PRŮVODCE
PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZÍ
čtvrté vydání
OBSAH
PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE
3
KDY VYJÁDŘIT PODEZŘENÍ NA PAH?
9
■■
■■
■■
■■
■■
■■
■■
■■
Histopatologie
Definice
Aktualizovaná klinická klasifikace plicní hypertenze (2008)
Klasifikace závažnosti onemocnění
Funkční třídy podle WHO (WHO FC)
Incidence a prevalence
Etiopatogeneze
Známky a příznaky
■■ Anamnéza
■■ Doporučená vyšetření
■■ Rizikové skupiny
DIAGNÓZA A HODNOCENÍ ZÁVAŽNOSTI ONEMOCNĚNÍ
■■
■■
■■
■■
Klíčová je včasná diagnóza
Diagnostické postupy
Překážky včasné diagnózy
Screening rizikových populací
10
ECHOKARDIOGRAFIE12
■■
■■
■■
■■
■■
Screening a diagnostika plicní arteriální hypertenze
Echokardiografické parametry
Kdy pacienta odeslat do Centra pro plicní hypertenzi?
Pravostranná srdeční katetrizace
Hodnocení pomocí šestiminutového testu chůzí
LÉČBA17
PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE A SYSTÉMOVÁ SKLERODERMIE 18
■■ Charakter cévní dysfunkce při systémové sklerodermii
■■ Plicní arteriální hypertenze při systémové sklerodermii: incidence a prevalence
■■ Plicní arteriální hypertenze při systémové sklerodermii: očekávaná délka života
pacientů ■■ Známky a příznaky plicní arteriální hypertenze při sklerodermii
1
OBSAH
PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE A DIGITÁLNÍ ULCERACE
21
PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE A VROZENÉ SRDEČNÍ VADY (VSV) 24
■■ Terapie
DŮLEŽITÉ KONTAKTY
■■ Síť echokardiografických laboratoří spolupracujících na diagnostice
pacientů s plicní hypertenzí v ČR
2
28
PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE
Plicní arteriální hypertenze (PAH) je syndrom charakterizovaný progresivním vzestupem
plicní cévní rezistence, která vede nejprve k přetížení pravé srdeční komory a nakonec až
k jejímu selhání a předčasnému úmrtí.1 Pokud není včas a správně léčena, je medián pře‑
žití postižených 2,8 roku,2 což je srovnatelné s některými nádorovými onemocněními.
Zvýšená plicní cévní rezistence je důsledkem progredujících chorobných změn plicních
arteriol:
▶▶ vazokonstrikce
▶▶ remodelace stěn plicních cév vedoucí k obstrukci cévního průsvitu
▶▶ zánětlivých procesů
▶▶ trombóz in situ
HISTOPATOLOGIE
Intima
Endotel
Media
a hladká svalovina
Normální stav
Kolaterální průtok
Plexiformní léze
Adventicie
Endoteliální
proliferace
Ztluštění intimy a medie
Intimální fibróza
Hypertrofie medie
a hladkých svalových
buněk
Trombóza in situ
Intimální fibróza
Intimální fibróza a trombóza in situ
Medie
Intimální fibróza
Směr toku krve
Sitbon O et al. Circulation 2005
D’Alonzo GE et al. Ann Intern Med 1991
1
2
3
DEFINICE
Plicní arteriální hypertenze je definována jako syndrom charakterizovaný:1
▶▶ setrvale zvýšeným středním tlakem v plicnici (mPAP) nad 25 mm Hg v klidu
▶▶ normálním plicním kapilárním tlakem v zaklínění (PCWP ≤ 15 mm Hg)
▶▶ zvýšenou plicní cévní rezistencí (PVR > 3 Woodovy jednotky)
▶▶ dušností při fyzické zátěži, která se objeví jako první příznak
▶▶ eventuálně dalšími příznaky:2,3
■■ zvýšená únavnost
■■ synkopa nebo stav blízký synkopě
■■ periferní edém
■■ tlak na hrudi
■■ bolest na hrudi při fyzické zátěži
AKTUALIZOVANÁ KLINICKÁ KLASIFIKACE
PLICNÍ HYPERTENZE (2008)4
1. Plicní arteriální hypertenze (PAH)
1.1 Idiopatická PAH
1.2 Familiární
1.2.1 BMPR2
1.2.2 ALK1 (s familiární hemoragickou teleangiektazií nebo bez ní)
1.2.3 neznámého původu
1.3 Navozená léky či toxiny
1.4 PAH spojená s:
1.4.1 onemocněním pojivových tkání
1.4.2 infekcí HIV
1.4.3 portální hypertenzí
1.4.4 vrozenými srdečními vadami
1.4.5 schistosomiázou
1.4.6 chronickou hemolytickou anémií
3
4
1
2
4
Galie N et al. Eur Heart J 2009
Gaine SP et al. Lancet 1998
Barst RJ et al. J Am Coll Cardiol 2004
J Am Coll Cardiol 2009;54:S43–54. Tato klasifikace nahrazuje donedávna užívanou klasifikaci podle: S­ imonneau G
et al. JACC 2004
1.5 Perzistující plicní hypertenze novorozenců
1.6 PH při postižení plicních venul nebo plicních kapilár (plicní venookluzivní ne‑
moc) a/nebo plicní kapilární hemangiomatóza
2. Plicní hypertenze v souvislosti s postižením levého srdce
2.1 Systolická dysfunkce
2.2 Diastolická dysfunkce
2.3 Postižení srdečních chlopní
3. Plicní hypertenze v souvislosti s postižením plic a/nebo hypoxémií
3.1 Chronická obstrukční plicní nemoc
3.2 Intersticiální plicní procesy
3.3 Ostatní plicní postižení se smíšeným restriktivním a obstrukčním charakterem
3.4 Poruchy dýchání ve spánku (obstrukční spánková apnoe)
3.5 Alveolární hypoventilace
3.6 Chronická výšková hypoxie
3.7 Vývojové abnormality (alveolokapilární dysplazie)
4. Chronická tromboembolická plicní hypertenze (CTEPH)
5. Plicní hypertenze s neznámou/multifaktoriální etiopatogenezí
5.1 Hematologická onemocnění: myeloproliferativní poruchy, splenektomie
5.2 Systémová onemocnění: sarkoidóza, hystiocytóza plicních Langerhansových
buněk, lymfangioleiomyomatóza, neurofibromatóza, vaskulitidy
5.3 Metabolické poruchy: střádavá onemocnění, Gaucherova choroba, poruchy štít‑
né žlázy
5.4 Ostatní: obstrukce tumorem, fibrotizující mediastinitida, chronické renální
­selhání s hemodialyzační léčbou
5
KLASIFIKACE ZÁVAŽNOSTI ONEMOCNĚNÍ
Závažnost plicní arteriální hypertenze se vyjadřuje systémem funkčních tříd1
NYHA/WHO (New York Heart Association/World Health Organisation)
Tento systém zahrnuje čtyři funkční třídy (WHO FC):
▶▶ WHO FC 1 je nejméně závažná
▶▶ WHO FC IV je nejzávažnější
▶▶ jednotlivé funkční třídy odrážejí dopad onemocnění na pacientův život z hlediska
jeho fyzické aktivity a příznaků
FUNKČNÍ TŘÍDY PODLE WHO (WHO FC)1
WHO FC
Profil symptomů
Třída I
Pacienti s plicní hypertenzí, ale bez výsledné limitace fyzické aktivity. O
­ bvyklé
každodenní tělesné aktivity nevyvolávají dušnost ani únavu, bolest na hrudi ani
stav blízký synkopě.
Třída II
Pacienti s plicní hypertenzí, která způsobuje mírné omezení fyzické a­ ktivity. Toto
omezení se neprojevuje v klidu, avšak obvyklé každodenní ­tělesné aktivity vyvo‑
lávají nežádoucí dušnost nebo únavu, bolest na hrudi nebo stav blízký synkopě.
Třída III
Pacienti s plicní hypertenzí, která způsobuje výrazné omezení fyzické aktivi‑
ty. Toto omezení se neprojevuje v klidu, avšak i méně náročné než jen obvyk‑
lé každodenní tělesné aktivity vyvolávají nežádoucí dušnost nebo únavu, bolest
na hrudi nebo stav blízký synkopě.
Třída IV
Pacienti s plicní hypertenzí, která jim znemožňuje vykonávat prakticky jakoukoli
fyzickou aktivitu, aniž by se projevily příznaky onemocnění. U těchto nemocných
se manifestují známky selhání pravé srdeční komory. Dušnost a/nebo únava mo‑
hou být přítomny i v klidu.
Barst RJ et al. J Am Coll Cardiol 2004
1
6
INCIDENCE A PREVALENCE
Roční incidence idiopatické a dědičné PAH v běžné západní populaci se odhaduje
na 1–2 případy na jeden milion obyvatel, prevalence na 15–50 případů na jeden milion
obyvatel.1 Ženy jsou postiženy cca 1,7krát častěji než muži.
Průměrný věk pacientů v době diagnózy je 36–52 let.2
V některých rizikových skupinách pacientů je prevalence PAH vyšší:
▶▶ u nemocných se sklerodermií (16 %)5
▶▶ u nemocných se srpkovitou anémií (20–40 %)4
▶▶ u nemocných infikovaných HIV (0,50 %)3
Skutečná prevalence PAH tedy může být vyšší, než se dosud odhaduje.
ETIOPATOGENEZE
Vlastní příčina PAH zatím zůstává nepoznána.
Je prokázáno, že na počátku chorobného procesu je endoteliální dysfunkce.
Důsledky endoteliální dysfunkce jsou:
1. Snížená produkce vazodilatačních působků
1.1 Prostacyklin
▶▶ Silný vazodilatátor
▶▶ Silný inhibitor aktivace trombocytů
▶▶ Terapie syntetickými formami prostacyklinu může jeho nedostatek korigovat
1.2 Oxid dusnatý (NO)
▶▶ Silný vazodilatátor
▶▶ Významné antiproliferační působení
▶▶ Vazodilatační účinek zprostředkován cyklickým guanosinmonofosfátem
(cGMP), který je velmi rychle degradován fosfodiesterázami (PDE)
3
4
5
1
2
Peacock AJ BMJ 2003
Gaine SP et al. Lancet 1998
Sitbon O et al. Am J Resp Crit Care Med 2008
Lin EE et al. Curr Hematol Rep 2005
McGoon M et al. Chest 2004
7
2. Zvýšená produkce vazokonstrikčních působků
2.1 Endotelin (ET)
▶▶ u nemocných s PAH se vyskytuje ve zvýšených koncentracích1‑3
▶▶ výše této koncentrace koreluje se stupněm závažnosti onemocnění4
▶▶ receptory pro endotelin ETA a ETB zprostředkovávají nežádoucí účinky:
■■ fibrózu
■■ buněčnou hypertrofii a proliferaci
■■ zánětlivé procesy
■■ vazokonstrikci
▶▶ Podáváním antagonistů endotelinových receptorů lze těmto nežádoucím
účinkům zabránit
3. Proliferace endotelií a hladkých svalových buněk
4. Remodelace plicního cévního řečiště a jeho zvýšená rezistence
Hlavním předmětem výzkumu a vývoje nových přípravků pro léčbu PAH jsou endotelin
(ET), oxid dusnatý (NO) a prostacyklin.
ZNÁMKY A PŘÍZNAKY
Zvýšení plicní cévní rezistence vede k dysfunkci pravé srdeční komory a způsobuje:6,7
▶▶ dušnost
▶▶ únavu
▶▶ závratě
▶▶ synkopy
▶▶ periferní edém
▶▶ bolesti na hrudi, zejména při fyzické zátěži
Příznaky jsou nespecifické, a proto jsou často přičítány jiným chorobným stavům.
Závažnost příznaků se postupem času zvyšuje, a začínají tak omezovat schopnost pacien‑
ta vykonávat běžné denní aktivity.
3
4
5
6
7
1
2
8
Stewart DJ et al. Ann Inter Med 1991
Vancheeswaran R et al. J Theum 1994
Yoshibayashi M et al. Circulation 1991
Galié N et al. Eur J Clin Invest 1996
Channick RN et al. Lancet 2001
Gaine SP et al. Lancet 1998
Barst RJ et al. J Am Coll Cardiol 2004
KDY VYJÁDŘIT PODEZŘENÍ NA PAH?
ANAMNÉZA
Nejčastěji
▶▶ Dušnost a únavnost (60–80 %)
Méně často
▶▶ Bolest na hrudi
▶▶ Synkopy
▶▶ Cyanóza
▶▶ Otoky dolních končetin
DOPORUČENÁ VYŠETŘENÍ
Fyzikální vyšetření
Pulsní oxymetrie
Rtg hrudníku
EKG
– akcentace II. ozvy, otoky dolních končetin, cyanóza
– SpO2 < 95 %
– dilatace kmenů plicnice (truncus intermedius > 16 mm)
– vyloučení akutní koronární ischémie, možné známky hyper­
trofie pravé komory
Funkční vyšetření
Spirometrie
jsou‑li dynamické ventilační parametry v normě, je nutné u ­symptomatického
pacienta provést další, zejména funkční vyšetření
TLCO (transfer
faktor pro CO)
pokud redukce TLCO neodpovídá redukci plicních objemů
VCmax (%)/TLCO(%) > 1,8, je nutné pacienta odeslat na echokardiografické
vyšetření
Echokardiografie
– gradient trikuspidální regurgitace > 35 mm Hg, dilatace pravo‑
stranných srdečních oddílů (více na str. 12)
Perfuzní scintigrafie plic nebo V/P scan plic a/nebo angioCT hrudníku
– vyloučení plicní embolie
RIZIKOVÉ SKUPINY
Pacienti se systémovým onemocněním pojiva, po plicní embolii, s jaterní cirhózou (mož‑
ná portální hypertenze), s vaskulititdou, s PAH v rodinné anamnéze.
9
DIAGNÓZA A HODNOCENÍ ZÁVAŽNOSTI ONEMOCNĚNÍ
KLÍČOVÁ JE VČASNÁ DIAGNÓZA
▶▶ U neléčené plicní arteriální hypertenze činí medián přežití pouhých 2,8 let, což je
srovnatelné s některými druhy zhoubných nádorů.1‑3
■■ Diagnóza je v řadě případů zpožděna o měsíce, či dokonce roky a bývá mnohdy
stanovena v době, kdy je již choroba ve značně pokročilém stadiu.4
■■ Odhaduje se, že v průměru uplynou od začátku onemocnění do stanovení dia‑
gnózy dva roky.5
▶▶ I když je progrese onemocnění velmi rychlá, představují již časná stadia plicní arte‑
riální hypertenze značně devastující onemocnění, které se pak dále zhoršuje.
▶▶ Včasná diagnóza a intervence jsou proto klíčové.
■■ Pacienti, u nichž je cílená léčba zahájena v počátečních stadiích (funkční třídy I
nebo II podle WHO), mají významně lepší prognózu než ti, kteří se začnou léčit
až v pozdějších stadiích (funkční třída WHO III/IV).6
DIAGNOSTICKÉ POSTUPY
K diagnóze plicní arteriální hypertenze se užívá série různých vyšetření a probíhá ve čty‑
řech krocích:7
1. Klinické podezření na plicní hypertenzi
▶▶ vysloveno na základě příznaků, screeningového vyšetření, nebo náhodného
nálezu
2. Detekce plicní hypertenze
▶▶ na základě klinického vyšetření, EKG, rtg hrudníku, transthorakální echokardio­
grafie, pravostranné srdeční katetrizace
3. Identifikace typu a skupiny plicní hypertenze
▶▶ za pomoci funkčního vyšetření plic, vyšetření krevních plynů, ventilačně-perfuz‑
ní plicní scintigrafie a rtg zobrazovacích metod
3
4
5
6
7
1
2
10
D’Alonzo GE et al. Ann Intern Med 1991
Kato I et al. Cancer 2001
Bjoraker JA et al. Am J Respir Crit Care Med 1998
Gaine SP et al. Lancet 1998
Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006
Sitbon O et al. J Am Coll Cardiol 2002
Šimková I et al. Plúcná hypertenzia očami kardiológa 2009
4. Zhodnocení závažnosti a prognózy plicní arteriální hypertenze
▶▶ na základě zhodnocení hemodynamických parametrů a testu vazoreaktivity
v průběhu pravostranné srdeční katetrizace a zhodnocení zátěžové kapacity po‑
mocí šestiminutového testu chůzí
PŘEKÁŽKY VČASNÉ DIAGNÓZY
▶▶ Nízké povědomí o tomto onemocnění/relativně malá četnost pacientů s tímto one‑
mocněním v ordinacích praktických lékařů
▶▶ Snadná zaměnitelnost za jiné onemocnění:
■■ příznaky jsou nespecifické, často jen mírné a přítomné i u jiných onemocnění (­ astma,
chronická obstrukční plicní nemoc nebo některá kardiovaskulární onemocnění)
▶▶ Pacient obvykle navštíví řadu různých specialistů, než se podaří stanovit správnou
diagnózu
▶▶ Nejsou k dispozici jednoduché postupy k vyloučení přítomnosti PAH
SCREENING RIZIKOVÝCH POPULACÍ
▶▶ Klíčem k včasné diagnostice plicní arteriální hypertenze jsou pravidelná screeningo‑
vá vyšetření rizikových skupin populace:
■■ rodinných příslušníků pacientů s dědičnou plicní arteriální hypertenzí
■■ pacientů se sklerodermií
■■ pacientů infikovaných HIV
■■ pacientů s portopulmonální hypertenzí
▶▶ Podle mezinárodních doporučení by se měl provádět každoroční screening za po‑
moci dopplerovské echokardiografie.1‑3
▶▶ Metodou pro definitivní potvrzení diagnózy je nadále pravostranná srdeční
ka­­­tet­rizace.
▶▶ Výsledky získané z registru vedeného ve Francii ukázaly, že:
■■ bez provádění screeningu je u většiny pacientů stanovena diagnóza plicní arte­
riální hypertenze až ve funkční třídě III nebo IV podle WHO, zatímco ve sta‑
diu I/II je v době diagnózy pouze 24 % nemocných5
■■ při provádění screeningu bylo ve stadiu II diagnostikováno 44 % pacientů
3
4
5
1
2
Hachulla E et al. Ann Rheum Dis 2004
Galie N et al. Eur Heart J 2004
McGoon M et al. Chest 2004
Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006
Hachulla E et al. Arthritis Rheum 2005
11
ECHOKARDIOGRAFIE
SCREENING A DIAGNOSTIKA PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE
Zvýšené povědomí o nemoci + screening
rizikových skupin populace
ECHOKARDIOGRAFIE
■ hypertrofie pravé srdeční komory
■ zmenšení velikosti levé srdeční
komory
■ změněná konfigurace septa
odpovídající přetížení pravé komory
■ významná závislost komorového
plnění na síňové systole
Normální
PAH
Klíč k včasné
diagnostice
Schéma
Pravostranná srdeční katetrizace
nezbytná k definitivnímu potvrzení diagnózy a ke stanovení závažnosti onemocnění
Upraveno podle: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14. vyd.
ECHOKARDIOGRAFICKÉ PARAMETRY
Echokardiografické parametry, na něž je nutné se zaměřit při vyšetřování nemocných
s podezřením na plicní hypertenzi:1
1. Odhad tenze v plicnici
▶▶ PASP – systolický tlak v plicnici – maximální gradient trysky trikuspidální re‑
gurgitace + odhad tlaku v pravé síni – normální hodnoty < 40 mm Hg.
▶▶ Odhad systolického tlaku v plicnici (PASP) z maximálního gradientu trysky
triku­spidální regurgitace (korigovaného tlakem v pravé síni) představuje nejpřes‑
nější dopplerovskou metodu k odhadu tlakových poměrů v plicnici, a měl by pro‑
to být proveden u všech pacientů s podezřením na plicní hypertenzi (při absen‑
ci stenózy plicnice).
podle dr. T. Palečka
1
12
▶▶ Ostatními dopplerovskými přístupy (viz dále), především nepřímými, je vhod‑
né se řídit pouze v případech, kdy nelze v žádné z projekcí zachytit kvalitní konti­
nuál­ně dopplerovský signál trysky trikuspidální regurgitace.
▶▶ PADP – konečný diastolický tlak v plicnici – konečný gradient trysky pulmonál‑
ní regurgitace + odhad tlaku v pravé síni (normální hodnoty PADP < 15 mm Hg).
▶▶ Nepřímé hodnocení z charakteru rychlostního profilu toku ve výtokovém traktu
pravé komory (přítomnost typu křivky III potvrzuje přítomnost těžké plicní hy‑
pertenze; typ křivky II se zkrácením ACT < 100 ms svědčí pro určitý stupeň plic‑
ní hypertenze, nález však není specifický).
2. Odhad tlaku v pravé síni
▶▶ dle velikosti a respirační variace rozměru VCI (dolní duté žíly)
VCI (mm)
Změna s respirací (%)
Odhadovaný RAP (mm Hg)
< 15
Kolaps
0–5
15–(20) 25
> 50
 5–10
15–(20) 25
< 50
10–15
> (20) 25
< 50
15–20
> (20) 25
–––
> 20
RAP – tlak v pravé síni
Pozn.: Doporučujeme odhadovat tlak v pravé síni spíše při dolním okraji uvedených intervalů.
3. Velikost pravostranných srdečních oddílů (pravé komory, PK)
▶▶ Normální hodnoty:
■■ PK EDD/LK EDD < 0,5, resp. PK EDD < 31 mm
■■ PK area/LK area < 0,6
(PK EDD a LK EDD – end-diastolické rozměry pravé a levé komory v para­
sternální projekci na dlouhou osu; PK area a LK area – end-diastolické plochy
pravé a levé komory v apikální čtyřdutinové projekci)
4. Zhodnocení možnosti postkapilární etiologie plicní hypertenze
▶▶ Vyloučení významné levostranné chlopenní vady, zřetelné systolické a/nebo dia‑
stolické dysfunkce levé komory
5. Vyloučení hyperkinetické etiologie plicní hypertenze, tj. především zkratové vady
13
KDY PACIENTA ODESLAT DO CENTRA PRO PLICNÍ HYPERTENZI?
Při hodnotě PASP > 40 mm Hg, kdy byla čistě postkapilární etiologie plicní hyperten‑
ze vyloučena nebo je nepravděpodobná.
Při odhadu PASP = 35–40 mm Hg, tedy nálezu hraniční hypertenze v plicnici, která není
postkapilárního původu, je nutné další echokardiografické sledování v intervalu 6–12 měsí‑
ců, při progresi PASP > 40 mm Hg či při manifestaci nebo zhoršení symptomů podezřelých
z plicní hypertenze je nutno odeslat pacienta do Centra pro plicní hypertenzi.
KATETRIZACE PRAVÉHO SRDCE:
ZLATÝ STANDARD DIAGNOSTIKY PAH
K definitivnímu potvrzení diagnózy PAH je
nezbytná pravostranná srdeční katetrizace.
Pro diagnózu PAH hovoří:
■ střední tlak v plicnici v klidu > 25 mm Hg
■ plicní kapilární tlak v zaklínění ≤ 15 mm Hg
■ plicní cévní odpor
> 3 Woodovy
jednotky
Vena jugularis interna
Plicnice
1
Pravá komora
Vena brachialis
Pro kalkulaci plicní cévní rezistence (odporu)
je nutno zjistit též hodnotu srdečního výdeje.
Vena femoralis
Barst, JACC 2009 vol. 43 N. 12
Standardní přístupy pro pravostrannou srdeční katetrizaci
Při pravostranné srdeční katetrizaci je nutno vždy zhodnotit:
▶▶ tlak v pravé srdeční síni (RAP)
▶▶ systolický, diastolický a střední tlak v plicnici (PAP)
▶▶ plicní kapilární tlak v zaklínění (PCWP)
▶▶ srdeční výdej/index (CO/CI)
▶▶ plicní cévní odpor (PVR) a systémovou cévní rezistenci
▶▶ krevní tlak a saturaci tepenné a smíšené žilní krve kyslíkem
Při pravostranné srdeční katetrizaci lze též provést test akutní plicní vazodilatace
▶▶ akutní vazoreaktivní odpověď je přítomna nejvýše u 10–15 % pacientů s PAH2
▶▶ setrvalou vazoreaktivní odpověď lze zjistit jen u méně než 7 % nemocných2
Barst RJ. JACC 2004
Sitbon O et al. Circulation 2005
1
2
14
PRAVOSTRANNÁ SRDEČNÍ KATETRIZACE
Katétr
Aorta
Plicnice
Charakteristické intrakardiální tlakové vlny
zjišťované při katetrizaci v různých srdečních oddílech
Levá
srdeční síň
Horní
dutá žíla
Pravá
srdeční síň
Pulmonální
chlopeň
Trikuspidální
chlopeň
Dolní
dutá žíla
Pravá srdeční
komora
Levá srdeční
komora
RA
RV
PA
PCW
Tlaky v pravé síni
Tlaky v pravé komoře
Tlaky v plicnici
Tlaky v plicnici v zaklínění
HODNOCENÍ POMOCÍ ŠESTIMINUTOVÉHO TESTU CHŮZÍ
Nejjednodušším, levným a snadno opakovatelným testem funkční kapacity (tolerance zá‑
těže) je test šestiminutovou chůzí (6MWT). Test slouží k objektivizaci fyzické výkonnos‑
ti a funkční zdatnosti nemocných.
Výsledky testu šestiminutové chůze jsou užívány jako hlavní kritérium při hodnoce‑
ní různých terapeutických přístupů v klinických studiích. Výsledky testu dobře korelují
s mírou plicní hypertenze a prognózou onemocnění. Zároveň je dobrým a přesným pre‑
diktorem mortality a umožňuje i monitorování účinnosti léčby.
▶▶ Indikace a kontraindikace
Využívá se u obstrukčních a restrikčních plicních onemocnění, dále u plicní hypertenze
a srdečního selhání. Pomocí 6MWT nezjišťujeme maximální výkonnost, ale výkonnost
submaximální („ideální“). Lze ho tedy provádět i u pacientů s nízkou fyzickou zdatnos‑
tí na úrovni NYHA III–IV.
Absolutními kontraindikacemi jsou pouze nestabilní angina pectoris či prodělaný infarkt
myokardu v posledním měsíci, relativními pak systolický tlak > 180 mm Hg a/nebo dia‑
stolický tlak > 100 mm Hg a srdeční tachykardie s frekvencí nad 120/minutu. Test je bez‑
pečný také proto, že intenzitu zátěže si určuje sám nemocný.
1
ATS. Am J Crit Care Med 2002
15
▶▶ Normy zdravé populace
U testovaných nemocných lze odhadnout vzdálenost, kterou by pacient měl ujít, v závis‑
losti na pohlaví, hmotnosti, věku a výšce. Vzorce byly odvozeny z populační studie na 280
zdravých dobrovolnících.
Muži (m) = (7,57 × výška v cm) – (5,02 × věk v letech) – (1,76 × váha v kg) – 309
Ženy (ž) = (2,11 × výška v cm) – (5,78 × věk v letech) – (2,29 × váha v kg) + 667
▶▶ 6MWT jako prognostický ukazatel
Výsledek 6MWT nás neinformuje jen o aktuální výkonnosti nemocného, která velmi dobře
koreluje s odhadem funkční třídy NYHA, ale také slouží jako velmi dobrý prediktor morta‑
lity. Toho lze využít nejen u nemocných s plicní hypertenzí, ale i s levostranným srdečním se‑
lháním. „Cut off “ hodnota u plicní hypertenze je kolem 380 metrů. Dle studie SOLVD pro‑
vedené u 883 nemocných se srdečním selháním ve funkční třídě NYHA II a III byla mortali‑
ta nemocných s 6MWT < 300 metrů 10,4 % oproti 2,9 % u nemocných, kteří ušli více.
▶▶ Provedení
Podmínkou je rovná, alespoň 30 metrů dlouhá chodba či jiná rovná dráha. Začátek a ko‑
nec měřené vzdálenosti je označen kužely, kolem nichž se pacient při každém kole oto‑
čí. Nemocný je poučen, aby se snažil během šesti minut ujít co nejdelší vzdálenost, avšak
rychlost chůze si určuje sám. Před testem se nemocnému změří tepová frekvence, tlak
krve a saturace. Dále se nemocného ptáme, jak moc se cítí dušný, za pomoci modifikova‑
né Borgovy škály dušnosti.
Poté nemocného necháme chodit šest minut, nepovzbuzujeme ho k vyšší rychlosti, ozná‑
míme mu pouze, že uplynula druhá a pak čtvrtá minuta. Po uplynutí šesté minuty pa‑
cienta zastavíme, změříme opět tlak krve, tepovou frekvenci, saturaci, a zeptáme se jej
na míru dušnosti na Borgově semikvantitativní škále.
1
2
3
4
Pouze nazna­čená
dušnost
Velmi lehká
dušnost
Lehká dušnost
Střední dušnost
Středně těžká
dušnost
5
6
7
8
9
10
Velmi těžká
dušnost
0,5
Těžká dušnost
0
Nepřítomnost
dušnosti
Borgova škála dušnosti
Test šestiminutové chůze musí být prováděn pod odborným dohledem a podle standardizo‑
vaného protokolu.1
1
16
ATS. Am J Crit Care Med 2002
LÉČBA
Plicní arteriální hypertenze není v současnosti vyléčitelnou chorobou.
Prognóza závisí na tom, v jakém stadiu (funkční třídě dle WHO) je zahájena léčba. Ti,
u nichž je léčba zahájena ve stadiu WHO FC I/II, mají významně lepší prognózu než ti,
kteří se začnou léčit v pozdějších stadiích choroby.1
Při včasné diagnóze a léčbě je možné progresi onemocnění významně zpomalit.
Bez léčby se i nemocní v méně pokročilých stadiích choroby (WHO FC II) rychle zhoršu‑
jí a již během šesti měsíců svědčí závažnost příznaků o tom, že dochází k progresi do po‑
kročilejších stadií choroby.2
V uplynulém desetiletí se možnosti léčby PAH významně zlepšily.
K hlavním terapeutickým možnostem v současnosti patří:3
▶▶ konvenčně užívané přípravky, jejichž vliv na progresi onemocnění však nebyl vědec‑
ky prokázán:
■■ antikoagulancia: cílem je prevence trombóz a potenciálních predispozic k trom‑
bózám in situ v plicní mikrocirkulaci
■■ diuretika: cílem je léčba srdeční nedostatečnosti
■■ oxygenoterapie: cílem je trvale udržet saturaci krve kyslíkem nad 90 %
■■ blokátory kalciových kanálů: z jejich podávání může profitovat méně než 10 %
pacientů s idiopatickou PAH; pokud jsou užity nesprávně nebo u nesprávně indi‑
kovaných pacientů, mohou být dokonce škodlivé4
▶▶ specifické přípravky, jejichž účinnost v léčbě PAH byla prokázána v klinických studiích:
■■ antagonisté endotelinových receptorů: endotelin (ET) sehrává v patogenezi PAH
významnou roli, neboť u postižených pacientů je jeho koncentrace významně
zvýšena a její výše sehrává zásadní roli ve vztahu k závažnosti a prognóze choro‑
by; antagonisté endotelinových receptorů, kteří byli dosud vyvinuti, blokují buď
pouze receptor ETA, nebo současně receptory ETA i ETB5,6
■■ analoga prostacyklinu: mají hlavně vazodilatační a antiagregační účinky, mohou
být aplikována buď kontinuální intravenózní či subkutánní infuzí, nebo intermi‑
tentní nebulizací3
■■ inhibitory fosfodiesterázy 5 (PDE-5): tyto přípravky podávané per os svým působením
na hladké svalstvo cévních stěn vyvolávají vazorelaxační a antiproliferační účinky7
▶▶ chirurgické řešení: užívá se v přesně indikovaných nejzávažnějších případech
3
4
5
6
7
1
2
Sitbon O et al. J Am Coll Cardiol 2002
Galié N et al. Lancet 2008
Humbert H et al. N Engl J Med 2004
Sitbon O et al. Circulation 2005
Channick RN et al. Lancet 2001
Galie N et al. Eur Heart J 2004
Galie N et al. N Engl J Med 2005
17
PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE A SYSTÉMOVÁ SKLERODERMIE
Systémová sklerodermie je chronické zánětlivé autoimunitní onemocnění pojivových
tkání charakterizované nadměrným ukládáním složek mezibuněčné hmoty, zejména
­vláken kolagenu, ve stěně cév, kůži a vnitřních orgánech, zejména gastrointestinálního
traktu, ledvin, srdce a plic.1,2
Symptomy jsou vyvolávány dysfunkcí cévního systému na podkladě zánětlivých procesů
a progredující fibrotickou sklerotizací, které dohromady vedou k okluzivním procesům
v makrovaskulatuře i mikrovaskulatuře.
Podle rozsahu kožního postižení, orgánových projevů a typu autoprotilátek se rozlišují
dvě základní formy systémové sklerodermie:
▶▶ limitovaná: kožní změny se omezují na ztluštění distálně od lok­tů a kolen, přičemž
mohou, ale nemusejí být přítomny i změny v obličejové části
▶▶ difuzní: kožní změny jsou lokalizovány i proxi­málně od loktů a kolen, současně ­bývají
v oblas­ti obličeje a trupu
U pacientů s difuzní formou má onemocnění vzhledem k difuzním fibrotickým proce‑
sům obvykle závažnější průběh.
Patogeneze systémové sklerodermie je komplexní a dosud ne zcela prozkoumaná.
Pro onemocnění jsou charakteristické tři hlavní procesy:
▶▶ vaskulopatie (poškození a remodelace určitých oblastí cévního řečiště)
▶▶ aktivace zánětlivých autoimunitních dějů
▶▶ fibróza a fibrotická sklerotizace (nadměrná tvorba a ukládání pojivové tkáně ve stěně
cév a parenchymu viscerálních orgánů)
Jedním z časných dějů v patofyziologii systémové sklerodermie a dějem klíčovým z hle‑
diska závažných manifestací systémové sklerodermie je cévní dysfunkce.
Cévní dysfunkce je společným jmenovatelem hned několika různých manifestací systé‑
mové sklerodermie, včetně nejviditelnější známky – ulcerace prstů, ale i sklerodermické
renální krize a konečně i plicní arteriální hypertenze.
18
CHARAKTER CÉVNÍ DYSFUNKCE PŘI SYSTÉMOVÉ SKLERODERMII
Intima
Normální céva
Endotel
Medie
a hladká svalovina
Adventicie
Céva se ztluštěním
intimy a medie
Céva
s intimální fibrózou
a trombózou in situ
Endoteliální
proliferace
Intimální fibróza
Hypertrofie medie
a vrstvy hladké svaloviny
Trombóza in situ
Intimální fibróza
Plicní arteriální hypertenze může být idiopatická, nebo může být spojena s řadou jiných
onemocnění. Patří k nim infekce HIV, některé vrozené srdeční vady, srpkovitá anémie
a také autoimunitní revmatická onemocnění, jako jsou systémová sklerodermie a systé‑
mový lupus erythematodes (SLE).
Plicní hypertenzí je postižen přibližně každý sedmý pacient se systémovou sklerodermií.3
Plicní komplikace, zejména PAH a plicní fibróza, jsou často příčinou úmrtí nemocných
se sklerodermií.4
Symptomy, jimiž se projevuje PAH při systémové sklerodermii (dušnost, námahová únava,
synkopy), jsou analogické těm, které provázejí i jiná respirační či kardiální onemocnění.5,6
Při péči o nemocné se systémovou sklerodermií je nezbytné myslet na možnost plicní
­arteriální hyper­tenze; klíčem k včasné diagnóze je pravidelně prováděný screening.
Podle mezinárodních doporučení je jako screeningový nástroj optimální dopplerov‑
ské­echokardiografické vyšetření, prováděné jednou ročně a kdykoli při nálezu jinak ne­
vysvětlitelné dušnosti.7
Mouthon L et al. Eur Respir J 2005
Denton CP et al. Trends Immunol 2005
3
Hachulla E et al. Ann Rheum Dis 2004
4
Steen V et al. Ann Rheum Dis 2007
5
Runo JR et al. Lancet 2003
6
McGoon M et al. Chest 2004
7
Galié N et al. Eur Heart J 2004
1
2
19
PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE PŘI SYSTÉMOVÉ SKLERODERMII:
INCIDENCE A PREVALENCE
▶▶ Celková prevalence všech typů PAH se odhaduje na 15–50 případů na milion
obyvatel.1
▶▶ Prevalence PAH v určitých rizikových skupinách populace je podstatně vyšší; kon‑
krétně u pacientů se systémovou sklerodermií je to až 16 %.2
PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE PŘI SYSTÉMOVÉ SKLERODERMII:
OČEKÁVANÁ DÉLKA ŽIVOTA PACIENTŮ ▶▶ U pacientů se systémovou sklerodermií jsou hlavní příčinou smrti právě plicní mani‑
festace nemoci, jako jsou intersticiální plicní fibróza nebo plicní arteriální hypertenze.3
▶▶ Nemocní se systémovou sklerodermií a s plicní arteriální hypertenzí mají oproti ne‑
mocným bez přítomnosti PAH významně horší prognózu.4
▶▶ Nemocní s plicní arteriální hypertenzí v souvislosti se systémovou sklerodermií mají
horší prognózu rovněž ve srovnání s pacienty postiženými idiopatickou PAH; úmrt‑
nost je u nich trojnásobně vyšší.5
ZNÁMKY A PŘÍZNAKY PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE
PŘI SYSTÉMOVÉ SKLERODERMII
▶▶ Symptomy plicní arteriální hypertenze při systémové sklerodermii jsou v zásadě tytéž
jako při idiopatické plicní arteriální hypertenzi.
▶▶ U pacientů se systémovou sklerodermií nabývá na významu důkladná osobní ana‑
mnéza. Je také třeba mít na mysli, že u těchto nemocných nemusí být prvním pří‑
znakem omezení každodenních aktivit ani námahová dušnost. Někteří nemocní to‑
tiž omezují své každodenní aktivity již pro problémy s mobilitou (postižení pojivo‑
vých tkání a kloubů) a/nebo proto, že jde většinou o pacienty ve vyšším věku, než jsou
ostatní nemocní s PAH.
3
4
5
1
2
20
Peacock AJ BMJ 2003
McGoon M et al. Chest 2004
Steen V et al. Ann Rheum Dis 2007
Koh ET et al. Br J Rheumatol 1996
Kawut SM et al. Chest 2003
PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE A DIGITÁLNÍ ULCERACE
Digitální ulcerace vzniká v důsledku periferních cévních změn, které postihují prsty ru‑
kou a nohou, a spolu s plicní arteriální hy­pertenzí a sklerodermickou renální krizí jsou
manifestací systémové skle­rodermie. Základními mechanismy jejich vzniku jsou vasku‑
lopatie a aktivace zánětlivých autoimunit­ních procesů. Digitální ulcerace je definována
jako nekrotická léze představující jednu z manifestací cévní dysfunkce vznikající v čas‑
ných fázích patogeneze systémové sklerodermie.1,2
Mechanismus vzniku digitální ulcerace je obdobný jako mechanismus vzniku plic‑
ní arteriální hypertenze – zahrnuje nadměrnou protrahovanou vazokonstrikci s ná­
slednou cévní remodelací, ztluštění intimy a výslednou cévní okluzi. Fibrotická,
­avaskulární struktura tkání konečků prstů v kombinaci s tkáňovou ischémií může
nakonec vyústit ve zhoršené a protrahované hojení i běžných povrchních poranění.
­Klíčovou roli při vzni­ku vaskulopatie typické pro digitální ulceraci sehrává – rovněž
podobně jako při plicní ar­teriální hypertenzi – endotelin (ET‑1). Předpokládá se, že
mediátory škodlivého působe­ní ET‑1 jsou dva receptory ET‑1 – ETA a ETB. Ty jsou
­exprimovány v řadě tkání a orgánů, včetně ledvin, jater, plic a kůže, a k jejich abnor‑
mální expresi vedou různé chorobné sta­vy spojené s poruchou vaskulární kontroly.
Poruchy v systému ET‑1 jsou spojeny s abnormální vazo­konstrikcí, vazospasmy a hy‑
pertrofií cévní stěny.
Protrahovaná ischémie prstů vede ke vzniku trofických defektů – nejprve jamkovitých
jizviček a po určité době digitálních ulcerací. U kožně limitované formy choroby ata‑
ky Raynaudova fenoménu předcházejí řadu let před propuknutím nemoci, kdy se čas‑
to náhle prudce zhorší. U kožně difuzní formy systémové sklerodermie bývá obvyk‑
le anamnéza Raynaudova fenoménu podstatně kratší. V časném edematózním stadiu
systé­mové sklerodermie se objevují ulcerace na horních končetinách na špičkách prs‑
tů a na dolních končetinách na hleznech, patách a prstech. V pozdním atrofickém sta‑
diu choroby bývají defekty na horních končetinách na špičkách prstů, ulnách, metakar‑
pofalangeálních kloubech a olecranonech a na dolních končetinách na hleznech, pa‑
tách a prvním prstu.
Příklad rozvoje digitální ulcerace u pacienta se systémovou sklerodermií
21
Řada nemocných trpí recidivami digitálních ulcerací. Podle rozsáhlé francouzské studie
23 % nemocných se systémovou sklerodermií zažilo v jednom roce dvě epizody digitál‑
ních ulcerací a 32 % jedinců je zažilo během dvou let. V průběhu těchto recidiv mohou
nastat další závažné komplikace, jako jsou ischémie, infekce, osteititida s následnou au‑
toamputací. Často se vyvine nekróza a suchá gangréna vyžadující chirurgické snesení.
Terapie digitálních ulcerací musí být vždy komplexní a zahrnuje režimová opatření, far‑
makoterapii a chirurgické a lokální přístupy.
Blokátory kalciových kanálů, pentoxifyllin a antagonisté receptorů AT1 pro angioten‑
zin II (sartany) mívají u floridních digitálních ulcerací jen omezený účinek. S daleko lep‑
ším účinkem se řadu let podávají analoga prostaglandinů v sériích infuzí, které bývají vel‑
mi dobře snášeny. V kombinaci s hyperbarickou oxygenoterapií stimulují rychlejší hoje‑
ní a brání do určité míry vzniku nových digitálních ulcerací. V několika klinických hod‑
noceních byl testován perorální prostanoid treprostinil, který má slibné účinky na hoje‑
ní aktivních digitálních ulcerací, ale více nežádoucích účinků než parenterálně aplikova‑
ná syntetická analoga prostaglandinů.
Účinek blokátoru receptorů pro endotelin bosentanu byl studován ve dvou kontrolova‑
ných klinických hodnoceních a bylo zjištěno snížení výskytu nových digitálních ulcerací
na polovinu a významné zlepšení funkce rukou. Hojení aktivních digitálních ulcerací se
nezměnilo. Ve druhém klinickém hodnocení byla navíc zjištěna významná redukce bo‑
lesti. Pilotní klinické hodnocení se sildenafilem prokázalo po půl roce zhojení dvou tře‑
tin digitálních ulcerací a významné zmírnění atak Raynaudova fenoménu a bolestí a zlep‑
šení funkčních schopností nemocných se systémovou sklerodermií. Jako slibné se uka‑
zuje dlouhodobé podávání statinů. Atorvastatin v kontrolovaném klinickém hodnoce‑
ní významně snížil počet aktuálních digitálních ulcerací a bránil vzniku nových. Došlo
také k významnému zlepšení funkčních schopností, přičemž tolerance byla velmi dob‑
rá. Další klinické hodnocení však prokázalo hojení digitálních ulcerací pouze u polovi‑
ny nemocných.
K nefarmakologickým metodám patří hyperbaroxie a chirurgická nebo chemická sympa‑
tektomie. Provádí se sympatektomie velkých tepen a na některých pracovištích také stri‑
pping adventicie tepen prstů. Americké zkušenosti s periarteriální sympatektomií byly
publikovány z klinického hodnocení zahrnujícího nemocné s digitálními vazospasmy
při autoimunitních onemocněních ve srovnání se skupinou s povšechnou ateroskleró‑
zou. Ve skupině s autoimunitním systémovým onemocněním došlo u 75 % nemocných
k úplnému zhojení nebo snížení počtu digitálních ulcerací, kdežto u aterosklerózy pou‑
ze u 10 %. Současně u skupiny se systémovým onemocněním 26 % léčených prstů vyža‑
dovalo amputaci, zatímco u skupiny s aterosklerózou až 59 %. K celkově podávaným léči‑
vům patří kontinuální užívání blokátorů kalciových kanálů, pentoxifyllinu, sartanů a dále
infuze analog prostaglandinů.
Skutečnost, že základním patofyziologickým mechanismem digitální ulcerace je, stej‑
ně jako u plicní arteriální hypertenze, vaskulopatie, vedla logicky k úvaze využít i v její
22
léčbě bosentan (Tracleer), který přináší u pacientů s plicní arteriální hypertenzí vel‑
mi dob­ré výsledky. Předpokládá se, že u obou onemocnění iniciální procesy zahr‑
nují poškoze­ní endotelu, vymizení normálních mediátorů vazodilatace a abnormál‑
ní expresi ET‑1. Je známo, že podávání bosentanu pacientům s plicní arteriální hy‑
pertenzí při systémové sklerodermii vede ke zlepšení tolerance zátěže, hemodynamic‑
kých parametrů, doby do klinického zhoršení i kvality života. Fakt, že tento antagoni‑
sta endotelinových recepto­rů je účinný v léčbě plicní arteriální hypertenze asociované
se systémovou sklerodermií, byl východiskem k několika studiím s jeho užitím u pa‑
cientů s digitálními ulceracemi souvisejícími se systémovou sklerodermií. Šlo o studie
RAPIDS 1 a 2, jediné randomizované, placebem kontrolované studie s perorální léč‑
bou digitálních ulcerací. 3,4 Výsledky obou studií ukázaly, že bosentan významně sní‑
žil oproti placebu výskyt nových ulcerací jak u pacientů, kteří byli při vstupu do stu‑
die zcela bez přítomnosti ulcerací, tak především u těch, kteří již trpěli mnohočetný‑
mi ulceracemi.
Campbell a LeRoy, 1975
LeRoy, 1996
3
Korn JH et al. Arthritis Rheum 2004
4
Matucci‑Cerinic M et al. Ann Rheum Dis 2011
1
2
23
PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE A VROZENÉ SRDEČNÍ VADY (VSV)
Podobně jako u idiopatické PAH došlo v posledních letech k zásadnímu pokroku i v oblas‑
ti plicní hypertenze různých etiologií, mj. plicní arteriální hypertenze související se sklero‑
dermií, chorobami pojiva, infekcí HIV a také s vrozenými srdečními vadami, především va‑
dami Eisenmengerova typu (s pravolevým zkratem mezi systémovým a plicním oběhem).
Plicní arteriální hypertenze se vyvine asi u pěti až deseti procent těchto pacientů, a proto‑
že se během uplynulého půlstoletí díky pokrokům medicíny významně zvýšil počet dětí
s vrozenými srdečními vadami, které přežívají do dospělosti (místo někdejších 10 až 20 %
je to dnes 80 až 90 %), roste navzdory setrvalé incidenci vrozených srdečních vad počet
těch, kdo s nimi dlouhodobě žijí. Rychlé a zásadní proměny epidemiologie vrozených
­srdečních vad a demografického profilu pacientů kladou vyšší požadavky na výzkum pro‑
blematiky vrozených srdečních vad nejen u dětí, ale i v dospělosti, včetně jejich kompli‑
kací, jako je plicní arteriální hypertenze.
Plicní arteriální hypertenze u vrozených srdečních vad vzniká v důsledku perzistentní
expo­zice plicních cév zvýšenému průtoku krve při zkratech ze systémového do ­plicního
­řečiště­a zvýšenému tlaku. Výsledkem je typická pulmonální obstrukční arteriopatie, vel‑
mi b
­ lízká ostatním formám plicní arteriální hypertenze. Při zvyšování plicní vaskulár‑
ní ­rezistence nejprve dochází ke vzniku bidirekčního zkratu, pokud plicní vaskulární re‑
zistence ­překročí systémovou vaskulární rezistenci, zkrat se obrací a dochází k rozvoji
­Eisenmengerova syndromu.
Podle nové klasifikace ESC rozlišujeme čtyři třídy plicní arteriální hypertenze u vro‑
zených srdečních vad:
1. Eisenmengerův syndrom
▶▶ velké zkraty, významné zvýšení plicní vaskulární rezistence s pravo‑levým nebo
­bidirekčním zkratem
▶▶ cyanóza, erytrocytóza, mnohočetné orgánové postižení
2.Plicní arteriální hypertenze sdružená se zkraty ze systémového do pulmonálního řečiště
▶▶ střední defekty, mírné až střední zvýšení plicní vaskulární rezistence, levo‑pravý
zkrat, v klidu bez cyanózy
3. Plicní arteriální hypertenze u malých defektů
▶▶ defekt síňového septa ≤ 2 cm, defekt komorového septa ≤ 1 cm, klinický obraz po‑
dobný idiopatické plicní arteriální hypertenzi
4. Plicní arteriální hypertenze po korektivním kardiochirurgickém výkonu
▶▶ po kardiochirurgickém výkonu plicní arteriální hypertenze přetrvává nebo se znovu
objeví po měsících až letech
24
Schéma vývoje Eisenmengerova syndromu
ASD, VSD nebo komplexní defekt zvyšuje
tok krve do plic přes levo-pravý zkrat
Zvyšuje se plicní rezistence,
což vede k bidirekčnímu proudění
Obrat zkratu zprava do leva
– Eisenmengerův syndrom
K výskytu plicní arteriální hypertenze dochází u pretrikuspidálních zkratů (defekt síňo‑
vého septa primum, secundum, sinus venosus, totální/parciální návrat plicních žil), post­
trikuspidálních zkratů (defekt komorového septa, perzistující ductus arteriosus [Botallo‑
va dučej]) a komplexních vad (kompletní defekt atrioventrikulárního septa, truncus arte‑
riosus, společná komora s volným tokem do plicnice, transpozice velkých tepen + defekt
komorového septa bez plicní stenózy), předpokládá se, že výskyt plicní arteriální hyper‑
tenze u komplexních vad bude postupně narůstat.
Příznaky plicní arteriální hypertenze u vrozených srdečních vad jsou shodné s příznaky plic‑
ní hypertenze u jiných diagnóz. Patří sem dušnost, únavnost, synkopa, snížená kvalita živo‑
ta a významně snížená zátěžová kapacita. U Eisenmengerova syndromu pak často dochází
k výskytu hemoptýzy (v rozšířených plicních cévách, jejichž ruptura může být fatální, může
docházet ke vzniku trombů a embolizacím), cerebrovaskulárních příhod, vzniku mozkových
abscesů, poruch srážlivosti ve smyslu snížení i zvýšení. Dále je u pacientů s Eisenmengero‑
vým syndromem zvýšený výskyt endokarditidy, pneumonie, renální insuficience, dnavé ar‑
tritidy, hypertrofické osteoartropatie, kyfoskoliózy, arytmií, srdečního selhání a náhlé smrti.
Důsledkem zvýšené morbidity je i snížená délka života, ačkoli mnoho nemocných se do‑
žívá 30–40 let. Plicní arteriální hypertenze u vrozených srdečních vad má nicméně lepší
prognózu než idiopatická plicní arteriální hypertenze, zřejmě v důsledku zachování funk‑
ce pravé komory, která zůstává po narození hypertrofická a ulevuje si pravo‑levým zkra‑
tem, kdy zůstává zachován srdeční výdej za cenu hypoxémie a cyanózy.
Nemocní s plicní arteriální hypertenzí u vrozených srdečních vad by měli být vyšetřeni
dvakrát ročně ve specializovaném centru.
Do algoritmu vyšetření patří klinické vyšetření (progrese symptomů, příznaky pravostran‑
ného srdečního selhání, synkopy, stanovení funkční třídy WHO – cílem je dosáhnout
funkční třídy II), dále pulsní oxymetrie (ruce, nohy), rtg (srdce + plíce), EKG, ECHO (TTE,
TEE), magnetická rezonance, výpočetní tomografie, laboratorní vyšetření krevního obrazu,
25
Fe, ferritinu, ledvinných a jaterních funkcí, kyseliny močové, koagulace, NT‑proBNP, scinti‑
grafie plic, šestiminutový test chůzí se záznamem změn v čase. Přídatnými testy jsou funkč‑
ní plicní diagnostika (objemy, TLCO2), spiroergometrie a vyloučení plicní embolie. Též by
měla být provedena pravostranná katetrizace s testem vazoreaktivity.
Při zobrazovacím vyšetření je nutné specifikovat anatomii a velikost defektu, hemodynami­
ku (Qp/Qs), restriktivní vs. nerestriktivní charakter zkratu (Pg), směr zkratu (pravo‑levý;
levo‑pravý; bidirekční) a přidružené anomálie, status (operovaní, neoperovaní, paliace).
TERAPIE
Základem léčby je snaha o zachování rovnovážného hemodynamického stavu. Ke zhor‑
šení stavu nemocných dochází nejčastěji při celkové anestezii, dehydrataci, pobytu ve vel‑
ké nadmořské výšce, proto je velmi důležité minimalizovat riziko spojené s těmito stavy,
eliminovat nadměrnou fyzickou zátěž, pobyty v horkém prostředí, fyzický a emoční stres.
Těhotenství je kontraindikováno, protože je spojeno s vysokou mortalitou matky i plo‑
du, dosahující až 50 %. Suplementace kyslíkem může zlepšit symptomy, ale nesnižuje
­mortalitu, je doporučena pouze v případě dokumentovaného zvýšení saturace. Anti­
koagulace je kontroverzní, je známa vysoká incidence trombů v plicnici a cévní moz‑
kové příhody, ale zároveň zvýšené riziko hemoptýzy a krvácení. Indikace je proto přís‑
ně individuální (trombus v arteria pulmonalis a srdeční selhání). Je třeba vyhnout se
rutinním flebotomiím, které provádíme pouze v přítomnosti příznaků hyperviskozity
při hematokritu > 65 % a přísně nahrazujeme objem, a to na 400 ml krve/750–1 000 ml
fyziologického roztoku za použití vzduchových filtrů. Důležitá je pečlivá korekce defi‑
citu železa.
▶▶ Farmakoterapie
Nepodáváme blokátory kalciových kanálů, které snižují systémovou vaskulární rezisten‑
ci a jsou kontraindikovány. Diuretika podáváme velmi opatrně (snižují průtok plícemi,
srdeční výdej a zvyšují riziko trombózy), můžeme použít digitalis. Žádná z výše uvede‑
ných léčiv ale v minulosti neovlivnila přežití.
V současnosti je podle doporučení České kardiologické společnosti a Evropské kardiolo‑
gické společnosti používána specifická léčba založená na patofyziologických principech.
Podle doporučení ESC je možno podávat ve stadiu WHO III a IV i.v. epoprostenol, kte‑
rý zlepšuje symptomy a hemodynamiku, ale jeho podání je provázeno četnými nežádou‑
cími účinky, jako flushe, bolestmi hlavy, průjmem, vznikem lokální infekce, sepsí; vysoké
je nebezpečí rebound fenoménu. Dále se inhalačně podává iloprost, subkutánně trepro­
stinil. Perorálně lze podávat inhibitory PDE‑5.
Jediným lékem s prokázanou účinností ve dvojitě zaslepené studii je duální antagonista
endotelinových receptorů bosentan.
26
BREATHE‑5 je první multicentrická, randomizovaná, placebem kontrolovaná stu‑
die u pacientů s Eisenmengerovým syndromem s cílem zhodnotit účinky bosentanu
na ­systémovou saturaci kyslíkem (SpO2 nebyl snížen), plicní vaskulární rezistenci (PVR
byla snížena), zátěžovou kapacitu (šestiminutový test chůzí zlepšen) a funkční třídu WHO
(zlepšena). Bezpečnostní profil bosentanu odpovídal výsledkům předchozích prospektiv‑
ních klinických studií u jiných forem plicní arteriální hypertenze. Pozitivní účinek bosen‑
tanu byl prokázán i v otevřeném pokračování studie BREATHE‑5 OLE, kdy všechny pozi‑
tivní účinky přetrvávaly i ve 24. týdnu terapie. Dle doporučení lze zahájit léčbu ve funkční
třídě WHO III. Teoreticky by dřívější zahájení terapie mělo oddálit klinické zhoršení, za‑
stavit nebo navrátit patologické změny plicního řečiště, nutné jsou ale další studie.
Příznivé účinky dlouhodobé specifické vazodilatační léčby byly publikovány ve studii
­Dimopoulose1, která retrospektivně, nerandomizovaně sledovala nemocné s plicní arte‑
riální hypertenzí u zkratových vrozených srdečních vad (jednoduchých i komplexních)
v jednom centru po dobu devíti let (1999–2008). Bylo sledováno 229 nemocných, za tuto
dobu zemřelo 52 nemocných, pětiletá mortalita byla 23,3 %, specifickou léčbou bylo léče‑
no 68 pacientů, zemřeli dva; bez léčby bylo 161 pacientů a zemřelo 50. Tato studie nepří‑
mo prokazuje prospěšnost specifické dlouhodobé léčby bosentanem i u komplexních vad
provázených plicní arteriální hypertenzí.
Doporučení pro cílenou terapii plicní arteriální hypertenze u vrozených
srdečních onemocnění
Doporučení
Cílená terapie PAH u vrozených srdečních vad by měla být prováděna
pouze ve specializovaných centrech
U pacientů s Eisenmengerovým syndromem ve WHO-FC IIIc by měla být
zahájena léčba bosentanem, antagonistou endotelinových receptorů
U pacientů s Eisenmengerovým syndromem ve WHO-FC IIIc by měla být
uvážena terapie dalšími antagonisty endotelinových receptorů, inhibitory
fosfodiesterázy typu 5 a prostanoidy
U pacientů s Eisenmengerovým syndromem ve WHO-FC IIIc lze uvážit
kombinovanou terapii
U pacientů s Eisenmengerovým syndromem bychom se měli vyhýbat
podávání blokátorů kalciových kanálů
Třídaa
Úroveňb
I
C
I
B
IIa
C
IIb
C
III
C
Třída doporučení
Úroveň důkazů
c
Ačkoli recentní údaje podporují podávání bosentanu typu ERA i u pacientů ve WHO‑FC II, ­kteří trpí idio‑
patickou PAH nebo PAH spojenou s onemocněním pojivových tkání, ­u ­pacientů s ­Eisenmengerovým syn‑
dromem podobné údaje zatím nejsou k dispozici. Vzhledem ke značným rozdílům mezi oběma skupina‑
mi týkajícím se přirozeného průběhu onemocnění nelze tyto výsledky jednoduše aplikovat i na pacienty
s vrozenými srdečními chorobami, takže ­doporučení bude možno formulovat až na základě dalších studií.
a
b
Europen Heart Journal doi:10.1093/euhartj/ehq249
1
Dimopoulos et al., Circulation 2010
27
Domažlice
Karlovy Vary
Klatovy
Beroun
Tábor
České Budějovice
Písek
Český Krumlov
Strakonice
Příbram
Jindřichův Hradec
Broumov
Chrudim
Jihlava
Pardubice
Hradec Králové
Znojmo
Třebíč
Nové Město
na Moravě
Žďár nad Sázavou
Havlíčkův Brod
Kutná Hora
Kolín
Mladá
Boleslav
Benešov
Praha
Mělník
Milevsko
Kladno
Slaný
Litoměřice
Hořovice
Prachatice
Nepomuk
Plzeň
Nové
Strašecí
Chomutov
Most Ústí nad Labem
Česká Lípa
Jablonec nad Nisou
Liberec
Ostrava
Zlín
Třinec
Karviná
Valašské Meziříčí
Nový Jičín
Frýdek-Místek
Opava
Uherské
Hradiště
Přerov
Kroměříž
Olomouc
Prostějov
Blansko
Brno
Svitavy
Šumperk
SEZNAM PRACOVIŠŤ SPOLUPRACUJÍCÍCH
NA ECHO DIAGNOSTICE PAH S PRACOVIŠTĚM VFN PRAHA
Interní a kardiologická ambulance
Poliklinika Milevsko
Jeřábkova 158, 399 01 Milevsko
tel.: 382 503 257–8, e‑mail: [email protected]
po–pá 8.00–14.00
MUDr. Ladislav Kuchař
Milevsko
Ordinace pro choroby srdce, cév a krevního oběhu
Václavská 49, 377 01 Jindřichův Hradec III
tel.: 384 326 154, 602 253 390
po–pá 7.00–16.00
Antonínská 85/II, Dačice
tel.: 384 388 223,
e‑mail: [email protected]
po–út 7.00–16.00
MUDr. Lubomír Berka, CSc.
Jindřichův Hradec, Dačice
Interní oddělení, Nemocnice Český Krumlov
Horní Brána 429, 381 27 Český Krumlov
tel.: 380 761 308
e‑mail: [email protected]
po–pá 8.00–14.00
MUDr. Bohdan Lukáč
T. G. Masaryka 187, 381 01 Český Krumlov‑Latrán
tel.: 380 711 044, e‑mail: [email protected]
po–pá 8.00–14.00
MUDr. Jiří Kuchař
Český Krumlov
Kardiocentrum–Kardiologie
Nemocnice České Budějovice, a.s.
Boženy Němcové 54, 370 87 České Budějovice
tel.: 387 874 385, e‑mail: [email protected]
po–pá 7.30–15.00
MUDr. Dita Nováková
Prim. MUDr. František Toušek
České Budějovice
Jihočeský kraj
Písek
ul. Budějovická 59/1081, 390 02 Tábor
tel.: 381 259 709
e‑mail: [email protected]
po–st, pá 8. 00–15.00; čt – Veselí nad Lužnicí
MUDr. Josef Nagel
Všeobecná interní ambulance s.r.o.
budova Transfuzní stanice před nemocnicí
Kpt. Jaroše 2999, 390 03 Tábor
tel.: 381 254 432
e‑mail: [email protected]
po–pá 8.00–14.00
MUDr. Ladislav Kuchař
Tábor
Interní oddělení, Nemocnice Strakonice
Radomyšlská 336, 386 01 Strakonice
tel.: 383 314 149
e‑mail: [email protected]
po–pá 8.00–14.00
MUDr. Milada Cihlová
MUDr. Marek Mika
Strakonice
Ul. Nebahovská 1015, 383 01 Prachatice
tel.: 388 600 250, e‑mail: [email protected]
po–čt 7.30–15.00; pá 7.30–12.00
MUDr. Helena Krejčová
Prachatice
Kardiologická ambulance
Chelčického 54, 397 01 Písek
tel.: 382 211 200, e‑mail: velimský@seznam.cz
po, st, čt 7.00–12.00, 13.00–15.00,
út 12.00–15.00; pá 7.00–12.00
MUDr. Tomáš Velimský
Nemocnice Písek, Čapkova 589, 397 23 Písek
tel.: 382 772 296, e‑mail: [email protected]
po–pá 13.15–13.45
Prim. MUDr. Ladislav Gergely
MUDr. Ladislav Fábik
Interní kardiologická klinika, FN Brno‑Bohunice
Jihlavská 20, 625 00 Brno
Echolaboratoř
tel.: 532 232 455,
e‑mail: [email protected], [email protected]
po–pá 7.00–15.00
MUDr. Marián Felšőci
MUDr. Jan Maňoušek
MUDr. Tomáš Zatočil
I. interní kardioangiologická klinika FNUSA‑ICRC
Pekařská 53, 656 91 Brno
tel.: 543 182 246
e‑mail: [email protected], [email protected]
po–pá 8.00–14.00
MUDr. Petr Hude, Ph.D.
MUDr. Jan Krejčí, Ph.D.
Brno
Kardiologická ambulance
NsP Blansko
Sadová 33, 678 31 Blansko
tel.: 516 838 305
po–pá 8.00–15.00
MUDr. Hana Tvarůžková
Jihomoravský kraj
Blansko
Interní oddělení II (kardiologie)
Nemocnice Tábor, a.s.
Kpt. Jaroše 2000, 390 03 Tábor
tel.: 381 608 280
e‑mail: [email protected],
[email protected],
[email protected],
[email protected]
po, st, čt pá 9.00–12.00, 13.00–15.00;
út 10.00–12.00, 13.00–18.00
prim. MUDr. Vladimír Jirka
MUDr. Jindřich Charouzek
MUDr. Rostislav Král
MUDr. Jana Mikulová
Nemocnice Broumov
Smetanova 91, 550 16 Broumov
Prim. MUDr. Jiří Veselý
Královéhradecký kraj
Broumov
Kardiologická ambulance Kardio KV s.r.o.
1. Poliklinika Karlovy Vary
Nám. Dr. Horákové 8, 360 01 Karlovy Vary
tel.: 353 233 572, 353 221 092
e‑mail: [email protected]
po–pá 8.00–14.00
MUDr. Jaromír Schee
MUDr. Jana Vopelková
Karlovarský kraj
Karlovy Vary
kardiologická ambulance
Interní oddělení
Nemocnice Znojmo, příspěvková organizace
MUDr. Jana Janského 11, 669 02 Znojmo
tel.: 515 215 397
e‑mail: p [email protected],
[email protected]
po–pá 9.00–14.00
prim. MUDr. Jan Sedláček
MUDr. Pavel Knopp
Znojmo
CKTCH
Pekařská 53, 625 00 Brno
tel.: 543 182 491
po‑pá 8.00–15.00
MUDr. Marek Šebo
Kardiologická ambulance
Pekařská 84, 625 00 Brno
tel.: 543 214 496
e‑mail: [email protected], [email protected]
po, st, pá 7.00–12.00, út, st, čt 13.00–17.00
MUDr. Tomáš Brychta
Hradec Králové
Nemocnice Frýdland s.r.o.
V Úvoze 860, 464 01 Frýdland
tel.: 482 369 216
MUDr. Oldřich Honsnejman
Masarykova městská nemocnice, Interní oddělení
Metyšova 465, 514 15 Jilemnice
tel.: 481 551 216, 481 551 210
po–pá 10.00–12.00
MUDr. Jitka Kobrlová
Liberec
Echokardiografická laboratoř
Interní oddělení Nemocnice, Interní pavilon 3. patro,
Echokardiografická laboratoř
Nemocniční 15, 466 60 Jablonec nad Nisou
tel.: 483 345 215
e‑mail: [email protected]
MUDr. Jiří Malý
Jablonec nad Nisou
Funkční diagnostika, interní oddělení
Nemocnice s poliklinikou Česká Lípa
Purkyňova 1849, 470 01 Česká Lípa,
tel.: 487 954 335
e‑mail: [email protected]
po–pá 7.30–15.00
Prim. MUDr. Romana Kvasničková
MUDr. Věra Stojová
Česká Lípa
Liberecký kraj
1. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové
Sokolská 585, 500 05 Hradec Králové
tel.: 495 832 349
pá 8.00–12.00
Prof. MUDr. Radek Pudil, Ph.D.
MUDr. Zdeněk Vavera
MUDr. Rudolf Praus
Kardiologická ambulance
Náměstí Slezského odboje 361/3a,
746 01 Opava‑Předměstí
tel.: 553 636 236
MUDr. Vladimír Janovský
Opava
Nemocnice s Poliklinikou Nový Jičín
K nemocnici 78
tel.: 556 773 285, po–pá 8.00–14.00
MUDr. Luboš Kraus
MUDr. Martin Baršovský
MUDr. Jan Táborský
Nový Jičín
Karvinská hornická nemocnice a.s.
Zakladatelská 975, 735 06 Karviná ‑ Nové Město
tel.: 596 380 225
po–pá 8.00–12.00
MUDr. Pavlína Janková
Karviná
Interní oddělení, Nemocnice Frýdek‑Místek
E. Krásnohorské 321, 738 01 Frýdek‑Místek
tel.: 558 415 364, 558 415 355
e‑mail: [email protected]
po–pá 7.00–15.00
MUDr. Ing. Kamil Zeman
MUDr. Tomáš Gistinger
Moravskoslezský kraj
Frýdek‑Místek
Echokardiografická laboratoř
Kardiologické oddělení, Krajská nemocnice Liberec
Husova tř. 10, 460 63 Liberec,
Pavilon interních oborů 6. patro
tel.: 485 313 157
e‑mail: [email protected]
e‑mail: [email protected]
MUDr. Pavel Nedbal
MUDr. Peter Telekes
Ostrava
Kardiocentrum–kardiologie
Nemocnice Podlesí
Konská 453, 739 61 Třinec
tel.: 558 304 815, 558 304 403
e‑mail: s [email protected], [email protected]
po–čt 7.00–15.30, pá 7.00–13.30
MUDr. Libor Škňouřil
MUDr. Bronislav Holek
Třinec
Kardiovaskulární oddělení
Fakultní nemocnice Ostrava‑Poruba
17. listopadu 1790, 708 52 Ostrava
tel.: 597 372 718
po–pá 7.30–14.00
MUDr. Tomáš Veiser
MUDr. Jan Mrózek
MUDr. Radovan Stančík
II. interní oddělení, Městská nemocnice Ostrava
Nemocniční 20, 728 80 Ostrava
tel.: 596 192 330
e‑mail: [email protected],
[email protected],
[email protected]
po–pá 7.00–15.00
MUDr. Martin Křístek
MUDr. Vladimír Srp
MUDr. Jan Mrózek
MephaCentrum, a.s.
Opavská 962/39, 708 68 Ostrava‑Poruba
tel.: 597 437 111
MUDr. Jaroslav Januška
Privátní kardiologická praxe, Poliklinika Hrabůvka
Dr. Martínka 7, 700 30 Ostrava‑Hrabůvka
tel.: 595 703 235,
e‑mail: [email protected]
po, st 7.00–16.00, út 7.00–16.30,
čt 7.00–15.00, pá 7.00–13.00
MUDr. Renata Radeva
Interní oddělení nemocnice Přerov
echokardiografická laboratoř
Dvořákova 75, 750 02 Přerov
tel.: 581 271 363
e‑mail: [email protected],
[email protected]
po–pá 7.00–14.00
Prim. MUDr. Václav Kopal
MUDr. Cyril Chrástecký
Přerov
Echokardiografie, Interní oddělení
Středomoravská nemocniční a. s.
odštěpný závod Nemocnice Prostějov
Mathonova 1, 796 04 Prostějov
tel.: 582 315 888
e‑mail: [email protected]
po–ne 0.00–24.00
MUDr. Michal Černošek
Prostějov
III. interní klinika, Fakultní nemocnice Olomouc
I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: 588 444 165
po–pá 8.00–9.00
tel.: 588 443 350
po–pá 13.00–14.00
e‑mail: [email protected]
MUDr. Rudolf Metelka, Ph.D.
I. interní klinika
Fakultní nemocnice Olomouc
I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: 588 443 215
e‑mail: [email protected]
po–pá 8.00–14.00
MUDr. Martin Hutyra, Ph.D.
MUDr. David Vindiš
MUDr. Eva Kociánová
Olomouc
Olomoucký kraj
Šumperk
Svitavská nemocnice a. s.
Interní oddělení, RTG pracoviště
Kolárova 7, 568 25 Svitavy
tel.: 461 569 413
e‑mail: [email protected]
po–pá 7.00–15.30
MUDr. Pavel Kolečkář
Svitavy
Kardiologické oddělení
Krajská nemocnice Pardubice
Kyjevská 44, 532 03 Pardubice
tel.: 466 014 137
e‑mail: [email protected]
po–pá 7.00–15.00
Prim. MUDr. Petr Vojtíšek, CSc.
MUDr. Jiří Vondrák
Pardubice
Echokardiografická laboratoř
Interní oddělení Nemocnice Chrudim
Václavská 570, 537 27 Chrudim
tel.: 469 653 357
e‑mail: [email protected]
po–pá 7.30–14.00
MUDr. Pavel Franc
MUDr. Michal Wysocki
Chrudim
Pardubický kraj
Kardiologická ambulance
Šumperská nemocnice, a. s.
Nerudova 42, 787 52 Šumperk
tel.: 583 332 441
e‑mail: [email protected], [email protected]
po–pá 7.00–15.00
Prim. MUDr. Pavel Navrátil
Kardiologie Plzeň s.r.o.
Jiráskovo náměstí 35, 326 00 Plzeň
tel.: 379 857 111
e‑mail: [email protected]
po–pá 7.00–12.00, 13.00–15.00
Prim. MUDr. Pavel Boček
MUDr. Jan Kropáček
MUDr. Yveta Hanišová
II. interní klinika FN Plzeň
E. Beneše 13, 305 99 Plzeň‑Bory
tel.: 377 402 308
po–pá 7.30–14.00
Prof. MUDr. Jan Filipovský, DrSc.
Plzeň
Kardiologie
Na Čiháku 178, 335 03 Nepomuk‑Dvorec
tel.: 603 146 999
MUDr. Alena Polívková
Nepomuk‑Dvorec
Kardiologická ordinace
Dragounská 404, 339 01 Klatovy 4
tel.: 376 320 832
e‑mail: [email protected]
po–pá 8.00–12.00
MUDr. Michal Čepelák
Klatovy
Interní oddělení
Kozinova 292, 344 22 Domažlice
tel.: 379 710 211
MUDr. Vladimír Zaremba
Domažlice
Plzeňský kraj
Fakultní nemocnice Královské Vinohrady,
3. Interni klinika – kardiologie
Pavilon S, přízemí
Šrobárova 50, 100 00, Praha 10
Tel: 267 162 724
e‑mail: [email protected]
po–pá 8.00–15.00
MUDr. Hana Línková
MUDr. Eva Pašková
MUDr. Róbert Petr
Kardiologická ambulance,
Interní kliniky 1. LF a ÚVN
Interní ambulantní odd. ‚
Kardiologická ambulance
U vojenské nemocnice 1200, 160 00 Praha 6
tel.: 973 203 047
e‑mail: [email protected]
[email protected]
po–pá 7.30–15.30
MUDr. Libor Kameník
MUDr. Eva Krčová
Kardiologické oddělení, Nemocnice Na Homolce, 2. patro
Roentgenova 2, 150 30 Praha 5
tel.: 257 272 207
e‑mail: [email protected]
po–pá 8.00–15.00
MUDr. Eva Mandysová, CSc.
MUDr. Tomáš Mráz
Ambulantní zdrav. zař. MEDACOR – kardiologie
Lékařský dům, Jílovská 1148/14, 142 00 Praha 4
tel.: 244 470 739, 244 473 471, 731 857 660
e‑mail: [email protected]
MUDr. Jana Marešová
II. Interní klinika VFN a 1. LF UK
U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2
tel.: 224 962 634, e‑mail: [email protected]
po–pá 8.30–15.00
Doc. MUDr. Tomáš Paleček
Praha
INNERA s.r.o., Interní ambulance
Tyršova 828, 256 01 Benešov
tel.: 317 700 369
MUDr. Markéta Hauzerová
INNERA s.r.o., Kardiologická ambulance
Tyršova 828, 256 01 Benešov
tel.: 317 728 472
MUDr. Roman Kuchař
Nemocnice Rudolfa a Stefanie, Benešov, a. s.
Máchova 400, 256 30 Benešov
tel.: 317 756 306
e‑mail: m
[email protected], [email protected]
po–pá 7.00–15.00
MUDr. Martin Otava
MUDr. Václav Havlík
Benešov
Středočeský kraj
Kardiologie Na Bulovce s.r.o.,
areál FN Bulovka, pavilon 11
Na Truhlářce 62, 180 82 Praha 8
tel.: 266 083 046
e‑mail: [email protected]
po–pá 8.00–15.00
MUDr. Rudolf Feuereisl
Kardiovaskulární centrum pro dospělé
Kardiologické oddělení
Modrá budova, 4. patro, uzel A
Fakultní nemocnice v Motole
V Úvalu 84, 150 06 Praha 5
tel.: 224 434 966
e‑mail: [email protected]
[email protected]
po, út, st, pá 9.00–14.00
Doc. MUDr. K. Linhartová, Ph.D., FESC
MUDr. Jana Páleníčková
Beroun
Koronární jednotka
Oddělení neinvazní kardiologické diagnostiky
Oblastní nemocnice Kladno a. s.
Vančurova 1548, 272 59 Kladno
tel.: 312 606 585, 773 606 586
e‑mail: [email protected]
po–pá 8.00–12.00
MUDr. Monika Podpěrová
Kardiologická ambulance
P‑P Poliklinika
Huťská 211, 272 52 Kladno
tel.: 312 244 801, fax.: 312 244 821
e‑mail: [email protected]
po–pá 8.00–15.00
MUDr. Petr Povolný
Kladno
Kardiologická a interní ordinace
9. května 185, 268 31 Hořovice
tel.: 311 510 216, 733 326 533
e‑mail: [email protected]
po–pá 7.00–12.00
MUDr. Antonín Mandovec
Hořovice
Kardiologie VITA s.r.o.
Husovo náměstí 175, 266 01 Beroun
tel.: 311 621 757
po–pá 8.00–12.00
MUDr. Roman Vanžura
MUDr. Věra Koucká
Jesenia, a.s.
Echokardiografická laboratoř
Interní oddělení
Nemocnice Beroun
tel.: 311 745 351
e‑mail: [email protected]
po–pá 6.00–14.30
MUDr. Roman Škulec
MUDr. Sergej Kavka
Kardiologická ambulance
Poliklinika Mělník
Nová 3420, 276 01 Mělník
tel.: 315 621 177
e‑mail: [email protected]
po–st, pá 8.00–12.00
MUDr. Karel Kolář
Kardiologická ambulance, Interní oddělení
Nemocnice Mělník
Pražská 228, 276 01 Mělník
tel.: 315 639 241
e‑mail: [email protected]
MUDr. Hedvika Černá
Mělník
Kardiologická ambulance
Kardiologie Kutná Hora, s.r.o.
Hornická 209, 284 01 Kutná Hora
tel.: 327 311 736, 724 162 632
e‑mail: [email protected]
po–pá 7.00–12.00
MUDr. Alena Kadlečková
Kutná Hora
Interní oddělení Kardiovaskulární centrum
Oblastní nemocnice Kolín, a.s.
Žižkova 146, 280 02 Kolín
tel.: 321 756 222
e‑mail: [email protected],
[email protected]­cnicekolin.cz,
[email protected]
po–pá 7.00–15.00
MUDr. Marek Houra
MUDr. Pavlína Červenková
MUDr. Josef Slabý
Kolín
Poliklinika – Kardiologická poradna Kladno s.r.o.
K nemocnici 2814, 272 59 Kladno
tel.: 724 127 621, 312 249 656, 312 615 121
e‑mail: [email protected]
po–pá 8.00–14.00
MUDr. Věra Staňková
Mladá Boleslav
Interní oddělení, Nemocnice Slaný
Politických vězňů 576
274 01 Slaný
tel.: 312 575 338
e‑mail: [email protected]
po–pá 8.00–14.00
MUDr. Ondřej Čermák, MUDr. Jan Mácha
Slaný
Kardiologie Příbram, Poliklinika RAVAK
Čechovská 57
261 01 Příbram VIII
tel.: 318 427 402
po, út, čt, pá 8.00–15.30, st 8.00–12.30
MUDr. Miroslav Choura
MUDr. Ondřej Jeřábek
Příbram
Kardiologická ambulance
Poliklinika Nové Strašecí
Čs. armády 414
271 01 Nové Strašecí
tel.: 313 511 816, fax.: 313 511 817
e‑mail: [email protected]
po–pá 8.00–15.00
MUDr. Petra Povolná
Nové Strašecí
Interní oddělení
Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s.
V. Klementa 147
293 50 Mladá Boleslav
tel.: 326 742 882
e‑mail: [email protected]
Prim. MUDr. Tomáš Klimovič
Husova 212, 293 01 Mladá Boleslav
út, čt, pá 14.30–15.30
Havlíčkova 71, 293 01 Mladá Boleslav
po, st 14.30–15.30
tel.: 603 579 420, e‑mail: [email protected]
MUDr. Tomáš Kubíček
Ambulance echokardiografie, Masarykova nemocnice
Sociální péče 3316/12A,
401 13 Ústí nad Labem
tel.: 477 112 739, e‑mail: [email protected]
MUDr. Josef Dražka
MUDr. Antonín Novák
Ústí nad Labem
Kardiologická a interní ambulance
Višňová 530/673, 434 01, Most
tel.: 476 108 975
po–pá 8.00–10.00
MUDr. Josef Král
Kardiologická ordinace
Lipová 807/14, 434 01 Most
tel.: 476 124 303, 739 577 303
po–pá 8.00–12.00
MUDr. Petr Sternthal
Most
Kardiologická ambulance
Městská nemocnice v Litoměřicích
Žitenická 18
412 01 Litoměřice
tel.: 416 723 225, 416 723 333
e‑mail: [email protected]
po–pá 8.00–14.00
MUDr. Pavel Podrapský
Litoměřice
Ordinace pro choroby srdce s.r.o.
Privátní kardiologická ambulance
Viléma Blodka 5683, 430 12 Chomutov
tel.: 474 686 323, 773 686 323
e‑mail: [email protected]
po, út, čt 7.00–15.00, st 7.00–14.00,
pá 7.00–13.00
MUDr. Jan Malecha
MUDr. Libor Staněk
Ústecký kraj
Chomutov
Kardiologické oddělení
Laboratoř funkční diagnostiky
Krajská nemocnice Jihlava a.s.
Vrchlického 59, 586 33 Jihlava
tel.: 567 157 184
e‑mail: [email protected]
po–pá 7.00–15.00
MUDr. Daniel Foldyna
Jihlava
Interní oddělení
Nemocnice Havlíčkův Brod
Husova 2624, 580 01 Havlíčkův Brod
tel.: 569 472 531, 606 506 473
e‑mail: [email protected]
po–pá 7.00–15.00
Prim. MUDr. Josef Málek
MUDr. Ladislava Málková
Havlíčkův Brod
Vysočina
Kardiologická ambulance
Revoluční 456/28, 400 01 Ústí nad Labem
tel.: 475 208 668
e‑mail: [email protected]
po, út, čt, pá 7.00–14.00, st 7.00–12.00 13.00–18.00
MUDr. Iveta Petrová
Interní ambulance
Studentská 1699/4, 591 01 Žďár nad Sázavou
Tel. 566 690 212
e‑mail: [email protected]
MUDr. Jaroslav Lukášek
Žďár nad Sázavou
Nemocnice Třebíč
Purkyňovo náměstí 133/2, 674 01 Třebíč
Tel. 568 809 977–8
e‑mail: [email protected]
po–pá 8.00–14.00
MUDr. Jiří Bednář
MUDr. Martin Tesák
Třebíč
Kardiologická ambulance
Interní oddělení
Nemocnice Nové Město na Moravě, p.o.
Žďárská 610, 592 31 Nové Město na Moravě
tel.: 566 801 281
MUDr. Alena Dufková
MUDr. Jiří Dvořáček
Nové Město na Moravě
Sokolovská 1, 586 01 Jihlava
tel.: 567 211 855
e‑mail: [email protected]
po, út, čt 8.00–16.30, st 10.00–18.00, pá 8.00–14.00
MUDr. Pavel Svítil
Laboratoř funkční diagnostiky,
Uherskohradišťská nemocnice a.s.
Purkyňova 365, 686 01 Uherské Hradiště
tel.: 572 529 492
e‑mail: [email protected]
po–pá 7.00–15.30
MUDr. Martin Plevka
Uherské Hradiště
Centrum pro choroby srdce a cév
Komenského nám. 372, 767 01 Kroměříž
tel.: 573 332 626
e‑mail: [email protected]
po–pá 7.00–15.00
MUDr. Robert Náplava
Interní oddělení, Kroměřížská nemocnice, a.s.
Havlíčkova 660, 767 55 Kroměříž
tel.: 573 322 467
e‑mail: [email protected],
[email protected]
po–pá 6.15–14.30
Prim. MUDr. Pavel Třeštík
As. MUDr. Lumír Francek
Kroměříž
Zlínský kraj
Valašské Meziříčí
Zlín
Kardiologická ambulance
Třída Tomáše Bati 3910,
760 01 Zlín
tel.: 577 001 831
e‑mail: [email protected]
po 16.00–18.00, út–pá 7.00–15.00
MUDr. Jiří Střelec
Kardiologická ambulance ANGIOCOR
Třída Tomáše Bati, budova č. 51,
760 01 Zlín
tel.: 732 992 951
e‑mail: [email protected]
MUDr. Tomáš Fiala
Interní klinika IPVZ
Krajská Nemocnice Tomáše Bati
Havlíčkovo nábřeží 600, 760 01 Zlín
tel.: 577 552 258, po–pá 7.00–14.00
Prim. Zdeněk Coufal
MUDr. Martin Gřiva
Echolab, Interní oddělení,
Nemocnice Valašské Meziříčí, a.s.
U Nemocnice 980, 757 42 Valašské Meziříčí
tel.: 571 758 241, e‑mail: [email protected]
po–pá 7.00–14.30
Prim. MUDr. Petr Zajíček
Domažlice
Karlovy Vary
Klatovy
Beroun
Tábor
Broumov
Chrudim
Jihlava
Pardubice
Hradec Králové
Znojmo
Třebíč
Nové Město
na Moravě
Žďár nad Sázavou
Havlíčkův Brod
Jindřichův Hradec
Benešov
České Budějovice
Písek
Český Krumlov
Strakonice
Příbram
Kutná Hora
Kolín
Mladá
Boleslav
Brandýs nad Labem
Praha
Mělník
Milevsko
Kladno
Slaný
Litoměřice
Hořovice
Prachatice
Nepomuk
Plzeň
Nové
Strašecí
Chomutov
Most Ústí nad Labem
Liberec
Jilemnice
Česká Lípa
Jablonec nad Nisou
Frýdlant
Ostrava
Karviná
Zlín
Valašské Meziříčí
Frýdek-Místek Havířov
Třinec
Nový Jičín
Opava
Uherské
Hradiště
Hranice
Přerov
Kroměříž
Olomouc
Prostějov
Blansko
Brno
Svitavy
Šumperk
SEZNAM PRACOVIŠŤ SPOLUPRACUJÍCÍCH
NA ECHO DIAGNOSTICE PAH S PRACOVIŠTĚM IKEM PRAHA
Nemocnice Frýdlant s.r.o
V Úvoze 860 ‚ 464 01 Frýdlant
tel.: 482 369 216
MUDr. Oldřich Honsnejman
Frýdlant
Kardioecho s.r.o.
Jirovcova 1,
370 01 České Budějovice
tel.: 386 323 278
po–čt 8.00–18.00, pá 8.00–14.00
MUDr. Milan Vanbera
České Budějovice
Kardiologická ambulance
Jiřího Wolkera 503,
250 01 Brandýs nad Labem
tel.: 326 396 790, mobil: 604 415 479
e‑mail: [email protected]
www.kardiologiebrandys.cz
MUDr. Jiří Krupička, PhD.
Brandýs nad Labem
Kardiologie VITA s.r.o.
Husovo náměstí 175, 266 01 Beroun
tel.: 311 621 757
po‑pá 8.00–12.00
MUDr. Roman Vanžura
Kardiologická ambulance 1.p.
Dolní náměstí 14, 466 01, Jablonec nad Nisou
tel.: 483 313 867
e‑mail: [email protected]
po–pá 9.00–15.00
MUDr. Alice Hanuštiaková
MUDr. Petr Vinš
Jablonec nad Nisou
Interní oddělení nemocnice Hranice
Zborovská 1245, 753 22 Hranice
tel.: 581 679 184
e‑mail: [email protected]
po–pá 7.00–14.00
Prim. MUDr. Zbyněk Jelínek
Hranice
1. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové
Sokolská 585
500 05 Hradec Králové
tel.: 495 832 349
po–pá 8.00–12.00
Prof. MUDr. Radek Pudil, Ph.D.
MUDr. Zdeněk Vavera
Hradec Králové
Interní oddělení Nemocnice Havlíčkův Brod
Husova ulice ‚ 580 01 Havlíčkův Brod
tel.: 606 506 473
MUDr. Málková Ladislava
Havlíčkův Brod
Kadiologická ambulance
Nemocnice Havířov
Dělnická 24, 736 01 Havířov
tel.: 596 491 303
po–pá 8.00–12.00
Kardiologická ambulance,
Medicentrum Beroun
Politických věznů 40, 266 01 Beroun
Tel.: 311 746 313
(objednávat kdykoliv v pracovní době)
po 13.00–16.00 (MUDr. Jánský)
út 8.00–16.00, st 8.00–19.00, čt 8.00–19.00,
pá 8.00–12.00 (MUDr. Čech)
Havířov
MUDr. Ota Cieluch
Beroun
MUDr. Vladimír Čech
Jilemnice
Na Vinici 564, Nepomuk, Blovice
tel.: 603 146 999
po, út, pá 7.00–17.00
Alena Polívková
Nepomuk
Kardiologická a interní ambulance
Višňová bl. 530/673, 434 01 Most
tel.: 476 108 975
e‑mail: [email protected]
po–pá 8.00–10.00
MUDr. Josef Král
Kardiologická ordinace
Lipová 807/14, 434 01 Most
tel.: 476 124 303, 739 577 303
e‑mail: [email protected]
MUDr. Petr Sternthal
Most
Kardiologické oddělení
Krajská nemocnice Liberec, a. s.
Husova tř. 10, 460 63 Liberec
tel.: 485 313 157
e‑mail: [email protected]
MUDr. Pavel Nedbal
Liberec
Kardiologická ordinace
Dragounská 404, 339 01 Klatovy 4
Tel.: 376 320 832
e‑mail: [email protected]
po–pá 8.00–12.00
MUDr. Michal Čepelák
Klatovy
Interní oddělení Masarykova městská nem.
Metyšova 465, 514 15 Jilemnice
tel.: 481 551 216
po–pá 8.00–12.00
MUDr. Jitka Kobrlová
Plzeň
Tábor
Poliklinika, Kardiologická amb.
Studentská 4, 591 01 Žďár nad Sázavou
tel.: 566 690 268, mobil: 724 843 419
e‑mail: [email protected]
po–st 7.00–15.00, čt 7.00–13.30,
pá 7.00–12.00
MUDr. Jaroslav Lukášek
Žďár nad Sázavou
Kardiologická ordinace
Budějovická ul. 1081,
390 02 Tábor
tel.: 381 259 709
MUDr. Josef Nagel
Interní odd. Nemocnice Strakonice
Radomyšlská 336, 386 01 Strakonice
tel.: 383 314 149
MUDr. Milada Cihlová
Strakonice
Kardiologie Plzeň s.r.o.
Jiráskovo náměstí 35, Plzeň
tel.: 379 857 111
po–pá 7.00–12, 13.00–15.00
Prim. MUDr. Pavel Boček
MUDr. Jan Kropáček
MUDr. Yveta Hanišová
Neinvazivní kardiologie,
I. interní klinika FN, vchod B, 3. patro
Alej Svobody 80, Plzeň
tel.: 377 103 340
(objednávky kdykoliv během pracovní doby)
kardiologická ambulance
každý čtvrtek 11.30–14.30
MUDr. Milan Hromádka, Ph.D
DŮLEŽITÉ KONTAKTY
CENTRUM PRO PLICNÍ HYPERTENZI, VFN PRAHA
II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN
U nemocnice 2, 128 02 Praha 2
Tel.: 800 333 340, Fax: 224 912 154
Doc. MUDr. Pavel Jansa, Ph.D.
E‑mail: [email protected], [email protected]
Tel.: 728 717 041
www.infopah.cz
CENTRUM PRO LÉČBU PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE
KARDIOLOGICKÁ KLINIKA IKEM, PRAHA
Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4
Tel.: 800 888 068
www.plicnihypertenze.cz, www.pah.cz
MUDr. Hikmet Al‑Hiti, Ph.D.
E‑mail: [email protected], Tel.: 602 110 026
CENTRUM PRO PLICNÍ HYPERTENZI, FN OLOMOUC
I. interní klinika – kardiologická, FN Olomouc
I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
Tel. k objednání na echokardiografii a ambulantnímu vyšetření: 588 443 226/15
Tel. k objednání k pravostranné katetrizaci nebo hospitalizaci: 588 443 220
Freeset FNOL (MH): 588 442 724, Fax: 588 443 714
MUDr. Martin Hutyra, Ph.D., MUDr. David Vindiš, MUDr. Eva Kociánová
E‑mail: [email protected], davidvindis@seznam.cz
SDRUŽENÍ PACIENTŮ S PLICNÍ HYPERTENZÍ
P.O. Box 47, 140 21 Praha 4
E‑mail: info@plicni‑hypertenze.cz
www.plicni‑hypertenze.cz
EDUKAČNÍ STRÁNKY NA INTERNETU
www.miniatlas‑pah.cz
36
Na Moráni 5, 128 00 Praha 2 | tel.: +420 224 916 916 | e‑mail: mt@tribune.cz | www.tribune.cz
Tento materiál byl vyroben za podpory společnosti Actelion Pharmaceuticals CZ, s.r.o.
© 2013. Veškerá práva jsou majetkem MEDICAL TRIBUNE CZ, s. r. o. Pořizování kopií jakéhokoli článku nebo jeho části bez
předchozího souhlasu MEDICAL TRIBUNE CZ, s. r. o. je přísně zakázáno.
ISBN: 978‑80‑87135‑31‑0
Download

PRŮVODCE