Neurogénny močový mechúr
- klasifikácia
Ján Švihra
Urologická klinika JLF UK a UNM
Martin
© Urologická klinika JLF UK v Martine
Dolné močové cesty
- neuroanatómia a neurofyziológia
• Pontínne centrum
(synergia detruzor-sfinkter)
• Sakrálne centrum S2 – 4
(aktivita detrúzora)
© Urologická klinika JLF UK v Martine
Inervácia dolných močových ciest
• Pelvický parasympatikus
– S2 – 4
• Lumbálny sympatikus
– T10 – L2
• Pudendálne nervy
– S2 – 3
© Urologická klinika JLF UK v Martine
Stimulácia mechúra
Reláxácia uretry
Inhibícia mechúra
Stimulácia hrdla mechúra a uretry
Stimulácia externého zvierača
Aferentné dráhy
• A-delta vlákna: myelinizované, pocit plnenia mechúra
• C-vlákna: nemyelinizované, pocit dráždenia mechúra
Mechanosenzitívne vlákna pri zápale
© Urologická klinika JLF UK v Martine
Neurogénna kontrola
dolných močových ciest
Parasympatické +
βeta Sympatické −
Detruzor
αlpha Sympatické +
Parasympatické −
Krček mechúra
Somatické +
Externý zvierač
© Urologická klinika JLF UK v Martine
Chemická kontrola močového mechúra
Detruzorová
hyperaktivita
Detruzorová
hypoaktivita
Anticholinergiká
Beta3-mimetiká
Cholinergiká
© Urologická klinika JLF UK v Martine
Chemická kontrola uretry
Sfinkterová
hyperaktivita
Sfinkterová
hypoaktivita
Spasmolytiká
Duloxetin
© Urologická klinika JLF UK v Martine
Korové
mechanizmy
Dráhy mikčného reflexu
Pons
Pocity
Spinálny
trakt
Spinálne
eferentné nervy
Adelta-vlákna
C-vlákna
Detruzor
Ganglia
Aktivácia
© Urologická klinika JLF UK v Martine
Sfinkter
Normálny mikčný cyklus
Plniaca a uskladňovacia fáza
Plnenie mechúra
© Urologická klinika JLF UK v Martine
Prvé pocity
močenia
Vyprázdňovacia fáza
Normálne pocity
močenia
Plnenie mechúra
Abrams P, Wein AJ. The Overactive Bladder — A Widespread and Treatable
Condition. Stockholm, Sweden: Erik-Sparre Medical AB; 1998.
Korové
mechanizmy
Pons
Suprapontínne lézie
Hyperaktivita detruzora
Sfinkterová synergia
Normálne pocity močenia
Pocity
Spinálny
trakt
Spinálne
eferentné nervy
Adelta-vlákna
C-vlákna
Detruzor
Ganglia
Aktivácia
© Urologická klinika JLF UK v Martine
Sfinkter
Korové
mechanizmy
Pons
Spinálny
trakt
Spinálne
eferentné nervy
Suprasakrálné lézie
Hyperaktivita detruzora
Detruzor/sfinkter dyssynergia
Strata pocitov močenia
Pocity
Adelta-vlákna
C-vlákna
Detruzor
Ganglia
Aktivácia
© Urologická klinika JLF UK v Martine
Sfinkter
Neurogénna dysfunkcia dolných močových ciest
(NLUTD)
Suprapontinne lézie
(Cerebrálne lézie)
Suprasakrálne lézie
(Spinálne lézie)
Infrasakrálne lézie
(Periférne lézie)
© Urologická klinika JLF UK v Martine
Madersbacher et al., ICI, 2002
Pannek et al., 2014, EAU Guidelines
Typy neurogénneho močového mechúra
B
A
C
D
© Urologická klinika JLF UK v Martine
Madersbacher et al., ICI, 2002
Pannek et al., 2014, EAU Guidelines
Patologický stav tlaku
Normálny stav tlaku
> 40 cm H2O
Renálna
insuficiencia !
10 cm H2O
10 - 30 cm H2O
> 40 cm H2O
© Urologická klinika JLF UK v Martine
5 – 10 cm H2O
Liečba neurogénneho mechúra
• Tlak moču
– Zväčšiť kapacitu močového mechúra
– Zníženie tlaku moču pod 40 cm H2O
– Ochrániť horné močové cesty a obličky
– Zabrániť komplikáciám
• Únik moču
– Zmierniť alebo zastaviť únik moču
© Urologická klinika JLF UK v Martine
Faktory určujúce typ liečby
• Typ neurogénneho mechúra (ABCD)
• Etiológia neurogénneho mechúra
• Individuálny prístup
• Vplyv pohlavia a veku
© Urologická klinika JLF UK v Martine
Hlavný cieľ liečby neurogénneho močového mechúra:
zníženie hyperaktivity detrúzora
Detrúzor
Sfinkter
Detrúzor
Sfinkter
© Urologická klinika JLF UK v Martine
Súčasná liečba NLUTD
• Konzervatívna
– Anticholinergiká
– Intermitantná katetrizácia
– Reflexné močenie s kondomovým katetrom
– Uretrálna cievka
• Invazívna
– Uretrálny stent pri DSD
– Intravezikálna (neuro-toxin napr. botulinum toxin)
• Chirurgická
– Sfinkterotomia
– Augmentácia, derivácia moču
– Sakrálna deaferentácia – stimulácia (SDAF, SARS)
© Urologická klinika JLF UK v Martine
Základné hodnotenie neurogénneho mechúra
Lézia nervového systému
Anamnéza
Anamnéza + základné hodnotenie
Mikčný denník, symptómy
Kvalita života + želaná liečba
Fyzikálne vyšetrenie
Močový sediment + kultivácia
Zobrazovacie metódy + Kreatinín + Reziduálny moč
Vyšetrenie
Typ neurogénneho mechúra
Diagnóza
Liečba
Reziduálny moč
Bez rezidual. moču
Intermitentná katetrizácia
+ - anticholinergiká A
Behaviorálna C
Anticholinergická A
Zberné pomôcky B
Zavedenie katétra C
Špecializované hodnotenie pre viac „prispôsobenú“ liečbu
© Urologická klinika JLF UK v Martine
Pannek et al., 2014, EAU Guidelines
Špecializované hodnotenie neurogénneho mechúra
Špeciálne
vyšetrenie
Urodynamika (EMG, Video)
Zobrazenie horných močových
ciest
Diagnóza
Hyperaktivita detrúzora
Konzervatívna
liečba
Dyssynergia
(+DSD)
IC + anticholinergiká A
Trvalý katéter C
Chirurgická
liečba
© Urologická klinika JLF UK v Martine
SARS B
Bez dyssynergie
(-DSD)
Behaviorálna C
IC + anticholinergiká A
Vyklepávanie moču C
Zberné pomôcky B
Botulinum toxin B
Derivácia moču C
Auto-augmentácia C
Pannek et al., 2014, EAU Guidelines
Download

Neurogénny močový mechúr