METODIKA PÉČE O TĚHOTNOU, RODIČKU, ŽENU
S DÍTĚTEM PO PORODU A JEJÍ RODINU
ÚVOD
Metodika práce porodní asistentky v primární péči byla tvořena na základě nejnovějších
výzkumů v oblasti péče o těhotnou ženu, rodičku a matku s dítětem v šestinedělí.
Porodní asistentka je samostatný, zodpovědný a kvalifikovaný poskytovatel péče, který
poskytuje komplexní, kontinuální a individuální péči především v těhotenství, při porodu a v
období po porodu ženám a jejich dětem v souladu s požadavky WHO a EU, kde:
• komplexní (úplná) znamená, že zahrnuje péči o těhotnou ženu, přípravu k rodičovství,
mateřství, kojení a péči o dítě, péči o ženu při porodu, péči o ženu a dítě po porodu,
psychologickou podporu a právní a sociální poradenství. Nejdůležitější místo zaujímá
porodní asistentka v primární péči
• kontinuální (na sebe navazující) znamená, že se o ženu stará jedna „její“ porodní
asistentka nebo jen malý kolektiv pracovníků
• individuální znamená, že na základě vyčerpávajících a objektivních informací se žena
stává aktivním účastníkem celého procesu
Porodní asistentka v primární péči v České republice poskytuje samostatně péči
v souladu s doporučeními Světové zdravotnické organizace (WHO, Safe Motherhood, 1996)
• Těhotenství, porod a šestinedělí nejsou pro ženu nemocí, ale jen „jiným“ fyziologickým
stavem, to znamená, že nepotřebuje léčit. Dohled a péče lékaře jsou nutné pouze
v některých případech a měly by být jasně vymezeny
• Maximálně možný rozsah péče má být ženě v průběhu těhotenství, při porodu a v
šestinedělí poskytnut v domácím prostředí, pobyt ženy v nemocnici a návštěvy
v ambulanci by měly být omezeny na nezbytný rozsah
• Maximální rozsah péče by měla ženě poskytovat jedna „její“ porodní asistentka, kterou si
žena může svobodně vybrat nezávisle na ordinaci lékaře
• Z hlediska hospodárnosti by měla být zdravotní péče poskytována vždy na co nejnižší
možné úrovni, to znamená, že lékař by neměl provádět výkony, které může zajistit
porodní asistentka a porodní asistentka by neměla provádět výkony, které může zajistit
ošetřovatelka nebo pečovatelka
• Je povinností porodní asistentky podporovat aktivní roli samotné ženy v průběhu
těhotenství, porodu a šestinedělí a, pokud je to možné, umožnit ženě právo výběru a
rozhodnutí, proto je nezbytné poskytnout ženě předem maximum potřebných informací
• Je-li vše v pořádku, zdravá matka a zdravé dítě nemusí zůstávat ve zdravotnickém
zařízení déle než několik hodin po porodu. Adaptace na novou situaci a nové úkoly je
mnohem vhodnější v domácím prostředí
• Kontrolní konzultace ženám 6 týdnů po porodu jsou nejlépe poskytovány porodní
asistentkou, popř. lékařem, kteří byli přítomni při porodu, protože jedině oni mohou
nejlépe zodpovědět otázky
• Matka a dítě jsou jedna „ošetřovací jednotka“, nelze je oddělovat, a proto by jim měla být
poskytována péče jednou osobou – porodní asistentkou, v případě komplikovaného
porodu nebo při problémech s novorozencem může být přizván porodník nebo pediatr
Cílovou skupinou je každá žena (a její rodina), která si přeje poskytnutí standardní (tedy
nikoli nadstandardní), komplexní, kontinuální a individuální péče o rodinu, přičemž taková
péče:
• poskytuje možnost volby pro všechny ženy s předpokladem fyziologického těhotenství,
porodu a poporodního období
• respektuje právo rodící ženy na volbu místa, způsobu porodu a ošetřujících osob
• respektuje práva dítěte
Metodika péče vznikla v rámci projektu “Porodní dům” podpořeného nadací OSF Praha,
připomínkoval Doc. MUDr. Vít Unzeitig, 2004, zpracovala: Ivana Königsmarková.
• posiluje roli otce v rodině
• podporuje kojení dle doporučení UNICEF
Cílovou skupinou péče porodní asistentky tedy zdaleka nejsou jen ženy ve fertilním
(plodném) věku, ale také jejich partneři, ostatní členové rodin, a v neposlední řadě
nově narozené děti, jejichž humánní příchod na svět by v konečném důsledku měl mít
pozitivní dopad na celou společnost.
Péče o ženu a dítě je komplexní, individuální a s t a n d a r d n í, poskytovaná v úzké
spolupráci porodní asistentky s lékařem-porodníkem a dalšími poskytovateli péče, kterými
podle potřeby mohou být – pediatr, praktický lékař, dětská sestra, anesteziolog,
instrumentářka, psycholog, fyzioterapeut, sociální pracovnice a další. Porodní asistentka
spolupracuje také s věrohodnými poskytovateli péče v oblasti alternativní medicíny.
Při tom vychází z následujících zásad (WHO 1996):
• Zhodnocení rizika není rozhodnutím, které by bylo možné učinit jednou a pro vždy, ale je
to proces, který pokračuje během celého těhotenství a v průběhu porodu. Počínající
komplikace se mohou objevit v jakémkoli okamžiku a mohou změnit rozhodnutí o postupu
při poskytování péče a o eventuálním přeložení ženy do zařízení vyšší úrovně péče
• Normální porod definujeme jako: spontánně vyvolaný, s nízkým rizikem na počátku I.
doby porodní, které je neměnné během celé I. i II. doby porodní. Dítě se porodí spontánně
hlavičkou v období mezi ukončeným 37. a 42. týdnem těhotenství. Po porodu jsou matka i
dítě v dobrém stavu. Obecně lze stupeň rizika na počátku I. doby porodní považovat za
nízký u 70 – 80% těhotných žen
• Při normálním porodu by pro intervenci měl existovat opodstatněný důvod
• Úkolem poskytovatele péče je podporovat ženu a její rodinu během těhotenství, porodu
a v období po porodu, sledovat ženu v průběhu těhotenství, porodu a v období po porodu,
monitorovat stav plodu a stav dítěte po porodu, zhodnotit rizikové faktory, včas odhalit
komplikace, je-li třeba, provádět včas menší zásahy jako je amniotomie nebo epiziotomie,
pečovat o dítě po porodu, doporučit ženu na vyšší úroveň péče, je-li to opodstatněné
• Poskytovatel péče musí být schopen zhodnotit rizikové faktory, rozpoznat počínající
komplikace, provádět sledování matky a monitorovat stav plodu a dítěte po porodu. Je
důležité, aby měl dost trpělivosti a empatie potřebné při poskytování podpory ženě a její
rodině.
Součásti metodiky porodní asistence v primární péči jsou:
• Metodika poskytování péče o těhotnou, rodičku a ženu s dítětem po porodu a její rodinu
• PŘÍLOHY
• Péče v průběhu normálního porodu (WHO 1996)
• Poporodní péče (WHO 1996)
• 10 kroků
• Nezbytné kompetence pro práci porodní asistentky (ICM)
• Vybavení porodních asistentek (WHO 1994)
• Seznam porodnických indikací
• Hygienický režim – úklid, dezinfekce, sterilizace, stravování
• ALARM – koordinace akutní péče
• Doporučené postupy
• Právní minimum
• Koncept přípravy k porodu
• Metodika cvičeni žen
• Rámcový program pregraduálního a postgraduálního vzdělávání pro porodní
asistentky
Metodika péče vznikla v rámci projektu “Porodní dům” podpořeného nadací OSF Praha,
připomínkoval Doc. MUDr. Vít Unzeitig, 2004, zpracovala: Ivana Königsmarková.
OBECNÉ ZÁSADY POSKYTOVÁNÍ PÉČE
Porodní asistentka v primární péči pečuje o ženy a jejich děti s předpokládaným
fyziologickým průběhem těhotenství, porodu a poporodního období u matky i dítěte, ženy s
případnými komplikacemi předává k řešení zdravotnickému zařízení vyšší úrovně péče.
Poskytování péče porodní asistentkou v primární péči je založeno na principech,
stanovených Světovou zdravotnickou organizací (WHO, Safe Motherhood, 1996 - 1998)
• Těhotenství, porod a šestinedělí nejsou pro ženu nemocí, ale jen „jiným“ fyziologickým
stavem, to znamená, že nepotřebuje léčit. Dohled a péče lékaře jsou nutné pouze
v některých případech a měly by být jasně vymezeny
• Maximálně možný rozsah péče má být ženě v průběhu těhotenství a šestinedělí
poskytnut v domácím prostředí, pobyt ženy v nemocnici a návštěvy v ambulanci by měly
být omezeny na nezbytný rozsah
• Maximální rozsah péče by měla ženě poskytovat jedna „její“ porodní asistentka, kterou si
žena může svobodně vybrat stejně jako lékaře a nezávisle na ordinaci lékaře
• Z hlediska hospodárnosti by měla být zdravotní péče poskytována vždy na co nejnižší
možné úrovni, to znamená, že lékař by neměl provádět výkony, které může zajistit
porodní asistentka a porodní asistentka by neměla provádět výkony, které může zajistit
ošetřovatelka nebo pečovatelka
• Je povinností porodní asistentky podporovat aktivní roli samotné ženy v průběhu
těhotenství, porodu a šestinedělí, a pokud je to možné, umožnit ženě právo výběru a
rozhodnutí, proto je nezbytné poskytnout ženě předem maximum potřebných informací
• Těhotné ženy výrazně preferují péči poskytovanou jednou porodní asistentkou nebo jen
malým týmem od začátku těhotenství až do konce šestinedělí
• Je-li vše v pořádku, zdravá matka a zdravé dítě nemusí zůstávat ve zdravotnickém
zařízení déle než několik hodin po porodu. Naopak, adaptace na novou situaci a nové
úkoly je mnohem vhodnější v domácím prostředí
• Kontrolní konzultace ženám 6 týdnů po porodu jsou nejlépe poskytovány porodní
asistentkou, popř. lékařem, kteří byli přítomni při porodu, protože jedině oni mohou
nejlépe zodpovědět otázky
• Matka a dítě jsou jedna „ošetřovací jednotka“, nelze je oddělovat, a proto by jim měla být
poskytována péče jednou osobou – porodní asistentkou, v případě komplikovaného
porodu nebo při problémech s novorozencem může být přizván porodník nebo pediatr
• Nedílnou součástí péče je sociální a psychologická podpora ženy a její rodiny během
celého období péče.
Porodní politiku určuje primární poskytovatel péče /porodní asistentka/. V případě potřeby
je o radu požádán gynekolog-porodník, eventuálně další odborný poskytovatel péče,
eventuálně je žena předána k péči na vyšší úroveň péče /porodnice, klinické pracoviště,
perinatologické centrum/.
Klíčovou roli hrají zájmy matky a dítěte a spolupráce mezi různými skupinami poskytovatelů
péče.
Neméně důležitý je pečlivý záznam do dokumentace, zejména pro hodnocení péče, pro
předávání informací v případě konzultace nebo při předání péče a pro výzkum.
Stanovení porodní politiky upravuje podrobně Seznam porodnických indikací
Metodika péče vznikla v rámci projektu “Porodní dům” podpořeného nadací OSF Praha,
připomínkoval Doc. MUDr. Vít Unzeitig, 2004, zpracovala: Ivana Königsmarková.
POSKYTOVATELÉ PORODNICKÉ PÉČE
PORODNÍ ASISTENTKA
Je osoba, která absolvovala studium pro porodní asistentky. Je důležité, aby byla schopna
rychle rozhodovat a samostatně jednat. Porodní asistentka se zdá být nejvhodnějším, a
vzhledem k vynaloženým nákladům, nejúčinnějším poskytovatelem péče, kterému by měla
být svěřena péče o normální těhotenství a normální porod, včetně zhodnocení rizika a
rozpoznání komplikací /WHO 1996/.
Základní vědomosti a dovednosti porodní asistentky
• Rozumí místním kulturním zvykům a respektuje je
• Zná prospěšné a poškozující tradice a moderní rutinní zdravotnické praktiky
• Zná systém pro alarm a převoz /první pomoc/ nemocných, kteří potřebují další péči, a jak
jej mobilizovat
• Zná přímé a nepřímé důvody mateřské a novorozenecké mortality a morbidity v komunitě
• Je obhájcem strategie pro ženy, podporuje lidská práva jako potřeby pro udržení zdraví
/např. rovnost v přístupu k péči/
• Zná výhody a rizika dosažitelnosti místa porodu
• Ví, jak argumentovat ženě při výběru bezpečného místa porodu
• Zná společnost – úroveň jejího zdravotního stavu, včetně zásob vody, úrovně bydlení,
rizika prostředí, potravin, obvyklých postojů ke zdraví
• Zná epidemiologii, sanitaci, společenské diagnózy a důležité statistiky /uchovávané
záznamy
• Zná národní a místní zdravotní infrastrukturu a dosažení potřebných prostředků pro péči
porodní asistence
• Zná společenské základy primární péče, využívající podpory zdraví a strategie prevence
nemocí
• Zná národní imunizační program a prostředky pro dosažení imunizace členů společnosti
Profesionální chování
Porodní asistentka:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Je schopná činit klinická rozhodnutí a je za ně odpovědná
Periodicky aktualizuje vědomosti a dovednosti v souladu s novými trendy v praxi
Užívá univerzální preventivní prostředky, strategie kontroly infekce a čistící techniky
Užívá během péče vhodné poradenství a doporučení
Zůstává během péče nestranná, kultivovaně respektující /ne autoritativní/
Užívá model partnerské spolupráce se ženami tak, že mohou činit informovaná
rozhodnutí ve všech aspektech péče o ně a brát zodpovědnost za rozhodnutí o svém
zdraví
Zná a užívá naslouchací a výrazové techniky
Zná indikace kardiopulmonální resuscitace dospělých a dětí
Ví, jak získat, užívat a udržovat pomůcky a přiměřeně je užívá pro zajištění péče
Pro zlepšení péče o ženy a jejich rodiny spolupracuje s ostatními zdravotnickými
pracovníky
Je obhájcem žen v institucionálním prostředí
Tato kriteria charakterizují porodní asistentku jako základního poskytovatele zdravotní péče
v těhotenství a při porodu v malých zdravotních zařízeních, ve vesnicích a doma a možná
také v nemocnicích /WHO 1996/. Porodní asistentka je nejvhodnějším poskytovatelem
primární zdravotní péče při normálním porodu.
Metodika péče vznikla v rámci projektu “Porodní dům” podpořeného nadací OSF Praha,
připomínkoval Doc. MUDr. Vít Unzeitig, 2004, zpracovala: Ivana Königsmarková.
Rámec rozhodování
Porodní asistentka přijímá zodpovědnost své praxe. Respektuje ženy jako osoby a zachází
s nimi s ohledem. Porodní asistentka denně aplikuje znalosti a dovednosti v péči o každou
ženu a její rodinu. Bezpečnost a celková „dobrá pohoda“ ženy, o kterou pečuje, je na prvním
místě porodní asistentky. Porodní asistentka ze všech sil podporuje pocit „dobré pohody“
ženy a její informovaný výběr v kontextu bezpečné zkušenosti. Proces rozhodování porodní
asistentky využívá výběru ve zdrojích znalostí, intuitivního cítění a schopnosti kriticky myslet
a činit závažná klinická rozhodnutí.
Porodní asistence je dynamický proces, odpovídající měnícímu se zdravotnímu stavu každé
ženy, porodní asistentka předpovídá potenciální problémy dříve, než nastanou. Porodní
asistentka zahrnuje ženy, o které pečuje, a jejich rodiny do všech částí procesu rozhodování
v závislosti na plánování zdravého těhotenství a na porodních zkušenostech.
Zásady rámce rozhodování:
• Systematicky shromáždit informace od ženy, výsledky záznamů ženy a dítěte a
laboratorní výsledky pro komplexní hodnocení
• Identifikovat aktuální a potenciální problémy založené na správné interpretaci informací
ad 1.
• Společně se ženou a její rodinou stanovit zevrubný plán péče založený na potřebách ženy
a dítěte a podpořený shromážděnými daty
• Provádět a kontinuálně aktualizovat plán péče přiměřeně časovému rámci
• Společně se ženou a její rodinou hodnotit výsledky péče, v případě neúspěchu uvážit
alternativy, s návratem do bodu 1. Shromáždit více informací a/nebo zvolit nový plán.
GYNEKOLOG-PORODNÍK
Gynekolog-porodník – odborník s atestační zkouškou v oboru gynekologie a porodnictví.
Gynekolog-porodník se obecně musí starat o ženy s vysokým rizikem a o ošetřování
vážných komplikací. Běžně je odpovědný za chirurgické zásahy během porodu. Svým
vzděláním a profesionálním přístupem má tendenci zasahovat do porodu více než porodní
asistentka. Vzhledem k jeho odpovědnosti za zvládnutí vážných komplikací mu nezbývá
mnoho času, který by věnoval podpoře a pomoci ženě a její rodině během normálního
porodu /WHO 1996/.
OSTATNÍ POSKYTOVATELÉ PÉČE
Pediatr, neonatolog
Porodní asistentka v primární péči úzce spolupracuje s pracovištěm vyšší úrovně péče.
Dětská sestra
Porodní asistentka v primární péči úzce spolupracuje s pracovištěm vyšší úrovně péče.
Dětská sestra se běžně péče o dítě při a po porodu nezúčastňuje, pouze v případě potřeby.
Anesteziolog
Porodní asistentka v primární péči úzce spolupracuje s pracovištěm vyšší úrovně péče. Ve
výjimečných případech je přivolán k akutnímu řešení porodních komplikací.
Instrumentářka
Porodní asistentka v primární péči úzce spolupracuje s pracovištěm vyšší úrovně péče. Ve
výjimečných případech je přivolána k akutnímu řešení porodních komplikací.
Metodika péče vznikla v rámci projektu “Porodní dům” podpořeného nadací OSF Praha,
připomínkoval Doc. MUDr. Vít Unzeitig, 2004, zpracovala: Ivana Königsmarková.
Psycholog
Porodní asistentka v primární péči úzce spolupracuje s psychologem, specialistou na
problematiku související s rodičovstvím. Dle potřeby poskytuje konzultace nejen ženám
v období těhotenství a po porodu, ale v případě potřeby i při porodu.
Neméně důležitá je podpora psychologa poskytovatelům péče, obzvláště v případě, kdy byli
účastni např. porodu dítěte s VVV, či v jiných stresových situacích.
Sociální pracovnice
Porodní asistentka v primární péči úzce spolupracuje s pracovníky sociální péče, zejména
pokud jde o podporu žen a jejich rodin před porodem i po porodu /zákony, soc. dávky,
ubytování – azylový dům, raná péče,…/
Pečovatel/-ka
Pečovatel/-ka je asistentem porodní asistentky. Může jím být absolvent/-ka střední zdravotní
školy, studentka – porodní asistentka, rodinný příslušník ženy nebo dula.
Fyzioterapeut
Porodní asistentka v primární péči úzce spolupracuje s fyzioterapeutem, především v oblasti
metodiky, prevence a rehabilitace v souvislosti s těhotenstvím, porodem a poporodním
období.
Metodika péče vznikla v rámci projektu “Porodní dům” podpořeného nadací OSF Praha,
připomínkoval Doc. MUDr. Vít Unzeitig, 2004, zpracovala: Ivana Königsmarková.
PRENATÁLNÍ PÉČE
Prenatální péče je formou primární prevence nemoci a defektů, jakož i včasné zjištění
poruch dříve, než mohou vyvolat obtíže nebo dříve než se projeví příznaky. Cílem
poskytování vhodné prenatální péče je rozlišit mezi těhotnými ženami s „nízkým rizikem“ a
ženami s „rizikem neurčitým či vysokým“.
Způsob hodnocení rizika blíže stanoví Seznam porodnických indikací.
Prenatální péče je poskytována porodní asistentkou, případně ve spolupráci s lékařem,
ženám s fyziologickým průběhem těhotenství a „nízkým rizikem“ k porodu.
Prenatální péče zahrnuje též přípravu k rodičovství, mateřství, porodu, péči o dítě a kojení,
cvičení v těhotenství, plavání těhotných apod.
V případě komplikací je o ženu během těhotenství pečováno lékařem - porodníkem, a to
v takových případech, kdy jde o komplikaci pomíjivou, nevyžadující hospitalizaci, bez rizika
pro průběh porodu /hrozící abort, hrozící partus praematurus, ../ Pokud jde o komplikaci
s rizikem porodu - diab. mell., kardiopatii, plac. praevia, hypotrofie plodu, Rh inkompatibilita,
…,/ - podrobné vysvětlení viz Seznam porodnických indikací
Je vždy nesmírně důležité, aby se mezi ženou a poskytovatelem péče vytvořil dobrý
vztah, a to i v případech, kdy se setkávají poprvé.
SCREENINGOVÁ VYŠETŘENÍ V OBDOBÍ PRENATÁLNÍ PÉČE
V průběhu těhotenství jsou v rámci prenatální péče v souladu s doporučeními WHO a
nejnovějšími poznatky vědy prováděna těhotné ženě screeningová vyšetření. Na základě
jejich výsledků je volena další porodní politika péče o těhotnou ženu, viz. Seznam
porodnických indikací.
Mezi screeningová vyšetření patří laboratorní odběry k posouzení vnitřního prostředí ženy,
UZ vyšetření, screening VVV
Manuální vyšetření není třeba při každé konzultaci v prenatální poradně, ale jen při
podezření na komplikace těhotenství – tlaky v podbřišku, bolesti břicha, v zádech apod.
Anemie
Na počátku těhotenství v 8. - 12. týdnu těhotenství provádíme krevní odběr na KO. S
výhodou se jeví doplnit odběrem krve na JT a APTT/Quick. Odběr krve na KO opakujeme ve
3. trimestru těhotenství.
Těhotenský diabetes
Při rodinné zátěži, makrosomii v předchozí graviditě nebo nálezu cukru v moči se doporučuje
provést OGTT – glukozotoleranční test /metabolismus cukrů/ ve 21. týdnu těhotenství a vždy,
když je to třeba. Pozitivní výsledek při hladině cukru > 7,7, znamená poruchy zpracování
cukru v mateřském organismu a může nepříznivě ovlivnit stav plodu /možné poruchy vývoje
– makrosomie, VVV, morbidita/ a funkci placenty.
Při pochybnostech o výsledku vyšetření je těhotná předána k další konzultaci lékařem diabetologem.
Rh-izoimunizace
Izoimunizace Rh-antigeny, která vzniká jako následek fetomaternální transfuze u Rhnegativních žen s Rh-pozitivním plodem, může způsobit hemolytické onemocnění plodu a
následně může být příčinou perinatální mortality nebo morbidity. Projevem izoimunizace je
Metodika péče vznikla v rámci projektu “Porodní dům” podpořeného nadací OSF Praha,
připomínkoval Doc. MUDr. Vít Unzeitig, 2004, zpracovala: Ivana Königsmarková.
vzestup Anti-D protilátek. U malého počtu žen může nastat již okolo 28. týdne během prvního
těhotenství.
Na začátku těhotenství odebíráme těhotné ženě krev na KS + Rh. V případě negativního Rh
je s výhodou odebrat krev na Ks + Rh otci dítěte a těhotné ženě odebíráme krev na protilátky
dále ve 2. a 3. trimestru. Při nálezu protilátek předáváme ženu do péče zařízení na vyšší
úrovni péče.
Prenatální screening VVV
Při plánování screeningu VVV je třeba seznámit oba partnery s předpokládaným užitkem i
možným rizikem tak, aby na základě objektivních informací mohli učinit svobodné rozhodnutí,
zda si vyšetření přejí či nikoliv. Jestliže se partneři rozhodnou, že i v případě nepříznivého
výsledku nepřistoupí na možnost ukončení těhotenství, obvykle důvod k vyšetření ztrácí na
smyslu.
Dále je třeba brát ohled na psychiku rodičů a jejich přání o zachování diskrétnosti, i když je to
někdy vzhledem k potřebě vyšetření jiných příslušníků rodiny obtížné. Odbornou konzultaci
provede genetická poradna.
Podmínky pro provádění prenatálního screeningu
1.
2.
3.
4.
souhlas těhotné
odběr v přesně (ultrazvukově) zjištěné délce gravidity
údaje o hmotnosti těhotné
údaje o četnosti těhotenství
Kombinovaný screening VVV v I. trimestru
Kombinovaný screening VVV pomocí ultrazvukového měření nuchální translucence a
biochemických markerů v séru matky v I. trimestru se provádí v období mezi 8. - 13.
týdnem těhotenství, kdy se v období mezi mezi 8. - 11. týdnem těhotenství vyšetřuje krev
těhotné ženy na plazmatický protein A (PAPP-A) a volnou beta podjednotku hCG (Fß-hCG) a
následuje ultrazvuková nuchální translucence (NT). Předpokládáme téměř 90% záchyt
postižených při 5% falešné pozitivitě.
Prenatální screening VVV ve II. trimestru / Tripple test
Tripple test slouží jako vyhledávací screening VVV. Využívá trojkombinace fetoplacentárních
antigenů v mateřském séru: sérový α-protein, choriongonadotropin a estriol, jejichž hladiny
vyšetřujeme Ria metodou v období 16+1 až 17+1 staří těhotenství. Zároveň je třeba znát
hmotnost těhotné a stáří těhotenství podle UZ. Vyšetření je vyhodnocováno počítačem a
pozitivní výsledek svědčí o zvýšeném riziku Downova syndromu (trizomií 21) a rozštěpových
vad u plodu. V takovém případě je třeba ženu předat k další konzultaci genetické poradně.
Ultrazvukové vyšetření
S ohledem na bezpečnost ultrazvuku, která nebyla dosud přesvědčivě stanovena, a
nejasným pozitivním přínosům pro výsledek těhotenství /kromě stanovení placentární zralosti
v pozdním těhotenství/ je třeba zvážit rutinní screeningové vyšetřování během těhotenství.
Při každém vyšetření, které se těhotné ženě provádí, by žena měla sledovat obrazovku a
mělo by jí být vysvětleno vše, co si přeje vědět /Efektivní péče v perinatologii/.
Screeningové ultrazvukové vyšetření se provádí cca ve:
• 20. týdnu těhotenství ke kontrole vývoje plodu a depistáži VVV /BPD, FL - stehenní kost,
vnitřní orgány dítěte, odhalení malformací/
• 33. týdnu těhotenství ke kontrole vývoje plodu a depistáži VVV /kontrola růstu plodu/,
lokalizace a typ placenty, množství plodové vody
• vždy, pokud pro to existuje opodstatněný důvod /Seznam porodnických indikací/
Metodika péče vznikla v rámci projektu “Porodní dům” podpořeného nadací OSF Praha,
připomínkoval Doc. MUDr. Vít Unzeitig, 2004, zpracovala: Ivana Königsmarková.
Screening zaměřený na pre-eklampsii
Screening zaměřený na pre-eklampsii spočívá v pečlivém, pravidelném měření hodnot
krevního tlaku, orientačním vyšetření moči na bílkovinu a hodnocením otoků při každé
konzultaci v prenatální poradně. Při zjištění jakýchkoli odchylek je těhotná žena předána ke
konzultaci lékaři.
Infekce v těhotenství
Infekce matky nebo kolonizace patogeny může být příčinou vážných problémů matky i dítěte.
Nejčastější infekce v těhotenství ohrožující matku a plod jsou infekce močových cest
(mnohdy asymptomatické), zarděnky, toxoplazmóza, STD (syfilis, kapavka, mykoplasmata,
chlamydie, Herpes virus), HIV/AIDS, streptokoky skupiny B.
Infekce močových cest
Při každé konzultaci v prenatální poradně vyšetřujeme orientačně moč na bílkovinu.
Zarděnky (Rubeola)
Screeningové vyšetření se neprovádí. V případě, že se těhotná dostala do kontaktu s infekcí,
je třeba konzultovat lékaře.
Toxoplazmóza
Na infekci toxoplazmózou je třeba myslet obzvláště při opakovaných potratech a žena by
měla být vyšetřena ještě před otěhotněním.
Syfilis
Vzhledem k tomu, že většina infikovaných žen je bez jakýchkoli patrných příznaků, riziko pro
plod vysoké a léčba seropozitivních žen je účinná, odebíráme na začátku těhotenství krev na
BWR, i když je onemocnění syfilis poměrné vzácné.
Ostatní STD (kapavka /gonoroe/, mykoplazmata, chlamydie, Herpes)
Screeningové vyšetření v těhotenství se neprovádí. Při pochybnostech je žena předána ke
konzultaci lékařem
HIV/AIDS
HIV/AIDS představuje vážnou hrozbu nejen pro těhotnou ženu a plod. Péče o HIV pozitivní
nebo nemocné AIDS náleží specializovanému pracovišti. Na počátku těhotenství odebíráme
krev na vyšetření. Vyšetření je striktně vázáno na souhlas k odběru. Před odběrem je
třeba ženě řádně vysvětlit dopady onemocnění.
Streptokoky skupiny B
Kolonizace streptokokem B může vést k novorozenecké sepsi. Pravděpodobnost
onemocnění dítěte je přímo úměrná míře kolonizace a nezralosti dítěte (v průměru 2‰). Ve
37. - 38. týdnu gravidity odebíráme fluor na kultivaci. Více viz. Metodický pokyn.
POSUZOVÁNÍ RŮSTU, VELIKOSTI A „DOBRÉ POHODY“ PLODU
Růst a velikost plodu
Při posuzování růstu a stavu plodu je třeba vzít v úvahu následující. Plod, jehož hmotnost
neodpovídá gestačnímu stáří, nemusí být růstově retardovaný. Pro posouzení je třeba dvou
nebo více po sobě následujících měření. K orientačnímu sledování růstu plodu slouží jako
screeningové vyšetření měření výšky fundu, tj. vzdálenost horního okraje spony stydké a
děložního fundu, v kontextu s objemem břicha, které provádíme při každé konzultaci
v prenatální poradně. Při pochybnostech je těhotná žena předána k další konzultaci lékařem.
Metodika péče vznikla v rámci projektu “Porodní dům” podpořeného nadací OSF Praha,
připomínkoval Doc. MUDr. Vít Unzeitig, 2004, zpracovala: Ivana Königsmarková.
„Dobrá pohoda plodu“
Orientačním screeningovým vyšetřením „bodré pohody“ plodu může být sledování frekvence
a intenzity pohybů. Vyšetření může provádět těhotná žena sama a denně tak, že zaznamená
každý pohyb plodu, kdy došlo alespoň k deseti kopnutím.
Porodní asistentka při konzultaci v prenatální poradně sleduje frekvenci srdečních ozev
poslechem.
Pokles či vzestup intenzity a četnosti pohybů, stejně jako frekvence srdečních ozev mohou
svědčit pro diskomfort plodu a je důvodem konzultace lékařem.
KONZULTACE VEDENÉ PORODNÍ ASISTENTKOU
Po té, co žena přijde k lékaři s poruchou – nedostavila se menstruace, a ten konstatuje, že
nejde o chorobu, ale o fyziologické intrauterinní těhotenství, je žena dále v péči „své porodní
asistentky“, u které se registruje.
Porodní asistentka se při své péči o ženu v prenatálním období řídí rámcem a
zásadami rámce rozhodování, metodickými pokyny, platnými právními předpisy a
Seznamem porodnických indikací
Základní úkony péče porodní asistentky o ženu v prenatálním období:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Stanovení anamnézy a její doplňování při každé návštěvě těhotenské v poradně
Provádění fyzických vyšetření a vysvětlení nálezů ženě
Měření a hodnocení vitálních funkcí matky, včetně krevního tlaku, pulsu
Hodnocení výživy matky a její dostatečnosti pro růst plodu
Provádění kompletního abdominálního hodnocení, včetně měření výšky fundu, určení
polohy a postavení plodu
Hodnocení růstu plodu
Hodnocení frekvence srdeční akce plodu a hodnocení aktivity pohybů plodu pohmatem na
dělohu
Monitorování srdeční akce plodu dopplerem
Vyšetření pánve, včetně růstu dělohy a posouzení pánevních rozměrů
Stanovení pravděpodobného termínu porodu
Výchova žen a jejich rodin o životu nebezpečných příznacích a jak v takové situaci
kontaktovat porodní asistentku
Poradenství ženám o zdravém způsobu života, např.: výživě, cvičení, bezpečnosti,
škodlivosti kouření
Výuka a/nebo nácvik jak zmenšit obvyklý diskomfort v těhotenství
Poradenství a příprava k porodu a rodičovství
Identifikace odchylek od normálního průběhu těhotenství a zahájení vhodných intervencí
při:
• Špatné nebo neodpovídající mateřské výživě
• Neodpovídajícím růstu plodu
• Zvyšujícím se krevním tlaku, proteinurii, přítomnosti příznačných otoků, silných
bolestech hlavy, poruchách vidění, bolestech v epigastriu spojených s rostoucím
krevním tlakem
• Vaginálním krvácení
• Mnohočetném těhotenství, nepříznivé poloze plodu v termínu porodu
• Intrauterinním odúmrtí plodu
• Předčasném odtoku plodové vody
Odpovědné poskytnutí první pomoci
Klinická pelvimetrie [hodnocení pánevních rozměrů]
Identifikace a posouzení odchylek od normálního průběhu těhotenství, jako jsou:
Metodika péče vznikla v rámci projektu “Porodní dům” podpořeného nadací OSF Praha,
připomínkoval Doc. MUDr. Vít Unzeitig, 2004, zpracovala: Ivana Königsmarková.
Hypotrofie/makrosomie plodu
Suspektní polyhydramnion, diabetes
Abnormální laboratorní výsledky
Infekce – sexuálně přenosné choroby (STD), vaginitida, infekce močových cest,
horních cest dýchacích
• Zápis všech nálezů i dalších navržených a dohodnutých postupů
•
•
•
•
Při tom porodní asistentka využívá znalosti o:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anatomii a fyziologii lidského těla
Menstruačním cyklu a procesu koncepce
Nejasných a jasných známkách těhotenství
Diagnostice těhotenství
Diagnostice mimoděložního a vícečetného těhotenství
Určení délky těhotenství podle poslední menstruace, výšky děložního fundu a/nebo podle
prvních pohybů plodu
Komponentech anamnestických údajů
Komponentech sledovaných fyzických vyšetření poradny pro těhotné
Normálních nálezech [výsledcích] základních screeningových laboratorních testů: KO,
glykosurii, proteinurii, acetonurii, bakteriurii,..
Normálním
vývoji
těhotenství:
tělesných
změnách,
obvyklém
diskomfortu,
předpokládaných prvních pohybech
Normálních psychických změnách v těhotenství a dopadech těhotenství na rodinu
Bezpečných rostlinných/nefarmakologických prostředcích pro úlevu při obvyklých
diskomfortech v těhotenství
Určení „dobré pohody“ plodu během těhotenství, včetně frekvence ozev plodu a aktivity
pohybů
Nutričních požadavcích těhotné ženy a plodu
Základech růstu a vývoje plodu
Potřebách výchovy s ohledem na normální tělesné změny během těhotenství, úlevu od
obvyklých diskomfortů, hygienu, sexuální život, výživu, práci doma a mimo domov
Přípravě na kontrakce, porod a rodičovství
Přípravě domova/rodiny na novorozence
Známkách počínajícího porodu
Technice, poučení a podpoře kojení
Technikách relaxace a možných úlevových metodách při kontrakcích
Účincích léků na předpis, volně prodejných léků, léčitelských prostředků a nadměrného
užívání léků na těhotenství a plod
Účincích kouření, alkoholu a užívání drog na těhotnou ženu a plod
Život ohrožujících známkách a příznacích těhotné ženy, např.: pre-eklampsii, vaginálním
krvácení, předčasných kontrakcích, silné anemii
Známkách, příznacích a indikacích některých komplikací a stavů v těhotenství, např.:
astma, HIV infekce, diabetes, srdeční choroby, protrahované těhotenství
Dopadech jmenovaných chronických a akutních stavů na těhotenství a plod
Četnost konzultací
Nevyžadují-li okolnosti jinak, je dostatečné konzultovat obvykle ve 12., 16., 20., 24., 28., 32.,
34., 36., 37., 38., 39., 40. týdnu těhotenství, tj. celkem 10 - 12x. V tomto rozsahu nejsou
zahrnuty konzultace lékařem /obvykle na počátku těhotenství, ve 20. – 22. a v 31. – 33.
týdnu gravidity/. Tyto by měly následovat bezprostředně po konzultaci porodní asistentkou
v daném období. Tím je zajištěna minimalizace počtu návštěv těhotné ženy a efektivita
poskytované péče.
Metodika péče vznikla v rámci projektu “Porodní dům” podpořeného nadací OSF Praha,
připomínkoval Doc. MUDr. Vít Unzeitig, 2004, zpracovala: Ivana Königsmarková.
První konzultace – cca 12. týden gravidity
Po vzájemném představení porodní asistentky a těhotné ženy a eventuálně ženu
doprovázející osoby porodní asistentka stanoví anamnézu včetně podrobné anamnézy
porodnické a sociální.
Dále následuje změření TK, hmotnosti, výšky a pánevních rozměrů ženy (u primipary),
vyšetření moči na bílkovinu, cukr, aceton, krev a bilirubin a odběr krve na vyšetření KO,
KS+Rh, BWR, HbSAg a přeje-li si to těhotná žena HIV a orientační celkové vyšetření
tělesného stavu těhotné ženy. Při tom porodní asistentka posuzuje i psychický stav těhotné
ženy.
Po vyplnění těhotenské průkazky porodní asistentka rámcově poučí ženu o životosprávě, o
možnosti cvičení a plavání v těhotenství a kurzech přípravy k porodu, zhodnotí všechny
zjištěné skutečnosti, zapíše je do těhotenské průkazky, vysvětlí je ženě a společně stanoví
další postup, včetně termínu další konzultace.
Druhá a další konzultace
Porodní asistentka na základě pohovoru s těhotnou ženou, který je velmi důležitou součástí
každé konzultace a může odhalit mnoho důležitých informací ve vztahu k těhotenství a
následně k porodu, doplní nové skutečnosti anamnézy, včetně anamnézy porodnické a
sociální.
Dále následuje změření TK a hmotnosti, vyšetření moči na bílkovinu, cukr, aceton a bilirubin,
orientační celkové vyšetření fyzického stavu těhotné ženy, zevní bimanuální vyšetření břicha,
od 20.t.g. změření rozměru FS a objem břicha v cm, od 28.t.g. poslech srdeční akce plodu.
Při tom porodní asistentka posuzuje i psychický stav těhotné ženy.
Porodní asistentka zhodnotí všechny zjištěné skutečnosti, zapíše je do těhotenské průkazky,
vysvětlí je ženě, společně přehodnotí další postup a stanoví termín další konzultace.
Součástí konzultací jsou screeningová vyšetření viz. výše v textu.
Důležité:
•
•
•
•
•
•
Zajistit teplo, klid, ticho a pohodlí pro ženu při konzultaci
Začít s jednoduchým vyšetřováním a během vyšetřování na ženu hovořit
Dodržovat stanovený postup při prenatální konzultaci – eliminuje opomenutí
Umožnit setkání bez partnera
Dokumentovat výsledky měření i další informace
Přísně oddělovat subjektivní sdělení a objektivní fakta
Vyskytnou-li se známky hrozící komplikace nebo komplikace sama, i v případě jakékoli
pochybnosti, požádá porodní asistentka o konzultaci lékaře, eventuálně, podle
situace, předá klientku do péče zařízení na vyšší úrovni péče. Podmínky stanoví
podrobně Seznam porodnických indikací.
Časová dotace
Konzultace jsou založeny především na pohovoru s těhotnou ženou a eventuálně s jejím
doprovodem (partnerem) tak, aby bylo možno odhalit i případná skrytá rizika, která by mohla
mít vliv na výsledek těhotenství a porodu (špatná finanční situace rodiny, problémy
s bydlením, nezaměstnanost, alkoholismus, drogy, domácí násilí apod).
1. konzultace 45 – 60 minut, každá další konzultace 30 minut
1 porodní asistentka může současně pečovat o 80 – 100 těhotných žen v různém stádiu
těhotenství.
Metodika péče vznikla v rámci projektu “Porodní dům” podpořeného nadací OSF Praha,
připomínkoval Doc. MUDr. Vít Unzeitig, 2004, zpracovala: Ivana Königsmarková.
KONZULTACE VEDENÉ LÉKAŘEM
Konzultace při fyziologicky probíhajícím těhotenství
Při fyziologicky probíhajícím těhotenství může provádět lékař jen několik /2-3/ komplexních
konzultací během celého období trvání těhotenství /vč. eventuálního UZ vyšetření/ se
zaměřením na zdravý vývoj plodu, obvykle ve 20. – 22.t.gr. a ve 31. – 33.t.gr..
Lékař na základě pohovoru s těhotnou ženou doplní nové skutečnosti anamnézy včetně
anamnézy porodnické a sociální.
Dále následuje změření TK a hmotnosti, vyšetření moči na bílkovinu, cukr, aceton a bilirubin,
orientační celkové vyšetření fyzického stavu těhotné ženy, zevní vyšetření břicha, změření
rozměru FS a objemu břicha v cm, poslech srdeční akce plodu. Při tom je posuzován i
psychický stav těhotné ženy /provádí porodní asistentka/.
Po vaginálním bimanuálním vyšetření zhodnotí lékař všechny zjištěné skutečnosti, zapíše je
do těhotenské průkazky, vysvětlí je ženě, společně přehodnotí další postup a stanoví termín
další konzultace.
Součástí konzultací jsou screeningová vyšetření viz. výše v textu.
Konzultace při komplikacích v těhotenství
Okolnosti vedoucí ke konzultaci stanoví Seznam indikací. Lékař ponechá těhotnou ženu ve
své péči pouze v případech, kdy lze předpokládat, že jde o pomíjivou komplikaci bez
důsledků na riziko porodu /ne diabetičky apod., poruchy vývoje plodu, …/. Tato situace se
může týkat asi 10% žen při frekvenci 3 vyšetření à 30 minut. V ostatních případech předá
lékař těhotnou ženu do péče zařízení na vyšší úrovni péče dle povahy komplikace –
porodnici, klinickému pracovišti, perinatologickému centru, případně jinému zdravotnickému
zařízení.
Pominou-li důvody konzultací lékařem, přechází těhotná žena zpět do péče porodní
asistentky. Podmínky stanoví podrobně Seznam porodnických indikací
PŘÍPRAVA K PORODU
Příprava k porodu v podobě kurzů předporodní přípravy, cvičení pro těhotné nebo plavání
těhotných by měla být nedílnou součástí prenatální péče. Kurzy i cvičení mají různou formu
(uzavřené a otevřené skupiny, pro samotné ženy nebo partnerské páry, infoservis, tematické
přednášky) a je na samotné ženě, aby si vybrala, co jí nejlépe vyhovuje.
Kurzy předporodní přípravy
V rámci kurzů předporodní přípravy by měly být těhotné ženě poskytnuty informace o
těhotenství, porodu, šestinedělí, kojení a péči o dítě a vysvětlen mechanismus porodu a
význam vyšetření a intervencí během těhotenství, porodu a po porodu.
Cílem přípravných kurzů je formou výkladu, diskuze, nácviku a cvičení posílit zdravé
sebevědomí ženy, upevnit správné životní návyky, ovládat stres, minimalizovat strach a
úzkost z porodu a tím zmírnit pocit bolesti při porodu, podpořit dobré rodinné vztahy, kojení,
poporodní adaptaci.
Kurzy jsou vedeny jako cykly pro uzavřené skupiny žen i tematicky zaměřené lekce pro
otevřené skupiny pro samotné ženy nebo cykly pro partnerské páry.
Kurzy pro uzavřenou skupinu žen
Kurzy 10 lekcí à 2 hodiny jsou určeny pro stálou skupinu 8 – 10 žen vedenou 1 porodní
asistentkou. Metodiku upravuje předpis „Kurzkoncept“.
Metodika péče vznikla v rámci projektu “Porodní dům” podpořeného nadací OSF Praha,
připomínkoval Doc. MUDr. Vít Unzeitig, 2004, zpracovala: Ivana Königsmarková.
Kurzy pro otevřenou skupinu žen
6 jednotlivých tematicky zaměřených lekcí à 1,5 hodiny /těhotenství rané a pozdní, porod,
šestinedělí, péče o dítě, kojení/ pro skupinu 10 – 12 žen. Metodiku upravuje předpis
„Kurzkoncept“ a „Infoservis“
Kurzy pro partnerské páry
3 lekce à 1,5 hodiny /porod, šestinedělí, péče o dítě/ pro 6 žen a jejich partnery. Partnerem
rozumíme otce dítěte nebo jinou, ženě blízkou osobu, která ji bude doprovázet při porodu.
Metodiku upravuje předpis „Kurzkoncept“
Cvičení těhotných žen
Podle fyzické zdatnosti a osobního zájmu si mohou ženy vybrat z různých typů cvičení,
např.: relaxace + dechová cvičení, břišní tanec, cvičení na míči, gravidjoga, shiatsu. Některá
cvičení jsou možná i pro partnerské páry. 6 – 8 typů cvičení pro 10 - 15 žen se koná každý
týden pro každou skupinu. Metodiku upravuje předpis „Kurzkoncept – cvičení“
Plavání těhotných žen
Plavání těhotných jako forma cvičení ve vodě 1x týdně à 1 hodina vhodně doplňuje přípravu
těhotných k porodu, zejména pokud jde o dechová cvičení a úlevu při některých
doprovodných obtížích v těhotenství (bolesti v zádech). Dle dohody ve skupině je možné 1x
za měsíc zorganizovat i plavání pro partnerské páry. Metodiku upravuje předpis
„Kurzkoncept – plavání“
Metodika péče vznikla v rámci projektu “Porodní dům” podpořeného nadací OSF Praha,
připomínkoval Doc. MUDr. Vít Unzeitig, 2004, zpracovala: Ivana Königsmarková.
POROD
OBECNÉ ZÁSADY PÉČE V PRŮBĚHU PORODU
Porodní asistentka poskytuje péči v průběhu normálního porodu.
Normální porod definujeme jako: spontánně vyvolaný, s nízkým rizikem na počátku I.
doby porodní, které je neměnné během celé I. i II. doby porodní. Dítě se porodí
spontánně hlavičkou v období mezi ukončeným 37. a 42. týdnem těhotenství. Po
porodu jsou matka i dítě v dobrém stavu. Obecně lze stupeň rizika na počátku I. doby
porodní považovat za nízký u 70 – 80% těhotných žen /WHO 1996/.
Při normálním porodu by pro intervenci do přirozeného průběhu měl existovat
opodstatněný důvod.
Péče v průběhu normálního porodu je poskytována porodní asistentkou v souladu
s doporučeními WHO a se směrnicemi EU. Podrobně upravuje Seznam porodnických
indikací
Během I. i II. doby porodní až do ukončení celého procesu porodu je pravidelně hodnocen
tělesný a duševní stav ženy. To znamená zejména kontrola teploty, pulsu, krevního tlaku,
diurézy, hodnocení bolesti, potřeby podpory, zajištění soukromí rodící ženy a respektování
výběru poskytovatelů péče při porodu a osob u porodu přítomných. O všech postupech a
vyšetřeních je žena řádně informována. Je třeba ženě vysvětlit, co budeme dělat, proč to
budeme dělat, co jsme vyšetřením zjistili, jaký lék jí podáme a proč, a vše činit po dohodě
s ní. I v případě akutního zákroku je vždy dost času na podání informací.
Rutinní postupy
Vzhledem k tomu, že porodní asistentka poskytuje komplexní, kontinuální a při tom
individuální péči, omezuje se použití rutinních postupů na co nejmenší míru.
Měření fyziologických funkcí
Měření fyziologických funkcí – tlak, teplota a puls – mohou mít vliv na průběh a výsledek
porodu a jejich odchylky od normálu mohou mít vliv na vedení porodu. Zvyšující se tlak může
být známkou hrozící pre-eklampsie, zvyšující se teplota a puls známkou dehydratace nebo
možné infekce, která může ohrozit ženu i plod. Proto je třeba tyto hodnoty pravidelně v cca
čtyřhodinových intervalech sledovat. Důvody sledování by měly být ženě řádně vysvětleny.
Holení
Neexistují žádné důkazy o tom, že by holení pubického ochlupení snižovalo riziko infekce či
bylo jinak prospěšné při porodu, naopak může zvýšit riziko infekce HIV nebo hepatitidou.
K tomu je třeba vzít v úvahu diskomfort, který žena pociťuje v době dorůstání ochlupení.
Holení by mělo být provedeno pouze v případě, kdy o to žena požádá.
Klyzma
Klyzma je pro ženu nepříjemná procedura. V I. době porodní neexistuje žádný rozdíl ve
znečištění. Ve II. době porodní je znečištění bez klyzmatu malé a snadněji se odstraňuje, než
znečištění po klyzmatu. Klyzma nemá vliv na délku porodu ani na výskyt infekce. Klyzma by
mělo být ženě podáno jen tehdy, když o to sama požádá.
Ve výjimečných případech může malé teplé klyzma podpořit činnost dělohy a zharmonizovat
chod porodu.
Strava a tekutiny
Omezení jídla a pití během porodu může vést k dehydrataci a ketóze a nesnižuje
objem obsahu žaludku. Rodící žena, zejména v závěru porodu, obvykle nemá
Metodika péče vznikla v rámci projektu “Porodní dům” podpořeného nadací OSF Praha,
připomínkoval Doc. MUDr. Vít Unzeitig, 2004, zpracovala: Ivana Königsmarková.
potřebu jíst. Podání roztoku glukózy nebo roztoků soli mohou mít nežádoucí účinky
na matku i plod. Proto u porodu s „nízkým rizikem“ není třeba omezovat jídlo a pití.
SLEDOVÁNÍ PROGRESE PORODU
Porod je dynamický děj a pro většinu žen je jen „jiným fyziologickým stavem“, který vyžaduje
odborný dohled, radu a podporu. V jeho průběhu se však může kdykoliv projevit riziko
komplikace. Cílem monitorování (sledování) průběhu porodu je včasné rozpoznání hrozících
rizik tak, abychom předešli situacím, kdy se rozvinou ve vážné komplikace. Progresi porodu
zaznamenáváme do partografu.
Progresi porodu hodnotíme vždy v kontextu celkového zdravotního stavu ženy.
Počátek porodu
Počátek porodu definujeme jako stav, kdy žena má pravidelné, dostatečně silné
kontrakce s efektem dilatace porodních cest. Situace však mnohdy nebývá
jednoznačná. Většina žen se řídí pocitem, že by se dále cítily lépe v odborné péči. Za
počátek porodu obvykle považujeme dobu, kdy žena přichází k porodu nebo
kontaktuje porodní asistentku. Někdy může být počátek porodu určen až po krátkém
pozorování.
Děložní kontrakce
Ke sledování děložních kontrakcí, jejich frekvence, intenzity a doby trvání, obvykle
stačí, sleduje-li je žena sama a její údaje doplníme palpačním vyšetřením břicha dle
potřeby.
Dilatace porodních cest
Dilatace porodních cest, hrdla a branky, je nejpřesnějším ukazatelem postupu porodu.
Měříme ji přímo, vaginálním vyšetřením čistýma rukama chráněnými rukavicemi. Počet
vyšetření by měl být omezen na nezbytně nutný počet. Neexistuje-li opodstatněný důvod,
obvykle stačí vyšetření při prvním kontaktu s ženou na počátku porodu a pak po čtyřech
hodinách.
Zpomalení průběhu porodu definujeme jako situaci, kdy dilatace porodních cest je menší
než 1 cm za hodinu a přetrvává po dobu dalších čtyř hodin.
Progrese plodu (hlavičky)
Progresi naléhající části hodnotíme zevním abdominálním vyšetřením nebo vaginálním
vyšetřením při kontrole dilatace porodních cest a zaměřujeme se především na poměr mezi
naléhající částí a pánví, konfiguraci a rotaci hlavičky.
Odtok plodové vody
Odtok plodové vody před začátkem porodu
V některých případech dochází ke spontánnímu odtoku plodové vody ještě před nástupem
děložní činnosti. V takovém případě je třeba pečlivě posoudit, zda k odtoku plodové vody
opravdu došlo, a po té předejít možné infekci a výhřezu pupečníku. Většinou následuje
během 24 hodin spontánní porod. Nedojde-li k porodu do 24 hodin, je žena předána k péči
na vyšší úroveň.
Pokud možno, vaginálně nevyšetřujeme.
Odtok plodové vody v průběhu porodu
Plodová voda tvoří přirozenou ochranu naléhající části plodu a je tedy žádoucí, aby byla
zachována co nejdéle. Obvykle dochází ke spontánnímu odtoku plodové vody nejpozději na
Metodika péče vznikla v rámci projektu “Porodní dům” podpořeného nadací OSF Praha,
připomínkoval Doc. MUDr. Vít Unzeitig, 2004, zpracovala: Ivana Königsmarková.
začátku II. doby porodní. Dirupci vaku blan provádíme pouze ve výjimečných případech, kdy
protržení vaku blan může podpořit urychlení pomalého porodu, za předpokladu, že branka je
alespoň 4 – 5 cm a hlavička plodu vstouplá do vchodu pánevního.
Poloha při porodu
Nejdůležitější pro volbu polohy je svobodná volba ženy. V takovém případě významně klesá
potřeba bolest tlumících prostředků a oxytocinu k posílení kontrakcí. Rodící ženě dlouhodobé
setrvání v jedné pozici obvykle nevyhovuje a je třeba, aby polohu podle potřeby měnila.
Polohu je možné a někdy vhodné změnit i během tlačení v II. době porodní.
Poloha na zádech
Poloha vleže na zádech může omezovat prokrvení dělohy a může nepříznivě ovlivnit stav
plodu. Zároveň v této poloze klesá intenzita kontrakcí, což vyžaduje často jejich podporu
infuzí s oxytocinem. Proto by tato poloha měla být volena, jen pokud si ji žena dobrovolně
zvolí, a vždy tak, že má žena podložená záda do polohy pololeže.
Vertikální polohy
Vertikální polohy všeobecně podporují intenzitu kontrakcí a schopnost dilatace hrdla. To
v konečném důsledku znamená zkrácení doby porodu.
Ve stoje
Žena lépe uvolní pánevní dno, avšak poloha vyžaduje velkou míru sebekontroly ženy. Při
porodu existuje menší riziko porodního poranění
Vsedě na míči
Pro lepší stabilitu ženy je vhodné doporučit ženě přidržování se pevného bodu /stůl, skřínka,
partner, ../. Sed na míči v I. době porodní podporuje uvolnění pánevního dna, zejména spojíli ho žena s pohupováním, či jiným podobným pohybem.
Vsedě na stoličce
Sed na stoličce 35 – 40 cm vysoké ve II. době porodní podporuje rozšíření porodních cest,
rychlejší průchod plodu porodním kanálem a obvykle se ženě lépe tlačí. Překvapivým jevem
může být otok vulvy, který při porodu není překážkou a po porodu rychle mizí.
Vsedě ve dřepu
Sed ve dřepu ve II. době porodní, stejně jako sed na stoličce, podporuje rozšíření porodních
cest, rychlejší průchod plodu porodním kanálem a obvykle se ženě lépe tlačí. Nevýhodou je,
že po delší době obvykle ženu v této pozici bolí nohy a polohu je třeba měnit.
Poloha vkleče
Poloha bývá pro ženu pohodlná. V této poloze se snižuje tlak na sakroiliakální skloubení,
může tedy významně ovlivnit bolest v zádech. Při zadním postavení může spolupůsobící
gravitace usnadnit vstup plodu do pánve. V druhé době porodní může být vypuzovací fáze
někdy zdlouhavá, zvláště u primipar.
PODPORA PŘI PORODU
Vhodná podpora ženy při porodu může významně pozitivně ovlivnit průběh celého porodu,
pokud jde o délku porodu, potřebnou medikaci, nutné intervence při porodu i APGAR skóre
dítěte, proto musí být nedílnou součástí péče. Začíná již během těhotenství, pokračuje
v průběhu porodu i po porodu. Podporu poskytují profesionální poskytovatelé péče – porodní
asistentka a/nebo lékař, ale i partner, ostatní rodina a přátelé. Žena by měla být při porodu
doprovázena osobami, kterým důvěřuje.
Metodika péče vznikla v rámci projektu “Porodní dům” podpořeného nadací OSF Praha,
připomínkoval Doc. MUDr. Vít Unzeitig, 2004, zpracovala: Ivana Königsmarková.
Podpora někdy může spočívat pouze v prosté přítomnosti. Jindy je třeba zastání, vysvětlení,
pochvala, povzbuzení, držení za ruku, společné procházení, masáže apod. Vždy se řídí
potřebami a přáním ženy.
Součástí podpory při porodu je zajištění soukromí rodící ženě. To znamená, že žena má
svůj vlastní pokoj a počet poskytovatelů péče je omezen na minimum.
Tlumení bolestí
Spíše než farmakologické tlumení bolesti je vhodnější a důležitější použít různé metody
nefarmakologického tlumení bolesti. Mnohé z nich se ženy učí během kurzů přípravy
k porodu. Naučí-li se žena, jak má v různých fázích porodu zacházet se svým tělem,
přestává být pasivně závislá na pozornosti zdravotnického personálu. Zároveň při vhodné
podpoře ženy při porodu se podstatně snižuje potřeba bolest tlumících farmakologických
prostředků. Není třeba zcela odstranit bolest při porodu, je však třeba pomoci ženě
psychickou podporou, odbornou radou a dohledem, aby bolesti nepodlehla.
Bolest při porodu způsobuje dráždění vyvolané kontrakcemi a tlakem plodu na porodní cesty
a skloubení pánve a páteře. Užitím správné techniky je možno toto dráždění podstatně snížit.
Pohyb a změna polohy
Změna polohy může změnit vztahy mezi různými faktory porodu. Kromě toho, že žena pocítí
úlevu, často dochází k pozitivnímu vlivu na progresi porodu.
Žena by neměla být ve svém výběru omezována, pokud k tomu neexistuje vážný důvod, ale
naopak podporována. Je třeba ženě nabídnout možnosti, aby si mohla najít vhodnou polohu
dle vlastního výběru.
Masáže
Masáž nebo tlak různé intenzity na různá místa těla ženy během kontrakcí, obvykle v kříži,
kyčlích, v podbřišku nebo po celém břiše, ale i hlavě, prsou, hýždích i jinde, si může provádět
žena sama nebo tak může činit ošetřující personál či jiná doprovázející osoba. Masáž může
spočívat jen v přiložení ruky, hlazení, obětí nebo tlaku. Můžeme tak podstatně snížit pocit
bolesti, zejména pokud jde o bolest v zádech. Vždy záleží na volbě ženy, protože fyzické
doteky druhé osoby jí mohou být někdy nepříjemné.
Povrchové teplo a chlad
Aplikace tepla a chladu je snadné opatření podpory ženy a tlumení bolestí. Obvykle je
vhodné oba způsoby zkombinovat tak, že na jednu část těla působíme teplem, zatímco na
jinou chladem.
Teplo
K zahřátí používáme různé teplé nebo horké předměty – termofor, ohřívací dečka, ohřáté
pleny, přikrývky, nahřátý sáček s rýží nebo gelem aj. – nebo teplou sprchu či celkovou
koupel. Teplo aplikujeme obvykle na podbřišek, kříž, oblast perinea a konečníku. Sprchu
může použít žena v kombinaci s pohupováním na míči.
Chlad
K ochlazení používáme vaky s ledem nebo jen ledové kostky, zmražené sáčky s gelem a
pleny namočené do ledové vody. Aplikujeme obvykle na oblast kříže, perinea a konečníku
nebo přikládáme na čelo.
Celková koupel
Celková koupel má nejen bolest tlumící a relaxační účinek, ale může pozitivně
ovlivnit délku porodu, omezit vznik porodního traumatu, snižuje krevní tlak a zvyšuje
kontrolu ženy nad celým procesem porodu. Teplota vody by neměla přesáhnout
Metodika péče vznikla v rámci projektu “Porodní dům” podpořeného nadací OSF Praha,
připomínkoval Doc. MUDr. Vít Unzeitig, 2004, zpracovala: Ivana Königsmarková.
tělesnou teplotu ženy, aby nedošlo k možnému přehřátí, které by v konečném
důsledku mohlo nepříznivě ovlivnit zdravotní stav dítěte.
Akupresura
Akupresura je metoda aplikace tlaku nebo hluboké masáže v místech akupunkturních bodů
palcem, konečky prstů nebo dlaněmi. Metoda je velmi jednoduchá, nenáročná na omezení
pohodlí ženy a může se ji naučit používat i doprovod ženy.
Aromaterapie
Aromaterapie je metoda užívající vonné oleje formou masáží zad, celkových koupelí, potírání
nohou, rukou nebo tváří nebo jen celkově v aromalampě či vonnými svíčkami. Bylinné vůně
mají uklidňující účinky, odstraňují stres a napětí, ale mohou podpořit i intenzitu kontrakcí.
Odvedení pozornosti x soustředění
Soustředění se ženy na různé aktivity znamená odvedení pozornosti od bolesti. V počátku
porodu můžeme využít sledování televize, rozhovor nebo procházku, později se zaměřujeme
na kontrolované dýchání a slovní povzbuzení.
Muzikoterapie
Muzikoterapie využívá hudbu jako bolest tlumící a relaxační prostředek. Snižuje stres a
napětí a může pozitivně ovlivnit i chování ostatních přítomných u porodu.
Homeopatie
Homeopatické léky může během porodu užívat žena, která je má předepsány od svého
homeopata. Porodní asistentka nebo lékař u porodu mohou homeopatické léky použít jen na
základě speciálního vzdělání v homeopatii.
Farmakologické tlumení bolestí
Farmakologicky lze tlumit bolest pouze ve výjimečných případech a podle ordinace lékaře.
Všechna farmaka podávaná během porodu procházejí placentou a mohou významně
nepříznivě ovlivnit stav plodu po porodu, zejména pokud jde o hypotonii a vliv na dechové
centrum.
Z lékařské indikace může být výjimečně a za přítomnosti anesteziologa aplikována epidurální
analgezie.
PÉČE O PLOD
Cílem sledování plodu v průběhu porodu je včasné odhalení problémů, které by mohly vést
k poškození plodu nebo jeho úmrtí.
Kontrola plodové vody
Přítomnost mekonia v plodové vodě nebo snížený obsah plodové vody svědčí o významném
riziku pro plod a jsou důvodem převedení ženy na vyšší úroveň péče.
Monitorování plodu – sledování srdeční akce plodu
Periodická aukultace se provádí v I. době porodní každých 15 – 30 minut, ve II. době
porodní po každé kontrakci jednodušším stetoskopem nebo „UZ Dopplerem“. Použití „UZ
Doppleru“ je pro ženu, obzvláště pokud je v jiné poloze než v leže, mnohem pohodlnější a
příjemnější. Neklade nároky na změnu polohy a zároveň může žena srdeční akci plodu
slyšet.
Elektronické monitorování se provádí jako 15 – 20 minutový screeningový test na počátku
porodu nebo při podezření rizika porodu. Nevýhodou elektronického monitorování při
normálním porodu je omezení pohybu ženy. Zároveň bylo prokázáno, že rutinní elektronické
Metodika péče vznikla v rámci projektu “Porodní dům” podpořeného nadací OSF Praha,
připomínkoval Doc. MUDr. Vít Unzeitig, 2004, zpracovala: Ivana Königsmarková.
monitorování nevede ke zlepšení výsledků porodů, ale naopak může vést ke zvýšenému
počtu zásahů do průběhu porodu, včetně operačního ukončení porodu.
II. DOBA PORODNÍ
II. dobu porodní definujeme jako stav, kdy jsou porodní cesty úplně otevřené a žena má
potřebu tlačit. II. doba porodní plynule navazuje na dobu I. a někdy může být problematické
určit její začátek.
Poloha během II. doby porodní
Poloha ženy ve II. době porodní ovlivňuje délku porodu a stav plodu stejně jako v I. době.
Výrazně výhodnější polohou pro matku i plod při porodu jsou polohy ve vertikální poloze.
Kromě sedu na míči lze využít všechny výše jmenované polohy a polohu je možno i během
tlačení změnit, vyžádá-li si to potřeba ženy nebo jiné okolnosti, např. obtížné tlačení ve
zvolené pozici.
Trvání II. doby porodní
Je-li stav matky a plodu dobrý a pokračuje-li porod, pak není žádný důvod se rigidně držet
stanovené doby trvání II. doby porodní, např. 1 hodiny. Mezi trváním II. doby porodní a
stavem novorozence nebyla shledána žádná korelace. Rozhodnutí o zkrácení II. doby
porodní by se měla zakládat na pozorovaném stavu matky a plodu a na postupu porodu
(WHO 1996).
Tlačení
Neexistuje-li opodstatněný důvod, čekáme, dokud žena sama nemá potřebu tlačit.
Protože usilovné tlačení může nepříznivě ovlivnit stav plodu a ženu příliš vyčerpat,
podporujeme tlačení spontánní, které si podle potřeby žena sama řídí.
Tlačení na fundus děložní ve II. době porodní je zcela nevhodné. Může poškodit
dělohu, perineum i plod!!!!!!!!!!!!!
Péče o hráz
Péčí o hráz můžeme předejít nebo minimalizovat možná traumata perinea, která by mohla
být důvodem nepříjemných pocitů a komplikací po porodu.
Péče o hráz předpokládá, že intervence při tlačení omezíme na nezbytně nutné a eventuálně
chráníme hráz za současného přidržení prořezávající hlavičky (u vertikálních poloh to není
vždy možné).
Epiziotomie
Epiziotomie je chirurgický zákrok. Jako každý jiný chirurgický zákrok má svá rizika (krevní
ztráta, hematom, infekce, bolestivost, problémy při pohlavním styku, inkontinence), a proto
by se měla provádět jen v odůvodněných případech – při „nepohodě plodu“, nebezpečí
ruptury III° nebo brání-li hráz v postupu porodu.
III. DOBA PORODNÍ
Hlavním cílem při vedení III. doby porodní je minimalizovat možné komplikace, tj. poporodní
krvácení a retenci placenty.
Poporodní krvácení definujeme jako krevní ztrátu > 500 ml. U zdravé populace můžeme
považovat za fyziologickou poporodní ztrátu krve až do 1000 ml, která si nevyžaduje jinou
léčbu než podání uterotonik (WHO 1996). V každém takovém případě však porodní
asistentka předá ženu na vyšší úroveň péče. (Seznam porodnických indikací).
Metodika péče vznikla v rámci projektu “Porodní dům” podpořeného nadací OSF Praha,
připomínkoval Doc. MUDr. Vít Unzeitig, 2004, zpracovala: Ivana Königsmarková.
Aplikace uterotonik
Profylaktické podání uterotonik může významným způsobem zmírnit poporodní krvácení,
avšak může být příčinou retence placenty, hypertenze, nevolnosti a zvracení po porodu.
Vzhledem k tomu, že porodní asistentka pečuje o ženy s „nízkým rizikem“ k porodu, tedy o
takové, které nemají zatíženou anamnézu ani co se dispozice krvácení týká, a vzhledem
k tomu, že po aplikaci oxytocinu bývají méně časté komplikace, podáváme oxytocin dle
individuální potřeby a situace, obvykle 2j. oxytocinu i.v..
Zaškrcení a přestřižení pupeční šňůry
Pozdější zaškrcení pupeční šňůry (nebo vůbec žádné) je postupem fyziologickým a časné
zaškrcení je zásahem, který má být opodstatněn (WHO 1996). Neexistuje-li takové
opodstatnění, zaškrcujeme pupeční šňůru až po jejím „dotepání“, tj. obvykle asi po 3 – 4
minutách po porodu.
Tah za pupeční šňůru
Vzhledem k tomu, že neexistují žádné zjevné výhody pro ženu, a vzhledem k tomu, že může
dojít k prasknutí pupeční šňůry, eventuálně, při špatné technice, může dojít k inverzi dělohy,
tah za pupeční šňůru neprovádíme nebo provádíme jen ve výjimečných a opodstatněných
případech.
Kontrola placenty
Po porodu placenty je třeba pozorně zkontrolovat kvalitu a celistvost placenty a plodových
blan. V případě pochybností o celistvosti je třeba zkontrolovat dutinu děložní. Rutinní
vyšetřování po porodu může být příčinou infekce, mechanického poranění nebo šoku.
Ošetření poranění
Ošetření porodního poranění perinea provádíme Vicrylem, pokračovacím, v kůži
intradermálním, stehem /pro lepší snášenlivost a menší bolestivost/. Ošetření lacerace a
poranění I. a II.° /epiziotomie nebo ruptury/ může provést porodní asistentka, ošetření
poranění III.° perinea nebo poranění pochvy a cervixu provádí lékař.
Péče o ženu po porodu placenty
Péče o ženu po porodu, zejména v první hodině, spočívá hlavně v kontrole krvácení,
involuce dělohy, fyziologických funkcí, krevního tlaku, pulzu a teploty, porodního poranění a
jeho ošetření a vyprazdňování močového měchýře.
Cítí-li se žena dobře, může se hned po porodu a ošetření případného porodního poranění
osprchovat. To může přispět k její lepší pohodě po porodu.
Péče o dítě po porodu
Péče o novorozence po porodu spočívá především v zajištění dýchacích cest, udržení
tělesné teploty, péči o pupeční pahýl a co nejčasnějším přiložení dítěte k prsu matky. Dítě
musí být hned po porodu osušeno a nahé položeno matce na břicho nebo do náručí,
zároveň zhodnotíme zdravotní stav a je-li třeba, zajistíme dýchací cesty. Tělesnou teplotu
zajistíme tím, že dítě přikryjeme nahřátými plenami.
Pro nebezpečí vzniku bradykardie nebo laryngospasmu neprovádíme rutinní odsátí
dýchacích cest.
Význam časného tělesného kontaktu
Včasný kontakt matky a dítěte má pozitivní vliv na oba, především pokud jde o:
• Zmírnění poklesu teploty
• Psychologickou podporu – vzájemné seznámení
Metodika péče vznikla v rámci projektu “Porodní dům” podpořeného nadací OSF Praha,
připomínkoval Doc. MUDr. Vít Unzeitig, 2004, zpracovala: Ivana Königsmarková.
• Profylaxi institucionální infekce
• Podporu kojení
• Profylaxi poporodního krvácení vyplavováním vysokých hladin oxytocinu v důsledku
dráždění bradavek
První ošetření dítěte po porodu
• zajištění tepla osušením, poskytnutím teplého prostředí a ponecháním dítěte u matky, aby
se zabránilo podchlazení dítěte
• zjištění zdravotního stavu novorozence - hodnocení APGAR skóre
• zajištění časného přiložení k prsu a podle potřeby pomoc matce při osvojení správného
kojení
• čisté prostředí a péče o pupečník
• zvážení a změření novorozence
• změření teploty
• podávání vitamínu K orálně jako prevence výskytu krvácivosti novorozence
• kredeizace 0,5% Ophtalmoseptonexem 1hodinu po porodu
Před opuštěním matky a dítěte musíme matku ujistit, že jsou oba v dobrém stavu a zajistíme
další sledování matky i dítěte pravidelnými kontrolami.
PÉČE PORODNÍ ASISTENTKY PŘI FYZIOLOGICKÉM PORODU
Porodní asistentka se při své péči o ženu v průběhu porodu řídí rámcem a zásadami
rámce rozhodování, metodickými pokyny, platnými právními předpisy a Seznamem
porodnických indikací.
Jedna porodní asistentka pečuje jen o jednu rodící ženu. Péče o více než jednu rodičku
jednou porodní asistentkou je možná jen ve výjimečných případech.
První kontakt s rodičkou
Porodní asistentka je dosažitelná mobilním telefonem nebo pagerem. Rodička kontaktuje
porodní asistentku a podle situace a dohody buď porodní asistentka navštíví ženu doma
nebo se sejdou v porodním domě, popř. v porodnici. Na základě zjištěných skutečností a
dohody s ženou stanoví plán další péče.
Základní úkony péče porodní asistentky o ženu při porodu:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Zjišťování speciální anamnézy a kontrola životních funkcí matky při porodu
Provádění screeningu fyzických vyšetření
Kompletní hodnocení postavení a polohy plodu
Měření intervalů a hodnocení efektivnosti děložních kontrakcí
Kompletní a přesné vyšetřování pánve /vaginální vyšetření/ zaměřené na dilataci
porodních cest, postup porodu, naléhající část, postavení plodu, stav plodových blan a
prostupnost pánve pro dítě
Sledování postupu plodu užitím partografu
Zajišťování psychické podpory matky a rodiny
Zajišťování odpovídající hydratace, výživy a „komfortu“ při kontrakcích
Peče o močový měchýř – vyprazdňování
Bezprostřední identifikace odchylek od normálního průběhu porodu, přiměřená a
načasovaná intervence a/nebo odkaz k další péči
Provádění přiměřených ručních manévrů při porodu hlavičky /chránění hráze/
Zajištění pupečníku okolo krčku plodu při porodu
Nástřih a šití epiziotomie, je-li třeba
Podpora fyziologického vedení 3.doby porodní
Ochrana dělohy před inverzí ve 3.době porodní
Metodika péče vznikla v rámci projektu “Porodní dům” podpořeného nadací OSF Praha,
připomínkoval Doc. MUDr. Vít Unzeitig, 2004, zpracovala: Ivana Königsmarková.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kontrola celistvosti placenty a plodových blan
Odhad krevní ztráty
Kontrola poranění pochvy a cervixu
Šití vaginálního/perineálního poranění a epiziotomie
Dohled nad poporodním krvácením
Zajištění bezpečnosti matky a dítěte při přikládání k prsu
Zahájení kojení tak časně, jak je to možné, a podpora výlučného kojení
Provádění screeningu fyzických vyšetření novorozence
Aplikace lokální anestezie
Iniciativní vedení porodu při nepříznivé poloze plodu, dystokii ramének, distresu plodu
Identifikace výhřezu pupečníku a pomoc
Aplikace infuzí a transfuzí, odebírání krve na hematokrit a hemoglobin
Urychlená přeprava žen k další/neodkladné péči
Zaznamenávání nálezů, včetně toho, co bylo uděláno a co je třeba udělat
Při tom porodní asistentka využívá znalosti o:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Psychologii bolesti
Anatomii hlavičky plodu, hraničních rozměrech a orientačních bodech
Psychologických a kulturních aspektech porodu
Známkách počínajícího porodu
Normálním postupu porodu a jak použít partograf
Metodách hodnocení „dobré pohody“ plodu při porodu
Metodách hodnocení „dobré pohody“ matky při porodu
Mechanismu postupu plodu porodními cestami během kontrakcí a při porodu
Opatřeních pro „komfort“ při kontrakcích, např.: přítomnosti/asistenci rodiny, hydrataci,
emocionální podpoře, nefarmakologických metodách tlumení bolesti
Adaptaci novorozence na extrauterinní život
Fyzické péči o novorozence – dýchání, teple, kojení
Podpoře kontaktu „skin-to-skin“ novorozence s matkou
Způsobech podpory a prosazování nepřetržitého [výlučného] kojení
Fyziologickém vedení porodu
Indikacích první pomoci, např.: retence placenty, dystokie ramének, krvácení při atonii
dělohy, asfyxii plodu
Indikacích pro operační porod, např.: distres plodu, kefalo-pelvický nepoměr
Známkách komplikací při porodu: krvácení, nepostupující porod, nepříznivá poloha plodu,
eklampsie, distres matky, distres plodu, infekce, výhřez pupečníku
Principech aktivního vedení 3. doby porodní
VEDENÍ PORODU LÉKAŘEM V PŘÍPADĚ KOMPLIKACE
V případě komplikací je o ženu pečováno porodní asistentkou ve spolupráci s lékařem,
eventuálně lékařem ve spolupráci s porodní asistentkou podle povahy komplikace. To
znamená, že je navázána spolupráce s pracovištěm, které je takovou péči schopno
poskytnout /porodnice, klinické pracoviště, perinatologické centrum/ a do kterého je možno
rodičky a novorozence vyžadující intenzivní poporodní péči přeložit. Podmínky stanoví
Seznam porodnických indikací.
Při komplikacích je třeba vždy pečlivě zvážit míru rizika, zdravotní stav matky a plodu a
možnosti porodní asistentky. Podle zjištěných skutečností lékař rozhoduje o řešení
komplikace.
Metodika péče vznikla v rámci projektu “Porodní dům” podpořeného nadací OSF Praha,
připomínkoval Doc. MUDr. Vít Unzeitig, 2004, zpracovala: Ivana Königsmarková.
POPORODNÍ PÉČE
Poporodní péče je směřována směrem k primární péči, to znamená, že jsou ženy s dětmi
po porodu propouštěny do 24 – 48 hodin do domácího ošetření a po té je žena i dítě do
konce šestinedělí v péči porodní asistentky formou návštěvní služby. Péče probíhá v úzké
spolupráci s lékařem – porodníkem i pediatrem a po konzultaci s nimi jsou řešeny případné
komplikace. Poporodní péče zahrnuje též cvičení po porodu.
S matkou, eventuálně dalšími členy rodiny, připravíme plán péče pro první týden po porodu i
pozdější období. V každém případě má žena možnost telefonického kontaktu kdykoli
potřebuje 24 hodin denně.
Péče porodní asistentky o matku a novorozence na lůžku
Poporodní péče na lůžku probíhá do 24 – 48 hodin podle stavu matky a dítěte a dohody.
Péče o matku
V péči o matku po porodu se zaměřujeme především na:
Celkový stav, močení, TK - zvláště v prvních 8 - 12 hodinách
Břicho - výška fundu, zda není zvětšený močový měchýř
Hráz, vaginální krvácení, očistky, hemoroidy
Končetiny - trombophlebitis, příznaky trombózy
Teplota, pokud je důvod na podezření z infekce. TT 38.0° C není normální, zvláště
v prvních dnech po porodu
• Kontrola a asistence při kojení, aby se zabránilo vzniku problémů
•
•
•
•
•
Péče o dítě
Běžné vyšetření novorozence není delší než 5-10 minut. Provádí se v tichém, teplém a
čistém prostředí, nejlépe při denním světle a za přítomnosti rodičů.
V péči o dítě po porodu se zaměřujeme především na:
• celkový stav - zda je dítě aktivní (pozor na tzv. „velice hodné dítě“, které nikdy nepláče)
• dýchání - frekvence - zda nejsou známky obtížného dýchání, zrychleného dechu,
chrapotu, vtahování mezižeberního prostoru při vdechování
• teplotu
• tonus a motorické funkce - hypotonie, paréza
• kůži - je čistá (bez puchýřků, potniček, opruzenin), není žlutá?
• oči - jsou čisté (nevytéká z nich hnis)?
• kojení a vztah matky k dítěti, jakým způsobem dítě krmí a zda má nějaké problémy, pokud
je zapotřebí, sledovat průběh kojení a poradit matce, jak zlepšit techniku
Pokud není dítě čilé nebo pokud se při vyšetření vyskytnou jiné abnormality, je třeba
konzultovat pediatra
Péče porodní asistentky o matku a novorozence v domácnosti
Po dobu šestinedělí v domácnosti pečuje o ženu a dítě porodní asistentka formou návštěvní
služby podle předem dohodnutého plánu. Žena má 24 hodin denně zajištěn kontakt pro
případ potřeby.
Četnost návštěv
První 3 dny navštěvuje porodní asistentka matku a dítě denně, dále dle potřeby. Nejlepším
řešením je, aby kontrolu matky po porodu provedla porodní asistentka, která byla u porodu,
protože ona může nejlépe odpovědět na otázky týkající se porodu. V případě, že to nebude
Metodika péče vznikla v rámci projektu “Porodní dům” podpořeného nadací OSF Praha,
připomínkoval Doc. MUDr. Vít Unzeitig, 2004, zpracovala: Ivana Königsmarková.
možné, musí být porodní asistentka, která poskytuje péči, velmi dobře informována o
průběhu porodu.
Časová dotace
Návštěvy jsou založeny, kromě kontroly zdravotního stavu matky a dítěte, především na
pohovoru s matkou a eventuálně s jejím partnerem nebo jinými příslušníky domácnosti tak,
aby bylo možno odhalit i případná skrytá rizika, která by mohla mít vliv na celkový zdravotní
stav a vývoj matky a dítěte po porodu (špatná finanční situace rodiny, problémy s bydlením,
nezaměstnanost, alkoholismus, drogy, domácí násilí apod).
1návštěva - 60 minut, v případě kontrolního kojení apod. rozšířit dle potřeby
OSTATNÍ PÉČE PO PORODU
Cvičení pro ženy po porodu
Podle fyzické zdatnosti, zdravotního stavu, stavu rekonvalescence a osobního zájmu mohou
ženy po porodu cvičit. Cvičení mohou navštěvovat ženy i s dětmi – 2x týdně à 1,5 hodiny pro
10 - 15 žen. Metodiku upravuje předpis „Kurzkoncept – cvičení“
Setkání žen po porodu
Podle zájmu se mohou ženy po porodu účastnit setkání s tematicky zaměřeným programem
/vázání šátků, masáže kojenců, fytoterapie,…/ - pro 10 – 20 žen, 1x týdně 1,5 hodiny.
Plavání dětí
Podle věku dětí jsou rozděleny na 2 kategorie. Děti od 6 týdnů, výcvik probíhá individuální
formou v domácnosti, starší děti ve skupině – 1x týdně à 1 hodina. Metodiku upravuje
předpis „Kurzkoncept – plavání dětí“
Základní úkony péče porodní asistentky o ženu po porodu:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Zjišťování speciální anamnézy, včetně detailů o těhotenství, kontrakcích a porodu
Vykonávání potřebných fyzických vyšetření matky
Dohled nad involucí dělohy a léčení lacerací/šití
Iniciace a podpora nepřetržitého [výlučného] kojení
Výchova matek o péči o sebe a dítě po porodu, včetně odpočinku a výživy
Identifikování hematomu a dle potřeby doporučení k další péči
Identifikování infekce matky, ošetření nebo dle potřeby doporučení k další péči
Poradenství ženám/rodinám v otázkách sexuality a plánování rodiny po porodu
Doporučení k další péči při vybraných komplikacích
Zaznamenávání nálezů, včetně toho, co bylo uděláno a co je třeba
Při tom porodní asistentka využívá znalosti o:
Normálním procesu involuce dělohy a zdravého procesu po porodu
Procesu laktace a běžných situacích, včetně náhrady při nedostatku mléka
Mateřské výživě, odpočinku, aktivitě a fyziologických potřebách (např. vyprazdňování)
Dětské výživě
Bondingu a kontaktech, např.: jak podporovat pozitivní vztahy
Ukazatelích subinvoluce, např.: persistentním děložním krvácení, infekci
Indikacích problémů kojení
Znacích a příznacích život ohrožujících stavů, např.: persistentní děložní krvácení,
retence moči, inkontinence stolice, poporodní pre-eklampsie
• Indikátorech vybraných komplikací v poporodním období, např.: persistentní anemie,
hematom, embolizace, deprese, tromboflebitida
•
•
•
•
•
•
•
•
Metodika péče vznikla v rámci projektu “Porodní dům” podpořeného nadací OSF Praha,
připomínkoval Doc. MUDr. Vít Unzeitig, 2004, zpracovala: Ivana Königsmarková.
Základní úkony péče porodní asistentky o dítě po porodu:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Odsátí dýchacích cest k udržení dýchání
Udržování tělesné teploty, ale vyvarování se přehřátí
Hodnocení bezprostředního stavu novorozence - APGAR skóre
Provádění screeningových fyzických vyšetření novorozence – hypothyreoza a
fenylketonurie /10.den po porodu/
Polohování dítěte při kojení
Edukace rodičů o příznacích život ohrožujících stavů a kdy přivolat pomoc
Okamžité zahájení první pomoci při respiračním distresu (novorozenecké resuscitace), při
hypotermii, hypoglykemii, srdeční zástavě
Transport novorozence do zařízení intenzivní péče, je-li třeba
Edukace rodičů o normálním růstu a vývoji a péči o dítě
Pomoc rodičům k dosažení možných společenských prostředků pro rodinu /sociální
pomoc/
Podpora rodičů při smutných zážitcích při vrozených vadách dítěte, ztrátě těhotenství
nebo úmrtí novorozence
Podpora rodičů při převozu/přeložení novorozence
Podpora rodičů při vícečetných porodech
Zaznamenávání nálezů, včetně toho, co bylo uděláno a co je třeba
Při tom porodní asistentka využívá znalosti o:
• Novorozenecké adaptaci na extrauterinní život
• Základních potřebách novorozenců: dýchání, teplotě, výživě, bondingu
• Prvcích hodnocení bezprostředního stavu dítěte - systém APGAR skóre pro dýchání,
srdeční akci, reflexy, tonus a barvu kůže
• Základním novorozeneckém zjevu a chování
• Normálním novorozeneckém a dětském růstu a vývoji
• Vybraných odchylkách normálního novorozence, např.: deformacích, mongolismu,
hemangiomech, hypoglykemii, hypotermii, dehydrataci, infekci
• Prvcích podpory zdraví a prevenci nemocí novorozenců a dětí
• Potřebách imunizace, nebezpečí a prospěchu pro děti do šesti týdnů po porodu
• Vybraných novorozeneckých komplikacích, např.: žloutence, krvácivé chorobě,
nepříznivých deformacích lebky, dráždění mozku, nenáhodných poraněních, případech
náhlého novorozeneckého úmrtí
INTEGROVANÁ PÉČE O ŽENU A DÍTĚ
Psychologická poradna
Porodní asistentka úzce spolupracuje s psychologem, specialistou na problematiku
související s rodičovstvím. Dle potřeby poskytuje konzultace nejen ženám v období
těhotenství a po porodu, ale v případě potřeby i při porodu.
Neméně důležitá je podpora psychologa poskytovatelům péče, obzvláště v případě, kdy byli
účastni např. porodu dítěte s VVV, či v jiných stresových situacích.
Sociální poradenství
Porodní asistentka úzce spolupracuje s pracovníky sociální péče, zejména pokud jde o
podporu žen a jejich rodin před porodem i po porodu /zákony, soc. dávky, ubytování –
azylový dům, raná péče,…/
Metodika péče vznikla v rámci projektu “Porodní dům” podpořeného nadací OSF Praha,
připomínkoval Doc. MUDr. Vít Unzeitig, 2004, zpracovala: Ivana Königsmarková.
TECHNICKÉ SLUŽBY
Laboratoře
Porodní asistentka má uzavřenou smlouvu o poskytování služeb komplementu laboratoří,
pokud se týká běžných i statimových zpracování biologických materiálů na vyšetření.
Praní prádla
Praní prádla je zajišťováno smluvně a řídí se platnými právními hygienickými
předpisy a Hygienickým režimem /vzor viz. Příloha/.
Zpracování odpadu
Zpracování odpadu je zajištěno smluvně a řídí se platnými právními hygienickými předpisy a
Hygienickým režimem /vzor viz. Příloha/.
Sterilizace
Přednostně jsou užívány pomůcky na jedno použití. Dezinfekce pomůcek a nástrojů je
prováděna na místě, sterilizace horkým vzduchem, párou a plyny je zajištěna smluvně a řídí
se platnými právními hygienickými předpisy a Hygienickým režimem /vzor viz. Příloha/.
Metodika péče vznikla v rámci projektu “Porodní dům” podpořeného nadací OSF Praha,
připomínkoval Doc. MUDr. Vít Unzeitig, 2004, zpracovala: Ivana Königsmarková.
ZÁVĚR
Péče o ženu a dítě je komplexní, individuální a s t a n d a r d n í v úzké spolupráci porodní
asistentky a lékaře s dalšími poskytovateli péče, kterými podle potřeby mohou být – pediatr,
dětská sestra, anesteziolog, instrumentářka, psycholog, fyzioterapeut a další. Porodní
asistentka spolupracuje také s věrohodnými poskytovateli péče alternativní medicíny.
Péče o ženu a dítě se řídí předpisy Odboru Zdraví a dítěte /Zdravé mateřství WHO – „Péče
v průběhu normálního porodu“, „Poporodní péče o matku a novorozence“ a dalšími.
Kompetence jednotlivých poskytovatelů péče o ženu a dítě, vyučujících a lektorů a
požadavky na jejich vzdělání a praxi jsou podrobně definovány zvláštními předpisy
„Kompetence porodních asistentek“, „Indikační seznam“ /podobně jako v Holandsku/ a
„Studijní program pro porodní asistentky“. Plán postgraduálního vzdělávání je průběžně
připravován dle potřeb a požadavků porodních asistentek. Všechny předpisy jsou
vyhotoveny dle situace v roce 2012 a budou kontinuálně dle potřeby doplňovány a
obměňovány tak, aby byla zajištěna péče a výuka v souladu s nejnovějšími poznatky vědy a
výzkumu.
PŘÍLOHY:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Péče v průběhu normálního porodu (WHO 1996)
Poporodní péče (WHO 1996)
10 kroků
Nezbytné kompetence pro práci porodní asistentky (ICM)
Vybavení porodních asistentek (WHO 1994)
Seznam porodnických indikací
Hygienický režim – úklid, dezinfekce, sterilizace, stravování
ALARM – koordinace akutní péče
Doporučené postupy
Právní minimum
Koncept přípravy k porodu
Metodika cvičeni žen
Rámcový program pregraduálního a postgraduálního vzdělávání pro porodní asistentky
Metodika péče vznikla v rámci projektu “Porodní dům” podpořeného nadací OSF Praha,
připomínkoval Doc. MUDr. Vít Unzeitig, 2004, zpracovala: Ivana Königsmarková.
Download

Metodika pece - Normální porod