Nadir bir dispne nedeni:
Over hiperstimülasyon sendromuna ba¤lı bilateral plevral efüzyon
Nefle DURSUNO⁄LU1, Erkan ALATAfi1, Erhan U⁄URLU2, Fatma EVYAPAN1
1 Pamukkale
Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gö¤üs Hastalıkları Anabilim Dalı, Denizli
Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Do¤um Anabilim Dalı, Denizli
2 Pamukkale
ÖZET
Over hiperstimülasyon sendromu (OHSS) ovülasyon indüksiyonunun en nadir görülen, fakat en ciddi seyreden
komplikasyonudur. OHSS, çok farkl› klinik ve laboratuvar tablolar› ile karfl›m›za ç›kabilir. OHSS kad›n do¤um kliniklerinde
yak›ndan tan›nmas›na ra¤men gö¤üs hastal›klar› klinisyenleri taraf›ndan çok nadir görülmektedir. ‹nfertilite için her
geçen gün daha s›k olarak uygulanmaya bafllanan yeni tedaviler nedeniyle gö¤üs hastal›klar› klinisyenlerinin bu
sendromun pulmoner komplikasyonlar› hakk›nda bilgi sahibi olmalar› tan› ve tedavi yönünden büyük önem tafl›maktad›r.
Klini¤imizce OHSS tan›s›yla Kad›n Do¤um klini¤inden devral›n›p takip edilen bir olguyu sunarak plevra s›v›lar›n›n nadir
görülen nedenlerinden biri olan OHSS’nu tart›flmay› amaçlad›k.
Anahtar kelimeler: over hiperstimülasyon sendromu, plevral efüzyon
SUMMARY
A rare cause of dyspnea:
Bilateral pleural effusions due to ovarian hyperstimulation syndrome
Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) is the least prevalent, but the most serious complication of ovulation
induction. OHSS is a syndrome in which induction of ovulation results in a wide spectrum of clinical and laboratory
symptoms and signs. Although this syndrome is well recognized by obstetricians, as reflected in the gynecologic
literature, there is limited information, disseminated among chest physicians. Due to the increased use of therapeutic
strategies for infertility, the pulmonary complications of this syndrome should be suspected on clinical grounds and
identified early to allow for more appropriate diagnosis and management. We aimed to disscuss OHSS as a rare
etiology for pleural effusions by presenting our case.
Key words: ovarian hyperstimulation syndrome, pleural effusion
Yaz›flma adresi (Address for correspondence)
Yard. Doç. Dr.Nefle Dursunoglu. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Gö¤üs Hastalıkları Anabilim Dalı Kınıklı Kampüsü, 20200 Denizli
Tel.: (0258) 211 85 85
e-posta: [email protected]
Al›nd›¤› tarih: 17.01.2007, revizyon sonras› al›nma: 18.05.2007, kabul tarihi: 14.07.2007
Solunum 2008; 10: 136- 139
136
Over hiperstimülasyon sendromu ve plevra s›v›s›
G‹R‹fi
Over hiperstimülasyon sendromu (OHSS),
ovülasyon indüksiyonunun en nadir görülen,
hastan›n 6 haftal›k gebe oldu¤u, bir hafta önce
bafllayan yo¤un bulant› ve kusmalar nedeni ile
interne edildi¤i ve bat›nda yayg›n asit saptanmas›
üzerine terapötik parasentezler yap›ld›¤› ö¤renildi.
fakat en ciddi seyreden komplikasyonudur. OHSS,
çok farkl› klinik ve laboratuvar tablolar› ile karfl›m›za
ç›kabilir. Bu anlamda genifl bir spektrum sergileyen
olgular birçok de¤iflik biçimde s›n›fland›r›lm›flt›r
(1,2). Overlerin afl›r› büyümesi, bat›nda asit, plevra
s›v›s›, hemokonsantrasyon, oligüri, elektrolit
dengesizlikleri, hiperkoagülasyon ve hayat› tehdit
edici hemostaz bozukluklar›na yol açabilecek
karaci¤er, böbrek ve solunum sistemi bozukluklar›na
yol açabilir (3-6). Asit veya plevra s›v›s›n›n ya da
her ikisinin birlikte bulundu¤u ciddi formlar
hastalar›n yaklafl›k %3’ünde görülmektedir.
Radyolojik olarak belirgin plevra s›v›s› ise hastalar›n
sadece %1’inde geliflmektedir(7,8).
OHSS patolojisinde çeflitli sitokinler (IL-1, IL-6,
5 y›ll›k infertilite problemi nedeniyle takip edilen
hastaya yaklafl›k 26 gün önce folikül uyar›c›
hormon (FSH) ile ovulasyon indüksiyonunu takiben
10 bin ünite insan koryonik gonadotropini (HCG)
intramuskuler yolla uygulanm›flt› .
Fizik muayenede, kan bas›nc› 90/60 mmHg,
nab›z: 90 /dak ritmikdi. Hasta takipneik (DSS:40),
dispneikti. Solunum sistemi muayenesinde sol
hemitoraks orta ve alt zonda, sa¤ hemitoraks alt
zonda solunum sesi al›nam›yordu ve perküsyonda
matite mevcuttu. Di¤er sistem muayeneleri ise
normal olarak de¤erlendirildi.
Laboratuvar bulgular›ndan patolojik olanlar,
lökosit say›s›n›n 20.000/μL ve trombosit say›s›n›n
462.000/μL olmas›yd› ve hematokrit (htc) de¤eri
IL-8, IL-2, TNF-alfa, vasküler endotelial growth faktör
(VEGF), endothelin-1 ve Von Willebrand faktör
(vWF) sorumlu tutulmufltur(9-12). ‹ntravaskuler s›v›,
HCG stimulasyonu ile tetiklenen bir mekanizma
sonucunda overlerden salg›lanan bu vazoaktif
maddelerin yol açt›¤› over ve di¤er mezotelyal
damarlardaki permeabilite art›fl› sonucunda
periton, plevra ve az miktarda da perikard
boflluklar›na geçer(13).
OHSS, a¤›rl›k derecesine göre 4 klinik tabloda
aç›klan›r. 1-hafif tablo: bat›nda gerginlik ve rahats›zl›k
hissi, 2- orta tablo, USG’ de asit saptanmas›, 3- ciddi
tablo, belirgin asit ve hemokonsantrasyon (htc >
45% and lökosit > 15,000 /μL); ve 4- kritik tablo,
yukar›daki bulgulara ek olarak hipovolemik flok,
ise % 36.1’di. Oda havas›nda arter kan gaz›
incelemesinde pH 7.42, PaO2 56 mmHg, PaCO2
30.2 mmHg, SaO2 : % 89.9 olarak bulundu.
Hasta gebe oldu¤u için gö¤üs röntgenografisi
çekilmesini kabul etmedi, toraks ultrasono-grafisinde
(USG), solda daha masif olmak üzere bilateral plevra
s›v›s› saptand›. Sol hemitorakstan tan›sal ve boflalt›c›
amaçl› torasentez yap›ld› ve 400 mL hafif hemorajik
görünümde s›v› boflalt›ld›. Plevra s›v›s› sonuçlar› flu
flekildeydi; protein 1.7 g (eflzamanl› serum proteini
5.8 g/dL), LDH 135 U/L (efl zamanl› serum LDH’si
177 U/L (Normal 135-225 U/L), glikoz 78 mg/dL
(efl zamanl› serum glikozu 98 mg), albumin 1.1
g/dL (efl zamanl› serum albumini 3.5 g/dL). Eksüda
karakterindeki s›v›n›n sitolojik incelemesinde nötrofil
akut renal ve respiratuvar yetmezlik ve ciddi
hemokonsantrasyon (htct > 55% and lökosit >
25,000 /μL), ve trombotik bozukluklar (14) .
Burada her iki hemitoraksta masif plevra s›v›s›
ve bat›nda yayg›n asit ile baflvuran bir ciddi OHSS
olgusu sunuldu ve literatür gözden geçirildi.
hakimiyetli oldu¤u tespit edildi, malign hücreye
rastlanmad›. Mikrobiyolojik incelemede herhangi
bir mikroorganizma üremedi.
Hastaya bir sonraki gün sa¤ hemitorakstan
torasentez yap›ld› ve al›nan hafif hemorajik s›v›n›n
eksüda karakterinde, nötrofil hakimiyetli oldu¤u
saptand› (s›v› proteini 1.8 g/dL (eflzamanl› serum
proteini 5.8 g/dL), LDH 135 U/L (efl zamanl› serum
LDH’si 178 U/L (Normal de¤erler: 135-225 U/L),
glikoz 80 mg/dL (efl zamanl› serum glikozu 100
mg/dL), albumin 1.2 g/dL (efl zamanl› serum
albumini 3.5 g/dL). Mikrobiyolojik incelemede ise
herhangi bir mikroorganizma üremedi ve sitolojik
analizinde malign hücreye rastlanmad›.
OLGU
Üniversitemiz kad›n do¤um servisinde
yatmakta olan 30 yafl›nda kad›n hasta, ani
bafllayan nefes darl›¤› ve kuru öksürük yak›nmalar›
ile taraf›m›zca konsülte edildi. Anamnezinde,
137
Solunum 2008; 10: 136- 139
Nefle Dursuno¤lu ve ark.
Hasta takibin üçüncü günü tekrar nefes darl›¤›
bafllamas› üzerine, fizik muayene ve toraks USG
ile de¤erlendirildi¤inde s›v›n›n sol tarafta artm›fl
oldu¤u tespit edildi. 1000 mL boflalt›c› torasentez
bizim olgumuz ciddi OHSS idi ve plevra s›v›s›
bilateraldi. Literatürde bildirilen bilateral plevra
s›v›l› OHSS vakalar› daha az say›dad›r (17) .
Yafl›n < 35 olmas›, astenik yap›, polikistik over
yap›ld› ve hastan›n oldukça rahatlad›¤› görüldü.
Hastada ani bafllayan nefes darl›¤›, taflikardi,
takipne olmas›, kan gaz› de¤erlerinde hipoksi,
hipokapni tespit edilmesi üzerine ay›r›c› tan›lardan
pulmoner emboli de akl›m›za geldi. Ancak gebelik
nedeniyle spiral BT veya perfüzyon-ventilasyon
sintigrafisi çekilemedi. Alt ekstremite venöz Doppler
USG yap›ld› ve derin ven trombozu(DVT)
saptanmad›. Hastadan s›v› boflalt›ld›ktan sonra
semptomlar›n›n gerilemesi üzerine emboli
tan›s›ndan uzaklafl›ld›.
Ay›r›c› tan› için tümör ‘marker’lar› çal›fl›ld›. CA
125 ve CA 15-3 d›fl›ndakiler normal s›n›rlardayd›.
Antinükleer antikor (ANA), anti-DNA, ENA paneli,
lupus antikorlar› negatif, Protein C, protein S,
sendromu, gebelik, hiperandrojenizm, hipotiroidizm,
over folikül say›s›n›n fazla olmas› (>35) ve serum
östradiol konsantrasyonunun yüksek olmas›
predispozan faktörler aras›nda say›labilir(18). Bizim
olgumuzda yafl›n genç olmas› ve gebelik
gerçekleflmesi OHSS için risk faktörleri say›labilir.
Baz› vakalarda plevra s›v›s›n›n çok masif olmas›
nedeniyle toraksa tüp torakostomi uygulanm›fl
ve akci¤er ventilasyonu tekrar sa¤lanm›flt›r(19).
Olgumuz seri torasentezler ile rahatlad›¤› için tüp
torakostomiye gerek duyulmad›. Seri parasentez
ve torasentezlerin hastan›n solunumunu
rahatlatmas›n›n yan›nda ekstraperitonal alandaki
s›v› içinde bulunan ve OHSS sendromuna yol
açt›¤› düflünülen vazoaktif mediatörlerin miktar›nda
antitrombin III düzeyleri normal s›n›rlardayd›.
Hasta takiplerinde vital bulgular›n›n stabilleflmesi,
s›v›s›n›n tekrarlamamas› ve solunum flikayetlerinin
olmamas› üzerine kad›n do¤um poliklinik kontrolü
ile taburcu edildi.
da azalmaya yol açarak sendromun s›n›rlanmas›na
yard›mc› oldu¤u, ancak beraberinde intravasküler
alandan kaçan proteinlerin de kayb›na neden
oldu¤u bilinmektedir.
Sonuç olarak, genç yafltaki ovulasyon
indüksiyonu yap›lm›fl gebe kad›nlarda ani geliflen
dispne varl›¤›nda OHSS da akla getirilmeli ve
hastal›¤›n hipovolemik flok, akut renal ve
respiratuvar yetersizlikle seyredebilen kritik tabloya
ilerlemesi erken tan› ve tedavi ile önlenmelidir.
TARTIfiMA
OHSS, over stimulasyonunun iyatrojenik bir
komplikasyonudur ve in-vitro fertilizasyon
tedavisinde %5 oran›nda morbidite oluflturabilir
(3). Hastal›¤›n a¤›rl›¤›, ovülasyonu uyar›c› ajanlara
karfl›, over foliküllerinin verdi¤i cevaba göre
de¤iflmektedir. Man ve ark.(8) sundu¤umuz
KAYNAKLAR
1.
vakaya benzer özelliklerde dört vaka sunmufllar
ve OHSS’ye ba¤l› plevra s›v›lar›n›n literatürde daha
fazla oldu¤unu, ancak ço¤u vakada gö¤üs
radyografisi çekilemedi¤i için veya spontan
rezolüsyonlarla hastalar düzelebilece¤i için
ço¤unun bildirilmedi¤ini öne sürmüfllerdir Plevra
s›v›s›n›n genellikle eksüda niteli¤inde oldu¤u ve
normal LDH düzeyi tafl›d›¤› bildirilmektedir. Bizim
olgumuzda da s›v› eksüda niteli¤indeydi ve LDH
düzeyi normaldi.
Baz› vakalarda ise bat›nda asit olmaks›z›n
izole plevra sv›lar› görülebilmektedir(15). Alatafl ve
ark.(16) yaln›z sa¤ hemitoraksta plevra s›v›s›yla
baflvuran bir OHSS olgusu tan›mlam›fllard›r. Ancak
Solunum 2008; 10: 136- 139
Schenker JG, Weinstein D. Ovarian hyperstimulation
syndrome: a current survey. Fertil Steril 1978; 30: 3255.
2.
Schenker JG. Ovarian hyperstimulation syndrome. In:
Wallach EE, Zacur HA, editors. Reproductive medicine
and surgery. St Louis: Mosby, l995: 649.
3.
Golan A, Ron-El R, Herman A, et al. Ovarian hyperstimulation
syndrome: An update review. Obstet Gynecol Surv 1989;
44: 430- 40.
4.
Delvigne A, Demoulin A, Smitz J, et al. The ovarian hyperstimulation syndrome in in-vitro fertilization; A Belgian
multicentric study; clinical and biological features. Hum
Reprod 1993; 8: 1353- 60.
5.
Elchalal U, Schenker J. The pathophysiplogy of ovarian
hyperstimulation syndrome: Views and ideas. Hum Reprod
1997; 12: 1129- 37.
138
Over piperstimülasyon sendromu ve plevra s›v›s›
6.
26- 33.
Alatafl E, Alatafl Ö, Kasapo¤lu E. Effect of ovulation induction
13.
on liver histopathology and functions in an experimental
model of ovarian hyperstimulation syndrome. Med Sci
sendromunda ortaya ç›kan asit oluflumunda overin katk›s›.
Res 1995; 24: 629- 30.
7.
8.
9.
Türk Fertilite Dergisi 1999; 1: 50- 4.
Levin MF, Kaplan BR, Hutton LC. Thoracic manifestations
14.
syndrome in novel reproductive technologies: prevention
Radiol J 1995; 46: 23- 6.
and treatment. Fertil Steril 1992; 58: 249- 61.
Man A, Schwarz Y, Greif J. Pleural effusion as a presenting
15.
etiology of isolated pleural effusion the ovarian hyperstimulation
Respir J 1997; 10: 2425- 6.
syndrome. Chest 2000; 118: 256- 8.
Goldsman MP, Pedram A, Dominguez CE, et al. Increased
16.
Alatafl F, Uçgun ‹, Moral H, ve ark. Over hiperstimülasyon
sendromuna ba¤l› plevra s›v›s›. Tüberküloz ve Toraks
2003; 51: 48- 51.
syndrome. Fertil Steril 1995; 63: 268- 72.
17.
Calvo-Romero JM, Lima-Rodriguez EM. Bilateral pleural
Abramov Y, Barak V, Nisman B, Schenker JG. Vascular
effusion and ascites in the ovarian hyperstimulation
endothelial growth factor plasma levels correlate to the
syndrome. 2004; 11: 348- 50.
clinical picture in severe ovarian hyperstimulation syndrome.
18.
Fertil Steril 1997; 67: 261- 4.
Schenker JG. Clinical aspects of ovarian hyperstimulation
syndrome. European Journal of Obstetrics & Gynecology
Ravel A, Barak V, Lavy Y, et al. Characterization of intraperi-
and Reproductive Biology 1999; 85: 13- 20.
toneal cytokines and nitrites in women with severe
12.
Roden S, Juvin K, Homasson JP, Israël-Biet D. An uncommon
symptom of ovarian hyperstimulation syndrome. Eur
a hypothesis for an ovarian origin of the hyper-stimulation
11.
Navot D, Bergh PA, Laufer N. Ovarian hyperstimulation
of ovarian hyperstimulation syndrome. Canad Assoc
capillary permeability induced by human follicular fluid:
10.
Alatafl E, Alatafl Ö, Çolak Ö. Ovaryan hiperstimulasyon
19.
Rinaldi ML, Spirtos NJ. Chest tube drainage of pleural
OHSS- a multicenter study. Fertil Steril 1996; 66: 66- 71.
effusion correcting abdominal ascites in a patient with
Alatafl E. Ovaryan hiperstimulasyon sendromu ve sitokinler.
severe ovarian hyperstimulation syndrome: a case report.
Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Dergisi 1999; 5:
1995; 63: 1114- 7.
139
Solunum 2008; 10: 136- 139
Download

ölüm işlemleri istatistiği