İTÜ DF DİLEKÇE NO-01
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ KAYIT SİLDİRME DİLEKÇESİ
_______________________________________________________________________________________
...../....../.....
İTÜ
DENİZCİLİK FAKÜLTESİ
Öğrenci İşleri Bürosu’na
İTÜ Lisans Öğrenci Yönetmeliği hükümlerine göre, ……………………..nedeniyle,
kaydımı sildirmek istiyorum.
Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,
İMZA
BÖLÜMÜ:_________________________________________________________________________
ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________
ADI SOYADI ___________________________________________________________________________
BABA ADI :______________________________________________________
EV ADRESİ :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : _________________________
İL : ____________________________________________
GSM
:(_____) ____________________
E-posta
: _________________________________________________
DİLEKÇE NO: 2
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ ÖĞRENCİ İLİŞİK KESME
DİLEKÇESİ
İTÜ
DENİZCİLİK FAKÜLTESİ
Öğrenci İşleri Bürosu’na
......./........../.........
Fakülteden ilişiğimin kesilmesini istiyorum.
Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,
İMZA
BÖLÜMÜ:______________________________________________________________________________
ÖĞRENCİ NO:__________________________________________________________________________
ADI SOYADI ___________________________________________________________________________
BABA ADI :___________________________________________________________________________
EV ADRESİ :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : _________________________
İL : ____________________________________________
GSM
:(_____) ____________________
E-posta
: ________________________________________________________________
İLİŞİK KESME NEDENİ ⇒ MEZUNİYET
ÇIKARILMA
KENDİ İSTEĞİ
__________________________________________________________________________________________
FAKÜLTE YÖNETİM KURULU TOPLANTI TARİHİ VE SAYISI:
:……../……/……
………….
Yukarıda kimliği belirtilen öğrencinin birimimizle ilişkisi yoktur.
TARİH
ÖĞRENCİ AMİRLİĞİ
:
AYNİYAT SAYMANLIĞI
:
SPOR SALONU
:
KÜTÜPHANE
:
ÖĞRENCİ İŞLERİ BÜROSU :
YETKİLİ İMZA
DİLEKÇE NO: 3
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ KAYIT DONDURMA DİLEKÇESİ
______________________________________________________________________________
İTÜ
DENİZCİLİK FAKÜLTESİ
Öğrenci İşleri Bürosu’na
......./........../............
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ DEKANLIĞINA,
İTÜ Lisans Öğrenci Yönetmeliği hükümlerine göre, ………………..eğitim öğretim yılı
………yarıyılında…………………………………… nedeniyle, kaydımı dondurmak istiyorum.
Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,
İMZA
BÖLÜMÜ:________________________________________________________________________________
ÖĞRENCİ NO:____________________________________________________________________________
ADI SOYADI _____________________________________________________________________________
BABA ADI :______________________________________________________________________________
EV ADRESİ :______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : ____________________________
İL : ____________________________________________
GSM
: ____________________
E-posta
: ____________________________________________________________________
Not
: Mazeretini belgelemeyenlerin dilekçesi değerlendirmeye alınmayacaktır.
DİLEKÇE NO:4
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ MUAFİYET DİLEKÇESİ
......./........../.........
İTÜ
DENİZCİLİK FAKÜLTESİ
Öğrenci İşleri Bürosu’na
İTÜ Lisans Öğrenci Yönetmeliği hükümlerine göre, ……………………eğitim öğretim
yılında……………………………………………………………..alarak başarılı olduğum aşağıda
isimleri belirtilen ekte onaylı not dökümü ve onaylı içerikleri bulunan dersten /derslerden muaf
olmak istiyorum.
Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,
İMZA
BÖLÜMÜ:______________________________________________________________________________
ÖĞRENCİ NO:__________________________________________________________________________
ADI SOYADI ___________________________________________________________________________
BABA ADI :___________________________________________________________________________
EV ADRESİ :____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : _________________________
İL : ____________________________________________
GSM
:___________________________
E-posta
: _________________________________________________
MUAF OLMAK İSTENEN DERSİN/DERSLERİN ADI
1.
2.
3.
4.
EK:
1- Onaylı ders içeriği (………sayfa)
2- Onaylı Not Dökümü
DİLEKÇE NO: 5
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ DERS BAŞARI NOTUNA
İTİRAZ DİLEKÇESİ
_____________________________________________________________________________________
….../…../.....
……………………………..BÖLÜMÜ BAŞKANLIĞINA,
İTÜ Lisans Öğrenci Yönetmeliği hükümlerine göre, .........................eğitim öğretim yılı
…………yarıyılında almış olduğum, aşağıda belirttiğim dersin/derslerin ders başarı notunun
yeniden değerlendirilmesini istiyorum.
Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,
İMZA
BÖLÜMÜ :_____________________________________________________________________________
ÖĞRENCİ NO:__________________________________________________________________________
ADI SOYADI ___________________________________________________________________________
BABA ADI :___________________________________________________________________________
EV ADRESİ :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE/İL : ___________________________________ Posta Kodu : _________________________
GSM
:(_____) ____________________
E-posta
: _________________________________________________
İNCELENMESİ İSTENEN DERSİN ADI
DERS KODU
CRN
DERSİN ÖĞRETİM ELEMANI :
1.
2.
3.
________________________________________________________________________________________________
BÖLÜM BAŞKANLIĞININ ÖĞRETİM ELEMANLARINA HAVALE
DERSİN ÖĞRETİM ELEMANININ/ELEMANLARININ GÖRÜŞÜ
SAYI:
TARİH:
DİLEKÇE NO: 6
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ DERS BAŞARI NOTU YENİDEN DEĞERLENDİRME İSTEK FORMU
Öğretim üyesinin unvanı, adı soyadı
Fakülte ve Bölümü
Dersin kodu , adı ve kredisi
Dersin verildiği bölüm
Öğrencinin numarası
Öğrencinin adı ve soyadı
Ders başarı notu değerlendirmesinde kullanılan yüzdeler:
Adedi
Ağırlığı%
Ara sınav adedi ve ağırlığı
Kısa sınav adedi ve ağırlığı
Ödev adedi ve ağırlığı
Proje adedi ve ağırlığı
Laboratuar çalışması ağırlığı
Yarıyıl sonu sınav ağırlığı
Değerlendirmede kullanılan diğer ağırlıklar
Öğrencinin yarıyıl içi ve yarıyıl sonu notları:
Ara sınav notları
Kısa sınav notları
Ödev notu
Proje notu
Laboratuar çalışması notu
Yarıyıl sonu sınavı notu
Diğer notlar( eğer varsa)
Yıl sonu sayısal başarı notu
Ders başarı notu aralıkları ve öğrenci sayıları:
AA
Not ağırlığı
Öğrenci sayısı
BA
BB
CB
CC
DC
DD
FF
VF
Öğrencinin ilan edilen başarı notu
Düzeltilmiş ders başarı notu
Ders başarı notunun değiştirilme gerekçesi
Tarih
Öğretim Üyesinin imzası
NOT:Notu değiştirilecek öğrencinin sınav soruları ve cevap kağıtlarının fotokopisi ayrıca istek formuna
eklenmelidir.
DİLEKÇE NO:7
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ PASAPORT HARCI MUAFİYET VE
VİZE İŞLEMİ BAŞVURU DİLEKÇESİ
….../…../.....
İTÜ
DENİZCİLİK FAKÜLTESİ
Staj Bürosu’na
Staj Bürosu’na ………………………………………stajım nedenle yurt dışına çıkmak istiyorum.
Pasaport harcı muafiyetinden yararlanmak için onayınıza arz ederim. Saygılarımla.
İMZA
BÖLÜMÜ:_____________________________________________________________________________________
ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________________
ADI SOYADI _________________________________________________________________________________
BABA ADI :__________________________________________________________________________________
EV ADRESİ :__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE/İL : ___________________________________ Posta Kodu : ______________________________
GSM
:(_____) ____________________
E-posta
: _________________________________________________
DİLEKÇE NO :8
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ STAJ DEFTERİ TALEP DİLEKÇESİ
....../....../.....
İTÜ
DENİZCİLİK FAKÜLTESİ
Staj Bürosu’na
İTÜ Lisans Öğrenci Yönetmeliği hükümlerine göre, yapmam gereken…………………
………………………………stajına /eğitimine çıkmam nedeniyle, staj defterimin tarafıma
verilmesini istiyorum. Şirketten almış olduğum yazı ektedir.
Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,
İMZA
BÖLÜMÜ :_____________________________________________________________________________
ÖĞRENCİ NO:__________________________________________________________________________
ADI SOYADI ___________________________________________________________________________
BABA ADI :___________________________________________________________________________
EV ADRESİ :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : _________________________
İL : ____________________________________________
GSM
:(_____) ____________________
E-posta
: _________________________________________________
EK: ………………………………
DİLEKÇE NO: 9
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ SINAV AÇTIRMA İSTEK DİLEKÇESİ
___________________________________________________________________________________
......./........../.........
İTÜ
DENİZCİLİK FAKÜLTESİ
Öğrenci İşleri Bürosu’na
İTÜ Lisans Öğrenci Yönetmeliği hükümlerine göre mezuniyet aşamasında olup,
………………………….. eğitim öğretim yılı ………….yarıyılında,……………. yarıyılı
dersi /dersleri olan aşağıda belirttiğim, dersi/derslerinin sınavının açılmasını istiyorum.
Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,
İMZA
BÖLÜMÜ:_________________________________________________________________________
ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________
ADI SOYADI ___________________________________________________________________________
BABA ADI :______________________________________________________
EV ADRESİ :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : _________________________
İL : ____________________________________________
GSM
:(_____) ____________________
E-posta
: _________________________________________________
SINAV HAKKI İSTENEN DERSİN / DERSLERİN ADI
1.
2
3.
_____________________________________________________________________
BÖLÜM BAŞKANIN ONAYI VE DÖNEM HARİCİ AÇILACAK DERSİN
SINAVIN ÖĞR. ELEMANININ BELİRLENMESİ:
_____________________________________________________________________
ÖĞRENCİ BÜROSUNUN GÖRÜŞÜ:
Not: Dilekçeye transcript eklenecektir.
DİLEKÇE NO: 10
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ SINAV HAKKI İSTEK DİLEKÇESİ
___________________________________________________________________________________
......../........../.........
İTÜ
DENİZCİLİK FAKÜLTESİ
Öğrenci İşleri Bürosu’na
İTÜ Lisans Öğrenci Yönetmeliği hükümlerine göre, mezuniyet aşamasında olup
………………..eğitim öğretim yılı ………..yarıyılında kayıt olduğum, aşağıda belirttiğim
derse/ derslere devam etmeden sınav hakkımın verilmesin istiyorum.
Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,
İMZA
BÖLÜMÜ:_____________________________________________________________________________
ÖĞRENCİ NO:__________________________________________________________________________
ADI SOYADI ___________________________________________________________________________
BABA ADI :______________________________________________________
EV ADRESİ :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : _________________________
İL : ____________________________________________
GSM
:(_____) ____________________
E-posta
: _________________________________________________
SINAV HAKKI İSTENEN DERSİN / DERSLERİN ADI
1.
2.
3.
_____________________________________________________________________
BÖLÜM BAŞKANIN ONAYI :
__________________________________________________________________
ÖĞRENCİ BÜROSUNUN GÖRÜŞÜ:
Not: Dilekçeye transcript eklenecektir
DİLEKÇE NO: 11
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ KONTENJAN ARTTIRIMI DİLEKÇESİ
_____________________________________________________________________________________
........./........../............
……………………………..BÖLÜMÜ BAŞKANLIĞINA
İTÜ Lisans Öğrenci Yönetmeliği hükümlerine göre, ………………..eğitim öğretim
yılı ………………yarıyılında açılmış olan ………..CRN, ……........... kodlu
…………………………………………dersinin kontenjanının arttırılmasını istiyorum.
Bilgilerinize arz ederim. saygılarımla,
İMZA
BÖLÜMÜ:______________________________________________________________________________
ÖĞRENCİ NO:__________________________________________________________________________
ADI SOYADI __________________________________________________________________________
BABA ADI :___________________________________________________________________________
EV ADRESİ :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : _________________________
İL : ____________________________________________
GSM
:(_____) ____________________
E-posta
: _________________________________________________
___________________________________________________________________________________
BÖLÜM BAŞKANLIĞININ ONAYI:
DİLEKÇE NO: 12
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ BELGE İSTEK DİLEKÇESİ
_______________________________________________________________________________________
...../....../.....
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ DEKANLIĞINA,
İTÜ Denizcilik Fakültesi……………………….............................................mezunuyum.
Aşağıda belirttiğim belgenin/belgelerin düzenlenerek tarafıma verilmesini saygılarımla arz
ederim.
İMZA
ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________
ADI SOYADI ___________________________________________________________________________
BABA ADI :______________________________________________________
EV ADRESİ :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : _________________________
İL : ____________________________________________
GSM
:(_____) ____________________
E-posta
: _________________________________________________
İSTENEN BELGE/BELGELER
1.
2.
3.
DİLEKÇE NO:13
.../.../200
İTÜ Denizcilik Fakültesi Dekanlığı’na,
Aşağıda ayrıntıları belirtilen yurt içi/yurt dışı (kısa süreli) görevlendirmenin yapılması uygun görülmüştür.
Gereğini saygılarımla arz ederim.
Ad Soyad, İmza
……………………..…. Bölüm Başkanı
……………………………………. Bölüm Başkanı’na
Aşağıda ayrıntıları belirtilen yurt içi/yurt dışı (kısa süreli)görevlendirmenin yapılabilmesi için gereğini
saygılarımla onayınıza sunarım.
İstekte bulunanın
Adı Soyadı, İmzası
Bilimsel Etkinlik
Toplantı
Diğer
Topl.Yeri (Ülke ve Kent)
Topl.Tarihi
Gidiş/Dönüş Tarihi
Adı Soyadı, İmzası
Anabilim Dalı Başkanı’nın
Görevlendirmenin Konusu
:
:
:
:
:09-20.12.2006
:
İstenen Destek : (Lütfen ilgili seçenekleri işaretleyiniz.)
Destek istenmemektedir.
Fakülte Bütçesinden destek istenmektedir.
Konferans katılım ücreti (Yurtiçi)
DPT........................Kod no.lu........................................................adlı Projeden destek istenmektedir.
.................................................................................adlı Araştırma Projesinden destek istenmektedir.
Diğer Destekler (TÜBİTAK, vs.)
Ulaşım Aracı:
Uçak (Yurt dışı görevlendirme için)
Uçak (Yurt içi görevlendirme için)
Tren
Otobüs
Deniz Otobüsü
Diğer
NOT :
Belirtilen süre içindeki görevlerimi.......................................................yürütecektir.
Belirtilen süre içinde dersim yoktur.
Belirtilen süre içinde sorumlu olduğum dersler:
a) ..............................................................tarihlerinde tarafımdan ilave dersler yapılarak
b) ...........................................................................(Öğretim üyesinin adı) tarafından verilerek
telafi edilecektir.
Yurtdışı Bilimsel Etkinlik için istenilen belgeler: (mali destekli)
●İTÜ Başvuru Formu (2 ad.) ● Davet Yazısı (2 ad.), ● Bildiri özeti (2 ad.), ●Tam metin (1ad.)
● Özgeçmiş (2 ad.)
Yurtiçi Bilimsel Etkinlik için istenilen belgeler: (mali destekli)
●Davet yazısı ● Konferans katılım ücreti dekontu ● Bildiri özeti
DİLEKÇE NO:14
…/…/…
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ DEKANLIĞI’NA,
Aşağıda ayrıntılı bilgileri bulunan ………………. Görevli…………………….’ın
……../…….. Eğitim öğretim yılı Güz/Bahar yarıyılında aşağıda belirtilen dersleri vermek üzere
görevlendirmesinin yapılması bölümümüzce uygun görülmüştür.
Gereğini saygılarımla arz ederim.
Kodu Ders adı
Ders Saati
Şubesi
Adı Soyadı, İmzası
……………… Bölüm Başkanı
…/…/…
……………………………………………… Bölüm Başkanı’na
Aşağıda belirtilen dersleri ……./…… Eğitim öğretim yılı Güz/ Bahar yarıyılında,
Kurumum tarafından da uygun görüldüğü takdirde vermek üzere görevlendirilmeyi kabul
ediyorum. Görevlendirmemin yapılabilmesi için gereğini saygılarımla onayınıza sunarım.
Ders adı
Ders Saati
Günü
İstekte bulunanın
Adı Soyadı, İmzası
ÖZGEÇMİŞ :
DİLEKÇE NO:15
…/…/…
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ DEKANLIĞI’NA,
Aşağıda
ayrıntılı
bilgileri
bulunan
serbest
çalışan
/
emekli
………………………………..’ın ……../…….. Eğitim öğretim yılı Güz/ Bahar yarıyılında aşağıda
belirtilen dersleri vermek üzere görevlendirmesinin yapılması bölümümüzce uygun görülmüştür.
Gereğini saygılarımla arz ederim.
Kodu
Ders adı
Ders Saati
Şubesi
Adı Soyad, İmza
……………Bölüm Başkanı
…………………………………. Bölüm Başkanı’na
Aşağıda belirtilen dersleri 2006/2007 Eğitim öğretim yılı Bahar yarıyılında vermek üzere
görevlendirilmeyi kabul ediyorum. Görevlendirmemin yapılabilmesi için gereğini saygılarımla
onayınıza sunarım.
Ders adı
Ders Saati
Günü
İstekte bulunanın
Adı Soyadı, İmzası
ÖZGEÇMİŞ
İSTANBUL TEKNİK ÜNİVERSİTESİ İNSAN KAYNAKLARI OTOMASYONU
BİLGİ FORMU
Adı
Fotoğraf
Soyadı
Unvanı
Medeni Durumu
Doğum Yeri
Doğum Tarihi
Cinsiyeti
Uyruğu
T.C.( )
KKTC ( )
Diğer:
Ev
İş
Cep
Pasaport No
Adres Ev
Adres İş
Telefon
E-Mail
Eğitim Durumu
Lisans
Y.Lisans
Doktora
Atanma Tarihi
Atanma Kanun No
Banka Hesap No
Diğer Bilgiler
DİLEKÇE NO:16
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ STCW BELGE DİLEKÇESİ
........./........../............
İTÜ
DENİZCİLİK FAKÜLTESİ DEKANLIĞI’NA,
Sertifika İşleri Bürosu’na
Gemiadamları
yönetmeliğinin 19. maddesi uyarınca, aşağıda belirttiğim STCW
Sertifikalarını alabilmem için,……………………… eğitim öğretim yılı ……….yarıyılında almış
olduğum …………………………………………………………………………..dersinden başarılı
olduğumu gösterir belgenin tarafıma verilmesini istiyorum.
Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,
İMZA
BÖLÜMÜ:______________________________________________________________________________
ÖĞRENCİ NO:__________________________________________________________________________
ADI SOYADI ___________________________________________________________________________
BABA ADI :__________________________________________________________________________
EV ADRESİ :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : _________________________
İL : __________________________________________________________________________________
GSM
:(_____) _________________________________________________________
E-posta
: ________________________________________________________________
GEREKLİ DERS
SERTİFİKALAR
DFH 191 DENİZDE GÜVENLİK I
TEMEL İLK YARDIM
DFH 191 E MARINE SAFETY I
TEMEL YANGIN ÖNLEME VE YANGINLA MÜCADELE
DFH 111 E MARITIME SAFETY I
DENİZDE KİŞİSEL CANLI KALMA TEKNİĞİ
PERSONEL GÜVENLİĞİ VE SOSYAL SORUMLULUK
CANKURTARMA ARAÇLARINI KULLANMA YETENEĞİ
DİLEKÇE NO:17
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ STCW BELGE DİLEKÇESİ
........./........../............
İTÜ
DENİZCİLİK FAKÜLTESİ DEKANLIĞI’NA,
Sertifika İşleri Bürosu’na
Gemiadamları
yönetmeliğinin 19. maddesi uyarınca, aşağıda belirttiğim STCW
Sertifikalarını alabilmem için,……………………… eğitim öğretim yılı ……….yarıyılında almış
olduğum …………………………………………………………………………..dersinden başarılı
olduğumu gösterir belgenin tarafıma verilmesini istiyorum.
Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,
İMZA
BÖLÜMÜ:______________________________________________________________________________
ÖĞRENCİ NO:__________________________________________________________________________
ADI SOYADI ___________________________________________________________________________
BABA ADI :__________________________________________________________________________
EV ADRESİ :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : _________________________
İL : __________________________________________________________________________________
GSM
:(_____) _________________________________________________________
E-posta
: ________________________________________________________________
GEREKLİ DERS
SERTİFİKALAR
GUV 122 VARDİYA STANDARTLARI I
VARDİYA TUTMA BELGESİ
GUV 122 E WATCHKEEPING STANDARDS I
VARDİYA TUTMA BELGESİ
DİLEKÇE NO:18
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ STCW BELGE DİLEKÇESİ
........./........../............
İTÜ
DENİZCİLİK FAKÜLTESİ DEKANLIĞI’NA,
Sertifika İşleri Bürosu’na
Gemiadamları
yönetmeliğinin 19. maddesi uyarınca, aşağıda belirttiğim STCW
Sertifikalarını alabilmem için,……………………… eğitim öğretim yılı ……….yarıyılında almış
olduğum …………………………………………………………………………..dersinden başarılı
olduğumu gösterir belgenin tarafıma verilmesini istiyorum.
Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,
İMZA
BÖLÜMÜ:______________________________________________________________________________
ÖĞRENCİ NO:__________________________________________________________________________
ADI SOYADI ___________________________________________________________________________
BABA ADI :__________________________________________________________________________
EV ADRESİ :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : _________________________
İL : __________________________________________________________________________________
GSM
:(_____) _________________________________________________________
E-posta
: ________________________________________________________________
GEREKLİ DERS
GMI 232 GEMİ DİZEL MAKİNELERI I
SERTİFİKALAR
VARDİYA TUTMA BELGESİ
GMI 233 GEMİ DİZEL MAKİNELERİ II
GMI 253 GEMİ YARDIMCI MAKİNELERİ I
GMI 232E MARINE DIESEL ENGINES I
GMI 233 E MARINE DIESEL ENGINES II
GMI 253E MARINE AUXILIARY MACHINERY I
VARDİYA TUTMA BELGESİ
DİLEKÇE NO:19
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ STCW BELGE DİLEKÇESİ
......../........../............
İTÜ
DENİZCİLİK FAKÜLTESİ DEKANLIĞI’NA,
Sertifika İşleri Bürosu’na
Gemiadamları yönetmeliğinin 8. maddesi uyarınca, aşağıda belirttiğim STCW sertifikasını
alabilmem için,……………………… eğitim öğretim yılı ..……….yarıyılında almış olduğum
…………………………………………………………..dersinden başarılı olduğumu gösterir
belgenin tarafıma verilmesini istiyorum.
Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,
İMZA
BÖLÜMÜ:______________________________________________________________________________
ÖĞRENCİ NO:__________________________________________________________________________
ADI SOYADI ___________________________________________________________________________
BABA ADI :___________________________________________________________________________
EV ADRESİ :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : _________________________
İL : ____________________________________________
GSM
:(_____) ____________________
E-posta
: _________________________________________________
GEREKLİ DERS
GUV 202E MARINE COMMUNICATION
SERTİFİKALAR
GENEL OPERATÖR YETERLİĞİ SINAVINA GİRİŞ HAKKI
DİLEKÇE NO:20
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ STCW BELGE DİLEKÇESİ
/........./........../............
İTÜ
DENİZCİLİK FAKÜLTESİ DEKANLIĞI’NA,
Sertifika İşleri Bürosu’na
Gemiadamları yönetmeliğinin 21.ve 23. maddeleri uyarınca, aşağıda belirttiğim STCW
Sertifikalarını alabilmem için,……………………… eğitim öğretim yılı ……….yarıyılında almış
olduğum…………………………………………………………………dersinden başarılı olduğumu
gösterir belgenin tarafıma verilmesini istiyorum.
Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,
İMZA
BÖLÜMÜ:______________________________________________________________________________
ÖĞRENCİ NO:___________________________________________________________________________
ADI SOYADI ___________________________________________________________________________
BABA ADI :___________________________________________________________________________
EV ADRESİ :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : _________________________
İL : ____________________________________________
GSM
:(_____) ____________________
E-posta
: _________________________________________________
GEREKLİ DERS
SERTİFİKALAR
DFH 291 DENİZDE GÜVENLİK II
İLK YARDIMBELGESİ
DFH 291 E MARITIME SAFETY II
TIBBİ BAKIM BELGESİ
DFH 112E MARITIME SAFETY II
İLERİ YANGINLA MÜCADELE EĞİTİMİ BELGESİ
DİLEKÇE NO:21
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ STCW BELGE DİLEKÇESİ
_____________________________________________________________________________________
......../........../............
İTÜ
DENİZCİLİK FAKÜLTESİ DEKANLIĞI’NA,
Sertifika İşleri Bürosu’na
Gemiadamları yönetmeliğinin 20. maddesi uyarınca, aşağıda belirttiğim
STCW
Sertifikalarını alabilmem için,…………………eğitim öğretim yılı ……….yarıyılında almış
olduğum …………………………………………………………..dersinden/derslerinden başarılı
olduğumu gösterir belgenin tarafıma verilmesini istiyorum.
Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,
İMZA
BÖLÜMÜ:_________________________________________________________________________
ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________
ADI SOYADI ___________________________________________________________________________
BABA ADI :______________________________________________________
EV ADRESİ :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : _________________________
İL : ____________________________________________
GSM
:(_____) ____________________
E-posta
: _________________________________________________
GEREKLİ DERS
SERTİFİKALAR
GUV 232E ELEKTRONICAL NAVİGATİON I
RADAR GÖZLEM VE PLOTLAMA EĞİTİMİ
GUV 331E ELEKTRONICAL NAVİGATİON II
OTOMATİK RADAR PLOTLAMA AYGITLARI
DİLEKÇE NO:22
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ STCW BELGE DİLEKÇESİ
......../........../............
İTÜ
DENİZCİLİK FAKÜLTESİ DEKANLIĞI’NA,
Sertifika İşleri Bürosu’na
Gemi adamları yönetmeliğinin 22. maddesi uyarınca, aşağıda belirttiğim STCW
Sertifikalarını alabilmem için,…………………eğitim öğretim yılı ……….yarıyılında almış
olduğum
…………………………………………………………..dersinden/derslerinden
başarılı olduğumu gösterir belgenin tarafıma verilmesini istiyorum.
Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,
İMZA
BÖLÜMÜ:_________________________________________________________________________
ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________
ADI SOYADI ___________________________________________________________________________
BABA ADI :______________________________________________________
EV ADRESİ :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : _________________________
İL : ____________________________________________
GSM
:(_____) ____________________
E-posta
: _________________________________________________
GEREKLİ DERS
SERTİFİKALAR
GUV 431 - TANKER İŞLEMLERİ I
PETROL TANKERİ TANITIM SERTİFİKASI
GUV 431 E TANKER OPERATIONS I
KİMYASAL TANKER TANITIM SERTİFİKASI
SIVILAŞTIRILMIŞ GAZ TANKERİ TANITIMI SERTİFİKASI
GUV 432 - TANKER İŞLEMLER İI
İLERİ PETROL TANKERİ İŞLEMLERİ EĞİTİMİ SERTİFİKASI
GUV 432 E TANKER OPERATIONS II
İLERİ KİMYASAL MADDE TANKERİ İŞLEMLERİ EĞİTİMİ SERTİFİKASI
HAM PETOL İLE YIKAMA EĞİTİMİ SERTİFİKASI
DİLEKÇE NO:23
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ STCW BELGE DİLEKÇESİ
......../........../............
İTÜ
DENİZCİLİK FAKÜLTESİ DEKANLIĞI’NA,
Sertifika İşleri Bürosu’na
Gemi adamları yönetmeliğinin 22. maddesi uyarınca, aşağıda belirttiğim STCW
Sertifikalarını alabilmem için,…………………eğitim öğretim yılı ……….yarıyılında almış
olduğum
…………………………………………………………..dersinden/derslerinden
başarılı olduğumu gösterir belgenin tarafıma verilmesini istiyorum.
Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,
İMZA
BÖLÜMÜ:_________________________________________________________________________
ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________
ADI SOYADI ___________________________________________________________________________
BABA ADI :______________________________________________________
EV ADRESİ :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : _________________________
İL : ____________________________________________
GSM
:(_____) ____________________
E-posta
: _________________________________________________
GEREKLİ DERS
GMI 406E TERMİNAL AND TANKER OPERATİONS
SERTİFİKALAR
PETROL TANKERİ TANITIM SERTİFİKASI
KİMYASAL TANKER TANITIM SERTİFİKASI
İLERİ KİMYASAL MADDE TANKERİ İŞLEMLERİ EĞİTİMİ
İLERİ PETROL TANKERİ İŞLEMLERİ EĞİTİMİ
DİLEKÇE NO:24
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ STCW BELGE DİLEKÇESİ
......../........../............
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ
Sertifika İşleri Bürosu’na
Gemi adamları yönetmeliğinin 22. maddesi uyarınca, aşağıda belirttiğim
STCW
Sertifikalarını alabilmem için,…………………eğitim öğretim yılı ……….yarıyılında almış
olduğum …………………………………………………………..dersinden/derslerinden başarılı
olduğumu gösterir belgenin tarafıma verilmesini istiyorum.
Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,
İMZA
BÖLÜMÜ: Deniz Ulaştırma İşletme Mühendisliği
ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________
ADI SOYADI ___________________________________________________________________________
BABA ADI :______________________________________________________
EV ADRESİ :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : _________________________
İL : ____________________________________________
GSM
:(_____) ____________________
E-posta
: _________________________________________________
GEREKLİ DERS
GUV 351 E MARITIME PRACTICAL STUDIES
SERTİFİKALAR
ELEKTRONİK HARİTA GÖRÜNTÜLEME VE BİLGİ SİSTEMİ
(ECDIS)
DİLEKÇE NO:25
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ STCW BELGE DİLEKÇESİ
......../........../............
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ
Sertifika İşleri Bürosu’na
Gemi adamları yönetmeliğinin 22. maddesi uyarınca, aşağıda belirttiğim
STCW
Sertifikalarını alabilmem için,…………………eğitim öğretim yılı ……….yarıyılında almış
olduğum …………………………………………………………..dersinden/derslerinden başarılı
olduğumu gösterir belgenin tarafıma verilmesini istiyorum.
Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,
İMZA
BÖLÜMÜ: Deniz Ulaştırma İşletme Mühendisliği
ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________
ADI SOYADI ___________________________________________________________________________
BABA ADI :______________________________________________________
EV ADRESİ :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : _________________________
İL : ____________________________________________
GSM
:(_____) ____________________
E-posta
: _________________________________________________
GEREKLİ DERS
GUV 412 E SHIP MANAGEMENT
SERTİFİKALAR
KÖPRÜÜSTÜ TAKIM YÖNETİMİ SERTİFİKASI
DİLEKÇE NO:26
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ
GEMİ MAKİNELERİ İŞLETME MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ
GEMİ ADAMLARI SINAVINA GİRİŞ BELGESİ DİLEKÇESİ
_____________________________________________________________________________________
.../../......
İTÜ
DENİZCİLİK FAKÜLTESİ DEKANLIĞI’NA,
Sertifika İşleri Bürosu’na
Gemi Adamları Yönetmeliği’nin Madde 9(B) f/2 fıkrası gereğince; STCW sözleşmesinin
öngördüğü AIII/1 müfredat programını başarıyla tamamlamış olup, en az 6 ay süreli Deniz
Eğitimini bitirmiş bulunmaktayım. Uzakyol Vardiya Mühendisliği /Makinistliği sınavına
girebilmek için başarılı olduğumu gösterir belgenin tarafıma verilmesini istiyorum.
Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,
İMZA
BÖLÜMÜ:_____________________________________________________________________________
ÖĞRENCİ NO:__________________________________________________________________________
ADI SOYADI ___________________________________________________________________________
BABA ADI :___________________________________________________________________________
EV ADRESİ :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : _________________________
İL : ____________________________________________
GSM
:(_____) ____________________
E-posta
: _________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
STAJ BÜROSUNUN ONAYI:
DİLEKÇE NO:27
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ
DENİZ ULAŞTIRMA İŞLETME MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ
GEMİ ADAMLARI SINAVINA GİRİŞ BELGESİ DİLEKÇESİ
_____________________________________________________________________________________
.../../......
İTÜ
DENİZCİLİK FAKÜLTESİ DEKANLIĞI’NA,
Sertifika İşleri Bürosu’na
Gemi Adamları Yönetmeliği’nin Madde 8(B) 6 fıkrası gereğince; STCW sözleşmesinin
öngördüğü AII/1 müfredat programını başarıyla tamamlamış olup, en az 12 ay süreli Deniz
Eğitimini bitirmiş bulunmaktayım. Uzakyol Vardiya Zabitliği sınavına girebilmek için başarılı
olduğumu gösterir belgenin tarafıma verilmesini istiyorum.
Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,
İMZA
BÖLÜMÜ:_____________________________________________________________________________
ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________
ADI SOYADI ___________________________________________________________________________
BABA ADI :__________________________________________________________________________
EV ADRESİ :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : _________________________
İL : ____________________________________________
GSM
:(_____) ____________________
E-posta
: _________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
STAJ BÜROSUNUN ONAYI:
DİLEKÇE NO:28
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ STCW BELGE DİLEKÇESİ
_____________________________________________________________________________________
......../........../............
İTÜ
DENİZCİLİK FAKÜLTESİ DEKANLIĞI’NA,
Sertifika İşleri Bürosu’na
Gemi adamları yönetmeliğinin 19. maddesi uyarınca, aşağıda belirttiğim STCW
Sertifikalarını alabilmem için,…………………eğitim öğretim yılı ……….yarıyılında almış
olduğum
…………………………………………………………..dersinden/derslerinden
başarılı olduğumu gösterir belgenin tarafıma verilmesini istiyorum.
Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,
İMZA
BÖLÜMÜ:
SUNY- ______________________________________________________________
ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________
ADI SOYADI ___________________________________________________________________________
BABA ADI :______________________________________________________
EV ADRESİ :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : _________________________
İL : ____________________________________________
GSM
:(_____) ____________________
E-posta
: _________________________________________________
___________________________________________________________________________________
SINIF
GEREKLİ DERS VE SERTİFİKALAR
HAZIRLIK SINIFI
Personal Survival Techniques
(Denizde Kişisel Canlı Kalma Teknikleri)
Marine Fire Fighting
(Temel Yangın)
Personal Safety &Social Responsibilities
(Personel Güvenliği Sosyal Sorumluluk)
Proficiency Survival Craft &Rescue Boat
(Can kurtarma Araçlarını Kullanma)
First Aid
(Temel İlkyardım)
DİLEKÇE NO:29
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ STCW BELGE DİLEKÇESİ
_____________________________________________________________________________________
/........./........../............
İTÜ
DENİZCİLİK FAKÜLTESİ DEKANLIĞI’NA,
Sertifika İşleri Bürosu’na
Gemiadamları yönetmeliğinin 21. ve 23 maddeleri uyarınca, aşağıda belirttiğim STCW
Sertifikalarını alabilmem için,……………………… eğitim öğretim yılı ……….yarıyılında almış
olduğum…………………………………………………………………dersinden başarılı olduğumu
gösterir belgenin tarafıma verilmesini istiyorum.
Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,
İMZA
BÖLÜMÜ: SUNY-_________________________________________________________________________
ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________
ADI SOYADI ___________________________________________________________________________
BABA ADI :______________________________________________________
EV ADRESİ :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : _________________________
İL : ____________________________________________
GSM
:(_____) ____________________
E-posta
: _________________________________________________
___________________________________________________________________________________
GEREKLİ DERS
SERTİFİKALAR
MRT 105 PROFESSIONAL STUDIES I
TIBBI İLKYARDIM
TIBBI BAKIM
İLERİ YANGINLA MÜCADELE
MRE 105 PROFESSIONAL STUDIES I
TIBBI İLKYARDIM
TIBBI BAKIM
İLERİ YANGINLA MÜCADELE
DİLEKÇE NO:30
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ STCW BELGE DİLEKÇESİ
_____________________________________________________________________________________
/........./........../............
İTÜ
DENİZCİLİK FAKÜLTESİ DEKANLIĞI’NA,
Sertifika İşleri Bürosu’na
Gemiadamları yönetmeliğinin 21. ve 23 maddeleri uyarınca, aşağıda belirttiğim STCW
Sertifikalarını alabilmem için,……………………… eğitim öğretim yılı ……….yarıyılında almış
olduğum…………………………………………………………………dersinden başarılı olduğumu
gösterir belgenin tarafıma verilmesini istiyorum.
Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,
İMZA
BÖLÜMÜ: SUNY-_________________________________________________________________________
ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________
ADI SOYADI ___________________________________________________________________________
BABA ADI :______________________________________________________
EV ADRESİ :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : _________________________
İL : ____________________________________________
GSM
:(_____) ____________________
E-posta
: _________________________________________________
___________________________________________________________________________________
GEREKLİ DERS
MRT 327 WATCHKEEPİNG
SERTİFİKALAR
VARDİYA TUTMA BELGESİ
DİLEKÇE NO:31
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ STCW BELGE DİLEKÇESİ
_____________________________________________________________________________________
/........./........../............
İTÜ
DENİZCİLİK FAKÜLTESİ DEKANLIĞI’NA,
Sertifika İşleri Bürosu’na
Gemiadamları yönetmeliğinin 21. ve 23 maddeleri uyarınca, aşağıda belirttiğim STCW
Sertifikalarını alabilmem için,……………………… eğitim öğretim yılı ……….yarıyılında almış
olduğum…………………………………………………………………dersinden başarılı olduğumu
gösterir belgenin tarafıma verilmesini istiyorum.
Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,
İMZA
BÖLÜMÜ: SUNY-_________________________________________________________________________
ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________
ADI SOYADI ___________________________________________________________________________
BABA ADI :______________________________________________________
EV ADRESİ :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : _________________________
İL : ____________________________________________
GSM
:(_____) ____________________
E-posta
: _________________________________________________
___________________________________________________________________________________
GEREKLİ DERS
MRE 371 MARİNE PLANT OPERATIONS
SERTİFİKALAR
VARDİYA TUTMA BELGESİ
DİLEKÇE NO:32
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ STCW BELGE DİLEKÇESİ
___________________________________________________________________________________
......../........../............
İTÜ
DENİZCİLİK FAKÜLTESİ DEKANLIĞI’NA,
Sertifika İşleri Bürosu’na
Gemiadamları yönetmeliğinin 8. maddesi uyarınca, aşağıda belirttiğim STCW sertifikasını
alabilmem için,……………………… eğitim öğretim yılı ..……….yarıyılında almış olduğum
…………………………………………………………..dersinden başarılı olduğumu gösterir
belgenin tarafıma verilmesini istiyorum.
Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,
İMZA
BÖLÜMÜ: SUNY –Deniz Ulaştırma İşletme Mühendisliği
ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________
ADI SOYADI ___________________________________________________________________________
BABA ADI :______________________________________________________
EV ADRESİ :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : _________________________
İL : ____________________________________________
GSM
:(_____) ____________________
E-posta
: _________________________________________________
___________________________________________________________________________________
GEREKLİ DERS
MRT 325 MARITIME COMMUNICATION
SERTİFİKALAR
GENEL OPERATÖR YETERLİĞİ SINAVINA GİRİŞ HAKKI
DİLEKÇE NO:33
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ STCW BELGE DİLEKÇESİ
_____________________________________________________________________________________
......../........../............
İTÜ
DENİZCİLİK FAKÜLTESİ DEKANLIĞI’NA,
Sertifika İşleri Bürosu’na
Gemiadamları yönetmeliğinin 20. maddesi
uyarınca, aşağıda belirttiğim
STCW
Sertifikalarını alabilmem için,…………………eğitim öğretim yılı ……….yarıyılında almış
olduğum …………………………………………………………..dersinden/derslerinden başarılı
olduğumu gösterir belgenin tarafıma verilmesini istiyorum.
Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,
İMZA
BÖLÜMÜ: SUNY –Deniz Ulaştırma İşletme Mühendisliği
ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________
ADI SOYADI ___________________________________________________________________________
BABA ADI :______________________________________________________
EV ADRESİ :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : _________________________
İL : ____________________________________________
GSM
:(_____) ____________________
E-posta
: _________________________________________________
GEREKLİ DERS
MRT 313 ELECTRONIC NAVIGATION
SERTİFİKALAR
RADAR GÖZLEM VE PLOTLAMA EĞİTİMİ
OTOMATİK RADAR PLOTLAMA AYGITLARI
NAVG 312 ELECTRONIC NAVIGATION AND VOYAGE PLANNING
RADAR GÖZLEM VE PLOTLAMA EĞİTİMİ
OTOMATİK RADAR PLOTLAMA AYGITLARI
DİLEKÇE NO:34
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ STCW BELGE DİLEKÇESİ
......../........../............
İTÜ
DENİZCİLİK FAKÜLTESİ DEKANLIĞI’NA,
Sertifika İşleri Bürosu’na
Gemi adamları yönetmeliğinin 22. maddesi uyarınca, aşağıda belirttiğim STCW
Sertifikalarını alabilmem için,…………………eğitim öğretim yılı ……….yarıyılında almış
olduğum
…………………………………………………………..dersinden/derslerinden
başarılı olduğumu gösterir belgenin tarafıma verilmesini istiyorum.
Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,
İMZA
BÖLÜMÜ
: SUNY-_DENİZULAŞTIRMA İŞL.MÜH.BÖLÜMÜ
ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________
ADI SOYADI ___________________________________________________________________________
BABA ADI :______________________________________________________
EV ADRESİ :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : _________________________
İL : ____________________________________________
GSM
:(_____) ____________________
E-posta
: _________________________________________________
GEREKLİ DERS
MRT 407 CARGO OPERATIONS
SERTİFİKALAR
KİMYASAL TANKER TANITIM SERTİFİKASI
PETROL TANKERİ TANITIM SERTİFİKASI
İLERİ PETROL TANKERİ İŞLEMLERİ EĞİTİMİ
DİLEKÇE NO:35
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ STCW BELGE DİLEKÇESİ
......../........../............
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ
Sertifika İşleri Bürosu’na
Gemi adamları yönetmeliğinin 22. maddesi uyarınca, aşağıda belirttiğim
STCW
Sertifikalarını alabilmem için,…………………eğitim öğretim yılı ……….yarıyılında almış
olduğum …………………………………………………………..dersinden/derslerinden başarılı
olduğumu gösterir belgenin tarafıma verilmesini istiyorum.
Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,
İMZA
BÖLÜMÜ: SUNY Deniz Ulaştırma İşletme Mühendisliği
ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________
ADI SOYADI ___________________________________________________________________________
BABA ADI :______________________________________________________
EV ADRESİ :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : _________________________
İL : ____________________________________________
GSM
:(_____) ____________________
E-posta
: _________________________________________________
GEREKLİ DERS
NAVG 312 ELECTRONIC NAVIGATION AND VOYAGE PLANNING
SERTİFİKALAR
ELEKTRONİK HARİTA GÖRÜNTÜLEME VE BİLGİ SİSTEMİ
(ECDIS)
DİLEKÇE NO:36
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ STCW BELGE DİLEKÇESİ
......../........../............
İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ
Sertifika İşleri Bürosu’na
Gemi adamları yönetmeliğinin 22. maddesi uyarınca, aşağıda belirttiğim
STCW
Sertifikalarını alabilmem için,…………………eğitim öğretim yılı ……….yarıyılında almış
olduğum …………………………………………………………..dersinden/derslerinden başarılı
olduğumu gösterir belgenin tarafıma verilmesini istiyorum.
Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,
İMZA
BÖLÜMÜ: SUNY Deniz Ulaştırma İşletme Mühendisliği
ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________
ADI SOYADI ___________________________________________________________________________
BABA ADI :______________________________________________________
EV ADRESİ :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : _________________________
İL : ____________________________________________
GSM
:(_____) ____________________
E-posta
: _________________________________________________
GEREKLİ DERS
MRT 422 BRIDGE RESOURCE MANAGEMENT
SERTİFİKALAR
KÖPRÜÜSTÜ TAKIM YÖNETİMİ SERTİFİKASI
DİLEKÇE NO:37
......../........../.........
İTÜ
DENİZCİLİK FAKÜLTESİ
Öğrenci İşleri Bürosu’na
……/..…/……… ve …../..…/………tarihler arasında rahatsızlığım nedeniyle……… gün rapor
verilmiştir. Derslerden devamsız sayılmaması için gereğini saygılarımla arz ederim.
İMZA
ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________
ADI SOYADI ___________________________________________________________________________
BABA ADI :______________________________________________________
EV ADRESİ :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEMT/ İLÇE : ___________________________________
Posta Kodu : _________________________
İL : ____________________________________________
GSM
:(_____) ____________________
E-posta
: _________________________________________________
İSTENEN BELGE/RAPOR
1.
2.
3.
Download

itü denizcilik fakültesi kayıt sildirme dilekçesi