ACİL TIPTA
GİRİŞİMSEL
SEDASYON ve
ANALJEZİ İLKELERİ
Uzm.Dr.Haldun Akoğlu
Neden
Sedasyon?

ABC (havayolu,
solunum, dolaşım)
stabilizasyonu ve
tam fizik bakıdan
sonra
hasta memnuniyetini en çok
etkileyen etkenlerden biri..
acil serviste hangi hastalar?
















Akut ağrılı durumlar:
Renal kolik
Başağrısı - migren, demet tipi, nevralji
Travma - politravma, ekstremite travması
Akut inflamatuar olaylar – artrit, sinovit, tendinit
Kırık, çıkık redüksiyonu, pelvik ekst. fiksasyon
Ortopedik girişimler:
Yanık pansumanı
Abse drenajı
Yabancı cisim çıkartılması
Santral venöz kateter takılması
Endotrakeal entübasyon
Torasentez
Toraks tüpü takılması
Kardiyoversiyon
Perikardiyosentez
Periton dializ kateteri takılması
Diagnostik periton lavajı
Sütür atılması (örn. çocukta, multipl, kompleks vb.)
LP
MR, BT, EEG gibi uzun veya rahatsızlık veren tanısal girişimler
Hasta Seçimi






Acil serviste ağrılı girişim yapılacak
her hasta
Şiddetli anksiyete (omuz çıkığı, TK)
Huzursuzluk ve klostrofobi (BBT)
Uzun girişimler (MRI)
Açıklama-anlatmanın yeterli olmaması
(çocuk, kafa travması, eksitasyon)
Düşük ağrı eşiği
Sadece ağrı
Sadece
korku/anksiyete
analjezi
Sedasyon /anksiyoliz

Her ikisi de varsa?
Az sedasyon versek ne olur?








Taşikardi / HT
Hipoksi
Bağlama/kısıtlama
gerekliliği
Kendini ekstübe edebilir..
Yaralanma..
Hekim yaralanması?
Gürültü?
Anımsama?
Analjezi

Sedasyona yol
açmadan ağrı
algısının ortadan
kalkması
Anksiyolizis
korku ve kaygıları kaybolmuş, tam
olarak rahatlamış hasta;
• Nabız sayısı
• Kan basıncı
• Solunum sayısı
• Kas tonusunda
değişme yoktur.
Hafif sedasyon da denebilir
Bilinçli / Girişimsel Sedasyon ve
analjezi (GSA)

Tıbbi yoldan bilincin minimal olarak
baskılandığı, ancak hastanın
aşağıdakileri yapabildiği durumdur:
• Kolaylıkla uyandırılabilir
• protektif refleksleri korunur
• havayolu açıklığı yardımsız korunur
• Uyaran ve emirlere uygun yanıtlar verir
Derin sedasyon:
Tıbbi yoldan bilincin baskılandığı,
ancak hastanın aşağıdakileri
yapabildiği durumdur:
• Kolaylıkla uyandırılmayabilir
• protektif refleksleri kısmen kaybolabilir
• havayolu açıklığı yardımsız
korunamayabilir
• Fizik uyaran ve sözel emirlere uygun
yanıtlar veremeyebilir
Genel anestezi:

Tıbbi olarak indüklenmiş bilinçsizlik
durumu:
• protektif reflekslerin tam kaybı
• havayolu açıklığı yardımsız korunamaz
• uyaran ve emirlere yanıt veremez
• Çizgili kaslar gevşemiştir
GSA

Amaç;
• Analjezi...
• Sedasyon/hipnoz
• Amnezi

İdeal ajan;
• Kısa etki başlangıcı
• Kısa etki süreli
• Az yan etkili
• Ucuz
GSA hedefleri





Hasta konforu
Ağrı kontrolu
sakinleşme
(anxioliz) ve
amnezi
Otonom
yanıtların
küntleşmesi
Bakım kolaylığı





Hasta korunması
O2 tüketiminin
azalması
Ventilatöre uyum
Minimal kas
gevşetici
kullanımı
Normal uyku
paterni sağlama
Sedasyon niçin gereğinden az
uygulanıyor?





Aşırı sedasyon korkusu
yetersiz uygulama
İlaçları ve sonuçlarını bilmeme
Yan etkiler / komplikasyonlarla
başa çıkamam
Fizik bakı bulguları değişebilir
(!)
İdeal hasta = aç hasta
Standard NPO guidelines
•6 aydan küçük: 4
saat öncesine dek
•6 aydan büyük: 6
saat öncesine dek
SÜT VE BAŞKA BİR
ŞEY ALMAMIŞ
İzle……………kaydet




Oksijenasyon
Ventilasyon
(solunum)
Havayolu açıklığı
Bilinç/ uyanıklık
durumu






Onam
Vital bulgular
O2 saturasyonu
Verilen ilaçlar
Yan etkiler
derlenme
***Anesthesiology 2002; 96:1004–17
Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by NonAnesthesiologists
***Anesthesiology 2002; 96:1004–17
Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists
***Anesthesiology 2002; 96:1004–17
Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by NonAnesthesiologists
***Anesthesiology 2002; 96:1004–17
Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by NonAnesthesiologists
***Anesthesiology 2002; 96:1004–17
Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by NonAnesthesiologists
Mallampati, S.R., Gatt, S.P., Gugino, L.D., Desai, S.P.,
Waraksa, B., Freiberger, D., Liu, P.L. A clinical sign to
predict difficult tracheal intubation: a prospective study.
Can Anaesth Soc J 1985 Jul;32(4):429-434.
Tablo : ASA Sınıflaması
ASA 1
Sağlıklı hasta
Örnek: Fıtık ameliyatı yapılacak olan
sağlıklı genç hasta
ASA 2
Cerrahi olarak tedavi edilecek olan veya
herhangi bir başka sistemik hastalık,
fonksiyonel kısıtlama yok
Örnek: Hafif diabet, kontrol altında
hipertansiyon, sigara anamnezi
ASA 3
Orta-ciddi sistemik hastalık, fonksiyonel
kısıtlama var
Örnek: Egzersiz toleransı kısıtlı iskemik
kalp hastası, egzersiz dispnesi olan KOAH
ASA 4
Hayatı tehdit eden ve fonksiyonları ciddi
olarak kısıtlayan sistemik hastalık
Örnek: İstirahat dispnesi olan KOAH, ileri
kronik böbrek, karaciğer yetmezliği
ASA 5
Ameliyat olsun veya olmasın 24 saat içinde
öleceği düşünülen hasta
Örnek: Rüptüre abdominal anevrizma,
masif pulmoner emboli
ASA 6
Organ donörü olarak transplantasyon
bekleyen beyin ölümü oluşmuş hastalar
E
Acil operasyon.
Yukarıda açıklanan klasifikasyondaki
hastalar acil operasyona alınacak ise
sonuna E harfi eklenir (2E gibi)
*American Society of. Anesthesiology classification
Yüksek riskli hastalar
Altta yatan kardiyopulmoner
hastalık
 Multipl travma
 Şiddetli kafa travması
 MSS baskılayıcı ajan (alkol,
aşırı ilaç)

Acil Servis dezavantajları






24 saat
Elektif değil, acil
Açlık zamanı genellikle bilinmez
Alkollü, travmalı vb. olgular
Kronik hastalıklar, komorbidite
Kayıt sorunları
Uygun koşullar
Eğitimli personel
 Hasta değerlendirilmesi
 Bilgilendirilmiş onam
 Yardımcı alet ve destek
 Monitörizasyon
 Dokümantasyon
 Taburculuk önerileri

Eğitimli/ bilgili personel

Uygulanan ajanı tanır

Bilinç ve klinik gidiş izlemi yapar

Komplikasyonlar ve yan etkileri bilir

İleri havayolu ve CPR/ACLS deneyimi

Destek personel (hemşire ve paramedik) ile
ekip çalışması örgütler
Hasta (ön)
değerlendirilmesi

AMPLE (allerji, ilaçlar, tıbbi öykü, son
yemeği, eşlik eden olaylar vb)

Endikasyon doğru mu?

Açlık süresi

Vital Bulgular, havayolu, bilinç ve
kardiyopulmoner FB zorunlu...
informed consent-
bilgilendirilmiş onam



Yapılacak girişim ve ilaç nedir?
zorunlu uygulama/ vital endikasyon?
İlacın;
• Riskleri
• Kazançları
• Potansiyel yan etkileri
• Alternatifleri
Bildirilmeli ve onamı alınmalı
Hazırlık: Yardımcı ekipman






Monitörizasyon ekipmanı: EKG, nabız
oksimetre, KB aygıtı vb., vücut sıcaklığı probu,
kardiyak monitör
Hava yolu ekipmanı: airway’ler, yüz maskeleri,
torba-valf-maske sistemi, O2 bağlantıları, O2
tüpü, aspirasyon ve entübasyon tüpleri,
laringoskop, boş enjektör vb.
Aspiratör
Defibrilatör
ACLS ilaçları: hızlı ardışık entübasyon
(etomidat, süksinilkolin, tiopental gibi) ve ACLS
ilaçları (adrenalin, atropin, dopamin)
Antagonistler: nalokson ve flumazenil.
Monitörizasyon

İnteraktif
• Bilincin görsel ve
verbal izlemi
(hekim)

Mekanik
•
•
•
•
•
KB
Nabız
SpO2 (SaO2 değil)
SS
ETCO2
İnteraktif Monitörizasyon





Derlenme tam olarak sağlanana kadar
deneyimli profesyonel havayolu ve
solunumun yakından izler
HASTA ASLA YALNIZ BIRAKILMAZ
havayolu ve toraks hareketleri sürekli
görülebilecek şekilde pozisyon verilir
Optimal havayolu açıklığı için zaman
zaman kafa repozisyonu endike olabilir
Anterior farinksin aspirasyonu gerekli
olabilir
Nabız-oksimetre sonuçlarının yorumlanması
SpO2 %
yorum
95-100
Normal
90-94
Hastaya derin nefes aldır
85-89
Uygulamayı durdur, asiste solunum
uygula, gerekirse entübe et
<85 (hızlı
düzelme
olmuyor)
Airway, BVM, ileri havayolu desteği,
entübe et
Ramsay sedasyon skalası
1. Hasta anksiyöz, ajite ve
huzursuz
2. Koopere, oriyente ve sakin
Modifiye Addenbrooke
skalası
1. Ajite
2. Uyanık
3. Uyuyor fakat sözlü iletişime yanıt
var
3. Sesli uyarana koopere
4. Uyuyor fakat yüksek sesli uyarana
veya glabellar uyarıya ılımlı yanıt
var
4. Trakeal aspirasyona
yanıt var
5. Uyuyor ve yüksek sesli uyarana veya
glabellar uyarıya yavaş yanıt var
5. Trakeal aspirasyona
yanıtsız
6. Paralize
6. Uyuyor ve ağrılı uyarana yanıt yok
(genel anestezi)
7. Derin anestezi
Aşırı sedasyon yaparsak ne olur?








Hipotansiyon/ bradikardi
Solunum depresyonu
İmmun supresyon
Ventilatöre uzun süre bağımlı kalma
Acilden taburculukta gecikme
Uzun süre izlem gereksinimi
Nörolojik izlem zorluğu
Artan maliyet
taburculuk




Taburcu olmadan önce;
• Başvuru bilinç düzeyi
• Başvuru VB
• Ağrı ve anksiyete yok
• Yeni belirti ve bulgu yok
• Bulantı/kusma uyarısı
2 saat boyunca ağızdan alım yok
2 saat boyunca dikkatli aile gözlemi ve
Dikkat gerektiren araç kullanmayacak
Sık kullanılan ajanlar

Sedatif/hipnotik
• Midazolam (Dormicum®)
• Diazepam (Diazem ®)
• Etomidat (Hypnomidate®)
• Tiopental (Penthal®)
• Propofol (Diprivan®)
Başlangıç
dozu
(yetişkin
~70 kg)
Doz/kg
Midazolam
1-2 mg
IV/IM
0.04-0.06
mg/kg
(IV/IM)
Propofol
0.1-0.2
mg/kg
IV
3 mg/kg /st
inf
Etomidat
15-20 mg
IV
0.2-0.3 mg/kg
IV
20-30 dk
Miyoklonik hareketler,
adrenokortikal
supresyon
Tiopental
200-250
mg IV
1-2 mg/kg IV
5-7 mg/kg IV
5-10 dk
Laringospazm, solunum
depresyonu
İlaç
(titrasyon
için)
Etki
süresi
Yan etki
60-90 dk
Solunum depresyonu,
hipotansiyon
İnf
durdurul
duktan 67 dk
içinde
Solunum depresyonu,
hipotansiyon
Veriliş yolu hk.

IM verilebilen:
Midazolam

En sık yapılan hata: IM diazepam!!
Midazolam








Anksiyoliz
Antikonvülzan
Hafif sedasyon ve
azalmış dikkat
Amnezi
Derin sedasyon
Ptoz
Kas gevşemesi
Hipnoz-koma
Minimum
Maksimum
Midazolam








etki başlangıcı 2-5 dak.
Kısa etki süresi. (1-1.5 saat)
KVS ve solunum sistem üzerine etki
az.
0,03-0,07 mg/kg
Mutlaka yavaş IV (1 mg ~30 sec)
Sağlıklı genç erişkinde 2.5 mg.
>60 y ve debil 1-1.5 mg.
Kc yetm dikkat!
Flumazenil (Anexate®)






BZD resp. kompetetif ve reversibl
bağlanır
1-2 dk’da BZD etkisi geri çevrilir.
0.2 mg IV başlangıç dozu titre.
(birkaç dk’da bir)
3 mg max
Tek bolus ile 15 - 140 dk etki...(ort.~ 58
dk)
Dikkat!: Resedasyon, konvülziyon ve
çekilme send.
Girişimsel analjezide sık kullanılan
ajanlar

Opioid
• Petidin (Aldolan®, Dolantin®)
• Fentanil
• Morfin
• Alfentanil

Diğer
• Ketamin (Ketalar®)
ketamin





sedasyon, analjezi, amnezi, katalepsi
“lights on, nobody home”
1 -2 mg/kg i.v., 3 - 5 mg/kg i.m.
atropin (çocukta 0.01 mg/kg)
Midazolam 0.05-0.07 mg/kg
ketamin



Hazır olmadan verdirme ! 5 dk içinde
disosiyasyon
Hipersalivasyonu için ek 0,01 mg/kg
Atropin (min. 0,1 max 0,5 mg ) ver.
Atropin ım uygulamada ketamin ile
aynı şırıngada, Iv uygulamada önce
verilir.
Ketamin uyg.


IM ; 4-5 mg/kg ketamini atropin ile
aynı şırıngada karışık uygulat.
Sedasyon yetersizse atropinsiz olarak
tam veya yarım doz tekrarla.
IV ; 1,5 mg/kg lık yükleme dozunu 1-2
dk içerisinde yavaşça uygulat.1-2 dk
içinde etkiyi görmeye başlarsın,
Ek doz gerekiyorsa 0,5 mg/kg artan
dozlarda uygulat.
KETAMİN
UYGULAMA YOLU
Avantajlar
Pik düzey ve etki
başlangıcı
IM
IV
DY gerekmez Doz tekrarı kolaydır
Daha hızlı derlenme
5 dk.
1dk.
Tipik sedasyon süresi
15-30 dk.
10-15 dk.
Uygulamadan
taburculuğa kadar
geçen süre
60-140dk.
50-110dk.
Ketamin-istenmeyen etkiler

Uyanma/derlenme reaksiyonu
• 8 yaş altında seyrek


3 ay altında laringospazm bildirilmiş
HT, koroner spazm, iskemi
Geçimlilik??
Ketamin + Midazolam
Ketamin + Midazolam + Atropin
aynı enjektörde verilebilir
ketamin + propofol
aynı enj.
Çökebilir!!
Fentanyl-midazolam
Önce mutlaka opioid etkisi stabilize
edilmeli (3-5 dk.)
Opioid yan etkileri daha fazla.
Bu sayede BZD dozu daha düşük
uygulanabilir
Fentanyl-midazolam kombine
uygulama

1-1.5 mcg/kg fentanil başlangıç dozu
verilir ve etki izlenir.

Bunu 0.02-0.04 mg/kg midazolamın
başlangıç dozu izler.

artan dozlarda fentanil ve midazolam (50
mcg fent- 1 mg midazolam).

2-3 dakika aralıklarla, istenilen analjezi ve
sedasyon elde edilinceye dek TİTRE
EDİLİR.
Sık yapılan hatalar-tuzaklar







Uygun izlem yapılmaması (girişim sırasında ve
sonrasında)
Ağrılı girişim için analjezi olmadan sedatif ajan
kullanılması
Solunum depresyonu veya diğer yan etkilerden
korkarak yeterli ilaç verilmemesi
Titrasyon ve etki başlangıcı çok yavaş olan bir
ajan uygulamak (istenen koşulları oluşturamaz)
Geri çevirme (reversal) ajanını hazır
bulundurmamak
Benzodiazepinleri çocuklarda kullanırken
disinhibitör etkilere hazır olmamak
Ketamin kullanımında nistagmus ve katalepsi gibi
etkilere hazır olmamak
özet

Hasta ve endikasyonun
değerlendirilmesi

Ekipman ve monitörizasyon

Deneyimli uygulayıcı

En uygun ajan

Sedasyon sonlanana dek izlem

Taburculuk önerileri
Sedasyon-analjezi
Uygulamasındaki Endişeler




İlaçları bilmeme
Aşırı sedasyon korkusu
Bağımlılık korkusu
Yan etkilerle baş edememe korkusu
Geri çevirme ajanları:
FLUMAZENİL-NALOXONE


Flumazenil: Benzodiazepin
antagonisti
Naloxone: Opioid antagonisti
Opioid antagonistleri
Genel özellikleri:
 Reseptörlere güçlü bağlanırlar
 Reseptörleri aktive etmezler
 Normal kişilerde uygulandıklarında
belirgin etkileri gözlenmez
 Ancak bağımlılara verildiklerinde
hızla etki ederler
 Bağımlılarda yoksunluk
semptomlarına sebep olabilirler
Opioid antagonisti= Naloxone
Endikasyonları
 Opioid aşırı dozunda solunum
depresyonu ve koma oluşması
durumunda

Koma ile gelen bir hastada opioid
overdozundan şüpheleniliyorsa: tanı
ve ampirik tedavi amacıyla
Nalokson





®
(Naloxone )
Saf µ opioid resp. antagonisti
Başlangıç ½-1 amp (0.2-0.4 mg IV)
5 ampul’e kadar (2 mg) çıkılabilir
Dakikalar içinde etki başlar
Diagnostik etki
Opioid antagonisti= Naloxone





Opioid reseptörlerinin kompetitif
antagonisti
Reseptörlere bağlı olan opioid
moleküllerini hızla ayırır
Yüksek dozları bile güvenli
SC, İV, İM, endotrakeal verilebilir (IV
yol tercih edilmeli)
Oral kullanımı etkili değil.
Opioid antagonisti= Naloxone

Etki başlangıcı: 1-2 dk (IV
uygulamada)





Yarılanma ömrü: 60-90 dakika
Ortalama etki süresi: 60 dk.
Başlangıç dozu: 0.2 mg IV
İstenen etki sağlanana kadar 1-2
dk.da tekrarlanır
2 mg’a kadar çıkılabilir
Naloxone- son söz



Opioidlerin mü reseptör kompetetif
antagonisti
Opioid uygulanmasından sonra
respiratuar depresyon gelişen
hastada endike
Fentanyl’in yaptığı göğüs duvarı
rijiditesini döndürmez.
Naloxone
Benzodiazepin (BZD)
antagonisti=Flumazenil






GABA antagonistidir
BZD etkisini hızla geri çevirir
Hem uzun etkili hem kısa etkili BZD
etkisini geri çevirir
IV uygulanır
Solunum depresyonunu geri
çevirebillir
Tekrarlayan dozlarda uygulanabilir
BZD antagonisti=Flumazenil
Endikasyonları
 BZD overdoz nedeniyle oluşan koma
ve solunum arrestinde
 Tanı-ampirik tedavi amaçlı
BZD antagonisti=Flumazenil

Etki başlangıcı: 1-2 dk (IV
uygulamada)






Yarılanma ömrü: 15-140 dakika
Ortalama etki süresi: 60 dk.
Başlangıç dozu: 0.2 mg IV
İstenen etki sağlanana kadar 1-2
dk’da bir tekrarlanır
Toplam 3 mg’a kadar çıkılabilir
İnfüzyon dozu: 0.2-1 mg/h
Flumazenil-son söz



BZD kompetetif antagonisti
Antikonvülzan olarak BZD kullanan
hastalara uygulanırsa nöbete sebep
olabilir
Hasta, sedasyon sonrası Flumazenil
uygulanarak taburcu edilmemelidir.
resedasyon açısından izlenmelidir.
Flumazenil 0.5 mg/5ml
“Fentanil + Midazolam” Kombinasyonu İle Acil Serviste Analjezi ve
Sedasyon Uygulaması *
*Ward KR, Yealy DM: Systemic Sedation and Analgesia for Procedures. In Roberts JR, Hedges JR (eds): Clinical Procedures in
Emergency Medicine. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1998, pp:516-531.
Aldrete taburcu olma skorlaması*
Parametreler
0 (sıfır)
1 (bir)
2(iki)
Solunum
Apne,
solunum
desteklenm
eli
Yüzeyel
Derin &
Öksürük
Aktivite
Yok
Amaçsız
hareket
var
Bilinçli
hareket var
Uyanıklık,
çevreye ilgi
Cevapsız
Uyarıya
cevap var
Tam uyanık
SpO2
<%90
%90-94
>%94
Kan basıncı
%20'den
fazla farklı
%15-20
farklı
Preop.
Sınırlarda
* 8 puan ve üzeri taburcu edilebilir
Download

Sedasyon Analjezisi