LİDER FAKTORİNG ANONİM ŞİRKETİ
4.500.000.-TL Nominal Değerli Payların Halka Arz Yoluyla Satışı ile İlgili
TALEP FORMU
YATIRIMCI
BİLGİLERİ
Gerçek Kişiler
İkametgah Bilgileri
Adı
:
İkinci Adı
:
Soyadı
T.C. Kimlik Numarası
Doğum Tarihi
Adres
:
:
İlçe
:
:
İl
:
:
Telefon
:
Tüzel Kişiler
Hesap No :
Kurum Unvanı
:
eposta
Vergi Numarası
:
Vergi Dairesi:...............................
:................................@......................................
T A S A R R U F S A H İ B İ K A T E G O R İ S İ ( Lütfen, Uygun Seçeneği İşaretleyin )
Yurt İçi Bireysel
Yatırımcılar
Yurt İçi Kurumsal
Yatırımcılar
(Sadece II-5.2 no'lu tebliğde belirtilen
yatırımcılar başvurabilir.
Diğer kurumlar bireysel yatırımcı
grubundan başvurmalıdır.
T A L E P E D İ L E N PAY M İ K T A R I ( Yatırımcı Tarafından Doldurulacaktır )
Birim Pay Fiyatı
:.............................3,00.........................TL
Talep Edilen pay adedi(1 lot ve aktları)
:.................................................................
Kabul Edilebilecek Asgai Miktar(Giriş Zorunlu Değildir) :............................................
Ödenen Toplam Tutar(TL)
:...............................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
Bu formda yer alan talebimi 9 Haziran 2014 tarihli Kamuyu Aydınlatma Platformu(www.kap.gov.tr),www.liderfaktoring.com.tr ve www.tacirler.com.tr web sitelerinde ilan edilen
izahname setindeki bilgileri okuyarak ve okuduğum bilgilerde belirtilen şartları kabul ederek yapmaktayım.Bu formda yer alan ''Kabul edilebilecek Asgari Miktar''satırını doldurmam halinde
yapılacak dağıtım sonucunda belirttiğim asgari miktarın karşılanmaması durumunda ,dağıtım listesinin oluşturulmasında talebimin dikkate
alınmayacağını bildiğimi,bu formu imzalamakla ,izahname setinde atfedilen tüm sorumluluk ,yükümlülük,onay ve taahhütleri kabul ettiğimi ,bu hükümlere aynen uyacağımı
beyan ve taahhüt ederim.
ÖDEME SEÇENEKLERİ
Nakit/Hesaben Ödeme
Kıymet Blokajlı Ödeme
Döviz Blokajlı Ödeme
Kıymet Blokesi Yöntemiyle Talepte Bulunulan Pay Adetleri
Döviz Blokesi Yöntemiyle Talepte Bulunulan Pay Adetleri
: …………….
……………. Adet
: ………………………………………………
: …………….
……………. Adet
: ………………………………………………
: …………….
……………. Adet
: ………………………………………………
Likit Fon:
Kıymet Tanımı
TL DİBS
Kıymet Tanımı
Döviz DİBS
Kıymet Tanımı
ABD Doları
Kıymet Tanımı
Euro
Kıymet Tanımı
Diğer
Kıymet Tanımı
: …………….
……………. Adet
: ………………………………………………
: …………….
……………. Adet
: ………………………………………………
: …………….
……………. Adet
: ………………………………………………
Nakit veya Hesaben Ödeme
Nakit:..........................................
Birden fazla kıymetin teminata konu olması durumunda kıymetlerin
teminata alınması ve bozdurulması için bir öncelik sırasının
yandaki kutulara 1,2 veya 3 girilerek belirtilmesi gerekmektedir.
* İhbarlı fonlar dahil,**TC hazinesinin ihraç ettikleri
Bu formda yer alan talebimi 09 Haziran 2014 tarihli Kamuyu Aydınlatma Platformu (www.kap.gov.tr) www.liderfaktöring.com.tr ve www.tacirler.com.tr web sitelerinde ilan edilen sirkülerdeki ve Halka Arz izahnamesindeki
bilgileri okuyarak ve okuduğum bilgilerde belirtilen şartları kabul ederek yapmaktayım. Bu formu imzalamakla, sirkülerde ve izahnamede atfedilen tüm sorumluluk, yükümlülük, onay ve taahhütleri kabul ettiğimi, bu hükümlere
aynen uyacağımı beyan ve taahhüt ederim. Halka arz edilen Lider Faktoring A.Ş.’nin hisse senetleri ile ilgili olarak Ata Yatırım Menkul Kıymetler A.Ş.’nde (“Şirket”) hesap açmaya, Şirketteki hesabımda yer alan nakit tutarları,
sirkülerde belirtilen bankaya transfere veya teslime, halka arz sonrası kesinleşen alım tutarına isabet eden hisse senetlerini emanetime almaya, gerçekleşmeyen alımlarıma ilişkin olarak sirkülerde adı geçen bankada kalan
nakdi teslim almaya ve hesabıma intikal ettirmeye kısacası halka arzla ilgili her türlü tahsilat, tediye ve emanet işlemlerini gerçekleştirmeye, gerekli tüm işlemleri yapmaya .......................................................’ni vekil tayin
ettim. Yukarıda belirtilen işlemlerin tamamının gerek Ata Yatırım Menkul Kıymetler A.Ş. ve gerekse Ata Yatırım Menkul Kıymetler A.Ş. yatırımcılarından ........................................... tarafından yapılmasından dolayı ortaya
çıkacak her türlü zararın ve sorumluluğun tarafıma ait olduğunu peşinen gayrikabili rücu kabul ederim.
......./......../2014
.........................................
(İmza)
ŞUBENİN ADI
BANKA ADI
ŞUBENİN KODU
HESAP NUMARASI
IBAN NUMARASI
İŞ BANKASI
BORSA ŞUBESİ
1125
0027688
TR20 00064 0 0000 1112 50027688
TAKASBANK
ATA YATIRIM HESABI
01019
1019-11-1
TR44 00132 0 0000 0000 00000373
EFT/VİRMAN YAPMANIZ DURUMUNDA LÜTFEN “AD-SOYADINIZI” VE “HALKA ARZ İÇİN” OLDUĞUNU AÇIKLAMA KISMINA VE “ATA YATIRIM MENKUL KIYMETLER A.Ş.” İBARESİNİ DE ALICI KISMINA
YAZDIRINIZ.
VİRMAN BİLGİLERİ
İade Edilecek Türk Lirası'nın Virmanlanacağı
Banka/Takasbank
Şube/Aracı Kurumun
Kodu
Hesap No*
IBAN
Alıcının Adı Soyadı
Payın Virmanlanacağı
:
Banka/Takasbank
Şube/Aracı Kurumun
Kodu
Hesap No*
IBAN
Alıcının Adı Soyadı
Adı:
:
:
:
:
:
Adı:
:
:
:
:
*İlgili mevzuat uyarınca, IBAN kullanan ülkelerdeki hesaba yapılan para transferlerinde alıcıya ait IBAN’ın doğrulanmasının ve kullanılmasının zorunlu olduğu hususunda
tarafıma bilgi verilmiştir.Kurumunuz tarafından, alıcıya ait IBAN’ın bildirilmesi talep edildiği halde, alıcıya ait IBAN’ı bildirmediğimi,doğacak masraf ve yükümlülükleri
kabul ve beyan ederim.
İmza :
Tarih :
BU BÖLÜM ARACI KURUM TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR
Kabul Edilen Pay ( 1 Adet ve Katları )
Tahsil Edilen Toplam Tutar ( TL )
İade Edilecek Toplam Tutar ( TL )
Aracı Kurum Kodu
:
Şube Kodu
Talep Başvuru No
:
:
:
Aracı Kurum Onayı
:
:
Asıl Nüsha Kurumda Kalacak ve Formun Bir Nüshası Yatırımcıya Verilecektir.
TALEP FORMUNA EKLENMESİ GEREKLİ EVRAKLAR
Gerçek Kişi Yatırımcılar
Nüfus Cüzdanı / Sürücü Belgesi / Pasaport Fotokopisi
Tüzel Kişi Yatırımcılar
Noter Tasdikli İmza Sirküleri, Vergi Levhası, Kuruluş Gazetesi Fotokopisi, Ticaret Sicili Kayıt Belgesi Fotokopisi,Ticaret ve Sanayi Odası Kayıt Belgesi
Download

Talep Formu - Ata Yatırım