PERİKARDİTLER
Dr. Sabri DEMİRCAN
Perikardiyal Fizyoloji
M Paryetal tabaka
F Kalın, kollajenöz, sert
F Sternum, diyafragma
ve mediastenle
adventisyayla ilişki
M Viseral tabaka
F İnce
F Epikardiyal yüzeye
tamamen yapışık
September 20, 2014
2
Perikardiyal Sıvı
M Tabakalar arasındaki potansiyel boşluk
F Normalde 15-60 cc sıvı
M Fonksiyonları
F Sürtünmeyi azaltma
F İnfeksiyondan koruma
F Atrial doluşu artırma
F Kalp boşluklarının normal basınç-volüm
ilişkisinin idamesi
September 20, 2014
3
Perikart Hastalıkları
M Perikardit
F Perikardiyumun non-spesifik inflamasyonu
F Seyrek olarak acil
M Perikardiyal effüzyon
F Perikardiyal boşlukta sıvı birikimi
F Seröz, pürülan, fibrinöz, hemorajik
M Kardiyak tamponad
F Perikart boşluğunda sıvı birikiminin yol
açtığı ventrikülün dolmasında bozulma
F Acil
September 20, 2014
4
September 20, 2014
5
Perikardit - Sınıflama
M  Akut
Perikardit
F  Efüzif
F  Fibrinöz
M  Subakut Perikardit
M  Kronik Perikardit
F  Efüzif
F  Adezif
F  Efüzif-adezif
F  Konstriktif
September 20, 2014
6
Perikardit - Etyoloji
F  Viral
(% 30-50)
F  Malign (% 35)
F  Bakteriyel (% 5-10)
F  Travmatik
F  Post-irradyasyon
F  Post-MI
F  İlaca bağlı
F  Metabolik, endokrin
F  Kollajen doku hastalığı
September 20, 2014
7
Viral Perikardit
M En sık neden
F Enterovirusler
F Coxsackie A & B
F Echovirus
F HIV
M Mekanizma
F Direkt viral sitotoksisite
F İndirekt oto-antikor aracılı etkiler
September 20, 2014
8
n 
Viral hastalık sonrası hemen veya 2-4 hafta
sonra gelişebilir
u  Göğüs ağrısı
u  Perikardiyal sürtünme sesi
F Sternum sol kenarı ile diafragma arasında
F Cızırtılı
F Trifazik (presistolik, sistolik, diastolik)
u  Ateş
u  Taşikardi
u  Taşipne, dispne
u  Diaforezis
September 20, 2014
9
Bakteriyel Perikardit
F  Az
gelişmiş ülkelerde
F  Tamponad sık
F  Mortalite yüksek
F  Streptococcus, staphylococcus, gram (-),
anaeroblar
F  TBC
F  Lyme hastalığı
September 20, 2014
10
F  Pnömoni
/ ampiem
F  Tanı güç, (tamponad)
F  Kesin tanı perikardiosentezle
F  Tedavi: Ab
F  Yoğun bakım ünitesi
September 20, 2014
11
Tüberküloz Perikardit
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerde
Etkili tedaviyle mortalite % 8
HIV’li hastalarda
Erkeklerde (4X) ve siyahlarda (12X) daha sık
Ekstraperikardial Tbc’ye sekonderdir
Genellikle mediastinal nodlardan yayılır
September 20, 2014
12
TBC Perikardit - Patogenez
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Asidik basil varlığı ve granülom oluşumunu
takiben diffüz fibrin depozitleri
Efüzyon gelişimi, en yaygın klinik
manifestasyon. Başlangıçta sulu veya
serözanginöz, daha sonra nekroz oluşumuyla
bulanıklaşır, protein içeriği >2.5 g/dl.
Efüzyon absorbe olarak perikart kalınlaşır,
granülomlar çoğalır
Parietal perikart kalın fibrin bir kılıf olarak
gelişir
Granülomatoz reaksiyona sekonder olarak
fibröz perikardit gelişir
Tedavi edilmezse konstriktif perikardit
kaçınılmaz olur
September 20, 2014
13
Üremik Perikardit
M  ESRD
/ Diyaliz
M  Kanlı efüzyon
M  EKG sıklıkla normal
M  Tamponad yaygın
F  Sıklıkla loküle (perikardiyosentez güç)
M  Tedavi
F  NSAID’ler (kanama - üremi!)
F  Diyaliz
September 20, 2014
14
Post-MI Perikardit
n 
n 
MI’dan hemen sonra
u  Miyokardiyal inflamasyonun direkt ekstansiyonu
u  Farklı bir göğüs ağrısı
u  Re-infarktüsten ayırt edilmeli
u  % 7-16
u  NSAID
Dressler Sendromu
u  Otoimmun ?
u  Haftalar-aylar sonra
u  Ateş, göğüs ağrısı, lökositoz, plörit, perikardiyal/
plevral efüzyon
u  NSAID, steroid
September 20, 2014
15
Kollajenozlar - Perikardit
n 
n 
n 
n 
Kollajenozlarda perikardit sık
u  RA
t  İnsidansı % 30-50 – çoğu sessiz
u  SLE
t  İnsidans % 50
Tanı: Göğüs ağrısı, eko
u  EKG/AC grafi sıklıkla normal
Steroidler
Konstriktif perikardit yaygın
September 20, 2014
16
Malign Perikardit
n 
n 
n 
n 
n 
Primer tümör nadir
Sıklıkla metastatik
u  Kanser hastalarının % 10’unda
u  Akciğer (% 40), meme (% 22), lenfoma/
lösemi (% 15), MM
u  Çocuk – Hodgkin H, lösemi, lenfosarkom
% 50-85 tamponad
Perikardiyosentez / sitoloji
Semptomatik tedavi
September 20, 2014
17
Radyasyona Bağlı Perikardit
n 
n 
Erken (gün - aylar)
u  Dozla ilişkili
u  Malign efüzyondan ayrılmalı
u  İnfeksiyoz perikardite benzeyebilir (ateş,
göğüs ağrısı)
u  Sıklıkla spontan düzelir. (NSAID, steroid,
perikardiyosentez)
Geç (yıllar)
u  Konstriktif perikardit
u  Sıklıkla perikardiyektomi gerekir
September 20, 2014
18
İlaca Bağlı Perikardit
n 
n 
n 
n 
SLE-like sendrom
u  Procainamide
u  Hydralazine
u  Isoniazid
u  Methyldopa
u  Reserpine
Aşırı duyarlılık reaksiyonu
u  Penicillin
u  Cromolyn sodium
Methysergide
u  Konstriktif prikardit / generalize mediastinal
fibrozis
Doxorubicin
u  Perikardit / kardiyomiyopati
September 20, 2014
19
Perikardit - Tanı
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Anamnez
Fizik Muayene
Laboratuvar
Elektrokardiyografi
Akciğer Grafisi
Ekokardiyografi
Perikardiyosentez
BT
MR
Biyopsi
September 20, 2014
20
Klinik Özellikler
ANAMNEZ
Akut perikardit, tipik olarak trapez
sırtına yayılan keskin retrosternal
ağrıya yol açar
Perikardiyal ağrı sol kol alt
kısmına doğru yayılabilir ve
kardiyak iskemiyi düşündürebilir
Perikardiyal ağrı
epigastriyuma lokalize olabilir
ve akut batına benzeyebilir
Perikardiyal ağrı uzanmakla
agreve olur ve oturunca geçer
ve sıklıkla ispirasyonla artar
Perikarditli hastalar dispne,
öksürük (seyrek), disfaji ve/veya
hıçkırık yakınmalarıyla
başvurabilirler
September 20, 2014
FİZİK MUAYENE
Sürtünme sesi tipiktir
Ses ventriküler sistol, atrial sistol
(% 70) ve ventriküler diastolde (<
% 70) “binici altındaki yeni bir
semerin deri gıcırtısı”na benzer
Perikardiyal sürtünme sesi
genellikle solunum ve pozisyonla
değişir ve sıklıkla plevral frotmana
eşlik eder
Steteskop diyaframı genellikle
sol sternum alt kenarı ve
apeks arasında olmak üzere
göğüs duvarına sıkıca
konmalıdır
21
Klinik Bulgular
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Kardiyomegali
Perikardiyal sürtünme sesi
Ateş
Taşikardi
Paradoksik nabız
Hepatomegali
Boyun venlerinde distansiyon
Plevral efüzyon
Kalp seslerinde hafifleme
Ödem
Pulmoner infiltrat
September 20, 2014
48 - 95%
37 - 84%
73 - 97%
68 - 94%
23 - 71%
63 - 68%
46 - 61%
58 - 71%
46 - 56%
39 - 64%
32%
22
Laboratuvar
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Diğer tanıların dışlanması için oldukça faydalı
Troponin / CK-MB
u  Normal veya hafif artabilir (subepikardiyal
miyokartta hasar)
ESR – artmış veya normal
WBC – artmış veya normal
CRP
Biyokimyasal diğer testler
September 20, 2014
23
Perikardit - EKG
n 
n 
n 
EKG anormallikleri olguların % 90’ında
görülür
PR interval depresyonu olguların % 50’sinde
görülür
4 farklı evrede değişiklik gösterir
September 20, 2014
24
EKG’de Akut Perikarditin Evreleri
Evre
EKG’deki Değişiklikler
Evre I
T dalga konkordansıyla beraber diffüz konkav
yukarı doğru ST-segment elevasyonu; aVR
veya V1’de ST-segment depresyonu; PRsegment depresyonu; düşük voltaj;
Resiprokal ST-segment değişikliği yok
Evre II
ST segmenti bazale döner; T-dalgası düzleşir
Evre III
T-dalga inversiyonu
Evre IV
T-dalga inversiyonunun aşamalı düzelmesi
September 20, 2014
25
EKG & Perikardit Ayırıcı Tanı
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Miyokart infarktüsü
Erken repolarizasyon
Miyokardit
Pulmoner emboli
Serebrovasküler olay
Pnömotoraks
Hiperkalemi
Pnömoperikardiyum
Subepikardiyal hemoraji
Ventriküler anevrizma
September 20, 2014
26
September 20, 2014
27
Erken Repolarizasyon & Perikardit
• Diffüz ST segment elevasyonu ve PR segment depresyonu
• ST/T amplitüd oranı
September 20, 2014
28
Erken Repolarizasyon
September 20, 2014
29
Perikardit
September 20, 2014
30
Akut İnferiorolateral MI
September 20, 2014
31
Perikardit
September 20, 2014
32
Akciğer Grafisi
September 20, 2014
33
Ekokardiyografi
n 
n 
Efüzyonlu perikardit tanı ve takibinde altın
standart
Bunun yanında
u  Perikardiyal kalınlık, kalsifikasyon
u  Tamponad
u  Tümör / kist
u  Konstriktif perikardit
September 20, 2014
34
September 20, 2014
35
Perikardiyosentez
n 
n 
n 
n 
Kardiyak tamponadda hayat kurtarıcı
Aort diseksiyonu major kontrendikasyon
Relatif kontrendikasyonlar
u  Koagülopati, trombositopeni (50000)
u  Antikoagülan tedavi
u  Küçük, posterior, loküle efüzyon
Akut travmatik ve pürülan perkarditte
cerrahiden daha az tercih edilmeli
September 20, 2014
36
n 
n 
n 
n 
n 
EKG monitörizasyonuyla floroskopi rehberliğinde
laboratuvarda yapılır
Yatak başında EKO kılavuzluğunda yapılabilir
Görüntüleme yapılmaksızın acil ponksiyon yapılabilir
ancak başarısı daha az (% 73 & % 93)
En ciddi komplikasyonu miyokart ve koroner
damarların laserasyonu ve perforasyonudur
Diğerleri;
u  Hava embolisi
u  Pnömotoraks
u  Aritmi (gn. Vazovagal bradikardi)
u  Periton veya abdomene ponksiyon
September 20, 2014
37
Perikardiyosentez
September 20, 2014
38
Kardiyak Tamponad
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Kalp tamponadı, perikardiyal efüzyon birikimi ve
artmış intraperikardiyal basıncın yol açtığı kardiyak
kompresyonun dekompanse fazıdır.
Sıvı volümü paryetal perikardiyal sertlik ve kalınlıkla
ters orantılıdır. (150-2000 ml)
Klinik özellikleri
u  Back Triadı:
t  Artmış sistemik basınçlar (JVD, HM, vs)
t  Hipotansiyon
t  Kalp seslerinin derinden gelmesi
u  Taşikardi
u  Pulsus paradoksus
u  Dispne ve taşipne (akciğerler temiz)
EKG’de elektriki alternans ve diğer perikardit bulguları
Akciğer grafi’de epikardiyal halo işareti
EKO’da bası bulguları
September 20, 2014
39
Kardiyak Tamponad
n 
Kateterizasyonda;
u  RA basıncı artar
u  İntraperikardiyal basınç artar (inspirasyonda
basınçlarda düşme)
u  RV mid-diastolik basınç artar ve RAperikardiyal basınçlara eşitlenir
u  Pulmoner arter diastol sonu basıncı hafif artar
u  Pulmoner kapiller wedge basıncı artarak
intraperikardiyal ve sağ atrial basınca yaklaşır
u  LV sistolik ve aort basınçları normal / azalmıştır
u  Eşlike eden hemodinamik anormallikler (LV yet,
konstriksiyon, pulm. HT)
u  Eşlik eden diğer KV hastalıklar (KMP, KAH)
September 20, 2014
40
Konstriktif Perikardit
n 
n 
Perikardın kronik inflamasyonu sonucu
ventriküllerin doluşunda ve de
fonksiyonlarında azalmaya yol açan ciddi bir
hastalıktır.
Etyoloji
u  Tbc
u  idiopatik
u  Önceki cerrahi girişimler
u  Mediastinal irradyasyon
u  Kollajen doku hastalıkları
September 20, 2014
41
n 
Klinik prezentasyon;
Düşük kardiyak output’la birlikte ciddi kronik
sistemik venöz konjesyon
t  Artmış juguler venöz distansyon
t  Hipotansiyon - azalmış nabız nasıncı
t  Abdominal distansiyon
t  Ödem
t  Kas zaafiyeti
u  Sistolik fonksiyonlar genelde normal
u  Perikardiyal knock
u 
n 
Ayırıcı tanı;
Pulmoner emboli
u  Kronik akciğer hastalığı
u  Restriktif KMP
u  Sağ ventrikül MI
u  Plevral efüzyon
u 
September 20, 2014
42
n 
EKG;
Normal
u  Düşük voltaj
u  Genel T dalga inversiyonu, düzleşmesi
u  Atrial anormallikler
u  Atrial fibrilasyon
u  AV bloklar
u 
n 
AC Grafi;
Perikardiyal kalsifikasyonlar (% 50)
u  Plevral efüzyon
u 
September 20, 2014
43
n 
EKO;
Perikart kalınlaşması ve kalsifikasyon
u  Atrial genişlemeler (ventriküller ve sistolik
fonksiyonlar normal)
u  İnterventriküler septumda erken patolojik içe ve
dışa hareket
u  LV posterior duvarda flattering dalgaları
u  VCI ve hepatik venler dilate ve solunumla
fluktuasyonu azalmış
u 
n 
Kateterizasyon;
Sağ ve/veya sol ventrikül basınç eğrilerinde “dip
and plateau” veya “karekök” işareti
u  RV ve LV diastol sonu basınçalında eşitlenme
u 
n 
BT / MR
September 20, 2014
44
Konstriktif Perikardit - Tedavi
n 
n 
Cerrahi
u  % 90 semptomatik düzelme
u  5 yıllık sürvi % 75-85
Medikal
u  Diüretik, tuz kısıtlaması
u  AF varlığında kalp hızı kontrolü
September 20, 2014
45
Download

PERİKARDİTLER - Prof. Dr. Sabri Demircan