Racionálna laboratórna diagnostika nielen v pediatrii
1,2
Oto Ürge, 2 Jaroslava Strnová
Klinika laboratórnej medicíny, Synlab.SK s.r.o., Bratislava
Klinika pre deti a dorast A. Getlíka SZU, FNsP sv. Cyrila a Metoda, Bratislava
SÚHRN: Cieľom práce je poskytnúť racionálny pohľad na laboratórnu diagnostiku. Denne je
laboratórium konfrontované s informáciami, ktoré vyplývajú z predanalytických chýb.
V snahe minimalizovať negatívne faktory na výsledok vyšetrenia boli opakovane publikované
mnohé odporúčania, ktoré sa týkajú odberu vzoriek, výberu odberových súprav, kritérií
transportu a ich skladovania ako aj dôsledkov práce s hemolytickými, lipemickými a
ikterickými vzorkami. Predanalytická fáza je dôležitou zložkou laboratórnej medicíny. V práci
taktiež prinášame moderný pohľad na vzťah klienta – lekára a laboratórium.
Kľúčové slová: predanalytická fáza, laboratórna medicína, integrované laboratórium
Úvod
Racionálny pohľad na laboratórnu diagnostiku môžeme chápať na jednej strane ako prístup
založený na rozume – rozumovo odôvodnený, na druhej strane aj ako hospodárny a účelný.
Spoľahlivosť laboratórnych vyšetrení závisí od kvality odberu biologického materiálu, jeho
transportu, starostlivého spracovania a uchovávania vzoriek (tzv. predanalytická fáza
laboratórneho vyšetrenia), kvality analýzy samotnej vzorky (tzv. analytická fáza
laboratórneho vyšetrenia) a postanalytickej úpravy analytického výsledku, jeho zhodnotenia
(postanalytická fáza laboratórneho vyšetrenia). Iba všetky 3 fázy laboratórneho vyšetrenia
môžu poskytnúť kvalitnú a relevantnú klinickú laboratórnu informáciu.
Predanalytická fáza je neoddeliteľnou súčasťou laboratórneho vyšetrenia. Jej kvalita priamo
limituje aj kvalitu samotného výsledku. Predanalytická fáza zaberá okolo 60% času pre
získanie výsledku a jej hlavná súčasť - odber biologického materiálu sa realizuje na klinických
pracoviskách resp. ambulanciách. Dobrá znalosť predanalytickej fázy môže laboratóriu
pomôcť identifikovať mimo laboratórne zdroje nesprávnych výsledkov laboratórnych
vyšetrení.
Všeobecné zásady odberu biologického materiálu
Odber biologického materiálu na laboratórne vyšetrenie sa odporúča robiť ráno medzi 7.00 –
9.00 hodinou a nalačno. Materiál sa odoberá do pripravených a riadne označených, vhodne
zvolených skúmaviek podľa požadovaného vyšetrenia. Potrebné množstvo krvi odoberáme do
jednej, resp. do viacerých skúmaviek podľa druhu vyšetrenia a podľa počtu vyšetrení.
Odber krvi má byť v dostatočnom množstve na požadované vyšetrenie a hlavne šetrný, aby
nedošlo zbytočne k znehodnoteniu vzorky. Biologický materiál a žiadanka od HIV a HBsAg
pozitívnych pacientov musí byť zreteľne označená, najlepšie červeným písmenom alebo plnou
značkou HIV pozit. resp. HBsAg pozit.! HIV pozitívne vzorky sa transportujú oddelené od
ostatných vzoriek v samostatných uzatváracích obaloch.
1. Zásady odberu venóznej krvi
Odber venóznej krvi sa vykonáva v odberovej miestnosti vhodne vybavenej proti možnému
kolapsovému stavu pacienta. U dospelých pacientov sa venózna krv odoberá zo žily lakťovej
jamky, zo žily na predlaktí alebo na zápästí. U detí zo žily lakťovej jamky, zo žíl zápästia
ruky, prípadne nohy a u dojčiat aj zo spánkových žíl. Rameno sa stiahne pomocou
Esmarckovho gumového ovínadla a vyhľadá sa vhodná žila. Na dezinfekciu miesta vpichu sa
používa vhodný dostupný dezinfekčný roztok. Žilu napichneme sterilnou ihlou, uvoľníme
Esmarckovo ovínadlo a krv odoberáme priamo do skúmavky alebo šetrne nasávame do
injekčnej striekačky. Po odobratí dostatočného množstva krvi ihlu zo žily vyberieme, miesto
vpichu prekryjeme sterilným tampónom alebo štvorčekom buničitej vaty s aplikovaným
Septonexom a prelepíme leukoplastom. V prípade, že pacient trpí alergiou na pôvodný typ
leukoplastu, je vhodné použiť nové druhy nealergizujúcich leukoplastov. Na bežné
laboratórne vyšetrenie sa odporúča vykonať odber ráno, nalačno, po 8-12 hodinovom
hladovaní. Pacient môže pred odberom vypiť menšie množstvo vody alebo nesladeného čaju.
Odber by mal byť realizovaný pred použitím liekov.
2. Odber kapilárnej krvi
Odber sa robí z dobre prekrveného miesta, najčastejšie z bruška prsta, ušného lalôčika alebo u
dojčiat a batoliat aj z päty, po predchádzajúcom zohriatí tohto miesta. Ako bodný nástroj sa
odporúča použiť jednorazový materiál (bodné nástroje, lancety, strunové perá), výnimočne
možno použiť aj sterilnú injekčnú ihlu. Koža sa na určenom mieste vydezinfikuje
dezinfekčným prostriedkom. Samotný vpich by mal byť hlboký asi 3 - 4 mm. Prvú kvapku
krvi je potrebné vždy zotrieť sterilným tampónom. Ďalšie kvapky nasávame do špeciálnej
skúmavky na ober kapilárnej krvi alebo do kapiláry pomocou kapilárneho tlaku. Po ukončení
odberu priložíme na bodnú ranku sterilný tampón alebo štvorček buničitej vaty namočený v
dezinfekčnom roztoku.
Odporučený odberový materiál:
Moderné laboratóriá odporúčajú jednoznačne používať uzatvorené systémy. Je však dôležité
zvoliť správny a vhodný odberový systém. Existujú rôzne druhy kvalitných odberových
súprav, avšak nie vždy sú ideálne na použitie pri tej ktorej vekovej skupine. O výbere
ideálneho odberového systému by mal rozhodovať lekár, ktorý odoberá biologický materiál.
Nemala by byť rozhodujúca cena ale kvalita. Moderné laboratórium musí dokázať pracovať so
všetkými typmi uzatvorených odberových systémov. V dnešnej dobe je už takmer
samozrejmosťou, že odberové súpravy poskytuje laboratórium svojim klientom- lekárom –
zdarma.
A. beţné biochemické vyšetrenie
Na odber venóznej krvi od pacientov sa odporúča jednorazový odberový systém od
ktoréhokoľvek renomovaného výrobcu. Na základné biochemické vyšetrenie sa všeobecne
odporúča odber do gélových skúmaviek. Vyšetrenie niektorých špeciálnych parametrov
vyžadujú aj odber do špeciálnych typov skúmaviek podľa odporučenia laboratória.
U dospelých pacientov sa má odobrať 10 ml krvi, u detí 5 ml krvi.
B. vyšetrenie krvného obrazu a diferenciálneho krvného obrazu
Krv na vyšetrenie krvného obrazu vyžaduje odber venóznej krvi do špeciálnych skúmaviek
určených na vyšetrenie krvného obrazu. Takéto skúmavky obsahujú K3EDTA, čo je draselná
soľ kyseliny etylén-diamino-tetraoctovej. Úlohou K3EDTA je zabrániť zrazeniu krvi.
Skúmavka obsahuje 0.3 mg K3EDTA, ku ktorej sa má odobrať u dospelých 2.5 ml krvi a u
detí 1 ml krvi (podľa typu a veľkosti skúmavky). Dôležité je naberať venóznu krv presne po
vyznačenú rysku na skúmavke. Po odbere sa skúmavka valivým spôsobom premieša, krv sa
nesmie v skúmavke trepať.
C. hemokoagulačné vyšetrenie
Krv na hemokoagulačné vyšetrenie vyžaduje odber venóznej krvi do špeciálnych
hemokoagulačných skúmaviek. Takéto skúmavky obsahujú citrát sodný, ktorý viaže vápnik
vo forme soli. Krv odobratá do citrátu sodného nie je vhodná na cytometrické a morfologické
vyšetrenia. Správny pomer krvi k citrátu sodnému je 9:1, t.j. 4.5 ml krvi a 0.5 ml citrátu
sodného, čo zabezpečuje jednorazový odberový materiál. Dôležité je naberať venóznu krv
presne po vyznačenú rysku na skúmavke. Po odbere sa skúmavka valivým spôsobom
premieša, krv sa nesmie v skúmavke trepať. U dospelých pacientov sa odoberá 4.5 ml krvi
(podľa typu skúmavky), u detí sa odoberá 2.25 ml krvi (podľa typu skúmavky)!
D. vyšetrenie krvnej skupiny a Rh – faktora
Odoberá sa venózna krv do skúmavky s označením „neutrál“, ktorá neobsahuje krasténové
guľôčky ani gél.
E. imunologické vyšetrenie
Odoberá sa venózna krv do heparín-Li skúmaviek na kompletné vyšetrenie bunkovej imunity
(FA – fagocytárna aktivita a FI – fagocytárny index). Dôležité je odobrať presné množstvo
krvi, pretože zvýšená koncentrácia heparínu inhibuje fagocytózu.
Na vyšetrenie fenotypizácie stačí 2 ml krvi do K3EDTA (ako na krvný obraz).
F. vyšetrenie hormónov
Na väčšinu vyšetrení hormónov sa odoberá venózna krv do neutrálnych biochemických
skúmaviek (nie do gélových). ACTH vyžaduje odber do K3EDTA a následne sa skúmavka
s odberom vloží do ľadového kúpeľa. Niektoré hormóny vyžadujú špeciálny odber!
Vyšetrenia moču
Laboratórne vyšetrenie moču delíme na kvalitatívne a kvantitatívne. Vzorky moču
rozdeľujeme na jednorazové a zbierané.
1. Kvalitatívne vyšetrenie moču
Prvý ranný moč sa používa na chemické vyšetrenie moču, vyšetrenie močového sedimentu,
kultiváciu a HCG. Na základnú chemickú kvalitatívnu analýzu moču (vyšetrenie pH, dôkaz
prítomnosti bielkovín, glukózy, ketolátok, urobilinogénu, krvi a hemoglobínu) sa používajú
diagnostické prúžky, vyhodnocované semikvantitatívne. Odporúčané množstvo moču je asi 10
ml. Vyšetrenie močového sedimentu z prvého ranného moču umožňuje dôkaz bunkových
zložiek a kryštálov. Odporúča sa vyšetriť moč mikroskopicky do 1 hodiny od odberu. U
malých detí sú najvhodnejšie špeciálne jednorazové súpravy z polyetylénu. U dospelých je
najvhodnejší stredný prúd moču po dôkladnej rannej hygiene (pacienti musia byť poučení). Na
kultivačné vyšetrenie sa používa sterilná odberová skúmavka.
2. Kvantitatívne vyšetrenie moču
Zbieraný moč sa používa na vyšetrenie močového sedimentu (Addisov sediment), klírens
kreatinínu, odpad látok v moči, frakčné exkrécie, kvantitatívnu proteinúriu, typizáciu
proteinúrie, hormónov – aldosterón a kortizol. Na kvantitatívne vyšetrenie moču sa používa
zbieraný moč za časové obdobie (6, 12, 24 hod.). Pacienti musia byť individuálne
informovaní o technike odberu! Dôležitá je príprava nádoby na zber moču. Používajú sa čisté
nádoby, vymyté horúcou vodou, opláchnuté destilovanou vodou. Počas zberu je potrebné
nádobu prikryť a uložiť do chladu (do 5°C) a tmy. Správnosť laboratórneho výsledku závisí
od spoľahlivosti zberu, dokonalého premiešania a zmerania objemu moču s presnosťou na 10
ml, ktorý sa meria len v odmernom valci. Z tohto dôvodu sa odporúča priniesť celé množstvo
moču do laboratória.
Iné špeciálne typy odberov
1. Vyšetrenie stolice na okultné krvácanie
Na vyšetrenie stolice na okultné krvácanie sa používajú špeciálne testovacie súpravy od
renomovaných výrobcov, pričom sa riadime odporúčaniami na správny odber, ktoré uvádza
konkrétny výrobca. Na vylúčenie možných falošne pozitívnych výsledkov sa odporúčajú
určité diétne opatrenia: zamedziť príjem kakaa, čokolády a všetkých prípravkov s obsahom
železa (najmä mäso, údeniny, listovú zeleninu), ako aj všetky potraviny s obsahom chlorofylu.
Pred odberom sa neodporúča ani umývanie zubov (možnosť prítomnosti krvi
v gastrointestinálnom trakte).
2. Vyšetrenie stolice na zvyšky
Vyšetrenie stolice sa odporúča realizovať po 3-dňovej diétnej príprave pacienta, počas ktorej
konzumuje tzv. Schmidtovu diétu. Na vyšetrenie stačí zaslať minimálne množstvo stolice cca 1 cm3 v príslušnej jednorazovej odberovej nádobke z plastu. Toto vyšetrenie je vhodné na
posúdenie exokrinnej funkcie pankreasu. Pri jeho normálnej sekrécii všetkých tráviacich
enzýmov by sa po dodržaní diéty nemali už v stolici nachádzať nestrávené zvyšky potravy.
3. Vyšetrenie resorpčnej krivky ţeleza
Venózna krv pacienta sa odoberá do gélovej biochemickej skúmavky. Ráno o 7.00 hod
(najlepšie nalačno) sa odoberie krv prvýkrát. Potom sa pacientovi podajú 2 tbl. SorbiferDurles alebo 6 tbl. Aktiferinu. Nasledujúci odber (druhý) je po 1 hodine od podania tabliet
(8.00 hod), tretí odber po ďalších 2 hodinách (10.00 hod). Môže sa robiť (nemusí) aj štvrtý
odber po ďalších 2 hodinách (12.00 hod) Vyšetrenie je výhodné v diferenciálnej diagnostike
anémií so zníženým obsahom železa v sére na potvrdenie toho, či sa gastrointestinálny trakt
zúčastňuje alebo nezúčastňuje na resorpcii železa.
Pokyny pre správnu manipuláciu so vzorkou po odbere
Po správnom odobratí krvi pacienta je dôležité, aby sa vzorka neznehodnotila následným
zaobchádzaním, preto je potrebné dodržať nasledujúce pokyny:
1. Pred vložením vzoriek do transportnej nádoby je potrebné skontrolovať:
- označenie skúmavky: meno, priezvisko, rok narodenia, dátum odberu
- odobraté množstvo krvi: množstvo musí byť presné (krvný obraz, hemokoagulácia)
alebo dostatočné na vykonanie všetkých požadovaných vyšetrení.
Optimálne je u dospelých odoberať 9-10 ml krvi, u detí 5 ml na vyšetrenia zo séra.
- celistvosť a uzavretie skúmaviek: skúmavky nesmú byť prasknuté, resp. zle uzatvorené.
Dôjde tak nielen k zníženiu požadovaného množstva materiálu, ale aj ku kontaminácii
žiadaniek, ktoré sú pre laboratórium právnym dokladom. Vždy treba mať na pamäti, že každá
vzorka predstavuje potenciálne infekčný materiál!!!
- správne vyplnenie žiadaniek: údaje na žiadankách musia súhlasiť s údajmi na skúmavkách.
2. So vzorkami narábame tak, aby sme sa vyhli traseniu, a tým mechanickej hemolýze.
3. Vzorky krvi sa nesmú vystavovať vplyvu týchto faktorov (znehodnotenie vzorky):
- vysoká teplota (nad 37°C) - okolie vykurovacích telies
- nízka teplota (pod 1°C) - chladnička, mraznička, vonkajšie prostredie
- priame slnečné žiarenie - napr. pri okne
- silné magnetické resp. elektromagnetické polia -elektromotory, transformátory, vysielačky...
- ultrafialové žiarenie - germicídne UV lampy
- ionizujúce žiarenie, resp. rádioaktivita - rtg. prístroje, rádioaktívne izotopy, monitory
- mikrovlnné žiarenie - mikrovlnné rúry
- ultrazvuk - ultrazvukové čističky
Fotometrická a chemická interferencia- hemolýza, lipémia, ikterické séra, venostáza
Hemolýza je rozpad erytrocytov, ktorý vedie k uvoľneniu ich obsahu, vrátane červeného
krvného farbiva do plazmy (séra). K hemolýze dochádza obvykle in vitro, t.j. pri odbere,
transporte a základnom spracovaní krvi.
Príčiny hemolýzy:
- mechanická - príliš prudké narábanie so vzorkou, rýchle nasávanie pri odbere alebo
vystrekovanie zo striekačky, centrifugácia pri vysokých otáčkach, zlá preprava
- osmotická - vlhká skúmavka, kontaminácia vzorky krvi vodou
- tepelná - krv vystavená mrazu alebo naopak vysokej teplote
- chemická - dezinfekčný prostriedok, ktorý rozruší membránu erytrocytov
Vplyv hemolýzy na výsledky analýz:
- z uvoľneného obsahu erytrocytov sa zvyšuje v sére koncentrácia intracelulárne
lokalizovaných komponentov, najmä LDH, ACP, K, AST
- červená farba hemoglobínu bráni pri fotometrickom stanovení väčšiny analytov
- hemoglobín pôsobí ako pufor a mení tak pH činidla, čím ovplyvňuje priebeh celej reakcie
- hemoglobín reaguje s činidlom a rozkladá ho, čím znižuje výsledok pri meraní bilirubínu
Podobne ovplyvňujú výsledky laboratórnych vyšetrení aj lipemické a ikterické vzorky.
Ţiadanky – vyuţitie nových moţností
V dnešnej dobe laboratóriá postupne zavádzajú nový druh žiadaniek na laboratórne
vyšetrenia. Ide o špeciálne žiadanky, ktoré sú spracovávané elektronicky pomocou špeciálnej
čítačky. Cieľom je redukcia pôvodného počtu rôznych žiadaniek, prehľadnosť
a automatizácia. Uvádzame príklad niektorých typov žiadaniek:
1. žiadanka na akútne vyšetrenia
2. žiadanka na rutinné vyšetrenia
3. žiadanka na špeciálne vyšetrenia
4. žiadanka na sérologické vyšetrenia
5. žiadanka na mikrobiologické vyšetrenia
6. žiadanka na toxikologické vyšetrenia
Dôležité je starostlivé vyplňovanie údajov v záhlaví tejto žiadanky. Každá správne vyplnená
žiadanka musí obsahovať rodné číslo pacienta, meno a priezvisko, číslo aktuálnej poisťovne,
diagnózu, dátum a čas odberu, pečiatku lekára s jeho kódom a kódom poskytovateľa
zdravotnej starostlivosti, vlastnoručným podpisom. Vhodné je uviesť aj telefónne číslo, ak si
želáte oznámiť výsledky telefonicky. Požadované vyšetrenia sa označujú vyplnením políčka
(návod býva uvedený na žiadanke).
Špeciálne poţiadavky:
- pri vyšetrovaní ženských pohlavných hormónov je potrebné uviesť fázu menštruačného
cyklu (pre potreby určenia správnej referenčnej hodnoty)
- u gravidných pacientiek sa vyplňuje špeciálna žiadanka „skríning I a II. trimestra“,
potrebné je dôkladné vyplnenie tejto žiadanky – výsledky sa spracovávajú špeciálnym
programom - referenčné hodnoty sa vzťahujú na konkrétny týždeň gravidity
- v špeciálnych prípadoch uviesť liečbu pacienta
Metódy na zvyšovanie kvality predanalytickej fázy:
Prípravu pacienta na vyšetrenie, odber biologického materiálu, čiastočne transport
a skladovanie vzoriek vykonávajú v nemocniciach a ambulanciách predovšetkým zdravotné
sestry. Moderné laboratóriá v dnešnej dobe výrazne napomáhajú v zvyšovaní kvality ich
vzdelania. Ponúkajú a organizujú pre zdravotné sestry prednášky, semináre, školenia.
Vydávajú informačné listy, publikácie zamerané predovšetkým na predanalytickú fázu.
Mnoho zaujímavých informácií je uverejnených aj na www stránkach laboratória.
Integrované laboratórium
V súčasnosti sme svedkami zmien, ktoré prebiehajú aj v samotnom laboratóriu. Cieľom
zvyšovania kvality a efektívnosti je zriaďovanie tzv. integrovaných laboratórií. Zlučovanie
základných laboratórnych odborov „pod jednu strechu“ prináša obojstranne mnohé výhody.
Výhody integrovaného laboratória:
- na jednom pracovisku sa vyšetrujú všetky vzorky biologického materiálu
- využívajú sa jednotné žiadanky na vyšetrenia
- výsledky vyšetrení sa vydávajú na jednom liste a majú jednotný formát
- existuje jednotná identifikácia vzoriek
- využíva sa jeden laboratórny informačný systém (LIS)
- jednotný zber a zvoz vzoriek
- jednotná distribúcia výsledkov
- jednoduchá komunikácia
- vysoká efektivita
Odosielanie výsledkov laboratórnych vyšetrení
Laboratórium odosiela výsledky laboratórnych vyšetrení v súčasnosti rôznym spôsobom:
- vo forme tlače z laboratórneho informačného systému (LIS)
- elektronickou poštou
- pomocou špeciálneho počítačového programu – internet, intranet
- telefonicky
- poštou
- inou formou po dohovore s klientom - lekárom
Jednoznačne musí byť zabezpečená ochrana prenesených údajov podľa zákona. Laboratórium
dokáže zabezpečiť odosielanie výsledkov podľa požiadaviek lekárov.
Výber laboratória
V dnešnej dobe laboratórium s lekárom spolupracuje na základe zmluvy o spolupráci alebo
dohody. Praktický lekár pre deti a dorast, praktický lekár pre dospelých, špecialista
ktoréhokoľvek medicínskeho odboru sa môže slobodne rozhodnúť o výbere „svojho“
laboratória ako aj o zmene laboratória.
Kritériá výberu laboratória:
- kvalita poskytovaných služieb – integrované laboratórium
- spolupráca - konziliárna služba, marketing
- akreditácia laboratória
- pozitívny prístup ku klientom – lekárom
- zvoz biologického materiálu do laboratória
- poskytovanie odberového materiálu a žiadaniek na vyšetrenia laboratóriom zdarma
- výhodná ponuka a cenník vyšetrení
Záver:
V práci sme priniesli komplexný pohľad na racionálnu laboratórnu diagnostiku. Hlavným
cieľom bolo zlepšiť vzájomnú informovanosť medzi lekárom a laboratóriom. Zdôraznili sme
hlavne metódy na zvyšovanie kvality predanalytickej fázy, význam integrovaného laboratória,
nové spôsoby odosielania výsledkov laboratórnych vyšetrení ako aj slobodný výber
laboratória a kritériá jeho výberu.
Literatúra:
1. Irjala KM, Gronroos PE: Preanalytical and analytical factors affecting laboratory results.
Ann Med 1998, 30:267-272.
2. Narayanan S: The preanalytic phase – An important component of laboratory medicine.
Am J Clin Pathol 2000, 113:429- 452.
3. Guder, WG, Narayanan S, Wisser H, Zawta B. Samples from the patient to the
laboratory. The impact of preanalytical variables on the quality of laboratory results.
Darmstadt, Germany: GIT Verlag, 1996.
4. Guder, WG. Preanalytical factors and their influence on analytical quality specifications.
Scand J Clin Lab Invest 1999; 59: 545-50.
5. Guder WG, Fonseca-Wollheim Fd, Heil W, Schmitt YM, Topfer G, Wisser H, et al. The
haemolytic, icteric and lipemic sample. Recommendations regarding their recognition
and prevention of clinically relevant interferences. Lab Med 2000; 24: submitted.
6. Ürge, O.: Čo by mal vedieť praktický lekár o odbere biologického materiálu
Revue Medicíny v praxi, 4, 2006, 3. s. 13-14
Download

Racionálna laboratórna diagnostika nielen v pediatrii