopik Mukozal Rezeksiyon
• 25 hasta (endoskopik şüpheli lezyon)
• Ortalama çap 1 cm
• Daha önce malign denilen 3 hasta benign
• Daha önce displatik olarak değerlendirilen 8
hastada malignite (Nodüler lezyon)
• 11/25 (44%) hastanın başlangıç tanısı
değiştirilmiş
Gastrointest Endosc 2000; 52(3):328
Endoscopic Ultrasound T1 Cancer
Endoskopik Ultrason T1 Kanser
Tumor
Submucosa
Rationale for Ablation Therapy
Endoskopik Ablasyon Tedavisi
 Kanser riskini azaltır
 Özofagus rezeksiyonuna alternatif
 Erken evre kanser tedavisi
Pacifico RJ, et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2003; 1:252
Scheiman JM, et al. Gastrointestinal Endoscopy 2003; 58:244
Techniques for Mucosal Ablation
Mukozal Ablasyon Teknikleri
• Mekanik
Endoskopik mukozal rezeksiyon
• Termal
Argon plazma koagulasyon
Multi-polar koagulasyon
Radio-frequency ablasyon
Laser: Argon, Nd:YAG, KTP-YAG
• Fotokimyasal
Fotodinamik tedavi
Barrett & RFA






2005’ten beri kullanılmakta
Barrett mukozayı geriletir
Displaziye gidişi durdurur (%90 başarı)
Isı enerjisi
Seans 1-3
Ortalama 2-3 ay sonra hücresel yanıt
Barrett’s & RFA
360o Ablasyon kateteri
90o Ablasyon kateteri
Barrett & RF
Barrett & Endoskopik Multiband
Mukozektomi
Barrett Endoskopi
Barrett NBI
Barrett EMR
EMR
EMR Komplikasyon
 Kanama
 Perforasyon
 Stenoz
GÖRH Endoskopik Tedavi
RADYOFREKANS ENERJİ
• Enteryx
• Gatekeeper
• Plexiglas
ENDOSKOPİK PLİKASYON
• EndoCinch
• NDO Plicator
• Esophyx
• Medigus SRS endoscopic stapling
• Syntheon ARD plicator
Enterix
Stretta
Enterix
Sonuç Olarak
 Özofagus hastalıklarında minimal invaziv olan endoskopik
girişimler cerrahiye olan ihtiyacı ciddi oranda azaltmıştır
 Doğru endikasyonda ve ehil ellerde yapıldığında hastanın
yaşam kalitesini arttırmaktadır
 Gelecekte transözofageal girişimlerle (NOTES, Nissen..)
daha komplike işler yapmak mümkün olacaktır
Download

Dilatasyon