ŞEHİTKAMİL BELEDİYE BAŞKANLIĞINA
(Ruhsat ve Denetim Müdürlüğü)
GAYRİ SIHHI İŞYERİ AÇMA VE ÇALIŞTIRMA RUHSATI BAŞVURU / BEYAN FORMU
1- Tesisin Adı veya Unvanı :……………………………….
2- Tesisin Sahibi
:……………………………….
3- Faaliyet Konusu :……………………………….
4- Tesisin Adresi
:……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
Tel No:…………………E-posta:…………………………………….....
5- Pafta ve Parsel No :……………………………………………………………………………
6- Mülkiyet Durumu :
Kira (Kira Sözleşmesi)
Malik (Tapu Sureti)
7- İşyerinin Kullanım Alanı: Açık Alan…………………. m2
Kapalı Alan………………….. m 2
8- İşyerinde yanıcı ve parlayıcı madde kategorisinde sıvıların depolanması amacıyla bulunacak
depoların hacmi: 1. Depo…… 2. Depo…….. 3. Depo……. 4. Depo…… 5. Depo………
9- İşyerinde yanıcı ve parlayıcı madde kategorisinde sıvıların depolanmasına izin verenlerin
sınıfı/sınıfları ……………………………………………………………………………………….
10- Kayıtlı olduğu Vergi Dairesi ve No :………………………………………………………….
11- TC Kimlik No:……………………………………………………………………………………
12- Ustalık Belge No:…………………………(Ticaret Siciline Kayıtlı Olanlardan İstenmez)
13- Sınıfı:
Birinci Sınıf
İkinci Sınıf
Üçüncü Sınıf
14- Tesisin Bulunduğu Yer:
Endüstri Bölgesi
Organize Sanayi Bölgesi
Sanayi Bölgesi
Sanayi Sitesi
Yerleşim Yeri
Diğer……………………………………………………..
15- ÇED Yönetmeliği Kapsamında olan Tesisler için
CED Olumlu Belgesi veya ÇED Gerekli Değildir Belgesi Var mı?
Var
Yok
16- Karayolu Trafik Güvenliği Gerektiren İşyerleri İçin İzin*
Var
Yok
17- İtfaiye Raporu Gereken İşyerleri İçin Rapor*
Var
Yok
18- Çalışma İzni veya Çevre İzin ve Lisans Belgesi*
Var
Yok
19- Tehlikeli Atıklarla İlgili Lisansa Tabi ise Belgesi*
Var
Yok
20- Umumi Hıfzısıhha Kanununa Göre İşyeri Tabibi,
diğer Sağlık Personeli ve Sağlık Ünitesi Gerekliyse*
Var
Yok
21- Sosyal Tesislerin Durumu
(Tuvalet, Lavabo, Banyo/Duş, Pisuar, Mutfak, diğer*)
Var
Yok
Açmak istediğim işyeriyle ilgili olarak yukarıda bilgilerin doğruluğunu beyan eder, işyerime açma
ve çalışma ruhsatı verilmesini arz ederim.
Adı Soyadı
İmza
Kaşe
Tarih
Gerçeğe aykırı beyanda bulunulması halinde beyan sahipleri hakkında ilgili mevzuat hükümleri ve Türk
Ceza Kanununa göre işlem yapılır.
*İkinci sınıf gayri sıhhi müesseseler ve tabi ise üçüncü sınıf gayri sıhhi müesseselerden istenir. Akaryakıt,
sıvılaştırılmış petrol gazı, sıvılaştırılmış doğal gaz ve sıkıştırılmış doğal gaz istasyonu niteliğindeki iş yerleri için
doldurulacaktır.
Download

(Ruhsat ve Denetim Müdürlüğü) GAYRİ SIHHI İŞYERİ AÇMA VE