BEYAN FORMU
T.C.
BİLİM, SANAYİ VE TEKNOLOJİ BAKANLIĞINA
(Personel Dairesi Başkanlığı)
3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununun Ek 1’inci maddesi hükümleri kapsamında Devlet Personel
Başkanlığınca 17 Mart 2015 tarihinde yapılan atama kurası sonuçlarına göre atama işlemimin yapılması için
istenilen bilgi ve beyanlar aşağıda belirtilmiştir.
Atamamın yapılmasını arz ederim.
…/…/2015
KİMLİK BİLGİLERİNİZ
T.C. Kimlik No:
Adı Soyadı:
TAHSİL DURUMUNUZ
Mezun Olduğunuz Okulun Adı
Giriş Tarihi
Mezuniyet Tarihi
Doktora
Yüksek Lisans
Lisans
Ön Lisans
Meslek Lisesi/Lisesi
İlköğretim
Varsa Açıklama:
ADLİ SİCİL VE ARŞİV
KAYDINIZIN OLUP OLMADIĞI
VAR
YOK
SGK’YA YATMIŞ PRİMİNİZ VAR MI, VARSA TOPLAM KAÇ GÜNDÜR? …………………………………… gündür.
TEBLİGAT ADRESİNİZ
(Mernis’ten sorgulanacaktır.)
ASKERLİK DURUMUNUZ
Askerlik Durumu
YAPTI
Askerliği Yapmadı İse
YAPMADI
1- …./…./20… tarihine kadar tecilli.
2- Diğer gerekçe: (………………………
……………………….........................)
MUAF
SAĞLIK DURUMUNUZ
(Sağlık açısından görevinizi devamlı olarak yapmanıza engel bir durumunuzun
bulunup bulunmadığı)
VAR
YOK
Varsa Açıklama:
TELEFON :
EV :
İŞ :
CEP :
HALEN BİR KAMU KURUMUNDA 657 S. K. 4/A MADDESİNE GÖRE KADROLU ÇALIŞIYOR MUSUNUZ?
EVET
HAYIR
Hangi Kurum/Birim/Unvan/Sicil No
HERHANGİ BİR KAMU KURUMUNDA ÇALIŞMAKTA İKEN İSTİFA VEYA MÜSTAFİ SAYILDINIZ MI?
EVET
HAYIR
İstifa/Müstafi Tarihi:
Beyan Formunu gerçeğe uygun olarak doldurduğumu ve 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 48’inci maddesinde aranan
genel şartları taşıdığımı, gerçeğe aykırı beyanda bulunduğum takdirde atamamın yapılmayacağını, atamamın yapılmış ve göreve
başlatılmış olsam dahi atamamın iptal edileceğini, aksi takdirde Türk Ceza Kanununun ilgili hükümlerinin uygulanacağını, bir bedel
ödenmiş ise bu bedelin yasal faizi ile birlikte tazmin edileceğini biliyor, taahhüt ediyor ve sorumluluğumu kabul ediyorum.
İmza:
Download

BEYAN FORMU T.C. BİLİM, SANAYİ VE TEKNOLOJİ