Plöredezis
Atilla Can, Tamer Altınok
Giriş
Tekrarlayan plevral efüzyon veya pnömotoraksı engellemek amacıyla plevra yapraklarını birbirine yapıştırarak plevral aralığı oblitere etme işlemine plöredezis denir.
Günümüzde daha çok rekürren malign plevral efüzyonu (MPE) bulunan hastalara uygulanan bir yöntemdir. Klinik pratikte şiddetli dispnesi olan MPE’ li hastalarda yaşam
kalitesini arttırmak amacıyla plöredezis işleminin yapılması gerektiği unutulmamalıdır. Bu nedenle işlem sırasında kullanılacak yöntem ve ajanın en etkili ve en az zarar
verici olması gerekmektedir [1]. Günümüzde başta talk olmak üzere pek çok sklerozan ajan plöredezis amaçlı kullanılmaktadır. Plöredezisin başarısı, uygun teknik, uygun ajan, uygun hasta, doğru zamanlama gibi birçok faktöre bağlıdır.
Plöredezisin başarılı olabilmesi için; sıvılı hastalarda sıvının semptomatik olması, tamamen drene edilebilir olması, tüp torakostomi sonrası günlük drenaj miktarının 100
cc’ nin altına inmesi, tuzak akciğer (trapped lung) olmaması gereklidir [2]. Kısaca,
tüm hastalar için geçerli olan ana kural yapışmanın sağlanabilmesi için plevra yaprakları arasında mümkün olduğunca az miktarda hava ve/veya sıvı bulunmalı, yapraklar mümkün olduğunca birbirine yakın olmalıdır.
Endikasyonlar
Plöredezis tüm dünyada sık kullanılan bir tedavi yöntemidir. Palyatif tedavideki başarısı nedeniyle en sık kullanım alanı malign plevral efüzyonlu hastalardır. Primer spontan pnömotorakslı hastalarda, ileride olabilecek toraks cerrahi girişimleri zorlaştırabileceği düşüncesiyle önerilmese de sekonder spontan pnömotorakslı (KOAH, amfizem) inoperabl yaşlı hastalarda etkili bir yöntemdir. Ayrıca akciğer rezeksiyonu yapılmış postopertaif uzamış hava kaçağının palyasyonunda da uygulanan açık plöredezis
yöntemi ile de klinik deneyimlerimizde başarılı sonuçlar elde edilmiştir.
Başlıca endikasyonlar;
1.Plevral efüzyonlar
a.Malignite dışı plevral efüzyonlar
1
Plöredezis
b.Malign plevral efüzyonlar
2.Pnömotorakslar
a.Spontan pnömotorakslar
b.Spontan olmayan pnömotorakslar (postop. uzamış hava kaçağı kontrolünde)
1. Plevral Efüzyonlar
a.Malignite Dışı Plevral Efüzyonlar
Plevral efüzyonlar, çoğunlukla akciğer ve plevra patolojileri sonucu gelişse de sistemik hastalıklara bağlı da ortaya çıkabilir. Yapılan çalışmalarda benign sebeplere yönelik yapılan plöredezis işleminin etkili ve güvenli olduğu düşünülmektedir. Bu tür
hastalarda gelişen rekürren plevral efüzyonların plöredezis ile ortadan kaldırılmasının sonucu olarak sıvı birikiminin başka dokularda olacağı endişesi klinisyenler arasında yaygındır. Bu yüzden malignite dışı rekürren plevral efüzyona yönelik plörodezis altta yatan hastalığın kontrol edilemediği nadir durumlarda endikedir. Bu endikasyonlar arasında karaciğer, böbrek ve kalp yetmezliği sayılabilir [1].
Asitin eşlik ettiği kronik karaciğer hastalıklı veya sirozlu hastalarda plevral sıvı gelişme oranı %4-6 olarak bildirilmiştir [3]. Başlangıç tedavisi uygun beslenme, diüretik kullanımı ve tuz kısıtlamasıdır. Diyafragmatik defekt varlığında cerrahi müdahale
gerekir. Bu hastalarda en sık kullanılan sklerotik ajanlar talk ve tetrasiklindir. Ancak
bu hastalarda başarı oranı düşüktür. Çünkü tüp torakostomiden sonra sıvı drenajının
fazla miktarda olması ve uzun sürmesi hem plevra yapraklarının yapışmasına engel
olmakta hem de ciddi protein kayıpları ve elektrolit bozuklukları sonucu hastanın genel durumunun daha da bozulmasına neden olmaktadır. Bu nedenle bu tür hastalarda yaşam kalitesini daha fazla bozmamak adına tekrarlayan boşaltıcı torasentezlerin tercih edilmesini öneriyoruz.
Konjestif kalp yetmezliğine (KKY) bağlı plevral efüzyonlar da sık rastlanılan ve göğüs cerrahlarından en sık konsültasyon istenen efüzyon grubudur. Genellikle bilateral olup pulmoner venöz hipertansiyonla ilgilidir. Medikal tedaviye iyi yanıt verirler.
Dirençli semptomatik hastalarda plöredezis önerilebilir. Ancak en son tercih olmalıdır. Plöredezis yapılan KKY’ li hastaların karşı hemitoraksında da efüzyon gelişebileceği unutulmamalıdır [4].
Nefrotik sendrom gibi hipoalbuminemiye neden olan hastalıklarda da azalan onkotik basınç, artan hidrostatik basınç sonucu plevral efüzyon oluşabilir. Ancak semptomatik olacak şekilde fazla olması nadirdir. Bu nedenle plöredezis nadiren gerekir.
Bu hastalarda pulmoner emboliye yatkınlık buna sekonder efüzyon gelişebileceği de
unutulmamalıdır.
Şilotoraks, özellikle travmalar ve malignitelere bağlı olarak duktus torasikusun hasarlanması sonucu plevral aralıkta şilus birikmesidir. Oral beslenmenin kesilmesi ve
tüp torakostomi ile drenaj çoğu zaman yeterli olmaktadır. Ancak bu tedavinin uzun
sürmesi ve ileri derecede protein, yağ, vitamin, elektrolit ve lenfosit kaybının olması unutulmamalı, replasman yapılmalıdır. En başarılı yöntem duktusun cerrahi ligasyonudur. Yapılamayan hastalarda talkla plöredezin başarılı sonuçlar verdiği nadir de
olsa bildirilmektedir [5].
Sistemik lupus eritematozis, peritoneal diyaliz uygulanan hastalar, sarı tırnak sendromu, Dressler’s sendromu, radyoterapi sonrası gelişen plevral efüzyonlarda da çeşitli ajanlarla pöredezis nadir vaka örnekleri şeklinde sunulmaktadır [6]. Bu tür hastalıklarda plöredezis başarısı net olmadığı için, hastalar çok iyi seçilmelidir. Göğüs cer2
Plöredezis
rahı olarak plevral efüzyonlu her hastaya “tüp torakostomi uygulanacak hasta” gözüyle bakmayıp, özellikle sistemik hastalıklı malignite dışı efüzyonlu hastalarda plöredezis uygulamadan önce kar-zarar oranını defalarca düşünmeliyiz.
b. Malign Plevral Efüzyonlar
Plöredezis için esas endikasyon alanı rekürren malign plevral efüzyonlardır. Bu hasta
grubu için plöredezis endikasyonları ise; beklenen yaşam süresi 3 aydan daha uzun
olan hastalarda plevral efüzyon kontrolü için yapılan onkolojik tedavi başarısızlığı,
plevral sıvı drenajı ile semptomların gerilemesi, sıvı boşaltıldığında akciğerin tam
ekspanse olması, Karnofsky performans durumunun >70 olması ve lenfanjitik yayılım bulunmamasıdır. Plevral sıvıda; pH <7,3 olması, plevral sıvı glukozunun <60 mgr/
dlt olması plöredezis için kötü prognoz göstergeleridir. Aynı zamanda plevral lokulasyonlara bağlı tuzak akciğer durumlarında da plöredezisin başarısı düşecektir [7].
2. Pnömotorakslar
Malign plevral efüzyonlardan sonra plöredezisin en sık kullanıldığı plevral hastalık
sekonder spontan pnömotorakslardır (SSP). SSP nin de en sık nedeni olan KOAH lı
hastaların tedavisinde tek amaç tüp torakostomi ile akciğer ekspansiyonunu sağlamak değil, özellikle bu hastalarda ciddi solunum yetmezliği ile hayatı tehdit edebilecek bu durumun tekrarının önlenmesi de olmalıdır. KOAH’ lı SSP’ li hastalarda 5 yıl
içinde nüks gelişme olasılığı %30-50 dir [8]. Rekürren tüm spontan pnömotorakslarda temel tedavi cerrahi yaklaşımdır. Ancak SSP lı hastalarda altta yatan hastalığa
bağlı kötü prognoz ve cerrahiyi tolere edememeleri nedeniyle tüp torakostomi sonrası plöredezis önerilir [9]. Ancak bu hastalarda plöredezisin, akciğerin tekrar kollabe olma ihtimali nedeniyle, sklerozan ajan toraksa verildikten sonra göğüs tüpünün
klemplenmeden göğüs seviyesinin üstünde tutularak (açık plöredezis) yapılmasının
daha uygun olacağı düşüncesindeyiz. SSP ‘li hastalarda plöredezis sırasında ağrının
daha şiddetli hissedileceği için sklerotik ajan ile birlikte kullanılan analjezik ilaç oranı iyi ayarlanmalıdır. Talk kullanılacaksa dozun 3-4 gramı geçmemesi önerilmektedir
[10]. Primer spontan pnömotorakslı (PSP) hastalarda, ileride muhtemel toraks cerrahi girişimlerinde komplikasyonları arttırmaması için özellikle talkla plöredezis kesinlikle önerilmemektedir.
Spontan olmayan pnömotorakslarda genel olarak
plöredezise ihtiyaç duyulmamaktadır. Ancak özellikle malignite nedeni ile yapılan rezeksiyonlarda (akciğer parankimi bırakılarak) postoperatif dönemde uzamış parankimal hava kaçaklarının kontrolü için de plöredezis uygulanmaktadır. Öncelikle Atatürk
Sanatoryum Hastanesindeki klinik deneyimlerimizle birlikte, KOAH lı, tüberkülozlu, inkomplet fissürlü, lobektomi yapılan hastalarda ortaya çıkan, kalan akciğerin yeterince ekspanse olmasına karşın kesilmeyen ve tedavi sürecini uzatan parankimal hava
kaçakları devam ederken mevcut göğüs tüpünden talk uygulaması ile oldukça başarılı sonuçlar elde etmekteyiz. Burada önemli nokta, plöredezis sırasında, devam eden
hava kaçağı nedeniyle tüpün klemplemeden askıya alınmasıdır (açık plöredezis). Bu
sayede hem hava drenajına izin verilir hem de kalan akciğerin kollabe olması engellenir (Resim 1).
Plöredezis Uygulama Yöntemleri
Plöredezis, mekanik, kimyasal, termal ve immunolojik olmak üzere birçok şekilde yapılabilmektedir. Plöredezisin başarısı kullanılan yöntemin tüm plevral yüzeye uygula3
Plöredezis
Resim 1. Hava kaçağı devam ederken, tüpün klemplenmeden (açık plöredezis) yapılan kimyasal plöredezis uygulaması.
nabilmesı ile doğru orantılıdır. Bu durum özellikle kimyasal sklerozan ajanlarla yapılan plöredezisde önem arz eder.
Mekanik Uygulama
Mekanik uygulamanın esası özellikle paryetal plevranın mekanik olarak irritasyonu
ile reaksiyon oluşturmaktır. Aslında toraks tüpünün oluşturduğu irritasyon da mekanik bir plöredezisdir. Videotorakoskopik veya açık cerrahi sırasında paryetal plevra,
yüzeyi düz olmayan bir materyalle (kuru spanç veya elektrokoter temizleme zımparası gibi) abraze edilir. Sürtünme etkisi ile mezotel hücreleri deskuame olur. İnflamasyon ve koagulasyon kaskadı devreye girer. Fibroblastlar aktive olur ve kollajen birikimi ile plevral yapışma sağlanmış olur. Bu yöntem, malign plevral efüzyon rekürrensi
4
Plöredezis
önlemede düşük başarı oranı, kanama ve tümör ekimi riski nedeniyle önerilmemektedir [1]. Çoğunlukla rekurren pnömotorakslarda VATS sırasında bölgesel plöredezis
imkanı sağladığı için tercih edilir. Özellikle akciğer transplantasyon adayı hastalarda (kistik fibrosis gibi) kimyasal plöredezis yerine plevral abrasyon önerilmektedir.
Koter, ultrasonik disektör, argon beam veya laser gibi değişik koagulatörlerle yapılan termal abrazyon da mekanik plöredezis etkisi ortaya çıkarır. Ancak derin dokularda hasar yaratabileceği dikkate alınmalıdır.
Kimyasal Uygulama
Kimyasal plöredezis yaklaşık yüz yıl önce gümüş nitrat uygulaması ile başlamıştır.
Günümüze kadar yaklaşık 35 adet ajan klinik ve deneysel çalışmalarda plöredezis
amaçlı kullanılmıştır. Bethune 1935 yılında pulmoner rezeksiyon sonrası kalan plevral boşluğun obliterasyonu için talk uygulamasını ilk kez denemiştir [11]. Bundan sonra ucuz ve kolay bulunur olması talkın kullanımını arttırmıştır. Ancak ARDS gibi bildirilen yan etkileri nedeni ile alternatif ajanlar araştırılmaya başlandı. Yeni üretimlerle
birlikte bugün en sık kullanılan ajanlar öncelikle talk olmak üzere, tetrasiklin deriveleri ve bleomisindir. Ancak bunların hiçbirisi ideal ajan değildir. İdeal kimyasal ajanda şu kriterler aranmaktadır: düşük maliyet, kolay bulunabilmesi, kolay taşınabilir ve
dağıtılabilir olması, kolay sterilize edilebilir olması, plevral enfeksiyona yol açmaması, ağrı veya rahatsızlık hissi yaratmaması, mortaliteye neden olmaması, minimal ve
kontrol edilebilir morbiditeye yol açması ve yaklaşık %100 etkili olmasıdır [12].
Steril talk, geleneksel olarak en etkili sklerozan ajan olarak kabul edilmektedir. Doğada magnezyum silikat tabakaları halinde ve sıklıkla asbest ile birlikte bulunur. İntraplevral kullanım için, geleneksel olarak asbest liflerinden arındırılmış preparatları
mevcuttur. Bulamaç (slurry) ve pudra formunda kullanılabilir. Diğer ajanlara göre terapötik başarısızlık oranı daha düşüktür. İdeal plöredezis ajanı kriterlerinin çoğunu
karşılamaktadır. Torakotomi veya VATS esnasında insuflasyon ile veya değişik çaplardaki göğüs tüpü ile uygulanabilmektedir. Komplikasyon görülme oranı düşük olmakla beraber bazı hastalarda fatal seyreden akut respiratuvar distress sendromu
geliştiği bildirilmiştir. Komplikasyon gelişme riskinin talk partiküllerinin boyutları ile
ilgili olduğu düşünülmektedir. Küçük boyutlardaki partiküller plevral boşluktan kolaylıkla intraalveolar alana absorbe olup dolaşıma karışabilmektedir. Plöredezis amaçlı
olarak iki tip tıbbi talk bulunmaktadır. Bunlardan ilki ABD’de yaygın kullanılan ölçeklendirilmemiş (nongraded) talktır. Bu talk, partikül boyutu açısından herhangi bir işlemden geçirilmemiştir ve çapı 15 mikrondan küçük partiküller de içermektedir. İkinci form ise Avrupa’da yaygın olan ölçeklendirilmiş (graded) talktır. Bu tip talkın içinde 15 mikrondan küçük partikül bulunmaz, partiküllerin çoğu 24 mikronun üzerindedir [12].
Kimyasal plöredezis uygulamalarında kullanılan tetrasiklin-doksisiklin, etkili ve güvenli bir ajan olarak bilinmektedir. Parenteral formu uzun süre plöredezis amaçlı kullanılmıştır. Ancak günümüzde ticari formu bulunmamaktadır. Oral formu hayvan deneylerinde parenteral formu kadar etkin bulunmuş ve insanlarda parenteral formu
bulunamadığında önerilmiştir [13]. Ancak steril olmaması dezavantajıdır.
Bleomisin, kimyasal plörodezis amaçlı kullanılan birçok anti-neoplastik ajan içinde
en etkin olanıdır. Ancak diğer alternatif kimyasal ajanlara göre düşük etkinlik, yüksek maliyet ve sistemik yan etkiler nedeni ile kullanım alanı oldukça sınırlanmıştır.
Sık kullanılmaya başlanan ve etkin alternatif ajanlar ise quinacrin, iodopovidion ve
gümüş nitratdır [13]. Gümüş nitrat, plörodeziste kullanılmak üzere tanımlanan ilk
5
Plöredezis
ajandır. %1-10 luk formları kullanılmaktaydı. 1980’lerden itibaren kullanım alanı şiddetli ağrı ve çok fazla efüzyona neden olması sebebiyle kullanım alanı daralmıştır.
Ancak yapılan çalışmalarda % 0,5’lik gümüş nitrat ile yapılan plöredezisin düşük riskli olduğunun vurgulanması ile son yıllarda talka alternatif bir ajan gibi durmaktadır
[14]. Talk plöredezisde steroid uygulanması ile plörodezis etkinliği düşerken gümüş
nitratta böyle bir durum gelişmemektedir. İodopovidion, iyot bazlı topikal antiseptiktir. Mukozal yüzeylerden yoğun olarak absorbe olabilir. 20 ml %10 luk iodopovidion
ile yapılan plöredezisde %85-92 arasında başarı bildirilmektedir [15].
Ayrıca klinik pratiğimizde, tez çalışmamız sonucu elde edilen plöredezisdeki etkinliği
ve kolay ulaşılabilirliği nedeniyle rifamycin de kullanılmaktadır [16].
İmmunolojik Uyarı
İmmun stimülan ajanların lideri C. parvum’dur. Avantajı ise plevral aralığa uygulanması için herhangi bir cerrahi işlem gerektirmemesidir. Basit bir enjeksiyonla bile uygulanabilmektedir ancak üretim ve dağıtım aşamalarında ciddi sıkıntılar yaşanmaktadır [1].
Diğer immun stimülan ajanlar; interlökin 2-α, stafilokokal süperantijen ve TGF-β’dır.
TGF-β ise dokuda lezyon veya inflamatuar reaksiyon oluşturmadan doku proliferasyonu ve kollajen formasyonu oluşumunu sağlayan bir sitokindir [1]. TGF-β, en ideal
sklerozan ajan olarak görünmektedir ancak diğer ajanlardan daha pahalı olduğu için
kullanımı kısıtlı kalmaktadır.
Plörodezis Uygulama Tekniği
Plevral boşluğa sklerozan ajan uygulamanın birçok yolu vardır. Klasik torakotomi ile,
video yardımlı torakoskopi ile (VATS), toraks tüpünden lokal anestezi altında direkt
uygulama ile, enjeksiyonla veya küçük çaplı bir toraks katateri aracılığıyla işlem yapılabilmektedir. Her uygulama şeklinin kendisine ait avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. 2004 yılında Cochrane Veritabanı Ağrı, Palyatif Bakım ve Destek Bakımı Grubu tarafından yürütülen bir araştırmada VATS ile yapılan plörodezis işleminin toraks tüpünden uygulanma ile karşılaştırılmasındadaha düşük riskli olduğu bulunmuştur [1].
Günümüzde sklerotik ajanlar içinde en yaygın kullanılan talkın uygulanışı:
Talkın asbestten temizlenmiş, kuru sterilizasyonla 5-10 gr olarak cam şişelerde hazırlanmış formlarına rahatlıkla ulaşılabilir. Suda erimeyen bir madde olduğu için insuflasyon (püskürtme)şeklinde uygulanabilir. Püskürtme yöntemi daha geniş alana
homojen yayılabilmesi ve adezyon başarısı yönünden avantajdır. Ancak genel anestezi gerektirmesi kullanımını kısıtlayabilir. İnsuflasyon yöntemi, büyük bir enjektör
veya toz püskürtücü ile torakotomi veya VATS sırasında toz halindeki talk toraks içinde geniş alan püskürtülür. Kliniğimizde steril talkı Lukens kültür tüpüne boşalttıktan
sonra, merkezi oksijen sistemi basıncı yardımı ile tüp içindeki talkı ince katater ile
toraks içine hem torakotomi hem de VATS sırasında püskürtebiliyoruz. Genel durumu iyi, genel anesteziyi tolere edebilecek MPE li tüm hastalarda uygun bir lokalizasyondan 5 mm kamerayı yerleştirdikten sonra göğüs tüpü insizyonunu kullanarak talkı püskürteceğimiz katater ucunu endoforceps yardımı ile toraksa yerleştiriyoruz. Basınçlı hava ile hazırladığımız düzenekle tüm plevral alana talkı püskürtebiliyoruz (Resim 2a-b).
Talkın bulamaç halinde göğüs tüpünden verilmesi kolay uygulanımı nedeniyle tercih
6
Plöredezis
A
B
Resim 2. Talkın torakoskopik olarak püskürtme yoluyla uygulanması (A,B).
edilebilir. Bulamaç formu, kliniklere göre çeşitli şekillerde hazırlanabilmektedir. Ancak ana amaç bulamacın homojen olarak plevraya temas etmesidir. Steril şartlarda,
bir kase içine dökülen talk, %0.9 serum fizyolojik (SF) ile yavaş yavaş sulandırılıp karıştırıldıktan sonra homojen bir bulamaç halinde 50 cc lik enjektörle mevcut toraks
tüpünden plevral aralığa verilir. Şiddetli ağrı ihtimali nedeniyle işlemden önce sulandırılmış lokal anestezik toraks tüpünden plevral aralığa enjekte edilir. Farklı bir yöntem olarak da steril talk flakonunun içine sıkılan serum fizyolojik ile iyice karıştırıldıktan sonra 200 cc lik torba SF içinde toraks tüpünden verilebilir. Daha sonra göğüs
tüpü klemplenerek (kapalı plöredezis) 2-4 saat beklenir. Klemp açılarak birkaç saat
toraks içindeki sıvının drenajı sağlandıktan sonra tüp torakostomi sonlandırılır. Burada önemli nokta, bulamacın geniş plevral alanla teması için hastanın sık sık yön değiştirerek yatmasıdır. Ayrıca parankimal hava kaçağı devam eden hastalarda yapılan
plöredezisde (açık plöredezis) kesinlikle klempleme yapılmamalı, kapalı su altı drenaj
sistemi göğüs seviyesinden yüksekte tutulmalıdır.
Sonuç
Plöredezis, benign plevral efüzyonlarda belirli kısıtlamalar ile uygulanabilir. Esas endikasyon ise malign plevral efüzyonlardır. Uygulama, akciğerin tam ekspanse olacağı
ve genel durumu iyi hastalarda daha başarılı olacaktır. Kimyasal plörodezis için steril
talk, günümüzde en uygun ajan olarak kabul görmektedir. Uygulama yolu olarak ise
VATS plöredezis en etkili yöntemdir. Uygulama sonrası toraks tüpünden günlük drenaj miktarı 100 cc’nin altına indiği, akciğer grafisinde tüpün tıkandığına veya plevral
lokulasyonlar oluştuğuna dair bulguların olmaması durumunda toraks tüpü çekilir ve
hastalar akciğer grafileri ile takip edilir.
Kaynaklar
1. Vaz Marcelo Costa, Marchi Evaldo, Vargas Francisco Suso, Pleurodesis: technique and indications, J Bras Pneumol.
2006;32 (4): 347-56.
2. Light RW. Pleural diseases. 3rd ed. Baltimore: Williams&Wilkins, 1995;311-26.
3. Milanez de Campos JR, Filho LOA, Werebe EC, et al. Thoracoscopy and talc poudrage in the management of hepatic
hydrothorax. Chest 2000; 118: 13-7.
4. Glazer, M, Berkman N, Lafair JS, Kramer MR. Successful talc slurry pleurodesis in patients with nonmalignant
pleural effusion- Report of 16 cases and review ofthe literature. Chest 2000;117: 1404-9.
5. Agrawal V, Sahn SA. Lipid pleural effusions. Am J Med Sci 2008; 335: 16-20.
6. Şenyiğit A. Plöredezisde Sık Kullanılan Ajanlar.TTD Plevra Bülteni 2009; 3(2):17-19
7. Venugopal P. Medical pleurodesis. Pulmon 2007;9:2:51-56.
7
Plöredezis
8. Lee P, Yap WS, Pek WY, Keong Ng AW. An audit ofmedical thoracoscopy and talc poudrage for pneumothorax prevention in advanced COPD. Chest. 2004; 125: 1315-20.
9. Baumann MH, Noppen M. Pneumothorax. Respirology 2004; 9: 157-64.
10.Rodriguez-Panadero F, Antony VB. Pleurodesis: Stateof the art. Eur Respir J 1997; 10: 1648-54.
11.Dikensoy Ö. Alternatif Plöredezis Ajanları. TTD. Plevra Bülteni.2009. 3(2).13-16.
12.Özdülger A. Talkın Öyküsü. TTD. Plevra Bülteni, 2014, 8(1).1-6.
13.Dikensoy O. Light RW. Altrenative widely available, inexpensive agents for pleurodesis. Curr Opin Pulm Med.
2005;11:340-4.
14.Vargas, FS, Teixeira, LR, Silva, LM, et al Comparison of silver nitrate and tetracycline as pleural sclerosing agents in
rabbits. Chest 1995; 108: 1080-3
15.Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D. Efficacy and safety of iodopovidone pleurodesis through tube thoracostomy. Respirology. 2006; 11: 105-8.
16.Döngel İ. Tavşanlarda plevral sklerozan ajan olarak heterolog kan, rifamycin ve talkın etkinliğinin karşılaştırılması. Uzmanlık Tezi, 2009.
8
Download

Plöredezis