Doç. Dr. Onur POLAT
Bu Ünitede;
Karın travmaları ile karşılaşan sağlık personelini
öncelikle ilk müdahale, hasta transferi ve hastanede
ilk yapılacak hayati önem taşıyan işlemler hakkında
bilgilendirmektedir.
Karın içi organ yaralanmalarına ait bazı özel
bulgu ve belirtiler de okuyucuya sunulmuştur. Karın
travmalarının cerrahi tedavisi özel uzmanlık alanlarına
girmektedir.
Ancak tanı aşamasına kadar gerçekleştirilen
doğru uygulamalar hastaların hayatta kalmasında asıl
belirleyici olmaktadır.
Karın Travmalarına Yaklaşım
Karın travması ile başvuran hastalarda öncelikle
akılda tutulması gereken karın travmasına eşlik eden
başka travmalar da olabileceğidir. Hastanın bilinç
durumu ve benzeri birçok nedenle ilk başvuruda
sağlıklı bilgi elde edilemeyebilir. Anamnez güvenilir
olsa bile yine de ilk başvuruda karın travmalarına bir
multi travma olarak yaklaşmak yerinde olacaktır.
Karın Travmalarına Yaklaşım
Bunun
yanısıra
ilgilendirmediği
ilk
bakışta
karın
düşünülebilecek bir
çok
bölgesini
travmada
karın içi organların da etkilenmiş olabileceği akılda
tutulmalıdır. Örneğin künt ya da penetran bir göğüs
travması
aynı
zamanda
karın
içini
de
etkileyebilmektedir.
Karın
travmalarında
bir
hasar
meydana
gelip
gelmediğini ilk bakıda anlamak genellikle çok zordur.
Tanıda en önemli nokta hastada bir karın travması
olabileceğini düşünmektir.
Karın Travmalarına Yaklaşım
Son
yıllarda
bilgisayarlı
tomografinin
daha
yaygın olarak kullanıma girmesi, intraperitoneal ve
retroperitoneal yaralanmaların ve bu yaralanmaların
derecesinin
güvenilir olarak belirlenebilmesini, karın
içindeki veya retroperitoneal alandaki kan miktarının
ölçülebilmesini sağlamıştır.
Dolayısıyla
bilgisayarlı
tomografi
kullanımı
nonoperatif tedavi seçeneğinin tercih edilmesinde en
büyük rolü oynamıştır.
Karın Yaralanmalarının Sık nedenleri
Künt Karın Travmaları:
• Motorlu araç kazaları (araç içi ve dışı)
• Düşmeler
• Blast yaralanmalar
Karın Yaralanmalarının Sık nedenleri
Penetran Karın Travmaları:
• Ateşli silah yaralanmaları
• Şarapnel yaralanmaları
• Delici kesici alet yaralanmaları
Karın Travmalarında
Sıklıkla Yaralanma Olasılığı Olan Yapılar:
Künt Karın Travmaları:
• Aort Rüptürü
• Dalak Yaralanması
• Karaciğer Yaralanması
• Diyafram Yaralanması
• Safra kesesi ve Safra yolları Yaralanmaları
• Mesane Yaralanmaları
• Pelvis Kırıkları
Karın Travmalarında
Sıklıkla Yaralanma Olasılığı Olan Yapılar:
Penetran Karın Travmaları:
• Damar Yaralanmaları
• Dalak Yaralanması
• Karaciğer Yaralanması
• Böbrek Yaralanmaları
• İntestinal Yaralanmalar
• Safra kesesi ve Safra yolları Yaralanmaları
• Mesane Yaralanmaları
KLİNİK DEĞERLENDİRME
Karın travmalı bir hasta ile karşılaşıldığında ilk
davranış
multi-travma
hastasına
temel
yaklaşım
prensiplerini gözden geçirmek olacaktır. Daha sonra
mümkün olduğunca hızlı bir biçimde kazanın oluş
mekanizması hakkında bilgi almaya çalışılmalıdır. Bu
konuda hasta ve hasta yakınlarının yanı sıra kazaya
şahit olanların ya da kazaya karışanların ifadelerinden
de yararlanılabilir.
KLİNİK DEĞERLENDİRME
Künt travmalar günümüzde en çok trafik kazaları
sonucunda karşımıza çıkmaktadırlar. Bu travmalarda,
travmanın yönü, karşılaşılan travmanın gücü, hastanın
travmaya maruz kaldığı andaki pozisyonu, araç içi
kazalarda emniyet kemeri, direksiyon, araç ön camı gibi
faktörlerin olası etkileri de değerlendirilmelidir.
Penetran travmalarda ise karına penetre olan
yabancı cismin boyutları, ne derece penetre olduğu, bir
ateşli silah yaralanması söz konusu ise silahın özellikleri
değerlendirilmelidir. Karın içerisine giren yabancı cisimlerin
yön değiştirebileceği ve içeride parçalara ayrılmış
olabileceği akılda tutulmalıdır.
KLİNİK DEĞERLENDİRME
Karın
travmalarının
etkileri
ilk
bakışta
tahmin
edilebileceğinden çok farklı olabilir. Penetran travmaların
varlığını fizik muayene ile ortaya koymak genellikle daha
kolay olurken künt travmaların takibi daha dikkatli ve
şüpheci olmayı gerektirmektedir.
Karın ağrısı ile başvuran hastaların tüm vücudu
dikkatle değerlendirilmelidir. Aynı anda iyi çalışan bir ya da
iki damar yolu sağlanmalıdır.
Karın travmaları kanama kompikasyonları ile hızla
ölüme neden olabilirken, gözden kaçan yaralanmaların geç
etkileri ile de septik komplikasyonlara neden olabilirler.
KLİNİK DEĞERLENDİRME
Karın içerisinde üst bölgelerde yerleşimli olan
diyafram, karaciğer, dalak ve mide kotsal sınırlar içerisine
girmektedirler. Bu organların pozisyonları ayrıca solunumla
da değişmektedir. Karın bölgesinde yer alan vertebra ve
pelvis gibi kemik yapıların kırıkları da çeşitli yaralanmalara
neden olarak beklenmedik yaralanmalarla karşılaşmamıza
neden olabilirler. Periton arkası (retroperitoneal) yerleşimli
büyük damarların, böbreklerin, üreterlerin, pankreasın,
duodenum ve bazı kolon segmentlerinin yaralanmaları,
normal fizik muayene ve laboratuvar sonuçları ile bizi
yanıltabilirler. Büyük damar yaralanmalarının varlığında ise
klinik tablo son derece hızlı değişerek ölümle dahi
sonuçlanabilir.
Karın Yaralanmalarında İlk Bakıda
Karşılaşılabilecek Bulgu ve Belirtiler
Künt Karın Travmaları:
• Belirgin travma hikayesi ve mekanizması
• Karın ağrısı
• Distansiyon
• Karın ve flank bölgesinde renk değişikliği
• Nedeni açıklanamayan hipovolemik şok belirtileri
Karın Yaralanmalarında İlk Bakıda
Karşılaşılabilecek Bulgu ve Belirtiler
Penetran Karın Travmaları:
• Dıştan gözle fark edilebilen yaralanma
• Karın ağrısı
• Kanama
• Karına batan yabancı cisim
• Eviserasyon
• Hipovolemik şok
Karın Travmalarında
Fizik Muayene ve İlk Yaklaşım
• Hastaya ilk başta mutlaka multi travma hastası
olarak yaklaşın.
• İyi çalışan iki damar yolu açmaya özen gösterin.
• Hastanın oral gıda ve sıvı alımını durdurun.
• Travmalı bir hastada hipotansiyon mevcutsa
erişkinde bolus 2 L izotonik ya da ringer laktat
infüzyonu güvenle yapılabilir. Çocuklarda ise
infüzyon hızı 20 mL/kg dır.
• Hastanın nabız ve tansiyon değerlerini mutlaka
takip altına alın ve saati ile birlikte kaydedin.
• Cilt ve karın duvarında travmaya ait izlerin
varlığını araştırın
Karın Travmalarında
Fizik Muayene ve İlk Yaklaşım
• Lokalize ve yaygın hassasiyet açısından karnı
palpe edin
• Hastayı çevirerek sırt bölgesini de görün.
• Pelvis
kemikleri,
vertebra,
sakrum
ve
kaburgalarda hassasiyet olup olmadığını kontrol
edin.
• Barsak seslerini oskülte ederek değerlendirin.
• Karın
travmasından
şüphelenilen
hastaya
mutlaka rektal muayene de yapın.
• Karın travmalarında fizik muayene bulgularının
güvenilir olmayabileceğini akıldan çıkartmayın.
Karın Travmalarında
Fizik Muayene ve İlk Yaklaşım
• Hastanın bilinç durumu ya da alkol ve benzeri
maddelerin anamnez ve fizik muayenenin
güvenilirliğini azaltacağını unutmayın.
• Direk grafiler, retroperitoneal veya karın içi
serbest hava (özellikle diyafram altı) varlığını
gösterebilir.
• Tanısal peritoneal lavaj tanıda yardımcı olabilir.
• Karın
bölgesinin
bilgisayarlı
tomografi
ile
değerlendirilmesi
oldukça
değerli
bilgiler
verecektir.
• Kontrastlı duodenografi pankreas ve duodenum
yaralanmalarını aydınlatabilir.
Karın Travmalarında
Fizik Muayene ve İlk Yaklaşım
• Tam kan ve hemoglobin değerleri görülmeli ve
seri ölçümlerle monitorize edilmelidir.
• Hastanın kan grubunu belirleyin ve transfüzyon
ihtiyacına karşı gereken önlemleri alın.
• Laboratuvar testleri amilaz ve lipaz da içermelidir.
• Penetran yaralanmalarda karına batan yabancı
cisimleri çıkartmayın ve mümkün olduğunca az
hareket ettirin. Transport sırasında hareket
etmemesi için gereken önlemleri alın. Yabancı
cismin dışarıda kalan ucunu gerekirse bir kutu
içinde korumaya alın.
Karın Travmalarında
Fizik Muayene ve İlk Yaklaşım
• Eviserasyonlarda dışarıda kalan organların üzerini
temiz bir örtü ile örtün ve baskı oluşmamasına
dikkat edin. Ancak yaranın içine herhangi bir
pansuman malzemesi yerleştirmeyin.
• Karın
travması
olan
hastalar
intravenöz
antibiyotik ve tetanoz proflaksisi açısından da
değerlendirilmelidir.
KARIN DUVARI YARALANMALARI
Karın
duvarı
yaralanmaları
arasından
en
sık
rastlanılanı rektus kılıf hematomudur. Bu durumda
karın ön duvarında bir kitle fark edilebilir. Bazı
hastalarda
bulantı
ve
kusma
görülebilir.
Birçok
hastada kendi kendine sınırlanabilse de bu tablo karın
içi travmalardan ayırt edilmelidir. Muayenenin yanı
sıra ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi bu konuda
bize yardımcı olabilmektedir.
DALAK YARALANMALARI
Künt karın travmalarında en sık yaralanan organ
dalaktır. Bilgisayarlı tomografi ile izlenen tüm ciddi
karın
travmalarında
travması
ile
%25
e
yakın
karşılaşılmaktadır.
oranda
Dalak
dalak
kaburgalar
altında korunuyor olsa da organın kırılgan dokusu ve
ince bir kapsülü olması nedeniyle künt travmalarda
sık yaralanır. Hatta kimi zaman kaburga kırıkları da
dalak yaralanmalarına neden olabilirler.
DALAK YARALANMALARI
Dalak
yaralanmaları
kimi
zaman
fizik
muayenede de herhangi bir bulgu vermeyerek sessiz
kalabildiği için son derece dikkatli olunmalıdır.
Hastalar asemptomatik olabileceği gibi hipovolemik
şok tablosu ile de karşımıza çıkabilirler.
Klinik bulgu ve belirtiler kanamanın hızı ve
miktarına, diğer yaralanmalarının varlığına ve travma
sonrası geçen süreye göre değişebilir. Travma sonucu
karın sol üst kadranda ağrı ve hassasiyet ya da sol üst
kadran travmasına ait hikaye mutlaka dalak travması
düşündürmelidir.
DALAK YARALANMALARI
Diyafragma irritasyonu nedeniyle sol omuza
vuran ağrı da (Kehr belirtisi) saptanabilir. Sol üst
kadranda ekimoz ve sıyrıklar, lokalize ağrı ve
hassasiyet, sol kaburga kırıkları, hipotansiyon ve
taşikardi varlığı dalak yaralanmasını düşündürmelidir.
Tablo bazen dalak yaralanmasını düşündürmeyecek
kadar hafif belirtilerle sinsi seyredebilir.
Ayrıca dalak yaralanmalarında iki zamanlı
kanamalar, travmadan günler sonra kanama bulguları
ile karşımıza çıkabilirler.
DALAK YARALANMALARI
Dalak yaralanmasından şüphelenilen hastaların
ultrasonografi
veya
bilgisayarlı
tomografi
ile
incelenmesi yerinde olacaktır. Kontrastlı bilgisayarlı
tomografinin dalak travmalarında duyarlılığı % 95 e
yakındır.
KARACİĞER YARALANMALARI
Karaciğer de dalak gibi kaburgalar tarafından
korunmasına rağmen yine de karın yaralanmalarında
risk altındadır. Karın travmalarında dalaktan sonra en
sık yaralanan 2. organdır. Ciddi karın travmalarında
%3-10
oranında
karşılaşılmaktadır.
karaciğer
travması
ile
KARACİĞER YARALANMALARI
Karaciğer yaralanmaları çeşitli mekanizmalar ile
oluşabilir; özellikle karın sağ üst kadrana gelen direk
darbeler ile, araç kullanırken ani yavaşlama sonucu ile
ve sağ alt kaburgaların kırılması ile görülebilir. Sağ lob
sola oranla daha sık travmaya maruz kalmaktadır.
Hepatit gibi bazı durumlarda karaciğer büyüyebilir ve
frajilitesi artar.
KARACİĞER YARALANMALARI
Fizik muayenede inspeksiyonda karın cildinden
olan aktif kanamalar, mevcut darbe izleri ve
ekimozlar, karnın solunuma katılıp katılmadığı
araştırılmalıdır. Palpasyonda defans, rijitide ve
rebound hassasiyeti araştırılmalıdır. Sağ üst kadranda
ağrı ve hassasiyet olabilir. Bazı olgularda diyafragma
irritasyonuna
bağlı
olarak
sağ
omuzda
ağrı
hissedilebilir.
Durumu stabil olmayan hastalarda acil cerrahi
gündeme
gelirken,
ilk
resüsitasyonu
takiben
hemodinamik
stabilitenin
sağlandığı
olgularda,
ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi gibi invazif
olmayan tanı yöntemlerine başvurulabilir.
PANKREAS YARALANMALARI
Pankreas derin planda ve retroperitoneal alanda
yer
aldığından
travmalardan
göreceli
olarak
az
etkilenir. Vertebra ile travma kuvveti ile arasında
kalmak en sık karşılaşılan travma mekanizmasıdır.
Pankreas yaralanmalarına sıklıkla karaciğer, dalak,
mide,
duodenum
ve
kolon
gibi
organların
yaralanmaları da eşlik edebilir ve mortalite oranı da
diğer organ yaralanmalarından daha yüksektir.
PANKREAS YARALANMALARI
Pankreasın künt travması klinik olarak sessiz
kalabilir, ilk değerlendirmede erken dönemde, hatta
cerrahi eksplorasyon sırasında bile fark edilmeyebilir.
İlk 12 saat içerisinde bilgisayarlı tomografi bulguları
dahi silik kalabilir. Tanıya götüren en önemli yol
şüphelenmekten geçer. Üst abdominal bölgeyi
ilgilendiren künt yada penetran travmalarda, mutlaka
pankreas travması akla getirilmelidir.
Pankreas yaralanmasına özgü spesifik muayene
bulgusu
yoktur.
Sağ
üst
kadranda
yada
midepigastriumda fark edilen en ufak hassasiyet
pankreas
yaralanması
şüphesi
açısından
değerlendirilmelidir.
PANKREAS YARALANMALARI
Mortalitenin nedeni genelikle organı besleyen
damarların kanamasına bağlı hipovolenik şoktur. Bu
nedenle
de
pankreas
yaralanması
şüphelenilen
hastalar en az iki damar yolu açılarak izlenmelidir.
Pankreas yaralanmasının tanısı ve tedavisinde en çok
başvurulan yöntem cerrahidir. Pankreas travmasında
medikal tedavinin yeri yoktur.
DUODENUM YARALANMALARI
Duodenum
Anatomik
ince
komşulukları
barsağın
ilk
parçasıdır.
nedeniyle
sıklıkla
hayati
özellikler taşıyan yakın organlarla birlikte yaralanır.
Karaciğer
duodenumla
birlikte
en
sık
yaralanan
organdır. Duodenum çok büyük oranda retroperitoneal
olduğundan semptomlar ve fizik muayene bulguları
genellikle silik seyreder. Duodenum yaralanmalarının
karın, bel yada sırtta ağrı hissedilebilir ve genellikle
hafiftir.
DUODENUM YARALANMALARI
Hemorajinin, intestinal içeriğin ya da enzimlerin
peritoneal boşluğa sızması peritonit bulgularına neden
olacaktır ancak bu aşamaya kadar tanıda gecikilmesi,
mortalite ve morbiditenin ciddi şekilde yükselmesine
neden olacaktır. Abdominal hassasiyet, rebound ve
rijitide
ile
birlikte
intraabdominal
bağırsak
yaralanmayı
laparotomi endikasyonudur.
seslerinin
gösterir
yokluğu
ve
acil
MİDE YARALANMALARI
Midenin çeşitli karın içi organlar tarafından
korunması, göreceli olarak hareketli olması, duvarının
kalın olması ve vasküler yapısının zengin olması
travmalarda midenin diğer içi boş organlara göre daha
az etkilenmesini sağlamaktadır.
Mide yaralanmasında görülen klinik bulgular
mide içeriğinin peritonda yaptığı irritasyona bağlıdır.
Hematemez gelişebilir. Karın travması olan hastalarda
nazogastrik
sonda
yerleştirilmesi
tanıyı
kolaylaştırabilir. Başlangıçta epigastriumdaki hafif ağrı
zaman içinde şiddetlenir. Defans ve rebaund gelişir.
Mide travmalarında tedavi genellikle cerrahidir.
BÖBREK YARALANMALARI
Böbrekler kaburgalar tarafından tam olarak
korunmadıkları
için
sıklıkla
yaralanabilirler.
Laserasyon
travmalar
ya
da
nedeniyle
kontüzyonlar
meydana gelebilir. Perirenal hematomlar oluşabilir.
Karın travmalarında idrarda kan görülmesi, böbrek ya
da
idrar
yollarında
düşündürmelidir.
bir
travma
olduğunu
BÖBREK YARALANMALARI
Künt ya da penetran travmalar nedeni ile
kolorektal
yaralanmalar
meydana
gelebilir.
Deselerasyon nedeni ile kolonun kendisi yaralanabilir,
mezenterik vasküler yapılar zarar görebilir ve kolonda
iskemi oluşabilir.
Kolorektal travmalarda intestinal içerik veya
kan, karın içerisine sızarak periton irritasyon
bulgularına yol açabilir, ancak retroperitoneal bölgede
meydana gelen sızıntılar fizik muayene bulguları
oluşturmayabilir. Rektal muayenede kan görülmesi de
kolorektal yaralanma açısından yol göstericidir.
KOLOREKTAL YARALANMALAR
Karın travması olan hastalarda suda eriyen
kontrast
tomografi
madde
kullanılarak
incelemesi
kolon
yapılan
travmaları
bilgisayarlı
açısından
oldukça yol göstericidir. Hastada kolon yaralanması
olduğu düşünülüyorsa vakit geçirilmeden aerobik ve
anaerobik
floraya
başlanmalıdır.
etkili
antibiyotik
tedavisine
MESANE YARALANMALARI
Mesane yaralanmaları genellikle pelvis kırıkları
ile birlikte görülür. Mesane rüptürü varlığında %95
oranında gros hematüri ile karşılaşılabilir. Travma
hasarı mesanenin dou ya da boş olmasından da
etkilenir.
Klinik
bulgular
idrar
sızıntısının
intraperitoneal veya retroperitoneal alana yayılmasına
göre değişiklikler gösterir.
Karın travmalarında
cerrahi girişim açısından
değerlendirilmesi gereken durumlar
• Açıklanamayan kontrolsüz hipotansiyon
• Kontrolsüz kanama
• Peritonit bulguları
• Ateşli silah yaralanması
• Diyafram yaralanması
• Pnömoperitoneum
• Eviserasyon
• Karın boşluğu ile ilişkili yaralanmalar
İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM
Download

Karın Travmalarına Yaklaşım