25.04.2014
PRİMER BAKI
HAVA YOLU VE SOLUNUM
MULTİPL TRAVMA
-2-
• Hasta yönetimindeki en önemli ve öncelikli
nokta havayolu, oksijenasyon ve
ventilasyonun sağlanmasıdır
• Yapılan bir taramada 44,404 travma
hastasının 2594’ü ölmüştür
***Hava yolu yönetimi ile travmaya bağlı
ölümlerin %16’sı önlenebilir [36]
Dr. Bengü MUTLU
Dr. Bengü Mutlu
PRİMER BAKI
HAVA YOLU VE SOLUNUM
• Hava yolu yönetimindeki esas hedef;
– Havayolunun korunması
– Yeterli oksijenasyonun sağlanması
– Yeterli ventilasyonun sağlanması
Dr. Bengü Mutlu
PRİMER BAKI
HAVA YOLU VE SOLUNUM
• Boyun ve yüz travması olan hastalarda
şişlik, anatomik bozukluk ve hematomlar
da obstruksiyon sebebi olabilir
• Erken hava yolu kontrolü güvenlidir çünkü
bu durumlarda ani kötüleşmeler oluşabilir
Dr. Bengü Mutlu
Dr. Bengü Mutlu
PRİMER BAKI
HAVA YOLU VE SOLUNUM
• Travma hastalarında hava yolunun
sağlanması ve korunması önemlidir
• Hava yolu obstruksiyonları acilen
giderilmelidir
• Çevresel artıklar, kan ve kusmuk
aspiratörle kolayca uzaklaştırılabilir
Dr. Bengü Mutlu
PRİMER BAKI
HAVA YOLU VE SOLUNUM
• Hava yolunun yeterliliğinin korunması için
kliniğine uygun olarak farklı girişimler
düşünülebilir
• GCS ≤ 8 olan önemli kafa travması olan
hastalarda hava yolu kontrolü daha kritik
bir öneme sahiptir [37]
Dr. Bengü Mutlu
1
25.04.2014
PRİMER BAKI
HAVA YOLU VE SOLUNUM
PRİMER BAKI
HAVA YOLU VE SOLUNUM
• Genel kural olarak; tüm travma hastalarına
O2 desteği verilmelidir
• Kafa travmalı hastalarda ve spinal kord
travmasında hipoksinin eşlik etmesi
sağkalımı azaltır [38-41-42]
• Çeşitli sebeplerle oluşan yetersiz
ventilasyon respiratuar asidoza sebep olur
• Yetersiz oksijenasyonun belirtileri çok silik
olabileceği gibi ajitasyon ve huzursuzlukla
da kendini belli edebilir
• Travma değerlendirilmesi sırasında
oksijenasyon ve ventilasyonun veya her
ikisini baskılayan nedenler dikkatli bir
göğüs inspeksiyonu ve oskültasyonu ile
belirlenebilir
Dr. Bengü Mutlu
PRİMER BAKI
HAVA YOLU VE SOLUNUM
•
•
•
•
•
•
Artmış solunum çabası
Taşipne
Penetran yaralar
Flail chest
Trakeal deviasyon
Boyun venlerinde dolgunluk
Dr. Bengü Mutlu
PRİMER BAKI
HAVA YOLU VE SOLUNUM
• Hasta bütün olarak değerlendirildikten
sonra agresif hava yolu girişimleri
gerekebilir
• Pnömotoraks ve hemotoraks durumlarında
entübasyona ek olarak tüp torakostomi de
gereklidir
• Unstabil hastalarda erken müdahale hayat
kurtarır
…dikkat edilmesi gereken semptomlardır
Dr. Bengü Mutlu
PRİMER BAKI
HAVA YOLU VE SOLUNUM
• Paralitik ajan kullanılmadan önce yapılan
kısa nörolojik muayene travmanın şiddeti
hakkında bilgi verici olabilir
• Özellikle künt travmalı hastalarda ve
boynun ateşli silah yaralanmalarında
servikal stabilizasyona dikkat edilmelidir
• Servikal stabilizasyon sağlanarak yapılan
RSI en güvenilir yöntemdir
Dr. Bengü Mutlu
Dr. Bengü Mutlu
PRİMER BAKI
HAVA YOLU VE SOLUNUM
• Hava yolu kontrolünün sağlanması için bir
çok alternatif metod (flexible fiberoptik
skopi, LMA ve video yönlendirmeli
laringoskop) olmasına rağmen bugün ki
şartlarda en çok tercih edilen
entübasyondur
• Seçim hastanın durumuna ve klinisyenin
imkanlarına bağımlıdır
• Yapılan literatür taramalarında spinal kord
travmalarında yöntemlerin birbirlerine
üstünlükleri saptanmamıştır[45] Dr. Bengü Mutlu
2
25.04.2014
PRİMER BAKI
HAVA YOLU VE SOLUNUM
• Nazotrakeal entübasyon travma
hastalarında tercih edilen bir yöntem
değildir;çünkü
– Ani kafa içi artışlarına sebep olabilir
– Orotrakeal entübasyona göre daha yüksek
oranda komplikasyon riski vardır [46]
– Yüzün şiddetli yüzün orta hat travmalarında
ve kafa tabanı kırıklarında rölatif
kontrendikedir
PRİMER BAKI
HAVA YOLU VE SOLUNUM
• Cerrahi hava yolu teknikleri diğer hava
yolu tekniklerinin yetersiz kaldığı ya da
kontrendike olduğu durumlarda
kullanılabilir
• Krikotrotomi tercih edilen yöntemdir
• Perkütan krikotrotomi kolay ulaşılabilir ve
kolay kullanılabilir olması ve başarılı
sonuçlar vermesi nedeniyle tercih edilir
[47-49]
Dr. Bengü Mutlu
PRİMER BAKI
DOLAŞIM
Dr. Bengü Mutlu
PRİMER BAKI
DOLAŞIM
• Hava yolu değerlendirilip yeterli
ventilasyon sağlandıktan sonra
hemodinamik ve sirkülatuar durumunun
yönetimi hayati öneme sahiptir
• Sirkülasyonun değerlendirimesi çok
boyutludur
• Yeterli perfüzyonun göstergesi olan klinik
bulgular;
– Mental durum
– Ten rengi ve ısısı
– Kalp hızı
– Kan basıncı
– Kapiller dolum
Dr. Bengü Mutlu
Dr. Bengü Mutlu
PRİMER BAKI
DOLAŞIM
PRİMER BAKI
DOLAŞIM
• Bulguların normal olması şoku dışlamaz
• Anksiyete, ajitasyon, sedasyon gibi hipoperfüzyona bağlı
mental durum değişiklikleri ortaya çıkabilir
• Soğuk,soluk ekstremite ve yetersiz kapilller dolum
yetersiz perfüzyon ve şokun destekleyici bulgularıdır
• Önemli hemoraji bulunmasına rağmen kalp hızı ve kan
basıncı normal olabileceği gibi tam tersi önemli sıvı kaybı
olmadığı durumlarda taşikardi görülebilir
• Eksternal hemorajilerin konrolü hayatsaldır
• Geleneksel olarak kanayan alana direk
bası önerilirken, turnike kullanımı
desteklenmemektedir
• Kanama kontrolünde yapılacak direk bası
1. basamak tedavidir [50-53]
Dr. Bengü Mutlu
Dr. Bengü Mutlu
3
25.04.2014
PRİMER BAKI
DOLAŞIM
PRİMER BAKI
DOLAŞIM
• Sirkülasyonun değerlendirilmesinde erken
IV girişim önemlidir
• 2 geniş (14 veya 16-gauge) IV kateter
önerilir
• IV girişim zor olabilir ya da ulaşılamayabilir
• İntraosseös vasküler girişim hem çocuklarda hem de
yetişkinlerde hızlıca uygulanabilen güvenli, geniş; hem
sıvı hem de kan ürünlerinin infüzyonuna izin veren bir
yöntemdir
• USG eşliğinde periferik venöz girişim körlemesine
periferik damar yolu açılamayan durumlarda
kullanılabilir[60-62]
• Santral venöz girişim de kullanılabilecek girişim
yöntemlerindendir, aynı zamanda yapılan
resüsitasyonun etkilerini yansıtacak santral venöz
basınç ölçümüne de izin verir
• USG’nin kullanılması ile santral venöz girişimdeki başarı
oranı artmış, komplikasyon oranı azalmıştır [63-67]
Dr. Bengü Mutlu
PRİMER BAKI
DOLAŞIM
Dr. Bengü Mutlu
PRİMER BAKI
DOLAŞIM
• Resüsitasyonda kristalloid, kolloid sıvılar
ve kan ürünleri kullanılabilir
• Sıvı replasmanı kan kaybının 3 katı olarak
yapılır
• Rutinde 1.basamak tedavi hem daha ucuz
olduğu hem de daha kolay ulaşılabilir oldukları
için kristalloidlerdir
• Güncel ATLS guideline’larının
standardizasyonuna göre şoktaki tüm hastalara
kan ürünlerinden sonra 2 litre kristalloid
verilmelidir
• 0 (+) kan doğurganlık çağındaki adınlar dışında
herkeste kullanılabilir
• Ancak ulaşılabiliyorsa gruba spesifik kan tercih
edilmelidir
Dr. Bengü Mutlu
PRİMER BAKI
DOLAŞIM
Dr. Bengü Mutlu
PRİMER BAKI
DOLAŞIM
• Olabildiğince (permissive) hipotansiyon
sağlanarak kanamayan ya da kanaması durmuş
alanlardaki kan basıncı artışına sebep olmamak
ve kanamayı tetiklememek hedeflenir [72]
• Klinikte normal kan basıncının restorasyonu aktif
kanama odağı ortadan kaldırıldıktan sonra
yapılabilir
• Olabildiğince hipotansiyon travmatik beyin
hasarı olan hastalarda hipoperfüzyona sebep
olacağı için kontrendikedir [75,76]
Dr. Bengü Mutlu
• Sirkülasyon bozukluğu düşünülen tüm travma
olgularında eFAST değerlendirilmelidir
• Travma hastasında serbest intraabdominal,
torasik, pelvik hemoraji ve pnömotoraks varlığı
ya da yokluğu direk USG ile değerlendirilebilir
• Perikardiyal efüzyon ya da tamponat açısından
da hasta değerlendirilmelidir
• Ek olarak inferior vena kava değerlendirmesi
resüsitasyon sırasında hastanın sıvı durumu
hakkında fikir verebilir [77-81]
Dr. Bengü Mutlu
4
25.04.2014
PRİMER BAKI
EKSPOSURE = SOYMA
PRİMER BAKI
DISABILITY = SEKEL
• Acil serviste hastaya hızlı ve erken
nörolojik değerlendirme yapılmalıdır
• GKS kullanılabilir
• Primer bakının son aşaması hastanın
soyularak gizli kalmış yaraların tespitini
sağlamaktır
• Özellikle aksilla, perine ve deri bulgularına
dikkat edilmelidir
• Bu aşamada hipotermiden korumak
önemlidir
• Bu amaçla battaniye, ısıtan lambalar ve
ılık sıvılar kullanılabilir
Dr. Bengü Mutlu
Dr. Bengü Mutlu
SEKONDER BAKI
SEKONDER BAKI
• Özgeçmiş…AMPLE
• Sekonder bakının amacı;
– Hasta ve travma ile ilgili hikayenin öğrenilmesi
– Primer bakı sırasında bakılamayan
edilemeyen hasarların değerlendirilmesi ve
tedavisi
– Allergies..
– Medications…
– Past medical history…
– Last meal…
– Environments and events…
Dr. Bengü Mutlu
Dr. Bengü Mutlu
REGION/SYSTEM
SEKONDER BAKI
ASSESSMENT
EXAMINATION
Level of consciousness
General
• Hastanın acil serviste
değerlendirilmesinde ABC’nin sık
değerlendirilmesi önemlidir
• Hasta takipler sırasında kötüleşirse primer
bakımıdan tekrar başlanmalıdır
GCS score
Specific complaints
Pupils (size, shape, reactivity, visual fields)
Head
Contusions
Lacerations
Evidence of skull fracture (hemotympanum,
Battle's sign, raccoon eyes, palpable defects)
Dr. Bengü Mutlu
Dr. Bengü Mutlu
5
25.04.2014
REGION/SYSTEM
Face
ASSESSMENT
EXAMINATION
REGION/SYSTEM
Contusions
Respiratory effort/excursion
Lacerations
Contusions
Lacerations
Midface instability
Chest
Neck (maintain
cervical
immobilization)
ASSESSMENT
EXAMINATION
Malocclusion
Focal tenderness/crepitus
Penetrating injury/lacerations
Subcutaneous emphysema
Heart tones (muffled)
Tracheal deviation
Breath sounds (symmetrical)
Jugular venous distention
Contusions
Subcutaneous emphysema
Abdomen/flank
Hematoma
Tenderness
Midline cervical tenderness
REGION/SYSTEM
Penetrating injury/lacerations
Peritoneal signs
Dr. Bengü Mutlu
ASSESSMENT
EXAMINATION
REGION/SYSTEM
Dr. Bengü Mutlu
ASSESSMENT
EXAMINATION
Contusions
Contusions
Lacerations
Pelvis/
genitourinary
Stability/symphyseal tenderness
Lacerations
Blood (urethral meatus, vaginal bleeding,
hematuria)
Extremities
Rectal examination
Focal tenderness
Midline bony spinal tenderness
Pulses
Mental status
Neurologic/spinal
cord
Deformity
Paresthesias
Capillary refill
Sensory level
Motor function, including sphincterDr.tone
Bengü Mutlu
SEKONDER BAKI
Evaluation of compartments
Dr. Bengü Mutlu
SEKONDER BAKI
• Büyük travma merkezlerinde yapılan
çalışmalara göre önlenebilir ölümler;
• Acil serviste travma yönetiminin amacı;
– Hayatı tehdit eden durumlardan korumak
– Hasar değerlendirmesi
• Multipl travma hastaları çeşitli mekanizmalarla
çeşitli hasarlara sahiptir
• Başlangıç değerlendirmede en ciddi olana
odaklanılmalıdır
• Acil servis doktoru potansiyel komplikasyonlar
ve tehlikeler açısından uyanık olmalıdır
Dr. Bengü Mutlu
– İnsan hatalarına
– Entübasyon ve hava yolunun korunmasının
yetersizliğine
– Torasik, abdominal ve pelvik hemorajilerin
kontrolünün gecikmesine
– Ciddi hastasal faktörlere
…bağlıdır [36,82]
Dr. Bengü Mutlu
6
25.04.2014
SEKONDER BAKI
RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
SEKONDER BAKI
• Kafa travmalı, bilinçsiz ve entübe
hastaların lezyonları hastanedeki erken
değerlendirme sırasında sıkça gözden
kaçar [83-85]
• Hastanın mevcut kliniğini açıklayacak bir
tablo bulunamadıysa daha agresif tanılar
düşünmekten kaçınılmamalıdır
• Servikal grafi gereken durumlarda tam ve
yeterli görüntüleme önemlidir
• Travma hastalarının radyolojik değerlendirmesi son yıllarda
değişmiştir
• Buna rağmen, kritik hastalarınerken değerlendirilmesinde PAAC,
pelvis ve FAST yapılmalıdır
• Toraks ve batın kanamaları, pelvis fraktürleri bu şekilde erkenden
saptanabilir
• These studies provide essential information on possible sources of
hemorrhage in either the chest or abdomen or from a pelvic fracture.
• Servikal grafi ertelenebilir
– Nörolojik bulguları olan hastalarda
– Ilımlı hipotansiyonu olan hastalarda
– Nörojenik şokda
…hemen çekilmelidir
Dr. Bengü Mutlu
Dr. Bengü Mutlu
SEKONDER BAKI
RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
SEKONDER BAKI
RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
• Hipotansiyon nedeni servikal grafide
fraktür, yumuşak doku şişliği ve
sublaksasyon gibi bulguların varlığı (diğer
hipotansiyon sebepleri de dışlanmışsa) ile
açıklanabilir
• Tek yönlü lateral servikal grafinin tek
başına fraktürün dışlanmasında duyarlılığı
çok düşüktür [87-90]
• Servikal grafi tüm travma hastaları için gerekli
değildir
• Nexus Kriterleri; [91]
Dr. Bengü Mutlu
–
–
–
–
Posterior orta hattta hassasiyet
Fokal nörolojik defisit
Bilinç düzeyi değişikliği
İntoksikasyonbaşka yerde dikkati dağıtacak
hasarlanma
– Kanada Kriterleri daha yüksek spesifiteye sahiptir [92]
Dr. Bengü Mutlu
SEKONDER BAKI
RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
SEKONDER BAKI
RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
• Direk grafiler genellikle fraktürleri tanımada
yetersizdir ve sıkça sekonde hasarların gözden
kaçmasına sebep olur[93]
• Bir hastada travma mekanizması düşük riskli ise
ve nörolojik muayenesi normal ise direk grafi tek
başına servikal hasarı dışlamada başarılıdır [94]
• Bu durumda 3 açılı (lateral, anteroposterior ve
odontoid) değerlendirme gerekir [95]
• Torakolomber vertebraların ve
ekstremitelerin görüntülenmesi daha
yüksek önceliği olan bölgelerin
değerlendirilmesi ve girişimleri
tamamlandıktan sonra yapılır
• Hastanın durumu stabillendikten sonra ek
grafiler gerekebilir
Dr. Bengü Mutlu
Dr. Bengü Mutlu
7
25.04.2014
SEKONDER BAKI
RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
SEKONDER BAKI
RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
• Travma hastasında toraksın erken görüntülenmesi
hayatı tehdit eden potansiyel nedenler ile ilgili önemli
bilgiler verir
• Direk grafi göğsün değerlendirilmesinde ilk görüntüleme
yöntemidir
• Buna rağmen hasta ağır bir künt travmaya maruz
kaldıysa BT tercih edilir
• Normal fizik muayeneye sahip hastalarda çekilen
PAAC’in tek başına sensitivitesi mediasten ya da künt
aort travmasının dışlanması için çok düşüktür [96,97] ve
bu grafilerin sonuçlarına göre müdahale kararı verilemez
[98]
• Penetran torasik travması olan hastalarda tekrarlayan
akciğer grafilerindense BT tercih edilir [99]
• Bazı hastalar göğüs görüntülenmesine gereksinim
göstermezler [100]
• USG pnömotoraks ve hemotoraksın başlangıç
görüntülenmesinde sensitivitesi yüksek olduğu ve daha
hızlı sonuç alınabildiği tercih edilmelidir [101,102]
• Hayatı tehdit eden pnömotoraks ya da hemotoraks gibi
durumların hızlıca tespiti ve tedavisi ardından diğer
hasarlanmaların tespiti için BT çekilebilir
Dr. Bengü Mutlu
Dr. Bengü Mutlu
SEKONDER BAKI
RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
SEKONDER BAKI
RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
• Ciddi travması olan hastalarda pelvis
grafisi kullanışlıdır
• Pelvik fraktürler önemli kanamalara sebep
olurlar ve fraktürlerin erken tanınması ve
pelvik açıklıkların erken kapatılması
hastayı hipotansiyondan korur
• Pelvik grafi çekilmesine gereksinim
duyulmayan durumlar; [103,104]
Dr. Bengü Mutlu
– Bilinç değişikliğinin olmaması
– Pelvik ağrı olmaması
– Muayenede pelvik hassasiyet olmaması
– Dikkat dağıtacak ek bir patolojinin eşlik
etmemesi
– Toksikasyon olmaması
Dr. Bengü Mutlu
SEKONDER BAKI
RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
SEKONDER BAKI
RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
• Stabil hastalarda batın ve pelvis BT ile
değerlendirilmelidir
• FAST, travma hastasının erken
değerlendirilmesinde önemli bir yere
sahiptir, ideali primer bakı sırasında
yapılmasıdır
• Hipotansif hastalarda yapılan görüntülemelerde
pozitif bir bulguya rastlanırsa acil laparotomi
gerektirir [52]
• Ek olarak perikardial efüzyon varlığı ya da
yokluğu da tespit edilmeliidir
• İçi boş organ ya da solid organ yaralanmalarında
serbest mayi yoksa yanlış negatif sonuçlar
edinilebilir [105]
• Önemli derecede yaralanmış hastalarda normal
radyolojik sonuçlar düşünülen olayların
ekartasyonu için yeterli değildir
Dr. Bengü Mutlu
Dr. Bengü Mutlu
8
25.04.2014
SEKONDER BAKI
LABORATUVAR
DEĞERLENDİRMESİ
SEKONDER BAKI
LABORATUVAR
DEĞERLENDİRMESİ
• Travma hastalarının laboratuvar değerlendirmesi
resüsitasyonun yeterliliğini göstermek amacıyla
kullanılır
• Transfüzyon ürününün seçiminde ve
koagülasyonun başlangıcının gösterilmesinde yol
göstericidir
• İlk laboratuvar değerlendirmesi hastanın bazal
değerlerinin bilinerek sonraki aşamalarda
hastanın takibinin kolaylaşmasını sağlar
• Laktat ve baz açığı resüsitasyonun
yeterliliğinin göstergesidir [106,107]
• Kas doku oksijenasyon ve sublingual
kapnometri gibi noninvaziv aletler şok
şiddeti hakkında bilgi verirken, oluşacak
multiorgan disfonksiyonu ve mortaliteyi de
önceden tahmin eder [108-110]
Dr. Bengü Mutlu
SEKONDER BAKI
LABORATUVAR
DEĞERLENDİRMESİ
Dr. Bengü Mutlu
SEKONDER BAKI
TABURCULUK
• Ciddi yaralanması olan tüm hastalarda kan
grubu ve cross-match çalışılmalıdır
• Transfüzyon ihtiyacı arttıkça koagülopati
gelişimine dikkat edilmelidir
• Bu hastalarda INR ve fibrinojen takibi
yapılmalıdır
• Rutin elektrolitler, BUN, kreatinin, CBC ve
gebelik testi değerlendirilmelidir
• Multipl travmalı hastanın acil servisteki
değerlendirilmesi bakım spektrumunun en
önemli kısmını oluşturur
• Hastanın sonuçlandırılması;
– Hastanın durumuna
– Hasarın tipine
– Cerraha ve anesteziste ulaşılabilirliğe
…bağlıdır
Dr. Bengü Mutlu
Dr. Bengü Mutlu
SEKONDER BAKI
TABURCULUK
SEKONDER BAKI
TABURCULUK
• Resüsitasyon ve vital bulguların takibi için gerekli
tüm ekipman ve ilaçlar transfer süresince kaliteli
bir personelin kontrolünde ulaşılabilir durumda
olmalıdır
• Transfer döneminde her 2 tarafta koordineli
olarak çalışmalıdır
• Hasta stabillendikten sonra gönderilmelidir
• Yapılan tüm tetkiklerin sonuçları ve hastaya ait
dökümanlar hastayla beraber gönderilmelidir
• Hasta taburculuk öncesinde de dikkatle
değerlendirilmelidir
• Sonuç için olasılıklar;
– Ameliyathane
– Cerrahi servisi
– Acil serviste gözlem
– Diğer hastaneye sevk
Dr. Bengü Mutlu
Dr. Bengü Mutlu
9
25.04.2014
PENETRAN TRAVMAYLA ACİL
SERVİSE BAŞVURAN HASTADA
TORAKOTOMİ ALGORİTMASI
Dr. Bengü Mutlu
Dr. Bengü Mutlu
KÜNT TRAVMAYLA ACİL
SERVİSE BAŞVURAN HASTADA
TORAKOTOMİ ALGORİTMASI
Dr. Bengü Mutlu
Dr. Bengü Mutlu
TEŞEKKÜRLER
Dr. Bengü Mutlu
10
Download

Multiple travma 2 - acil tıp sitesi