SPRIEVODCA
PĽUCNOU ARTÉRIOVOU HYPERTENZIOU
prvé vydanie
Vydané za podpory spoločnosti
OBSAH
PĽÚCNA ARTÉRIOVÁ HYPERTENZIA
3
KEDY VYJADRIŤ PODOZRENIE NA PAH?
9
■■
■■
■■
■■
■■
■■
■■
■■
Histopatológia
Definícia
Aktualizovaná klinická klasifikácia pľúcnej hypertenzie (2008)
Klasifikácia závažnosti ochorenia
Funkčné triedy podľa WHO (WHO FC)
Incidencia a prevalencia
Etiopatogenéza
Prejavy a príznaky
■■ Anamnéza
■■ Odporúčané vyšetrenia
■■ Rizikové skupiny
DIAGNÓZA A HODNOTENIE ZÁVAŽNOSTI OCHORENIA
■■
■■
■■
■■
Kľúčová je včasná diagnóza
Diagnostické postupy
Prekážky včasnej diagnózy
Skríning rizikových populácií
10
ECHOKARDIOGRAFIA12
■■
■■
■■
■■
■■
Skríning a diagnostika artériovej pľúcnej hypertenzie
Echokardiografické parametre
Kedy odoslať pacienta do centra pre pľúcnu hypertenziu?
Pravostranná katetrizácia srdca
Hodnotenie pomocou šesťminútového testu chôdzou
LIEČBA17
PĽÚCNA ARTÉRIOVÁ HYPERTENZIA A SYSTÉMOVÁ SKLERODERMIA 18
■■ Charakter cievnej dysfunkcie pri systémovej sklerodermii
■■ Pľúcna artériová hypertenzia pri systémovej sklerodermii: incidencia a prevalencia
■■ Pľúcna artériová hypertenzia pri systémovej sklerodermii: očakávaná dĺžka živo­
ta pacientov
■■ Prejavy a príznaky pľúcnej artériovej hypertenzie pri sklerodermii
1
OBSAH
PĽÚCNA ARTÉRIOVÁ HYPERTENZIA A DIGITÁLNA ULCERÁCIA
21
PĽÚCNA ARTÉRIOVÁ HYPERTENZIA A VRODENÉ SRDCOVÉ
CHYBY (VSCH)
24
DÔLEŽITÉ KONTAKTY
28
■■ Terapia
■■ Sieť echokardiografických laboratórií spolupracujúcich
na diagnostike pacientov s pľúcnou hypertenziou v SR
2
PĽÚCNA ARTÉRIOVÁ HYPERTENZIA
Pľúcna artériová hypertenzia (PAH) je syndróm charakterizovaný progresívnym vzostu­
pom pľúcnej cievnej rezistencie, ktorá vedie najprv k preťaženiu pravej srdcovej komory
a nakoniec až k jej zlyhaniu a k predčasnému úmrtiu.1 Pokiaľ nie je včas a správne l­ iečená,
je medián prežívania postihnutých 2,8 roka,2 čo je porovnateľné s niektorými nádorový­
mi ochoreniami.
Zvýšená pľúcna rezistencia je dôsledkom progredujúcich chorobných zmien pľúcnych
arteriol:
▶▶ vazokonstrikcie
▶▶ remodelácie stien pľúcnych ciev vedúcej k obštrukcii cievneho priesvitu
▶▶ zápalových zmien
▶▶ trombózy in situ
HISTOPATOLÓGIA
Intima
Endotel
Media a hladká
svalovina
Normálny stav
Adventícia
Kolaterálny prietok
Plexiformná lézia
Endoteliálna
proliferácia
Zhrubnutie intimy a medie
Intimálna fibróza
Hypertrofia medie
a hladkých svalových
buniek
Trombóza in situ
Intimálna fibróza
Intimálna fibróza a trombóza in situ
Media
Intimálna fibróza
Smer prúdenia krvi
Sitbon O et al. Circulation 2005
D’Alonzo GE et al. Ann Intern Med 1991
1
2
3
DEFINÍCIA
Pľúcna artériová hypertenzia sa definuje ako syndróm charakterizovaný:1
▶▶ trvalo zvýšeným stredným tlakom v pľúcnici (mPAP) nad 25 mm Hg v pokoji
▶▶ normálnym zaklineným pľúcnym kapilárnym tlakom (PCWP ≤ 15 mm Hg)
▶▶ zvýšenou pľúcnou rezistenciou (PVR > 3 Woodove jednotky)
▶▶ dýchavicou pri telesnej záťaži, ktorá sa objaví ako prvý príznak
▶▶ prípadnými ďalšími príznakmi:2,3
■■ zvýšená únavnosť
■■ synkopa alebo stav blízky synkope
■■ periférny edém
■■ tlak na hrudníku
■■ bolesť na hrudníku pri telesnej záťaži
AKTUALIZOVANÁ KLINICKÁ KLASIFIKÁCIA
PĽÚCNEJ HYPERTENZIE (2008)4
1. Pľúcna artériová hypertenzia (PAH)
1.1 Idiopatická PAH
1.2 Familiárna
1.2.1 BMPR2
1.2.2 ALK1 (s familiárnou hemoragickou teleangiektázou či bez nej)
1.2.3 neznámeho pôvodu
1.3 Navodená liekmi či toxínmi
1.4 PAH spojená:
1.4.1 s ochorením spojivového tkaniva
1.4.2 s infekciou HIV
1.4.3 s portálnou hypertenziou
1.4.4 s vrodenými srdcovými chybami
1.4.5 so schizostomiázou
1.4.6 s chronickou hemolytickou anémiou
3
4
1
2
4
Galie N et al. Eur Heart J 2009
Gaine SP et al. Lancet 1998
Barst RJ et al. J Am Coll Cardiol 2004
J Am Coll Cardiol 2009;54:S43–54. Tato klasifikace nahrazuje donedávna užívanou klasifikaci podle: S­ imonneau G
et al. JACC 2004
1.5 Perzistujúca pľúcna hypertenzia novorodencov
1.6 PH pri postihnutí pľúcnych venul alebo pľúcnych kapilár (pľúcna venookluzívna
choroba) a/alebo pľúcna kapilárna hemangiomatóza
2. Pľúcna hypertenzia v súvislosti s postihnutím ľavého srdca
2.1 Systolická dysfunkcia
2.2 Diastolická dysfunkcia
2.3 Postihnutie srdcových chlopní
3. Pľúcna hypertenzia v súvislosti s postihnutím pľúc a/alebo hypoxémiou
3.1 Chronická obštrukčná choroba pľúc
3.2 Intersticiálne pľúcne abscesy
3.3 Ostatné postihnutia pľúc so zmiešanou reštrikčnou a obštrukčnou poruchou
3.4 Poruchy dýchania v spánku (obštrukčné spánkové apnoe)
3.5 Alveolárna hypoventilácia
3.6 Chronická výšková hypoxia
3.7 Vývojové abnormality (alveolokapilárna dysplázia)
4. Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia (CTEPH)
5. Pľúcna hypertenzia s neznámou/multifaktoriálnou etiopatogenézou
5.1 Hematologické ochorenia: myeloproliferatívne poruchy, splenektomia
5.2 Systémové ochorenia: sarkoidóza, histiocytóza pľúcnych Langerhansových bu­
niek, lymfangioleiomyomatóza, neurofibromatóza, vaskulitídy
5.3 Metabolické poruchy: choroby z ukladania (napr. tukov), Gaucherova choroba,
poruchy štítnej žľazy
5.4 Ostatné: obštrukcia tumorom, fibrotizujúca mediastinitída, chronické renálne
zlyhanie s hemodialyzačnou liečbou
5
KLASIFIKÁCIA ZÁVAŽNOSTI OCHORENIA
Závažnosť pľúcnej artériovej hypertenzie sa vyjadruje systémom funkčných tried1
NYHA/WHO (New York Heart Association/World Health Organisation).
Tento systém zahrňuje štyri funkčné triedy (WHO FC):
▶▶ WHO FC 1 je najmenej závažná
▶▶ WHO FC IV je najzávažnejšia
▶▶ jednotlivé funkčné triedy odrážajú dopad ochorenia na život pacienta z hľadiska jeho
aktivity a príznakov
FUNKČNÉ TRIEDY PODĽA WHO (WHO FC)1
WHO FC
Profil príznakov
Trieda I
Pacienti s pľúcnou hypertenziou, ale bez výsledného obmedzenia telesnej
aktivity. Obvyklé každodenné telesné aktivity nevyvolávajú dýchavicu ani únavu,
bolesť na hrudníku ani stav blízky synkope.
Trieda II
Pacienti s pľúcnou hypertenziou, ktorá spôsobuje mierne obmedzenie telesnej
aktivity. Toto obmedzenie sa neprejavuje v pokoji, avšak obvyklé každodenné
telesné aktivity vyvolávajú nežiaducu dýchavicu alebo únavu, bolesť na hrudníku
alebo stav blízky synkope.
Trieda III
Pacienti s pľúcnou hypertenziou, ktorá spôsobuje výrazné obmedzenie telesnej
aktivity. Toto obmedzenie sa neprejavuje v pokoji, avšak i menej náročné než
len obvyklé každodenné telesné aktivity vyvolávajú nežiaducu dýchavicu alebo
únavu, bolesť na hrudníku alebo stav blízky synkope.
Trieda IV
Pacienti s pľúcnou hypertenziou, ktorá im znemožňuje vykonávať prakticky
akúkoľvek telesnú aktivitu bez toho, aby sa neprejavili príznaky ochorenia.
U týchto pacientov sa prejavujú známky zlyhania pravej srdcovej komory.
Dýchavica a/alebo únava môžu byť prítomné aj v pokoji.
Barst RJ et al. J Am Coll Cardiol 2004
1
6
INCIDENCIA A PREVALENCIA
Ročná incidencia idiopatickej a dedičnej PAH v bežnej západnej populácii sa odhaduje
na 1–2 prípady na jeden milión obyvateľov, prevalencia na 15–50 prípadov na jeden mi­
lión obyvateľov.1 Ženy sú postihnuté približne 1,7krát častejšie ako muži.
Priemerný vek pacientov v čase diagnózy je 36–52 rokov.2
V niektorých rizikových skupinách pacientov je prevalencia PAH vyššia:
▶▶ u pacientov so sklerodermiou (16 %)5
▶▶ u pacientov s kosáčikovou anémiou (20–40 %)4
▶▶ u pacientov s infekciou HIV (0,50 %)3
Skutočná prevalencia PAH teda môže byť vyššia, ako sa doposiaľ odhaduje.
ETIOPATOGENÉZA
Vlastná príčina PAH zostáva zatiaľ nepoznaná.
Je dokázané, že na začiatku chorobného procesu je endoteliálna dysfunkcia.
Dôsledky endoteliálnej dysfunkcie sú:
1. Znížená produkcia vazodilatačných látok
1.1 Prostacyklín
▶▶ Silný vazodilatátor
▶▶ Silný inhibítor aktivácie trombocytov
▶▶ Terapia syntetickými formami prostacyklínu môže jeho nedostatok korigovať
1.2 Oxid dusnatý (NO)
▶▶ Silný vazodilatátor
▶▶ Významné antiproliferačné pôsobenie
▶▶ Vazodilatačný účinok sprostredkovaný cyklickým guanozínmonofosfátom
(cGMP), ktorý je veľmi rýchlo degradovaný fosfodiesterázami (PDE)
3
4
5
1
2
Peacock AJ BMJ 2003
Gaine SP et al. Lancet 1998
Sitbon O et al. Am J Resp Crit Care Med 2008
Lin EE et al. Curr Hematol Rep 2005
McGoon M et al. Chest 2004
7
2. Zvýšená produkcia vazokonstrikčných látok
2.1 Endotelín (ET)
▶▶ U pacientov s PAH sa vyskytuje vo zvýšených koncentráciách1–3
▶▶ Výška tejto koncentrácie koreluje so stupňom závažnosti ochorenia4
▶▶ Receptory pre endotelín ETA a ETB sprostredkúvajú nežiaduce účinky:
■■ fibrózu
■■ bunkovú hypertrofiu a proliferáciu
■■ zápalové procesy
■■ vazokonstrikciu
▶▶ Podávaním antagonistov endotelínových receptorov sa dá týmto nežiadu­
cim účinkom zabrániť
3. Proliferácia endotelu a hladkých svalových buniek
4. Remodelácia pľúcneho cievneho riečišťa a jeho zvýšená rezistencia
Hlavným predmetom výskumu a vývoja nových prípravkov pre liečbu PAH sú endotelin
(ET), oxid dusnatý (NO) a prostacyklín.
PREJAVY A PRÍZNAKY
Zvýšenie pľúcnej cievnej rezistencie vedie k dysfunkcii pravej srdcovej komory
a spôsobuje:6,7
▶▶ dýchavicu
▶▶ únavu
▶▶ závraty
▶▶ synkopy
▶▶ periférny edém
▶▶ bolesti na hrudníku, najmä pri telesnej záťaži
Príznaky sú nešpecifické, a preto sú často pripisované iným chorobným stavom.
Závažnosť príznakov sa postupom času zvyšuje, a začínajú tak obmedzovať schopnosť
­pacienta vykonávať bežné denné aktivity.
3
4
5
6
7
1
2
8
Stewart DJ et al. Ann Inter Med 1991
Vancheeswaran R et al. J Theum 1994
Yoshibayashi M et al. Circulation 1991
Galié N et al. Eur J Clin Invest 1996
Channick RN et al. Lancet 2001
Gaine SP et al. Lancet 1998
Barst RJ et al. J Am Coll Cardiol 2004
KEDY VYJADRIŤ PODOZRENIE NA PAH?
ANAMNÉZA
Najčastejšie
▶▶ Dýchavica a únavnosť (60–80 %)
Menej často
▶▶ Bolesť na hrudníku
▶▶ Synkopy
▶▶ Cyanóza
▶▶ Opuchy dolných končatín
ODPORÚČANÉ VYŠETRENIA
Fyzikálne vyšetrenie – akcentácia II. ozvy, opuchy dolných končatín, cyanóza
Pulzná oxymetria – SpO2 < 95 %
Rtg hrudníka
– dilatácia kmeňov pľúcnice (truncus intermedius > 16 mm)
EKG
– vylúčenie akútnej koronárnej ischémie, možné známky hyper­
trofie pravej komory
Funkčné vyšetrenie
Spirometria
ak sú dynamické ventilačné parametre v norme, je potrebné u symptoma‑
tického pacienta vykonať ďalšie vyšetrenia, najmä funkčné vyšetrenie
TLCO (transfer
faktor pre CO)
pokiaľ pokles TLCO nezodpovedá poklesu pľúcnych objemov
VCmax (%)/TLCO(%) > 1,8, treba pacienta odoslať na echokardiografické
vyšetrenie
Echokardiografia
–
gradient trikuspidálnej regurgitácie > 35 mm Hg, dilatácia
pravo­stranných srdcových oddielov (viac na str. 12)
Perfúzna scintigrafia pľúc alebo V/P sken pľúc a/alebo angioCT hrudníka
– vylúčenie pľúcnej embólie
RIZIKOVÉ SKUPINY
Pacienti so systémovým ochorením spojiva, po pľúcnej embólii, s cirhózou pečene (mož­
ná portálna hypertenzia), s vaskulitídou, s PAH v rodinnej anamnéze.
9
DIAGNÓZA A HODNOTENIE ZÁVAŽNOSTI OCHORENIA
KĽÚČOVÁ JE VČASNÁ DIAGNÓZA
▶▶ U neliečenej pľúcnej artériovej hypertenzie je medián prežitia len 2,8 rokov, čo je po­
rovnateľné s niektorými druhmi zhubných nádorov.1–3
■■ Diagnóza je v mnohých prípadoch oneskorená o mesiace, či dokonca roky, a často
býva stanovená v čase, keď je už choroba v značne pokročilom štádiu.4
■■ Odhaduje sa, že v priemere uplynú od začiatku ochorenia do stanovenia diagnó­
zy dva roky.5
▶▶ Aj keď je progresia ochorenia veľmi rýchla, predstavujú už včasné štádiá pľúcnej
­artériovej hypertenzie značne devastujúce ochorenie, ktoré sa potom ďalej zhoršuje.
▶▶ Včasná diagnóza a intervencia sú preto kľúčové.
■■ Pacienti, u ktorých je cielená liečba zahájená v počiatočných štádiách (funkčné
triedy I alebo II podľa WHO), majú významne lepšiu prognózu ako tí, ktorí sa
­začnú liečiť až v neskorších štádiách (funkčná trieda WHO III/IV).6
DIAGNOSTICKÉ POSTUPY
K diagnóze pľúcnej artériovej hypertenzie sa používa séria rôznych vyšetrení, ktoré pre­
biehajú v štyroch krokoch:7
1. Klinické podozrenie na pľúcnu hypertenziu
▶▶ vyslovené na základe príznakov, skríningového vyšetrenia, alebo náhodného
nálezu
2. Detekcia pľúcnej hypertenzie
▶▶ na základe klinického vyšetrenia, EKG, rtg hrudníka, transthorakálnej echo­
kardio­grafie, pravostrannej srdcovej katetrizácie
3. Identifikácia typu a skupiny pľúcnej hypertenzie
▶▶ za pomoci funkčného vyšetrenia pľúc, vyšetrenia krvných plynov, ventilačno­
‑perfúz­nej pľúcnej scintigrafie a rtg zobrazovacích metód
3
4
5
6
7
1
2
10
D’Alonzo GE et al. Ann Intern Med 1991
Kato I et al. Cancer 2001
Bjoraker JA et al. Am J Respir Crit Care Med 1998
Gaine SP et al. Lancet 1998
Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006
Sitbon O et al. J Am Coll Cardiol 2002
Šimková I et al. Plúcná hypertenzia očami kardiológa 2009
4. Zhodnotenie závažnosti a prognózy pľúcnej artériovej hypertenzie
▶▶ na základe zhodnotenia hemodynamických parametrov a testu vazoreaktivity
v priebehu pravostrannej srdcovej katetrizácie a zhodnotenie záťažovej kapacity
pomocou šesťminútového testu chôdzou
PREKÁŽKY VČASNEJ DIAGNÓZY
▶▶ Nízke povedomie o tomto ochorení/relatívne malé množstvo pacientov s týmto ocho­
rením v ordináciách praktických lekárov.
▶▶ Ľahká zameniteľnosť za iné ochorenie:
■■ príznaky sú nešpecifické, často len mierne a prítomné aj u iných ochorení (­asthma
bronchiale, chronická obštrukčná choroba pľúc alebo niektoré kardiovaskulárne
ochorenia)
▶▶ Pacient obvykle navštívi celý rad rôznych špecialistov, než sa podarí stanoviť správ­
nu diagnózu.
▶▶ Nie sú k dispozícii jednoduché postupy k vylúčeniu prítomnosti PAH.
SKRÍNING RIZIKOVÝCH POPULÁCIÍ
▶▶ Kľúčom k včasnej diagnostike pľúcnej artériovej hypertenzie sú pravidelné skríningo­
vé vyšetrenia rizikových skupín populácie:
■■ rodinných príslušníkov pacientov s dedičnou pľúcnou artériovou hypertenziou
■■ pacientov so sklerodermiou
■■ pacientov s HIV infekciou
■■ pacientov s portopulmonálnou hypertenziou
▶▶ Podľa medzinárodných odporúčaní by sa mal každoročne vykonávať skríning pomo­
cou dopplerovskej echokardiografie.1‑3
▶▶ Metódou pre definitívne potvrdenie diagnózy je naďalej pravostranná srdcová katetrizácia.
▶▶ Výsledky získané z registra vedeného vo Francúzsku ukázali, že:
■■ bez vykonaného skríningu je u väčšiny pacientov stanovená diagnóza pľúcnej
­artériovej hypertenzie až vo funkčnej triede III alebo IV podľa WHO, zatiaľ čo
v štádiu I/II je v čase diagnózy len 24 % postihnutých.5
■■ pomocou skríningu bolo v štádiu II diagnostikovaných 44 % pacientov.
3
4
5
1
2
Hachulla E et al. Ann Rheum Dis 2004
Galie N et al. Eur Heart J 2004
McGoon M et al. Chest 2004
Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006
Hachulla E et al. Arthritis Rheum 2005
11
ECHOKARDIOGRAFIA
SKRÍNING A DIAGNOSTIKA PĽÚCNEJ ARTÉRIOVEJ HYPERTENZIE
Zvýšené povedomie o chorobe + skríning
rizikových skupín populácie
ECHOKARDIOGRAFIA
■ hypertrofia pravej srdcovej komory
■ zmenšenie veľkosti ľavej srdcovej
komory
■ zmenená konfigurácia septa
zodpovedajúca preťaženiu pravej
komory
■ významná závislosť komorového
plnenia na predsieňovej systole
Normálna
PAH
Kľúč k včasnej
diagnostike
Schéma
Pravostranná srdcová katetrizácia
nevyhnutná k definitívnemu potvrdeniu diagnózy a ku stanoveniu závažnosti ochorenia
Upravené podľa: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14. vyd.
ECHOKARDIOGRAFICKÉ PARAMETRE
Echokardiografické parametre, na ktoré sa treba zamerať pri vyšetrovaní chorých s podo­
zrením na pľúcnu hypertenziu:1
1. Odhad tlaku v pľúcnici
▶▶ PASP – systolický tlak v pľúcnici – maximálny gradient trysky trikuspidálnej re­
gurgitácie + odhad tlaku v pravej predsieni – normálne hodnoty < 40 mm Hg.
▶▶ Odhad systolického tlaku v pľúcnici (PASP) z maximálneho gradientu trysky
­trikuspidálnej regurgitácie (korigovaného tlakom v pravej predsieni) predstavu­
je najpresnejšiu dopplerovskú metódu pre odhad tlakových pomerov v pľúcnici,
a preto by sa mal stanoviť u všetkých pacientov s podozrením na pľúcnu hyperten­
ziu (pri absencii stenózy pľúcnice).
podľa dr. T. Palečka
1
12
▶▶ Ostatnými dopplerovskými prístupmi (viď ďalej), predovšetkým nepriamymi, je
vhodné sa riadiť len v prípadoch, kedy sa nedá v žiadnej z projekcií kontinuálne
zachytiť kvalitný dopplerovský signál trysky trikuspidálnej regurgitácie.
▶▶ PADP – konečný diastolický tlak v pľúcnici – konečný gradient trysky pulmo­
nálnej regurgitácie + odhad tlaku v pravej predsieni (normálne hodnoty PADP
< 15 mm Hg).
▶▶ Nepriame hodnotenie z charakteru rýchlostného profilu prúdenia vo výtokovom
trakte pravej komory (prítomnosť typu krivky III potvrdzuje prítomnosť ťažkej
pľúcnej hypertenzie; typ krivky II so skrátením ACT < 100 ms svedčí pre určitý
stupeň pľúcnej hypertenzie, nález však nie je špecifický).
2. Odhad tlaku v pravej predsieni
▶▶ podľa veľkosti a respiračnej variácie rozmeru VCI (dolnej dutej žily)
VCI (mm)
Zmena s respiráciou (%)
Odhadovaný RAP (mm Hg)
< 15
Kolaps
0–5
15–(20) 25
> 50
 5–10
15–(20) 25
< 50
10–15
> (20) 25
< 50
15–20
> (20) 25
–
> 20
RAP – tlak v pravej predsieni
Pozn.: Odporúčame odhadovať tlak v pravej predsieni skôr pri dolnom okraji uvedených intervalov.
3. Veľkosť pravostranných srdcových oddielov (pravej komory)
▶▶ Normálne hodnoty:
■■ PK EDD/ĽK EDD < 0,5, resp. PK EDD < 31 mm
■■ PK area/ĽK area < 0,6
(PK EDD a ĽK EDD – end‑diastolické rozmery pravej a ľavej komory v para­
sternálnej projekcii na dlhú os; PK area a ĽK area – end‑diastolické plochy
pravej a ľavej komory v apikálnej štvordutinovej projekcii)
4. Zhodnotenie možnosti postkapilárnej etiológie pľúcnej hypertenzie
▶▶ Vylúčenie významnej ľavostrannej chlopňovej chyby, zreteľnej systolickej a/alebo
diastolickej dysfunkcie ľavej komory.
5. Vylúčenie hyperkinetickej etiológie pľúcnej hypertenzie, tj. predovšetkým skrato­
vej poruchy
13
KEDY PACIENTA ODOSLAŤ DO CENTRA PRE PĽÚCNU HYPERTENZIU?
Pri hodnote PASP > 40 mm Hg, keď bola čisto postkapilárna etiológia pľúcnej hyper‑
tenzie vylúčená alebo je nepravdepodobná.
Pri odhade PASP = 35–40 mm Hg, teda nálezu hraničnej hypertenzie v pľúcnici, ktorá nie
je postkapilárneho pôvodu, je potrebné ďalšie echokardiografické sledovanie v intervale
6–12 mesiacov, pri progresii PASP > 40 mm Hg či pri manifestácii alebo zhoršeniu príznakov,
podozrivých z pľúcnej hypertenzie, treba pacienta odoslať do centra pre pľúcnu hypertenziu.
KATETRIZÁCIA PRAVÉHO SRDCA:
ZLATÝ ŠTANDARD DIAGNOSTIKY PAH
K definitívnemu potvrdeniu diagnózy PAH je
nevyhnutná pravostranná srdcová katetrizácia.
Pre diagnózu PAH svedčí:1
■ stredný tlak v pľúcnici v pokoji > 25 mm Hg
■ zaklinený pľúcny kapilárny tlak≤ 15 mm Hg
■ pľúcny cievny odpor
> 3 Woodove
jednotky
Vena jugularis interna
Pľúcnica
Pravá komora
Vena brachialis
Pre kalkuláciu pľúcnej cievnej rezistencie (odporu)
je potrebné zistiť aj hodnotu srdcového výdaja.
Vena femoralis
Barst. JACC 2009;43(12).
Štandardné prístupy pre pravostrannú srdcovú katetrizáciu
Pri pravostrannej srdcovej katetrizácii treba vždy zhodnotiť:
▶▶ tlak v pravej srdcovej predsieni (RAP)
▶▶ systolický, diastolický a stredný tlak v pľúcnici (PAP)
▶▶ zaklinený pľúcny kapilárny tlak (PCWP)
▶▶ srdcový výdaj/index (CO/CI)
▶▶ pľúcny cievny odpor (PVR) a systémovú cievnu rezistenciu
▶▶ krvný tlak a saturáciu tepnovej a zmiešanej žilnej krvi kyslíkom
Pri pravostrannej srdcovej katetrizácii sa môže vykonať aj test akútnej pľúcnej vazodilatácie
▶▶ akútna vazoreaktívna odpoveď je prítomná najviac u 10–15 % pacientov s PAH2
▶▶ trvalá vazoreaktívna odpoveď sa dá zistiť len u menej ako 7 % chorých2
Barst RJ. JACC 2004
Sitbon O et al. Circulation 2005
1
2
14
PRAVOSTRANNÁ SRDCOVÁ KATETRIZÁCIA
Katéter
Aorta
Pľúcnica
Charakteristické intrakardiálne tlakové vlny zisťované
pri katetrizácii v rôznych srdcových oddieloch
Ľavá srdcová
predsieň
Horná dutá
žila
Pravá srdcová
predsieň
Pulmonálna
chlopňa
Trikuspidálna
chlopňa
Dolná dutá
žila
Pravá srdcová
komora
Ľavá srdcová
komora
RA
RV
PA
PCW
Tlaky v pravej predsieni
Tlaky v pravej komore
Tlaky v pľúcnici
Zaklinené tlaky v pľúcnici
HODNOTENIE POMOCOU ŠESŤMINÚTOVÉHO TESTU CHÔDZOU
Najjednoduchším, lacným a ľahko opakovateľným testom funkčnej kapacity (tolerancie
záťaže) je šesťminútový test chôdzou (6MWT). Test slúži k objektivizácii fyzickej výkon­
nosti a funkčnej zdatnosti chorých.
Výsledky šesťminútového testu chôdzou sa používajú ako hlavné kritérium pri hodnote­
ní rôznych terapeutických prístupov v klinických štúdiách. Výsledok testu dobre koreluje
s mierou pľúcnej hypertenzie a prognózou ochorenia. Zároveň je dobrým a presným pre­
diktorom mortality a umožňuje i monitorovanie účinnosti liečby.
▶▶ Indikácie a kontraindikácie
Využíva sa u obštrukčných a reštrikčných pľúcnych ochorení, ďalej u pľúcnej hypertenzie
a srdcového zlyhania. Pomocou 6MWT nezisťujeme maximálnu výkonnosť, ale výkon­
nosť submaximálnu („ideálnu“). Môže sa teda robiť aj u pacientov s nízkou fyzickou zdat­
nosťou na úrovni NYHA III–IV.
Absolútnymi kontraindikáciami sú len nestabilná angina pectoris či prekonaný infarkt
myokardu v poslednom mesiaci, relatívnymi sú systolický tlak > 180 mm Hg a/alebo
diastolický tlak > 100 mm Hg a srdcová tachykardia s frekvenciou nad 120/minútu. Test
je bezpečný tiež preto, že intenzitu záťaže si určuje sám pacient.
1
ATS. Am J Crit Care Med 2002
15
▶▶ Normy u zdravej populácie
U testovaných pacientov sa dá odhadnúť vzdialenosť, ktorú by pacient mal prejsť, v zá­
vislosti od pohlavia, hmotnosti, veku a výšky. Vzorce boli odvodené z populačnej štúdie
na 280 zdravých dobrovoľníkoch.
Muži (m) = (7,57 × výška v cm) – (5,02 × vek v rokoch) – (1,76 × hmotnosť v kg) – 309
Ženy (ž) = (2,11 × výška v cm) – (5,78 × vek v rokoch) – (2,29 × hmotnosť v kg) + 667
▶▶ 6MWT ako prognostický ukazovateľ
Výsledok 6MWT nás neinformuje len o aktuálnej výkonnosti pacienta, ktorá veľmi dob­
re koreluje s odhadom funkčnej triedy NYHA, ale tiež slúžia ako veľmi dobrý prediktor
mortality. To sa dá využiť nielen u pacientov s pľúcnou hypertenziou, ale i s ľavostran­
ným srdcovým zlyhaním. „Cut off “ hodnota u pľúcnej hypertenzie je okolo 380 metrov.
Podľa štúdie SOLVD na 883 osobách so srdcovým zlyhaním vo funkčnej triede NYHA
II a III bola mortalita chorých s 6MWT < 300 metrov 10,4 % oproti 2,9 % u osôb, ­ktoré
prešli viac.
▶▶ Uskutočnenie testu
Podmienkou je rovná, aspoň 30 metrov dlhá chodba či iná rovná dráha. Začiatok a ko­
niec meranej vzdialenosti je označený kužeľmi, okolo ktorých sa pacient po každom kole
otočí. Pacient je poučený, aby sa snažil behom šiestich minút prejsť čo najdlhšiu vzdiale­
nosť, avšak rýchlosť chôdze si určuje sám. Pred testom sa pacientovi zmeria pulzová frek­
vencia, tlak krvi a saturácia. Ďalej sa pacienta pýtame, nakoľko sa cíti dýchavičný, a to po­
mocou modifikovanej Borgovej škály dýchavice.
Potom pacienta necháme chodiť šesť minút, nepovzbudzujeme ho k vyššej rýchlosti,
oznámime mu len to, že uplynula druhá a potom štvrtá minúta. Po uplynutí šiestej minú­
ty pacienta zastavíme, zmeriame opäť tlak krvi, pulzovú frekvenciu, saturáciu, a spýtame
sa ho na mieru dýchavice na Borgovej semikvantitatívnej škále.
1
2
3
4
Len naznačená
dýchavica
Veľmi ľahká
dýchavica
Ľahká dýchavica
Stredná
dýchavica
Stredne ťažká
dýchavica
5
6
7
8
9
10
Veľmi ťažká
dýchavica
0,5
Ťažká dýchavica
0
Neprítomnosť
dýchavice
Borgova škála dýchavice
Test šesťminútovej chôdze sa musí robiť pod odborným dohľadom a podľa štandardizova‑
ného protokolu.1
1
16
ATS. Am J Crit Care Med 2002
LIEČBA
Pľúcna artériová hypertenzia nie je v súčasnosti vyliečiteľnou chorobou.
Prognóza závisí od toho, v akom štádiu (funkčnej triede podľa WHO) je zahájená liečba.
Tí, u ktorých sa liečba zaháji v štádiu WHO FC I/II, majú významne lepšiu prognózu ako
tí, ktorí sa začnú liečiť v neskorších štádiách choroby.1
Pri včasnej diagnóze a liečbe sa progresia ochorenia môže významne spomaliť.
Bez liečby sa aj pacienti v menej pokročilých štádiách choroby (WHO FC II) rýchle zhor­
šujú a už behom šiestich mesiacov svedčí závažnosť príznakov o tom, že dochádza k pro­
gresii do pokročilejších štádií choroby.2
V uplynulom desaťročí sa možnosti liečby PAH významne zlepšili.
K hlavným terapeutickým možnostiam v súčasnosti patria:3
▶▶ konvenčne používané prípravky, ktorých vplyv na progresiu ochorenia však nebol ve­
decky dokázaný:
■■ antikoagulanciá: cieľom je prevencia trombóz a potenciálnych predispozícií
k trombózam in situ v pľúcnej mikrocirkulácii
■■ diuretiká: cieľom je liečba srdcovej nedostatočnosti
■■ oxygenoterapia: cieľom je trvale udržať saturáciu krvi kyslíkom nad 90 %
■■ blokátory kalciových kanálov: ich podávanie má prínos pre menej ako 10 % pa­
cientov s idiopatickou PAH; pokiaľ sa užívajú nesprávne alebo u nesprávne indi­
kovaných pacientov, môžu byť dokonca škodlivé4
▶▶ špecifické prípravky, ktorých účinnosť v liečbe PAH bola preukázaná v klinických štúdiách:
■■ antagonisti endotelínových receptorov: endotelín (ET) zohráva v patogenéze PAH
významnú úlohu, pretože u postihnutých pacientov je jeho koncentrácia význam­
ne zvýšená a jej výška zohráva zásadnú úlohu vo vzťahu k závažnosti a prognóze
choroby; antagonisti endotelínových receptorov, ktorí boli doposiaľ vyvinutí, blo­
kujú buď len receptor ETA, alebo súčasne receptory ETA i ETB5,6
■■ analógy prostacyklínu: majú hlavne vazodilatačné a antiagregačné účinky, môžu
sa aplikovať buď kontinuálnou intravenóznou infúziou, či subkutánne, alebo in­
termitentnou nebulizáciou3
■■ inhibítory fosfodiesterázy 5 (PDE‑5): tieto prípravky podávané per os svojím pô­
sobením na hladké svalstvo cievnych stien vyvolávajú vazorelaxačné a antiproli­
feračné účinky7
▶▶ chirurgické riešenie: užíva sa v presne indikovaných najzávažnejších prípadoch
3
4
5
6
7
1
2
Sitbon O et al. J Am Coll Cardiol 2002
Galié N et al. Lancet 2008
Humbert H et al. N Engl J Med 2004
Sitbon O et al. Circulation 2005
Channick RN et al. Lancet 2001
Galie N et al. Eur Heart J 2004
Galie N et al. N Engl J Med 2005
17
PĽÚCNA ARTÉRIOVÁ HYPERTENZIA A SYSTÉMOVÁ SKLERODERMIA
Systémová sklerodermia je chronické zápalové autoimúnne ochorenie spojivového tka­
niva charakterizované nadmerným ukladaním zložiek medzibunkovej hmoty, najmä vlá­
kien kolagénu, v stene ciev, kože a vnútorných orgánoch, najmä gastrointestinálneho
traktu, obličiek, srdca a pľúc.1,2
Príznaky sú vyvolávané dysfunkciou cievneho systému na podklade zápalových proce­
sov a progredujúcou fibrotickou sklerotizáciou, ktoré spolu vedú k okluzívnym procesom
v makrovaskulatúre i mikrovaskulatúre.
Podľa rozsahu kožného postihnutia, orgánových prejavov a typu autoprotilátok sa rozli­
šujú dve základné formy systémovej sklerodermie:
▶▶ Limitovaná: kožné zmeny sa obmedzujú na zhrubnutie distálne od lakťov a kolien,
pričom môžu, ale nemusia byť prítomné i zmeny v tvárovej časti.
▶▶ Difúzna: kožné zmeny sú lokalizované aj proximálne od lakťov a kolien, súčasne bý­
vajú v oblasti tváre a trupu.
U pacientov s difúznou formou má ochorenie vzhľadom k difúznym fibrotickým proce­
som obvykle závažnejší priebeh.
Patogenéza systémovej sklerodermie je komplexná a doposiaľ nie celkom preskúmaná.
Pre ochorenie sú charakteristické tri hlavné procesy:
▶▶ vaskulopatia (poškodenie a remodelácia určitých oblastí cievneho riečišťa)
▶▶ aktivácia zápalových/autoimunitných procesov
▶▶ fibróza a fibrotická sklerotizácia (nadmerná tvorba a ukladanie spojivového tkaniva
v stene ciev a parenchýmu viscerálnych orgánov)
Jedným z včasných procesov v patofyziológii systémovej sklerodermie a procesom kľú­
čovým z hľadiska závažných manifestácií systémovej sklerodermie je cievna dysfunkcia.
Cievna dysfunkcia je spoločným menovateľom hneď niekoľkých rôznych prejavov systé­
movej sklerodermie, vrátane najviditeľnejšej známky – ulcerácie prstov, ale i skleroder­
mická renálna kríza a konečne i pľúcna artériová hypertenzia.
18
CHARAKTER CIEVNEJ DYSFUNKCIE PRI SYSTÉMOVEJ SKLERODERMII
Intima
Normálna cieva
Endotel
Media
a hladká svalovina
Adventícia
Endoteliálna proliferácia
Cieva so zhrubnutím
intimy a medie
Cieva s intimálnou
fibrózou a trombózou
in situ
Intimálna fibróza
Hypertrofia medie
a vrstvy hladkej svaloviny
Trombóza in situ
Intimálna fibróza
Pľúcna artériová hypertenzia môže byť idiopatická, alebo môže byť spojená s celým ra­
dom iných ochorení. Patrí k nim infekcia HIV, niektoré vrodené srdcové chyby, kosáči­
ková anémia a tiež autoimunitné reumatické ochorenia, ako sú systémová sklerodermia
a systémový lupus erythematodes (SLE).
Pľúcna hypertenzia postihuje približne každého siedmeho pacienta so systémovou
sklerodermiou.3
Pľúcna komplikácia, najmä PAH a pľúcna fibróza, sú často príčinou úmrtí pacientov so
sklerodermiou.4
Príznaky, ktorými sa prejavuje PAH pri systémovej sklerodermii (dýchavica, námahová úna­
va, synkopy), sú analogické tým, ktoré sprevádzajú aj iné respiračné či kardiálne ochorenia.5,6
Pri starostlivosti o pacientov so systémovou sklerodermiou je nevyhnutné myslieť
na možnosť pľúcnej artériovej hypertenzie; kľúčom k včasnej diagnóze je pravidelné vy­
konávanie skríningu.
Podľa medzinárodných odporúčaní je ako skríningový nástroj optimálne dopplerovské
echokardiografické vyšetrenie, robené raz ročne a kedykoľvek pri náleze inak nevysvetli­
teľnej dýchavice.7
3
4
5
6
7
1
2
Mouthon L et al. Eur Respir J 2005
Denton CP et al. Trends Immunol 2005
Hachulla E et al. Ann Rheum Dis 2004
Steen V et al. Ann Rheum Dis 2007
Runo JR et al. Lancet 2003
McGoon M et al. Chest 2004
Galié N et al. Eur Heart J 2004
19
PĽÚCNA ARTÉRIOVÁ HYPERTENZIA PRI SYSTÉMOVEJ
SKLERODERMII: INCIDENCIA A PREVALENCIA
▶▶ Celková prevalencia všetkých typov PAH sa odhaduje na 15–50 prípadov na milión
obyvateľov.1
▶▶ Prevalencia PAH v určitých rizikových skupinách populácie je podstatne vyššia; kon­
krétne u pacientov so systémovou sklerodermiou je to až 16 %.2
PĽÚCNA ARTÉRIOVÁ HYPERTENZIA PRI SYSTÉMOVEJ
SKLERODERMII: OČAKÁVANÁ DĹŽKA ŽIVOTA PACIENTOV
▶▶ U pacientov so systémovou sklerodermiou sú hlavnou príčinou smrti práve pľúc­
ne prejavy ochorenia, ako sú intersticiálna pľúcna fibróza alebo pľúcna artériová
hypertenzia.3
▶▶ Pacienti so systémovou sklerodermiou a s pľúcnou artériovou hypertenziou majú
oproti pacientom bez prítomnosti PAH významne horšiu prognózu.4
▶▶ Pacienti s pľúcnou artériovou hypertenziou v súvislosti so systémovou sklerodermiou
majú horšiu prognózu aj v porovnaní s pacientmi postihnutými idiopatickou PAH;
úmrtnosť je u nich trojnásobne vyššia.5
ZNÁMKY A PRÍZNAKY PĽÚCNEJ ARTÉRIOVEJ HYPERTENZIE
PRI SYSTÉMOVEJ SKLERODERMII
▶▶ Príznaky pľúcnej artériovej hypertenzie pri systémovej sklerodermii sú v podstate tie
isté ako pri idiopatickej pľúcnej artériovej hypertenzii.
▶▶ U pacientov so systémovou sklerodermiou nadobúda význam dôkladná osobná
anamnéza. Tiež treba myslieť na to, že u týchto pacientov obmedzenie každodenných
aktivít ani námahová dýchavica nemusia byť prvým príznakom. Niektorí pacienti to­
tiž obmedzujú svoje každodenné aktivity už pre problémy s mobilitou (postihnutie
spojivového tkaniva a kĺbov) a/alebo preto, že ide väčšinou o pacientov vo vyššom
veku, ako sú ostatní pacienti s PAH.
3
4
5
1
2
20
Peacock AJ BMJ 2003
McGoon M et al. Chest 2004
Steen V et al. Ann Rheum Dis 2007
Koh ET et al. Br J Rheumatol 1996
Kawut SM et al. Chest 2003
PĽÚCNA ARTÉRIOVÁ HYPERTENZIA A DIGITÁLNA ULCERÁCIA
Digitálna ulcerácia vzniká v dôsledku periférnych cievnych zmien, ktoré postihujú prsty
rúk a nôh, a spolu s pľúcnou artériovou hypertenziou a sklerodermickou renálnou krízou
patria medzi prejavy systémovej sklerodermie. Základnými mechanizmami ich vzniku sú
vaskulopatie a aktivácia zápalových autoimunitných procesov. Digitálna ulcerácia sa defi­
nuje ako nekrotická lézia, ktorá predstavuje jeden z prejavov cievnej dysfunkcie vznika­
júcej vo včasných fázach patogenézy systémovej sklerodermie.1,2
Mechanizmus vzniku digitálnej ulcerácie je obdobný ako mechanizmus vzniku pľúcnej
artériovej hypertenzie – zahrňuje nadmernú protrahovanú vazokonstrikciu s následnou
cievnou remodeláciou, zhrubnutie intimy a výslednú cievnu oklúziu. Fibrotická avas­
kulárna štruktúra tkanív končekov prstov v kombinácii s tkanivovou ischémiou môže
nakoniec vyústiť do zhoršeného a protrahovaného hojenia aj bežných povrchových po­
ranení. Kľúčovú úlohu pri vzniku vaskulopatie typickej pre digitálnu ulceráciu zohráva –
­podobne ako pri pľúcnej artériovej hypertenzii – endotelín (ET‑1). Predpokladá sa, že
mediátormi škodlivého pôsobenia ET‑1 sú dva receptory ET‑1 – ETA a ETB. Tie sú expri­
mované v celom rade tkanív a orgánov, vrátane obličiek, pečene, pľúc a kože, a k ich ab­
normálnej expresii vedú rôzne chorobné stavy spojené s poruchou vaskulárnej kontro­
ly. Poruchy v systéme ET‑1 sú spojené s abnormálnou vazokonstrikciou, vazospazmami
a hypertrofiou cievnej steny.
Protrahovaná ischémia prstov vedie ku vzniku trofických defektov – najprv jamkovitých
jazvičiek a po určitom čase digitálnych ulcerácií. U kožne limitovanej formy ochorenia
ataky Raynaudovho fenoménu predchádzajú prepuknutie choroby o veľa rokov, kým sa
často náhle prudko zhorší. U kožne difúznej formy systémovej sklerodermie býva obyčaj­
ne anamnéza Raynaudovho fenoménu podstatne kratšia. Vo včasnom edematóznom štá­
diu systémovej sklerodermie sa ulcerácie objavujú na horných končatinách na špičkách
prstov a na dolných končatinách v subtalovej oblasti, na pätách a prstoch. V neskorom
­atrofickom štádiu choroby bývajú defekty na horných končatinách na špičkách prstov,
­ulnách, metakarpofalangeálnych kĺboch a olecranonoch a na dolných končatinách v sub­
talovej oblasti, pätách a prvom prste.
Príklad rozvoja digitálnej ulcerácie u pacienta so systémovou sklerodermiou
21
Mnohí pacienti trpia na recidívy digitálnych ulcerácií. Podľa rozsiahlej francúzskej štú­
die 23 % chorých so systémovou sklerodermiou zažilo v jednom roku dve epizódy di­
gitálnych ulcerácií a 32 % jedincov ich zažilo behom dvoch rokov. V priebehu týchto
recidív môžu nastať ďalšie závažné komplikácie, ako sú ischémie, infekcia, osteitída s ná­
slednou autoamputáciou. Často sa vyvinie nekróza a suchá gangréna vyžadujúca chirur­
gické odstránenie.
Terapia digitálnych ulcerácií musí byť vždy komplexná a zahrňuje režimové opatrenia,
farmakoterapiu a chirurgické a lokálne prístupy.
Blokátory kalciových kanálov, pentoxifyllin a antagonisti receptorov AT1 pre angioten­
zín II (sartany) mávajú u floridních digitálnych ulcerácií len obmedzený účinok. S ďale­
ko lepším účinkom sa už roky podávajú analógy prostaglandínov v sériách infúzií, ktoré
bývajú veľmi dobre znášané. V kombinácii s hyperbarickou komorou stimulujú rýchlejšie
hojenie a bránia do určitej miery vzniku nových digitálnych ulcerácií. V niekoľkých kli­
nických hodnoteniach bol testovaný perorálny prostanoid treprostinil, ktorý má sľubné
účinky na hojenie aktívnych digitálnych ulcerácií, ale viac nežiaducich účinkov ako pa­
renterálne aplikované syntetické analógy prostaglandínov.
Účinok blokátora receptorov pre endotelín bosentanu bol skúmaný vo dvoch kontro­
lovaných klinických hodnoteniach, kde sa zistilo zníženie výskytu nových digitálnych
­ulcerácií na polovicu a významné zlepšenie funkcie rúk. Hojenie aktívnych digitál­
nych ulcerácií sa nezmenilo. V druhom klinickom hodnotení sa navyše zistila význam­
ná redukcia bolesti. Pilotné klinické hodnotenie so sildenafilom preukázalo po pol roku
zhojenie dvoch tretín digitálnych ulcerácií a významné zmiernenie atak Raynaudovho
­fenoménu a bolestí, ako aj zlepšenie funkčných schopností pacientov so systémovou skle­
rodermiou. Ako sľubné sa ukazuje dlhodobé podávanie statínov. Atorvastatín v kontro­
lovanom klinickom hodnotení významne znížil počet aktuálnych digitálnych ulcerácií
a bránil vzniku nových. Došlo tiež k významnému zlepšeniu funkčných schopností, pri­
čom tolerancia bola veľmi dobrá. Ďalšie klinické hodnotenie však preukázalo hojenie di­
gitálnych ulcerácií len u polovice chorých.
K nefarmakologickým metódam patria hyperbaroxia a chirurgická alebo chemic­
ká sympatektomia. Robí sa sympatektomia veľkých tepien a na niektorých pracovis­
kách tiež stripping (odstránenie) adventicie tepien prstov. Americké skúsenosti s peri­
arteriálnou sympatektomiou boli publikované z klinického hodnotenia zahrňujúceho
chorých s digitálnymi vazospazmami pri autoimunitných ochoreniach v porovnaní so
skupinou s celkovou aterosklerózou. V skupine s autoimunitným systémovým ocho­
rením došlo u 75 % pacientov k úplnému zhojeniu alebo zníženiu počtu digitálnych
ulcerácií, zatiaľ čo v skupine s aterosklerózou len u 10 %. Súčasne u skupiny so sy­
stémovým ochorením 26 % liečených prstov vyžadovalo amputáciu, zatiaľ čo v sku­
pine s aterosklerózou až 59 %. K celkove podávaným liečivám patrí kontinuálne uží­
vanie blokátorov kalciových kanálov, pentoxifyllinu, sartanov a ďalej infúzie analógov
prostaglandínov.
22
Skutočnosť, že základným patofyziologickým mechanizmom digitálnej ulcerácie je, rov­
nako ako u pľúcnej artériovej hypertenzie, vaskulopatia, viedla logicky k úvahe využiť aj
v jej liečbe bosentan (Tracleer), ktorý prináša u pacientov s pľúcnou artériovou hyper­
tenziou veľmi dobré výsledky. Predpokladá sa, že u oboch ochorení iniciálne procesy za­
hrňujú poškodenie endotelu, vymiznutie normálnych mediátorov vazodilatácie a abnor­
málnu expresiu ET‑1. Je známe, že podávanie bosentanu pacientom s pľúcnou artériovou
hypertenziou pri systémovej sklerodermii vedie ku zlepšeniu tolerancie záťaže, hemo­
dynamických parametrov, času do klinického zhoršenia i kvality života. Skutočnosť, že
tento antagonista endotelínových receptorov je účinný v liečbe pľúcnej artériovej hyper­
tenzie spojenej so systémovou sklerodermiou bol východiskom k niekoľkým štúdiám
s jeho použitím u pacientov s digitálnymi ulceráciami súvisiacimi so systémovou sklero­
dermiou. Išlo o štúdie RAPIDS 1 a 2, jediné randomizované, placebom kontrolované štú­
die s perorálnou liečbou digitálnych ulcerácií.3,4 Výsledky oboch štúdií ukázali, že bosen­
tan významne znížil výskyt nových ulcerácií oproti placebu jednak u pacientov, ktorí boli
pri vstupe do štúdie celkom bez prítomnosti ulcerácií, tak predovšetkým u tých, ktorí už
trpeli na mnohopočetné ulcerácie.
Campbell a LeRoy, 1975
LeRoy, 1996
3
Korn JH et al. Arthritis Rheum 2004
4
Matucci‑Cerinic M et al. Ann Rheum Dis 2011
1
2
23
PĽÚCNA ARTÉRIOVÁ HYPERTENZIA A VRODENÉ SRDCOVÉ CHYBY (VSCH)
Podobne ako u idiopatickej PAH došlo v posledných rokoch k zásadnému pokroku aj
v oblasti pľúcnej hypertenzie rôznej etiológie, okrem iného pľúcnej artériovej hypertenzie
súvisiacej so sklerodermiou, chorobami spojiva, infekciou HIV a tiež s vrodenými srdco­
vými chybami, predovšetkým chybami Eisenmengerovho typu (s pravo‑ľavým skratom
medzi systémovým a pľúcnym obehom).
Pľúcna artériová hypertenzia sa vyvinie asi u piatich až desiatich percent týchto pa­
cientov, a pretože sa behom uplynulého polstoročia vďaka pokrokom medicíny vý­
znamne zvýšil počet detí s vrodenými srdcovými chybami, ktoré prežívajú do do­
spelosti (namiesto niekdajších 10–20 % je to dnes 80–90 %), rastie napriek trvalej
incidencii vrodených srdcových chýb počet tých, ktorí s nimi dlhodobo žijú. Rýchle
a zásadné premeny epidemiológie vrodených srdcových chýb a demografického pro­
filu pacientov kladú vyššie požiadavky na výskum problematiky vrodených srdcových
chýb nielen v detskom veku, ale aj v dospelosti, vrátane ich komplikácií, ako je pľúc­
na artériová hypertenzia.
Pľúcna artériová hypertenzia u vrodených srdcových chýb vzniká v dôsledku perzis­
tujúcej expozície pľúcnych ciev zvýšenému prietoku krvi pri skratoch zo systémového
do pľúcneho riečišťa a zvýšenému tlaku. Výsledkom je typická pulmonálna obštrukčná
arteriopatia, veľmi blízka ostatným formám pľúcnej artériovej hypertenzie. Pri zvyšova­
ní pľúcnej vaskulárnej rezistencie najprv dochádza ku vzniku bidirekčného skratu, pokiaľ
pľúcna vaskulárna rezistencia prekročí systémovú vaskulárnu rezistenciu, skrat sa obra­
cia a dochádza k rozvoju Eisenmengerovho syndrómu.
Podľa novej klasifikácie ESC rozlišujeme štyri triedy pľúcnej artériovej hypertenzie
u vrodených srdcových chýb:
1. Eisenmengerov syndróm
▶▶ veľké skraty, významné zvýšenie pľúcnej vaskulárnej rezistencie s pravo‑ľavým alebo
bidirekčným skratom
▶▶ cyanóza, erytrocytóza, mnohopočetné orgánové postihnutia
2. Pľúcna artériová hypertenzia združená so skratmi zo systémového do pulmonálne­
ho riečišťa
▶▶ stredné defekty, mierne až stredné zvýšenie pľúcnej vaskulárnej rezistencie, ľavo‑pra­
vý skrat, v pokoji bez cyanózy
3. Pľúcna artériová hypertenzia u malých defektov
▶▶ defekt predsieňového septa ≤ 2 cm, defekt komorového septa ≤ 1 cm, klinický obraz,
podobný idiopatickej pľúcnej artériovej hypertenzii
4. Pľúcna artériová hypertenzia po korektivnom kardiochirurgickom výkone
▶▶ po kardiochirurgickom výkone pľúcnej artériovej hypertenzie pretrváva alebo sa zno­
vu objaví po mesiacoch až rokoch25
24
Schéma vývoja Eisenmengerovho syndrómu
ASD, VSD alebo komplexný defekt zvyšuje
prúdenie krvi do pľúc cez ľavo‑pravý skrat
Zvyšuje sa pľúcna rezistencia, čo
vedie k bidirekčnému prúdeniu
Obrat skratu sprava doľava –
Eisenmengerov syndróm
K výskytu pľúcnej artériovej hypertenzie dochádza u pretrikuspidálnych skratov (defekt
predsieňového septa primum, secundum, sinus venosus, totálny/parciálny návrat pľúc­
nych žíl), posttrikuspidálnych skratov (defekt komorového septa, perzistujúci ductus
­arteriosus [Botallovov kanál]) a komplexných chýb (kompletný defekt atrioventrikulár­
neho septa, truncus arteriosus, spoločná komora s voľným tokom do pľúcnice, transpo­
zícia veľkých tepien + defekt komorového septa bez pľúcnej stenózy), predpokladá sa, že
výskyt pľúcnej artériovej hypertenzie u komplexných chýb bude postupne narastať.
Příznaky pľúcnej artériovej hypertenzie u vrodených srdcových chýb sa zhodujú s prí­
znakmi pľúcnej hypertenzie u iných diagnóz. Patrí sem dýchavica, únavnosť, synkopa,
znížená kvalita života a významne znížená záťažová kapacita. U Eisenmengerovho syn­
drómu potom často dochádza k výskytu hemoptýzy (v rozšírených pľúcnych cievach, kto­
rých ruptúra môže byť fatálna, môže dochádzať ku vzniku trombov a embolizáciám), ce­
rebrovaskulárnych príhod, vzniku mozgových abscesov, porúch zrážanlivosti v zmysle
zníženia i zvýšenia. Ďalej je u pacientov s Eisenmengerovým syndrómom zvýšený výskyt
endokarditídy, pneumónie, renálnej insuficience, dnavej artritídy, hypertrofickej osteoar­
tropatie, kyfoskoliózy, arytmií, srdcového zlyhania a náhlej smrti.
Dôsledkom zvýšenej morbidity je i znížená dĺžka života, aj keď sa veľa chorých dožíva
30–40 rokov veku. Pľúcna artériová hypertenzia u vrodených srdcových chýb má viac‑me­
nej lepšiu prognózu ako idiopatická pľúcna artériová hypertenzia zrejme v dôsledku za­
chovania funkcie pravej komory, ktorá zostáva po narodení hypertrofická a uľavuje si pra­
vo‑ľavým skratom, keď zostává zachovaný srdcový výdaj za cenu hypoxémie a cyanózy.
Pacienti s pľúcnou artériovou hypertenziou u vrodených srdcových chýb by mali byť vy­
šetrení dvakrát ročne v špecializovanom centre.
Do algoritmu vyšetrení patrí klinické vyšetrenie (progresia symptómov, príznaky pravostran­
ného srdcového zlyhania, synkopy, stanovenie funkčnej triedy WHO – cieľom je dosiahnuť
funkčnú triedu II), ďalej pulzná oxymetria (ruky, nohy), rtg (srdce + pľúca), EKG, ECHO (TTE,
TEE), magnetická rezonancia, výpočtová tomografia, laboratórne vyšetrenie krvného obrazu,
25
Fe, ferritínu, obličkových a pečeňových funkcií, kyseliny močovej, koagulácie, NT‑proBNP,
scintigrafia pľúc, šesťminútový test chôdzou so záznamom zmien v čase. Medzi prídavné
testy patria funkčná diagnostika pľúc (objemy, TLCO2), spiroergometria a vylúčenie pľúc­
nej embólie. Tiež by sa mala urobiť pravostranná katetrizácia s testom vazoreaktivity.
Pri zobrazovacom vyšetrení je potrebné špecifikovať anatómiu a veľkosť defektu, hemodyna­
miku (Qp/Qs), reštriktívny vs. nereštriktívny charakter skratu (Pg), smer skratu (pravo‑ľavý;
ľavo‑pravý; bidirekčný) a pridružené anomálie, status (operovanie, neoperovanie, paliácia).
TERAPIA
Základom liečby je snaha o zachovanie rovnovážneho hemodynamického stavu. Ku zhor­
šeniu stavu chorých dochádza najčastejšie pri celkovej anestézii, dehydratácii, pobytu vo
vysokej nadmorskej výške, preto je veľmi dôležité minimalizovať riziko spojené s týmito
stavmi, eliminovať nadmernú fyzickú záťaž, pobyty v prostredí s vysokými teplotami, te­
lesný a emočný stres.
Tehotenstvo je kontraindikované, pretože sa spája s vysokou mortalitou matky i plodu,
ktorá dosahuje až 50 %. Suplementácia kyslíkom môže zlepšiť príznaky, ale neznižuje
mortalitu. Odporúča sa len v prípade dokumentovaného zvýšenia saturácie. Antikoagu­
lácia je kontroverzná, je známa vysoká incidencia trombov v pľúcnici a cievnej mozgo­
vej príhody, ale zároveň zvýšené riziko hemoptýzy a krvácania. Indikácia je preto prísne
individuálna (trombus v arteria pulmonalis a srdcové zlyhanie). Treba sa vyhnúť rutin­
ným flebotomiam, ktoré robíme len v prítomnosti príznakov hyperviskozity pri hemato­
krite > 65 % a prísne nahrádzame objem, a to na 400 ml krvi/750–1 000 ml fyziologické­
ho roztoku za použitia vzduchových filtrov. Dôležitá je starostlivá korekcia deficitu železa.
▶▶ Farmakoterapia
Nepodávame blokátory kalciových kanálov, ktoré znižujú systémovú vaskulárnu rezisten­
ciu a sú kontraindikované. Diuretiká podávame veľmi opatrne (znižujú prietok pľúcami,
srdcový výdaj a zvyšujú riziko trombózy), môžeme použiť digitalis. Žiadne z vyššie uve­
dených liečiv ale v minulosti neovplyvnilo prežívanie.
V súčasnosti sa podľa odporúčania Českej kardiologickej spoločnosti a Európskej kardio­
logickej spoločnosti používa špecifická liečba založená na patofyziologických princípoch.
Podľa odporúčaní ESC je možné podávať v štádiu WHO III a IV i.v. epoprostenol, ktorý
zlepšuje príznaky a hemodynamiku, ale jeho podanie je sprevádzané početnými nežiadu­
cimi účinkami, ako sčervenaním, bolesťami hlavy, hnačkami, vznikom lokálnej infekcie,
sepsou; vysoké je nebezpečenstvo rebound fenoménu. Ďalej sa inhalačne podáva iloprost,
subkutánne treprostinil. Perorálne sa môžu podávať inhibítory PDE‑5.
Jediným liekom s preukázanou účinnosťou v dvojito zaslepenej štúdii je duálny antago­
nista endotelínových receptorov bosentan.27
26
BREATHE‑5 je prvá multicentrická, randomizovaná, placebom kontrolovaná š­ túdia
u pacientov s Eisenmengerovým syndrómom s cieľom zhodnotiť účinky bosentanu
na systémovú saturáciu kyslíkom (SpO2 nebol znížený), pľúcnu vaskulárnu rezistenciu
(PVR bola znížená), záťažovú kapacitu (šesťminútový test chôdzou vykazoval zlepše­
nie) a funkčnú triedu WHO (zaznamenalo sa zlepšenie). Profil bezpečnosti bosentanu
zodpovedal výsledkom predchádzajúcich prospektívnych klinických štúdií u iných fo­
riem pľúcnej artériovej hypertenzie. Pozitívny účinok bosentanu sa preukázal aj v otvo­
renom pokračovaní štúdie BREATHE‑5 OLE, keď všetky pozitívne účinky pretrvávali aj
v 24. týždni terapie. Podľa odporúčania sa liečba môže zahájiť vo funkčnej triede WHO
III. Teoreticky by skoršie zahájenie terapie malo oddialiť klinické zhoršenie, zastaviť alebo
zvrátiť patologické zmeny pľúcneho riečišťa, na to sú ale potrebné ďalšie štúdie.
Priaznivé účinky dlhodobej špecifickej vazodilatačnej liečby boli publikované v ­štúdii
Dimopoulose,1 ktorá retrospektívne, nerandomizovane sledovala chorých s pľúcnou
­artériovou hypertenziou u skratových vrodených srdcových chýb (jednoduchých i kom­
plexných) v jednom centre za obdobie deviatich rokov (1999–2008). Bolo sledovaných
229 osôb, za toto obdobie zomrelo 52 osôb, päťročná mortalita bola 23,3 %, špecific­
kou liečbou bolo liečených 68 pacientov, zomreli dvaja; bez liečby bolo 161 pacientov
a zomrelo 50. Táto štúdie nepriamo preukazuje prospešnosť špecifickej dlhodobej liečby
bosentanom aj u komplexných porúch, sprevádzaných pľúcnou artériovou hypertenziou.
Odporúčania pre cielenú terapiu pľúcnej artériovej hypertenzie u vrodených
srdcových ochorení
Odporúčanie
Cielená terapia PAH u vrodených srdcových chýb by sa mala robiť len
v špecializovaných centrách
U pacientov s Eisenmengerovým syndrómom vo WHO‑FC IIIc by sa mala
zahájiť liečba bosentanom, antagonistom endotelínových receptorov
U pacientov s Eisenmengerovým syndrómom vo WHO‑FC IIIc by sa
mala zvážiť terapia ďalšími antagonistami endotelínových receptorov,
inhibítormi fosfodiesterázy typu 5 a prostanoidmi
U pacientov s Eisenmengerovým syndrómom vo WHO‑FC IIIc treba zvážiť
kombinovanú terapiu
U pacientov s Eisenmengerovým syndrómom by sme sa mali vyhýbať
podávaniu blokátorov kalciových kanálov
Triedaa
Úroveňb
I
C
I
B
IIa
C
IIb
C
III
C
Trieda odporúčania
Úroveň dôkazov
c
Aj keď najnovšie údaje podporujú podávanie bosentanu typu ERA aj u pacientov vo WHO‑FC II, ktorí trpia
na idiopatickú PAH alebo PAH spojenú s ochorením spojivového tkaniva, u pacientov s Eisenmengerovým
syndrómom podobné údaje zatiaľ nie sú k dispozícii. Vzhľadom k značným rozdielom medzi oboma
skupinami týkajúcim sa prirodzeného priebehu ochorenia sa tieto výsledky nemôžu jednoducho aplikovať
aj na pacientov s vrodenými srdcovými chorobami, takže odporúčania bude možné formulovať až
na základe ďalších štúdií.
Europen Heart Journal doi:10.1093/euhartj/ehq249
a
b
1
Dimopoulos et al., Circulation 2010
27
DÔLEŽITÉ KONTAKTY
NÁRODNÝ ÚSTAV SRDCOVÝCH A CIEVNYCH CHORÔB, A.S.
1. Centrum pre pľúcnu artériovú hypertenziu
Oddelenie zlyhávania a transplantácie srdca (OZaT)
e-mail: [email protected]
tel.: 02/593 20 263
Kardiologická klinika NÚSCH a SZU
e-mail: [email protected], [email protected]
Detské kardiocentrum
e-mail: [email protected]
Pod Krásnou hÔrkou 1, 833 48 Bratislava
www.nusch.sk
VÝCHODOSLOVENSKÝ ÚSTAV SRDCOVÝCH
A CIEVNYCH CHORÔB, A. S.
Ondavská 8, 040 11 Košice
tel.: 055/789 14 80
www.vusch.sk
ZDRUŽENIE PACIENTOV S PĽÚCNOU HYPERTENZIOU, O.Z.
Lučenská 31, 990 01 Veľký Krtíš
tel.: 905 509 996
http://phaslovakia.org
28
Trnava
Nitra
Dunajská
Streda
Levice
Nové Zámky
Komárno
Galanta
Podunajské Biskupice
Bratislava
Malacky
Piešťany
Partizánske
Trenčín
Veľký Krtíš
Banská Bystrica
Lučenec
Stará Ľubovňa
Rožňava
Levoča
Kežmarok
Rimavská Sobota
Ružomberok
Liptovský
Mikuláš
Turčianské Teplice
Žilina
Košice
Prešov
Kráľovský
Chlmec
Humenné
Snina
Vranov Michalovce
nad Topľou
Bardejov
ZOZNAM PRACOVÍSK SPOLUPRACUJÚCICH
NA ECHO DIAGNOSTIKE PAH
29
Banská Bystrica
MUDr. Peter Dedič
Kardiologická ambulancia NOVAMED
Bernolákova 10, 974 01 Banská Bystrica
tel.: 048/439 92 11
e‑mail: [email protected]
po–pi 8.00–15.00
Oddelenie funkčnej diagnostiky SÚSCCH
Cesta k nemocnici 1
974 01 Banská Bystrica
tel.: 048/433 35 13, 048/433 35 14
po–pi 8.00–15.00
Bardejov
MUDr. Jaroslava Štrbová
Kardiologická ambulancia
Pavla Horova 14, 841 07 Bratislava
tel.: 02/647 61 075, 911 626 902, 918 626 902
fax: 02/647 61 075
e‑mail: [email protected]
po–pi 7.00–19.00
Dunajská Streda
Kardiologické oddelenie VÚSCH, a. s.
Ondavská 8
040 11 Košice
tel.: 055/789 14 80
e‑mail: [email protected]
po–pi 10.00–14.00
Kardiologická ambulancia CORALL DS, s.r.o.
Hlavná 5599/3A
929 01 Dunajská Streda
tel.: 031/551 00 00
po–pi 7.30–16.00
Galanta
Doc. MUDr. Jozef Bulas, CSc.
MUDr. Drahomíra Bollová
I. interná klinika FN
Mickiewiczova 13
813 69 Bratislava
tel.: 02/572 90 811, 518
e‑mail: [email protected]
st 9.00–13.00
NsP Sv. Lukáša Galanta, a.s.
Kardiologická ambulancia (5. posch.)
Hodská 373/38, 924 22 Galanta
tel.: 031/783 34 74
po–pi 7.00–15.00
MUDr. Vladimír Hnát
Prim. MUDr. Juraj Dúbrava, Ph.D.
Oddelenie neinvazívnej kardiologie
FNsP Bratislava, pracovisko Petržalka
Antolská 11, 851 07 Bratislava
tel.: 02/686 72 558
e‑mail: [email protected]
po–pi 8.00–15.00
30
Kráľovský Chlmec
MUDr. František Fazekáš
Kardiologická ambulancia
Medicentrum HEART s. r. o.
Majlátha 7
077 01 Královský Chlmec
tel.: 056/628 56 10–1
po–pi 7.00–16.00
Levice
MUDr. Jana Pacherová
Humenné
tel.: 02/595 42 843
III. interná klinika
Dérerova FNsP
Limbová 5
833 05 Bratislava
po–pi 13.00–15.00
Košice
MUDr. Juraj Podracký, CSc.
MUDr. János Kovács
MUDr. Martin Kokles
Kardiologická ambulancia
Palatínova 51, 945 01 Komárno
tel.: 035/771 43 15
po–pi 8.00–16.00
Velkoblahovská 23, 929 01 Dunajská Streda
tel.: 905 594 324
e‑mail: [email protected]
po–pi 9.00–14.00
Kardiologická ambulancia MEDIPRED s.r.o.
Sv. Jakuba 21
085 01 Bardejov
tel.: 054/472 80 48
po–pi 8.00–9.00
MUDr. Andrej Zachar, CSc.
MUDr. František Balázs
MUDr. Csala Ľudovít
MUDr. Anna Predmerská
Bratislava
Komárno
Neštátna kardiologická ambulancia s.r.o.
1. mája 2045/21, 066 01 Humenné
tel.: 057/770 61 52
po–pi 7.00–15.00
Kežmarok
STAMIMED, spol. s.r.o.
Poliklinika SANAT
Nábrežná 1
934 01 Levice
tel.: 036/633 47 62
po–pi 7.00–16.30
Levoča
MUDr. Mária Orolínová
MUDr. Jozef Pjontek
Kardiologická ambulancia REKA s.r.o.
Dr. Fishera 6/A, 060 01 Kežmarok
tel.: 052/452 36 71
e‑mail: [email protected], [email protected]
po–pi 7.00–15.00
Kardiologická ambulancia
NsP Levoča
Probstnerova cesta 2/666
054 01 Levoča
tel.: 053/451 26 51, kl. 607
po–pi 7.00–15.00
Liptovský Mikuláš
Nitra
Piešťany
MUDr. Peter Kyčina
MUDr. Pavel Vahala, Ph.D.
MUDr. Alena Tuchyňová, Ph.D.
Kardiologická ambulancia
NsP Liptovský Mikuláš
Palúčanská 25
031 23 Liptovský Mikuláš
tel.: 044/556 32 18
po–pi 10.00–14.00
Oddelenie neinvazívnej kardiovaskulárnej
diagnostiky
I. interná klinika
FN Nitra
Špitálska 6, 949 01 Nitra
tel.: 037/654 55 67
e‑mail: [email protected]
po–pi 7.00–14.00
MUDr. Jozef Beňačka, Ph.D.
MUDr. Vladimír Sivák
Súkromná kardiologická ambulancia
Jánošíkovo nábrežie 1212
031 01 Liptovský Mikuláš
tel.: 044/562 17 71
po–pi 9.00–13.00
Lučenec
MUDr. Dana Baďurová
MUDr. Miroslav Szentivanyi
Echokardiografická ambulancia
Interné oddelenie
NsP Lučenec, Nám. Republiky 15
984 39 Lučenec
tel.: 047/431 12 52, 047/431 13 50
po–pi 8.00–14.00
MUDr. Marián Hranai
Kardiocentrum Nitra, s.r.o.
Ul. Fraňa Mojtu 35, 949 01 Nitra
tel.: 905 387 910
e‑mail: [email protected]
MUDr. Andrea Andrášová
Kardiologická ambulancia
Kardiocentrum Nitra, s.r.o.
Špitálska 6
949 01 Nitra
tel.: 037/693 32 12
po–pi 7.00–15.00
Nové Zámky
MUDr. Dagmar Štofková
Malacky
MUDr. Eva Rybjanská
Kardiologická ambulancia
Mierove námestie 12
901 01 Malacky
tel.: 034/774 31 53
fax: 034/774 31 54
e‑mail: [email protected]
Michalovce
Kardiologická ambulancia
Slovenská 3
940 01 Nové Zámky
tel.: 035/642 37 02
MUDr. Jarmila Vitteková
II. interná klinika
FNsP Nové Zámky
tel.: 035/691 23 80, 035/691 21 44
po–pi 8.00–15.00
Partizánske
NURCH Pieštany
Nábrežie I. Krasku 4
921 01 Pieštany
tel.: 033/796 93 22, 320
e‑mail: [email protected]
po–pi 8.00–14.00
BENIMED s.r.o.
Centrum MEDICUS
Javorová 25, 921 01 Pieštany
tel.: 033/774 42 82
po–pi 8.00–12.00
Podunajské Biskupice
MUDr. Peter Mikus, PhD.
Kardiologická ambulancia
FNsP BA‑ŠGN
Podunajské Biskupice
tel.: 918 379 697
e‑mail: [email protected]
po–pi 8.00–15.00
Prešov
MUDr. Martin Mikuľák
Jednotka neinvazívnej kardiológie
Klinika kardiológie
FNsP J. A. Reimana
Hollého 14
081 01 Prešov
tel.: 051/701 15 58
e‑mail: [email protected]
po–pi 7.30–14.30
Rimavská Sobota
MUDr. Renáta Šinská
MUDr. Anton Ulbricht
Kardiologická a interná ambulancia
Štefánikova 14
071 01 Michalovce
tel.: 056/642 02 86
po–pi 11.00–12.00
Kardiologická ambulancia
NsP Partizánske, n.o.
Nová Nemocnica 511
958 14 Partizánske
tel.: 038/747 32 67
po–pi 10.00–12.00
MUDr. Ladislav Ruffini
Kardiologická ambulancia
Hostinského 4
979 12 Rimavská Sobota
tel.: 047/563 44 81
po–pi 8.00–15.00
31
Rožňava
Trnava
Veľký Krtíš
MUDr. Ivan Gonos
MUDr. Mária Haruštiaková
MUDr. Jozef Kanyó
Kardiologická ambulancia
Špitálska 1, 048 01 Rožnava
tel.: 058/733 13 63
po–pi 8.00–15.00
Kardiologická ambulancia, Poliklinika Družba
Starohájska 2. 917 01 Trnava
tel.: 033/550 55 22
Ambulancia funkčnej diagnostiky
Všeobecná nemocnica s poliklinikou, n.o.
Nemocničná 1
990 01 Velký Krtíš
tel.: 047/481 63 82
po–pi 8.00–15.00
MUDr. Lenka Ilavská
Ružomberok
MUDr. Antonín Hruboň, Ph.D.
ECHO vyšetrovňa
ÚVN SNP Ružomberok – FN
Gen. M. Vesela 21
034 26 Ružomberok
tel.: 044/438 28 34
po–pi 7.30–15.00
Snina
MUDr. Jana Lukáčová
Kardiologická ambulancia MEDILUK, s.r.o.
Strojárenská 524/20
069 90 Snina
tel.: 057/762 11 41
po–pi 8.00–15.00
Stará Ľubovňa
MUDr. Ivan Hermel
Kardiologická ambulancia
Obrancov mieru 3
064 01 Stará Ľubovňa
tel.: 052/431 72 75
po–pi 9.00–15.00
Interná ambulancia, Poliklinika Družba
Starohájska 2, 917 01 Trnava
tel.: 033/550 12 35, 033/595 33 67
Žilina
Trenčín
MUDr. Jana Litvínová
Kardiologická ambulancia
NsP Trenčín
Legionárska 28, 911 01 Trenčín
tel.: 032/652 87 02
MUDr. Katarína Škubová
Kardiologická ambulancia MEDIVASA, s.r.o.
V. Spanyola 8187
010 01 Žilina
tel.: 041/511 02 23
fax: 041/500 73 10
e‑mail: [email protected]
MUDr. Jarmila Gallovičová
Kardiocentrum TN s.r.o.
Zlatovská 17, 911 05 Trenčín
tel.: 032/652 87 03
po–pi 8.00–14.00
Turčianske Teplice
MUDr. Ján Červeň, Ph.D.
Echokardiografia
Kardiologická ambulancia
Cor Center s.r.o.
Banská 19, 039 01 Turčianske Teplice
tel.: 915 993 268, 908 512 261
e‑mail: [email protected]
po 15.30–18.00, út 8.00–16.00, št 15.30–18.00
Vranov nad Topľou
MUDr. Štefan Hudák
Kardiologická ambulancia
M. R. Štefánika 860
093 01 Vranov nad Topľou
tel.: 057/442 16 02
po–pi 8.00–13.30
Na Moráni 5, 128 00 Praha 2 | tel.: +420 224 916 916 | e‑mail: [email protected]| www.tribune.cz
Materiály vydalo Centrum pro léčbu plicní hypertenze, Kardiologická klinika IKEM, Praha, a Centrum pro plicní
hypertenzi, VFN Praha. Tento materiál bol vyrobený za podpory spoločnosti Actelion Pharmaceuticals CZ, s.r.o.
© 2012. Všetka práva sú majetkom MEDICAL TRIBUNE CZ, s. r. o. Zhotovovanie kópií akéhokoľvek článku nebo
jeho časti bez predošlého súhlasu MEDICAL TRIBUNE CZ, s. r. o. je prísne zakázané.
ISBN: 978‑80‑87135‑32‑7
32
Download

SPRIEVODCA