10. EBOTA VIRUS HASTATI6I VAKA BiTDIRIM FORMU
sAdLK;XAu-IGI
'fo*iyo fblk SagD' KurumJ
EBOLA viRuS HASTALT6T VAKA BILDIRIM FORMU (6n yUz)
..Halk Saotk Mudurl0g0
HASTA BILGILERI
I.C.Kimlik No i
( )E
Clndy6d
Mt ve Soyadl
( )K
YaSt
Baba Adl
llc66l
Adresi
(Kendisine
UlaS abilinecok Adres)
l
glke
Telefonu
Qocuk ( )
Dige. (Belirtiniz):
Meslegi
Ogrenci
(
Saglrk galEanr
)
(
)
9lkayet Baglama Tarihl
Hastaneye Baqvuru Tarihi
Numune Alma Tarlhi
HASTANIN SIKAYETLERI
At6t
(:
38.5"C)
Bai a0rlsl
Yaygrn Vocut Aqr|sl
Halsizlik
( )H
Bulantl
( )H
( )E
Kusma
)H
( )E
)H
( )F
( )H
( )E
( )H
( )E
lshal
(
Kann Agflsl
son 21 g0n iglnde endemik bdlgo19re
seyahat 6yk0sU
Vucuita Morluklar (Ekirnoz)
DOkUntii
Kanamalar
( )E
( )H
( )E
( )H
( )E
) I't
)H
)E Dig6r (B€lirliniz):
)H
EPiDEMiYoLoJiK HIKAYE
( )E
Seyahat dyk0sii varsa hangi
odilmrstn? (Belirtiniz)
( )H
Ulkeye seyahat
Endemik bolgeye Seyahat oyk0su Evet lse
Hasta kiqilerin kan ve vocut salg arlyla
korunmas|z lemas
lvlaymun. Sempanze, gorll, yarasa, klrp{,
antilop gibi hayvanlarla t€rnas 6ykus0
EVH ned6ni ile dlen ki$inin c€nazesi i16 temag
dyk0s0
( )E
( )H
( )E
( )H
Ewt ise tarlh
E\ei lse tarih.......-.,.........-
E\€l lse tarlh........................
) t-r
Endemik bttlgeye S€yahat Oykusu Hayr ls€
Hasta kigilerin kan v6 v0cut Ealgdarlyla
korunmasE lema9
lemas gekli
(
(
)E
( )H
( )E
)H
Evet lse tarih.....................
Evet ise tarih.,.,.,
L0tf6n 2. sayfaya ge9iniz
IO
EBOLA VIRUS HASTALTGT VAKA BILDiRIM FORMU (Arka yriz)
...Flalk Saglrk M0d0rl0g0
Hastanrn Adr ve Soyadl
..
Ateg
Biling
bozuklugu
Dlgeti
Kanamasl
'c
(
)E
( )H
( )E
( )H
FIZiK MUAYENE
(
)E
( )H
( )E
Hipotansryon
Tatikardi
Epistaksis
Kannda hassasiyet
( )H
( ltr
Ekimoz
( )H
( )E
( )H
( )H
( )E
( )H
Hemaluri
NIak0lo pap0ler
(
dOkUnt0
( )H
Vajinal kanama
Gastrointestlnal
sistem kanamasl
(
)E
)E
( )H
( )E
( )H
Akci0er dinleme bulgulafl (Belirtiniz):
Diger (B€lirtiniz):
LABORATUVAR BULGULARI
( )E
Anemi
AST/ALT Yukseklioi
L6kop€ni
)H
(
)E
(
)H
Anilaz-Lipaz yokseklioi
(
)E
( )H
D{imer YoksekliE
)E Trombositopeni
)H
( )E
PTZ uzamasl
( )H
(
(
(
(
)E
( )H
aPTT y0ksekligi
Akciger grafisinde
inflltrasyon
(
)E
)H
)E
(
)H
(
)E
)H
Oiger (Belirtiniz):
NUMUNE BiLGILERI
GOnderilen Numuns
Tlpi:
Kan
Dider....................
Ebola Tanr TestiSonucu Pozitif
( )
Doku
( )
Negatif (
(
)
Numune Gdnderim Tarihi ... ... ... ......... ......
Ebola Tanr Test Tarihi...
VERILEN TEDAVI
T rombosit
s0spanEiyonu
( )E
( )H
(
Taz6 Donmu9
Plazma
(
)E
( )H
Eritrosit s0sp.
)E
( )H
Diger (Belirtlnlz):
soNU9
Sevk
)
Salah
VAKANTN
)
9ifa
)
Eks
()
Eks Olmugsa Tarihi
.........t.......t20'1...
rAKlp EDlLolGl SAGLK KURULUSU B|LGILERI
Adr Soyadl
Sa0lk Kurulugunun Adr:
Muayene Eden Hekimin Telefonu
lmzasr
. Bu tortl\ haslrnn lakh ve l€davisinh yapid8 sadl ( lorrulu9undaki lgil h€klm bratndan dlklururecakrr'
2. Slph6lt vat<s tenfiinE uye6 ha6t6ta.dan nurrung alrnacak (Bknz. Numun6 Alnr Tallnhtr) vo bu form doldLr.ulacaklr' NJfirlna llt bktkt€
blrlkt. nwrun€ uyqun $arlhrds
ooglrihedsn Hslk saotor tlritdlrtitdunc. t63llm 6lmacaKr. flalk sallEr l:ldurEdo la.sfndan lormlle
1
Ku.unu Batkanl6'
3. Ayrra tbtkSsgtdr Mtd0ru60 nwun. tr. gondordDi vaka bnddrn fo.rrununun bf noshaentda Tiirk!3 tlark 56016|
v6 V;R6rot Bastalkler Ebtro Bstkant{na gdnctsr.coktt (Onc.tlkb 0312 665 56 71 nunsal leksna v€ akabhd. ro!fit vszr €klnde).
4. Hasla €t6 ornltsa dvrlm vaklt kayb€ditn€d6n fbtk sedr{r Mjdonq!0nc blldtltecsl, tbll s6!l[r [ed0rlu00 Torkt. thlk seolol
aa3krnttu zoonotk ve voktorol lbrtat*lar lbLc aelkanldrm bldill€coktrr. Br'H guPhol vtkahfn €ra ortEsr du.umncla dsla onco
lso nullaka lanr i9ln numrn€ ahr'Eldr.
D6lr6 Bagkanld T€l- 0312 565 55 75 Fsksr 0312 565 56 71
Hatk saotor Kururru. Mkouyotoli Retoran3 Labo.atJvartan Eblre aaqk€nl{r, Lllu3al Arbovlroi v6 vlrel zoooollx tlsslaltklar
Faksr 0312 565 5569
Te[ 0312 56s 5831
rbk s36horr$rrunu Zoonotlk v. V.kidr6l fbltel|(|ar
77
Download

Ebola Vaka Bildirim Formu