ART de KOH Monitorizasonu
Ne Yapmalıyız, Nasıl
Yapmalıyız?
Dr. Cemal Posacı
D.E.U.T.F
İzmir
Ovarian stimulation for ART
LH
FSH
Antagonist
Pituitary
Suppression
Agonist
Time
Antagonist-Agonist
D2
veya D 3
D7
hCG *
recFSH
antagonist
D
21-24
IVF
/
recFSH
GnRH Agonist
Down-regulation
ICSI
Luteal Phase
Support
Antagonists
Advantages
•Shorter stimulation period
•Reduces dose of FSH
•Lesser ovarian stimulation
Flexible GnRH antagonist
protokolü
recFSH
antagonist
Endometrial
diferansiasyonda
ileri gitme
13-14 mm fol.
Kolibianakis, F/S 2002
LH Supplementation in
Antagonist cycles?

No
Agonists
LONG PROTOCOL



Reduced cycle cancellation rate
(Advantage)
Cost and more needed Gns.
(Disadvantage)
Longer duration of therapy
(Disadvantage)
Long Luteal
Long Luteal………..20-21. day of Menses
Long Luteal………….More profound and
prompt supression
Started with leuprolide 1 mg/day, dose
reduced to 0.5 mg/day when Gn started.
(=Buserelin intranasal 600µg/day)
Down Regulasyon Criteria

By USG
follicles <5 mm diameter and/or
thin or no endometrial echo
By Hormone Assay
Serum oestradiol < 180 pmol/l (30 pg/ml), or
both.
These criteria are usually met after 12 or 14
days treatment.

Onset of Gn usually occur 2-3 days of menses.
Long protocol
A major advantage ……………..the initiation
of exogenous GNs after pituitary
desensitization can be delayed to
prevent ovum pickup (OPU) in the
weekends
Thursday….Friday;………. Gn initiation
Nelere Dikkat Etmeliyiz?
Follikuler Faz Progesteron


Day 2-3 FSH, E2 Ve Progesteron
mutlaka ölçülmeli
Erken folliküler faz progesteron yuksek
olan vakalarda gebelik oranı azalıyor
Kolibianakis EM Hum Reprod 2004


Progesteron >1.5 ng/ml olan olgularda 3
gün süre antagonist verilebilir (Blockeel
C et al 2011)
Day2-3 3gün antagonist verilmesi
gebelik oranını negatif etkilemez
Day2-Day3?



Day3> Day 2
Day3 de Day2 e göre daha yüksek
gebelik oranı ENGAGE Study Fatemi HM
et al 2012 Hum REprod
Tartışmalı sonuçlar
Day2-Day5?
Blockeel C et al 2011
Day2-Day5
Anta CD6
Day5 Grupta
 Total Gn Doz azalıyor
 Gn süresi azalıyor
 Oosit sayısı Day5 de artmakla beraber
anlamsız
 Gebelik açısından fark yok
Day2-Day5
Gebelik oranları benzer
Hohmann et al 2003
OC Preuse before ANTA

Tartışmalı sonuçlar
Gn Başlama Dozu Ne Olmalı?
Intermediate (Normo)
responder
<38 yas
 Normal FSH E2
 Normal AFC
Başlama dozu 200-225 Unite

High Responder




PCOS ya da PCO like Syndrome
Gn e OC pretreatment
Bas doz 100-150 U/gun
OHSS free Clinic
Poor Responder




Onceki oosit saysı<4
Pik E2<500
FSH>10
E2>90
Poor Responder

Maksimum dose 375-450 U/gun
Siklus Programlanması
Estradiol valerat (Cycloprogynova beyaz
tb) 2mg 2x1 25. gunden itibaren 6-10
gun sure ile başlanması gebelik oranına
olumsuz etki yapmaz
Prospektif Ran Study
Blockeel C et al 2012 RBM Online
Ne Zaman HCG ?




HCG yi 1 gun geciktirmek gebelik oranını
değiştirmiyor
3 adet follikül>16 mm
1 gun sonra HCG
Gebelik oranları benzer
Kyrou D et al Fertil Steril 2011
Follikuler faz uzaması gebelik oranını
azaltıyor (Anta Cycles)
HCG 2 gun sonra
Gebelik oranı (Clinic ve Ongoing)
anlamlı dusuyor
Kolibianakis et al 2004
Endometrial Ekojenite Önemli mi?
Fanchin R 1999
LH Supplementation


Unselected populasyonda gereksiz
>35 yaş poor responder olgularda faydalı
olabilir
Nardo LG et all 2013
LH verilmesi prematur
luteinizasyonu arttırmaz
Hugues JN 2012 Hum Rep
Anta Vs Agonist


Gebelik oranları farksız
Agonist siklus OHSS nedeniyle giderek
azalmakta
OC Preuse in Anta Cycles



Ongoing Preg Rate OR 0.80
Longer Ov Stim
Increased Total Gn Dose
Metanalysis (6 Ran Cont Studies
Griesinger et al., 2010)
AMH
Dimerik glikoprotein Transforming
olup growth factor beta ailesine
mensup
Male seksuel farklılaşmada ilk
saptanmış
Fetal testis sertoli h. Den salgılanır
Muller kanallarını inhibe eder
AMH




Granuloza h. Den salgılanır
Antral ve preantral h. Den salgılanır
Erken follikuler gelişmeyi inhibe eder
OVARİAN FOLLİKUL HAVUZUNU
GOSTERİR
AMH, Yaş ve Siklus
Fluktuasyonu
AMH


<1 Poor Responder
>3.5 Hyperresponder
Monitorizasyon




E2<80 olmalı
Yüksek E2 =ovarian kist
FSH<12 olmalı
HCG günü Matur follikul başına E2 200
pg/ml
Expected Poor Response






>37 yas
Onceki pelvik cerrahi
İleri evre endometriosis
Heavy smokers
Obesite
AMH<0.7
Unexpected Poor Response



FSH reseptor defekti
Granuloza h e karşı otoantikorlar
FSH Resptor Gen Polimorfizmi
Ne yapmalıyız?





Day2-3 FSH E2 Progesteron
AFC
AMH
Gn Başlangıç dozu
Önceden OHSS ya da Poor Response
Öyküsü çok önemli
Ne yapmalıyız?



Poor responder olgularda uygun FSH ve
E2 beklenmeli
Basit follikül kistlerinde (<4 cm) basal
E2 normal ise direkt induksiyona
başlanabilir.
Endometrioma<4 cm ise yine induksiona
başlanır ve OPU da asla aspire edilmez
(Apse riski)
Ne yapmalıyız?


Anta sikluslarda mümkünse önceden OC
vermemeliyiz
OC verilen vakalarda son OC dozundan
sonra en az 5 gün geçmeli (Wash up
period)
Ne yapmalıyız?


Day2-ya da Day3 Gn e başlanabilir.
Geç gelen olgularda sonradan gelme
şansı yok ise Day5 e kadar da Gn e
başlanabilir
Ne yapmalıyız?




İlk Gn Dozunun 4. gününde ilk kontrol
Sonra 2 günde 1 Follikulometri
Her kontrolde E2/LH
İlk kontrolde E2<300 pg/ml ise Gn doz
arttırılmalı ; E2>500 pg/ml ise Gn doz
azaltılmalı
Ne Yapmalıyız?




HCG günü E2, LH ve Progesteron
En az 3 adet follikul>18 mm olduğunda
HCG
Endometrial kalınlık ve ekojenite ölçümü
önemli
Endometrial kalınlık <6.5 mm ise total
freeze
Ne Yapmalıyız?

Asimetrik folliküler gelişim varlığında
önde giden birkaç follikülü ihmal ederek
arkadan gelenleri dikkate alabiliriz
Ne Yapmalıyız?


OPU da endometrial sıvı olabilir
ET de endometrial Sıvı varsa Total
freeze
Ne yapmalıyız?



İndüksiyon Gün sayısı ideal olarak 8-11 ?
gün olmalı
İnduksiyon suresi gebelik oranını
etkilemekte
Daha fazla oosit eldesi için daha
agressif induksiyon yapmalıyız (Jingjuan
Ji et al. Hum Rep 2013)
Ne yapmalıyız?




HCG den 35-36 saat sonra OPU
(Önceden ovulasyon kaçağı öyküsü varsa
33-34 saat sonra OPU)
HCG gunu p>1.5 ng/ml ise total freeze
OHSS riski varsa Total freeze (OHSSFree Clinic)
Agressif Luteal Support
Download

Neleri göz ardı ediyoruz? - Prof. Dr. Cemal Posacı