Jitka Prevendárová
RODINNÁ
TERAPIA
A
PORADENSTVO
Základné pojmy a teoretické východiská
Bratislava 2001
© doc. PaedDr. Jitka Prevendárová, PhD.
Recenzenti: prof. PhDr.Stanislav Kratochvíl, CSc.
doc. PhDr. Ivo Plaňava, CSc.
doc. PhDr. Emil Komárik, CSc.
2. dopl. vydanie, Bratislava 2001
Vydalo: Bratislava, Humanitas
Za odbornú a jazykovú stránku zodpovedá autorka.
ISBN 80-968053-6-3
POĎAKOVANIE
Ďakujem všetkým, študentom i klientom, ktorí majú zásluhu na
tom, že táto kniha vznikla. Osobitná vďaka patrí oponentom mojej
habilitačnej práce: prof. PhDr. S. Kratochvílovi, CSc, doc.PhDr. I.
Plaňavovi, CSc. a doc. PhDr. E. Komárikovi, Csc., ktorí mi poskytli
cenné pripomienky k predchádzajúcemu vydaniu. S vďačnosťou
prijímam tiež pomoc anjelov, plynúcu mojím bytím...
OBSAH
Úvod
1. ZÁKLADNÉ POJMY A KATEGÓRIE ......................................................................
1.1. Všeobecne o formách profesionálnej pomoci rodine..................................................
1.2. Rodinná terapia ...........................................................................................................
1.3. Rodinné poradenstvo...................................................................................................
1.4. Skupinová práca s rodinami.........................................................................................
1.5. Záťažové životné situácie a vývinové krízy v rodinách..............................................
2. INŠTITUCIONÁLNE ZÁZEMIE RODINNEJ TERAPIE A PORADENSTVA
3. NIEKTORÉ VŠEOBECNÉ CHARAKTERISTIKY SYSTÉMOVEJ PRÁCE
S RODINOU........................................................................................................................
3.1. Priestorové podmienky...............................................................................................
3.2. Poradenský a terapeutický tím ...................................................................................
3.3. Indikácie a kontraindikácie ........................................................................................
3.4. Štruktúra procesu pomáhania ....................................................................................
3.4.1. Úvodné posudzovacie stretnutie........................................................................
3.4.2. Uzavretie poradenského / terapeutického kontraktu .........................................
3.4.3. Explorácia problému..........................................................................................
3.4.4. Konsolidácia rodinnej situácie ..........................................................................
3.4.5. Ukončovacia fáza ..............................................................................................
3.5. Osobnosť a rola poradcu / terapeuta..........................................................................
3.6. Čas ako významný faktor pomáhania........................................................................
3.7. Keď sa práca nedarí....................................................................................................
4. DIAGNOSTIKA PRI PRÁCI S RODINOU..............................................................
4.1. Metódy diagnostiky ..................................................................................................
4.1.1. Diagnostický rozhovor a pozorovanie ..............................................................
4.1.2. Štandardizované dotazníky a testy.....................................................................
4.1.3. Projektívne techniky .........................................................................................
4.1.4. Návšteva v rodine ............................................................................................
5. NAJVÝZNAMNEJŠIE SMERY / PRÍSTUPY RODINNEJ TERAPIE
A PORADENSTVA...........................................................................................................
5.1. Klasické psychoterapeutické koncepcie a ich aplikácia na
prácu s rodinným systémom .......................................................................................
5.1.1. Hlbinnopsychologický smer..............................................................................
5.1.2. Behaviorálny a kognitívne behaviorálny smer..................................................
5.2. Systémové poňatie rodinnej terapie a poradenstva ..................................................
5.2.1. Štrukturálny smer (štrukturálno-funkčný)........................................................
5.2.2. Strategický smer...............................................................................................
5.2.3. Komunikačný smer (komunikačno-interakčný)...............................................
5.2.4. Experienciálne- humanistický smer.................................................................
5.3. Systemické (konštruktivistické) koncepcie .............................................................
5.3.1. Na riešenie orientovaná terapia .......................................................................
5.3.2. Naratívna terapia..............................................................................................
6. INTEGRATÍVNE A EKLEKTICKÉ PRÍSTUPY V PRÁCI S RODINOU................
Z á v e r.............................................................................................................................
Zoznam literatúry..............................................................................................................
Úvod
Poňatie rodinnej terapie a poradenstva, prezentované v tejto
práci vyplýva z chápania rodiny ako nositeľky vlastností a
osobitostí systémovej kvality.
Systém predstavuje celok, má svoje funkcie a štrukturálne
zákonitosti, ale predovšetkým - a to je podstatné- ako celok sa
správa kvalitatívne inakšie, než suma jeho pozorovaných častí.
Povedané rečou rodinného terapeuta, môžeme roky pracovať s každým
členom rodiny osobitne, môžeme o týchto ľuďoch vedieť takmer
všetko, a predsa nemusíme ešte vedieť nič o ich rodine, o jej
štruktúre, sebaorganizácii, o stratégiách správania jednotlivých
členov voči iným, o spôsobe, akým spolu komunikujú, o ich
hierarchii, vzťahoch, väzbách, atď. Tento jav ma ako mladú
neskúsenú poradkyňu vždy znova a znova privádzal do zúfalstva,
bol zdrojom mojich profesionálnych neúspechov a z toho
vyplývajúcich pochybností, či sa to vôbec niekedy naučím...
Začiatkom osemdesiatych rokov, kedy poradenstvo na Slovensku
začalo písať svoju zhruba desaťročnú históriu, sme sa mnohí učili
takto "za pochodu", neraz aj na vlastných chybách. Možnosť
supervízie prakticky neexistovala. Pracovala som vtedy v
poradenskom centre (bývalej Manželskej a predmanželskej poradni)
s dospelými ľuďmi, majúcimi prevažne manželské a partnerské
problémy. Pri individuálnych rozhovoroch s nimi ma fascinovalo i
miatlo zároveň, že každý z manželov prezenoval inú subjektívnu
"teóriu" týkajúcu sa spoločných problémov, iné názory na
kauzalitu (na príčine bol spravidla vždy ten druhý) a pozeral sa
na vzťah svojským pohľadom, odlišným od pohľadu toho druhého.
Spočiatku ma najviac trápila otázka, kto z nich má vlastne pravdu.
Obávala som sa možnosti konfrontovať ich názory na spoločnom
stretnutí a pripadalo mi zbytočné zaoberať sa aj širšími,
napríklad medzigeneračnými súvislosťami. Chápanie
cirkulárnej kauzality rodinných problémov bolo vtedy nad moje
sily. Nízka efektívnosť individuálneho poradenstva a terapie sa
prejavila ešte vypuklejšie v čase, keď som začala pracovať s
deťmi s poruchami správania v pedagogicko - psychologickej
poradni. Konečne som si naplno uvedomila, že niektoré problémy
detí nie sú riešiteľné bez uskutočnenia podstatných zmien v
rodinnom systéme. To predpokladalo nielen dôkladné poznanie
klientských rodín a zapojenie rodičov do spolupráce, ale
predovšetkým ich ochotu meniť sa. Musela som ich presvedčiť, že
nie dieťa je choré či narušené, ale rodina ako celok potrebuje
pomoc a zmenu (napríklad ujasniť si prioritu hodnôt, zmeniť
výchovné postoje, nanovo usporiadať štruktúru vzťahov a pod.). Tu
niekde boli začiatky mojej práce s rodinou ako systémom.
Po roku 1989 na Slovensku prudko vzrástol počet rodín, ktoré
sa náhle a neočakávane ocitli v kríze. Pomoc vyhľadávajú
napríklad sociálne slabé rodiny, ktoré prišli o svojho živiteľa.
Vznikol tiež nový fenomén - rodiny podnikateľov "workoholikov",
so vzťahmi poznačenými napätím, stresom, chaosom hodnôt, pocitom
vnútornej osamelosti a citovej podvýživy. Čoraz častejšie sa
objavuje tiež problematika násilia a drogových závislostí. Možno
však povedať, že prakticky každý človek a každá rodina sa
hocikedy môže ocitnúť v situácii, ktorej riešenie je momentálne
nad ich sily, v situácii vyžadujúcej pomoc profesionála. Je mojim
veľkým želaním, aby každá rodina, aj v najzapadlejšom kúte
Slovenska, našla v prípade potreby vo svojom regióne "svojho"
rodinného terapeuta či poradcu, ktorý by jej pomohol dostať sa z
krízy von.
Publikácia, ktorú práve otvárate, je určená predovšetkým ako
učebnica základov rodinnej terapie a poradenstva pre študentov
liečebnej pedagogiky, psychológie a sociálnej práce. Dúfam, že
bude inšpirujúcim zdrojom poznatkov pre všetkých, koho zaujímajú
možnosti profesionálnej pomoci rodine. Možno bude interesovať aj
odborníkov pracujúcich inak než systémovo, napríklad detských
terapeutov. Myslím, že žiaden detský terapeut alebo výchovný
poradca sa nezaobíde bez pochopenia diania v rodine a poznania
multiplicitných spôsobov práce s rodinnými systémami. Táto
učebnica ponúka možnosť porozumieť základným pojmom, orientovať
sa v spleti rôznorodých teoretických východísk, metód a postupov
a vybrať si z nich napokon tie, v ktorých sa chceme ďalej
zdokonaľovať.
1. Základné pojmy a kategórie
1.1. VŠEOBECNE O FORMÁCH PROFESIONÁLNEJ POMOCI
RODINE
Pri uvažovaní o predmete nášho skúmania - rodinnej terapii a
poradenstve - je predovšetkým potrebné si objasniť zaradenie
týchto pojmov do širšieho rámca profesionálnej pomoci rodine.
Profesionalitu zdôrazňujeme z toho dôvodu, pretože laické
poradenstvo a terapia bolo odjakživa súčasťou našej reality a je
ním dodnes, avšak týmto sa nechceme zaoberať. Rovnako sa
nemienime zaoberať mnohorakými formami profesionálnej pomoci,
existujúcimi mimo rámec psychologických a psychoterapeutických
služieb - takými sú napríklad niektoré sociálne služby, právne
poradenstvo, či systém poradenstva v zdravotníctve, ktorý sa
takisto dotýka problematiky rodiny (poradne pre tehotné ženy,
genetické poradenstvo, poradne pre matky s deťmi a pod.).
Predmetom nášho záujmu bude rodinná terapia ako samostatná
forma psychoterapie a rodinné poradenstvo ako jedna z foriem
psychologického poradenstva.
Vzhľadom k tomu, že učebnica je v prvom rade určená pre
študentov liečebnej pedagogiky a sociálnej práce, považujeme za
užitočné vymedziť vzťahy týchto dvoch disciplín voči rodinnej
terapii a rodinnému poradenstvu, keďže práca s rodinou je
integrálnou súčasťou oboch týchto pomáhajúcich profesií,
liečebnej pedagogiky i sociálnej práce. Obe majú široké, z časti
odlišné, avšak v mnohom podobné pole pôsobnosti. Aj vtedy, ak
pracujú s klientom individuálne, musia ho zároveň rešpektovať ako
súčasť konkrétneho sociálneho systému (inštitúcie), akým je
napríklad ústav, nemocnica, škola, či rodina. V súvislosti s
rodinami je sociálna práca, rovnako ako aj práca liečebného
pedagóga zacielená na:
• odstránenie, respektíve zmiernenie ťažkostí klienta
prostredníctvom rodinných príslušníkov (u dieťaťa najmä rodičov,
starých rodičov a súrodencov, u dospelých klientov zohráva
významnú rolu hlavne pomoc zo strany manželského partnera),
• lepšiu adjustáciu klienta v rodine,
• adaptáciu klienta a rodiny na nové, objektívne ťažko zmeniteľné
podmienky, napríklad v dôsledku ťažkého ochorenia alebo
zdravotného postihnutia rodičov či dieťaťa, úmrtia v rodine,
chronického abúzu drog, straty zamestnania, atď.
Práca sociálneho pracovníka i liečebného pedagóga s rodinami
sa primárne odvíja od toho, v akom zariadení, pre akú inštitúciu
tento odborník pracuje. Iná bude povedzme v nemocnici s
onkologicky chorými deťmi a ich rodičmi, iná zasa v domove
dôchodcov alebo senior-centre a celkom iné budú ciele liečebného
pedagóga pracujúceho v školskom zariadení. Ako člen
zdravotníckeho tímu môže pracovať s rodinou napríklad v
súvislosti s nežiaducimi reakciami príbuzných na pacientovo
ochorenie, bude im pomáhať k zlepšeniu psychickej pohody a
vyrovnanosti, ako školský pracovník bude konzultovať s rodinou
školské problémy ich dieťaťa, atď.
Práca rodinného terapeuta sa v poslednom desaťročí 20.
storočia vykryštalizovala do podoby samostatnej špecializovanej
profesie. Na jej vykonávanie je potrebné predpísané postgraduálne
vzdelávanie, ktorého štandardy určujú dnes už nielen národné
spoločnosti, ale tieto musia byť prirodzene kompatibilné so
štandardami EFTA (European Association of Family Therapy) a
svetovej organizácie IFTA (International Family Therapy
Association).
Hoci má rodinná terapia a poradenstvo viaceré styčné plochy s
ostatnými pomáhajúcimi profesiami, nemalo by dochádzať ku zámene
kompetencií. Najmä nie v takej extrémnej podobe, ako popisuje
Shulman (1984,s.126) vo svojej publikácii zameranej na zručnosti
v pomáhaní. Prezentuje tu prípad sociálnej pracovníčky,
zamestnanej v oblasti starostlivosti o dieťa ("Child Welfare
Agency"), ktorá si urobila kurz poradenstva pre ľudí so
sexuálnymi problémami. Kontakt s rodičmi sa jej zdal výbornou
príležitosťou na uplatnenie nových vedomostí, pričom jej
zostávalo čoraz menej času na pracovné povinnosti, za ktoré
niesla priamu zodpovednosť. Shulman (tamtiež) ďalej diskutuje o
otázke etiky a zodpovednosti, zamýšľa sa nad takými, v podstate
bežnými prípadmi, keď si pracovník plní povinnosti, dané
pracovnou zmluvou, ale túži skúšať aj niečo nové. Podľa nášho
názoru je cenné, pokiaľ je pracovník iniciatívny a kreatívny, no
nesmie prekračovať kompetencie, ktoré mu vymedzuje odbornosť.
Napokon by sme sa chceli v tomto úvode dotknúť aj ďalšej
filozoficko - etickej otázky, a síce za akých okolností máme
právo zasahovať do takej intímnej sféry, akou je rodina. Ludewig
(1994), ako zástanca systemicky orientovanej terapie, rozlišuje
medzi skutočnou (dobrovoľnou) pomocou a nedobrovoľnou, nanútenou
pomocou. Skutočná pomoc predpokladá, že si ju rodina, resp.
niektorý z jej členov sám vyžiada, t.j. stane sa iniciátorom
kontaktu s odborníkmi, alebo pomoc iniciovanú zo strany
inštitúcie dobrovoľne prijme. Na prvý pohľad to možno znie ako
samozrejmosť. Existuje však mnoho takých rodín, ktoré z nášho
subjektívneho hľadiska pomoc potrebujú, no odmietajú ju prijať.
Takými sú napríklad niektoré rodiny alkoholikov, deviantov,
týrajúce alebo zneužívajúce deti a pod. V prípade nedobrovoľnej,
nanútenej pomoci používa autor termín sociálna kontrola alebo
sociálna starostlivosť (tamtiež, 1994). Sociálna starostlivosť,
v rámci ktorej je niekedy potrebný aj násilný zásah do
rodičovských práv a povinností, môže mať pre rodinu aj sekundárny
terapeutický efekt. Nemožno ju však stotožňovať s rodinnou
terapiou alebo rodinným poradenstvom, ktoré ak má byť úspešné,
musí byť založené na dobrovoľnosti účastníkov. Nanútený externý
zásah rodinnú situáciu najmä zo začiatku vždy komplikuje.
Kedže žiadateľom o pomoc býva zvyčajne iba jeden člen rodiny,
častým problémom, s ktorým sa poradca / terapeut na začiatku
stretáva, je nízka motivovanosť, nedôvera až odpor ostatných
členov rodiny voči inštitucionálnej pomoci. Klientom vždy pomáha,
ak im poskytneme čo najviac informácií o našom zariadení, o
metódach práce, ktoré používame a uistíme ich, že nebudeme
ani nechceme zasahovať do ich súkromia proti ich vôli. Ak sa nám
nepodarí získať dôveru príbuzných ani po viacerých písomných
alebo telefonických kontaktoch, nezostáva nič iné, ako pracovať s
klientom (iniciátorom kontaktu) individuálne, avšak s cieľom
dosiahnutia systémovej zmeny, pokiaľ je táto potrebná. Napríklad
rodičia, ktorých deti boli školou označené ako výchovne
problematické, často nedôverujú žiadnym inštitúciám a odmietajú
spolupracovať s poradenským alebo terapeutickým centrom. To je
bežný problém, ktorý poznajú všetci pracovníci protidrogových
centier, detských psychiatrických liečební, pedagogicko psychologických poradní a pod. Východisko vidíme v čo najužšej
spolupráci liečebno-výchovných zložiek a terénnej sociálnej práce
so školskými zariadeniami, vo zvyšovaní vážnosti profesie
rodinného poradcu a terapeuta a v neposlednom rade v dôslednej
osvetovej práci, propagujúcej výhody systémovej pomoci rodinám.
1.2. RODINNÁ TERAPIA
Pojem rodinná terapia (resp. rodinná psychoterapia) sa vo
svete začal udomácňovať postupne na počiatku druhej polovice 20.
storočia, no niektoré pokusy pracovať s rodinou pacienta/ klienta
sú oveľa staršieho dáta. Ako uvádzajú autori Kondáš a kol.(1985),
a Langmeier a kol.(1989), historický medzník vo vývoji rodinnej
terapie znamenali najmä výskumy interakcie v rodinách mladistvých
schizofrenikov. Zaoberali sa nimi napríklad Bateson, Jackson,
Haley a ďalší predstavitelia Školy z Palo Alto, známej svojou
koncepciou medziľudskej komunikácie, ale aj psychoanalyticky
orientovaní či vyškolení terapeuti ako Ackerman, Bowen, Wynne,
Lidz a ďaľší. Skúmali, či a akým spôsobom môže rodinná interakcia
prispieť ku vzniku schizofrénie. Ukázalo sa, že zvláštnosti
rodinnej situácie, v prípade schizofrénie najmä poruchová
sociálna interakcia, chronická kumulácia komunikačných paradoxov,
vyvolávajúcich zmätok či dezintegráciu osobnosti, môže byť jedným
zo zdrojov psychosociálneho zlyhania pacienta. Na druhej strane
sa uznávalo, že takéto závažné ochorenie, prípadne iný handicap
jedného člena rodiny môže mať negatívny vplyv na celú rodinu.
V počiatočnom období rozvoja rodinnej terapie bolo predovšetkým
uplatňované hľadisko jednosmernej (lineárnej) závislosti: jeden
problém či nedostatok bol chápaný ako príčina druhého. Súčasný
rodinný prístup spočíva práve v prekonaní tohto jednosmerného
ponímania príčiny a následku medzi situáciou či udalosťami v
rodine a patológiou niektorého jej člena. Zdôrazňuje cirkulárnu
kauzalitu a vzájomnú podmienenosť javov a procesov prebiehajúcich
v rodinnom systéme. Pre terapeuta je takýto pohľad významný tým,
že sa nemusí zaoberať prvotnou príčinou vzniku nezhôd, keďže
príčina je ťažko uchopiteľná a schopnosť klientov riešiť problém
často nezávisí od identifikácie príčin. Umožňuje to pomáhajúcemu
k nestrannému a (samozrejme) neobviňujúcemu pohľadu na
jednotlivých členov rodiny.
K rozvoju rodinnej terapie dochádzalo pozvoľna v druhej
polovici 20. storočia najmä v dôsledku rozvoja všeobecnej teórie
systémov a jej aplikácie v biolológii, psychológii a sociológii.
Rodinné prostredie prestalo byť chápané z hľadiska jedinca ako
náhodné zoskupenie vplyvov a začalo sa počítať s tým, že tvorí
spolu s človekom svojrázny celok - sústavu vyššieho rádu s
vlastnými zákonitosťami vzájomnej závislosti. Miesto
individuálneho pacienta (klienta), ktorý bol "obeťou" zlej
výchovy alebo iných nepriaznivých vplyvov rodiny (prípadne miesto
rodiny, "trpiacej" následkom individuálne podmienenej patológie
niektorého jej člena) sa dostala do ohniska skúmania a
intervencie rodina ako celok.
Rodinnú terapiu, podobne ako manželskú terapiu, chápu niektorí
autori ako špeciálnu oblasť psychoterapie (Vymětal, 1987,
Kratochvíl, 1998). Nám sa však väčšmi pozdáva myšlienka, že
rodinná terapia, podobne ako skupinová terapia sa vyvinula v
priebehu času ako ďalšia, samostatná forma psychoterapie.
Medzi individuálnou, skupinovou a rodinnou terapiou sú zásadné
rozdiely, týkajúce sa vytýčeného cieľa, metód i postupov. Na
druhej strane však posledný vývoj rodinnej terapie, ktorý
predstavujú tzv. systemické (konštruktivistické) koncepcie,
ukazuje že systemické postupy sú rovnako dobre použiteľné v
pri práci s jednotlivcom, skupinou či rodinou. Po fáze
diferenciácie a samostatného vývoja jednotlivých foriem
psychoterapie nastáva teraz obdobie vzájomného obohacovania.
Vo všeobecnosti možno rodinnú terapiu definovať ako samostatnú
formu psychoterapeutickej pomoci, zameranú na proces navodenia
prospešných zmien v narušenom, patologicky zmenenom, či
dysfunkčnom rodinnom systéme, prostredníctvom terapeutického
vzťahu medzi pomáhajúcim a členmi rodiny a prostredníctvom
terapeutických intervencií (postupov), špecifiká ktorých závisia
od konkrétneho smeru (prístupu, školy) rodinnej terapie.
Psychoterapeutický proces umožňuje teda zmenu a/ alebo ďalší
vývin (zväčša je jedno od druhého neoddeliteľné). Mohli by sme sa
pristaviť pri otázke, ktoré zmeny sú pre rodinu prospešné a kto
má právo to určiť ? Je to diskutabilné. Niektoré smery rodinnej
terapie a poradenstva preferujú tzv. normatívny model rodiny,
vymedzujúci, ako má vyzerať zdravá (správna, normálna,
funkčná...) rodina - v tom prípade je pomáhajúci práve tým
expertom, ktorý určuje, čo je pre rodinu prospešné. Iné smery
odmietajú všetky normatíva s poukazom na jedinečnosť každého
individua a každej rodiny, takže nie terapeut má rozhodovať o
tom, čo je pre rodinu dobré, správne, prospešné, ale len ona
sama, respektíve jej členovia. Taktiež je diskutabilné, kde je
hranica (a či vôbec je) medzi rodinami relatívne zdravými,
normálnymi, funkčnými a tými, ktoré sme v definícii nazvali
narušenými, patologicky zmenenými či dysfunkčnými. Hranice
normality rodiny sú skutočne ťažko definovateľné pre mnohorakosť
kritérií a pohľadov. Všeobecne uznávaným snáď zostáva
fenomenologické kritérium spoločenskej integrovanosti rodiny v
širšom sociálnom prostredí a jej schopnosť vychovať prosociálne
orientované potomstvo.
Podstatné v rodinnej terapii je to, že pacientom je rodina (v
nasledujúcom texte používame častejšie nemedicínsky pojem
klient) s viac či menej zložitou štruktúrou vzťahov, rolí, pravidiel
spolužitia, so svojimi obvyklými spôsobmi interakcie medzi
členmi, s úlohami, ktoré sa postupne menia podľa toho, ako sa
menia v priebehu dlhodobého vývoja rodiny jej príslušníci.
Príznaky poruchy u jedného člena, ktorý je v tomto zmysle
považovaný za rodinou identifikovaného pacienta, (nazývaného aj
indexový pacient podľa Simon-Stierlina, 1995), t.j. zjavného
nositeľa skrytej patológie celej rodiny, sú dôsledkom a signálom
toho, že je narušená funkcia rodiny ako celku.
Keďže sme na viacerých miestach spomínali pojem "rodina ako
celok", žiada sa jeho upresnenie. Sú to všetci členovia rodiny
žijúci pod jednou strechou? Je to rodina základná (iba rodičia
a deti) alebo rozšírená a ak- tak o aké príbuzenstvo, resp. koľko
generácií? Zložitá otázka. Rodinní terapeuti jej zodpovedanie
nechávajú zvyčajne na samotných účastníkoch sedenia, na ich
predstave, cítení celku. Pritom treba mať na pamäti, že do
sociálneho organizmu rodiny môžu zasahovať aj vzdialení, ba i
zomrelí členovia rodiny - napríklad ako udržiavatelia rodinných
tradícií, hodnôt a pod. Aj s nimi je nutné v rodinnej terapii
počítať. Nepovažuje sa však za nutné pracovať za každých
okolností s celou rodinou. Počet účastníkov na terapeutickom
stretnutí je variabilný v závislosti od aktuálnych cieľov a úloh.
Keď som po prvý raz videla Adrianu, ako schúlená čupí na schodoch
pri dverách poradne, vo veľkej bunde so šálom na krku, bolo mi
divné najmä to, prečo si ten šál tak kŕčovito drží a občas
ním myká...Pochopila som vo chvíli, keď spod goliera vykukla
veľká biela myš - presnejšie potkan. To je Mišo, povedala a ja
som cítila, že jej veľmi záleží na tom, aby sme si s Mišom
rozumeli. Tak sme sa zoznámili... Bolo to pred rokom a pre 15ročnú Adrianu bol Mišo vtedy jediným živým tvorom, s ktorým si
rozumela. Kúpila si ho sama, kŕmila ho, spávala s ním. On bol jej
rodina. On jediný ju chápal, keď v noci utekala z domu zo strachu
pred opitým otčimom. Keď odišla z učňovky, nič jej nevyčítal. Ani
vtedy, keď po prvý raz okúsila, ako chutí droga. Z domu utiekla
niekoľkokrát, toto bol jeden z jej pokusov o záchranu.
Takže na prvom stretnutí sme boli traja - ja, Adriana a Mišo.
Strávila som potom mnoho hodín nekonečných rozhovorov s nimi
dvomi, a taktiež s Aďkinou matkou a starou matkou. Keď som bola
u nich doma na návšteve, poznala som aj Adrianinho mladšieho
brata, len s otčimom sa sa nikdy nestretla. Keď som sa raz naňho
pýtala, babka ukázala do kúta miestnosti na kôpku šrotu, čo
zostala z písacieho stroja, a povedala: "Toť som Aďke kúpila
nový stroj, aby mala, lebo ho v škole potrebovali, a on ho
schytil a šmaril po nej... toto z neho zostalo... to je jej otčim,
jeho vizitka"...
Jedným z možných variantov rodinnej terapie je teda
viacgeneračná terapia, zahŕňajúca do systému tzv. rozšírenú
rodinu. Ďalšou možnosťou je párová terapia, pracujúca iba s
párom - manželskou dvojicou. Párová (manželská) terapia má však
isté špecifiká. Ako uvádza Simon a Stierlin (1995), postupy
párovej terapie sa vyvíjajú jednak v spolupráci s rodinnou
terapiou, jednak nezávisle na nej. "Z hľadiska rodinnej terapie
sa pár javí ako systém, z hľadiska individuálnej terapie ako
interakčné spoločenstvo dvoch indivíduí, ktorých potreby sú buď v
súlade, alebo na seba narážajú" (s.134). Z dostupnej literatúry
je u nás možné si zaobstarať preklad Williho (1993) a monografiu
Kratochvíla (2000), ktoré poskytujú podrobný vhľad do
problematiky párovej / manželskej terapie.
1.3. RODINNÉ PORADENSTVO
Poradenstvo ako samostatná špecializovaná profesionálna
činnosť sa podobne ako psychoterapia systematicky rozvíja a v praxi
používa zhruba od začiatku 20. storočia. V publikácii Drapela, Hrabal a
kol.(1994) autori uvádzajú, že odborné poradenstvo vzniklo začiatkom
storočia v americkom Bostone zo snahy niekoľkých humanistov
pomáhať mladým imigrantom pri hľadaní práce. Od poradenstva pri
voľbe povolania a v profesiovom vývine sa služby neskôr rozšírili
na oblasť školskej orientácie (poradenstvo pri výchove a
vzdelávaní v podmienkach školy), špeciálno-pedagogické
poradenstvo, poradenstvo pri riešení interpersonálnych a
intrapersonálnych úloh, potrieb, problémov osobnosti, ako aj
partnerské, manželské a rodinné poradenstvo.
Poradenská práca s rodinou má vo svojom historickom vývoji
úzku súvislosť najmä s výchovným poradenstvom, s prístupom Adlera
a jeho nasledovníka Dreikursa, zakladateľmi poradní pre deti
(Koščo a kol., l987). Ich programy poradenstva sa už začiatkom
dvadsiatych rokov 20. storočia zameriavali na prácu s rodinami,
zdôrazňovali súvislosť rodinnej konštelácie, výchovy a životného
štýlu rodiny s problémami dieťaťa.
Táto oblasť profesionálnej činnosti sa neustále vyvíja,
rozpracúva a vyjasňuje v podobe štrukturovaných koncepcií a
teórií, modelov a programov. Uplatňovanie systémového (alebo
systemického) prístupu k rodine je v poradenstve častokrát
problematické, pretože na Slovensku zatiaľ neexistujú takto
špecializované inštitúcie. Poradensko-psychologická starostlivosť
o rodinu je v súčasnosti u nás zabezpečovaná hlavne
prostredníctvom siete Pedagogicko- psychologických poradní a tiež
Centier poradensko- psychologických služieb pre jednotlivca, pár
a rodinu, s veľmi variabilnou klientelou a šírkou riešených
problémov, mnohokrát presahujúcich rámec rodinného poradenstva.
Ako bolo už viackrát uvedené, táto práca sa zameriava
predovšetkým na rodinu ako systém, z čoho vyplýva aj nasledovné
vymedzenie pojmu rodinného poradenstva:
Rodinné poradenstvo je proces profesionálnej (psychologickej)
pomoci rodine, založený na špecifickej interakcii medzi poradcom
(pomáhajúcim) a členmi rodiny, ktorý umožňuje:
- klientom čo najlepšiu orientáciu v ich situácii,
- optimalizáciu fungovania rodinného systému,
- optimalizáciu života každého jej jednotlivca,
tak aby dokázali efektívne riešiť úlohy, ktoré spoločný život
prináša, zvládať aj náročné situácie, krízy a konflikty.
Patrí sem aj poskytovanie informácií ako elementárna forma
pomoci, tréning niektorých zručností a spôsobilostí (napr.
komunikačných), ako aj podpora, respektíve sprevádzanie rodiny na
jej životnej ceste v takých etapách, ktoré sú priveľmi
zaťažujúce, napríklad po narodení postihnutého dieťaťa, v prípade
rozvodu, úmrtia a podobne.
Spoločné znaky rodinnej terapie a rodinného poradenstva
V predchádzajúcich častiach sme uvažovali o rodinnej terapii a
rodinnom poradenstve ako o oddelených disciplínach, kde
kritérium odlišnosti spočíva vo funkčnosti alebo dysfunkčnosti
rodinného systému. Podotýkame však, že pojmy rodinné poradenstvo
a rodinná terapia sú síce odlišné, no v praxi sa často prekrývajú.
Niekedy je totiž ťažké až nemožné nájsť presnú hranicu medzi
nimi, rovnako ako je za istých okolností ťažké jasne odlíšiť, či
konkrétna rodina je ešte zdravá, eufunkčná, alebo narušená,
dysfunkčná. V nasledujúcich kapitolách budeme zväčša o
rodinnom poradenstve a terapii uvažovať spoločne. Stotožňujeme
sa s názorom Úlehlu (2000, s.43), ktorý v citovanom článku
analyzuje spoločné znaky psychoterapie a poradenstva. Inšpirovaní
jeho myšlienkami chceme podčiarknuť, že základom práce
rodinného terapeuta a poradcu je iniciovanie prospešných
zmien v rodinnom systéme, ktoré smerujú k dosiahnutiu, obnove
alebo udržaniu kvality rodinného života i života jej členov tak,
aby bol čo najviac podnecujúci, uspokojujúci a príjemný
jednak v aspektoch osobných, ale aj vzťahových, interakčných.
Nasledujúca schéma má čitateľovi pomôcť zorientovať sa v
podobnostiach a rozdieloch v medzi týmito dvoma formami
systémovej pomoci rodine a ostatnými druhmi pomáhania, ktoré
potenciál rodiny využívajú predovšetkým k zmene, náprave chýb,
či odstráneniu ťažkostí u jednotlivca. Ako každá schéma i táto
predstavuje iba zredukovaný model skutočnosti a ako takú ju treba
chápať.
FORMY PRÁCE
S RODINOU
CIEĽ
POMÁHANIA
V závislosti
od
prístupu
sa
RODINNÁ
zameriava na:
TERAPIA
-reštrukturalizáciu
-obnovenie
funkčnosti
-zmenu vzťahov,
komunikácie,
správania,
atď.
Zameriava sa na:
-poskytnutie
orientácie,
RODINNÉ
-optimalizáciu
PORADENSTVO rodinného
systému,
-optimalizáciu
života každého
člena rodiny.
INÉ FORMY
Zameriava sa na:
PRÁCE
-odstránenie alebo
S RODINAMI
zmiernenie
(soc.práca,
ťažkostí klienta,
liečebno-adjustáciu klienta
pedagogická
v rodine,
práca, iné)
-adjustáciu členov
rodiny na klienta
a jeho problémy.
OBJEKT
(fokus)
PROSTRIEDKY
POMOCI
Rodina ako
systém:
-narušená,
-patologicky
zmenená,
-dysfunkčná
Terapeutický vzťah
medzi členmi
rodiny a
terapeutom.
Terapeutické
intervencie
prevažne
narušujúce doterajší
systém.
Rodina ako
systém:
-relatívne
zdravá,
nenarušená,
intaktná.
Poradenský vzťah.
Poradenské
intervencie
prevažne
posilňujúce
rodinný systém.
Klient ako
súčasť soc.
systému:
-rodiny,
-školy,
-zdravot.
zariadenia,
atď.
Špecifický vzťah.
Prostriedky hlavne
posiľňujúce klienta
aj rodinný systém.
1.4. SKUPINOVÁ PRÁCA S RODINAMI
O rodinnej terapii a poradenstve sa zvyčajne hovorí v
súvislosti s individualizovanou pomocou, orientovanou na
samostatnú rodinnú jednotku. Okrem toho existuje však aj
skupinová práca s rodinami. Je síce diskutabilné, nakoľko je
zameraná na zmenu jednotlivca alebo systému, v každom prípade
však umožňuje využívať skupinovú dynamiku k všeobecnému prospechu,
k lepšej orientácii v probléme a skvalitnení života jednotlivcov i
rodín. Skupinová práca s rodinami poskytuje viaceré možnosti:
•
Terapeut /poradca pracuje so samotnými skupinami príbuzných,
s vylúčením "pacienta" ako nositeľa problému alebo patológie,
(napr. dieťaťa s mentálnym, telesným či zmyslovým postihnutím,
pacienta v terminálnom štádiu ochorenia, drogovo závislého, s
psychosomatickým ochorením, atď.). Patria sem aj tzv. rodičovské
diskusné skupiny, o ktorých sa zmienime nižšie.
• Terapeut /poradca pracuje so skupinami rodičov, prípadne aj
iných príbuzných spoločne s členmi rodiny, ktorí sú nositeľmi
problému alebo patológie, prípadne - zo systémového hľadiska sú zjavnými nositeľmi skrytej patológie rodiny
(identifikovaní / indexoví pacienti). Táto forma práce je
podstatne náročnejšia, kladie obrovské nároky na vedúceho
skupiny, jeho vedomosti a profesionálne zručnosti, preto sa
používa zriedkavo.
• Ďalšou možnosťou je, že viacero odborníkov pracuje v paralelne
bežiacich skupinách pre rodičov a deti. Koščo a kol.(1987) v
tejto súvislosti cituje prácu Csapovej a Friesena o paralelnom
poradenskom programe pre rodičov a ich delikventné, agresívne
deti, ktorého úspešnosť bola podľa autorov po postkontrole
takmer 90%. V dôsledku absolvovania tréningu nastal pokles
deviantného a zvýšenie sociálne akceptovateľného správania u
detí, pričom u rodičov bola taktiež zaznamenaná zmena smerom k
pozitívnejšiemu vnímaniu dieťaťa a kooperatívnejšiemu správaniu.
• Skupinová práca s manželskými dvojicami - napr. Miller (in:
Hargašová, l983) referuje o štrukturovanom poradenskom programe
rozvíjania komunikačných zručností, Guerney a Rappaport
(tamtiež, l983) píše o programe podpory vzťahov medzi manželmi
a iných programoch. U nás sa skupinové manželské poradenstvo
v zmysle spomínaných preventívnych programov využíva len
zriedkavo a podľa názoru spomínanej autorky pri riešení už
vzniknutých problémov je málo účinné, najviac snáď u mladých
manželov do piateho roku trvania manželstva.
Najčastejšou formou skupinovej práce sú rodičovské diskusné
skupiny. Ako už sám názov hovorí, stretáva sa tu a spoločne
diskutuje niekoľko rodičov, alebo aj manželských dvojíc, pričom
spájajúcim prvkom ich rozhovorov je charakter problémov ich detí.
Môže ísť napríklad o rodičov drogove závislých detí, detí s
problémami v učení, s ťažko zvládateľným správaním a pod. Skupiny
sa zvyčajne stretávajú 1- krát týždenne na 1,5 - 2 hodiny s
rôznou frekvenciou počtu stretnutí (od niekoľkých návštev až po
niekoľkoročné pravideľné stretávanie sa). Cieľom je predovšetkým:
• vzájomná podpora, posilnenie a znovuobnovenie rozhodnutia k
aktívnej spoločnej zmene situácie,
• riešenie problémov a umožnenie pozrieť sa na problém z rôznych
strán (odstránenie tzv."tunelového videnia"),
• destigmatizácia ( v zmysle prekonania pocitov viny z vlastného
zlyhania a obáv zo svojej rodičovskej nedokonalosti).
Rodičovské diskusné skupiny môžu byť podľa Langmeiera, Balcara a
Špitza (1989) obsahovo zamerané buď na nejakú spoločne vybranú
tému, na interakčné aspekty vzťahov, alebo na osobné problémy
členov skupiny. Formálny rámec, v ktorom prebiehajú, býva rôzny,
v závislosti od typu inštitúcie. Dieťa môže byť v domácej
starostlivosti a opatere, alebo môže byť opakovane či trvalo
umiestnené v zariadení, kam rodičia dochádzajú na skupiny, alebo
sú rodičia v zariadení spolu s deťmi na čiastočný alebo celkový
pobyt. Napríklad Združenie na pomoc ľuďom s mentálnym postihnutím
organizuje každoročne rekondično-rehabilitačné pobyty, v rámci
ktorých časť programu strávia deti spoločne s rodičmi a časť
oddelene, okrem iného aj formou rodičovských diskusných skupín.
Tieto stretnutia majú pre rodičov výrazne posiľňujúci efekt a
zároveň im umožňujú lepšie chápať vlastné potreby i potreby
dieťaťa, korigovať prípadné chyby vo výchove a zosúlaďovať
vzájomnú interakciu s dieťaťom.
1.5. ZÁŤAŽOVÉ ŽIVOTNÉ SITUÁCIE A VÝVINOVÉ KRÍZY V
RODINÁCH
Záťažové situácie a ich dôsledky (stavy záťaže)
sprevádzajú ľudstvo od nepamäti, sú rôzneho druhu a taktiež
reakcie ľudí na ne sú rôzne. Extrémne formy záťaže, presahujúce
hranice tolerancie a adaptability organizmu (i psychiky) sa
označujú ako disstres. Americkí lekári T.H. Holmes a R.H. Rahe
(podľa Bratskej, 1992) zisťovali pravdepodobnosť výskytu
ochorenia u ľudí, ktorí v krátkom časovom období prekonali mnohé
životné zmeny, zvládali viaceré záťažové situácie. Na základe
svojich pozorovaní vypracovali škálu „Life change units scale“,
podľa ktorej smrť manželského partnera, rozvod a rozpad
manželstva sú definované ako tri najzávažnejšie záťažové životné
situácie. Na ďalšie miesta v poradí závažnosti zaraďujú napríklad
chorobu jednotlivca alebo jemu blízkej osoby, uzavretie
manželstva, výpoveď zo zamestnania, odchod do dôchodku,
tehotenstvo a narodenie dieťaťa, pokles finančných príjmov, zmenu
zamestnania, odchod dieťaťa z domu, zmenu bydliska, konflikty v
rodine a iné. Pre dieťa môžu byť zdrojom záťaží nielen situácie v
rodine, ale aj škola a rôzne situácie späté so žiackym
kolektívom.
Ak má rodinný systém zostať zachovaný, musí neustále reagovať
na meniace sa vonkajšie a vnútorné podmienky. Vyžaduje to
mobilizáciu síl v rodine a riešenie vznikajúcich záťažových
situácií, prípadne adaptáciu na ne (to je jeden zo spôsobov ich
riešenia). V opačnom prípade dochádza k vychýleniu z rovnováhy,
vzniku konfliktu, krízy, prípadne k rozpadu rodiny. V súvislosti
s adaptáciou na záťažové situácie zohrávajú významnú úlohu vôľové
vlastnosti jedinca, jeho schopnosť prekonávať prekážky,
húževnatosť a celkove optimistické ladenie. Nezvládnutie záťaže
sa u človeka prejavuje najmä psychickým vyčerpaním, znížením
pracovnej schopnosti, dlhodobou únavou, emocionálnymi zmenami a
poruchami spánku. Nezvládnutie záťaže a následky z toho
vyplývajúce sú najčastejším dôvodom, prečo ľudia vyhľadávajú
poradenskú a psychoterapeutickú pomoc.
Podľa Filadelfiovej (l998) k najbežnejším formám záťaže v
súčasných slovenských rodinách patrí:
• časový stres,
• zdravotné problémy,
• finančné problémy.
Autorka uvádza výsledky sociologického prieskumu z roku 1995, v
ktorom až 60% respondentov uviedlo ako zdroj záťaže neustály
časový stres (predovšetkým u strednej generácie, u rozvedených a
v rodinách s dvoma a viacerými závislými deťmi). S nedostatkom
peňazí sa vo svojej rodine potýka 72,3% účastníkov prieskumu a
len 3,4% tento problém nikdy nemalo. Finančné problémy narastajú
priamo úmerne so zvyšujúcim sa vekom, rastúcim počtom detí a s
klesajúcim počtom dospelých členov v rodine. Zdravotné ťažkosti
u niektorého člena rodiny komplikujú život viac ako 40% opýtaných
respondentov. Zlý zdravotný stav nášho obyvateľstva je všeobecne
známy. Varujúcim ukazovateľom je napríklad vysoká úmrtnosť mužov
v strednom veku, ktorá je oveľa vyššia ako vo vyspelých
európskych krajinách, taktiež aj zvyšujúci sa výskyt
onkologických ochorení a vrodených vývojových chýb.
Vývinová kríza rodiny je ďaľší z pojmov, ktorým sa chceme
zaoberať v súvislosti s rodinnou terapiou a poradenstvom. Každá
rodina zákonite prechádza určitými štádiami vývinu, spätými
jednak s ontogenetickým vývinom jej členov (nielen detí, ale aj
dospelých), ako aj s významnými udalosťami, s ktorými sa rodina
na svojej životnej ceste stretáva. Tieto udalosti sú "uzlovými
bodmi" vývinu rodiny, ohraničujú jednotlivé jej štádiá. Premeny v
živote rodiny sú neraz späté so zmenšovaním alebo zväčšovaním
počtu jej členov (tehotenstvo a narodenie dieťaťa, rozvod, odchod
dospelého dieťaťa z rodiny, smrť jedného z manželov alebo rodičov
atď). Tieto premeny vplyvom rôznych vnútorných a vonkajších
podmienok utvárajú krízové obdobia, vyžadujúce zmenu doterajšieho
spôsobu života - môže ísť o viac či menej radikálnu zmenu v
oblasti hodnôt, noriem a tradícií, v oblasti rolových
požiadaviek, vzájomných rolových očakávaní a tď.
Ku každej etape rodinného života patria osobité vývinové
úlohy, charakterizované buď ako vnútorné kvality, ktoré má človek
nadobudnúť v procese vývinu, alebo ako vonkajšie požiadavky,
ktoré je potrebné v istom období zvládnuť. Kríza nastáva práve v
dôsledku nezvládnutia vývinových úloh a vonkajších požiadaviek,
kladených na rodinu.
Rodinná terapia a poradenstvo pomáha prostredníctvom
špecifických metód a postupov (bližšie rozoberaných v 5.
kapitole) klientom nachádzajúcim sa v záťažovej životnej situácii
a / alebo vývinovej kríze realizovať potrebné zmeny v rodinnom
systéme, smerujúce k efektívnemu riešeniu problémových situácií,
zvýšeniu adaptability v prípade ťažko odstrániteľných problémov,
obnoveniu funkčnosti, odstráneniu patologickej symptomatológie a
celkove ku optimalizácii rodinného spolužitia.
2. Inštitucionálne zázemie rodinnej terapie a
poradenstva
Inšitúty rodinnej terapie
Rodinná terapia má svoju kolísku v Spojených štátoch
amerických. Tu vznikali začiatkom 50.-tych rokov prvé vzdelávacie
a terapeutické strediská. Pravdepodobne prvým bol Inštitút
rodinnej terapie, založený N. Ackermanom v New Yorku. Prakticky
všetky inštitúty rodinnej terapie boli budované zakladateľmi
nových škôl, ktoré ako postupne vznikali, obohacovali teóriu a
prax rodinnej terapie o nové prvky. Tak vznikol r.1958 známy
Mental Research Institute (MRI), založený Jacksonom,
Watzlawickom, Satirovou a ďalšími (tzv. škola z Palo Alto,
rozvíjajúca komunikačný a strategický smer RT). Neskôr sa V.
Satirová pripojila k hnutiu ľudského potenciálu, ktoré
vzniklo v Californii a tak, ako sa postupne stávalo svetovým
fenoménom, boli zakladané stále nové a nové inštitúty, nesúce
meno tejto rodinnej terapeutky. Od r. l997 máme aj na Slovensku
Inštitút Virginie Satirovej v SR, ktorý poskytuje teoretické i
praktické vzdelávanie v zážitkovo orientovanej RT (nazývanej aj
experienciálne humanistická). Inštitút vydáva publikácie z tejto
oblasti a realizuje mnoho ďaľších aktivít.
Z ďalších významných školiacich, výcvikových i
terapeutických centier spomenieme ešte Family Therapy Institut of
Washington, ktorý riadi Jay Haley spolu so svojou manželkou Cloe
Madanesovou, The Minuchin Center for the Family v New Yorku,
pokračujúce v rozvíjaní štrukturálnej RT, Brief Family Therapy
Centrum (BFTC) v Milwaukee, kde pod vedením Steve de Shazera
vznikali prvé systemicky orientované koncepcie krátkej rodinnej
terapie.
Podobne aj v Európe existuje celý rad významných
školiacich a terapeutických stredísk, rozvíjajúcich systemické
koncepcie. Spomenieme iba našich najbližších susedov, kde
existuje Institut rodinné terapie a systemických studií, ktorý
vznikol r.1990 pod vedením Petra Boša, jedného z prvých
priekopníkov RT v býv. Československu, ďalej Centrum komplexní
terapie v Liberci (Chvála, Trapková), zameriavajúce sa hlavne na
psychosomatické poruchy, Institut pro systemickou zkušenost v
Prahe (Strnad, Úlehla). Výpočet známych inštitúcií zaoberajúcich
sa rodinnou terapiou nie je, ani nemôže byť úplný, pretože
existujú prakticky v každom väčšom meste, navyše pokračujúci
rozvoj rodinnej terapie podmieňuje vznik stále ďalších.
Systém vzdelávania a výcviku v týchto školiacich strediskách
zodpovedá medzinárodným trendom. Základný výcvik v rodinnej
terapii zahŕňa obvykle teoretický výklad, praktické cvičenia
sebaskúsenostné a interakčné, štúdium literatúry, kazuistickú
prácu až po vlastnú terapeutickú skúsenosť pod vedením
supervízora.
Vzdelávacie a vedecko-výskumné pracoviská
Vzdelávanie v oblasti rodinnej terapie garantujú aj všetky
významné univerzity v Európe i zámorí. Na Slovensku sa vedecko výskumná a vzdelávacia báza rodinnej terapie a rodinného
poradenstva rozvíja predovšetkým na Pedagogickej a Filozofickej
fakulte Univerzity Komenského v Bratislave. (Tak napr. na odbore
Liečebná pedagogika je kurz rodinnej terapie a poradenstva
2-semestrálny, základný a rozširujúci, s možnosťou voliť si tento
predmet ako štátnicový. Kurz poskytuje dôkladnú teoretickú
prípravu, nie však praktický výcvik). Univerzitné pracoviská, ale
aj ďalšie inštitúcie, ako Ministerstvo práce, sociálnych vecí a
rodiny v SR, Medzinárodné stredisko pre štúdium rodiny, Slovenská
spoločnosť pre rodinu a Slovenská spoločnosť pre plánované
rodičovstvo a výchovu k rodičovstvu majú zásluhu na organizácii
viacerých významných podujatí, prednášok, konferencií a seminárov
s domácou i zahraničnou účasťou. Všetky tieto aktivity sú pre nás
nesmierne dôležité, nakoľko umožňujú vzájomnú výmenu názorov a
skúseností systémovo (alebo systemicky) orientovaných terapeutov
a poradcov.
Profesné združenia a organizácie
Medzinárodná asociácia rodinnej terapie (International Family
Therapy Association -IFTA) bola založená r.1988 s cieľom presadiť
rodinnú terapiu ako vedeckú disciplínu a takú metódu liečenia,
ktorá považuje rodinu za jeden celok. Snaží sa podporiť výskum a
odborné vzdelávanie, rozširovať informácie po celom svete a
odovzdávať ich praktikom rodinnej terapie, vedcom a odborníkom v
príbuzných disciplínach, podporovať medzinárodnú spoluprácu a
výmenu nových myšlienok medzi tými, ktorí sa zaujímajú o
psychologické, zdravotné, sociálne, ekonomické a ďalšie potreby
rodín (Kopčanová, 1999). Pod záštitou IFTA sa každoročne
usporiadavajú medzinárodné konferencie rodinnej terapie, na
ktorých sa stretávajú odborníci zo všetkých kontinentov.
Ďalšia významná medzinárodná spoločnosť garantujúca rozvoj
rodinnej terapie, je Európska asociácia rodinných terapeutov
(EFTA), ktorá vznikla roku 1990 v Paríži ako spoločnosť
individuálnych členov. Jej pôsobnosť spočíva hlavne v
usporadúvaní európskych konferencií rodinnej terapie a v
spostredkovávaní individuálnych kontaktov medzi kolegami z
rôznych európskych krajín. V roku 2004 sa v Nemecku
konal už 5. medzinárodný kongres RT pod záštitou tejto organizácie.
Okrem toho existuje v Európe aj sieť národných zástupcov rodinnej
terapie (NFTO) a Európska asociácia pre psychoterapiu (EAP).
Medzi týmito štruktúrami prebiehajú stále rokovania s
cieľom koordinovať vlastné programy, napríklad pri tvorbe
spoločných výcvikových štandardov, kritérií pre prijatie za
člena organizácie a pod.).
Každá krajina si zároveň buduje vlastné profesné a stavovské
organizácie a združenia s rôznou mierou vplyvu a zodpovednosti za
praktický rozvoj odboru. Na Slovensku existuje Sekcia rodinnej
terapie pri Slovenskej psychoterapeutickej spoločnosti, ktorá
garantuje odbornú úroveň psychoterapeutov a rodinných terapeutov
v SR. (Výcviky organizované pod záštitou tejto spoločnosti sú
zrovnocenené s európskymi štandardami). Okrem toho máme u nás aj
ďalšiu stavovskú organizáciu, reprezentujúcu profesiu rodinného
poradcu, nazvanú Asociácia poradcov a sociálnych pracovníkov,
ktorá vznikla v Bratislave roku 1997. Asociácia vypracováva svoje
vlastné kvalifikačné požiadavky, presadzuje dôležité legislatívne
zámery a taktiež usporadúva konferencie, ktoré sa z časti
dotýkajú aj problematiky párového a rodinného poradenstva.
Poradenské a terapeutické pracoviská
Na Slovensku sa rodinná terapia a poradenstvo v praxi realizuje
najmä prostredníctvom poradenských centier, ktoré vykonali za
takmer tri desaťročia svojej existencie kus dobrej práce. Po
rozpade bývalého Československa sa rozdelila aj pôvodne celistvá
sieť Manželských a predmanželských poradní (MaPP). V Českej
republike tak vznikli Poradny pre manželství, rodinu a mezilidské
vztahy, na Slovensku Centrá poradensko- psychologických služieb
pre jednotlivca, pár a rodinu.
Centrá poradensko - psychologických služieb (CPPS) začali
písať svoju novodobú históriu v roku 1991, kedy sa transformovali
z bývalých MaPP. Nešlo tu iba o zmenu názvu, ale podstatne
rozšírenú paletu poskytovaných služieb, ktoré si vyžiadala nová
doba. Taktiež došlo ku kvalitatívne významnej zmene v spôsobe ich
riadenia. CPPS je priamo riadené Ministerstvom práce, sociálnych
vecí a rodiny SR. Pozostáva zo siete 42 územných pracovísk v
celej republike, prakticky vo všetkých okresoch.
Služby CPPS využívajú:
• Jednotlivci s problémami v osobnostnom vývine, v krízových
situáciách, nezamestnaní, s problémami drogovej závislosti, ale
aj ľudia, ktorí majú záujem na svojom osobnostnom raste, chcú sa
viac dozvedieť o sebe, o svojich schopnostiach a pod.,
• Partneri v predmanželskej fáze vzťahu ( aj neplnoletí),
manželia v problémovom a krízovom štádiu vzťahu a tiež tí, ktorí
opakovane uzatvárajú manželstvo,
• Rodiny v predrozvodovej, rozvodovej a porozvodovej situácii, s
problémami výchovy detí, s dysfunkčnými vzťahmi a problémami v
komunikácii, s medzigeneračnými konfliktami a množstvom iných
problémov,
• Žiadatelia o náhradnú rodinnú starostlivosť (t.j. žiadatelia o
adopciu, pestúnsku starostlivosť alebo profesionálnu náhradnú
výchovu v rodine),
• Rôzne organizácie a inštitúcie - súdy, úrady práce, sociálne
oddelenia, domovy dôchodcov, zdravotnícke zariadenia a školy.
Z prehľadu klientely vyplývajú aj služby, ktoré CPPS
poskytuje. Je to predovšetkým:
• poradenstvo a psychoterapia pre ľudí s osobnostnými problémami,
• rodinné poradenstvo a rodinná terapia,
• predmanželské párové aj individuálne poradenstvo,
• predrozvodové, rozvodové a porozvodové poradenstvo a terapia,
• poradenstvo pre nezamestnaných,
• poradenstvo pre žiadateľov o náhradnú rodinnú starostlivosť,
• skupinové poradenstvo a skupinová psychoterapia.
Okrem toho CPPS zabezpečujú aj ďalšie sociálnopsychologické služby, prednášky a besedy pre mládež a dospelých s
tematikou partnerstva, rodiny a zdravých medziľudských vzťahov,
cykly psychologických hier, tréningové programy zamerané na
rozvoj sociálnych zručností, schopnosť relaxácie a pod.
Je potešiteľné, že práca s rodinou ako systémom preniká aj do
pedagogicko - psychologického poradenstva (PPP), prekonávajúceho
zložitú tranformáciu. Táto sieť poradní patrí do rezortu MŠ, pričom je
organizačne a metodicky riadená príslušnými okresnými školskými
správami. Vzhľadom na požiadavky rezortu, primárnym cieľom PPP je
pomáhať deťom a mládeži v oblasti výchovy a vzdelávania:
• pri voľbe povolania,
• zisťovaní školskej zrelosti,
• v oblasti prevencie, diagnostiky a liečby porúch učenia,
• pri poruchách správania a v oblasti sociálnych vzťahov.
Objednávateľmi týchto služieb sú predovšetkým školy, ale aj
rodičia, ktorí sa chcú zorientovať v probléme dieťaťa a majú
snahu mu pomôcť. Tým zároveň pomáhajú sebe i celej rodine, pre
ktorú symptómy výchovného a vzdelávacieho zlyhávania dieťaťa sú
výrazným stresujúcim faktorom. Pre klientov sú dostupné tieto služby:
• psychologická diagnostika,
• špeciálnopedagogická a liečebnopedagogická diagnostika,
• poradenstvo vo výchovno-vzdelávacej oblasti,
• rodinné poradenstvo,
• rozvodové a porozvodové poradenstvo,
• reedukácia a pedagogické vedenie dieťaťa (napríklad pri
• špecifických poruchách učenia),
• tréningy rôznych schopností a zručností,
• rozvíjajúce a stimulačné programy,
• krízové intervencie v náročných životných situáciách,
• odborné poradenské služby školám, školským zariadeniam a i.
Takmer všetky uvádzané aktivity prebiehajú tak v individuálnej,
ako i skupinovej forme a môžu mať charakter jednorázového
stretnutia, prebiehať krátkodobe, alebo dlhodobe.
Ďalšími zariadeniami v pôsobnosti rezortu MŠ, ktoré
spolupracujú s deťmi, mládežou aj ich rodičmi, sú Centrá
výchovnej a psychologickej prevencie, ktoré započali svoju
činnosť na sklonku 90.-tych rokov 20.storočia. V súčasnosti sa
paleta nimi poskytovaných služieb stále rozširuje a prispôsobuje
požiadavkám klientely. Sme presvedčení, že systémová (alebo
systemická) práca s rodinou sa stane integrálnou súčasťou ich
preventívno - výchovnej činnosti.
Podobne je tomu aj so špeciálno- pedagogickými poradňami
(ŠPP), ktoré vznikali postupne koncom 90.-tych rokov, no vzhľadom
na finančné i materiálne problémy nie je ešte ich sieť na
Slovensku plne dobudovaná a dostupná každému klientovi. ŠPP sa
zameriavajú na určitý typ zdravotného postihnutia a spravidla sú
aj budované ako súčasť špeciálnych škôl. Klientami týchto
poradenských centier sú školy, školské zariadenia, ústavy, orgány
štátnej správy ale aj rodičia postihnutých detí. Do náplne ich
práce patrí:
• spracovávanie podkladov k rozhodnutiu o zaradení dieťaťa do
špeciálneho alebo integrovaného zariadenia,
• vypracovávanie návrhu adekvátneho spôsobu vzdelávania a výchovy
postihnutých detí a mladistvých,
• depistáž postihnutých detí v danom regióne,
• komplexná diagnostika a cielená poradenská a psychoterapeutická
pomoc deťom, mladistvým i dospelým s rôznym druhom postihnutia,
• poradenstvo pri voľbe povolania pre mládež a dospelých so
zmenenou pracovnou schopnosťou,
• rodinné poradenstvo zamerané na riešenie problémov rodín s
postihnutými deťmi,
• osvetové podujatia zamerané na problematiku výchovy, vzdelávania
a integrácie postihnutých ľudí do spoločnosti.
Individuálna práca s rodinou, alebo skupinová práca s
viacerými rodinami príbuzných má dlhodobú tradíciu aj v
zdravotníckych zariadeniach na Slovensku: psychiatrických
ambulanciách, liečebniach, nemocniciach a sanatóriách, na
psychologických klinikách, v centrách pre liečbu drogových
závislostí, psychosociálnych centrách, a i. Nie vždy má charakter
rodinného poradenstva či terapie v tom zmysle, v akom sme tieto
dve formy pomoci definovali. V týchto zariadeniach prevláda
jednoznačné chápanie klienta ako jednotlivej osoby, pričom úlohou
príbuzných je napomáhať procesu úzdravy chorého člena rodiny.
Charitatívne a svojpomocné organizácie, nadácie a združenia
Decentralizácia a nová legislatíva umožnili vznik novým typom
poradenských zariadení, ako sú charitatívne a pastorálne
poradenstvo, poradenstvo poskytované svojpomocnými organizáciami
a nadáciami, či súkromná poradenská prax pre platiacu klientelu.
Ako referuje Rašlová (1993) v Bratislave zahájilo svoju činnosť
v spolupráci s Hnutím kresťanských rodín Centrum rodiny, ktoré sa
okrem vzdelávacej, metodicko - organizačnej a publikačnej činnosti
zameriava aj na manželské a rodinné poradenstvo a vzdelávanie
duchovných v tejto oblasti pastoračnej praxe. Veľmi sľubnou sa
ukazuje aj realizácia projektu Krízového centra rodiny, v
spolupráci s občianskym združením na pomoc ohrozeným deťom
(Slovenská nádej dieťaťa) ako o ňom informuje Dočolomanská a kol.
(1993). Prijatie do centra predpokladá umiestnenie ohrozeného
dieťaťa spolu s rodičmi, alebo aspoň jedným z nich, na
dlhodobejší pobyt, s cieľom zahájenia intenzívnej terapeutickej
práce zameranej na obnovenie funkčnosti rodinného systému. V
začiatkoch sa počíta predovšetkým s deťmi týranými, zanedbávanými
a s poruchami správania, kde v etiológii zohráva významnú úlohu
nepriaznivé rodinné prostredie. Súhlasíme s autorkou (tamtiež,
1993), keď píše že spoločensky závažný problém, akým je stále sa
zvyšujúci počet ohrozených rodín, nie je možné úspešne riešiť v
rámci doteraz existujúcej štruktúry zariadení výchovnej,
sociálnej a zdravotníckej starostlivosti. Problém rodiny sa tak
rieši len čiastočne, v zmysle pomoci iba jednému členovi rodiny,
alebo sa nerieši vôbec. Dieťa ohrozené násilím, zneužívané,
žijúce v patologickom rodinnom prostredí atď., sa jednoducho
vyjme z tohto prostredia, umiestni v diagnostickom alebo
výchovnom centre či detskom domove a kompetentné orgány sa
tvária, že tým je problém vyriešený.
Jedno krízové centrum rodiny je iba "kvapkou, spadnutou na
vyprahnutú púšť". Konštatujeme, že v sieti existujúcich zariadení
na Slovensku do dnešných čias výrazne absentujú inštitúcie,
zamerané na riešenie problému rodiny v kríze systémovo a
komplexne, t.j. multidisciplinárne a multirezortne, s cieľom
prevencie pred totálnym zlyhaním rodiny. K tomu je však potrebné
vytvoriť najprv príslušné legislatívne podmienky a prijať
potrebné ekonomické opatrenia.
3. Niektoré všeobecné charakteristiky práce s rodinou
ako systémom
3.1. PRIESTOROVÉ PODMIENKY
Práca s rodinou si vyžaduje určité priestorové nároky, ktoré
žiaľ mnohokrát nie sú dodržiavané. Dospelí sa môžu cítiť
stiesnene, pokiaľ na rozhovor nie je k dispozícii iný priestor
než detská herňa. Komická a fyzicky dosť nepohodlná situácia
nastáva v prípade, ak dospelý nemá inú možnosť, než sadnúť si na
detskú stoličku, čo vôbec nebýva u nás zriedkavým javom. Rovnako
neprirodzené a pre menšie deti navyše aj nudné je, ak musia
vydržať v konzultačnej miestnosti, určenej na prácu s dospelými.
V poradenských centrách býva takáto miestnosť zariadená klasickým
sektorovým nábytkom, so sedacou súpravou a konferenčným stolíkom.
V prvom prípade, ak máme k dispozícii len herňu, komunikujeme tým
postoj, že sme tu predovšetkým kvôli dieťaťu. Rodič si to môže
vysvetľovať aj tak, že jeho problémy a pocity nie sú dôležité. V
prípade, ak máme iba pracovňu bez priestoru na hranie, neumožní
nám to vidieť dieťa v jeho najprirodzenejšej aktivite a v
interakcii s rodičom. Rodičia ho radšej nechajú doma, aby sa
nenudilo a niečo nezničilo, ale môže sa stať aj to, že v priebehu
konzultácie nám skutočne zmení pracovňu aj s kancelárskym
vybavením na kôpku šrotu. Prípadne budeme do omrzenia počúvať
rodičovské upozornenia typu "nechaj to na pokoji", "nechytaj",
"prestaň už konečne", "vydrž ešte chvíľu". Pravda, dobrý terapeut
môže z tejto situácie vyťažiť maximum: Môže pozorovať rodičovské
výchovné stratégie v menej štandardných a vypätých situáciách,
skúmať trpezlivosť svojich klientov... (alebo tiež veľmi rýchlo
sa ich zbaviť).
Spomíname to preto, lebo väčšina poradenských a
terapeutických zariadení, ktoré u nás máme, nebola projektovaná
na prácu s rodinou ako systémom. Systémová práca vyžaduje celkom
iné priestorové usporiadanie. Nábytok i hrový materiál by mal byť
prispôsobený situácii, keď sú všetci členovia rodiny v
ineterakcii, no zároveň by mal poslúžiť aj pri separovaných
subskupinových aktivitách. V ideálnom prípade, ako píše R. Chasin
a T.B. Whiteová (in: Combrinck, Graham, 1989), by to mal byť
väčší priestor so štyrmi oddeleniami a variabilnou možnosťou
prepojenia (napr. pomocou posuvných dverí, jednostranného
zrkadla), umožňujúci pozorovanie, oddych, diskusiu i hru. Komplex
štyroch oddelení poskytuje viacero alternatív:
• plnú zúčastnenosť prítomných na nejakej aktivite,
• subskupinové aktivity,
• možnosť klienta vzdialiť sa a pritom nebyť sám,
• pozorovanie bez interakcie,
• úplnú fyzickú separáciu.
Priestor na rozhovor je vhodné zariadiť jednoduchými
objektami, najmä pohodlnými a ľahko prenosnými stoličkami,
kreslami a veľkým vankúšmi. Od herne má byť oddelený mobilnou
stenou. Flexibilita takéhoto zariadenia umožňuje terapeutovi
meniť a posúvať ohnisko pozornosti z jedného subsystému na iný,
pričom členovia rodiny sa v každej chvíli môžu slobodne
rozhodnúť, či chcú byť vonku alebo vo vnútri diania.
Priestor na pozorovanie môže byť od herne a miestnosti na
rozhovor oddelený jednostranne priehľadným zrkadlom. Nemalo by v
ňom chýbať nahrávacie zariadenie a videoprehrávač. Toto oddelenie
slúži nielen členom terapeutického tímu, ale aj rodinným
príslušníkom, ak prejavia záujem pozorovať dianie v herni alebo
diskusnej miestnosti bez vlastnej spoluúčasti. O tom, či bude
videonahrávanie spustené, by mali rozhodovať klienti sami,
akonáhle dostanú informáciu o zmysle a účelnosti tohto
zariadenia a uistenie, že nahrávka nebude nijako zneužitá.
Miestnosť určená na oddych má byť vizuálne a akusticky
oddelená od ostatných priestorov. Môže slúžiť aj ako čakáreň a
vstupná hala. Tam môže ktorýkoľvek člen rodiny odísť, ak sa
aktuálne potrebuje dištancovať od diskusných alebo hrových
aktivít.
Herňa by mala byť vybavená hračkami spĺňajúcimi nasledovné
kritériá: Predovšetkým by mali byť bezpečné, bez ostrých hrán a
hrotov, mali by byť uložené tak, aby zbytočne nepútali pozornosť
dieťaťa a dali sa používať cielene, s prihliadnutím na mentálny
vek klienta, druh problému a terapeutický zámer. Rezervoár
hračiek je nutné priebežne obmieňať. Potrebné a žiadané sú hlavne
hračky umožňujúce tvorivú hru a stimulujúce interakciu. V herni
by nemal chýbať materiál na kreslenie, maľovanie a modelovanie.
Široko využiteľný je taký materiál ako kocky, stavebnice, lopty,
špagáty, laná a jednoduché rytmické hudobné nástroje. Do
inventáru hračiek treba zaradiť tiež bábky a maňušky, keďže
významne podnecujú imaginárnu hru, do ktorej účastníci premietajú
svoje skúsenosti a aktuálne problémy. Zaujímavé je, že pokiaľ
materiál dostatočne podnecuje kreativitu a interakciu, používajú
ho terapeuti nezávisle od teoretickej bázy - jedni na ňom oceňujú
to, že umožňuje projekciu a následné spracovanie intrapsychických
a interpersonálnych konfliktov, iní zdôrazňujú jeho schopnosť
komunikovať s okolím, ďalší vyzdvihujú jeho učebný potenciál, v
zmysle učenia sa novým vzorcom správania, atď.
3.2. PORADENSKÝ A TERAPEUTICKÝ TÍM
V bežnom poradenskom zariadení, tak ako ho poznáme u nás,
zvyčajne pracuje tím interných odborných pracovníkov rôzneho
profesionálneho zamerania. Sú tam prevažne psychológovia,
liečební a špeciálni pedagógovia, sociálni pracovníci,
zriedkavejšie právnici a lekári s rôznou špecializáciou, prípadne
títo odborníci spolupracujú s poradňou externe.
Sociálno- administratívna pracovníčka má na starosti evidenciu
klientov a ostatné administratívne práce späté s fungovaním
zariadenia, komunikuje osobne alebo telefonicky s iniciátorom
prvého kontaktu a podľa povahy problému ho objednáva na určitý
termín k určitému odborníkovi.
V individuálnom poradenstve a terapii pracuje zvyčajne každý
člen tímu samostatne na svojich úlohách a má "svojich" klientov,
čo nevylučuje v prípade potreby možnosť kooperácie s ostatnými
kolegami. Pri skupinovej práci a práci s rodinou ako systémom sa
osvedčil iný model spolupráce, tzv. koterapeutický. S jednou
rodinou tu pracujú zvyčajne dvaja odborníci, najčastejšie muž a
žena. Pohlavná a rolová odlišnosť umožňuje diferencovane
saturovať potreby členov rodiny, uľahčuje nadviazanie
terapeutického vzťahu, zaručuje rôznorodosť pohľadov na danú
situáciu a problém. Koterapeutický model predpokladá skutočnú
kolegiálnu spoluprácu, súhru a rozdelenie pôsobnosti. Tak
napríklad, zatiaľ čo jeden z nich vedie rozhovor, druhý sa môže
väčšmi sústrediť na neverbálnu komunikáciu, čo umožňuje zachytiť
aj jemné signály v komunikácii a interakcii, ktoré by si terapeut
sám možno nevšimol. Pravidlom býva diskusia kolegov po skončení
stretnutia, zameraná jednak:
• retrospektívne (prediskutovať treba hlavne sporné, uzlové
body stretnutia), a
• perspektívne (plánovanie ďaľších krokov).
Niektorí rodinní terapeuti uprednostňujú iný model
spolupráce, s využitím jednostranne priehľadného zrkadla. Ako
píše Jonesová (1993), táto spolupráca si uchováva mnoho výhod
koterapie a naviac získava niektoré nové dimenzie. Zatiaľ čo
terapeut pracujúci s klientami je emocionálne plne vtiahnutý do
rozhovoru, konzultant (jedna alebo viac osôb) pozoruje dianie za
zrkadlom, teda s určitého odstupu, mimo bezprostrednej
interakcie, prebiehajúcej v miestnosti. Jednostranné zrkadlo
bolo spočiatku využívané pre výskumné a supervízne účely. Až
začiatkom 70.-tych rokov, najmä zásluhou tzv. Milánskej školy sa
začalo používať na terapeutické účely a tímovú spoluprácu.
Používanie jednosmerného zrkadla má v súčasnosti viacero
variantov:
• Terapeut nerušene pracuje s rodinou v jednej miestnosti,
ďalší členovia tímu pozorujú dianie za zrkadlom. Po skončení
stretnutia sa zíde celý pracovný tím a spoločne diskutujú o
dôležitých momentoch diania a plánujú ďalší postup.
• Terapeut konzultuje s rodinou a členovia tímu opäť pozorujú
dianie za zrkadlom. Konzultácia býva niekoľkokrát krátko
prerušovaná poradou tímu, ktorý rozhoduje o ďalšom postupe. To
umožňuje pomáhajúcim korigovať prípadné chyby počas toho istého
stretnutia.
• V miestnosti za jednosmerným zrkadlom sedí klient (napr. rodič
sťažujúci si na problémové správanie dieťaťa), v herni alebo
konzultačnej miestnosti pracuje terapeut s dieťaťom, so
súrodeneckou dvojicou, s druhým rodičom a dieťaťom a pod. Takýto
spôsob práce umožňuje klientovi ujasniť si niektoré doposiaľ
neuvedomované záležitosti a poskytuje mu príležitosť ku zmene.
Ďalším modelom tímovej spolupráce, preferovaným viacerými
systemicky orientovanými terapeutmi, je práca s reflektujúcim
tímom. Tí odstránili zrkadlo preto, aby umožnili variabilnú
komunikáciu medzi rodinnými príslušníkmi, pomáhajúcim a členmi
tímu. Členovia tímu sedia v tej istej miestnosti, v ktorej
prebieha terapeutické stretnutie. Ich intervencia je presne
načasovaná a podrobne štrukturovaná (viď kap. 5.3., zaoberajúcu
sa systemikou).
Terapeutické tímy majú v rôzne orientovaných smeroch rôznu
podobu a variabilný počet členov. U nás na Slovensku je podoba
pracovného tímu žiaľ neraz limitovaná finančne reštriktívnymi
opatreniami, čo sa týka pracovísk dotovaných zo štátneho rozpočtu
a tých je väčšina. Zatiaľ čo u nás si mnohí odborníci (aj
neodborníci) myslia, že tímová práca je zbytočne ekonomicky
nákladná a pochybujú o jej efektivite, práca kolegov v zahraničí
nás presvedčuje o opaku. Sami máme skúsenosť s koterapeutickým
modelom spolupráce, ako aj s používaním 3 - 5 členného
reflektujúceho tímu. Obe možnosti sú dobré, v porovnaní s prácou
bez použitia tímu sú efektívnejšie (rýchlejšie možno dosiahnuť
terapeutický cieľ).
Súhlasíme s názorom Jonesovej (1993), ktorá sa nazdáva, že
členovia tímu by mali byť kolegami s približne rovnakou úrovňou
skúseností v práci s rodinami, no výhodné je, pokiaľ sú odlišní
čo do veku, pohlavia a národnosti. Etnická a národnostná
odlišnosť má svoj význam najmä multikulturálnom prostredí veľkých
miest. To zaručuje potrebnú odlišnosť názorov a zároveň aj
vzájomný rešpekt a porozumenie, čo sú najdôležitejšie atribúty
efektívnej tímovej spolupráce.
3.3. INDIKÁCIE A KONTRAINDIKÁCIE
Medzi všeobecné podmienky každej poradenskej a terapeutickej
práce (bez ohľadu na to, či je orientovaná na jednotlivca,
skupinu alebo rodinný systém) patrí podmienka dobrovoľnej účasti
klientov (členov rodiny) na stretnutiach. Ako sme už spomínali,
nikoho nemožno k účasti nútiť - napokon, systémovo sa dá pracovať
hoci len s jedinou osobou, samotným iniciátorom prvého kontaktu.
Zmena u jedného člena systému je predpokladom zmien v systéme ako
celku, a o to práve ide.
Dôležitou podmienkou je dostatočná motivovanosť ku zmene.
Na prvý pohľad sa javí ako samozrejmé, že klient, ktorý navštívi
poradenské alebo terapeutické centrum, si skutočne praje
uskutočniť u seba nejaké zmeny, ktoré by viedli k úľave, ku
odstráneniu problémov, ktoré ho ťažia. Opak je pravdou. Väčšina
klientov je presvedčená, že problém zmizne a im sa uľaví iba
vtedy, ak sa zmení ten druhý (manžel, deti, svokra, susedia...).
Tendencia meniť svoje okolie miesto seba samého je v nás veľmi
zakorenená, nakoľko skôr vidíme "triesku v oku blížneho, než
brvno u seba"...
Ďalšou podmienkou je, že klienti si musia organizačne a časove
zladiť osobné aj pracovné povinnosti tak, aby sa mohli
konzultácií zúčastňovať. Málokedy sa problém vyrieši počas prvej
konzultácie, zvyčajne - aj pri takzvanej krátkej terapii - je
potrebné absolvovať niekoľko stretnutí. Predstava, že bude po
starostiach, ak si medzi plánovanou návštevou u kaderníčky a
nákupom v supermarkete na pol hodinku "odskočíme“ k terapeutovi,
je mylná, ale -žiaľ- častá! Výhovorky na nedostatok času zväčša
signalizujú chýbajúcu motiváciu ku zmene, prípadne nedôveru k
pomáhajúcemu alebo inštitúcii, v ktorej pracuje. Treba tiež
myslieť na to, že niektorí klienti si svoje problémy priam
"pestujú", pretože im prinášajú sekundárny zisk (napr. prejavy
súcitu a zvýšený záujem okolia, pomoc zo strany príbuzných a
pod.).
Podmienkou zahájenia systémovej (alebo systemickej) práce s
rodinou je aj spôsobilosť terapeuta / poradcu pre túto formu
pomoci, jeho odborné vedomosti, skúsenosti a voľba adekvátnych
metód a postupov, ktoré vyhovujú tej ktorej rodine. Sme
presvedčení, že nie klient sa má prispôsobovať metóde, ale
naopak, voľbu metód treba prispôsobiť klientovi (rodine). Preto
považujeme za ideálne, ak pomáhajúci má možnosť sa teoreticky a
prakticky, formou výcviku, oboznámiť s viacerými smermi rodinnej
terapie / poradenstva a neustále sa v nich zdokonaľovať.
Cestou ku zvyšovaniu odbornosti je priebežná praktická činnosť
pri kontinuálnej supervízii, ktorá je naplánovaná na minimálne
2-ročné obdobie. Toto je jedno z kritérií pre získanie EAP
(európskeho certifikátu v príslušnej psychoterapeutickej metóde),
kde sú zahrnuté aj niektoré smery rodinnej terapie.
Napokon netreba zabudnúť na priestorové možnosti a podmienky
inštitúcie, pre ktorú rodinný terapeut/ poradca pracuje. Ak nie
sú vyhovujúce (viď kap. 3.1.), znižuje sa tým efektivita celého
procesu.
Pri zachovaní horeuvedených podmienok možno rodinnú terapiu
indikovať ak:
• zjavná porucha u niektorého člena alebo v niektorom vzťahu či
oblasti spolužitia je podmienená celkovým spôsobom života
rodiny,
• rodina neplní dostatočne niektorú zo svojich funkcií,
• porucha je zabudovaná do života rodiny ako náhradný spôsob,
zabezpečujúci aspoň núdzovo (a postupne stále viac stratovo)
jej účelnú existenciu (Langmeier, Balcar, Špitz, 1989).
Podobné indikácie platia aj pre rodinné poradenstvo, s tým
rozdielom, že náročné situácie v živote rodiny, spôsobujúce jej
členom problémy, konflikty či krízu, ešte nenadobudli intenzitu
zjavnej poruchy systému.
Ak je porucha skutočne zakotvená vo vzorci rodinného
spolužitia, nedá sa efektívne odstrániť iným spôsobom, než
rodinnou terapiou. Buď sa symptómy stále vracajú a pacientova
choroba / porucha sa postupne stáva chronickou, alebo sa chorý
síce vylieči, no príznaky poruchy sa s rovnakou, ba ešte
väčšou intenzitou po čase objavia u druhých členov rodiny.
Stalo sa v päťdesiatych rokoch v Kalifornii, v mestečku Palo
Alto: Raz jeden z terapeutov hovoril o sedemročnom pacientovi,
ktorý sa každú noc pomočoval. Liečenie bolo úspešné, pomočovanie
prestalo. Po nejakom čase referovala istá detská psychologička o
asi dvanásťročnom dievčati- túlajúcej sa záškoláčke. A opäť po
istom čase hovoril iný psychoterapeut, ako liečil zhruba
tridsaťročnú depresívnu ženu. Dlhé týždne, mesiace. Napokon
terapia pomohla, myšlienky na samovraždu odoznely. Po nejakom
čase zaznel na paloaltskom seminári ďalší príbeh - tentoraz to
bolo o mužovi, ktorý nadmerne pil. Po liečbe trvajúcej dlhé
mesiace pacient s alkoholom prestal. Uplynulo niekoľko málo
mesiacov, keď sociálna pracovníčka rozprávala o strastiplnom
rozvode manželov - rodičov dvoch detí školského veku.
Slovo dalo slovo a zrazu si všetci uvedomili, že hovoria o
rovnakej rodine. Traja psychiatri, jedna psychologička a jedna
sociálna pracovníčka mali v starostlivosti každý vždy jednoho
člena tej istej rodiny: najprv pocikávajúceho sa chlapčeka, potom
jeho túlajúcu sa sestru, potom ich depresívnu matku, otca pijana
a nakoniec oboch rozvádzajúcich sa manželov - rodičov.
Tak nejako sa začala rodiť paloalská škola rodinnej terapie.....
(Plaňava, 1998, s.160).
Ako vidno z tohto príbehu, klienti nevyhľadávajú pomoc
rodinného terapeuta cielene, pretože zvyčajne ani nevedia, že
existuje. Najprv navštívia internistu so žalúdočnými vredmi,
potom srdciara v predinfarktovom štádiu, medziiným rozvodového
právnika a s dieťaťom chodia ku psychiatrovi, pretože je "akési
nekľudné". Dostanú tabletky a dobrú radu, aby sa zbytočne
nerozčuľovali, lebo to škodí zdraviu. Čo ďalej ?
Východisko vidíme v zlepšení informovanosti o možnostiach
rodinnej terapie a jej indikačných oblastiach u odborníkov z
rôznych pomáhajúcich profesií - lekárov, psychológov, sociálnych
pracovníkov, atď. Najmä títo prichádzajú do kontaktu s rodinami,
ktoré by potrebovali pomoc a zmenu systémového charakteru.
Dôležitým signálom, ktorý by mal viesť lekára k uvažovaniu o
rodinnej terapii, sú symptómy vzdorujúcej liečby, opakovaných
zlyhaní a sťažnosti na príbuzenstvo.
Čo sa týka kontraindikácií systémovej práce s rodinou, v
absolútnom slova zmysle existuje len jediná, ak klient žiadnu rodinu
nemá. Ostatné kontraindikácie sú relatívne v závislosti na
konkrétnych okolnostiach. Na prvý pohľad sa zdá, že rodinnú terapiu je
zbytočné indikovať v prípade, ak sa rodina na vzniku a pretrvávaní
problémov klienta nepodiela. Napríklad vtedy, ak problémy dieťaťa sú
výlučne školského charakteru (poruchy v učení a pod.). Ak si však
uvedomíme, že ťažkosti jedného člena rodiny zákonite robia starosti aj
ostatným, dôjdeme k záveru, že systémové riešenie problému s triádou
zainteresovaných zložiek (dieťa- škola- rodina) bude rýchlejšie a
efektívnejšie než samotná individuálna terapia.
Rodinnú terapiu nemožno indikovať v prípade, ak:
• nie je možné zabezpečiť účasť rodinných príslušníkov na
stretnutí (napríklad pre veľmi veľkú vzdialenosť od bydliska),
• nie je možné zabezpečiť v dostupnom okruhu odborníka, ktorý sa
zaoberá rodinnou terapiou,
• príznaky poruchy u klienta vyžadujú bezprostredne iný druh
liečby v inej inštitúcii (napríklad urgentnú hospitalizáciu
psychotického, alebo drogove závislého pacienta). V takom prípade
môžeme uvažovať o RT až sekundárne a zvoliť ju ako doplnkovú liečebnú
metódu.
• Taktiež je potrebné starostlivo zvažovať indikáciu pre RT vtedy, ak
dospievajúce alebo dospelé dieťa si sťažuje na svojich rodičov . Podľa
našich skúseností sa zvyčajne jedná o problém individuácie, separácie a
budovania vlastnej identity, preto v takom prípade považujeme za
vhodnejšiu individuálnu terapiu.
• Problém by mohol nastať aj vtedy, ak by rodinný terapeut bol v
blízkom príbuzenskom alebo priateľskom kontakte s niektorým členom
rodiny – za takých okolností je RT samozrejme možná, potrebné je však
zabezpečiť iného odborníka.
• Chúlostivá situácia nastáva tiež v prípade, ak klient prezradí
terapeutovi osobné tajomstvo, majúce významný vzťah k rodinnej situácii
a pritom ho požiada o mlčanlivosť pred ostatnými členmi rodiny
(utajený mimomanželský vzťah, sexuálna deviácia a pod.). Otázkou je, či
pokračovať v rodinnej terapii, za akých podmienok a v akej konštelácii.
Náš názor je ten, že budovanie zdravých vzťahov všeobecne nie je možné
bez dôvery a určitej transparencie. Snažíme sa preto presvedčiť klienta, že
jeho konšpiratívne úsilie je kontraproduktívne a v konečnom dôsledku sa
obráti proti nemu. Ak napriek tomu trvá na utajení dôležitých skutočností
(napr. pred manželkou), zvažujeme skôr možnosť individuálnej, než
rodinnej terapeutickej pomoci.
Súhlasíme s názorom Riegra a Vyhnálkovej (1996), že rozhodovanie o
inom, než rodinnom prístupe je často možné urobiť až potom, keď sa aspoň
pokúsime nadviazať kontakt so všetkými, ktorých sa problém bezprostredne
týka. Prvé konzultácie preto treba chápať ako stretnutia pred rozhodnutím, či
bude terapia / poradenstvo ďalej nasledovať a v akej forme. O tom je
potrebné rodinu informovať, aby sa predišlo sklamaniu, pocitom
urazenosti alebo zlosti, ak by indikácia rodinnej terapie/ poradenstva
nebola pre klientov vhodná a museli by sme im odporučiť inú formu
pomoci , prípadne iného terapeuta, v inej inštitúcii. Odmietnutie musí byť
taktné, jednoznačné, s otvoreným vysvetlením dôvodov, ktoré nás k tomuto
rozhodnutiu vedú a nesmieme zabudnúť vždy (!) ponúknuť klientom
inú alternatívu pomoci.
3.4. ŠTRUKTÚRA PROCESU POMÁHANIA
Pri prednáškach o rodinnej terapii sa zvyčajne dostávame k
jednej a tej istej otázke: Študenti a začínajúci adepti
práce s rodinou, snažiac sa zorientovať v dnes už neprebernom
množstve metód a postupov sa často pýtajú, či proces pomáhania má
vôbec nejaký jednotiaci moment, nejakú všeobecne definovanú
štruktúru, ktorá by im umožnila vopred si naplánovať alebo
predvídať jednotlivé kroky, bez ohľadu na smer rodinnej terapie a
poradenstva. Hoci je ťažké zovšeobecňovať, keď každá rodina je
iná, no i tak možno v procese pomáhania anticipovať postupnosť
určitých krokov, spoločných pre väčšinu alebo dokonca všetky
smery. Terapeutický a poradenský proces prebieha v určitých
fázach, t.j. navzájom odlíšiteľných časových úsekoch. Hranice
medzi jednotlivými etapami nie sú príliš ostré, naopak, často sa
prelínajú. V procese pomáhania možno identifikovať tieto fázy:
• Úvodné posudzovacie stretnutie (stretnutia)
• Uzavretie poradenského/ terapeutického kontraktu
• Explorácia problému, jeho definovanie a vytypovanie faktorov,
ktoré problém udržujú (okrem systemicky orientovaných smerov,
ktoré sa cielene vyhýbajú explorácii problému)
• Konsolidácia rodinnej situácie
• Ukončovacia fáza
3.4.1. Úvodné posudzovacie stretnutie (stretnutia)
Iniciatíva k návšteve poradenského/ terapeutického zariadenia
vychádza spravidla od toho člena rodiny, ktorého daná situácia
najväčšmi zaťažuje, ktorý ťažkosti v rodine pociťuje
najintenzívnejšie, ak ovšem nemá zároveň pocit viny, ktorý by mu
bránil požiadať o pomoc. Často tiež iniciátorom systémovo
zameranej práce býva odborník, ktorý vyšetroval alebo liečil
pacienta s pretrvávajúcimi psychickými (a niekedy aj somatickými)
ťažkosťami, pri ktorých je etiologická súvislosť s rodinným
prostredím pravdepodobná.
Cieľom prvých úvodných stretnutí je posúdiť, či problém s
ktorým klient prichádza, je indikovaný pre prácu s rodinou ako
systémom, alebo je preň vhodnejšia iná, napríklad individuálna
alebo skupinová forma psychoterapeutickej alebo poradenskej
pomoci. Zvyčajne je potrebných niekoľko stretnutí, s viacerými
členmi rodiny, prípadne aspoň telefonický kontakt s nimi, kým
môžeme urobiť v tejto veci kvalifikované rozhodnutie. Musíme si
klásť otázku, či sú splnené všetky nevyhnutné podmienky zo strany
terapeuta a klientskej rodiny a či takáto forma pomoci nie je z
nejakého dôvodu pre klienta kontraindikovaná (viď kap. 3.3.).
Posudzovacie stretnutia sú prvým kontaktom poradcu / terapeuta
s členmi rodiny. Treba si uvedomiť, že posudzovanie je
obojstranné, pretože aj klienti sa musia rozhodnúť, či nami
ponúkanú pomoc prijmú. Mali by preto v tejto fáze dostať od nás
čo najviac informácií o danej inštitúcii a metódach pomáhania,
ktorými disponujeme. Prvé kontakty a prvé dojmy často predurčujú
kvalitu vzťahu medzi pomáhajúcim a členmi rodiny. Je to fáza, v
ktorej sa klient rozhoduje, či sme hodní jeho dôvery, bez ohľadu
na naše ubezpečovania... Preto je mimoriadne dôležité práve v
tejto fáze "nič nezbabrať". Neskoršie drobné chyby a omyly, ku
ktorým dochádza aj u veľmi skúsených terapeutov, nám klient skôr
odpustí, no chyby ktorých sa dopustíme pri prvom kontakte sa
"trestajú" prerušením spolupráce. Potrebný je citlivý vzťah,
úcta ku klientom a samozrejme profesionálna zručnosť pri vedení
rozhovoru.
Klienti majú väčší pocit diskrétnosti a cítia sa príjemnejšie, ak už prvé
posudzovacie stretnutie je vedené rovnakým terapeutom ako nasledujúce
stretnutia. Táto požiadavka ale nie je vždy reálne splniteľná a často je aj
v rozpore so zaužívanou praxou vo väčších zariadeniach, kde prvý kontakt
klienta s inštitúciou zabezpečujú
zdravotné sestry, administratívne
pracovníčky, alebo iný personál.
Pani Janka vyzerala pri našom prvom stretnutí veľmi nešťastne.
Dôvodom toho bol nielen fakt, že krízový stav v ich rodine
pretrvával už niekoľko mesiacov, ale najmä skutočnosť, že manžel
na jej naliehanie najprv súhlasil so spoločnou návštevou poradne,
no napokon si to rozmyslel a takmer spredo dverí ušiel.
Oddôvodnil to tým, že má veľa práce a koniec koncov, nie je to
jeho problém, ale manželkin a jej rodičov. Klientka to vnímala
ako ďalší z jeho "podrazov". Hoci prvú návštevu takmer celú
preplakala, dozvedela som sa z jej rozprávania mnoho o tom, v
akej osobnej a rodinnej situácii sa nachádza, v čom vidí problém
a ako ho doposiaľ riešila. Boli to pokusy konštruktívne i menej
konštruktívne, až konflikt vyhrocujúce, počnúc rozhovormi s
najbližšími a snahou o dohodu, cez vyhodenie manžela z bytu,
neplodné diskusie s jeho priateľkou, ktorými sa ju snažila
"vyhodiť zo sedla", až po zainteresovanie rodičov do rozvodových
plánov. V tejto fáze bolo pre mňa podstatné zistenie, že pani
Janka svojho manžela stále miluje a rozvod ako riešenie vnútorne
odmieta, hoci žiadosť už mala napísanú. Odo mňa skôr očakávala,
že jej pomôžem manželstvo zachrániť. Objednávka bola teda
formulovaná nie v zmysle chrániť svoje individuálne záujmy
(napríklad pômôcť jej vyrovnať sa s rozvodovou traumou - vtedy by
bol najvhodnejší individuálny poradenský prístup), ale v
intenciách "resuscitácie" už takmer zničeného manželského vzťahu.
To bol v damom prípade prvý predpoklad pre indikáciu párovej
terapie.
Na konci stretnutia som klientke povedala o svojich úvahách:
Veľmi som ocenila, že do poradne prišla a chce situáciu aktívne
riešiť inak než doposiaľ, avšak rozhodnutie o tom, akým smerom sa
bude uberať naša spolupráca, treba ešte na nejaký čas odložiť.
Dohodli sme sa, že klientka v mojom mene ešte raz skúsi požiadať
manžela, aby ma navštívil. Tu som považovala za vhodné nechať si
od klientky poradiť, akú formu kontaktu s jej manželom mám
zvoliť, či bude vhodnejšie mu zatelefonovať, poslať pozvánku,
alebo sa s ním skontaktovať sporostredkovane cez jej osobu.
Zdôraznila som, že nechávam celkom na vôli manžela, či ma
navštívi sám, spolu s rodinou, alebo v spoločnosti kohokoľvek
druhého. (Tento moment samostatného rozhodovania považujem pre
ďalšiu spoluprácu za veľmi významný).
Na objednané stretnutie prišiel manžel pani Janky, pán
Jaroslav sám. Očividne bol rád, že môže so mnou hovoriť osamote.
Jeho subjektívny pohľad na rodinnú situáciu a podiel jednotlivých
osôb na vzniku a pretrvávaní problémov bol trocha odlišný.
Zdôrazňoval hlavne fakt, že jeho mimomanželský vzťah je v
podstate bezvýznamný, emocionálne prázdny, "čosi na spôsob
demonštratívnej samovraždy", keď si už človek sám nevie poradiť s
problémami. Tie videl najmä v tom, že manželka nemala vzťah k
domácim prácam a chod rodiny riadila v podstate jej matka. Od
sobáša až do času, kedy nedobrovoľne musel z rodiny odísť, ubehli
tri roky, počas nich stále bývala mladá rodina s malou trojročnou
dcérkou v byte u manželkiných rodičov.
V tejto fáze posudzovania a vnútorného zvažovania, či
bude vhodná indikácia párovej terapie a či bude klientom
vyhovovať môj prístup, zavážili najmä dve skutočnosti:
l. Pánovi Jaroslavovi úprimne záležalo na manželke a dcérke
a nechcel ich stratiť. Hoci nedôveroval "dákym terapeutickým
pokusom", ako ich nazval, napokon so spoluprácou súhlasil.
2. Keď som sa ho pýtala, či mám byť ja tou pomáhajúcou osobou,
alebo má inú predstavu, mykol plecom a s typicky mužským
pragmatizmom povedal: "Však ste tu práve od toho, nie? Načo to
budem ešte raz dakomu vysvetľovať"...
3.4.2. Uzavretie poradenského / terapeutického kontraktu
Pokiaľ je otázka indikácie rodinnej terapie či poradenstva už
ujasnená, máme pred sebou dôležitú fázu, v ktorej prvoradá úloha
spočíva v navodení priaznivej motivácie pre spoluprácu. Keďže
práca s rodinou býva pre klientov nielenže neobvyklá, ale často
aj v rozpore s tým, čo pôvodne očakávali, nie je to také
jednoduché. Odpor k rodinnej terapii vyplýva z toho, že
objednávateľ pomoci so zmenou u seba nepočíta, pomoc a zmenu
očakáva skôr od druhých. Zvyčajne prichádza so svojou verziou
príbehu, v ktorom jeden člen rodiny figuruje ako "pôvodca" a
"vinník", iný zasa ako "nevinná obeť". Podľa nášho názoru je však
lepšie, keď odmietneme skúmať fenomén viny, respektíve mieru
zavinenia daného stavu jednotlivými účastníkmi, (aj keď nás k
tomu nútia) a orientujeme sa skôr na budúcnosť a možné pozitívne
zmeny. Pre zvýšenie motivácie považujeme za dôležité vysvetliť a
zdôrazniť členom rodiny, že hoci sa problémy a ťažkosti
manifestujú u nich v rôznej miere, t.j. niekto ich nepociťuje
vôbec, iný zasa nadmieru, ochota kooperovať môže priniesť zisk
všetkým, teda rodine ako celku.
Po splnení podmienky pozitívneho naladenia klientov ku
spolupráci je možné pristúpiť k uzavretiu poradenského/
terapeutického kontraktu (zmluvy, dohody). Poradenský/
terapeutický kontrakt medzi pomáhajúcim a členmi rodiny zahrňuje:
• Jasné definovanie celkového cieľa, o dosiahnutie ktorého budú
členovia rodiny spolu s terapeutom usilovať. Takýto cieľ musí byť
predovšetkým reálny, teda potenciálne splniteľný. Cesta k nemu
vedie zvyčajne cez čiastkové ciele, formulované a reformulované
podľa potreby v priebehu jednotlivých stretnutí,
• Dohodu o organizácii stretnutí, t.j. kde, kedy, ako často a
ako dlho bude terapia /poradenstvo prebiehať. Dohoda sa týka aj
finančnej úhrady, prípadne iných podmienok spolupráce,
• Stručné oboznámenie klientov s etickými princípmi, uvedenými v
etickom kódexe psychoterapeuta:
(povinná mlčanlivosť, povinnosť byť svedomitý, zodpovedne
zaobchádzať so vzťahom dôvery a závislosti a za žiadnych
okolností ho nezneužiť, povinnosť vecných a pravdivých
informácií, povinnosť spolupracovať podľa potreby so zástupcami
iných vedných odborov a povinnosť informovať klientov o tom, aké
metódy a postupy mienime použiť, najmä čo sa týka audiovizuálnej
techniky a tímovej spolupráce).
Uzavretím poradenského/ terapeutického kontraktu, ktorý môže
mať písomnú alebo ústnu podobu, členovia rodiny preberajú na seba
svoj diel zodpovednosti za výsledný efekt celého procesu.
Tretia (v poradí prvá spoločná) konzultácia s manželmi Jankou a
Jaroslavom H. prebiehala spočiatku búrlivo. Pani Janka na úvod
vyhlásila, že ak sa má na ich spolužití niečo zmeniť, musí manžel
v prvom rade zanechať svoj mimomanželský vzťah. Pán Jaroslav
namietal, že na to nemá žiaden dôvod, keďže manželka mu svojím
správaním nedáva záruku, že ich spolužitie bude mať v budúcnosti
nejaký zmysel. Spor nadobúdal na intenzite a s ním aj prejavované
emócie. Čím nekompromisnejšie podmienky kládol jeden, tým
neústupčivejší bol druhý. Asi po desiatich minútach sa mi ich
dialóg podarilo zastaviť. Musela som si však vziať slovo temer
násilím. Po krátkej reflexii toho, čo som videla a počula, som
vyjadrila hypotetickú úvahu o tom, že im zrejme na sebe navzájom
veľmi záleží, keď tak silno bojujú (hľadanie pozitív,
prerámcovanie diania). Na druhej strane som podotkla, že toto
"vojnové naladenie typu kto z koho" môže viesť jedine k prehre
obidvoch, ak sa ho včas nezrieknu a nevymyslia inú komunikačnú
stratégiu. Mimomanželský vzťah, podľa pani Janky najdôležitejší
problém, ktorý ako balvan ležal medzi nimi, som preformulovala na
problém jej manžela, s ktorým sa musí vyrovnať predovšetkým on
sám, no pripustila som, že na jeho rozhodnutí záleží ďalší vývoj
manželstva.
Bol to rozhodujúci okamih celého stretnutia. Pánovi
Jaroslavovi umožnil vystúpiť z obrannej pozície (ak ovšem
vystúpiť chcel, to som vtedy vôbec nevedela) a energiu pani Janky
zameral iným smerom. Medzi nami ženami prebehol tichý emotívny
rozhovor, ktorého manžel bol mlčanlivým svedkom. Pani Janka
hovorila o svojich pocitoch pokorenia a bezmocnosti, ja som s ňou
súcitila a dala jej to aj najavo, no zároveň som ju uistila, že
situáciu má plne v rukách (prerámcovanie diania). Ak chce, môže
rovnako ako jej manžel "rúcať mosty", ak chce, môže "ich stavať",
na jej rozhodnutí a následnom konaní veľmi záleží. Podotkla som,
že čas, kým sa pán Jaroslav rozhodne a definitívne vyrieši "svoj
problém", môžu obaja aktívne využiť v prospech vzájomného vzťahu.
Toto obdobie pani Janka limitovala "do dovolenky, dlhšie už
nebudem vládať" (asi 4 týždne). Zareagovala som, že si cením, ak
otvorene hovorí o hraniciach, ktoré už nie je ochotná prekročiť.
Pán Jaroslav pozorne počúval a neskôr, na niektorej z ďalších
konzultácií priznal, aké veľké uľahčenie cítil, keď zistil, že
téma jeho priateľky nebude predmetom terapeutických rozhovorov.
Povedal, že až vtedy nadobudol skutočnú dôveru ku mne a k tomuto
spôsobu pomáhania.
Obaja manželia napokon súhlasili, že nasledujúce 4 týždne
skúsia tvorivo využiť. Podmienky k uzavretiu terapeutického
kontraktu tým boli splnené. Náš spoločný cieľ bol formulovaný ako
obnova spolužitia na novom základe, ktorým mala byť predovšetkým
zmena vo vzájomnej komunikácii, umožňujúca manželom vyjasniť si
najpálčivejšie problémové okruhy a sporné očakávania (napr. v
oblasti mužsko - ženských rolí) a riešiť budúce úlohy
konštruktívnejšie než doteraz.
O zásadách spolupráce sme už čiastočne hovorili počas
predošlých individuálnych konzultácií. Tentoraz som pred nimi
predostrela rámcový terapeutický plán, ku ktorému nemali žiadne
výhrady. Zdôraznila som, že priebeh terapeutických stretnutí a
ich výsledný efekt závisí predovšetkým od nich samotných, od ich
vôle a snaženia (posilnenie klientovej sebakompetencie). Trochu
rozpačito sa usmievali nad navrhovanou "domácou úlohou". Pán
Jaroslav vyhlásil, že domáce úlohy nemá rád, ale že to skúsi.
Navrhla som im týždeň plný prekvapení, v ktorom sa každý z nich má
snažiť urobiť tomu druhému nejakú radosť, s tým, že aj dcérka sa
do hry iste rada zapojí. Na záver sme sa dohodli na tom, že sa
budeme stretávať približne v týždňových intervaloch, až do
uplynutia 4-týždňovej lehoty, potom sa uvidí (predpokladala som,
že po tomto termíne bude potrebné podmienky spolupráce
redefinovať).
3.4.3. Explorácia problému
Definovanie podstaty problému úzko súvisí s poradenským/
terapeutickým smerom, respektíve "školou", ktorej prívržencom je
daný odborník, s jeho pregraduálnym i postgraduálnym vzdelávaním
a druhom absolvovaného psychoterapeutického výcviku. Podstata
problému býva v jednotlivých smeroch rodinnej terapie a
poradenstva chápaná rôzne:
• Hlbinnopsychologický smer rodinej terapie zdôrazňuje, že
problém tkvie v neuspokojených potrebách a nedoriešených
konfliktoch v detstve, ktoré majú tendenciu sa opakovať aj v
nových vzťahoch, t.j. prenášajú sa z primárnej rodiny do rodiny
novej,
• behaviorálny a kognitívno-behaviorálny smer uvažuje o
probléme v zmysle nevhodnej výmeny správania medzi členmi rodiny
a nesprávnom kognitívnom spracovaní reality,
• štrukturálny smer vidí problém v patologickej štuktúre vzťahov,
(narušené, resp. problematické hranice, väzba, moc...),
• strategickí terapeuti naznačujú, že problém spočíva v
patologickej komunikácii medzi členmi rodiny, ktorá sa stáva
rigídnou. Problém sa tým "zacykluje" - dochádza ku vytváraniu
tzv. patologických homeostatických cyklov, ktoré treba narušiť,
rozbiť pomocou určitých stratégií, aby opäť mohla nastať
skutočná rovnováha v systéme,
• aj komunikačný smer a zážitkovo orientovaný smer vidia
problém v komunikačnej a interakčnej rovine, takže
zmeny je potrebné urobiť práve tam,
• taktiež systemicky (na riešenie) orientovaní rodinní terapeuti
tvrdia, že problémové systémy vznikajú v procese komunikácie,
preto komunikovanie je v centre ich pozornosti. Odmietajú sa
však problémami zaoberať, nakoľko tvrdia, že ak sa nájde
riešenie (pričom riešenie problému zväčša nemá nič spoločné s jeho
podstatou), problém sa sám od seba rozplynie,
• naratívni terapeuti vidia problém v tom, že klienti si v
procese komunikácie vytvorili istú konštrukciu reality, ktorá
ich napokon ohrozuje a ktorá im bráni zmysluplne, naplno, v
pohode žiť. Sú presvedčení, že klienti / členovia rodiny
potrebujú pomôcť dekonštruovať pôvodný "príbeh o rodine" a
aktívne vytvoriť nový.
Chápanie podstaty problému rôznymi terapeutickými školami má
determinujúci vplyv na voľbu diagnostických a terapeutických
postupov. Explorovať problém (t.j. skúmať ho, zisťovať jeho
podstatu) sa snažia všetky horeuvedené smery, s výnimkou
systemických a naratívnych terapeutov. (Myslíme si, že ich
"krátka terapia", ako ju nazývajú, je časove tak nenáročná aj
preto, že sa nezaťažujú hľadaním problému).
Fázu explorácie problému často nemožno striktne oddeliť od
nasledujúcej fázy konsolidácie rodinnej situácie, pretože len
ťažko možno oddeliť diagnostický proces od procesu
poradenského / terapeutického, v ktorom dochádza ku napĺňaniu
vytýčených cieľov. Z didaktického hľadiska snáď bude užitočné, ak
zhrnieme najpodstatnejšie oblasti, ktorých sa explorácia problému
týka. Lange a Hart (1983), holandskí integratívne uvažujúci
rodinní terapeuti navrhujú celkom užitočnú schému, na základe
ktorej možno vytypovať faktory, podieľajúce sa na vzniku a
perzistencii problémov. Podľa nich terapeut alebo poradca má
skúmať tieto diagnostické okruhy:
• individuálne versus interakčné problémy,
• pozitívne aspekty vzťahov,
• koaličnú štruktúru rodiny,
• symptomatické správanie, sekundárny zisk a faktory,
udržiavajúce rodinný systém v homeostáze,
• vzťah medzi rodinou a okolím, otázku hraníc a autonómie rodiny
voči okoliu,
• aspekty správania a komunikácie,
• funkčnosť manželstva a rodiny v takých dôležitých oblastiach,
ako je sexualita, vzťah k deťom, peniazom, trávenie voľného času a
pod.,
• schopnosť (konštruktívne) riešiť problémy,
• prejavovanie citu a citovej účasti medzi členmi rodiny.
Napriek tomu, že manželstvo pána Jaroslava a pani Janky H.
takmer neprežilo počiatočné adaptačné obdobie a po prvých troch
rokoch sa temer rozpadlo, bolo vystavané podľa mňa na dobrých
základoch (hodnotiac z pohľadu vonkajšieho pozorovateľa). Príbeh
ich vzťahu, ktorý vám chcem sprostredkovať, treba brať s istou
rezervou. Bude to predovšetkým môj príbeh, videný mojimi očami,
tak ako som si ho poskladala z ich rozprávania.
Manželia sa poznali ešte zo strednej školy, obaja pochádzali
z usporiadaných rodín a prežili vcelku pekné, bezproblémové
detstvo. Rodičia ich viedli k láske a pracovitosti. Chodiť spolu
začali v maturitnom ročníku, keď ich dlhodobo priateľský vzťah
prerástol do intímneho. Vždy mali veľa spoločných záujmov a
spájal ich aj rovnaký okruh priateľov. Onedlho po skončení školy
pani Janka zostala gravidná, čo bolo bezprostredným impulzom k
sobášu. (Pôvodne ho plánovali až o dva-tri roky, vzhľadom na
nevyriešenú otázku bývania).
Po narodení dcérky, ktorú obaja veľmi milovali, sa pán
Jaroslav presťahoval k svokrovcom. Problémy sa začali vynárať
pozvoľna a nenápadne, až napokon zasahovali do každej oblasti
rodinného života. Nespokojnosť manželia ventilovali sporadickými
hádkami (napríklad kvôli svokre alebo peniazom), po ktorých
nasledovalo vždy dlhšie obdobie rezignácie, v ktorom si síce nič
nevyčítali, ale spokojní neboli. Obaja podvedome volili podobnú
stratégiu náhradných riešení. Pán Jaroslav čoraz častejšie unikal
od rodiny k priateľom a pani Janka, keď si chcela oddýchnuť,
zverila dcérku rodičom a odišla tiež. Hoci trávili dni a noci v
partii spoločných priateľov, čas na nevyriešené problémy si
nenašli. Napokon, vo chvíľach keď nebolo treba prať plienky a
stávať k plačúcemu dieťaťu, problémy ako keby neexistovali. Vtedy
nevadilo pánovi Jaroslavovi ani to, že tri dni jedol iba
konzervy. Doma sa však hneval, ak manželka nenavarila a
neupratala. Konflikty začali naberať na intenzite, keď pán
Jaroslav kvôli financiám zmenil zamestnanie, ktoré bolo podstatne
náročnejšie než predchádzajúce. Očakával starostlivosť a uznanie
za svoju obeť, dočkal sa však len kritiky zo strany manželky aj
svokry, že je málo doma. Keď si našiel v zamestnaní intímnu
známosť, o čom sa manželka prostredníctvom spoločných známych
vzápätí dozvedela, našiel jedného dňa kufor pred dverami.
Vyriešil to tak, že sa nasťahoval späť do rodičovského domu.
Rodičia ho prijali naspäť bez otázok, hoci -samozrejme- daná
situácia ich trápila, ale nesnažili sa do nej zasahovať.
Od toho času až do doby, kým manželka vyhľadala terapeutickú
pomoc, uplynulo niekoľko mesiacov, počas ktorých sa manželia
sporadicky stretávali, aby si vždy, po búrlivých diskusiách a
spoločnom milovaní znova uvedomili, že k sebe patria, že im
záleží jeden na druhom. Zároveň si aj paradoxne uvedomovali, že
vlastnými silami už trvalú cestu k sebe nájsť nevedia.
3.4.4. Konsolidácia rodinnej situácie
Proces konsolidácie rodinnej situácie, pomoc odborníka pri
riešení konfliktov a nastolení pozitívnych zmien v rodinnom
spolužití spočíva - okrem špecifického vzťahu medzi pomáhajúcim a
klientami - v používaní metód a postupov, ktoré budú podrobne
analyzované v piatej kapitole, zaoberajúcej sa jednotlivými
smermi rodinnej terapie a poradenstva. Najčastejšie ciele,
ktorými sa tento proces riadi, ako aj úlohy z neho vyplývajúce,
zhrnul Balcar (Langmeirer a kol., 1989) nasledovne:
Obnovenie funkcieschopnosti rodinného systému vyžaduje často
zmenu v jeho vlastnostiach, štruktúre a dynamike. Táto zmena
umožní účinnejšie zvládanie vznikajúcich konfliktov (niektoré z
nich sú zákonitou súčasťou každého trvalejšieho vzťahu), čím
možno predísť tomu, aby rodina opäť zlyhávala následkom svojej
nevhodnej vnútornej organizácie. Podľa tohto autora (tamtiež,
1989) sa potrebná zmena najčastejšie týka rozdelenia pozícií a
rolí v rodine, uplatňovania určitých pravidiel a hodnôt v
spolužití a používania primeranejších spôsobov vzájomnej
komunikácie. Konflikty, vyskytujúce sa pri zlyhávaní rodiny, môžu
byť účastníkom terapie od začiatku zrejmé, alebo z rôznych
dôvodov skryté, neuvedomené. Poruchové príznaky u
identifikovaného pacienta sú neraz vnútorným "núdzovým riešením"
takéhoto konfliktu. Pokiaľ rodina žiada pomoc zvonka - od
odborníkov, je to signálom, že už aj toto vnútorné riešenie
zlyháva, začína byť pre rodinu príťažou.
Vo fáze konsolidácie rodinnej situácie bude ( v závislosti od
teoretických východísk toho ktorého smeru) dôležité:
• identifikovať skryté konflikty, pomôcť rodine aby prijala ich
existenciu, porozumela prenosovým mechanizmom, vedome sa od nich
odpútala a pokúsila sa konflikty riešiť konštruktívnejšie než doteraz,
• poskytnúť rodine príležitosť a podmienky na učenie
sa vhodným spôsobom interakcií a vhodnému správaniu,
• realizovať rozbor a reštrukturalizáciu vzťahov, zmeny v oblasti
hraníc, pozícií, rolí a mocenské zmeny,
• naplánovať vhodnú stratégiu riešenia problémov, ktorá by viedla
ku odstráneniu nevhodných komunikačných stereotypov,
• poskytnúť členom rodiny potrebnú oporu a vedenie, aby získali
odvahu ku zmene a osvojili si k tomu potrebné osobné a
interpersonálne zručnosti, zdokonalili sa v komunikácii a
získali nový pohľad na skutočnosť,
• posilňovať autonómiu (nezávislosť) klientov/ členov rodiny, aby
terapeuticky navodené zmeny dokázali preniesť do podmienok
bežného života a nemuseli byť viac na terapeutovi závislí (tzv.
pomoc ku sebapomoci),
• posilňovať ich sebakompetenciu v zmysle byť tvorcom vlastného
životného príbehu a nie jeho pasívnou obeťou, atď.
Od posledného stretnutia s manželmi H. neubehol ani týždeň,
keď pani Janka nečakane naliehavo volala do poradne. To, čo
popisovala, bola zvláštna zmes šťastia i úzkosti, radosti z
novonadobudnutej manželskej harmónie a strachu z toho, že sa
kedykoľvek môže stratiť. Hra na prekvapenia, ktorú dostali na
domácu úlohu, otvorila hrádze ich tvorivosti, spontaneity a
umožnila prívalu citov, ktorý kdesi v pozadí číhal, naplno sa
prejaviť. Aj malá Terezka prijímala a rozdávala prekvapenia s
detskou zanietenosťou. Pani Janka povedala, že odvtedy sú vlastne
ako rodina denne spolu, čo je pre ňu jedno z najväčších
prekvapení a keďže ako manželia nemajú spoločné bývanie, vzťah má
teraz nádych romantického chodenia. Jej telefonát bol však kvôli
inému. V deň, ktorý volala, pán Jaroslav po dlhšej odmlke opäť
odišiel za priateľkou. Nechcel manželke o tom povedať ani slovo,
napokon - ako sme sa dohodli - sú to jeho problémy a tie si musí
riešiť sám. Pani Janku to strašne zneisťovalo a potrebovala o
tom so mnou hovoriť aspoň telefonicky. Prosila ma o pochopenie a
emocionálnu posilu a dostala ju.
Na nasledujúcom stretnutí s manželmi H. obaja potvrdili, že
sa začínajú približovať k vytýčenému cieľu. Spýtala som sa pána
Jaroslava, či už vyriešil "ten svoj problém", on sa usmial a
odpovedal "áno, myslím že definitívne". Bolo to stretnutie plné
pohody a kooperatívnej atmosféry. Najprv som manželov požiadala,
aby sa pozhovárali o tom, čo chcú spoločne prediskutovať hneď a
čo prípadne môže ešte počkať. Zhodli sa na tom, že najviac ich
trápi bytová situácia. Možnosť opätovného nasťahovania sa ku
svokrovcom bola pre pána Jaroslava nemysliteľná a jeho manželka
to (zatiaľ) prijímala s pochopením. Väčšina stretnutia bola teda
venovaná otázke bývania. (V rámci terapeutických intervencií
nikdy neponúkam hotové riešenia, naopak, snažím sa všemožne
aktivizovať ich vlastné zdroje, ponúkam oporu a posilnenie).
Výsledkom spoločnej diskusie bola dohoda manželov o tom, že sa
pokúsia nájsť si podnájom, pričom stihli prediskutovať aj s tým
spojenú finančnú otázku.
Komunikácia medzi manželmi nebola ani zďaleka taká poruchová,
ako sa mi javila na prvých stretnutiach. Pôvodne zamýšľaný
komunikačný tréning spočíval napokon v tom, že manželia sa na
ďalších stretnutiach za mojej asistencie a povzbudzovania
zhovárali o veciach, ktoré práve považovali za dôležité a snažili
sa dospieť k nejakému riešeniu. Témou komunikácie boli očakávania
v oblasti sexu, výchovy dieťaťa a iné. Počínajúc piatym
stretnutím sa v debatách opäť objavili staré spory ohľadne
vedenia domácnosti (vtedy už manželia bývali spolu v provizórnom
podnájme). Množstvo vecí však dokázali riešiť doma sami a hoci sa
pritom aj hádali, tieto hádky rozhodne neboli tak deštruktívne,
ako na začiatku terapie.
Na šieste stretnutie manželia prišli aj s dcérkou, čo bolo v
podstate núdzové riešenie (na poslednú chvíľu zlyhala kamarátka
-opatrovateľka). Tak som mohla byť svedkom neutíchajúcej
Terezkinej aktivity a jej výmyslov, ktoré by bez pozorného oka
rodičov mohli byť životu nebezpečné. (V našej poradni, žiaľ, nie
je herňa, zato hra na schovávačku v labyrinte konzultačných
miestností mala tiež svoje čaro). Toto stretnutie bolo zároveň
prvým, na ktorom sme začali uvažovať o ukončení. Prehodnotili sme
pôvodný terapeutický kontrakt a dohodli sa na poslednom stretnutí
o dva mesiace.
3.4.5. Ukončovacia fáza
V priebehu terapie či poradenstva dochádza k utvoreniu väčšej
či menšej závislosti členov rodiny na osobe pomáhajúceho, ktorá
závisí najmä od jeho štýlu práce. Nazdávame sa, že väčšia miera
direktivity a protektivity terapeuta evokuje väčšiu závislosť
klientov na osobe pomáhajúceho a na pomáhaní vôbec. Niektorí
klienti sa však tomu aktívne bránia, pretože im vyhovuje
autonómnejší spôsob existencie. Závislosť klientov na terapeutovi
má súvis aj s počtom zúčastnených osôb, v individuálnej terapii
býva zvyčajne väčšia než pri práci s rodinou. Práca v tíme
naopak podporuje väčšiu autonómiu a nezávislosť na oboch
stranách, na strane terapeuta i klientskej rodiny.
Tie smery, ktoré si zakladajú na tímovej spolupráci a od
počiatku posilňujú autonómiu klientov, (ako napríklad systemickí
terapeuti), majú menšie starosti s ukončovaním spolupráce,
nedochádza tak často k neprimeraným väzbám, nezvládnutým
situáciám a opakovaným žiadostiam o pomoc. Iné terapeutické smery
naopak túto závislosť spočiatku posilňujú, pretože ju považujú za
dôležitú súčasť liečby, bez ktorej by pomáhajúci nemohol
uskutočňovať svoje terapeutické zámery a nedosiahol by potrebné
zmeny. V každom prípade však cieľom terapie/ poradenstva je
konečné zrušenie vzťahu závislosti, akonáhle sú súčasné problémy
v zásade vyriešené a klienti si osvojili primeranejšie zručnosti
v zvládaní problémov. V konečnom štádiu sa aj terapeut, ktorý má
ku klientom "paternalistický" vzťah, musí stiahnuť, intervenovať
menej, aby im umožnil získať späť svoju autonómiu.
V ukončovacej fáze sa odporúča predlžovať intervaly medzi
jednotlivými stretnutiami a čoraz častejšie prenechávať
iniciatívu klientom. (Napríklad členovia rodiny sami sebe zadávajú
domáce úlohy, atp.). Klienti získavajú v priebehu terapeutickej
pomoci čoraz väčšiu zodpovednosť za to, čo sa deje počas
stretnutia, aj medzi jednotlivými návštevami. Ak je časové
rozpätie medzi stretnutiami pôvodne 1 týždeň, možno ich postupne
(podľa dohody) predlžovať povedzme na 2- 4 týždňové intervaly. To
umožňuje klientom si overiť, ako sa nastolené zmeny osvedčujú v
praxi aj bez vonkajšej podpory. V závere spolu s rodinou
zrekapitulujeme dosiahnuté výsledky, zhodnotíme, do akej miery sa
nám podarilo splniť vytýčené ciele.
O ukončovaní hovoríme preto, lebo nejde o jednorazový akt, ale
o proces, ktorý v optimálnom prípade prebieha postupne, pozvoľna
a nenásilne. O spôsobe ukončenia sa hovorí už pri uzatváraní
terapeutického kontraktu, ktorý zahŕňa okrem iného aj stanovenie
predbežného počtu stretnutí. Pokiaľ sa ukáže táto dohoda ako
problematická, je možné o nej hovoriť a reformulovať ju podľa
potrieb zúčastnených. Čas ukončenia je teda determinovaný
predovšetkým dosiahnutými výsledkami.
Predčasné ukončenie, najčastejšie z iniciatívy niektorého
člena rodiny, ohrozuje zvyčajne jej doposiaľ neistú rovnováhu, čo
môže mať za následok opätovné zlyhanie a návrat k pôvodným
neuspokojivým vzťahom a interakciám. Terapeutický proces býva
niekedy predčasne ukončený v dôsledku toho, že sa dlho neobjavuje
žiaden efekt, prípadne je minimálny vzhľadom na úsilie, ktoré doň
rodina vkladá. Stáva sa však aj to, že pomáhajúci odborník po
zhodnotení doterajšieho priebehu uváži, že šance na pokrok a
zmenu sú minimálne a sám navrhne ukončiť spoluprácu. Vtedy je
jeho povinnosťou navrhnúť klientom alternatívne riešenie (iného
terapeuta, prípadne iný typ zariadenia).
Po skončení poradenského / terapeutického procesu sa niekedy
uskutočňuje ešte tzv. katamnestické stretnutie, zvyčajne pol roka
(až 1 rok) po poslednej konzultácii. Býva realizované formou
osobného, písomného alebo telefonického kontaktu s rodinou a jeho
zmyslom je overiť si trvácnosť dosiahnutých zmien.
V tejto fáze stretnutí s manželmi H. sme zväčša diskutovali o
udalostiach uplynulých dní a týždňov, ako aj o postupne sa
rysujúcom novom životnom štýle mladej rodiny. Na rozdiel od
minulosti, keď sa starí rodičia v oveľa väčšej miere podieľali na
starostlivosti a opatere Terezky, teraz s ňou trávili viac času
Terezkini rodičia a zdalo sa, že to prospieva vnútornému
dozrievaniu, pohode a vyrovnanosti všetkých zainteresovaných.
Nemožno tvrdiť, že by manželia už nemali žiadne problémy. Naopak,
problémy narastali. Trápil ich stály nedostatok financií, drahý
podnájom, ako aj nie celkom doriešený vzťah k príbuzenstvu. Pán
Jaroslav naďalej odmietal kontakty s manželkinými rodičmi, kvôli
čomu sa pani Janka veľmi trápila. Naučili sa však aktívne
pristupovať k prichádzajúcim udalostiam, neunikať od konfliktov,
vyjasňovať si sporné stanoviská a hľadať spoločné riešenia. Práve
toto hodnotili manželia H. ako najväčší zisk, ktorý si odniesli z
celej terapie.
Na 8. stretnutí, ktoré sa konalo asi tri mesiace od nášho
prvého kontaktu, sme sa dohodli na ukončení spolupráce. Ako
zvyčajne, aj v tomto prípade som klientom ponúkla možnosť
kedykoľvek prísť znova, ak nadobudnú dojem, že ma potrebujú.
O katamnestickom stretnutí sme spolu nehovorili, ale myslím si,
že táto rodina disponuje dostatočnými sebaúzdravnými mechanizmami
a pomoc zvonka už potrebovať nebude.
3.5. OSOBNOSŤ A ROLA PORADCU / TERAPEUTA
Osobnosť pomáhajúceho je dôležitý faktor, majúci zásadný
význam pri utváraní vzťahu medzi klientom a pomáhajúcim. Niektoré
poradenské a terapeutické školy pracujú s klientami / členmi
rodiny najmä prostredníctvom utvárania vzťahu, iné zasa akcentujú
väčšmi odbornú kvalifikáciu a znalosť vhodných metód a postupov.
Náš názor je ten, že všetky faktory sú rovnako dôležité osobnosť terapeuta a jeho vzťah ku klientovi, jeho teoretická
a metodická pripravenosť i zručnosť v používaní konkrétnych
postupov.
V poradenskej a terapeutickej práci sa rovnako dobre
uplatňujú muži aj ženy. Podľa nás možno súhlasiť s Drapelom
(Drapela, Hrabal a kol., 1994), ktorý píše, že v skutočnosti
každý úspešný poradca, či muž alebo žena, má jednak vlastnosti
tradične pripisované ženskej povahe, ako napríklad rozvinutú
emocionalitu a empatiu, ale aj vlastnosti, ktoré podľa všeobecnej
predstavy prislúchajú viac mužom, ako napríklad schopnosť
analyzovať, rozhodnosť a iné. V pozadí dobre vykonávanej role
pomáhajúceho je "plne integrovaná, vyrovnaná osobnosť s jasnou
hierarchiou životných hodnôt, ktorá zároveň zostáva otvorená
novým myšlienkam a podnetom " (tamtiež, s.8). Preto už pri výbere
kandidátov na toto povolanie, počas pregraduálnej aj
postgraduálnej prípravy treba klásť dôraz na zrelosť osobnosti a
schopnosť jej rozvoja. Je nanajvýš potrebné aby ten, kto chce
pomáhať iným, poznal potenciál svojich možností, ako aj vlastné
limity a obmedzenia. Nevyhnutná je schopnosť a učenie sa
sebareflexii. Odborná kvalifikácia a vhodné osobnostné vlastnosti
pomáhajúceho, hlavne dostatok empatie, altruizmu, tolerancie,
trpezlivosti a kreativity, vytvárajú základné predpoklady pre
úspešnú prácu. K nášmu filozofickému a hodnotovému nazeraniu
patrí aj úcta ku klientom ako ku slobodným bytostiam, schopným
samostatného rozhodovania. Zdôrazňujeme preto rešpekt k ich
autonómii a k ich zvláštnostiam.
Zmienime sa krátko aj o zovňajšku, prostredníctvom ktorého sa
osobnosť terapeuta tiež prezentuje. Patrí k nemu primerané, v
žiadnom prípade nie extravagantné oblečenie a kultivovaný
verbálny aj neverbálny prejav (čo dúfame, neodporuje požiadavke
niektorých škôl prispôsobovať svoj jazyk klientskej rodine,
používať jej vlastné metafory a pod.).
Rola poradcu / terapeuta v značnej miere závisí od
preferovaného poradenského či terapeutického prístupu. Pomáhajúci
môže mať rolu aktívneho vodcu, rolu analytika, komentátora,
moderátora, alebo rolu autentickej osoby, prípadne môže podľa
potreby svoje role striedať (Kratochvíl, 1995). Osobne
uprednostňujeme skôr autentickosť v roli terapeuta, pokiaľ je
ovšem chápaná v zmysle byť sám sebou, mať vonkajší prejav v zhode
s vnútorným prežívaním. Schopnosť byť sám sebou znamená nevyhýbať
sa ani prejavom vlastných citov, prejavovať sa podľa možnosti
prirodzene.
S osobnosťou a rolou pomáhajúceho úzko súvisí jeho
individuálny štýl práce, zahŕňajúci preferovaný spôsob
komunikácie s klientami, výber a užívanie metód, prostriedkov a
charakteristických postupov. Individuálny štýl práce nesie jednak
nezameniteľné znaky osobnosti toho ktorého odborníka, no odráža
sa v ňom aj jeho vzdelanie, absolvované výcviky, inklinácia k
istej škole, k určitému filozofickému nazeraniu na človeka a
podobne. Je determinovaný viacerými faktormi, medzi ktoré patrí:
1. Miera emočnej saturácie a stimulácie
Terapeut, ktorý emočne saturuje potreby klienta, je k nemu
pozitívne citovo naladený, vrelý a láskavý. Riziko nesprávne
odhadnutej miery emočnej saturácie spočíva v tom, že priveľmi
vrelý a láskavý terapeut môže u klientov svojím prejavom brzdiť
účelné vyjadrovanie negatívnych emócií.
Pojem emočná stimulácia znamená, že pomáhajúci forsíruje citové
prejavy u klientov, či už kladné alebo záporné, s cieľom ich
uvedomenia, odreagovania a ďalšieho spracovania. Pokiaľ terapeut
nadmerne stimuluje prejavovanie emócií, hrozí niekdy u klienta
riziko ich nezvládnutia.
2. Miera suportívnosti
Vo veľmi vystupňovanej podobe tento faktor znamená, že
pomáhajúci poskytuje klientom maximum ochrany, podpory a
náklonnosti, preberá za nich zodpovednosť. Snaha nadmerne
podporovať nesie so sebou potenciálnu hrozbu dlhodobej až
chronickej závislosti klientov na osobe pomáhajúceho.
3. Miera kognitívnej orientácie
Výrazne kognitívne orientovaný terapeut vedie svojich klientov
predovšetkým ku racionálnemu pochopeniu, vysvetľuje zmysel
diania, dáva ich zážitkom jasné pomenovanie, interpretuje
ich správanie, hľadá kľúče k pochopeniu kauzality atp. Rizikom
je, že pre klienta môže byť jeho jazyk nezrozumiteľný a zložito
konštruované interpretácie môžu ostať bez odozvy.
4. Miera direktivity
V tejto súvislosti možno hovoriť jednak o direktivite v
prejave (tzv. image silného vodcu) a o direktivite v zmysle
vnucovania informácií, názorov a postojov terapeuta klientovi.
Jedno síce nevylučuje druhé, ale obe formy direktivity môžu
existovať aj samostatne a je dobré ich tak vnímať.
Čím väčšmi je terapeut vo svojom prejave direktívny, tým viac
sa snaží mať dianie "pevne v rukách"- mať ho pod kontrolou. Snaží
sa jasne štrukturovať priebeh stretnutia, stanovuje presné
pravidlá, režíruje priebeh udalostí, určuje normy, ciele a smer
činnosti, sleduje čas, navrhuje postupy. Už z tohoto výkladu je
jasné, že určitá miera takto chápanej direktivity je nevyhnutná
pre dosahovanie terapeutických cieľov.
Horšie je, ak sa terapeut snaží direktívne (z pozície moci)
vnucovať klientovi svoje názory, implantovať doň svoje
presvedčenia, pretože "iba on ako odborník vie, čo klient
potrebuje, čo je preň dobré a správne"...Takáto forma direktivity
prináša so sebou riziko závislosti a inaktivity klientov,
prípadne aj riziko, že odborník zvolí cestu, ktorá vedie do
"slepej uličky".
Na druhej strane extrémne nedirektívny postoj terapeuta môže
klientov zneisťovať (pretože neposkytuje žiadny smer) a navyše
umožňuje členom rodiny neobmedzene dlho zotrvávať
napríklad v deštruktívnom správaní a komunikácii.
3.6. ČAS AKO VÝZNAMNÝ FAKTOR POMÁHANIA
V rodinnej terapii a poradenstve sa pracuje s rôznymi
dimenziami času. Niektoré prístupy, ako napríklad komunikačný,
strategický a štrukturálny, sú orientované na prítomnosť, t.j.
pracujú hlavne na princípe "tu a teraz". V pozadí toho je
presvedčenie, že v každom prítomnom okamihu sa odrážajú minulé
problémy a každý okamih prítomnosti je zárodkom budúcich
perspektív.
Pre hlbinne orientovaných terapeutov je návrat, analýza a
rekonštrukcia minulosti podmienkou sine qua non, založenou na
predpoklade, že súčasné problémy v osobnom, partnerskom a
rodinnom živote majú svoje korene v nepochopených, nevyriešených
a neodžitých minulých konfliktoch a traumách (z detstva, z
primárnej rodiny).
Systemické koncepcie (tzv. na riešenie orientovaná terapia a
naratívna terapia) sa pohybujú na časovej osi od prítomnosti do
budúcnosti. Vyplýva to z podstaty konštruktivistickej teórie,
ktorá stojí v pozadí. Dôležité je to, ako klient (rodina) v
súčasnosti chápe svoj problém, ako ho pomenúva, ako o ňom
komunikuje s okolím... Na tomto základe je možné stavať
konštrukciu novej zmysluplnej budúcnosti, zbavenej súčasného
problému.
Pozrieme sa teraz na otázku času z iného uhla pohľadu, z
hľadiska dĺžky trvania terapeutického / poradenského procesu.
Osobne sú nám blízke názory Steve de Shazera (1993), ktorý tvrdí,
že proces pomáhania treba skrátiť na najmenšiu možnú mieru, t.j.
čím rýchlejšie sa problém vyrieši, tým lepšie. Vo svojej
inšpiratívnej knihe nazvanej Kľúče k riešeniu v krátkej terapii
sa dotýka aj vymedzenia pojmu krátka terapia. Podľa neho je to 6
až 10 stretnutí, nebýva však výnimkou ani to, ak sa celý proces
úspešne zavŕši po treťom či štvrtom stretnutí. Mnohí si v tejto
súvislosti kladú otázku, ako je možné v tak krátkom čase urobiť
potrebné zmeny a optimalizovať rodinný systém. (Predpokladáme, že
Shaser by odpovedal, že otázka je zle položená, pretože terapeut
nerobí zmeny, iba pozná a používa správne kľúče, otvárajúce cestu
k zmenám). Samotnú prácu musia odviesť klienti sami, čo sa deje
nielen na stretnutiach, ale aj medzi jednotlivými konzultáciami a
takisto aj dlho - dlho potom, čo sa cesty pomáhajúceho a klienta
rozídu.
Krátku, resp. krátkodobú terapiu nemožno teda považovať za
druhoradú formu liečby, účinok ktorej je iba utišujúci a
prechodný, ale predstavuje reálnu alternatívu a výzvu dlhšie
trvajúcej terapii. O strednedobej terapii hovoríme, ak celkový
počet konzultácií presahuje 10 stretnutí. V dlhodobej terapii
sa počíta približne so 40-50 aj viac stretnutiami, doba pomáhania
zvyčajne trvá viac než jeden rok.
To isté platí aj pre poradenský proces, i ten môže byť
krátkodobý, stredne alebo dlhodobý, v závislosti od orientácie
poradcu, ale aj od poradenského cieľa. Niekedy pôjde o
jednorázovú konzultáciu v zmysle poskytnutia konkrétnej
informácie, inokedy o dlhodobú, niekoľko rokov trvajúcu formu
podpory klientskej rodiny (napríklad s dlhodobo chorým alebo
zdravotne postihnutým dieťaťom).
Teraz sa zmienime o časovej organizácii jednotlivých stretnutí.
Plánovanie je samozrejmé. Pre členov rodiny je dôležité aby
aspoň približne vedeli, ako dlho bude potrebná pomoc a ako
často (v akých intervaloch) budú terapeuta/ poradcu navštevovať.
Mnoho pomáhajúcich má zvyk objednávať si klientov raz týždenne,
avšak je to veľmi individuálne a pravdaže, pri časovom rozvrhu
treba zosúladiť možnosti pomáhajúceho s očakávaniami a aktuálnymi
potrebami klientskej rodiny. Ako sme už spomínali na inom mieste,
vo fáze postupného ukončovania je vhodné časové intervaly medzi
stretnutiami predlžovať.
Samotné trvanie konzultácie je veľmi variabilné. Nám sa však
osvedčilo stanoviť vopred, v rámci terapeutického kontraktu dĺžku
stretnutia (zvyčajne 1,5 až 2 hod.) a podľa možností tento časový
limit dodržiavať. Okrem iného sa tým dá vyhnúť preplnenej čakárni
a ďalším nepríjemnostiam. Čím viac členov rodiny sa
zúčastňuje na stretnutí, tým ťažšie je niekedy dodržať
dvojhodinový limit. Preto odporúčame vopred upozorniť klientov na
blížiaci sa záver stretnutia, napríklad: "Máme pred sebou
posledných desať minút, ako by sme ich mohli najlepšie využiť?"
Nerešpektovanie dohodnutých časových limitov zo strany
klientov (napríklad neustále meškanie, vynechávanie dohodnutého
termínu alebo naopak dožadovanie sa konzultácií mimo termínu)
signalizuje nejakú, pre proces pomáhania významnú skutočnosť.
Môže ísť o odpor, nedôveru vo vzťahu, pokusy o manipuláciu,
závislosť a i. Zostáva na pomáhajúcom, či sa rozhodne o tom
hovoriť, alebo nie.
Čas ako terapeutický faktor má mnohoraké dimenzie. Možno o
ňom uvažovať aj v zmysle správneho načasovania konkrétnej
terapeutickej intervencie. Skutočnosť, že naučené techniky
nemožno používať bez rozmyslu a hocikedy, je známa. Tak napríklad
použitie nejakej "chúlostivej" intervencie (interpretácie,
konfrontácie atp.) na prvom stretnutí môže mať za následok, že ju
klient nielen odmietne, ale ešte sa aj urazí alebo preruší
spoluprácu, pričom použitie tej istej intervencie, po uplynutí
dostatočne dlhého času, môže mať pozitívny efekt. Neexistujú však
nijaké záväzné pravidlá či inštrukcie, podľa ktorých by bolo
možné určiť jediný správny moment pre "správnu intervenciu". Je
to vec tréningu, skúseností, práce pod supervíziou a istej dávky
intuície.
3.7. KEĎ SA PRÁCA NEDARÍ
V každom jednotlivom bode procesu pomáhania je terapeut /
poradca konfrontovaný s možnosťou vybrať si medzi dvoma alebo
viacerými alternatívami postupov. Bolo by veľmi jednoduché, ak by
k istému, spoločne stanovenému cieľu viedla vždy len jedna cesta.
V skutočnosti je takých ciest mnoho a neraz sú poriadne
krivoľaké. Nikdy nemáme záruku, že postup, ktorý sme práve
zvolili je ten najlepší a najefektívnejší. Môžeme však o ňom
diskutovať s klientami, s členmi tímu alebo so svojím
supervízorom. Nezaručuje nám to síce, že sa celkom vyhneme
chybám, ale aspoň zčasti...
Pri náročnom procese pomáhania sa dopúšťajú chýb nielen
začiatočníci, ale občas aj skúsení terapeuti. Našťastie len malé
percento chybných krokov má za následok zhoršenie vzťahov,
zvýraznenie poruchových symptómov, alebo spontánne odstúpenie
klientov od spolupráce. Väčšinou nám práve chyby poskytujú šancu,
aby sme sa z nich poučili a včas ich korigovali.
Pri vymenúvaní chýb, ktorých sa terapeuti dopúšťajú, sa
čiastočne opierame o kategorizáciu Brossa (1982). Hlavné zdroje
chýb spočívajú:
¾ V zbere a hodnotení vstupných údajov, ktoré dostávame
od klientov, prípadne od predošlého terapeuta či iného
odporúčajúceho zdroja:
Informácie od klientov sú vždy subjektívne. Rovnako aj
informácie od predošlého terapeuta alebo iného odporúčajúceho
zdroja môžu byť niekedy zavádzajúce, preto je potrebné priebežne
ich prehodnocovať. Je chybou, ak sa terapeut / poradca nechá príliš
ovplyvniť tou verziou, ktorú mu ponúkne prvý člen rodiny, alebo
kontaktná osoba, ktorá intervenuje v mene rodiny. Onedlho zistí,
že existujú aj ďalšie, nemenej zaujímavé verzie o rodinnom
probléme. Názory členov rodiny na problém a situáciu okolo neho
sú niekedy diametrálne odlišné, pričom každý sa snaží presvedčiť
terapeuta o svojej subjektívnej pravde. Chybou je nechať sa
vtiahnuť do stratégií, kde jeden obviňuje druhého - to znamená
porušiť zásadu terapeutovej neutrality. Takisto začiatočníckou
chybou spočívajúcou v porušení neutrality je nechať sa
vmanipulovať do role sudcu, ktorý rozhoduje o tom, kto je vinný a
kto nie.
Najbežnejšou chybou začiatočníka je, že sa nechá "pohltiť"
množstvom údajov. Jeho neistota ho vedie k tomu, aby sa klientov
stále na čosi vypytoval, v snahe získať čo najviac informácií, až
napokon dospeje do štádia chaosu a bezradnosti. Začiatočník máva
problémy so selekciou informácií z hľadiska ich významnosti.
Spravidla všetky považuje za rovnako významné. S čím väčším
počtom rodinných príslušníkov naraz pracuje, tým viac údajov musí
simultánne spracovávať. (Tento informačný chaos môžeme pomerne
rýchlo uviesť do poriadku, ak sa obrátime na klientskú rodinu s
otázkou: "Čo z toho, čo sme si tu dnes rozprávali, je pre
vás najvýznamnejšie ? Čomu by sme sa mali najskôr venovať?" atp.)
Skúsený terapeut sa takisto môže dopustiť chýb pri zbere
informácií, v štádiu explorácie problému. Chybou je, ak sa príliš
rigídne drží nejakej osvedčenej schémy a je si priveľmi istý
svojou hypotézou, takže ju ani nepreveruje. Tak napríklad
skúsenosť, že v pozadí porúch správania u detí často býva
manželský konflikt, môže mať za následok, že terapeut sa pri
zbere údajov automaticky zameria na manželský vzťah a zanedbá
pritom iné relevantné údaje. Takto môže dôjsť k vytvoreniu
hodnotiacich údajov, ktoré sú nekompletné, skreslené alebo vágne.
¾ Ďalší zdroj chýb, úzko súvisiaci s predošlým, spočíva v
nesprávnych, neoverených prepokladoch, ako aj v chybnom
vnímaní a hodnotení terapeutického diania:
Skúsení terapeuti majú niekedy tendenciu "napasovať" vlastnú
teóriu na rodinou prezentovaný problém, čo niekedy môže viesť k
jeho zúženiu či zjednodušeniu. Rigidita terapeutovho prístupu,
ustálené, zabehnuté návyky a nemenné postoje sa tak môžu stať
dvojsečnou zbraňou - na jednej strane skúsenosť a rutina
urýchľuje proces, na druhej strane môže viesť k omylom. Chybám
tohto druhu sa môžeme vyvarovať, ak v konverzácii s klientskou
rodinou vždy otestujeme svoje hypotézy (..."z toho, čo ste
povedali, sa mi zdá, že by to mohlo byť.... Pochopil som to
správne?"...) Dôležité je pýtať si spätnú väzbu a vedieť ju
dešifrovať.
Typicky začiatočníckymi chybami vnímania, ktoré môžu skresliť
situáciu a sproblematizovať vzťah medzi pomáhajúcim a klientskou
rodinou, sú autoprojekcia (tendencia premietať vlastné názory,
postoje do klienta), vplyv prvého dojmu (niekedy stačí skutočne
maličký detail, ktorý nás môže skresľujúco ovplyvniť) a tiež
deformácie vnímania vznikajúce na základe prenosu terapeutových
nespracovaných problémov z minulosti. Predchádzať týmto druhom
chýb sa dá najlepšie pri práci v tíme a pod supervíziou.
¾ Ďalšou kategóriou chýb sú chyby v taktike a stratégii
používania intervencií:
Veľkou chybou je, ak terapeut používa málo podporných
intervencií (pochvala, ocenenie, zdôraznenie klientových
predností miesto nedostatkov, atď.), ak nie je dostatočne
pozorný, chápajúci, súcitný, prívetivý. V dôsledku tejto chyby sa
nemôže vytvoriť postačujúco pevný vzťah medzi pomáhajúcim a
klientskou rodinou, umožňujúci zmenu a vývin.
Ďalší problém spočíva v zlom načasovaní konkrétnych
intervencií, ako sme sa už zmienili v kap. 3.6. Chybou je, ak
terapeut napríklad v závere stretnutia v časovej tiesni
„bombarduje“ klienta množstvom doporučení a ten už ani nestíha
vnímať...
Začiatočníckou chybou je, ak v záplave našich otázok
zabudneme klientovi poskytnúť priestor na vyrozprávanie sa, na
ventiláciu problémov a ťažkostí. V takom prípade klient
odchádza zo stretnutia ako z „výsluchu“, s pocitom frustrácie a
nepochopenia, hoci my sme sa od neho dozvedeli všetko, čo sme
potrebovali vedieť...(a potom sa divíme, ak viac nepríde).
Sú terapeuti, poväčšine skúsení, ktorí majú vo zvyku preferovať
určité typy intervencií. Takéto preferencie môžu mať za následok
terapeutický štýl, ktorý je málo flexibilný vzhľadom na nesmiernu
variabilitu klientských rodín.
¾ Ďalšiu kategóriu tvoria chyby komunikácie a spätnej väzby:
Máme tu na mysli množstvo nedorozumení, ku ktorým môže dôjsť,
ak sa nejaký komunikačný "zádrheľ" včas nevysvetlí. Napríklad
vtedy, ak je pomáhajúci unavený, má oslabenú pozornosť a nevšimne
si niečo, čo môže byť z hľadiska ďalšieho procesu významné, ba
dokonca rozhodujúce. Na príčine môže byť niekedy zlá akustika
miestnosti, rečová chyba klienta ale aj terapeutova
nedoslýchavosť. K nedorozumeniam dochádza, ak si terapeut
otvorene neprizná, že niečomu nerozumie. (Vhodné je požiadať
klienta, aby sa k nejasnému bodu vrátil a znova nám vysvetlil, čo
má na mysli).
Vážnou chybou je, ak terapeut ignoruje spätnú väzbu, t.j.
spolieha sa len na svoj úsudok a je skeptický k úsudkom rodiny.
Vtedy dochádza ku skutočne katastrofálnym chybám.
¾ Poslednou kategóriou chýb sú chyby majúce zdroj
v osobnosti terapeuta a jeho nedostatočnej sebareflexii:
Problém nastáva, ak potreba pomáhať nie je nezištná, ale
vyrastá z neuvedomenej snahy mať moc, získať uznanie, starať sa o
niekoho, môcť niekoho kontrolovať atp. Terapeutov pocit
grandiozity a omnipotencie môže byť taktiež vážnou prekážkou v
úspešnom pomáhaní. Nedorozumenia vznikajú aj vtedy, ak pomáhajúci
nie je dostatočne tolerantný ku klientovým chybám, nechápe jeho
postoje, hodnoty, prípadne klienta (hoci aj skryte) odsudzuje. Z
našej skúsenosti môžeme potvrdiť, že naozaj je ťažké vážiť si
každého klienta, treba sa tomu stále a odznova učiť.
Ďalší z problémov vzniká, ak pomáhajúci nerozlišuje medzi
priateľským a terapeutickým vzťahom, čo sa stáva najmä
začiatočníkom. Nadviazanie priateľstva mimo rámec terapie
komplikuje proces pomáhania, neraz má za následok odklon od
terapeutických cieľov. To isté sa týka aj nadviazania intímnej
známosti s klientom, ibaže s tým rozdielom, že v takom prípade
ide o vážne porušenie etického kódexu, ktoré môže byť aj
sankcionované.
Po dlhoročnej práci s klientami sa niekdy dostavuje u
pomáhajúceho pocit "vyhorenia", opotrebovania a vyčerpanosti
psychických síl (burn- out syndróm). Prejavuje sa napríklad tým,
že terapeut sa musí do práce doslova nútiť, čoraz častejšie sa
pristihne pri nejakej negatívnej emócii voči klientom, práca ho
znervózňuje, zlostí alebo nudí... Vtedy je najvyšší čas na
sebareflexiu, ktorej výsledkom by malo byť rozhodnutie aspoň na
určitú dobu zmeniť zamestnanie, alebo sa nejakým iným spôsobom
postarať o regeneráciu duševných síl. Nedodržiavaním pravidiel
psychohygieny možno totiž ublížiť nielen sebe, ale aj tým, ktorí
sa na nás s dôverou obracajú na pomoc.
4. Diagnostika pri práci s rodinou
Rodinnou diagnostikou ( z gréckeho dia - zvlášť, oddelene,
hĺbkovo a gnosis - poznávanie) budeme nazývať proces poznávania
špecifických znakov a vlastností konkrétnej rodiny z hľadiska
druhu, rozsahu a hĺbky jej problémov, predovšetkým za účelom
poradenskej alebo terapeutickej pomoci, ako aj samotného
ujasnenia si indikácie pre tento druh pomáhania. Diagnostické
poznanie rodiny môže slúžiť aj iným účelom- napríklad forenzným
(zverenie dieťaťa do výchovy, styk s dieťaťom atď.), pre účely
adopcie alebo pestúnskej starostlivosti, pre upresnenie
etiopatogenézy psychickej poruchy u individuálne liečených
pacientov a podobne.
Niektorí zástancovia rodinného prístupu (najmä systemicky
orientovaní terapeuti) zásadne odmietajú akékoľvek tendencie k
diagnostikovaniu rodín, považujú to za zbytočné "nálepkovanie",
avšak keď hovoria o svojej práci, poznávame, že taktiež používajú
určité diagnostické schémy, pretože - ako píše Matoušek (1979,
s.454) "inak by totiž o rodinách nemohli vôbec hovoriť, nemohli
by ich porovnávať a nemohli by sa púšťať do pokusov o ich
ovplyvnenie".
Pokiaľ klasifikujeme smery rodinnej terapie a poradenstva
podľa toho, či sú väčšmi orientované na:
1. poznávanie problému, jeho rozsahu, hĺbky, kvality,
2. rast vnútorných zdrojov a potencií klienta a rodiny, alebo
3. na proces riešenia,
je zrejmé, že otázka diagnostiky nadobúda prvoradý význam u
zástancov terapií orientovaných na problém. Členovia rodiny sa
na tomto procese zúčastňujú aktívnejšie alebo pasívnejšie v
závislosti od miery direktivity pomáhajúceho. Osobne sa
prikláňame k názoru tých autorov, (Drapela, Hrabal a kol., 1994)
ktorí tvrdia, že diagnostikovanie respektíve stanovenie diagnózy
má byť výsledkom spoločného úsilia klientov a poradcu/ terapeuta,
hoci ten ako odborník so vzdelaním a skúsenosťami v pomáhaní bude
mať na priebeh diagnostikovania a jeho výsledok podstatný vplyv.
4.1. METÓDY DIAGNOSTIKY
4.1.1. Diagnostický rozhovor a pozorovanie
Sú to dve najstaršie a najvšeobecnejšie používané
diagnostické metódy. Spôsobov, akým terapeut / poradca môže viesť
rozhovor, je mnoho - závisí to od jeho zamerania a štýlu práce.
Rozhovor môže viesť s jedným klientom / členom rodiny alebo s
viacerými spoločne.
V individuálnom rozhovore sa snažíme zistiť, aké je klientovo
videnie problému, jeho vzťah k sebe samému a členom rodiny.
Doporučuje sa najprv hovoriť o témach, ktoré sú menej intímne
a nespôsobujú rozpaky ( vek, vzdelanie, zamestnanie, počet detí,
dĺžka manželstva, či k nám klienta niekto odporučil alebo
prichádza z vlastnej iniciatívy, a pod.). Neskôr sa pýtame hlavne
na vzťahy, ktoré sú pre neho najvýznamnejšie v pozitívnom
zmysle, kde má najväčšiu oporu, uznanie, pocit bezpečia, citový
príklon. Aj problematické vzťahy majú určité pozitívne aspekty,
o ktorých je dobré vedieť. Obraz, ktorý nám klient o svojej
rodine predloží, je zložitou kombináciou jeho vedomého videnia,
"fasády" pre verejnosť, výpovedí, ktorými si vedome praje
ovplyvniť naše konanie (napr. získať súcit alebo spojenectvo
proti ostatným) a prejavov nevedomých prianí (Balcar, Říčan,1982).
Spoločný rozhovor (s dvomi, tromi alebo viacerými členmi
rodiny) je základnou technikou používanou v systémovej práci s
rodinou. Ak prevažuje diagnostický účel, terapeut/ poradca je
spravidla aktívnejší a direktívnejší, kladie viac otázok , avšak
mal by dať pozor, aby rozhovor nenadobudol charakter "výsluchu".
Podľa Langeho a Harta (1983) má diagnostický rozhovor slúžiť k
preskúmaniu deviatich, podľa ich názoru podstatných oblastí, o
ktorých sme sa bližšie zmienili v kap. 3.4.3.
Diagnosticky dôležitých aspektov je veľa, avšak nie je nutné,
aby sa všetky témy otvárali ihneď na prvom stretnutí a niektoré
nemusia byť predmetom rozhovoru vôbec. (Asi by bolo nelogické,
keby sme sa klienta, očakávajúceho, že mu poradca pomôže
vyrovnať sa s matkinou smrťou, na prvom stretnutí štandardne
pýtali na jeho sexuálny život alebo financie).
Súčasťou rodinnej diagnostiky je aj anamnestický rozhovor (z
gréc. anamnézis - rozpomenutie). Slúži k získavaniu dôležitých
údajov z minulosti, z histórie rodiny ( heredita, matka, otec,
manželstvo rodičov, detstvo, súrodenci, autority, identifikačné
vzory, zlomové - traumatické udalosti v rodine, tradície, rituály
atď). Z diagnostického hľadiska môže byť významné napríklad to,
aký životný štýl prevažoval v orientačnej rodine, na čo rodičia
kládli najväčší dôraz, ako otec a matka napĺňali svoje rodičovské
poslanie, akými krízami rodina prešla, či sa v minulosti objavili
u niektorých jej členov nejaké zvláštnosti alebo patológia a
podobne. Ak rodina prešla rozvodovou traumou, poradcu / terapeuta
by mala zaujímať predrozvodová fáza fungovania rodiny, priebeh
rozvodu, porozvodová situácia a spôsob vyrovnávania sa
jednotlivých členov s touto skutočnosťou. Pri zaznamenávaní
anamnestických údajov je vhodné používať schematizovaný zápis,
tzv. rodinnú mapu.
V rodinnej mape má každé pohlavie svoju značku. Muži sa
zvyčajne označujú štvorčekom, ženy krúžkom. Dovnútra štvorčeka či
krúžku sa píše vek osoby. Rodinná mapa poskytuje zjednodušený
obraz o šírke a kvalite príbuzenských vzťahov medzi manželmi, ich
rodičmi, súrodencami, deťmi, a odráža aj vzťahy členov rodiny k
iným významným ľuďom, s ktorými sú v styku. Členovia rodiny,
ktorí už nežijú, majú pri svojom znaku krížik a vek, ktorého sa
dožili. Kvalita príbuzenských vzťahov je označená viacerými typmi
čiar: plnou, čiarkovanou a bodkočiarkovanou. Vzťah dominancie a
submisivity je naznačený šipkou, smeruje od dominantného k
závislejšiemu partnerovi.
Príklad spracovanej rodinnej mapy (podľa Gaburu,1995):
--------- vyrovnaný vzťah, vzťah spokojnosti
vlažný vzťah, pasívna rezistencia, nezáujem o partnera,
neochota investovať do vzťahu
konfliktný vzťah, partneri spolu bojujú
K základným diagnostickým metódam patrí taktiež pozorovanie.
Pri rozhovore s klientami / členmi rodiny si treba všímať nielen
nielen to, čo hovoria (verbálnu zložku prejavu), ale podstatné
informácie sa terapeut / poradca môže dozvedieť aj na základe ich
neverbálneho prejavu. Prostredníctvom neverbality prebieha medzi
ľuďmi bohatá výmena informácií, myšlienok a citov. V literatúre
sa popisuje až 70 tisíc prejavov, ktoré sú súčasťou neverbálnej
komunikácie. Mimika tváre a najmä pohľad očí, prezrádza pozitívne
aj negatívne emócie, neraz presnejšie než slová. Taktiež
gestá (komunikácia rúk), postoj, poloha tela a pohyby poskytujú
pomáhajúcemu množstvo údajov o vnútornom prežívaní človeka a jeho
vzťahoch s okolím. Vzťahová diagnostika sa nezaobíde bez údajov z
oblasti teritoriality a proxemiky ( kde si klienti sadli, v akej
vzdialenosti od seba a od terapeuta zaujali miesta, či počas
konzultácie nastali v tomto nejaké zmeny, kto sa snaží byť
terapeutovi najbližšie, kto sedí najďalej alebo otočený chrbtom
atď.).
V tejto súvislosti si spomínam na klienta, ktorý manželku s deťmi
na stretnutie vždy priviezol (bol taxikár), no nikdy si nechcel s
nami sadnúť do konzultačnej miestnosti ("mňa sa to netýka, mne
dajte pokoj"). Keď ho raz rodina prinútila k tomu, aby vošiel dnu,
urazene si sadol do najvzdialenejšej časti miestnosti a napokon
začal vybavovať súkromné telefonáty (na vlastnom mobile).
Manželka jeho správanie nekomentovala, no odmieňala ho "vražedným
pohľadom", zatiaľ čo deti sa tvárili, že im je to jedno.V takejto
situácii má terapeut na výber z viacerých možností - buď
informáciu iba "uloží" v sebe a nepracuje s ňou, alebo môže
neverbálne dianie tematizovať- t.j. urobiť ho predmetom diskusie buď
ihneď, alebo neskôr, keď je podľa neho vhodnejšia príležitosť. Ja
som sa rozhodla debatovať o tom ihneď, pretože som chcela dať
obidvom manželom príležitosť k otvorenému vyjadreniu emócií a
následne k ich konštruktívnejšiemu spracovaniu.
Napokon netreba zabudnúť na ďalšiu oblasť neverbálnej
komunikácie - haptiku, čiže komunikáciu prostredníctvom dotykov.
Spôsob podania rúk, ako aj iné telesné kontakty dávajú poradcovi /
terapeutovi dôležité informácie (podanie ruky môže byť krátke a
srdečné, "mľandravé", príliš dlhé alebo silné, pohladenia či
objatia môže byť spontánne, prehnané - teatrálne, nutkavo
vyžadované, odmietané, atď.). Súčasťou neverbálnej komunikácie je
aj úprava zovňajšku, výber oblečenia, účesu, čo taktiež poskytuje
aspoň orientačnú informáciu o klientoch a ich životnom štýle.
Ďalšou zložkou pozorovania sú paralinguistické prejavy,
zahŕňajúce všetky sprievodné fenomény verbálnej komunikácie okrem
slov. U klientov si všímame napríklad hlasitosť, rýchlosť
rozprávania, plynulosť reči. (Mám klienta, ktorý sa vždy v tenzii
zajakáva - jeho rečový prejav je pre mňa "barometrom" úzkosti,
ktorú práve prežíva). Z hľadiska vzťahovej diagnostiky je
dôležité si všimnúť, ako členovia rodiny spolu komunikujú - kto
komu napríklad udeľuje slovo, kto začína rozprávať prvý, ako
často sa jednotliví členovia dostanú k slovu, ako dlho kto
rozpráva, kto často mlčí, hovorí "od veci" a podobne.
Diagnostický rozhovor a pozorovanie neraz odhalí významné
disproporcie medzi verbálnym, neverbálnym a paraverbálnym
prejavom, čo poskytuje široký priestor pre poradenskú /
terapeutickú prácu s rodinou. Podrobnejšie informácie o otázkach
pozorovania, ako aj diagnostického a anamnestického rozhovoru,
možno nájsť napríklad v práci Gabura- Pružinská (1995).
4.1.2. Štandardizované dotazníky a testy
Na používanie týchto diagnostických metód v práci s rodinou
existujú rozličné názory. Niektorí odborníci psychologické testy
používajú len v prípadoch, keď je ich potreba jasne indikovaná
(žiadatelia o adopciu, forenzné posudky a pod.), pre iných tvorí
bežnú súčasť diagnostiky. V praxi rodinnej terapie a poradenstva
sa najčastejšie používajú štandardizované diagnostické testy,
zamerané na interpersonálne vzťahy a iné aspekty rodinného
prostredia, zriedkavejšie aj niektoré osobnostné dotazníky a
testy. Mnohé z nich sú spracované aj vo forme počítačových
programov.
A./ Dotazníky a testy zamerané na diagnostiku interpersonálnych
vzťahov a iných aspektov rodinného prostredia
Niektoré z nich sú určené pre získanie diagnosticky významných
údajov o partnerskom / manželskom vzťahu, ako napr. TIR - Test
inkonzistencie rolí (autorov Možný, Plaňava), ktorý skúma ako
subjekt vníma sám seba, ako partneri percipujú seba navzájom a
aká je ich predstava ideálneho partnera.
Niektoré dotazníky a testy sa zameriavajú na rôzne dimenzie
interpersonálnych vzťahov a z tohoto dôvodu sú vhodné aj pre
partnerskú a rodinnú diagnostiku, napríklad Learyho ICL (Dotazník
interpersonálnej diagnózy). Dotazník meria dominanciu,
zodpovednosť, kooperatívnosť, konformnosť, submisivitu,
agresivitu a iné dôležité interpersonálne faktory, ovplyvňujúce
rodinný život. Iné dimenzie interpersonálnych vzťahov meria
dotazník Schultza FIRO - B. Oba dotazníky sú použiteľné pre
dospelých a mládež od l5 rokov.
Na poznávanie vzťahu klienta ku ostatným členom rodiny a iným,
pre neho dôležitým osobám, možno použiť aj Test sémantického
výberu (autorov Smékal, Havlík, Řehák). Test je zaujímavý z toho
dôvodu, že umožňuje poznávať klienta v súvislosti s individuálne
volenými pojmami, ktoré sú v jeho súčasnej situácii významné
(napätie, láska, nenávisť, alkohol, práca, manžel, sex, rodič,
dieťa...atď).)
K získaniu interakčných údajov o rodine slúži aj Dotazník
rodinných problémových situácií (Strodtbeck), uvádzajúci isté
situácie a ich možné riešenia. Členovia rodiny najskôr
individuálne uvažujú o "najlepších riešeniach" a potom spoločne
diskutujú o tých, na ktorých sa nezhodli.
Pre deti od 3 do 10 rokov je určený Test rodinných vzťahov, čo
je upravená metodika E.J. Antonyho a E.Beneovej na zisťovanie
kladných a záporných postojov jednotlivých členov rodiny k
dieťaťu a dieťaťa k členom rodiny.
U detí starších ako 13 rokov možno použiť Dotazník na
zisťovanie spôsobov výchovy v rodine (Čáp, Boschek). Dotazník
upresňuje obraz o rodinnej výchove, získaný inými metodikami a
neraz podstatne koriguje dojem priaznivej a bezproblémovej
situácie v rodine. Existuje aj skrátená verzia tohoto dotazníka,
určená pre deti 8 až l2 ročné.
ADOR (autori Matějček, Říčan) je dotazník pre deti staršieho
školského veku, v ktorom hodnotia správanie rodičov a vzťah otca
a matky k svojej osobe.
Pre dospelých je určený Dotazník sexuálnej spokojnosti (autori
Golombok, Rust, v upravenej verzii Kováča). Metóda diskriminuje
medzi osobami, ktoré majú a ktoré nemajú sexuálne problémy.
Na získanie obrazu o kvalite rodiny ako celku slúži Škála
rodinného prostredia (v upravenej verzii Hargašovej a Kollárika),
obsahujúca 10 subškál zameraných na rôzne aspekty rodinného
života (súdržnosť, expresívnosť, konfliktovosť, nezávislosť,
orientácia na úspech, aktívno - rekreačná, morálno- svetonázorová
a intelektuálno -kultúrna orientácia, organizácia a kontrola).
Ďalšou z použiteľných metód je Test rodinného zázemia (autor
Herbert, v upravenej verzii od Senku a kol.). Ide o široko
využiteľný súbor viacerých testov, poskytujúcich informácie o
kvalite rodičovskej resp. opatrovateľskej starostlivosti o dieťa
a o problémoch, ktoré sú s tým spojené.
Pri zisťovaní spôsobov zvládania ťažkostí a náročných životných
situácií v rodine sa používa u nás doposiaľ neštandardizovaná,
no v zahraničí bežná a osvedčená Olsonova škála adaptability a
kohézie (FACES- Family Adaptability and Cohesion Evaluation
Scales), ako aj Skinnerova FAM (Family Assessment Measure).
B./ Dotazníky a testy zamerané na osobnostnú diagnostiku
Týmito metódami sa budeme zaoberať len okrajovo, vzhľadom k tomu,
že v rodinnej diagnostike sa používajú zriedkavejšie. Patria sem
všeobecne známe a u nás preferované osobnostné dotazníky pre
dospelých, ako napr. Cattelov- 16 PF, Kratochvílov BOD-h,
Freiburský osobnostný dotazník (v upravenej verzii T. Kollárika),
dotazník KUD (autorv Miglierini, Vonkomer) a iné.
Pre deti od 7-l6 rokov je určený Eysenckov osobnostný dotazník
B-JEPI, pre mládež od l3 do l7 rokov napríklad Cattelov HSPQ.
Tieto dotazníky merajú rôzne vlastnosti osobnosti ako extra introverziu, stabilitu- labilitu, racionálnosť - zmyslovosť,
dominanciu - submisivitu, aktivitu - pasivitu, maskulinitu
-feminitu. Niektoré sú určené ku kvalitatívnemu rozboru dimenzií
osobnosti (prežívanie a správanie klienta, jeho psychické
obtiaže, hodnotová orientácia, schopnosti, vedomosti,
emocionalita, spokojnosť so sebou, sexualita a pod.). Klient ich
môže vyplniť buď za seba, alebo aj za iných členov rodiny a týmto
spôsobom popísať, ako vníma ich osobnosť.
4.1.3. Projektívne techniky
Slúžia k poznaniu motivácie osobnosti, rodinných vzťahov,
komunikácie a interakcie, ako aj k pochopeniu etiopatogenézy
porúch rodinného spolužitia. Sú neoceniteľnou pomôckou v detskej
diagnostike. Mnohé z nich sa používajú nielen na diagnostické,
ale zároveň aj na terapeutické účely. Náš prehľad projektívnych
techník sa zčasti opiera o klasifikáciu Říčana a Ženatého (1988).
Sú v ňom zaradené techniky:
1.interpretačné,
2.slovne asociačné,
3.imaginatívne-verbálne,
4.scénické,
5.výtvarné,
6.interakčné a výrazové.
1. Medzi interpretačné techniky zaraďujeme napr. Test ruky
(upr. verzia Fridricha a Nociara), ktorý objasňuje niektoré akčné
tendencie osobnosti a čiastočne odhaľuje aj fantazijný materiál,
špeciálne obrany a pod., ktoré neraz majú súvislosť s
problematikou rodinných vzťahov. V literatúre sa uvádza taktiež
možnosť použitia modifikovaného Rorschachovho testu. Matoušek
(1978) cituje Levyho a Epsteina, ktorí test najskôr administrovali
individuálne a potom požiadali celú rodinu, aby sa zhodla na
interpretáciách k jednotlivým tabuliam. Taktiež Murrayov
Tématicko- apercepčný test (TAT) poskytuje podnetné údaje o
rodinných vzťahoch. Metóda určená pre 6-12 roč. deti - CATO (Boš,
Jiříčková)- je založená na podnetových obrázkoch, slúžiacich k
poznaniu medziľudských vzťahov v rodine a širšom sociálnom
prostredí dieťaťa. Medzi interpretačné techniky zaraďujeme aj
Lüscherovu klinickú diagnostiku, čo je podstatne rozšírený
pôvodný test voľby farieb. Voľbou poradia významnosti určitých
farebných odtieňov možno posudzovať okrem osobnostných aj
niektoré interpersonálne charakteristiky, napríklad tendencie ku
konfliktom, zvládanie stresových situácií, prežívanie
partnerských vzťahov a postoje k partnerovi.
2. K slovne asociačným technikám používaným k diagnostike
rodinného prostredia patrí napríklad Projektívne interview
(autor V.Michal), čo je štandardizovaný test orientovaný na
osobnosť dieťaťa, jeho rodinné vzťahy, problémy, záujmy a životné
ciele (obsahuje doplňovanie príbehu, nedokončené vety a tri
priania).
3. Medzi imaginatívno - verbálne techniky patrí nesporne
zaujímavý, aj keď u nás málo známy Ahsenov Eidetický rodičovský
test, ktorý podľa autora slúži k zisťovaniu, ako sa v detstve
prejavovali klientovi rodičia, aké boli medzi nimi vzájomné
vzťahy a ako sa tieto prejavujú v jeho súčasnom (dospelom)
živote. Podľa Říčana a Ženatého (1988) je to prekvapivo účinný
nástroj k vyvolaniu fantázií s nespornou diagnostickou hodnotou,
avšak pre širšie použitie je nutná jeho revízia a štandardizácia
na naše podmienky.
4.Scénické techniky ponúkajú probantovi priestor a trojrozmerné
pomôcky (ľudské postavy, zvieratá, stromy, domy atď.), aby z nich
vytvoril scénu s určitým tematickým zadaním. U nás známy je napr.
Scénotest G.von Staabsovej, ktorý možno rovnako dobre použiť pri
diagnostike detí, ako aj pri skúmaní rodiny ako celku. Pri
rodinnej diagnostike sa na stavbe scény podieľa celá rodina a
examinátor sleduje interakciu medzi jej členmi. Na podobnom
princípe je založený aj Test stavby sveta (Lowenfeldová), ako
aj FAST -test (Familien system Test) švajčiarskeho psychológa
T.M. Gehringa (podľa Chytrého, 1996). Posledne menovaná metodika
simuluje rodinnú interakciu prostredníctvom drevených figúrok,
pohybujúcich sa po šachovnicovom poli, ktoré predstavujú
členov rodiny.
Medzi scénické techniky zaraďujeme aj používanie bábok. Účastníci
stretnutia sú požiadaní, aby si pripravili nejaký príbeh a
vybrali medzi bábkami vhodných predstaviteľov. Bábky aj príbehy
vyvolávajú celý rad asociácií, podľa ktorých je možné
diagnostikovať zdroje konfliktov v rodine, spôsob komunikácie,
koalície medzi členmi rodiny a i.
5. Ďalšiu skupinu predstavujú projektívne výtvarné techniky.
Odborníkom je dobre známa Kresba rodiny (obdoba Goodenaughovej
kresby postavy), ktorá má mnoho verzií. Podľa nášho zadania
dieťa dostane inštrukciu "nakresli obrázok, ktorý by vyjadroval
život celej vašej rodiny". Matějček a Strohbachová (in: Říčan,
Ženatý, 1988) doporučujú kombinovať kresbu rodiny s Kresbou
začarovanej rodiny do zvieracej podoby). Tieto dve kresebné
metódy používame buď tak, že rodina kreslí spoločne na jeden
veľký výkres alebo baliaci papier (vtedy sú zaujímavé aj
interakčné aspekty diania), alebo každý člen rodiny kreslí svoj
vlastný obrázok. Diagnosticky zaujímavá je aj ďalšia technická
obmena - klienti sú vyzvaní, aby nakreslili členov rodiny "ako
niečo robia, pri nejakom druhu činnosti". Jednou z možných
variácií kresby rodiny, ktorú taktiež občas využívame, je
modelovanie rodiny (z hliny, plastelíny), ktoré má tú výhodu, že
zhotovenými postavami sa dá pohybovať a inscenovať tak rôzne
situácie. Boš a Bošová (podľa Matoušeka, 1978) používajú Test
rodinného stromu, adaptovaný podľa Kochovho Baumtestu, ktorý
administrujú najprv individuálne a potom ho zadávajú ako spoločnú
kresbu celej rodine. Drapela a kol.(1994, s.48) referuje o
Winnicottovej metóde náhodných čiar, kedy terapeut so zatvorenými
očami nakreslí čiaru a dieťa má dokresliť zmysluplnú kresbu,
pričom sa terapeut s klientom vo svojich roliach stále striedajú
(dieťa kreslí čiaru a terapeut ju dopĺňa). Takýto kresebný dialóg
možno využiť aj pri práci s viacerými členmi rodiny. Autori R.C.
Burns a S.H.Kauffman (1972) prezentujú Test kinetickej kresby
rodiny, čo predstavuje kresbu rodiny v činnosti. V práci je
uvedená podrobná analýza a interpretácia testu, vychádzajúca z
množstva kresieb, ktoré autori sami administrovali,
interpretovali a overovali.
Výhodou kresebných postupov je to, že nikto nemôže rodinné
problémy intelektualizovať. Určitou nevýhodou však je, že
mnohí dospelí aj adolescenti kresliť odmietajú, s oddôvodnením že
je to detinské, alebo že to nevedia. U týchto klientov sa väčšmi
osvedčilo symbolické kresebné vyjadrovanie, voči ktorému obvykle
nemajú výhrady. K takýmto technikám zaraďujeme napríklad
Symbolickú kresbu rodinného priestoru D.Mostwinovej , zameranú na
rodinnú štruktúru, komunikáciu a medzigeneračné vzťahy. Kreslí sa
na papier minimálne formátu A4 s predkresleným veľkým kruhom,
symbolizujúcim hranicu, oddeľujúcu vnútro rodiny od vonkajšieho
mimorodinného prostredia. Členovia rodiny vyjadrujú svoju pozíciu
v rodine a vzťahy k ostatným prostredníctvom v priestore
umiestnených menších kruhov. Kvalita intra- a extrafamiliárnej
komunikácie je vyjadrená určitým druhom šipiek. Diagnosticky je
významná najmä veľkosť symbolov, ich umiestnenie v priestore a
vzdialenosť medzi nimi, no všímame si aj ďaľšie znaky kresebného
prejavu.
Na rovnakom princípe je založená aj Bošova kresebná schéma
(podľa Matoušeka, 1978), v ktorej sú členovia rodiny
symbolizovaní geometrickými obrazcami. Probant môže veľkosťou
obrazcov a ich vzdialenosťami znázorniť, ako vníma význam
jednotlivých osôb v rodine a ich interpersonálne "vzdialenosti".
Symbolicky možno vyjadriť všeličo - blízkosť i odstup, hierarchiu
vzťahov a pod. Možno tiež požiadať klientov, aby okrem súčasného
reálneho stavu sa pokúsili znázorniť aj predstavu o "ideálnej
rodine". Ďalšou možnosťou je použitie techniky grafického
modelovania rodiny (autor Ch.Venter), o ktorej podrobne referuje
Kopčanová (1997).
Napokon chceme zdôrazniť, že diagnosticky cenná môže byť aj
voľná kresba, kedy zadávame inštrukciu "nakreslite čokoľvek,
čo vás napadne". Je vždy dobré požiadať členov rodiny, aby ku
schémam alebo kresbám pripojili slovný komentár, ktorý často
odhalí viac než kresba či iná technika sama o sebe.
6. Techniky interakčné a výrazové
Prakticky každá projektívna technika sa dá použiť aj ku
stimulácii rodinnej interakcie, ktorú možno zachytiť na
videozáznam a potom analyzovať, čo poskytuje terapeutovi cenné
diagnostické údaje. Inštrukcia môže byť rôzna, napríklad
"Nakreslite niečo spoločne", alebo "Naplánujte niečo spoločne" a
pod. Môžeme tiež využiť pomôcky zo scénotestu, bábky alebo
figúrky a požiadať účastníkov stretnutia, aby si pripravili
príbeh a vybrali preň vhodných predstaviteľov. K inštrukcii
"vytvorte niečo spoločne" sa výborne hodí aj detská stavebnica
LEGO. Zdrojom cenných diagnostických poznatkov nie je len hotový
produkt, ale aj samotná "režijná tvorba" (diskusia členov rodiny
o tom, kto, čo, kedy a ako má urobiť). Medzi projektívne výrazové
techniky stimulujúce rodinnú interakciu môžeme zaradiť aj
pantomimicky stvárnený príbeh.
Diagnosticky cenné údaje môžeme získať aj z ďalšej interakčnej
techniky, ktorou je spoločné prezeranie rodinného albumu, alebo
domácich videofilmov. Mnohí ľudia sa týmto spôsobom radi podelia
o časť svojej osobnej aj rodinnej histórie. Komunikácia sa tak
stáva živšou a akosi aj osobnejšou.
S projektívnymi technikami, používanými za účelom diagnostiky
rodiny treba pracovať veľmi opatrne, pretože ich spracovanie
a interpretácia vyžaduje značné skúsenosti, istú dávku
flexibility a tvorivosti poradcu / terapeuta. Je nevyhnutné
priebežne si overovať výsledky ich použitia. Podľa niektorých
autorov je diskutabilné, či zdeliť klientom všetky získané
informácie, nakoľko niektoré by mohli mať iatrogenizujúci vplyv.
Prihovárame sa za to, aby terapeut / poradca nechal členov
rodiny, aby predovšetkým sami interpretovali svoj výkon (kresbu,
dramatizáciu a pod.), pretože vlastnú rodinu poznajú lepšie než
odborník prichádzajúci zvonka.
4.1.4. Návšteva v rodine
Návšteva bytu klientov je významným zdrojom diagnosticky
cenných informácií. Vypovedá o osobnostných vlastnostiach,
potrebách, záujmoch a zvykoch členov rodiny, o vzájomných vzťahoch,
definovaných o.i. aj teritoriálnymi nárokmi a hranicami,
uplatnením moci nad určitým územím, mierou autonómie a intimity to sú všetko charakteristiky zanechávajúce stopu v bytovom
priestore. Možno teda tvrdiť, že priestor domu či bytu je
vonkajšou manifestáciou vnútorného stavu klientov a odrazom ich
interpersonálnej situácie. Pozorný pozorovateľ môže rýchlo
postrehnúť, aký vzťah majú obyvatelia k svojmu domovu.
Niekedy už od dverí vidíme, že obyvateľom chýba cit ku svojmu
existenčnému priestoru. Skôr na ňom parazitujú. Sú to ľudia,
ktorí nevedia byť nikde naozaj doma, nikde nezapúšťajú korene.
Pravdepodobne už v detstve zakúsili pocit "vykorenenia",
neexistenciu skutočného domova alebo jeho náhlu stratu. Prístup k
domovu má svoj odraz v interpersonálnych vzťahoch. Vnútrorodinné
vzťahy sú v týchto prípadoch poznačené neexistenciou hraníc a
pravidiel, ktoré by chaotickému dianiu dávali nejakú štruktúru,
pevný tvar. Jedinou istotou vo vzťahoch je práve chaos.
Vo väčšine prípadov môžeme pozorovať, že ľudia majú ku svojmu
intímnemu prostrediu viac či menej pozitívny vzťah. Starajú sa o
domov v súlade so svojim osobnostným zameraním, životným štýlom,
ekonomickýcmi možnosťami a fyzickými schopnosťami. Takýto domov
má svoju originalitu, alebo naopak konformitu, rozháranosť alebo
usporiadanosť, osobitú farebnosť aj "vôňu". Je to miesto, kde
ľudia žijú, pracujú i odpočívajú.
Je dobré, ak máme možnosť navštíviť rodinu v jej vlastnom
prostredí. V priebehu rodinnej terapie alebo poradenstva dochádza
k návšteve obyčajne v priebehu 3. až 5. stretnutia. Návšteva musí
byť vopred dohodnutá a odsúhlasená členmi rodiny. Čas, dĺžku
návštevy, príchod, atď. reguluje rodina sama. Ak nemáme možnosť
navštíviť rodinu, osvedčuje sa použitie bytovej schémy (pôvodne
technika V.Satirovej). Rodina má za úlohu nakresliť pôdorys bytu
a potom sa preberá, kde sa kto zdržuje najviac, čo a s kým tam
robí, kde má kto svoj privátny priestor atď.
Výhody návštevy v rodine sú viaceré, jednou z nich je to, že
Poradca / terapeut má možnosť bezprostredne poznať domácnosť, jej
usporiadanie a to, ako členovia rodiny "zvládajú" prostredie, v
ktorom žijú. Tiež je užitočné vidieť, ako rodina reaguje v roli
hostiteľa, čo môže urýchliť proces vzájomného spoznania. Klienti
sa správajú v bezpečí domova oveľa slobodnejšie, prirodzenejšie a
uvoľnenejšie. Niektoré dôležité informácie sa môžu dostať na
povrch iba v takomto kontexte. Ak sú v rodine malé deti, je
výhodné pre klientov i pre terapeutov, keď sa aspoň niektoré
stretnutia konajú v domácom prostredí. Nielen že rodičia nemajú
starosti so zabezpečovaním dozoru, ale deti sa môžu nerušene hrať
alebo robiť hocičo iné, čo zvyčajne doma robia. Napokon, ako už
bolo spomenuté na inom mieste, niektorí terapeuti / poradcovia
nemajú vhodné priestory pre prácu s rodinou, buď sú priestory
malé, alebo chýba herňa a pod.
Nevýhodou je zasa to, že takto organizované stretnutia
vyžadujú od pomáhajúceho viacej času, ktorý potrebuje venovať
jednej rodine. Tiež zaznamenávanie stretnutí pomocou audio- alebo
videotechniky je niekedy problematické.
Návšteva v rodine za diagnostickým účelom sa podstatne líši
od bežných návštev. Okrem komunikácie s domácimi zahŕňa
zvyčajne aj prehliadku bytu a diskusiu o tomto osobitom kúsku
sveta. Všímame si všetko, čo sa nám zdá byť pozoruhodné. Samotná
veľkosť bytu vzhľadom na počet obyvateľov je diagnosticky cenným
údajom. Je známe, že nútené súžitie na malom priestore má za
následok vzrast napätia, konfliktov a kríz. Ďalej si všímame
úpravu privátnych priestorov a miest, kde sa odohráva spoločný
život rodiny, výzdobu a rôzne detaily, odrážajúce individualitu
obyvateľov a históriu rodiny (fotky, albumy a i.).
Zvláštnu pozornosť zasluhujú tie predmety a miesta v byte,
ktoré majú pre členov rodiny obzvlášť veľký význam, sú pre nich
niečim ojedinelé a výnimočné. Rieger a Vyhnálková (l996) im dali
prívlastok "charizmatické". Naše skúsenosti ukazujú, že ak takéto
predmety a miesta v rodine chýbajú, absentuje i vzťah k domovu a
k ľuďom tu žijúcim. Charizmatickými predmetmi, t.j. pokladmi
majúcimi pre svojich majiteľov neoceniteľnú hodnotu, môžu byť
najrôznejšie objekty - od starej chalupy až po pole, prírodné
predmety, napríklad vo forme zbierky, artefakty - od džbánu po
babičke až po papierové srdiečko, ktoré matke kedysi darovalo jej
dieťa. Môžu to byť aj umelecké výtvory, šperky, obrazy, hudobné
diela, ako aj všetky fotografické či iné dokumenty, svedčiace o
živote rodiny.
Patológia rodinného života sa v domácom priestore prejavuje
najčastejšie:
1. Existenciou rôznych bariér, umelo vytvorených stien a iných
prekážok, brániacich členom rodiny vo vzájomnom kontakte. Je to
znak chýbajúceho pocitu spolupatričnosti a vyhýbania sa kontaktu.
Sú to zhmotnené bariéry v komunikácii a vzťahoch. Strnulosť,
nepružnosť v myslení, odpor ku zmenám a ulpievanie človeka na
minulosti na úkor prítomnosti a budúcnosti sa taktiež zhmotňuje v
priestore. Takýto dom je preplnený starými, nepotrebnými
"haraburdami", ktoré zostávajú zabudnuté, nikým nepoužívané.
2. Pohlcovaním teritórií jedného člena rodiny druhým, alebo
navzájom. Ide o situáciu, kedy jednotlivec nemá v bytovom
priestore žiadnu osobnú zónu - napríklad preto, že sa tu
zakorenila určitá "odroda komunizmu", nazvaná všetko je všetkých.
Pohlcovaním teritória možno nazvať aj situáciu, keď rodičia
bránia potomkom zariadiť si detskú izbu podľa svojich predstáv,
argumentujúc že "nie je tvoja, ešte si si na ňu nezarobil", prípadne
"až budeš vo svojom, rob si čo chceš"...
3. Porušovaním hraníc intímnej a spoločenskej zóny, keď hranice
sú nejasné a zóny sa zmiešavajú - napríklad v prípade, ak rodičia
odstránia dvere do detskej izby, aby mohli lepšie kontrolovať
svojho potomka. Prípadne nikdy nezatvárajú dvere, ani na spálni
alebo na záchode, prezentujúc tak postoj " my pred sebou nemáme a
nechceme mať žiadne tajnosti"...
Rodina D.- matka s dospievajúcou dcérou, bývajú v jednej izbe v
3-izbovom panelákovom byte na sídlisku. Izba nemá priamy vchod,
vchádza sa do nej cez predsieň a centrálnu miestnosť, ktorá
kedysi bola obývačkou. Obyvateľom tejto izby je teraz bývalý
manžel pani D., pán Rudolf so svojou priateľkou. V tretej izbe so
samostatným vchodom žije najstaršia dcéra pani D.- pani Hana s
manželom a ich 2-ročným synom. Po rozvode pán Rudolf zrušil
centrálnu miestnosť,do ktorej sa pôvodne dalo vojsť z troch strán
- z kuchyne, predsiene a zo zadnej izby. Postavením skrine do
kuchynských dvier sa tieto stali nepriechodnými. Knižnicou
postavenou uprostred izby a plachtou, slúžiacou ako provizórny
záves, oddelil svoj obývací priestor od izby bývalej manželky a
dcéry. V tomto obývacom priestore dominujú knihy a televízor. Nič
iné. Zdá sa, že domáci pán si na ozdoby nepotrpí. Miestnosť matky a
mladšej dcéry slúži predovšetkým na spanie. Okrem postelí tu je
len jedna skriňa, spoločná pre obe a toaletný stolík so zrkadlom
-torzo bývalej manželskej spálne. Pozornému oku terapeuta neujde
fakt, že izba, ani iný priestor v byte nenesie žiadne "stopy
dospievania" (plagáty, fotky, kazety, plyšové hračky či iné
talizmany). Chýba tu aj pracovný stôl, ktorý školáci bežne
používajú. Tretia izba pani Hany a jej manžela je teraz zamknutá,
domáci nie sú doma. Maličká kuchyňa, do ktorej sa po úpravách
vchádza jedine cez kúpeľnu, vyzerá zanedbano. Príprava jedla a
stravovanie zjavne nie je koníčkom obyvateľov tohto bytu. Každý
sa tu zdrží len najnevyhnutnejšiu dobu. Vzhľadom na vrstvu špiny
na sporáku, pri stole, aj v ďalších spoločne používaných
priestoroch sa dá usudzovať, že ide o "zónu nikoho"...
5. Najvýznamnejšie smery/prístupy rodinnej terapie a poradenstva
V súčasnosti existuje vo svete množstvo poradenských a
terapeutických "škôl", z ktorých každá presadzuje vlastný podľa nej zaručene účinný a jedinečný prístup k práci s rodinou.
Dokonca aj tie smery, ktoré pôvodne mali zamietavý postoj k inej,
ako individuálnej práci s klientom ( napr.psychoanalýza), začali
napokon v niektorých prípadoch uvažovať o liečbe rodiny ako
systému. Na druhej strane vznikali iné "školy" ako reakcia na
čiste individuálny prístup, v ktorých sú idei systémového pohľadu
pevne zakotvené. Trend vývoja v danej oblasti postupoval od
spočiatku vyhranených "čistých" prístupov, postulujúcich niekedy
aj navzájom protikladné názory na spôsob pomáhania, cez stále
väčšie zbližovanie až ku terajším, zväčša integratívnym
konceptom pomoci, ktoré upúšťajú od hlásania superiority jednej
"školy" nad všetkými ostatnými. Je známe, že k rovnakému cieľu pomoci klientským rodinám - sa dá dôjsť rôznymi cestami.
Rozmanitosť v chápaní samotného pojmu "rodinný systém", ako
aj rozmanitosť chápania problému a podstaty terapeutických zmien
determinujú široký repertoár prostriedkov pomáhania a
mnohotvárnosť odborného jazyka. Neraz sa stáva, že pre ten istý
pojem má každá "škola" iný výraz, čo spôsobuje problémy v
dorozumievaní nielen ich ortodoxným zástancom, ale aj širšej
odbornej verejnosti.
Nasledujúci prehľad smerov rodinnej terapie, obsiahnutý v 5.
kapitole má poskytnúť čitateľovi aspoň približnú orientáciu v
danej oblasti, ich porovnanie z hľadiska chápania problému,
podstaty terapeutických zmien a prehľad najbežnejšie používaných
postupov (intervencií). Treba mať však na pamäti, že
kategorizácia postupov priradených do rámca jednotlivých smerov
RT a poradenstva je len umelo vytvorenou študijnou pomôckou,
keďže účinné princípy jednotlivých terapeutických "škôl" sa neraz
prelínajú, dopĺňajú, sú v neustálom pohybe a vývoji.
Smery / koncepcie rodinnej terapie a poradenstva možno
kategorizovať do troch hlavných skupín:
A. Klasické psychoterapeutické koncepcie a ich aplikácia na prácu
s rodinným systémom:
- hlbinnopsychologický smer
- behaviorálny a kognitívne behaviorálny smer
B. Systémové poňatie RT a poradenstva:
-štrukturálny smer (štrukturálno-funkčný)
-strategický smer
-komunikačný smer (komunikačno-interakčný)
-experienciálne- humanistický smer
C. Systemické (konštruktivistické) koncepcie:
- smer zameraný na riešenie
- naratívna terapia
5.1. KLASICKÉ PSYCHOTERAPEUTICKÉ KONCEPCIE A ICH APLIKÁCIA
PRÁCU S RODINNÝM SYSTÉMOM
NA
5.1.1. Hlbinnopsychologický smer
Ku hlbinnopsychologickému smeru radíme tých autorov a "školy",
ktoré primárne vychádzajú z klasickej psychoanalýzy, ako aj
ďalšie, ktoré kriticky rozvíjajú Freudovu teóriu. V súčasnej
praxi je to najmä psychodynamický prístup, ktorý jednak
zvýznamňuje podiel detstva, minulosti, sexuality, nevedomého a
iracionálneho na vzniku a pretrvávaní rodinnej patológie, no
okrem kauzality sa zaoberá aj prítomnosťou, aktuálnymi
konfliktami v rodine, čo umožňuje ich spracovanie a odreagovanie
na princípe "tu a teraz". Hoci samotný Freud sa k liečbe rodiny
staval skôr skepticky, niektorí jeho nasledovníci mali už na vec
iný názor. Po druhej svetovej vojne sa psychoanalyticky
orientovaná rodinná terapia rozširovala najmä v USA.
Predstaviteľmi americkej školy bol spočiatku najmä
N.Ackerman, ďalej J.Framo, I.Bozsormeni-Nagy, M.Bowen, R.Shapiro,
F.Sander a iní. V Nemecku zasa H.E. Richter, J.Willi, E.Sperling,
H.Stierlin a T.Bauriedl. Vo Francúzsku (hl. predstaviteľ
D.Anzieu) sa súčasná psychoanalýza snaží pravdepodobne
najdôslednejšie aplikovať psychodynamické zásady a analytické
techniky na liečbu celej rodiny (Simon - Stierlin, 1995).
Niektorých predstaviteľov a ich školy, ako Bowena a BozsormenihoNaga, rozoberáme bližšie v kapitole o integratívnych prístupoch
(6.kap.), nakoľko ich v základe hlbinnopsychologické zameranie
bolo postupne obohacované prvkami iných smerov rodinnej terapie.
Rodina je chápaná ako organizovaný celistvý systém so svojimi
špecifickými nevedomými problémami, fantáziami, asociáciami a
produkciami symptómov, ktoré sú analyzované ako jednotka. Rodinné
procesy prenosu a protiprenosu terapeuta sú spracovávané podobne
ako pri individuálnej a skupinovej analýze tak, aby sa redukovalo
nutkanie k neurotickému opakovaniu, produkované rodinou ako
celkom.
Bližšie objasnenie niektorých aspektov hlbinno - psychologickej
práce s rodinou nám umožňuje dnes už klasické dielo Ackermana (1958).
Ackermanova metóda liečby emocionálnych porúch je založená na dynamicky orientovanom
interview s celou rodinou. V každej rodine prebieha
tzv. "cirkulárna výmena emócií", ktorá môže byť rôznym spôsobom narušená.
V takom prípade sa zablokuje aj schopnosť vzájomnej podpory, a to v
dôsledku problémov v komunikácii a anxiety jednotlivých jej členov. Hoci
Ackerman explicitne nedefinuje rolu pomáhajúceho ako
sprostredkovateľa zmien, jeho terapeutické postupy tomu zväčša
nasvedčujú. V tejto súvislosti psychoanalytik Basch (1980, s.197)
píše, že terapeut má slúžiť ako "pôrodná asistentka pri zrode
pacientovho sebahodnotenia a pri vývine adekvátneho
selfkonceptu", čo možno celkom dobre aplikovať aj v našom
ponímaní, keď pacientom je rodina ako celok. Terapeut v roli
psychoanalytika prejavuje vlastnú osobnosť čo najmenej, podľa
možnosti nevyjadruje svoje pocity , no dokáže sa empaticky vcítiť
do každého člena rodiny, do jeho pozície a snaží sa "držať
stranu" každému so zúčastnených (multidirectional partiality,
Allparteilichkeit). Podľa Stierlina (1975) to znamená, že
terapeut má s každým jednotlivo súhlasiť a pritom všetkým dávať
za pravdu. To neznačí, že musí každému venovať pozornosť rovnakým
dielom, ale výsledne by všetci mali mať pocit, že boli pochopení
a podporení.
Podľa Ackermana (1958) sa liečba začína zvyčajne v čase, keď
je už rodina vo vážnej emocionálnej kríze. Začiatočné štádium
práce zahŕňa najprv určité "rozohrievanie" (s cieľom redukovať
anxietu), potom nasleduje definovanie problému (oboznámenie sa s
tým, ako ho každý z účastníkov chápe), ďalej prerámcovanie
problému terapeutom (čo umožňuje členom rodiny pozrieť sa na ich
situáciu z rôznych strán a nových pohľadov) a napokon vytvorenie
terapeutického kontraktu (t.j. okrem iného aj získanie záväzku
pracovať na odstránení problémov spoločne ako rodina). Táto fáza
býva rôzne dlhá, neraz však trvá aj niekoľko mesiacov. V ďalšej
fáze riešenia problémov Ackerman pracoval predovšetkým na
zlepšovaní komunikácie, pričom pozoroval, snažil sa pochopiť a
identifikovať tzv. "idiosynkratický jazyk" rodiny. Využívaním
osobných citov a rozbúrením pocitovej hladiny u všetkých členov
docielil zvyčajne rozbitie "fasády", prezentovanej rodinou na
začiatku, čo umožňovalo otvorenejšie vyjadrovanie
interpersonálnych konfliktov. Jeho úlohou bolo tiež objasniť rolu
identifikovaného (indexového) pacienta, často prezentovaného ako
"čierna ovca", "obeť", "tyran" a podobne. Pomáhal tým členom
rodiny rozbiť kruh vzájomného obviňovania a trestania, nastoliť
opätovnú rovnováhu a uzmierenie.
Vo všeobecnosti sa hlbinný smer uplatňuje temer výlučne v
oblasti terapie, jeho aplikácia v rodinnom poradenstve je
veľmi obmedzená. Súvisí to s tým, že fokus pomáhania je zacielený
predovšetkým na pochopenie a odstránenie rodinnej patológie, nie
na posiľňovanie zdravých súčastí vzťahov. Rodinná hlbinná terapia
(psychoanalyticky alebo psychodynamicky orientovaná) si všíma
nerozriešené problémové vzťahy, okrem iného aj medzigeneračné
vzťahy a ich prenos do iných významných, napríklad manželských
vzťahov. Podstata terapeutických zmien spočíva v tom, že klienti
majú porozumieť prenosovým mechanizmom a dosiahnuť vedomý vhľad
do svojich problémov. Prenosové vzťahy majú byť nahradené
skutočnými vzťahmi založenými na realite. Debatuje sa o vzťahu
"Ja" versus ostatní členovia rodiny, riešia sa otázky
projektívnej identifikácie, individuácie, emocionálneho
"zapletenia" a podobne (bližšie viď heslá v Slovníku rodinnej
terapie - Simon, Stierlin, 1995). Otázka prenosu na terapeuta býva
predmetom rozhovorov len zriedka, nakoľko osobnosť pomáhajúceho a
vzťah k nemu nie je v rodinnej terapii tak často v centre
pozornosti ako pri individuálnej psychoanalýze. Ak je však takýto
prenos natoľko silný, že bráni úspešnému pokračovaniu v liečbe,
odporúča sa podľa Williho (1991) jeho stransparentnenie formou
priamej konfrontácie s klientom. Podobne je to s fenoménom
odporu, jeho spracovávanie sa odporúča len vtedy, ak bráni
pokroku v liečbe.
V štruktúre procesu pomáhania možno zreteľne odlíšiť niekoľko fáz:
- budovanie terapeutického vzťahu, založenom na dôvere klientov
voči pomáhajúcemu a ich ochote prijať fakt, že problém sa týka
celej rodiny,
- analýza problémových oblastí (prostredníctvom subjektívnych
príbehov jednotlivých členov rodiny) a objasnenie funkčného
významu problému,
- analýza biografického pozadia, histórie rodiny (čo z minulosti
sa odráža v prítomnosti),
- analýza a interpretácia prenosových mechanizmov,
- problém ukončovania terapie, "nástrahy" odpútania sa.
V rámci tohto smeru sa používajú najčastejšie metódy
navodzujúce vhľad do nevedomých procesov ( zahŕňajú také
intervencie /konkrétne postupy/ ako klarifikácia, interpretácia,
konfrontácia), ďalej tiež metódy ovplyvňujúce citovú dynamiku
rodinných vzťahov, podnecujúce emočné prežívanie a prejav
(emocionálna katarzia a abreakcia), ako aj metódy zamerané na
podporu.
Klarifikácia je jeden z najrozšírenejších postupov, používaných u
väčšiny terapeutických smerov. Podstatou je rozumová analýza
problému alebo situácie, objasnenie jej rôznych aspektov. Hlbinne
orientovaný terapeut sa nesnaží o to, aby sám objasnil, o čo
vlastne v probléme ide, ale priamo alebo nepriamo povzbudzuje ku
klarifikácii členov rodiny ("Mohli by ste mi o tom povedať
viacej ?", "A potom ?", "Ako ste to mysleli ?" atď.)
Pri interpretácii ide o to, aby emócie, priania, obavy alebo určité
modality správania terapeut ukázal v nových zmysluplných
súvislostiach, ktoré si dovtedy členovia rodiny plne
neuvedomovali. Interpretácie majú byť klientom ponúkané v správny
čas a správnou formou, len ako možnosti či hypotézy, nikdy nie
ako "absolútna pravda", inak môžu naraziť na odpor alebo - v
horšom prípade - spôsobiť zranenie.
Konfrontácia znamená taký typ intervencie, ktorej cieľom je
konfrontovať klienta so starým, súčasným alebo dosiaľ obchádzaným
správaním, ktoré si plne neuvedomuje, prípadne s jeho myšlienkami
a prianiami, ktoré nebol schopný doteraz vidieť. Konfrontačné
postupy sa môžu týkať aj dyadických vzťahov - terapeut tu
upozorňuje na rozdiely v prianiach, očakávaniach, názoroch a
a postojoch jednotlivých členov rodiny, pokiaľ ich pochopenie je
významné v súvislosti s daným problémom. Terapeut sa s klientom
môže dostať aj do vzájomnej konfrontácie, avšak činí tak len
výnimočne, ak považuje za potrebné odhaliť rozdielnosti medzi
svojím a klientovým stanoviskom.
Podpora a povzbudenie tvorí dôležitú súčasť terapeutických
intervencií v každej, nielen hlbinne orientovanej terapii.
Znamená posilnenie, dodanie odvahy, poskytnutie opory, vzbudenie
nádeje. Toto podnecovanie vnútornej sily vedie ku lepšej, v danej situácii
adekvátnejšej kognícii a vnímaniu, odbúrava cit viny či iné
negatívne emócie a sprostredkúva porozumenie. "Princíp nádeje je
popri láske najsilnejším motívom v liečení", konštatuje Blaser
(1994, s.73). Zároveň však varuje pred používaním podporných
metód u tých klientov, ktorí sa pokúšajú zviesť terapeuta
na svoju stranu, získať ho len pre seba, alebo vytvoriť s ním
koalíciu proti ostatným členom rodiny.
Pri emocionálnej katarzii a abreakcii ide o to, že terapeut
cielene forsíruje prejavenie a zvýraznenie emócií za účelom ich
znovuprežitia, uvoľnenia a odreagovania ("Môžete teraz lepšie
povedať, čo ste práve vtedy cítili “? "Otvorte sa tomu pocitu"...).
Pri práci s malými deťmi sa emocionálny konflikt odreagováva
prostredníctvom symbolickej hry, ktorá umožňuje jeho
znovuprežitie a nájdenie nového riešenia.
Kritické námietky voči hlbinnopsychologickému smeru sa
najčastejšie týkajú časovej (a tým aj finančnej) náročnosti
používaných metód, čím sa liečba stáva pre mnohé rodiny
nedostupnou. Naviac vždy budú existovať ľudia, ktorí vzhľadom na
svoju osobnostnú štruktúru a dispozície nechcú, respektíve nie sú
schopní sa dopracovať k náhľadu na zdroje a príčiny svojich
problémov. Niekedy takéto poznanie ostáva len v rovine
teoretickej a nepremietne sa do praxe rodinného spolužitia.
Proces spracovávania nevedomého a iracionálneho v rodinných
vzťahoch môže za niektorých okolností rozbúriť citovú hladinu
do tej miery, že sa vzťahy stanú na istý čas krehkejšími,
zraniteľnejšími, čo môže buď naštartovať ich pozitívny vývin,
alebo na druhej strane urýchliť ich rozpad. Odporcovia hlbinného
smeru kritizujú aj to, že pomáhajúci v roli expertov – analytikov
si neraz priveľmi zakladajú na svojej omnipotencii ("sypú
interpretácie ako z rukáva"...) a vo svojej samoľúbosti ani
nepostrehnú, že rodina disponuje aj vnútornými zdrojmi, ktoré
-vhodne podporované- sami môžu viesť k uzdraveniu.
Napriek uvedenej kritike je význam a plodnosť hlbinného psychoanalytického a psychodynamického uhla pohľadu na dianie v
rodine nepochybný. Predstavuje alternatívu, ktorú má terapeut
poznať a ktorú môže aplikovať podľa povahy prípadu a vlastného
zamerania.
5.1.2. Behaviorálny a kognitívne behaviorálny smer
Hlavnými predstaviteľmi behaviorálne orientovanej práce s
rodinou sú R.P. Liberman, J.Patterson, L.Weathers, A.F.Rappaport,
A.Gurman , D.Kniskern, N.Jacobson a mnohí ďalší. Z kognitívne
zameraných terapeutov spomenieme aspoň A.Becka, ktorý mal
významný podiel na infiltrácii kognitívnych princípov do
behaviorálnej teórie a praxe.
Najvšeobecnejším cieľom behaviorálnej terapie a poradenstva je
zmena nežiaduceho správania klienta. V súvislosti s terapiou
rodinného systému sú vzťahy definované taktiež z hľadiska
vzájomnej výmeny správania medzi členmi rodiny.
Nevhodná "výmena" je podľa behaviorálnych poradcov / terapeutov
spôsobená:
- buď nedostatkom vhodných vzorcov sociálne prijateľného
správania (nedostatočnou možnosťou sociálneho učenia), alebo
- nevhodnými odozvami, ktorými je v rodine poruchové správanie
upevňované, poprípade prospešné správanie protipodmieňované.
Od 7O. rokov rastie v behaviorálnej terapii a poradenstve
čoraz väčší dôraz na poznávanie vnútorných, skrytých komponentov
správania, kognitívnych a autoregulačných aspektov, čo sa
premieta do tzv. kognitívno behaviorálnej terapie a poradenstva.
Hranica medzi "klasickou" a kognitívne behaviorálnou teóriu a
praxou však nie je ostrá ani stabilná.
Vo všeobecnosti sa behaviorálna a kognitívne behaviorálna
terapia sa zameriava na zmenu patogénnych vzorcov správania a ich
nahradenie konštruktívnejším správaním, ako i zmenu v kognitívnom
spracovaní reality. V poradenstve hovoríme o učení sa vhodným
spôsobom interakcií a vhodnému správaniu prostredníctvom
plánovite navodených podmienok k učeniu. Prvým cieľom terapie a
poradenstva je objasniť a zachytiť pravidlá interakcie, objasniť
reťazenie vzájomných konfliktov a nájsť základnú matricu odmien
a trestov. V tomto rámci je potom stanovené žiaduce a nežiaduce
správanie, vhodné a nevhodné formy vzťahov a je dohodnutá forma
ich posilňovania. Neexistujú však nejaké obecne platné pravidlá,
ako sa má používať posilnenie a nemáme ani žiaden katalóg
všeobecne účinných posilňovačov. Škála posilnení je obrovská,
ich výber vyžaduje terapeutickú citlivosť, keďže to, čo pre
jedného človeka je pochvalou, ocenením, pohladením, pre iného
človeka, v inom psychickom rozpoložení a v inej situácii môže
znamenať pravý opak.
Vzťah medzi pomáhajúcim a rodinou je edukatívny, rola
terapeuta / poradcu ako učiteľa a trénera je založená na jasne
štrukturovanom a pomerne direktívnom prístupe. Pomáhajúci
inštruuje členov rodiny, radí im, prípadne ich priamo vedie.
Zároveň ponúka model žiaduceho správania. Má viditeľný podiel na
riadení celého procesu. Produktívny behaviorálny terapeut / poradca
však musí byť aj kooperatívny, musí nechať klientom dostatok
priestoru na sebaprejavenie, inak by sa vzťah rýchlo dostal do
"mŕtveho bodu" a klienti by buď prerušili kontakt, alebo by len
formálne a poslušne vykonávali príkazy. (Napokon niečo podobné sa
neraz deje na našich školách, vo vzťahu učiteľov a žiakov - ak
učiteľ nie je dostatočne citlivý, ak sa v škole nerešpektuje
osobnosť a sloboda jednotlivca, deti v nej prestávajú "rásť",
prestávajú kooperovať a berú ju iba ako nutné zlo).
V štruktúre procesu pomáhania je jasne rozpoznateľná fáza
diagnostická, vyúsťujúca do stanovenia cieľov, za ktorými
nasleduje prechod k terapeutickým / poradenským intervenciám. V
diagnostickej fáze ide o identifikáciu rodinných problémov,
definovaných na úrovni správania.
Z hľadiska kognitívne behaviorálnej teórie má problémové
správanie päť základných komponentov, ktoré je treba preskúmať
nielen u identifikovaného pacienta, ale u všetkých členov rodiny:
a./ afektívne správanie (vyvolané aktuálnymi pocitmi či náladou),
b./ somatické komponenty správania, závislé od telesných pocitov,
c./ kognitívne komponety, ktoré sú v úzkom vzťahu s myslením,
závisia od "vnútorného dialógu", sebareflexie a kognitívnej
aktivity JA,
d./ správanie kontextuálne, t.j. situačné (reagujúce na miesto,
čas a súbežné udalosti), a naopkon
e./ správanie vzťahové, závisiace od účasti iných ľudí.
Príklady otázok na jednotlivé behaviorálne komponenty podľa
Drapelu a kol., (1994): a./ "Ako sa cítite, keď sa to stane?"
b./ "Pozorujete pri tom nejaké nepríjemné telesné pocity ?"
c./ "Keby sa scéna filmovala, aké činnosti a rozhovory by kamera
zachytila ?" Alebo: "Čo hovoríte sám sebe, keď sa to stane ?"
d./ "Kedy ( kde, za akých okolností) sa to obvykle stáva ?"
e./ "Ako pôsobí tento problém na vašich blízkych (rodičov,
súrodencov, manžela...) ?"
V rámci diagnostiky kognitívne behaviorálny smer odporúča
ďalej identifikovať:
- subjektívne vnímanie problémov (ich podstaty a intenzity), zo
strany jednotlivých členov rodiny,
- antecendenty, t.j. udalosti, ktoré predchádzali problémovému
správaniu,
- konzekvencie, t.j. udalosti, ktoré nasledujú po problémovom
správaní a buď ho spätne ovplyvňujú, alebo sú s ním funkčne
späté (zvláštnym skrytým typom sú tzv. sekundárne zisky, keď
napríklad konflikt týkajúci sa výchovy dieťaťa manželka
vyprovokuje s viac či menej uvedomovaným zámerom vyhnúť sa
sexuálnemu styku s manželom, ku ktorému pociťuje averziu),
- predchádzajúce riešenia, ktoré už členovia rodiny vyskúšali,
- adaptačné schopnosti rodiny, ktoré sa môžu uplatniť pri riešení
súčasného problému.
Po diagnostickej fáze nasleduje stanovenie cieľov a ich
poradie. Behaviorálni poradcovia / terapeuti sa zhodujú na tom, že
rozhodujúce slovo pri stanovení cieľov musí mať rodina sama.
Terapeut iba pomáha ujasniť, explikovať a konkretizovať priania,
hodnoty a presvedčenia rodičov a ostatných členov rodiny a
premieta ich do cieľových zmien v správaní. Konkrétne môže
postupovať tak, že sa rad za radom každého člena rodiny pýta, aké
zmeny si praje u ostatných a v čom on sám chce byť iný. Z
odpovedí, ktoré terapeut s rodinou pozorne skúma, potom spoločne
vyvodzujú konkrétne ciele.
Repertoár metód a techník intervencie je v behaviorálnej
rodinnej terapii a poradenstve obzvlášť široký. Na navodenie
zmien v správaní sa využívajú postupy rodinnej dohody (zmluvy,
kontraktu). Zmena myšlienkových návykov a postojov, schopnosť
vysloviť vlastné potreby a ohradiť sa voči nežiaducim výrokom
ostatných členov je nacvičovaná v komunikačnom tréningu. Nácvik
pozitívnej komunikácie a interakcie využíva aj ďalšie špecifické
postupy, ako napríklad modelovanie a hranie rolí. Využívajú sa
techniky selektívneho posilňovania, používania skrytého signálu,
tzv. monitorovanie správania (systematické zaznamenávanie),
zadávanie domácich úloh a iné.
Rodinná dohoda:
V zdravých rodinách vznikajú dohody spontánne, priebežne a iba
niektoré z nich sú jasne verbalizované. (Dobre fungujúca neverbalizovaná
dohoda sa môže týkať napríklad rozdelenia prác v domácnosti,
keď členovia rodiny súhlasne tvrdia, že sa o tom netreba baviť, lebo
každý vie, čo má kedy robiť). Niektoré dohody však musia byť vopred
prediskutované, aby boli funkčné.
Rodinná dohoda ako jedna z poradenských či terapeutických
intervencií je na rozdiel od spontánne vznikajúcich dohôd
explicitne verbalizovaná, niekedy aj písomne vyjadrená zmluva, v
ktorej sa presne popisuje, "kto komu čo urobí za akých podmienok"
(Weathers, Liberman, 1975). Účelom toho je podmieňovanie
žiaduceho správania jasne štrukturovanými spôsobmi interakcie.
Ako píše Balcar (Langmeier a kol.,1989 ), obsah dohody musí
vždy vychádzať zo vzájomných prianí členov rodiny a ich
dobrovoľného prijatia záväzkov. Je dôležité, aby vyjednávanie
prebiehalo otvorene a bez donucovania. Poradca / terapeut dohliada
na to, aby utvorená dohoda bola vyjadrená zrozumiteľne, konkrétne
a jednoznačne (napríklad sa pýta, čo presne znamená pôvodná
požiadavka rodičov "aby sa dieťa zlepšilo v škole", "aby sme si
lepšie rozumeli" a pod.). Správanie vyžadované dohodou musí byť v
reálnych možnostiach osoby, od ktorej sa záväzok požaduje. Ďalšou
podmienkou terapeutických dohôd je ich vyváženosť čo sa týka
"ziskov a výdajov". Zmluva výrazne znevýhodňujúca niektorú stranu
nemá nádej na úspech. Pravidlá dohodnutej zmluvy nemusia byť
navždy platné, zvyčajne sa stanovujú na určité konkrétne obdobie,
povedzme 1-3 týždne a potom sa znova predebatuje ich účelnosť.
Účasť poradcu / terapeuta pri uzatváraní, zmenách a kontrole dohody
má byť zárukou určitej objektivity a reálnosti vzájomných nárokov
a záväzkov.
Balcar (tamtiež,1989) konštatuje, že použitie rodinnej zmluvy
je indikované najmä u rodín, v ktorých sú už značne porušené
vzťahy súdržnosti a prevažujú vzťahy antagonistické. V tomto
prípade môže zmluva prehľadným spôsobom prerušiť bludný kruh
eskalácie konfliktu, vniesť určitý poriadok do chodu rodinného
života, umožniť opätovné prijatie individuálnej zodpovednosti.
Význam má nielen výsledná dohoda, ale dôležitý je už samotný
proces vyjednávania, nakoľko učí členov rodiny väčšej citlivosti
pre potreby a možnosti druhých a vedie k poznaniu, že vlastné
uspokojenie závisí od spokojnosti ostatných.
Intervenčné rodinné dohody môžeme klasifikovať na:
-dohody typu "čo za čo", t.j. s navzájom prepojenými záväzkami
(Napríklad dospievajúci syn sa zaviaže, že sa odteraz prestane
po nociach túlať a bude dodržiavať najneskoršie príchody domov o
22.oo hod. v prípade, že otec úplne prestane fajčiť), a
-dohody paralelné, ktoré nemajú navzájom prepojené záväzky. Ide
vlastne o individuálne prijaté záväzky jedného alebo viacerých
členov rodiny. Tento typ sa v poradenskej a terapeutickej praxi
väčšmi osvedčuje než predchádzajúci, kde jednostranné
nedodržanie zmluvy akoby oprávňuje aj druhú stranu k jej
porušeniu.
Podľa spôsobu určovania odmien rozoznávame:
-dohody podmienené, ktorých plnenie je vopred stanoveným spôsobom
pozitívne odmeňované alebo (výnimočne!) aj sankcionované, a
-dohody nepodmienené, pri ktorých sa za plnenie záväzkov neurčuje
žiadna špecifická odmena.
Samotné uzatváranie dohody prebieha niekedy voľne pod vedením
Poradcu / terapeuta, inokedy môže mať formu hry. V poradenskej
praxi občas používame modifikovaný postup Weathersa a Libermana,
pri ktorom členovia rodiny dostanú k dispozícii lístočky dvoch
farieb, s nápismi "Ponúkam ti" a "Očakávam od teba". Ich úlohou
je pokúsiť sa písomne formulovať svoje záväzky a očakávania.
Menšie deti majú prípadne možnosť ponuky a želania vyjadriť
kresbou. V ďalšej fáze sa lístočky odovzdávajú adresátom a
diskutuje sa o reálnosti návrhov, ich účelnosti, reciprocite a
podobne. Výsledkom takéhoto spracovania je konečná formulácia
rodinnej dohody (alebo niekoľkých dohôd), s presne stanovenými
podmienkami jej plnenia.
Modelovanie a hranie rolí:
Pozorovanie modelového správania iných, ako aj hranie role v
modelovo simulovanej situácii, sú ďaľšie často používané intervencie
v behaviorálnej terapii a poradenstve. Rodičia môžu napríklad
pozorovať hru dieťaťa s terapeutom, buď priamo v herni, prípadne
cez jednostranne priehľadné zrkadlo, čo im pomáha k osvojeniu
si nového alebo zmeneného správania v domácom prostredí. Pokiaľ
terapeuti pracujú tímovo - dvaja či viacerí- ( viď napríklad prácu Kouw,
Pelzerová- 1997, Rieger, Vyhnálková-1996), komunikácia a interakcia
medzi členmi tímu poskytuje rodine netušené možnosti učenia sa na
"modeli", t.j. sociálneho učenia. Poradca / terapeut pripraví
rámcový scenár vybranej situácie a klienti ju rozohrávajú podľa
svojich predstáv. Modelovať sa môže akákoľvek situácia, ktorá v
reálnom živote spôsobuje rodine problémy. Užitočné môže byť
hranie rolí vtedy, ak si člen rodiny chce vyskúšať zmenený
spôsob reagovania na situáciu, ktorej sa dovtedy vyhýbal, mal z
nej strach a podobne. Podmienkou k tomu je vytvorenie atmosféry
bezpečia a dôvery. Modifikáciou tejto intervencie je výmena
rolí medzi členmi rodiny. To môže poskytnúť obzvášť intenzívny
vhľad do problémov jednotlivca a predovšetkým demonštruje, aký
účinok má jeho správanie na druhých ľudí. Pokiaľ sa do výmeny
zaangažuje taktiež terapeut a preberie rolu niektorého člena
rodiny, poslúži zároveň v danej situácii ako model správnej
komunikácie a interakcie.
Komunikačný tréning je takisto ako ostatné tréningové postupy
pomerne často používaný v behaviorálnej praxi. V poradenských
programoch sa objavuje v rôznych obmenách ako tréning optimálnej
komunikácie, zvládania konfliktov, asertivity. Špecifické
tréningové postupy (interakčného typu) sa využívajú aj pri práci
s partnermi, majúcimi funkčné sexuálne problémy. Známym je u nás
štrukturovaný postup Mastersa a Johnsonovej (Kratochvíl, 1987).
Príkladom komunikačného tréningu je tzv. konštruktívna hádka,
ktorej autormi sú G.Bach a P.Wyden. Je prednostne určená na
zvládanie dyadických konfliktov, avšak nič nebráni tomu, aby bola
použitá aj v širšom rodinnom rámci.
Technika je založená na tom, že partneri sa učia otvorene
ventilovať negatívne pocity, nepokojnosť a kritiku, pričom musia
rešpektovať určité pravidlá (neodbočovať od témy, hovoriť jasne a
zrozumiteľne, nechať druhého aby sa mohol taktiež vyjadriť,
neskákať mu do reči, zachovávať pravidlá "fair play", čo znamená
neurážať, neponižovať atď.). Zdôrazňuje sa, že cieľom hádky nie
je poraziť partnera, ale spoločnými silami zdolať problém. Ďalšou
zásadou je, že ten, kto sa chce hádať, mal by tak urobiť čo
najskôr po kritickej udalosti, avšak až po predbežnom dohovore s
partnerom o čase a mieste. Je dôležité, aby partner nemal pocit
nečakaného útoku, mohol sa na hádku vnútorne pripraviť a najmä,
aby prebehla bez nežiaducich svedkov. Iniciátor hádky by si mal
vopred premyslieť, o čo mu ide, akú zmenu chce dosiahnuť.
Konštruktívna hádka má tri fázy. V prvej klient partnerovi
oznámi, že sa chce hádať. V strednej fáze hovorí, čo si myslí,
odreagováva sa, kritizuje, vyjadruje nespokojnosť. Emocionálne
prejavy - hoci aj prudké - nie sú zakázané, vylučuje sa však
verbálny a fyzický útok, nadávky a ponižovanie. Hádajúci sa
nesmie pritom zabudnúť pustiť partnera k slovu, umožniť mu brániť
sa, argumentovať. Záverečná fáza je asi najťažšia. V nej sa obaja
partneri majú zamyslieť nad tým, čím prispeli k súčasnej
situácii, verbalizovať to, hľadať na druhom niečo pekné a nahlas
vysloviť ocenenie.
Terapeut / poradca pôsobí počas hádky ako pozorovateľ,
upozorňuje klientov na porušovanie pravidiel, povzbudzuje ich k
otvorenému vyjadrovaniu a smeruje celé dianie ku konštruktívnemu
záveru. Ak má byť hádka skutočne konštruktívna, s jej pravdidlami
sa musia klienti oboznámiť vopred (hoci aj potom sa objavujú
časté komunikačné chyby, ktoré pomáhajúci musí korigovať).
Bližšie oboznámenie sa s touto technikou a záznamové tabuľky
na skórovanie štýlu hádky možno nájsť napríklad v publikácii
Kratochvíla (1980) a Gaburu (1995). Ďalšie komunikačné hry a
cvičenia sú uvedené aj v kapitole o komunikačnom smere RT.
Tvarovanie ako princíp učenia i terapeutická intervencia:
V literatúre o behaviorálnej terapii sa pojmy teórie učenia
aplikujú hlavne na zmenu jedinca. Lange a Hart (1983) sú toho
názoru, že dôležité techniky behaviorálnej terapie, ako je
"tvarovanie" (shaping), čo znamená učiť jedincov robiť
fundamenálne zmeny systémom malých krokov, sú takisto
aplikovateľné aj v interakcii medzi členmi rodiny. Príklad: Dajme
tomu, je máme v terapii starších manželov, ktorí po odchode detí
z domu s prekvapením zisťujú, že si nemajú viac čo povedať. Ich
spoločný život je vyčerpaný, každý z nich je nasmerovaný niekde
inde... Môžeme im navrhnúť, aby miesto pokračujúcej agónie
urobili každý aspoň jeden malý krok v ústrety partnerovi. Pýtame
sa na ich priania a spoločne definujeme tieto kroky...) Pokiaľ
ešte celkom nestratili zmysel pre humor, môžu si zahrať "Hru na
prekvapenia". Túto techniku sme vymysleli celkom náhodne,
inšpirujúc sa de Shazerovými "Klúčmi k riešeniu v krátkej
terapii" /1993/. Stručne je uvedená v kazuistike manželov Janky a
Jaroslava H., v kapitole 3.4.
To isté sa deje aj pri použití techniky selektívneho
posilňovania, kedy terapeut / poradca vedome odmeňuje určité
transakcie medzi partnermi, zatiaľ čo ostatné sú ignorované.
V problémových rodinách sa veľmi často vyskytuje výlučne
negatívny výber schém posilnenia. Úlohou terapeuta je zmeniť
túto schému, t.j. posilňovať práve žiaduce správanie a nie
naopak. Podnecovaniu nových vzorcov posilnenia musí predchádzať
zmapovanie existujúcich vzorcov. K tomu slúži ďalší často
používaný postup "monitorovania" správania.
Monitorovanie správania znamená jeho cielené, štrukturované a
systematické zaznamenávanie. Význam má predovšetkým monitorovanie
samotnými klientami v prirodzených podmienkach bežného rodinného
života, hoci v širšom slova zmysle pod monitorovaním rozumieme aj
realizáciu videozáznamov priamo v pracovni terapeuta / poradcu.
Autori Lange a Hart (1983) sú toho názoru, že klientom treba
monitorovanie správania navrhnúť hneď na začiatku, po prvom
stretnutí, pokiaľ ich sťažnosti sú priveľmi vágne a sami ich
nevedia upresniť. (Klient napríklad hovorí: "Je nespoločenská",
"vyvoláva vo mne pocit, že sa jej nedá nič povedať", "nikdy ma
nepočúva", atď...). Použitie tejto intervencie môže pomôcť
klientom bližšie pochopiť problém a okolnosti, ktoré s ním
súvisia. Zaznamenávanie zistených okolností sa realizuje písomnou
formou, niekedy sa používajú aj predtlačené formuláre.
Monitorovanie je diagnostická i terapeutická technika zároveň.
Informácie získané touto cestou sa v terapeutickom procese ďalej
analyzujú, vyhodnocujú, môže sa o nich s klientami diskutovať.
Niekedy samotné monitorovanie má za následok zmenu správania
(vedie k sebaregulácii), inokedy je potrebné následne použiť
ďalšie intervencie.
Pri monitorovaní si klienti všímajú buď:
- vlastné správanie, náladu, pocity a myšlienky v určitých
situáciách, alebo
- vzťahové ťažkosti, alebo
- funkčné správanie a funkčné vzťahové vzorce.
1. Vlastné správanie, náladu, pocity, myšlienky spájané s určitou
udalosťou: Klientovi môžme navrhnúť, aby pri prežívaní
konkrétneho pocitu, objavení sa určitej myšlienky atp., snažil sa
túto skutočnosť presne popísať a zaznamenal ju písomne, rovnako
ako aj okolnosti, ktoré ju sprevádzali. Tento typ záznamu je
podľa spomínaných autorov (tamtiež, 1983) obzvlášť užitočný u
klientov, ktorí trpia depresiou, sú apatickí a majú pocit, že
život je nezmyselný.
2. Vzťahové ťažkosti: Členovia rodiny dostanú úlohu zaznamenávať
všetko, čo ich na ostatných irituje. Osobne by sme chceli skôr
varovať pred touto, dosť často používanou technikou. Podľa nášho
názoru má za následok ešte väčšiu fixáciu poruchového správania.
Nepovažujeme za vhodné ani to, ak rodičia dostanú za úlohu
zaznamenávať problémové správanie dieťaťa, pretože to ešte väčšmi
posilňuje existujúci vzťahový systém, v ktorom je rodič "ten
zdravý" a dieťa "choré, narušené". Vhodnejšou technikou, než
monitorovanie druhých osôb, je sebamonitorovanie, pretože
napomáha ku sebaregulácii správania.
3. Zaznamenávanie funkčného správania a funkčných interakčných
vzorcov: Je to technika, používaná skôr inými, než behaviorálne
orientovanými terapeutmi, ale napriek tomu- kvôli ucelenostije lepšie ju uviesť na tomto mieste, obzvlášť preto, že z
vlastnej praxe môžeme potvrdiť jej účinnosť. Členovia rodiny,
pokiaľ sú vo vzájomnom konflikte, trpia tzv. tunelovým videním,
bežne sa cez ich "optiku" dostávajú len negatívne informácie.
Všímanie si pozitívnych aspektov správania a konania ostatných,
ako aj pripisovanie pozitívnych úmyslov má významný terapeutický
efekt.
Technika skrytého signálu- niekedy je nutné viac alebo menej
bezprostredne informovať druhú osobu o tom, čo pozorujeme, keďže
daná osoba si v tej chvíli svoje správanie neuvedomuje. Lange a
Hart (1983) odporúčajú v takom prípade dohodnúť sa na nejakom
znamení, ktoré jeden člen rodiny dáva druhému, kedykoľvek sa
objaví určitý typ správania. Strany sa môžu dohodnúť na
nenápadnom znamení, ktoré sa dá použiť aj v prítomnosti iných
osôb. Cieľom je dostať nevedomé a pre okolie aj nepríjemné
prejavy správania pod vedomú kontrolu.
Domáce interakčné úlohy- ako už sám názov hovorí, medzi
jednotlivými konzultáciami môže terapeut / poradca vyzvať členov
rodiny, aby pracovali doma na nejakej spoločnej úlohe. Tento typ
intervencie je častý nielen v kognitívne behaviorálnej terapii a
poradenstve, ale aj v inak orientovaných smeroch práce s rodinou
(viď napríklad všeobecné intervencie- "generálne kľúče" v terapii
Steve de Shazera, l993). Idea, že zmene správania často
predchádza zmena v myšlienkovom vzorci a v cítení klienta, pomaly
"zapúšťa korene" aj v behaviorálnej terapii. To sa potom premieta
aj do zadávaných domácich úloh.
"Pani Wattsová mala veľké problémy so svojím najstarším synom,
Jimom, 12- ročným. Bol agresívny, verbálne aj neverbálne,
neposlušný atď. Terapeut zistil jasné známky mocenského boja.
Miesto toho, aby toto správanie priamo odúčal, vyzval ich k
súťaži, ktorá mala trvať jeden týždeň. Víťazom mal byť ten, kto
pre druhého urobí najpotešujúce veci. Každý z nich bude denne
zapisovať na veľký hárok papiera zavesený na stene každý
dobrý skutok, ktorý bol urobený špeciálne pre toho druhého.
Obyčajné veci, ako dobré jedlo, sa nemali počítať. Po týždni sa
ukázalo, že v súťaži zvíťazil Jim, ale matka si takisto počínala
dobre. Najdôležitejšia však bola skutočnosť, že sa zmenilo
množstvo sebakoncepcií a koncepcií. Jim si všimol, že skutočne
rád robí veci pre svoju matku. Jeho sebaobraz sa zmenil, ale
zmenili sa tiež jeho predstavy o matke.Teraz mal viac pochopenia
pre to, čo od neho chcela. Podobný proces sa udial aj s matkou".
(voľne podľa Langeho a Harta, 1983, s.54).
Behaviorálne orientovaný prístup k rodine má svoje prednosti
aj obmedzenia. Jeho intervenčné postupy sú snáď najprimeranejšie
tam, kde konkrétny problém má významné vonkajšie prejavy.
Prednosťou je prevažujúci dôraz na súčasný stav ("tu a teraz")
bez nadmernej analýzy minulosti, čo "šetrí čas a peniaze".
Autori Drapela, Hrabal a kol. (1994) konštatujú, že mnohé z
klasických behaviorálnych techník sú efektívne najmä u detí,
keďže ich podstatnou vývinovou charakteristikou je prevaha
vonkajšej regulácie nad vnútornou.
Kritici behaviorizmu oprávnene súdia, že dôraz na vonkajšie
aktivity a správanie jedinca nadmerne zjednodušuje uhol pohľadu
na osobnosť, interpersonálne vzťahy a procesy. Nedoceňovanie
vnútorných, špecificky ľudských životných prejavov,
emocionálnych a kognitívnych aktivít, ako aj duchovných aspektov
bytia, môže byť niekedy prekážkou skutočne efektívnej pomoci
rodine. Predovšetkým tam, kde sa jedná o vyspelejšie,
rozvinutejšie osobnosti a v situáciách, kde nejde o dosiahnutie
štandardu, o adaptáciu a konformitu, ale o hľadanie cesty
vlastného osobitého vývoja, sa použitie behaviorálnej terapie a
poradenstva neodporúča. Kognitívne behaviorálny prístup uvedené
obmedzenia síce trochu zmierňuje, avšak podstata zostáva rovnaká.
5.2. SYSTÉMOVÉ POŇATIE RODINNEJ TERAPIE A PORADENSTVA
5.2.1. Štrukturálny smer (štrukturálno-funkčný)
V starších prácach a v niektorých cudzojazyčných prekladoch
nájdeme aj synonymické označenie štruktúrny alebo štrukturálnofunkčný smer rodinnej terapie.
Jeho zakladateľom bol argentínčan žijúci v USA Salvador
Minuchin. Medzi nasledovníkov, spolupracovníkov a tých, ktorí
štrukturálny smer ďalej rozvíjali patrí J.H.Aponte, B.Montalvo,
B.Rosman, L.Baker, D.Stanton, J.M. van Deusen a ďaľší.
Štrukturálne orientovaná rodinná terapia a poradenstvo je
založená na normatívnych predstavách o fungovaní zdravej / funkčnej
rodiny. Ako už sám názov hovorí, zdroj problémov vidí hlavne
v existujúcej štruktúre vzťahov, v nevyjasnených roliach, zle
usporiadaných hraniciach mezi generáciami,respektíve subsystémami
rodiny. Problém môže nastať aj v dôsledku nevhodného rozloženia
moci medzi rodinnými príslušníkmi, alebo v dôsledku príliš
voľných, prípadne príliš tesných väzieb medzi nimi. Z toho
vyplýva, že terapia a poradenstvo je zamerané najmä na rozbor a
reštrukturalizáciu vzťahov, zmeny v oblasti pozícií a rolí,
mocenské zmeny, odhalenie a odstránenie patologických väzieb a na
vytvorenie nového scenára rodinného života, ktorý by členom
pomohol k úspešnému vyrovnaniu sa so životnou realitou.
V jazyku štrukturálneho prístupu sa veľmi často objavujú pojmy
štruktúra, hranice, väzba a moc, preto je dôležité ich ujasnenie.
Pojem štruktúra podľa Minuchina (in: Langmeier, Balcar, Špitz,
1989), znamená sústavu pravidiel, podľa ktorých sa vytvárajú
vzájomné vzťahy medzi členmi rodiny. V širšom slova zmysle ide
o usporiadanie prvkov systému, vzájomných väzieb a pozícií členov,
ako aj organizovanosť rodiny, jej hierarchizáciu a rozdelenie kompetencií.
Štruktúra rodiny tiež obsahuje hranice medzi systémami a subsystémami,
t.j. generačné aj osobné hranice, ako aj mieru a kvalitu prepojenia
so širšou rodinou a spoločnosťou (Plaňava, 1994). Nefunkčné rodiny
sa vyznačujú rigídnou, difúznou alebo chaotickou štruktúrou.
Hranice - pomáhajú k vymedzeniu jednotlivých stavebných prvkov
rodiny, pomáhajú vymedzovať identitu rodiny voči okoliu,
ako aj identitu jednotlivých jej členov voči rodinnému celku.
Hranica nemusí znamenať bariéru (prekážku), naopak - vo funkčných
rodinách sú hranice medzi jednotlivými subsystémami nielen jasné
a zreteľné, ale aj dostatočne komunikačne priepustné. V
nefunkčných rodinách sú hranice nejasné, prepletené (prelínajúce sa),
posunuté alebo rigídne.
Vezmime si takýto príklad: Dvaja mladí ľudia sa vezmú, utvoria
tak základ novej rodiny. Pokiaľ však obaja naďalej žijú vo
svojich pôvodných domovoch, hranice novej rodiny zostávajú
nejasné, akoby bez kontúr. Dajme tomu, že manžel sa neskôr
prisťahuje do manželkinej rodiny, kde vládne pevnou rukou svokra.
Tá postupne preberie na seba kompetencie mladých manželov.
Rozhoduje o tom, koľko detí má mať mladá rodina a kedy je vhodný
čas na ich narodenie. Keď sa tak stane, rozhoduje o ich výchove,
zatiaľ čo rodičia zostávajú čoraz viac bokom. Ide o prepletené,
resp. prelínajúce sa hranice. Príkladom prelínania hraníc je i
to, ak nedospelé dieťa preberá niektorú rodičovskú rolu, prípadne
ak sa rodič dostáva do roly dieťaťa.
Hranice môžu byť aj posunuté mimo obvyklý rámec rodiny. Vtedy
zvyčajne prevažuje extrafamiliárne zameranie, rodina akoby nemala
hraníc. Každý z jej členov sa maximálne angažuje mimo rodiny, tu
trávi väčšinu času. Členovia takejto rodiny sa doma zdržujú
najčastejšie v spoločnosti priateľov a známych.
Dysfukčné hranice môžu byť aj strnulé (rigídne), nepripúšťajúce
žiadnu zmenu, ani vtedy, ak je nanajvýš účelná. Príkladom môžu
byť rodičia, ktorí bránia dospievajúcemu dieťaťu priviesť si
domov kamaráta, pretože "to je cudzí človek a ten tu nemá čo
robiť"...
Rozdelenie moci - Moc vyjadruje úroveň kontroly a rozhodovania
jednotlivcov v rámci organizácie života rodiny. Je to miera
vplyvu každého člena rodiny na výsledok nejakej činnosti
(Minuchin, 1977). Uplatnenie moci je podľa Riegra a Vyhnálkovej
(1996) výrazne determinované nasledovnými faktormi:
1. Rolami a funkciami členov rodiny:
Moc, ktorej zdrojom je rola a členstvo v subsystéme rolí, zväčša
vzniká prirodzene z jasného rozdelenia rolí detských a
rodičovských. Ak rodičia uplatňujú svoju moc príliš, môže to
deťom brániť v rozvoji autonómie a individuácie. Nedostatok moci
a z nej vyplývajúce organizačné zmätky môžu viesť k utlmeniu
či ohrozeniu zdravého vývinového potenciálu dieťaťa (panovačnosť,
či iné asociálne prejavy).
2. Činnosťami, za ktoré každý zodpovedá:
Moc nad činnosťami je určená hlavne funkciami jednotlivých členov
rodiny. Napríklad matka vo funkcii kuchárky má moc nad výživou
v rodine, otec - domáci kutil môže mať moc nad všetkými
technickými záležitosťami domácnosti a pod.
3. Veľkosťou teritória, na ktorom má jednotlivec právo moc
využívať:
Vo funkčnej rodine má každý člen nejaké svoje teritórium, ktoré
si udržiava, za ktoré je zodpovedný a má teda nad ním svoju moc.
Ak napríklad detská izba nenesie nijakú pečať svojho obyvateľa
a o jej vzhľade, doplnkoch i údržbe rozhoduje povedzme matka, je
veľká pravdepodobnosť, že dieťa rezignuje na svoj podiel moci,
prípadne ho bude hľadať mimo rodinu. (Graffiti - "umenie
sprayerov" je z istého hľadiska tiež prezentácia aspoň dočasnej
moci nad nejakým teritóriom).
4. Aktuálnou situáciou v rodine, danou jednak vývojove, ale aj
rôznymi nepredvídanými okolnosťami:
S rastúcim vekom dieťaťa mení sa a narastá jeho moc rozhodovať o
dianí v rodine. Taktiež choroba, úmrtie, alebo odchod niektorého
z rodičov po rozvode môže významne zmeniť rozdelenie moci v
rodine, umožňiť niektorému z členov posilniť alebo získať niekedy
až neprimeranú moc.
Nefunkčné rodiny sa často vyznačujú permanentným otvoreným
alebo skrytým bojom o moc, či odmietaním uznať individuálnu moc
niektorého člena rodiny.
Väzba - tento pojem znamená spojenie či opozíciu jedného člena
rodiny voči druhému pri výkone nejakej činnosti. Diagnosticky
a terapeuticky dôležitými prípadmi väzieb sú "aliancie" a
"koalície". Aliancia označuje vzťah spojenectva, v ktorom dve
osoby svojou činnosťou sledujú spoločný záujem, koalícia označuje
taktiež vzťah spojenectva medzi členmi rodiny, ale zameraný proti
záujmom iného člena.
Podľa Langmeiera, Balcara a Špitza (1989) je patológia rodiny
zvlášť výrazná v prípade:
- stálych koalícií ( ide napríklad o trvalé spojenectvo matky a
syna proti otcovi),
- trianguácií (keď sa každý z dvoch "protivníkov" snaží získať
tretieho na svoju stranu - v tejto situácii sa neraz ocitá
dieťa počas rozvodového konania rodičov),
- koalícií okľukou ( keď spojenci označia tretiu stranu ako
pôvodcu problémov a zaujmú voči nej útočný alebo naopak
ochranársky postoj).
Nasledujúca schéma D.Glicka a D.R.Kesslera (in Koščo, 1987)
znázorňuje na príklade dvojdetnej rodiny niektoré typy stálych
dysfunkčných koalícií, ako aj ďalší patologický variant - priveľmi
uvoľnené až chýbajúce väzby:
Rola terapeuta / poradcu: Štrukturálne orientovaný terapeut
je podobne ako strategický rodinný terapeut značne direktívny.
Niektorí odporcovia (pozri napr. Willi, 1993,s.91) sarkasticky
poznamenávajú, že sa správa skoro ako "krotiteľ", "režisér" alebo
"šachista". Dianie má pevne v rukách (aspoň sa o to snaží) a
diriguje "rodinný orchester". Zaujíma teda hierarchicky
nadradenú pozíciu. Ak to však považuje za užitočné z hľadiska
dosiahnutia svojho cieľa, prispôsobuje sa tomu, ako rodina myslí,
cíti a hovorí, komunikuje ich vlastným jazykom, používa ich
symboliku a prispôsobuje sa potrebám rodiny (Minuchin, 1974).
Základným diagnostickým a terapeutickým postupom zároveň je
mapovanie patogénnej rodinnej štruktúry - terapeut / poradca na
stretnutiach s klientami / členmi rodiny cielene vyvoláva a
pozoruje vzájomné interakcie a na základe nich hodnotí prítomnú
štruktúru. Zisťuje miesto problému v systéme rodiny - kto je jeho
nositeľom, koho sa najviac dotýka, ktorá časť rodiny k nemu
svojou aktivitou či pasivitou najviac prispieva, atď. Skúma
napríklad rozloženie moci v rodine, rigídne alebo nejasné hranice
a hierarchie, patologické koalície a pod.
Terapeut vstupuje do rodinného diania v zásade dvoma spôsobmi:
Aponte a Van Deusen (Langmeier, Balcar, Špitz 1989) ich nazývajú
facilitujúce a centralizujúce interakcie. Facilitácia znamená
podporu interakcií členov medzi sebou. Terapeut pri tom môže
zostať v úzadí, nechať dianie voľne bežať a sám zostať v roli
pozorovateľa, inokedy scénu režijne upravuje alebo pripája svoj
komentár. Môže sa však podľa potreby aj aktívne zúčastniť
rozhovoru, napríklad vyzvať niekoho, aby niečo povedal alebo
urobil, postaviť sa v diskusii na stranu jedného proti inému (a
tým vlastne posilniť alebo oslabiť jeho vplyv), zmeniť tému
rozhovoru, prípadne aj zloženie účastníkov terapeutickej
interakcie. Centralizujúci zásah je taký postup terapeuta, ktorým
stavia členov rodiny do vzťahu voči sebe a to s ohľadom na svoj
štruktúrne-terapeutický cieľ.
Napríklad zistí, že v istej rodine tkvie jadro problému v patologickej
koalícii matky a dieťaťa proti "bezmocnému" otcovi, ktorému sú
po rozvode upierané rodičovské práva. Terapeut môže reštrukturalizovať
danú situáciu napríklad tak, že sa individuálne centralizovanou
intervenciou s vylúčením matky spojí so synom a pripraví ho k otvoreniu
vzťahu voči otcovi, alebo iným centralizujúcim zásahom sa môže pokúsiť
spojenectvo matky a syna oslabiť (povedzme tým, že ju cielene
povzbudzuje,aby sa angažovala viac v práci či v novom partnerskom
vzťahu...) Konečným cieľom terapie je dosiahnuť, aby rodina bola
opäť zdravá a funkčná aj bez zasahovania terapeuta.
V rámci facilitujúcich a centralizujúcich intervencií terapeut
používa aj niektoré strategické postupy (viď nasledujúcu
kapitolu), napríklad predpísanie príznaku , jeho zľahčovanie
alebo naopak preháňanie. Bežné je aj zadávanie konkrétnych úloh,
buď priamo v terapeutickom stretnutí alebo mimo neho (tzv.domáce
úlohy), ktoré takisto slúžia k posilneniu alebo naopak rozloženiu
existujúcej vzťahovej štruktúry, prípadne vytvoreniu novej.
5.2.2. Strategický smer
Strategicky orientovaná rodinná terapia vychádza z
predpokladu, že problémy v rodine sú cyklickej povahy a
symptómy ochorenia / poruchy sú určitými bodmi tohto cyklu. Tak sa
udržuje tzv. patologická homeostáza, vyznačujúca sa nadmernou
rigiditou, nedostatočnou flexibilitou a schopnosťou vývoja.
Symptómom sa nazýva to, na čo si klienti sťažujú a čo udržuje
túto patologickú homeostázu. Môžu to byť napríklad chronicky sa
opakujúce hádky, vznikajúce vždy z toho istého podnetu, majúce
stále rovnaký scenár priebehu i ukončenia, takže je viac menej
zjavné, že rodina tu akoby "uviazla" a nevie sama nájsť
východisko.
Dajme tomu, že syn príde domov zo školy s poznámkou v žiackej
knižke. Ako vždy, aj tentoraz tvrdí, že všetko je v poriadku.
Matka sa pozrie na zápis triedneho učiteľa, rozčúli sa a spustí
svoj obvyklý výchovný komentár. Syn zjavne nereaguje. To matku
naštve ešte viac a zavolá otca, aby podporil jej autoritu. Otec,
vyrušený od sledovania televízie, začne kričať na matku, že je to
jej vina a buchne dverami, čím sa dočasne oslobodí od nutnosti
niečo riešiť. V tej chvíli si matka prestáva všímať syna a
nasmeruje svoje rozhorčené výčitky voči manželovi. Ten sa po
chvíli oblečie a narýchlo odchádza z domu. Syn sa zamkne vo
svojej izbe. Na chvíľu sa situácia upokojí, aby onedlho, s
rovnakou intenzitou mohla vypuknúť znovu...
Úlohou pomáhajúceho je identifikovať tieto patologické
mechanizmy a naplánovať stratégiu riešenia problémov. Rodinná
patológia môže byť dôsledkom dysfunkčných organizačných vzorcov,
narušených generačných hraníc, príliš tesných väzieb, skrytých
koalícií, triangulácií (viď predchádzajúcu kapitolu 5.2.1),
dôsledkom nejasností v rodinnej hierarchii ako aj adaptačných
porúch v rodinnom životnom cykle (Simon, Stierlin l995).
Strategicky orientovaná terapia je vo svojej podstate založená
na princípoch kybernetických systémov, regulačnej a informačnej
teórie a teórie hry. Je to krátkodobá, na problém zacielená
komunikačná terapia (Bross, 1982). Mnoho strategických terapeutov
pracuje individuálne, alebo s použitím tímu spolupracovníkov,
zvyčajne sediacich za jednostranne priehľadným zrkadlom. Zmeny v
systéme rodiny je možné vyvolať aj prostredníctvom jedného jej
člena, preto strategickí terapeuti robia neraz "rodinnú terapiu
bez rodiny".
Medzi jej hlavných predstaviteľov patria predovšetkým
američania - J.Haley a B. Montalvo z Philadelphie, C. Madanesová
z Ackermanovho inštitútu rodinnej terapie v New Yorku,
A.E.Scheplen, M.Erickson, G.Bateson, ďalej skupina zo Strediska
krátkej terapie v Palo Alto - P. Watzlawick, J.Weakland, R.
Fisch, A. Bodin. V Európe sa rozšírila hlavne zásluhou skupiny
okolo M. Selvini Palazzoliovej (Milánska škola).
Fázy strategickej terapie a jej metodika:
1. Celý proces má niekoľko etáp. Prvá fáza sa týka uvedenia
rodiny do podmienok terapie a nadviazania pracovného kontaktu s
jej členmi. Terapeut niekedy dáva klientom vyplniť dotazník,
týkajúci sa základných personálnych údajov, vysvetlí im účel
vybavenia a zariadenia miestnosti, zmieni sa o výhodách
pozorovania a záznamu a vyžiada si k tomu ich písomný súhlas.
Oznámi klientom počet sedení (zhruba lO), čo pomáha navodiť
očakávanie rýchlej zmeny.
2. V ďalšej fáze sa terapeut snaží získať explicitné informácie o
súčasných problémoch rodiny. Ak si klienti sťažujú na viac vecí,
pýta sa, ktorú považujú za najzávažnejšiu. Pýta sa čo
najkonkrétnejšie každého člena rodiny, aký je jeho minimálny
terapeutický cieľ, a podľa čoho pozná, že ho už dosiahol.
3. Tretia fáza sa týka detekcie poruchového či problémového
správania. Terapeut sa zvyčajne pýta členov rodiny, ako sa
doteraz pokúšali svoju situáciu riešiť a skúma nevhodné spôsoby
riešenia, ktorými bol problém udržiavaný. Zisťuje rozdiely vo
výpovediach jednotlivých členov a prostredníctvom nepriameho
dotazovania - cirkulárnych otázok- sonduje, aký je mechanizmus
udržiavania patologickej homeostázy. (Napríklad sa spýta matky,
čo sa stane, keď syn nesúhlasí s otcom a pod.). Pri diagnostike
problému usmerňuje tok komunikácie a obsah informácie tým smerom,
ktorý považuje za užitočný pre získanie čo najpresnejších
informácií.
4.Vo štvrtej fáze sú definované spoločné (terapeutické) ciele,
zvyčajne v pojmoch pozorovateľného, konkrétneho správania. Podľa
Weaklanda a kol. (1974) konečný cieľ má byť stanovený pri druhom
stretnutí.
5. Táto fáza zahŕňa výber a použitie intervencií, ako je
klarifikácia, prerámcovanie (reframing), použitie paradoxov,
podpora rezistencie, zmätenie (confusion), poskytnutie ilúzie o
alternatívach, predpisovanie úloh, cielené navodenie neúspechu
alebo blokovanie komunikácie (Bross, l982). Ako vidno už len z
ich názvov, väčšinou sú to vyslovene direktívne postupy, pri
ktorých terapeut používa silu autority na presadenie svojich
predstáv o zmene. Náhľad klienta nie je pre dosiahnutie zmeny
nutný. Inštrukcie ku zmene správania sú niekedy poskytované
priamo a otvorene, inokedy sú starostlivo zaobalené a
prezentované nepriamo, akoby boli zdanlivo nedôležité.
6. Poslednou fázou je ukončenie. Terapeut krátko zhrnie priebeh
liečby, zdôrazní viditeľné zisky a zásluhu klientov na nich,
zmieni sa o nerozriešených otázkach a pravdepodobnej prognóze
ďalšieho vývoja. Zdôrazní, že cieľom terapie nebolo poskytnutie
konečných riešení, ale počiatočný prelom, rozotnutie "gordického
uzla" problému, ďalej už musí rodina pokračovať sama (Weakland a
kol., 1974).
Strategické intervencie podľa Brossa (1982) sú trojakého
druhu:
l. Prvé nazýva podporné, majúce za cieľ redukovať klientovo
napätie a navodiť blízkosť medzi ním a terapeutom. Patrí sem
napríklad technika aktívneho počúvania, kedy terapeut dá najavo,
že chce klientom načúvať a chce ich vypočuť bez zasahovania,
usmerňujúcich otázok či tvrdení. Aby lepšie porozumel labyrintu
rozličných interakcií, názorov, postojov a správania jednotlivých
členov rodiny, snaží sa občas svoj prejav prispôsobiť ich štýlu,
imitovať ich verbálne a neverbálne prejavy. Nie je mu cudzie ani
empatické vciťovanie sa a v prípade, že to považuje za účelné,
snaží sa posiňovať sily členov rodiny a ich vlastné mechanizmy
úzdravy.
2. Druhý typ intervencií nazýva pozitívne kooperatívne stratégie.
Sem patrí napríklad prerámcovanie problému ( reinterpretácia) a
pozitívna konotácia (pozitívne hodnotenie symptómu).
Reinterpretácia znamená, že význam problému je novo definovaný,
respektíve uvedený v nových, neobvyklých súvislostiach.
(Napríklad útoky jedného člena proti druhému môžu byť
reinterpretované ako "silný záujem o komunikáciu", príznak u
dieťaťa môže byť daný do nových súvislostí ako jeho podvedomá
snaha "zachrániť manželstvo rodičov" a pod.). Pozitívna konotácia
znamená kladné hodnotenie spôsobov správania jednotlivých členov
rodiny, a to aj takých, ktoré sa normálne označujú za
patologické. Typickou strategickou intervenciou je aj zadávanie
(predpisovanie ) úloh. Úlohy môžu byť zadávané členom rodiny
priamo na stretnutí, alebo ako domáce cvičenia. Prostredníctvom
nich majú klienti možnosť pozrieť sa na rodinné vzťahy z nového
zorného uhla a vyskúšať si nové alternatívy správania, vzájomnej
komunikácie a interakcie.
3. Tretí typ intervencií autor (tamtiež, 1982) nazýva negatívne
kooperatívne stratégie. Patrí sem napríklad technika paradoxov
(nazývaná aj paradoxná intervencia), pôvodne používaná v
logoterapii. Zakladateľ logoterapie V.Frankl predpisoval svojim
pacientom, zvyčajne navrátilcom z koncentračných táborov, aby
miesto snahy potlačiť príznak, napríklad úzkostný alebo
obsedantný, tieto stavy zámerne vyvolávali a posiľňovali.
Teoretické východiská týchto direktív spočívajú v poznaní, že
príznaky majú v systémoch nejakú funkciu. Redefinovanie a
predpísanie príznaku môže túto funkciu dramaticky narušiť a
spôsobiť, že sa stane zbytočnou. Technika paradoxov má mnoho
podôb: Terapeut môže napríklad v rýchlom slede za sebou
prezentovať vzájomne nezlučiteľné výroky s cieľom vyvolať u
klienta zmätok a oslabiť tak jeho vedomú kontrolu ( postup možno
nazývať aj technikou zmätku), môže mu dávať pokyny a vyžadovať
úlohy, ktoré sú vo svojej podstate inkongruentné, môže žiadať
presný opak toho, čo chce dosiahnuť.
Ďalšou podobnou stratégiou je podpora rezistencie alebo
vytvorenie ešte horšej alternatívy. Inštrukcia Sluzkiho (l978)
znie: "Ak symptomatický člen rodiny hlási úbytok intenzity
príznaku v uplynulom období, vyjadri mierne starosti a doporuč
ľahké zhoršenie, dokonca vyzvi druhého člena rodiny, aby pomohol
v dosiahnutí zhoršenia"... "Ak dvojica hlása, že úlohu splnila,
vyjadri prekvapenie a očakávanie, že to nabudúce nevydrží, že to
bude pre nich ťažké alebo zlyhajú".
Watzlawick (in Bross, l982) používa tiež techniku ilúzie
alternatívnych možností, spočívajúcu v navrhnutí dvoch alebo
viacerých alternatív riešenia, pričom z navrhovaných možností je
iba jedno reálne uskutočniteľné - práve to, ktoré chce terapeut
presadiť. V záujme dosiahnutia liečebného cieľa terapeut niekedy
vytvára aliancie alebo koalície, pripája sa k jednému členovi
rodiny proti druhému a podobne. Neraz využíva aj topografické
intervencie, spočívajúce v zmenách v priestore a v polohe tela.
Napríklad si sadne čo najbližšie ku členovi rodiny, ktorému chce
dať priestor v rozhovore, voči inému sa postaví chrbtom, ak ho
chce zablokovať v komunikácii a tak podobne. Často robí rôzne
nečakané manévre, ktorých cieľom je rozbitie dovtedajších
stereotypov, zmena interakčných pravidiel a nastolenie nových.
Hoffmanová (1976) napríklad radí rodičom, nezvládajúcich svoje
dieťa, aby sa pokúsili urobiť niečo nevypočítateľné, niečo čo
dovtedy nikdy neurobili.
Medzi strategické techniky patrí aj judo-prístup ( LangeHart, 1983). Úspechy v jude ako športe sa zväčša zakladajú na
pružnosti a poddajnosti súperov a ten istý princíp zdôrazňujú
autori v spomínanej technike. Základom je prispôsobenie sa
klientovi, ak útočí, odporuje či vyjadruje nesúhlas. Ide nielen o
to, že terapeut prejaví voči nemu chápajúci postoj, ale v zásade
sa priamo "postaví na stranu odporu", čím zvyčajne dosiahne jeho
prelomenie.
Niektorí strategickí terapeuti pri riešení rodinných
problémov používajú taktiež terapeutické rituály, čo je technika
vyvinutá Milánskou školou (M.Selvini Palazzoli). Rituály sú
predpísané symbolické akty, ktoré sa musia vykonávať určitým
spôsobom, v špecifickom poradí a môžu alebo nemusia byť
sprevádzané verbálnou formulkou (Lange- Hart, l983). Obsahujú
prvok emocionálneho zážitku a práve v ňom je skrytá moc meniť
zabehnuté patologické vzorce správania.
Autori (tamtiež, l983) rozlišujú jednorazové a opakované
rituály. Príkladom jednorazového rituálu môže byť povedzme
napísanie rozlúčkového listu mŕtvej osobe, s cieľom vyrovnať sa
so stratou, alebo symbolické "spálenie egatívnych myšlienok" v
ohni sviečky. Opakované rituály sú známe aj z bežného života.
Poznám klientku, ktorá si domáce povinnosti spríjemňuje spevom takýto malý rituál spôsobuje, že predtým nudná či namáhavá
činnosť sa stala celkom znesiteľnou.
Všeobecne povedané, jednorazový rituál je indikovaný tam, kde
sú problémy považované za problémy prechodu z jednej vývinovej
fázy do druhej. Prechod vyžaduje zmenu pravidiel, nové určenie
vzťahu a zmenu rolí. Opakovaný rituál je indikovaný zasa v
prípadoch, keď sa javí užitočným zmena určitého denného
stereotypu. Cieľom rituálov je udržať kohéziu, eliminovať zmätok
a stabilizovať rodinný život, preto sú tieto techniky v porovnaní
s inými strategickými intervenciami považované za neohrozujúce.
Ako už bolo naznačené, v strategickej terapii sa používajú
viaceré direktívne až manipulatívne postupy. Vzťah medzi klientom
a terapeutom nie je rovnocenný, je komplementárny alebo skôr
metakomplementárny, pokiaľ aplikujeme na jeho vyjadrenie jazyk
používaný v komunikačnej teórii. To zťažuje možnosť aplikácie
tohto prístupu do oblasti poradenstva. Sami tvorcovia daného
smeru o jeho možnosti využitia v poradenstve neuvažovali.
Strategický prístup má mnohých odporcov, ktorí ho považujú za
neetický voči klientom. Na druhej strane tí istí kritici
vychádzajú vo svojej práci neraz z rovnakých premís - že totiž
klient sám je natoľko hlúpy, že nedokáže rozpoznať čo je "pravý"
problém, kde sú jeho "skutočné" korene a ako má vyzerať "funkčná"
rodina, ibaže používajú na dosiahnutie svojich cieľov jemnejšie,
prípadne menej stresujúce postupy.
5.2.3. Komunikačný smer (komunikačno-interakčný)
Komunikačný smer v rodinnej terapii a poradenstve, niekedy
nazývaný tiež komunikačno-interakčný, bol jedným z tých, ktoré v
priebehu času zaznamenali prudký vývoj. Vyrástli z neho postupne
aj ďalšie smery, iné ním boli výrazne inšpirované (strategický,
štrukturálny, systemický...).
Za "duchovných otcov" komunikačnej terapie sú považovaní
G.Bateson a Milton H. Erickson (podľa Simona a Stierlina, 1995).
Bateson sa zaoberal kybernetickými modelmi komunikácie a ich
aplikáciou v psychiatrii, konkrétne pri skúmaní komunikačných
štruktúr schizofrénnych pacientov. Tento smer bol ďalej rozvíjaný
v Mental Research Institute v Palo Alto (V.Satirová, J.Haley,
J.E.Bell, J.Riskin, C.Sluzki, J.Weakland, P.Watzlawick, R.Fisch,
A.Bodin). Väčšina menovaných autorov sa metodicky opierala o
terapeutické stratégie M.Ericsona (napr. jeho techniku hypnózy,
paradoxnú intervenciu a ďalšie komunikačné postupy), čím sa
do centra pozornosti terapeutov stále viac dostávali vysoko
komplexné rodinné interakčné procesy.
Ako už sám názov hovorí, komunikačný smer považuje za jadro
problému narušenú komunikáciu a interakciu medzi členmi rodiny.
Skúma sa spôsob komunikácie, rozdelenia moci, patologické
interakčné hry, v ktorých členovia rodiny využívajú manipuláciu
na dosahovanie svojich cieľov. Keďže nemožno nekomunikovať,
všetky situácie, pri ktorých sú členovia rodiny vo vzájomnom
kontakte, sú vlastne komunikačnými situáciami.V centre pozornosti
komunikačne orientovaných rodinných terapeutov sú hlavne tzv.
skryté programy. Myslia sa tým určité, relativne stále tendencie
a motívy, ktoré natoľko ovplyvňujú rodinnú komunikáciu, že sa
dostáva do "slepej uličky". Gottman a kol. (in: Plaňava, l998)
konštatovali tri najčastejšie druhy skrytých programov v
partnerskej komunikácii:
- Prvý vyplýva z obáv, že jeden z partnerov stratil či stráca
záujem o druhého, že ho prestáva mať rád. Komunikácia je potom
kontaminovaná podozrievaním, vydieraním a výčitkami.
- Druhý skrytý program sa vzťahuje k ohrozeniu pocitu bezpečia a
istoty. Aj v tomto prípade celkom nevinný výrok jedného z
partnerov môže u druhého spôsobiť výčitky, slzy, paniku,
strach.
- Tretí skrytý program sa týka obavy, že partner nás nepovažuje
za rovnocenného. V takom prípade môžeme mať nutkanie dokazovať
si svoju hodnotu jednostranným presadzovaním svojich záujmov a
urobiť z každého rozhovoru zápas "na život a na smrť".
Cieľom terapie /poradenstva má byť navodenie dôvernejšieho
kontaktu, vzájomného pochopenia, zvýšenie otvorenosti v
komunikácii, prijatie a zdieľanie skutočných citov - kladných aj
záporných. Skúmajú sa rodinné pravidlá a rodinné mýty a to najmä
tie, ktoré sú nefunkčné alebo pôsobia deštruktívne.
Jednou z foriem komunikačnej terapie je transakčná analýza (TA)
E.Berneho. V literatúre ju možno nájsť aj pod názvom
interpersonálna terapia (Prochaska, Norcross, l999). Ako už sám
názov hovorí, TA sa vyvíjala pod vplyvom psychoanalýzy, no
súčasne jej teóriu kriticky prehodnocovala a samostatne
rozvíjala. Jedná sa v nej o rozbor, pochopenie a porozumenie
komunikačným aktom, nazývaným transakcie. TA prešla rôznymi
vývojovými štádiami, počínajúc štrukturálnou analýzou a
definovaním tzv. Ego- stavov (Rodič, Dieťa, Dospelý), cez analýzu
transakcií a analýzu hier, skúmanie životných pozícií a scenárov,
až po hľadanie zdroja energie k činnosti. Transakčná analýza je
psychologickou teóriou osobnosti, komunikácie a psychoterapie,
nemožno ju považovať len za metódu rodinnej terapie, hoci práve
tu pôsobí ako mocný zdroj inšpirácie. Rovnako je však použiteľná
pri poradenskej a terapeutickej práci s jednotlivcom i skupinou.
K diagnostike stavov Ega možno použiť Dotazník stavov - ESI
(autor J.Mc.Carley, úprava: Nociar, Fridrich).
Nechceme na tomto mieste rozoberať základné pojmy transakčnej
analýzy, ostatne sú známe už mnoho rokov vďaka českému prekladu
knihy Erica Berna (l970). Spomenieme len súvislosti, ktoré TA
zaraďujú do rámca komunikačnej terapie. Týka sa to hlavne analýzy
hier, ktorá prináša mnoho poučení pre pochopenie medziosobných
vzťahov v rodine. Existujú hry rodinné, partnerské,
rodičovské...napokon aj sexuálne. Názvy niektorých sú príznačné a
princíp ich transakcií dobre známy. ( Kto by nepoznal napríklad
hry "To si celý ty", "Kvôli tebe", "Keby nebolo teba", alebo
"Vidíš, k čomu ste ma dohnali" ?...) Každá rodina má vlastné,
opakujúce sa vzorce sporov, diskusií, manipulácií za účelom
riešenia problémov, alebo vyhnutia sa im. Hra je tu definovaná
ako cyklicky sa opakujúca a teda predvídateľná séria transakcií
(komunikačných výmen), obsahujúcich skrytú správu.
Súčasťou rodičovského poradenstva podľa manželov Jamesových
(in: Špitz, 1997) je :
1. ukázať rodičom ako identifikovať hry (skryté programy),
2. naučiť ich zmierňovať niektoré "tvrdé" hry, (takzvane na život
a na smrť) a premeniť ich na menej deštruktívne, alebo
3. naučiť ich vzdať sa týchto hier s cieľom nadobudnutia väčšej
autentičnosti a dôvery vo vzťahu.
Komunikačná terapia sa zaujíma aj o tzv. scenáre rodinného
života, resp. individuálne životné scenáre, ktorým TA tiež venuje
hodne pozornosti. Takýto scenár predstavuje vlastne životný plán,
program, ktorý každý jedinec automaticky vykonáva a neraz
podvedome dodržuje a opakuje aj vtedy, keď je už neúčelný.
Individuálny životný scenár sa podľa TA rodí v detstve a je silne
ovplyvnený transakciami medzi rodičmi a deťmi. Jeho základom sú
opakované výroky rodičov typu "z teba nikdy nič nebude", "si ako
tvoj otec" a podobne. Rodičia teda programujú v dieťati jeho
budúci životný scenár a ten môže byť samozrejme nielen
deštruktívny, ale aj konštruktívny. Scenár však nie je len
výsledkom interakčných procesov, ale ovplyvňuje ich tiež spätne,
a pôsobí ako sebanaplňujúca veštba ("som smoliar" a pod.).
Aj keď sa transakčná analýza intenzívne zaoberá rodinnými
vzťahmi, zväčša sa jej súčasní predstavitelia necítia byť
rodinnými terapeutmi v pravom slova zmysle. Zvyčajne sa orientujú
iba na jedného člena rodiny a všímajú si viac jeho intrapsychickú
štruktúru, než systém fungovania rodiny ako celku. Podľa Špitza
(1997) jedným z mála stúpencov TA, ktorí pracujú s rodinou
systémovo, je popri už spomínaných manželov Jamesových aj
S.Gellert a G.Wilsonová.
Rodinná terapia v Gellertovom ponímaní (1978) znamená zmeniť
vzorec, uspokojiť potreby rodičov a oslobodiť deti. Má nasledovné
kroky:
1. Určenie podielu všetkých členov rodiny na udržovaní problému.
2. Odhalenie diagramu "Osudové určenie" (Hand-me-Downs), týkajúce
sa generačného scenára s cieľom znížiť pocity viny a zahanbenia.
Základné otázky sú: "Čo klienta urobilo takým, aký je teraz"?
"Aký podiel majú na tom životné okolnosti a ľudia z jeho
minulosti"?
3. Objaviť rolu Obete u každého člena rodiny a nechať ho popísať
svoje pocity, viažuce sa k tejto roli.
4. Dosiahnuť také dohody, prostredníctvom ktorých by sa splnili
priania Obete a tým by sa prerušili nevýhodné vzorce rodiného
spolužitia.
Komunikačná terapia a poradenstvo skúma komunikáciu digitálnu
(reč používajúca slová) aj analogickú (neverbálne a paraverbálne
správanie, mimiku, gestiku, tempo reči atď..) Rozlišovanie medzi
digitálnou a analogickou komunikáciou pochádza od Watzlawicka
a jeho spolupracovníkov (1969). Toto rozlíšenie je základom
komunikačnej teórie, no do centra pozornosti rodinných terapeutov
sa dostalo až po zverejnení Batesonovej hypotézy dvojitej väzby
(popisujúcej čo sa stane, keď si verbálne a neverbálne výpovede
navzájom protirečia) a po zverejnení úvah o jej možných
schizofrenogénnych účinkoch.
Komunikačná terapia a poradenstvo sa zameriava nielen
na obsahové, ale aj vzťahové aspekty komunikácie. Ak členovia
rodiny diskutujú o určitom vecnom probléme (napríklad kde a ako
chcú stráviť nastávajúce sviatky), slúži téma jednak k ujasneniu
vecnej stránky problému, ale aj k definícii vzájomných vzťahov
medzi nimi. Terapeuta / poradcu v tejto súvislosti zaujíma otázka,
ktorý zo vzťahov v rodine je definovaný ako komplementárny, ktorý
je symetrický, prípadne ak určenie vzťahu nie je jednoznačné,
alebo došlo k jeho "zakliesneniu", pomáha ho vyjasniť a definovať
novým spôsobom.
Keď napríklad manželia spolu súperia o dominantnú pozíciu, môže
sa vyvinúť symetrická eskalácia konfliktu až do zhubného zakliesnenia,
z ktorého niet úniku. Vzniká tak hra bez konca, kde každý z účastníkov
si robí nádej, že raz konečne vyhrá, dokáže svoju prevahu nad druhým
a ten ju uzná. V takom prípade je úlohou terapeuta / poradcu
identifikovať patologický vzorec komunikácie a pomôcť im k takej
dohode o vzťahu, ktorá by bola výhodná pre obe strany.
Komunikačný smer rodinnej terapie využíva k navodeniu zmeny
mnohé terapeutické intervencie, ktoré sme už spomínali v rámci
ostatných smerov, napríklad podporu a akceptáciu klienta,
sprostredkovanie spätnoväzebnej informácie, reinterpretáciu,
tréningové postupy, využívajúce napr. konštruktívnu hádku (viď
kap. 5.l.2.), modelovanie a hranie rolí a iné.
Vo svojej terapeutickej praxi používame v indikovaných
prípadoch komunikačnú hru nazvanú "Očakávam od teba". Pravidlá sú
jednoduché. Jeden člen rodiny vysloví konkrétne očakávanie, ktoré
má voči inému členovi rodiny. Ten potvrdí, že správu prijal a
porozumel jej obsahu. Robí to tým spôsobom, že zopakuje, čo bolo
obsahom správy. V žiadnom prípade sa však nevyjadruje k tomu, či
mieni splniť očakávanie druhého alebo nie. Táto podmienka je
dôležitá, poskytuje členom rodiny istú slobodu aj ochranu pred
nátlakom. Oslovený člen rodiny má takisto možnosť vysloviť svoje
očakávanie voči iným. Hra pokračuje dovtedy, kým nie sú vyslovené
všetky očakávania. Terapeut musí dbať na dôsledné dodržiavanie
pravidiel. Na podobnom princípe je založená aj komunikačná hra
"Oceňujem na tebe". Pravidlá sú tie isté.
Jedným z postupov používaných v rámci komunikačnéj terapie je
rozvíjanie metaforických príbehov. Terapeut citlivo vyberá a
klientom predostiera také príbehy, ktoré majú súvislosť s ich
vnútorným zážitkovým svetom a tým im ponúka možnosť nových
pohľadov a nových perspektív pri riešení problému. Príbehy majú
zvyčajne značne pôsobivý, emotívny náboj. Slúžia na ilustráciu
súvislostí, sugesciu riešení, môžu pomôcť na symbolickej rovine k
pochopeniu seba samého aj druhých ľudí, zasiať nové myšlienky,
dokonca dať priame návody. Metaforická obraznosť príbehov
ponecháva klientom slobodnú možnosť výkladu a a vlastnej
interpretácie významov, takže nevzniká žiaden pocit ohrozenia (čo
sa občas stáva, keď interpretuje terapeut).
V súvislosti s metaforickými príbehmi treba spomenúť autora
Nossrata Peseschkiana a jeho diela (1995, l999), ktoré vyšli aj v
českom preklade. Sú plné pútavých metafor, použiteľných v priamej
praxi, osobitne pri úprave komunikácie a interakcie medzi
partnermi, alebo rodičmi a deťmi.
Na záver sa ešte zmienime o roli komunikačne orientovaného
terapeuta /poradcu. Možno povedať, že komunikačný smer vzhľadom
na svoju pomerne širokú teoretickú bázu poskytuje pomáhajúcemu
dostatok voľnosti v prístupe. Terapeut / poradca volí optimálny
štýl pomáhania v súlade so svojimi osobnými dispozíciami a
špecifickými potrebami klientskej rodiny. Môže byť sprievodcom,
učiteľom správnej komunikácie, facilitátorom či moderátorom
diania. Spočiatku býva skôr aktívnejší v prístupe k členom
rodiny, v neskorších fázach im necháva viac voľného priestoru,
nezasahuje tak často, iba príležitostne usmerňuje dianie aby
smerovalo k žiaducemu cieľu. Navrhuje, čo by sa malo robiť,
poskytuje vhodné podnety (môžu to byť techniky, informácie, aj
interpretácie), sleduje a koordinuje diskusiu. Nepresadzuje svoje
riešenia tak autoritatívne ako strategicky alebo štrukturálne
orientovaný terapeut, skôr napomáha tomu, aby sa o veci uvažovalo
z rôznych strán. Môže poukazovať aj na neuvedomované súvislosti a
vzťahy, jeho interpretácie však nie sú predkladané ako
autoritatívne tvrdenia, ale skôr hypotetické úvahy poskytované k
ďalšiemu skúmaniu.
5.2.4. Experienciálne-humanistický smer
Experienciálne- humanistický smer je nerozlučne spätý s
prístupom americkej rodinnej terapeutky Virginie Satirovej. Bol
prvým, ktorý k nám do Československa prenikol začiatkom 8O-tych
rokov a na dlhé obdobie ovplyvnil vývoj rodinej terapie a
poradenstva v našich krajinách. Spočiatku bol známy pod menom
komunikačno - interakčný smer (prístup), nazvaný tak preto, že za
jadro problému bola považovaná narušená komunikácia a interakcia.
Jeho autorka ho prakticky celý život zdokonaľovala a tvorivo
rozpracovávala. V poslednom období ho nazývala experienciálne humanistickým, čím zdôrazňovala svoju orientáciu na človeka a
význam zážitku, korektívnej skúsenosti v procese zmien
jednotlivca a rodinného systému.
Skôr, než sa budeme bližšie venovať terapeutickému modelu
Virginie Satirovej, spomenieme základné prvky humanisticky
orientovanej rodinnej terapie, alebo- ako sa tiež nazýva- terapie
zameranej na rast osobnosti. Patrí sem o.i. aj Whitakerova
symbolicko- experimentálna rodinná terapia (podľa Simon-Stierlin,
1995).
Najdôležitejšie pre terapeuta je pomôcť rodine vytvoriť
zdravú psychologickú klímu, ktorá ich členom umožňuje nadviazať
skutočné, úprimné vzťahy, dovoľuje im vyjadrovať aj smútok či iné
negatívne city, podľa potreby sa separovať alebo naopak
identifikovať s rodinou, vyvíjať efektívnu dvojsmernú
komunikáciu, umožniť zdravé procesy v rodinnom vývoji, hľadať
riešenia problémov, rozmýšľať o hodnotách, robiť rozhodnutia,
experimentovať s novým správaním a vyvíjať rodinný model
jedinečný vo svojich potrebách, túžbach a cieľoch.
Podľa Satirovej porucha v komunikácii môže prameniť napríklad
z nedostatočného vzájomného kontaktu členov rodiny, zo zmien v
rodinnom životnom cykle, z nízkeho sebahodnotenia a hodnotenia
druhých. Satirová tiež vždy zdôrazňovala potrebu rešpektovať
individualitu každého člena rodiny a viedla ich k vzájomnej
ohľaduplnosti a tolerancii k odlišnostiam. Dôležitú úlohu
pripisovala taktiež rodinným pravidlám, určujúcim ako rodina vidí
svet okolo seba, ako definuje seba a druhých ľudí. Nabádala k
otvorenému postoju k zmenám, k prijatiu rizika, ktoré každá zmena
sprevádza, k porozumeniu skutočnosti, že všetko na svete podlieha
premene. Záleží na tom, ako človek prijíma život so svojimi
náhlymi zvratmi a postupnými premenami, ako im rozumie, či s nimi
bojuje alebo im vychádza v ústrety.
Bohatý spokojný život je výsledkom odvahy ísť od známeho ku
neznámemu, odvahy akceptovať nejednoznačnosť, neistotu a využiť
svoje tvorivé schopnosti v tom prostredí (v tom kontexte), v
ktorom sa práve človek nachádza. To všetko vyžaduje určitú
zrelosť osobnosti, umožňujúcu účinne a citlivo sa vyrovnávať so
svetom, v ktorom sa jedinec nachádza. Podľa Satirovej (1994)
je človek funkčný vtedy, ak dokáže:
-jasne sa prejavovať voči druhým,
-byť v kontakte so signálmi svojho vnútra a otvorene si
uvedomovať, čo si myslí a cíti,
-vnímať to spoločné, ale aj jedinečné, čo sa nachádza v každom
človeku,
-existenciu odlišností brať ako príležitosť k poznaniu a učeniu,
nie ako hrozbu či signál pre konflikt,
-poznávať veci také, aké v skutočnosti sú a nie aké by si prial,
aby boli,
-prijímať zodpovednosť za to, čo cíti, čo si myslí a čo vníma
svojimi zmyslami, (nepopierať zodpovednosť a neprisudzovať ju
druhým),
-robiť rozhodnutia, založené na presnom vnímaní seba, druhých
ľudí a daných okolností (kontextu),
-chápať, že iní ľudia vidia svet celkom inak a prisudzujú mu iné
významy, (preto pri komunikácii ide o odovzdávanie, prijímanie a
neustále overovanie si významov).
Naproti tomu dysfunkčný jedinec je podľa Satirovej ten, kto sa v
detstve, vo svojej rodine ani neskôr nenaučil vhodne komunikovať.
Nedokáže presne vnímať a interpretovať signály zo svojho vnútra
ani z okolia. Vychádza z nesprávnych predpokladov, preto sú
napokon aj jeho prejavy neprimerané skutočnosti. Nedokáže
interpretovať udalosti primerané reálnym súvislostiam "tu a
teraz", miesto toho ich skresľuje, často ulpieva na minulej
skúsenosti alebo na fantáziách o budúcnosti. Hlavne však nie je
schopný overovať si prostredníctvom iných ľudí, či aj oni chápu
situáciu podobne ( Langmeier, Balcar, Špitz, 1989).
Autorka vo svojej "Knihe o rodine" (1994) popísala typické
komunikačné vzorce, podľa nej univerzálne modely toho, ako ľudia
spolu komunikujú. Za najvhodnejšiu považuje kongruentnú
komunikáciu - charakterizovanú skutočnými, úprimnými slovami,
ktoré sú v súlade s neverbálnymi prejavmi a vnútornými pocitmi.
Kongruentný človek koná v zhode so svojím myslením, cítením a
prežívaním, celkove žije v harmonickej rovnováhe so sebou samým a
so svojim okolím, má vysokú sebaúctu, je čulý, tvorivý,
jedinečný, kompetentný, psychicky a fyzicky býva obvykle v
poriadku.
Podľa Satirovej (tamtiež, l994) existujú štyri nesprávne, rigídne,
inkongruentné vzorce v komunikácii: uzmierovanie, obviňovanie,
chladne racionálny postoj poučovateľa a nevecná (rušivá)
komunikácia.
l. Uzmierovanie (placating)
Typické slová uzmierovača sú "je to len moja chyba, môžem za to
iba ja", alebo "urobím všetko, čo si praješ". Vnútorné
presvedčenie najlepšie vyjadruje výrok "bez teba som nula", alebo
"ja sám nemám žiadnu cenu". Uzmierovač verbálne zväčša vyjadruje
svoju pripravenosť byť tu pre iných bez ohľadu na seba a svoje
potreby, za týmto postojom sa však skrýva jeho bezmocnosť,
závislosť, neschopnosť samostatne myslieť a konať. Tento
komunikačný vzorec sa často spája s neurotickými, depresívnymi
alebo suicidálnymi symptómami a vo fyziologickej rovine s
ťažkosťami v zažívacom trakte, žalúdočnými poruchami, nevoľnosťou
a bolesťami hlavy.
2. Obviňovanie (blaming)
Obviňovač zvyčajne hovorí "nikdy neurobíš nič správne", "čo to je
s tebou", "všetko je tvoja chyba". Celým telom dáva najavo svoju
moc, jeho svaly sú zovreté a v napätí, akoby hovoril "tu som
šéfom ja, zoberte to na vedomie". Správanie je útočné,
nesúhlasné, hľadá na nachádza na druhých iba chyby. Takýto človek
sa však vo svojom vnútri často cíti osamelý a neúspešný. Prejavy
zovretia a napätia sa vo fyzickej rovine prejavujú napríklad
poruchami krvného obehu, vysokým krvným tlakom, astmou či
zápchou. V psychickej rovine sa u obviňovača najčastejšie
objavuje agresivita a paranoidné symptómy.
3. Poučovanie (computing)
Poučovateľove slová sú "ultrarozumné", jeho reč znie
inteligentne, často používa abstraktné výrazy, dlhé výklady,
odvoláva sa na objektívnu realitu. Telo je pritom strnulé,
neprejavuje navonok žiadne city. Poučovateľ sa snaží byť za každú
cenu duchaprítomný, principiálny a "nad vecou", čo pôsobí na ľudí
neprirodzene. Jeho vnútorné prežívanie je v rozpore s vonkajším
prejavom. Vo vnútri cíti, že je zraniteľný, avšak obáva sa to dať
najavo. Takéto zadržiavanie pocitov sa na fyzickej úrovni môže
prejaviť napríklad bolesťami chrbta, rakovinou či chorobami
lymfatického systému, v psychickej a sociálnej oblasti sa takto
dekompenzovaný jedinec javí neraz ako sociálne izolovaný alebo
obsedantný.
4.Rušenie (distracting)
Takýto človek zvyčajne nikdy slovne nejde k veci, slová buď
nedávajú zmysel alebo sú irelevantné vzhľadom na kontext. Jeho
pohyby sú mätúce, akoby bol stále niekde inde, pôsobí rozptýlene.
Svojím neprimeraným a často hyperaktívnym správaním púta na seba
pozornosť iných ľudí, vyrušuje ich a vyvádza z rovnováhy.
Vnútorne je presvedčený, že tu preň "nikde nie je miesto", alebo
"nikomu na ňom nezáleží". Psychologické symptómy v miernejšej
forme majú podobu zmätenosti a vychýlenia z rovnováhy, v období
ťažkej dekompenzácie môžu nadobudnúť znaky psychotického
ochorenia. Vo fyzickej oblasti sa nevyváženosť podľa Satirovej
môže prejaviť napríklad poruchami centrálneho nervového systému.
Poznávanie týchto typických komunikačných vzorcov slúži k
tomu, aby sa členovia rodiny naučili jasne zdelovať dôležité
skutočnosti: bez manipulácií, racionalizácií, okľúk, útokov, bez
pocitu ohrozenia. Terapeut vstupuje do systému rodiny a jemne, no
zároveň vytrvale nabáda klientov, aby podstúpili riziko zmeny.
Pomáha členom rodiny pochopiť svoje správanie, vyjadriť emócie,
vysloviť otázky a odpovedať na ne, ponúka alternatívne pohľady na
situácie a ich riešenia. Podporuje rodičovskú autoritu, ich právo
a zodpovednosť vo výchove, no zároveň podporuje aj ich deti v
samostatnosti, schopnosť rozhodovať sami za seba a niesť
zodpovednosť za vlastné rozhodnutia. Nabáda členov rodiny ku
väčšej otvorenosti a dôvere, zbavuje ich zakorenených obáv a
predsudkov, sám je pritom otvorený a ústretový.
Poradenské a terapeutické intervencie sú založené predovšetkým
na podpore, modelovaní a hraní rolí. Terapeut / poradca poskytuje
podporu pomocou telesného dotyku, očného kontaktu, pozitívnej
emočnej stimulácie, verbálneho uznania atď.
Modelovanie a hranie rolí je obsiahnuté v mnohých technikách,
hrách a cvičeniach, ktoré vyvinula Virginia Satirová. Jednu z
konkrétnych predstavuje technika rodinnej rekonštrukcie,
umožňujúca :
1. Odhaliť človeku zdroj jeho starých, v súčasnosti už
zkreslených, nefunkčných predstáv a postojov. Klient dostáva
znovu príležitosť rekonštruovať minulé "záhady" svojho života
a nájsť k nim "správny kľúč". Má príležitosť vrátiť sa napríklad
ku smútku svojich rodičov, znovu vyvolať svoju niekdajšiu reakciu
a pochopiť, čo sa to vtedy skutočne stalo. Takéto rekonštruované
vnímanie a poznanie môže byť značne odlišné od pôvodného.
2.Druhým cieľom je uvedomiť si nanovo osobnosti (personhood)
svojich rodičov. (V detstve vytvorený obraz rodiččov je neraz
skreslený, poznačený rôznymi extrémami, kedy jeden z rodičov sa
napríklad javí ako hrdina, druhý ako úbohý slaboch...)
3. Keď už je klient schopný porozumieť tomu, čo doteraz
skresľovalo jeho videnie reality a vie sa pozrieť na seba a
svojich rodičov dospelými očami, môže si začať vytvárať nový
model života, hľadať chodníček k nájdeniu vlastného JA (Zahnd,
l997).
Dôležitou technikou je vytvorenie rodinnej mapy, ktorá je
priestorovou a grafickou reprezentáciou obrazu rodinnej
organizácie v troch generáciach, počínajúc narodením najstaršieho
prarodiča klienta.
Typickými sú aj intervencie, zamerané na prežívanie tela podporujúce pohyb, telesné uvoľnenie, alebo koncentráciu na
telové pocity a vnímanie tela. Satirová vždy zdôrazňovala
súvislosť, prepojenosť fyzických stavov a procesov s psychickými.
Niektoré úlohy, komunikačné a pohybové cvičenia, navrhované
Satirovou (1994), sú veľmi známe a často používané v mnohých
modifikáciách . (Napríklad "Rodinné pravidlá", "Rodinný portrét Sochy", komunikačná hra s piatimi témami "Ocenenia-sťažnostinejasnosti- nové informácie-nádeje a priania", rôzne meditačné
cvičenia, "Hľadanie pozitívnych úmyslov" a ďalšie).
Na záver ešte pár slov, týkajúcich sa role terapeuta /
poradcu, zástancu experienciálne-humanistického smeru. V prvom
rade má pôsobiť vo vzťahu k rodine ako odborník, schopný učiteľ
správnej komunikácie, verbálnej aj neverbálnej. Kedže jedným z
cieľov terapie je pomôcť rodine reagovať pružnejšie, stať sa
otvorenejšou voči novým možnostiam a zmenám, také isté
predpoklady musí mať samozrejme aj pomáhajúci. Od klientov môže
žiadať iba to, čo sám dobre pozná a ovláda. W. Zahnd (1997),
jeden zo žiakov a nasledovníkov V.Satirovej podotýka, že terapeut
potrebuje mať predovšetkým vlastnú silu a vnútornú rovnováhu a
dôležitá je taktiež jeho nestrannosť. Nesmie byť "zapletený" ani
s klientom, ani so systémom, avšak nemal by na klientov pôsobiť
ani odťažito a vzdialene. Vo všeobecnosti možno povedať, že
zástanci experienciálne -humanistickej rodinnej terapie a
poradenstva zdôrazňujú známe rogeriánske podmienky zmeny,
postavené na autentičnosti terapeuta, jeho bezpodmienečnom
pozitívnom prijímaní (akceptácii) klientov a schopnosti vcítenia
sa do ich situácie.
5.3. SYSTEMICKÉ (KONŠTRUKTIVISTICKÉ) KONCEPCIE
Systemická orientácia má medzi ostatnými smermi rodinnej
terapie a poradenstva trocha výnimočné postavenie, a to z dôvodu
celkom osobitých teoretických a filozofických východísk,
ktoré postupne od 8O.-tych rokov 20. storočia ovplyvňovali a
ovplyvňujú čoraz viac ľudí zaoberajúcich sa profesionálnou
pomocou rodinám. Systemické myslenie sa postupne profiluje ako
všeobecná terapeutická koncepcia, s ambíciou riešiť problémy
človeka v akomkoľvek sociálnom kontexte (rodinnom, pracovnom,
širšom spoločenskom, atď.).
Teoretické pozadie systemických koncepcií tvorí predovšetkým
Batesonova teória poznania (predchodca konštruktivizmu),
biologická teória poznania (H. Maturana), radikálny
konštruktivizmus (H. von Foerster a E. von Glasersfeld) a
Luhmannova teória sociálneho systému.
Systemické (konštruktivistické) teórie sú zatiaľ veľmi
"mladé" a neustále sa vyvíjajú. Vývoj smeruje od radikálneho
konštruktivizmu ku myšlienkovému prúdu nazvanému sociálny
konštruktivizmus, ktorý je spojený s menami K.Gergena,
L.Hoffmanovej, H.Goolishiana, H. Andersonovej, T.Anderssena. Oba
tieto smery tvrdia, že realita ako objektívna kategória
neexistuje, respektíve ju nemožno poznať, pretože je iba určitým
konštruktom. Ľudia prostredníctvom vzájomnej interakcie
konštruujú, menia a udržujú to, čo ich spoločnosť považuje za
pravdivé, skutočné a zmysluplné. Keďže realita sama o sebe
neexistuje, nemožno poznať "objektívnu pravdu", zistiť kde je
"skutočná spravodlivosť", čo je dobro a čo zlo... Všetko existuje
iba v určitom kontexte a v určitej sociálnej interakcii (Ludewig,
l994).
Hoci v literatúre sa o systemických koncepciách uvažuje najmä
v súvislosti s terapiou rodinných (a iných) systémov, myslíme si,
že princípy a postupy tu uplatňované sú rovnako dobre použiteľné
aj v oblasti rodinného poradenstva. V rámci systemických terapií
možno identifikovať viacero "škôl", ktoré sa čiastočne od seba
odlišujú:
- milánska škola (M. Selvini Palazzoliová, Cecchin, Boscolo a
Pratová),
- americká škola (reprezentovaná Steve de Shaserom a jeho Centrom
krátkej terapie v Milwaukee vo Wisconsine),
- nemecká škola (Kurt Ludewig z Inštitútu pre systemické štúdie v
Hamburgu, Arist von Schlippe z Univerzity Osnabrück).
V Anglicku rozvíja prístup milánskej školy Elsa Jonesová.
V Česku existuje Inštitút pre systemickú skúsenosť (V.Strnad,
I.Ulehle), ktorý nadväzuje na myšlienkové prúdy európskych a
amerických kolegov a na ich základe vyvíja vlastnú koncepciu
systemickej terapie a poradenstva.
Kvôli väčšej prehľadnosti rozlišujeme v rámci systemických
(konštruktivistických) koncepcií dva smery:
- na riešenie orientovanú terapiu a
- naratívnu terapiu.
Ich odlišnosti sú rozoberané v samostatných podkapitolách, preto
na tomto mieste spomenieme ich spoločné znaky:
- relatívne malý počet stretnutí (tzv. krátka terapia, ang. brief
therapy),
- dôraz na jedinečnosť klienta a situácie, v ktorej sa nachádza,
- úcta ku klientovi ako jedinému "expertovi" na seba a svoj problém,
klient ako spolutvorca novej zmysluplnej skutočnosti,
-odmietajú hľadať problém a nezaoberajú sa ani jeho príčinami,
-odmietajú psychopatologizáciu klienta a jeho rodiny,
- chápanie pojmu systém je zhodné pre oba smery.
l. Relatívne malý počet stretnutí
Systemické (konštruktivistické) terapie sú prevažne krátkou
(stručnou) terapiou, čo znamená, že trvajú v priemere 4 -5
sedení, s relatívne dlhými, napríklad štvortýždňovými, niekedy
však aj niekoľkomesačnými intervalmi medzi stretnutiami. V období
medzi stretnutiami klienti / členovia rodiny samostatne a
intenzívne pracujú na riešení problému.
2. Klient ako expert a spolutvorca novej zmysluplnej skutočnosti
Systemické terapie a zameriavajú na zmenu s využitím
existujúcich schopností klienta. Posilňujú autonómiu klientov
a zdôrazňujú ich kompetenciu riešiť vlastné problémy. Snažia sa
pomôcť klientom aktivovať nevyužité zdroje, ktoré každá rodina v
sebe skrýva. Klient vo vzťahu k terapeutovi/ poradcovi nie je
teda len pasívnym príjemcom jeho návrhov a inštrukcií, ale
spolutvorcom novej, zmysluplnej skutočnosti. Zdôrazňuje sa
aktivita, iniciatíva a zodpovednosť klientov (členov rodiny) za
vykonanú zmenu.
3. Odklon od hľadania problému a jeho príčiny
Vo všetkých doposiaľ menovaných rodinných prístupoch - okrem
systemického- dominuje pomáhajúci ako expert, ktorý jednak vie
problém správne diagnostikovať a vie tiež správne vybrať a
predpísať príslušné opatrenia, prostredníctvom ktorých možno
klientom pomôcť. V systemickom chápaní, v terapii orientovanej na
riešenie a v naratívnej terapii, netreba hľadať problém a už
vôbec nie jeho príčinu (y). Systemici argumentujú tým, že ani lekári
nepotrebujú poznať mechanizmus vzniku.choroby, ak ju chcú liečiť.
Otázka "prečo" je pre systemika nadbytočná. Ak aj zistíme, že problém v
rodine súvisí s nadmerným požívaním alkoholu a zistíme dokonca,
prečo sa niekto stal povedzme pred 20 rokmi pijanom (napr. pod
tlakom vrstovníkov, z nešťastnej lásky...atď), neznamená to ešte,
že budeme vedieť problém riešiť. Podľa Ludewiga (1994)
zmysluplnejšie než orientácia na problém je vedieť s klientom
komunikovať a spoločne hľadať alternatívy riešenia.
Úlohou pomáhajúceho je facilitovať tie druhy komunikácie, ktoré
poskytujú nádej na "rozpustenie" problému a vývoj nových
príbehov, ktoré nie sú organizované okolo problému (Jonesová,
1996).
4. Odmietanie psychopatologizácie
Systemici vychádzajú z predpokladu, že každý klient a každá
rodina je v podstate zdravá. To, čo inak orientovaní rodinní
terapeuti považujú za patologické, systemici považujú za
"jedinečné", "zvláštne" a tď. Odmietajú uvažovať o norme a
patológii tak ako je zaužívané, pretože takéto diagnostikovanie
nepomáha k odstráneniu problému- naopak, problém sa tým niekedy
"konzervuje".
5. Chápanie pojmu systém
Zatiaľ čo systémovo orientované prístupy (napr. štrukturálny,
strategický,...atď.) vychádzajú zo základnej premisy, že systém
rodiny tvoria jej členovia (samozrejme so svojou zložitou,
jedinečnou, mnohoúrovňovou štruktúrou väzieb a vzťahov),
systemici vychádzajú z Luhmannovej teórie sociálneho systému,
podľa ktorej je systém vytváraný prostredníctvom komunikácie
človeka s človekom (Ludewig, 1994). Podmienkou k tomuto dianiu je
téma komunikácie, ktorá sa udržuje dovtedy, kým to má pre
účastníkov nejaký zmysel. Sociálny systém je preto definovaný
účasťou osôb (v našom prípade členov rodiny terapeutov, prípadne
ďaľších mimorodinných účastníkov), témou komunikácie a jej
zmyslom, ktorý daný systém ohraničuje. Ak sa stráca zmysel,
stráca sa samotný systém. Preto v nepretržitom procese
komunikácie neustále vznikajú a zanikajú nové a nové systémy. V
centre pozornosti sú najmä tie, ktoré vznikajú a perzistujú okolo
problémov (tzv. problémové systémy).
5.3.1. Na riešenie orientovaná terapia
Terapia zameraná na riešenie prichádza s povzbudivými
predpokladmi: Ľudia sú kompetentní riešiť svoje problémy. Majú
schopnosť navrhovať riešenia, ktoré môžu zkvalitniť ich život.
Väčšinu problémov si človek vyrieši sám a nepotrebuje k tomu
žiadneho terapeuta (Prochaska, Norcross, l999).
Systemická terapia sa podľa de Shazera (1993) nazýva terapiou
zameranou na riešenie: "Riešenia, nie problémy si zasluhujú našu
pozornosť", tvrdí autor. Podotýka, že terapeutické riešenie nemusí
byť také komplikované ako prezentovaný problém, chce to len
objaviť správny "kľúč" k takému riešeniu, ktoré klientom najviac
vyhovuje. Riešenie je "šité na mieru" konkrétnemu klientovi,
konkrétnej rodine, podľa ich predstáv a požiadaviek. Samotný
problém sa v terapii orientovanej na riešenie explicitne
nedefinuje, ani sa ho terapeut nesnaží hľadať. Reprezentanti
tohto smeru tvrdia, že v procese konštruovania zmysluplnej
budúcnosti (prostredníctvom komunikácie terapeuta s členmi
rodiny) sa problém "rozpustí" sám od seba a teda zanikne.
Proces terapeutickej / poradenskej pomoci začína vyjasňovaním
kompetencie a roly pomáhajúceho, skúmaním objednávky a
formuláciou zákazky. Sú to špecifické termíny- pojem objednávka
znamená pre systemika asi toľko, čo pre inak orientovaného
terapeuta pojem očakávanie, alebo požiadavka zo strany klientov.
Pod pojmom zákazka sa rozumie vytvorenie terapeutického kontraktu
t.j. - dohody o cieľoch, spôsobe pomáhania atď. Spočiatku mávajú
klienti- členovia rodiny väčšinou difúzne požiadavky, prejavujúce
sa v rovnako difúznych sťažnostiach ("Už sa to dlhšie nedá
vydržať"..."pomôžte nám zmeniť naše dieťa" a pod.). Úlohou
pomáhajúceho je komunikovať s prítomnými k danej téme dovtedy,
kým obe strany nedospejú k vytvoreniu obojstranne prijateľného
pracovného konceptu, t.j. ku zákazke. Stáva sa aj to, že ku zákazke
napokon nedôjde napríklad preto, že terapeut sa necíti byť v danej
veci kompetentný alebo nemôže rodine pomáhať takým spôsobom,
akým by si to niektorí jej členovia želali.
Pamätám si v tejto súvislosti na niekoľko kurióznych objednávok,
napríklad keď si naše poradenské centrum klientka pomýlila s detektívnou
kanceláriou a žiadala správy o pohybe svojho neverného manžela,
pričom nijako nechcela pristúpiť na iné alternatívy pomoci, ktoré
sme jej núkali. Mnohí klienti žiadajú pomoc predovšetkým rýchlo a bez
námahy a čudujú sa, že na ich rokmi narušené rodinné vzťahy neexistuje
taká tabletka...
Ako podotýka Ludewig (1994), klinická skúsenosť ukazuje, že jasné
rozlišovanie medzi objednávkou a zákazkou má zásadný význam.
Mnohé terapie sa nedaria alebo uviaznu práve preto, že nebola
formulovaná jednoznačná zákazka.
V terapii a poradenstve zameranom na riešenie sa používajú
najmä tieto postupy:
1. Analýza doterajšieho zvládania (copingu) a prieskum zdrojov,
prípadne alternatív k problémovej situácii,
2. používanie konštruktívnych otázok,
3. reinterpretácia problému,
4. práca s reflektujúcim tímom,
5. technika doporučovania - návrhy v rámci záverečnej
intervencie. Každé stretnutie končí komentárom alebo
predpísaním domácej úlohy (záverečná intervencia).
Pomáhajúci a jeho tím je povinný pritom dôsledne dodržiavať
neutralitu, t.j. nesmie sa nechať vtiahnuť do rodinných hier,
alebo zviesť ku koalícii s niektorým členom rodiny.
Konštruktívne otázky
niekde nazývané aj "reflexívne" (Tomm, 1996), sa zásadne líšia od
bežných lineárnych diagnostických otázok typu "kto čo urobil,
kedy a prečo", ktorými sa pýtajúci snaží dopátrať ku podstate či
jadru problému. Zatiaľ čo lineárne otázky majú predovšetkým
pomôcť terapeutovi orientovať sa v situácii klienta, pomocou nich
si najprv objasňuje isté skutočnosti a overuje vlastné hypotézy,
konštruktívne otázky majú v prvom rade pomáhať samotnému
klientovi. Ich cieľom je navodiť u členov rodiny reflexiu toho,
čo sa vlastne deje a umožňiť im uvažovať o nových možnostiach.
Pomáhajú teda konštruovať takú zmenu, ktorá je možná, tam, kde je
možná a spôsobom, ktorý je pre klientov zvyčajne príjemný a
neohrozujúci. Kvôli lepšej názornosti uvedieme základné typy
konštruktívnych otázok, ktoré samozrejme treba upresniť a
špecifikovať s ohľadom na daný kontext:
Otázky zamerané na cieľ (pomáhajú klientom ujasniť si cieľ):
Aké pozitívne veci budete robiť miesto toho, čo ste robili
doteraz ? Ako to chcete urobiť (skúste presne popísať svoje
nasledujúce kroky) ? Nakoľko je ten váš (zvolený) cieľ
dosiahnuteľný ? Čo budete robiť, ak sa objaví nová alternatíva ?
Otázky na výnimky (pomáhajú klientom uvedomiť si výnimky zo
svojich vzorcov problematického správania):
Kedy k problému nedochádza ? (Kedy sa necítite depresívne,
naštvano, kedy je doma kľud...atď) ? Kedy ste mali svoje
problematické správanie (pitie, vyvolávanie hádok, atď...)
najviac pod kontrolou ? Kedy sa vám (v tejto oblasti) darilo ?
Otázka na zázrak (umožňuje klientom konštruovať budúcnosť bez
problému, najskôr v imaginárnej rovine):
Keby sa stal zázrak a vy by ste sa cez noc zbavili svojich
problémov, čo by bolo inak ? Podľa čoho by ste poznali, že zázrak
sa už stal?
Otázky týkajúce sa riešenia (umožňujú klientom "zmapovať terén" a
zistiť okolnosti, ktoré vedú k riešeniu):
Čo myslíte, kedy budete mať ten problém vyriešený ? Čo by ste
museli urobiť, aby X. (manžel, syn, svokor..) mohol problém
vyriešiť ? Keby sa problém ukázal ako neriešiteľný, kto z vás by
sa s tým najskôr vyrovnal ? Keď sa problém vyrieši, čo budete
robiť inak ? Čo by som mala v optimálnom prípade robiť, aby som
vám pomohla ? Čomu by som sa mala v každom prípade vyhnúť (čo by
som robiť nemala ? Čo ste až doposiaľ robili, aby ste problém
vyriešili vlastnými silami ? Čo bolo najefektívnejšie, čo najviac
pomáhalo ?
Škálovacie otázky (umožňujú kvantifikáciu javov, t.j. upresnenie
toho, čo má klient na mysli), napríklad:
Zhodnoťte prosím na škále od 0 po 10, nakoľko bolo pre vás toto
stretnutie užitočné, ak 0 znamená min. úžitok a 10 maximálny ?
Otázka na hypotézu, napr.:
Predpokladajme, že sa váš partner zmení tak, ako by ste si
priali, čo bude potom ináč ?
Cirkulárne otázky (umožňujú klientom vcítiť sa do situácie, v
ktorej sa nachádza iná osoba), napr.:
Čo myslíte, ako sa teraz cíti vaša manželka, keď si vypočula, čo
ste hovorili ? Čo myslíte, čo by na to povedal váš starý otec,
keby tu teraz sedel ?
Reinterpretácia problému
Klienti zvyčajne majú dojem, že ich problémy vychádzajú z "vyššej
násilnej moci", že napríklad majú chorobné, geneticky alebo
charakterovo dané príčiny. Necítia sa byť preto schopní zmeniť
situáciu vlastnými silami. Podstatným začiatkom terapie /
poradenstva je preto reinterpretácia (preznačkovanie, angl.
reframing) problému. Ide o zmenu "vnútornej mapy" klienta alebo
rodiny, podľa ktorej sa orientujú jednotlivé spôsoby správania,
cítenia, myslenia. Zmena rámca znamená teda zmenu "pravidiel
hry", zmenu "základného kódu". Tento spôsob uvádzania situácie do
nových súvislostí, do nového rámca, nie je príznačný len pre
systemikov, používa sa aj v štrukturálnom, komunikačnom prístupe
aj inde (Simon-Stierlin, 1995).
Reflektovanie a reflektujúci tím
Reflektovanie má v systemickej rodinnej terapii / poradenstve
dôležité miesto. Ešte viac než v iných modeloch sa tu využíva
funkcia pozorovateľa alebo tímu pozorovateľov (či už za zrkadlom
alebo bez zrkadla, priamo v miestnosti). Počet členov tímu nie je
presne stanovený (minimálne dvaja, optimálne 4-5 členov).
Členovia tímu od začiatku stretnutia pozorujú dianie. Zhruba po
40-60 minútach urobí terapeut prestávku a priamo pred očami
klientov vyzve členov tímu, aby sa vyjadrili k tomu, čo videli a
počuli. Témou reflektovania je teda aktuálne dianie, prebiehajúce
počas stretnutia. Komentovanie diania a rozpracovanie vypočutých
tém prináša nové pohľady na rodinnú situáciu. Časový priestor na
reflektovanie je presne vymedzený a vopred dohodnutý (cca l0-l5
min.). Cieľom reflektovania je ponuka otvorených nápadov, rôznych
pohľadov na vec, ocenenie pozitívnych stránok diania,
spochybnenie niektorých klientových "nespochybniteľných právd",
zvažovanie rôznych alternatív riešenia, predostretie ďalších
možností vývoja. Po skončení reflektovania sa členovia rodiny
vyjadrujú k tomu, čo z vypočutého ich oslovilo, resp. čo bolo pre
nich podnetné a užitočné.
Naše skúsenosti s reflektujúcim tímom sú veľmi pozitívne.
Reflektovanie toho, čo sa deje v terapeutickej miestnosti počas
stretnutia terapeuta s rodinou, prináša evidentne osoh pre obe
strany. Potrebné je však dôsledné dodržanie nasledovných zásad:
Členovia tímu majú zakázané čokoľvek klientom zakazovať,
nariaďovať, poučovať ich, vyslovovať diagnostické závery a rôzne
iné "nálepky", hovoriť priamo ku klientom a samozrejme, nemali by
rivalizovať medzi sebou o to, koho nápad je lepší.
Žiaduce je naopak: oceňovať klientov, rozvíjať to pozitívne, čo v
rozhovore odznelo a uvažovať nad ďalšími možnosťami v
hypotetickej rovine.
Záverečná intervencia
Po každom stretnutí nasleduje záverečná intervencia. Na záver
teda po krátkej porade pomáhajúceho s tímom prednesie terapeut /
poradca klientom komentár, ktorý uzatvára stretnutie a poskytuje
isté perspektívy do budúcna. Komentár môže mať aj písomnú podobu.
Jeho súčasťou je:
- Ocenenie všetkého pozitívneho, čo v rozhovore odznelo (napr.
vyzdvihnutie klientových schopností, výnimiek z problémového
správania a podobne). Nejde o žiadne udeľovanie "dobrých známok"
zhora. Ak dodržíme zásadu úprimnosti (oceňovať to, čo za ocenenie
skutočne stojí), vytvoria sa tým priaznivé podmienky pre
spoluprácu medzi všetkými zúčastnenými, obojstranný rešpekt a
dôvera.
- Reformulácia zákazky a doporučenie (posolstvo), ako ďalej
konať. Terapeut / poradca znovu sformuluje zákazku a povie k nej
komentár, posolstvo alebo zadá domácu úlohu.
Steve de Shazer (in: Ludewig, 1994) navrhuje po prvom stretnutí
klientom štandardnú domácu úlohu, ktorá aj podľa našich skúseností
je mimoriadne účinným kľúčom, slúžiacim k odvráteniu pozornosti
klientov od problémov a zvýšeniu ich citlivosti k pozitívnym aspektom:
"Chcel by som, aby ste do nášho budúceho stretnutia presne
pozorovali a potom mi povedali, čo (vo vašom živote, manželstve,
rodine alebo vo vašom vzťahu) má zostať v takom stave, v akom je
teraz " (s.94).
Pecháčková (in: Kratochvíl, 1998) navrhuje za domácu úlohu
"techniku zázračnej zmeny", ktorá nadväzuje na vyššie spomínanú
zázračnú otázku (viď typy konštruktívnych otázok):
"Chceli by sme aby ste do nasledujúceho stretnutia predstierali,
že zázrak, o ktorom sme hovorili, sa už stal a aby ste
pozorovali, ako na to reaguje váš partner. Každý z vás si vyberie
ľubovoľné dva dni a ten druhý bude mať za úlohu poznať, o ktoré
dva dni sa jedná. Možno, že si náhodou zvolíte rovnaké dni.
Nehovorte spolu o vašej voľbe ani o svojom pozorovaní, len si to
zaznamenajte".
Okrem vyššie spomínaných techník do inštrumentária terapie
zameranej na riešenie patria aj postupy, prevzaté z komunikačnej
a strategickej terapie - pozitívne preznačkovanie problému,
vyjadrenie pochybností o možnostiach zmeny a paradoxné pokyny,
ako napríklad predpísanie symptómu. Niektorí terapeuti zameraní
na riešenie využívajú aj hypnotické postupy Ericksona, prvky
neurolingvistického programovania, transakčnej analýzy,
naratívnej terapie (hlavne techniku externalizácie), atď.
Systemický (na riešenie zameraný) prístup má samozrejme - ako
každý iný - aj svojich odporcov a kritikov. Liečba zameraná na
riešenie je plánovaná tak, aby proces riešenia započala a nie ho
ukončila, čo býva niekedy predmetom kritiky. Tí, ktorí o tomto
spôsobe pomáhania nevedia takmer nič, majú tendenciu celý prístup
redukovať na formálne predpísané otázky, ktoré sa nudne a
nezmyselne opakujú. Ale aj mnohí z tých, ktorí prešli systemickým
výcvikom, poznajúc jeho teoretické a epistemologické pozadie,
majú voči nemu výhrady (vrátane autorky samej). Týkajú sa najmä
popierania princípu reality a objektivity. V tejto súvislosti
predkladáme čitateľom polemiku Iva Plaňavy (1996, s.7-9) o
postmodernom konštruktivizme, spolužití v rodine a psychologickom
poradenstve: "Slovo komunikácia, naratívny diskurz, jazykovanie
sú snáď tými najkľúčovejšími pojmami systemickej orientácie.
Naproti tomu koncept funkčnosť - dysfunkčnosť systému, žiaduca či
nežiaduca komunikácia v rodine, nehovoriac o apeloch na morálnosť
určitého konania - to všetko sú slová, ktoré mnohí
konštruktivisti a postmodernisti považujú za zavádzajúce,
nepoužiteľné...Ak má byť všetko iba výsledkom konštrukcie na
základe dohody a užitočnosti, potom je možné sa dohodnúť - a
skonštruovať- inú konštrukciu, popierajúcu postmodernistické
premisy".
5.3.2. Naratívna terapia
Do poradne prišla pani X. Rozprávala svoj príbeh o tom, ako
ju doma nik nechápe, nik neberie vážne. "Pre mňa bola rodina vždy
prvoradá. Lenže s manželom nie je nijaká reč. Celé dni býva v
práci a keď príde, sotva zdvihne hlavu od novín. Dcéra má 18, ale
akosi sa nám nevydarila...Stále behá kdesi s kamarátkami, ktovie
čo tam vystrájajú, viete, ona mi nič nepovie, je taká
tajnostkárka. Syn býva ďaleko, nemôže nás navštevovať. Tak
neviem, neviem čo ďalej. Som z toho úplne chorá, ale keď poviem
manželovi, že sa s ním chcem pozhovárať, iba znervóznie a noviny
si postaví pred seba ako múr. Alebo hľadí na televízor a nevníma
ma"...
Zatiaľ čo terapia zameraná na riešenie tvrdí, že klienti si
konštruujú svoju budúcnosť pomocou cieľov, ktoré si vyberajú v
prítomnosti, naratívni terapeuti prehlasujú, že klienti si
konštruujú minulosť a tým aj prítomnosť prostredníctvom príbehov,
ktoré rozprávajú. Príbeh nie je realita sama o sebe, je to
konštrukcia reality.
Dajme tomu, že pani X. by o svojej rodine rozprávala takto
(hoci by potom pravdepodobne nemala dôvod prísť do poradne):
"Ani neviem, ako ten čas letí. Toť nedávno sme sa s manželom iba
zobrali a už máme dospelé deti... Syn býva ďaleko, ale ja som
šťastná, keď aspoň raz do roka si nájde čas a navšívi nás. Dcéra
má l8. Viete, ona je taký spoločenský typ, často býva z domu
preč, s kamarátkami a tak... Som rada že žije život podľa svojich
predstáv...Nedávno som si uvedomila, že budem musieť porozmýšľať,
ako mám ďalej žiť. Viete, manžel má svoju prácu, svoje koníčky,
noviny, televíziu...Ja som tiež kedysi mala nejaké záľuby, lenže
kým boli deti malé, nikdy na to nebolo dosť času. Teraz sa veci
zmenili, uvažujem, že by som opäť mohla skúsiť"...
Čitateľ už iste tuší, že variácie "príbehu pani X." sú
nekonečné. Naratívna terapia koncipuje problémy a osudy klientov
ako príbehy a terapeutický postup chápe ako "spoločnú prácu na
príbehoch s dekonštrukciou ich pôvodných významov a hľadaním
nových súvislostí a nových významov, umožňujúcich prekonanie
problému" (Špitz, l996, s.9).
Príbehy, s ktorými klienti za nami prichádzajú, sú často
rigídne a tí, ktorí nám ich rozprávajú, sú celkom presvedčení o
ich pravdivosti. Terapia preto najprv smeruje k ich spochybneniu
- ku dekonštrukcii. Vytvorené systémy treba rozpustiť. To možno
dosiahnuť ich opakovaným prerozprávaním. S každým novým
prerozprávaním sa príbeh mení. Keď klient začína o svojom príbehu
uvažovať inak, mení sa jeho presvedčenie, mení sa jeho postoj k
sebe samému i k druhým ľuďom. Úlohou terapeuta nie je
diagnostikovať alebo určovať patologické a dysfunkčné štruktúry,
ale skôr vytvoriť kontext, v rámci ktorého môže nastať zmena
(Špitz, l995). Po fáze dekonštrukcie pôvodného príbehu sa môže
začať s aktívnou rekonštrukciou, t.j. vytvorením takého príbehu,
ktorý klientovi vyhovuje, s ktorým je spokojný. Miesto pasívneho
vnímania seba ako obete nepriaznivých okolností klient dospieva k
poznaniu, že môže byť aktívnym tvorcom svojho príbehu, že - hoci
nie vždy môže ovplyvniť beh udalostí podľa svojich predstáv vždy môže ovplyvniť to, ako o sebe, o druhých a o udalostiach
okolo seba uvažuje. Nové uvažovanie o sebe zasa spätne ovplyvňuje
okolie.
Základnou terapeutickou intervenciou v naratívnej terapii je
práca s otázkami. Naratívny terapeut nekomentuje dianie,
neinterpretuje klientovu skúsenosť, iba sa pýta. Používa
konštruktívne otázky, pomocou ktorých klienti majú možnosť
uvažovať o probléme z rôznych uhlov pohľadu a tým si vytvárajú
novú skúsenosť, ktorá má pre nich nový zmysel. Otázky určené pre
pani X. (vo fáze dekonštrukcie pôvodného príbehu) by mohli byť
napríklad takéto:
"Kto sú tí mocní ľudia, ktorí nám hovoria, že je správne venovať
svoj život službe pre rodinu? Kto tvrdí, že dcéra sa nevydarila ?
Myslí si to ešte niekto iný? Keby o dcére rozprával manžel, čo by
asi o nej povedal ? Kto vytvoril realitu, v ktorej neexistuje nič
iné, len starostlivosť o (nevďačné) deti ?...atď.
Jedným z dôležitých postupov používaných v naratívnej terapii
(a nielen v nej) je technika externalizácie problému. Jej autormi
sú austrálčan M. White a novozélanďan D.Epston. Technika
externalizácie umožňuje umiestniť problém mimo jeho nositeľa.
Najprv sa pomáhajúci spoločne s rodinou snaží čo najpresnejšie
popísať hlavné príznaky problému a jeho účinky. Príznaky
(symptómy) môžu dostať aj nové symbolické mená, vtipné a
výstižné. V tom prípade hovoríme o personifikácii symptómu.
"Moja sexuálna Náruživosť trvá na tom, že musím mať sex najmenej
dvakrát denne. Je veľmi tvrdohlavá a neodbytná, dovtedy bude
otravovať, kým nedostane čo si žiada"... "Naše hádky sú ako
Víchrica. Ostávajú po nej trosky. Nielen v byte, ale aj v duši
každého z nás. Upratovanie je potom veľmi namáhavé a ide to čoraz
ťažšie"... "Včera sme mali doma Zemetrasenie. Prišla svokra, s
ktorou sa Betka už pol roka nerozpráva. Dvere sa s buchotom
otvárali a zatvárali, v kuchyni trieskali hrnce"...
Ako vidno, všetko záleží od fantázie a tvorivosti účastníkov
stretnutia. Po popise symptómov nasleduje fáza hľadania
spoločného východiska, spoločnej stratégie boja proti symptómu.
Terapeut / poradca zisťuje a zaznamenáva návrhy účastníkov na
riešenie. Pýta sa napríklad, akým spôsobom navrhujú zneškodniť
Víchricu, prípadne či je aspoň možné predvídať ďalšiu z jej
ničivých aták. Ako uspokojiť Náruživosť a nezničiť pri tom
manželku?... Riešenia sú niekedy úsmevné, inokedy veľmi podnetné,
inšpirujúce a je možné ich premietnuť do reality.
Externalizácia problému umožňuje, že človek sám prestáva byť
považovaný za problémového (a tým aj vinného), môže sa cítiť byť
oddelený od svojich ťažkostí, "byť nad nimi", "získať nad nimi
moc". To odstraňuje mnoho tradičných obmedzení, udržujúcich
existenciu vzťahového systému, definovaného problémom.
Vo fáze rekonštrukcie problémového systému a vytvárania
nového, alternatívneho systému majú klienti pocit oslobodzovaniapocit, že opäť nadobúdajú vládu nad svojím životom. Ďalšou
technikou, ktorá im v tomto procese pomáha, je písanie denníku a
písanie listov (tzv. terapeutické dokumenty), napríklad rodičom
či iným významným osobám. Koncipovanie príbehu v písomnej podobe
umožňuje klientom väčšmi si uvedomovať, že na ich slovách záleží
a že ich zážitky sú dôležité. Písanie listov je pre niektorých
klientov prijateľnejšou formou než rozprávanie o príbehu. Samo o
sebe môže mať oslobodzujúci efekt, aj keď sa list nikdy k
adresátovi nedostane. Naratívni terapeuti sami niekedy používajú
písomnú formu komunikácie, napríklad krátke odkazy počas terapie,
slúžiace k povzbudeniu klientov v ich boji voči problému. V inom
prípade list môže mať formu pozvánky na stretnutie, alebo môže
byť zavŕšením celého procesu pomáhania.
V naratívnej terapii sa často používa metafora, teda obrazný,
symbolický jazyk, plný humoru i poézie. Všetko závisí od spôsobu,
akým klienti uvažujú a akým spôsobom sa zvyknú vyjadrovať. Ku
vytváraniu alternatívnych príbehov pomáha poézia i próza,
napríklad aj rozprávky. Na tomto mieste opäť pripomíname
čitateľovi knihu N.Peseschkiana (l999), plnú rozprávkových
príbehov, múdrostí, anekdot a aforizmov, vybraných vždy s
konkrétnym terapeutickým zámerom, ktorú sme už raz spomínali v
kap. 5.2.3.
Dánsky rodinný terapeut J.Torben Marner vo svojom článku
"Úloha hrania rolí" (1996) porovnáva naratívnu terapiu s
dramatoterapiou a uvažuje o ich spoločných znakoch. V oboch sa
používa napr. hranie rolí a výmena rolí. Konštatuje, že mnohé
terapeutické techniky naratívnej terapie a dramatoterapie sa
prekrývajú, hoci niekedy sú inak pomenované. Pre inšpiráciu
uvádzame príklad rolovej hry od D. Epstona (tamtiež, l996, s.55):
Epston hovorí dievčaťu s ťažkým ekzémom: "Budeš hrať ekzém a ja
zahrám teba...", a potom hovorí, už vo svojej roli dievčaťa, k
ekzému: "Pokiaľ by sme sa museli dohodnúť, povedz mi, čo si
praješ, aby som pre teba urobila ?"
Okrem spomínaných techník využíva naratívny terapeut aj
mnoho iných účinných postupov, bežne používaných v iných
terapiách. Snaží sa každému z prítomných členov rodiny
porozumieť, zdôrazňuje ich silné stránky (pochvala, posilnenie,
ocenenie), uľahčuje ich komunikáciu...atď.
Čo sa týka dĺžky naratívnej terapie, na rozdiel od terapie
zameranej na riešenie je dĺžka rozličná. Prednosť má krátka
terapia, ale neexistuje nikde zmienka o tom, že spoločné
konštruovaniie príbehov musí byť krátkym procesom. Navyše,
klienti často pracujú nad svojimi príbehmi doma, pri písaní
denníkov a dopisov. Terapeutické stretnutie trvá približne 50
minút a je dosť jasne štrukturované (Prochaska, Norcross, 1999).
6. Integratívne a eklektické prístupy v práci s rodinou
Vývoj rodinnej terapie a poradenstva pokračuje vo svete
prudkým tempom a nám sa javí, že čoraz väčšmi smeruje k rozličným
integratívnym konceptom. Integratívne prístupy spájajú rôzne
smery psychoterapie, rodinnej terapie a poradenstva do
samostatného koherentného celku s novým teoretickým pozadím.
Naproti tomu prívrženci eklekticizmu používajú terapeutické
postupy pochádzajúce z rôznych zdrojov bez ztotožnenia sa s
teóriami, ktoré tvoria ich rámec. Zaujímavé je, že niekedy bývajú
spájané postupy, ktoré sa na prvý pohľad javia ako úplne
inkompatibilné - a predsa, ako tvrdia ich prívrženci -to funguje.
Hoci označenie "eklektik" má v našich odborných kruhoch tak
trochu negatívnu konotáciu (naznačujúcu, že dotyčný vlastne nevie
čo robí), podľa amerických kolegov (Prochaska, Norcross, l999)
výskumy vraj dokazujú, že integrácia / eklekticizmus je medzi
odborníkmi zaoberajúcimi sa duševným zdravím najobľúbenejšou
orientáciou. V budúcom vývoji rodinnej terapie s ňou rozhodne
treba počítať.
Integratívnych prístupov v rodinnej terapii je mnoho. V tejto
práci sa zaoberáme iba niektorými z nich, najmä takými, ktoré sme
mali možnosť (aspoň okrajovo) poznať v rámci rozličných
workshopov a považujeme ich za inšpirujúce. Taktiež sme sem
zaradili niektoré koncepty známych osobností, ktoré sa nám pri
najlepšej vôli nedarilo zaradiť do nami zvoleného klasifikačného
systému.
Napríklad Murraya Bowena, jedného zo zakladateľov a prvých
prívržencov rodinnej terapie sme už spomínali na inom mieste,
v súvislosti s psychoanalýzou. Iní autori považujú jeho terapiu
rodinných systémov za samostatný smer. Nám sa však javí, že Bowen
spojil dva teoretické pohľady: psychoanalýzu a teóriu systémov do
nového zmysluplného celku, navyše so zameraním na viacgeneračnú
perspektívu. Preto jeho prístup uvádzame v tejto kapitole pod
označením viacgeneračná rodinná terapia (viď nižšie).
Integratívny prístup zvolili aj holanďania A. Lang a O.van
der Hart (l983) vo svojom koncepte direktívnej rodinnej terapie.
Do nášho povedomia sa spomínaní autori dostali najmä zásluhou
slovenského prekladu knihy, ktorá vyšla pod rovnakým názvom.
Direktívna rodinná terapia integruje v sebe prvky behaviorálneho,
komunikačného a štrukturálneho prístupu.
V Česku je známy integratívny prístup Z. Riegra a
H. Vyhnálkovej, podrobne uvádzaný v knihe Ostrov rodiny (1996).
V práci týchto autorov sa odrážajú takmer všetky známe teoretické
koncepty psychoterapie a rodinnej terapie. Vo svojich klientských
rodinách si všímajú predovšetkým pozorovateľné vzťahy a
interakcie v rodine. Zameriavajú sa na dynamiku vzťahov a dianie
"tu a teraz". Pracuje sa s pôsobivou metaforou ostrova (rodiny),
plávajúceho v oceáne (oceánom je nazvané všetko, čo tvorí svet
mimo rodiny). Skúma sa štruktúra rodiny, jej hranice, väzby, moc,
funkcie, roly. Pozorne si všímajú aj komunikačné aspekty,
zdôrazňujúc význam jazyka, ktorým je utváraný symptóm a ktorý je
prostriedkom k uchopeniu reality. Poznávajú hodnotovú orientáciu
rodiny, jej legendy a rituály. To všetko je nielen predmetom
poznávania, ale tiež predmetom (možnej) zmeny. Klienti sú vedení
k aktívnej spolupráci na zmene. Namiesto zvyčajného rozhovoru
sú vyzvaní k modelovaniu svojej rodiny v priestore (pričom sa
používajú najrôznejšie rekvizity, ako napríklad špagáty, vankúše
a i.), prípadne kreslia mapu Ora (ostrova rodiny). Navrhované
techniky môžu aj odmietnuť, čo je však chápané ako výzva k
hľadaniu a nachádzaniu iných, primeranejších ciest ku spolupráci.
Autori uvádzajú, že využitie metafory Ora je vhodné najmä:
- ak problémy vznikli v súvislosti s vývojovými zmenami v rodine
(narodenie dieťaťa alebo jeho zaškolenie, vstup rodiča do
pracovného procesu, odchod do dôchodku a pod.),
- pri riešení otázok, súvisiacich s dospievaním detí,
- pri riešení generačných problémov, napríklad v súvislosti so
zásahmi prarodičov do novovzniknutej mladej rodiny,
- pri poruchách správania,
- pri niektorých psychosomatických ochoreniach.
Ďalším z integratívnych prístupov, ktorý spomenieme, je
Tímová rodinná terapia, ktorej autormi sú Will A. Kouw a Susan G.
Pelzerová (u nás vyšla ich knižka v preklade B.Adamíka, 1997). V
predslove autori uvádzajú, že ich práca je založená najmä na
fenomenologicko- existencialistickom postoji k otázke ľudského
bytia. Zaujímavé na tomto prístupe je, že tímová spolupráca
počíta z diverzifikovanou orientáciou terapeutov (pričom v jednom
tíme sa zíde napríklad psychoanalytik s behavioristom či
systemikom). Skupina terapeutov má však spoločný cieľ - pomáhať
individuálnemu rastu, pretože ak ktokoľvek z členov rodiny je
zablokovaný v osobnostnom vývoji, je zablokovaná celá rodina.
Tímová rodinná terapia hľadá vnútorné zdroje rodiny pre
posilnenie svojich členov, k dosiahnutiu optimálnej realizácie
ich potenciálov. Ide o extrémne krátku, intenzívnu formu terapie.
Celý program počíta s rozsahom 2x po 8 hodín, v dvoch po sebe
idúcich dňoch. Terapia prebieha v niekoľkých fázach:
Po prípravnej porade terapeutického tímu prebieha krátke
úvodné stretnutie pomáhajúcich s členmi rodiny, zamerané na
nadviazanie kontaktu a stručné oboznámenie sa s tým, ako
jednotliví členovia prezentujú problém. Nasledujú individuálne
rozhovory, prebiehajúce paralelne v oddelených miestnostiach.
Každý člen rodiny má "svojho" terapeuta, ktorý sa mu plne venuje.
To vytvára atmosféru bezpečia a istoty, ktorá je podmienkou pre
"odblokovanie vnútorných potenciálov". Podstatnou a časove
najnáročnejšou fázou terapie je tzv. "presahujúce interview",
počas ktorého sú do rozhovoru zapájaní postupne (podľa potreby)
ostatní členovia rodiny a ich terapeuti. Interakciou medzi
terapeutmi za prítomnosti rodiny dochádza ku zmene doterajších
psychopatologických vzorcov a ich nahradenie konštruktívnymi
alternatívami. V druhý deň terapie, tesne pred ukončením celého
procesu prebieha ešte záverečná "skupinová rodinná konferencia".
Členovia rodiny hodnotia priebeh a jeho výsledky a terapeuti
napokon formulujú závery a odporúčania.
Terapeutický efekt sa podľa autorov týka najmä zmien v
názoroch a postojoch jednotlivých členov rodiny voči sebe
navzájom (ustupuje vzťahovačnosť, hyperkritičnosť, rigidita
postojov), pričom sa zároveň zlepšuje komunikácia a zvyšuje sa
schopnosť rodiny konštruktívne riešiť problémy.
Viacgeneračnú rodinnú terapiu niektorí autori chápu ako
samostatný prístup, nám sa však zdá, že ide skôr o syntézu
mnohých smerov a postupov, pri ktorých spájajúcim prvkom je
chápanie systému rodiny. Problémový systém je tvorený viacerými,
po sebe nasledujúcimi generáciami rodín, ktoré si navzájom
odovzdávajú "posolstvo" v podobe psychických, sociálnych a
emocionálych dysfunkcií, prenášaných z generácie na generáciu. To
znamená, že interakčné vzorce pozorovateľné v rodine sú často
založené a vopred formované v pôvodných rodinách rodičov.
V takomto svetle otec zneužívajúci svoje dieťa nie je chápaný ako
príčina, zdroj problému, ale ako jeden z celého radu "hráčov" v
generačnej postupnosti. Pri pohľade do minulosti neraz zistíme,
že takýto klient sa už v detstve stretával s agresivitou a
zneužívaním a podobne na tom bol aj ktorýsi z prarodičov...
Na základe týchto poznatkov sa niekedy javí ako užitočné
identifikovať viacgeneračný vzorec a pomôcť klientovi ho zmeniť.
Medzi predstaviteľov viacgeneračnej rodinnej terapie patria
Murray Bowen, autor samostatného konceptu terapie
rodinných systémov, ďalej I. Boszormenyi- Nagy, G. Spark a ďalší.
V centre Bowenovho záujmu stoja hlavne špecifické rodinné
mechanizmy diferenciácie Ja a tzv. projektívna identifikácia.
Podľa tohto autora emocionálna porucha vzniká, keď jedinci nie sú
schopní primerane sa odlíšiť od svojej pôvodnej rodiny. Výsledkom
je fúzia (splynutie, zlúčenie), prejavujúca sa ochromením
racionálneho myslenia a jeho zaplavením emocionalitou, taktiež aj
neexistenciou hraníc medzi osobami, prevládnutím intimity na úkor
individuácie. Čím viac sa rodina cíti byť ohrozená či nechránená,
tým väčšie sú tendencie k fúzii u jednotlivých jej členov. Tá
však ohrozuje rodinu ešte viac, spôsobuje vzrast napätia,
konflikty, problémy. Človek má potom tendenciu riešiť problém
nekonštruktívne, takzvaným "emocionálnym odstrihnutím", čo
znamená, že buď popiera existenciu problému alebo sa fyzicky musí
vzdialiť, aby aspoň "naoko" dosiahol určitú nezávislosť. V každom
prípade osoba túži po emocionálnej blízkosti, ale je na ňu
alergická.
Napríklad dospelá dcéra sa odsťahuje od matky, pretože "sa to s ňou
už nedá vydržať". Onedlho však zisťuje, že ani "bez nej sa to nedá
vydržať", nakoľko odlúčenie ju nezbavilo základného problému,
ktorým je podľa Bowena nediferencované, nezrelé Ja.
Terapeutickým cieľom je pomôcť všetkým zúčastneným k
individuálnej diferenciácii a individuálnemu rastu. Bowen však
dával prednosť práci s manželským subsystémom (bez detí),
prípadne terapii jedného člena rodiny, ktorý bol najviac
motivovaný k osobnému zreniu. Snažil sa pomôcť rodine k
vytvoreniu jasnej, no zároveň priepustnej medzigeneračnej
hranice. Riešenie nespočíva v úplnom odlúčení oboch generácií (v
spomínanom prípade matky a dcéry), ale ich emocionálne odlúčenie
a hľadanie ciest k väčšej samostatnosti, nezávislosti a zrelosti.
Terapeuti rodinného systému kladú dôraz na to, aby klient
pozoroval sám seba a svoje reakcie v rámci rodinných interakcií.
Sebapozorovaním má dôjsť k lepšiemu uvedomeniu si seba a k
autonómnejšiemu prejavu. S týmto zámerom sú zadávané aj domáce
úlohy. Na začiatku liečby sa pracuje zvyčajne raz týždenne po
dobu l hodiny, neskôr, keď si klienti viac uvedomujú seba a svoju
rolu v rodine, predlžujú sa intervaly medzi stretnutiami až na lx
mesačne. Terapia je zvyčajne dlhodobá, trvajúca aj niekoľko rokov
(Prochaska, Norcross, l999).
Viacgeneračná perspektíva sa odráža aj v kontextuálnej
rodinnej terapii I.Boszormenyiho - Nagya a jeho spolupracovníkov.
Jej ústrednou témou je spravodlivosť, vyrovnávanie účtov, vina
a zásluhy jednotlivých členov rodiny. Hlavnou myšlienkou kontextuálnej
terapie je, že individuálne aj rodinné poruchy vznikajú v dôsledku
nerovnováhy medzi dávaním a braním, medzi nárokmi a ich naplnením,
a to nie ani tak v oblasti materiálnej, ale predovšetkým emocionálnej.
Malé dieťa svojich rodičov zvyčajne miluje. Ak však nedostáva lásku
aj späť, nastáva kolaps medzi dávaním a braním. Výsledkom je porucha
u dieťaťa i v rodine ako celku.
Téma viny a spravodlivosti sa v rodinnej terapii tiež často vynára.
(Rodičia sa pred deťmi cítia byť vinní za svoj rozchod, deti pociťujú
vinu za svoje správanie, cítia sa byť nespravodlivo hodnotení svojimi
rodičmi...atď.). Téma viny, spravodlivosti či nespravodlivosti v
rodinnom živote má nekonečné množstvo variácií. Centrálnym cieľom
kontextuálnej rodinnej terapie je stretnutie a uzmierenie medzi
generáciami a snaha o odpustenie najmä v prípadoch, keď vinu prakticky
nemožno odčiniť.
Zaujímavou syntézou behaviorálneho a komunikačno-interakčného
prístupu je "videotréning interakcií" (VTI), špeciálna
terapeutická metóda, pochádzajúca z Holandska, zo začiatku 80.rokov. Ako hovorí jej názov, základom je práca s videotechnikou.
Ide o krátkodobú, intenzívnu formu pomoci rodinám priamo v ich
domácom prostredí. Terapeut natáča pomocou kamery bežnú dennú
situáciu, týkajúcu sa napríklad spoločnej hry, jedenia, prípravy
do školy atď. Rozbor nahrávky robí najskôr sám, u seba v pracovni
bez asistencie rodiny. Zo záznamu vyberá (a pri nasledujúcej
návšteve rodine prezentuje) najmä tie momenty a sekvencie, kedy
sa komunikácia darí. Napríklad situáciu, keď sa rodičom podarí
úspešne zvládnuť agresívne prejavy dieťaťa, súrodenci sami
vyriešia svoj spor a pod. Poukazovaním na pozitívne prvky
komunikácie a interakcie ich zároveň u klientov posiľňuje a
aktivuje ich snahu po zmene.
ZÁVER
Záverom použijem citát Wynneho z predslovu ku knihe Steve de
Shazera (1993): "Doporučujem túto knihu čitateľom, pretože v nej
určite nájdu niečo, s čím môžu nesúhlasiť"...Hoci som sa pri
teoretickom a metodickom spracovávaní materiálu snažila o
zachovanie objektivity, nemožno poprieť, že text je ovplyvnený
mojim subjektívnym videním, mojimi ohraničenými skúsenosťami a
poznatkami a dostupnou literatúrou, ktorú navyše vôbec nebolo
ľahké získať. Rodinná terapia je dynamicky sa rozvíjajúca vedná
disciplína a stále v nej bude priestor na nové objavy a zistenia.
Aj preto táto práca vznikala neľahko, niekoľko rokov, počas
ktorých som vyučovala na Pedagogickej fakulte UK v Bratislave
predmet Rodinná terapia a poradenstvo.
Zároveň som sa počas tých rokov snažila pomôcť rodinám
klientov, ktorí mi preukázali tú česť, že ma požiadali o pomoc.
Môcť nahliadnuť do ich privátneho sveta stále považujem za poctu,
ale aj za záväzok, výzvu ku hľadaniu čo najúčinnejších postupov.
Časom sa však stále viac prikláňam k názoru Virginie Satirovej,
ktorá zdôrazňovala, že teórie a techniky sú síce dôležité, ale
centrálnym bodom, okolo ktorého sa točí úspešná terapia, je osoba
terapeuta. Jeho empatia, kongruencia a bezpodmienečne pozitívne
prijímanie tých, ktorým chce pomáhať. Stále sa tomu učím. Pomáha
mi okrem iného aj vedomie, že nie ja musím klientov uzdraviť, ale
že oni sami disponujú vlastnými, vnútornými mechanizmami úzdravy.
Ja ich iba vediem k tomu, aby obnovili tento životodarný prameň.
Viem, že sa môžem naň spoľahnúť a to je pre mňa oslobodzujúce.
Ďakujem všetkým, študentom i klientom, ktorí majú zásluhu na
tom, že táto kniha vznikla.
J.P.
ZOZNAM LITERATÚRY:
ACKERMAN,N.:The Psychodynamics of Family Life. New York, Basic
Books 1985.
BALCAR,K.: Rodinná
psychoterapie. In.: Langmeier,J.,Balcar,K.,
Špitz,J.: Dětská psychoterapie. Avicenum, Praha 1989.
BALCAR,K.- ŘÍČAN,P.: Rodinná psychoterapia a rodinný přístup v
práci
klinického
psychológa
a
psychiatra.
Nepublikovaný materiál, 1982.
BASCH,M.F.: Doing Psychotherapy. New York, Basic Books 1980.
BERNE,E.:
Jak si lidé hrají. Nakl. Svoboda, Praha 1970.
BLASER,A.-HEIM,E.-RINGER,CH.-THOMMEN,M.: Na problém orientovaná
psychoterapia. Vydav. F Trenčín 1994.
BROSS,A.:
Family Therapy. A recursive
Model of Strategic
Practice. Methuen Publ., New York 1982.
BURNS,R.C.-KAUFMAN,S.H.: Actions, Styles and Symbols in Kinetic
Family Drawings. An Interpretative Manual. Brunner/
Mazel, New York, Butterworth, London 1972.
COMBRINCK,L. a kol.: Children in Family Contexts. The Guilford
Press, New York 1989.
DOČOLOMANSKÁ,S. a kol.: Krízové centrum rodiny. In.: Zborník z
konferencie "Dieťa v ohrození III". IUVENTA,
Bratislava 1993.
DRAPELA,J.V.-HRABAL,V. a kol.: Vybrané poradenské směry. Teorie a
strategie. Vysokošk. skriptá. Univerzita Karlova,
Praha 1994.
GABURA,J., PRUŽINSKÁ,J.: Poradenský proces. SLON, Praha 1995.
GELLERT,S.: Family Therapy. TA Journal, Vol.8, 1, 1978.
GURMAN,A.S.- KNISKERN,D.P.(Eds): Handbook of Family Therapy.
Vol.2, Brunner/Mazel, New York l99l.
HARGAŠOVÁ,M.: Poradenská psychológia. Predmanželské, manželské a
rodinné
poradenstvo. Vysokošk. skriptá. Univerzita
Komenského, Bratislava 1983.
HOFFMANOVÁ,L.:Breaking the Homeostatic Cycle.In.: GUERLIN: Family
therapy. Gardner, New York 1976.
CHYTRÝ,M.: FAST - Pomocník při rozkrývání rodinné struktury.
Ročenka KONTEXT XII, 1996, s.69.
JONESOVÁ,E.:Terapie rodinných
systémů. Vývoj v milánských
systemických terapiích. Konfrontace. Hr.Králové 1996.
KONDÁŠ,O.-KRATOCHVÍL,S.-SYŘIŠŤOVÁ,E.: Psychoterapia a reedukácia.
Osveta, Martin 1985.
KOPČANOVÁ,D.: Grafické modelovanie rodiny. Empatia. (Bulletin
CPPS v SR a Slovenskej spoločnosti
pre
plánované
rodičovstvo a výchovu k rodičovstvu), 1997, č.3, s.23
KOŠČO,J. a kol.: Poradenská psychológia. SPN, Bratislava 1987.
KOUW,W.A.- PELZEROVÁ,S.G.: Tímová rodinná terapia. Vydav.KORAX,
Humenné 1997.
KRATOCHVÍL,S.: Základy psychoterapie. 2.vyd. Portál, Praha l998.
KRATOCHVÍL,S.: Manželská terapie. 3.vydanie. Portál Praha 2000.
KRATOCHVÍl,S.: Terapie funkčních sexuálních poruch. 2.vydání.
Avicenum, Praha 1987.
KUSÁ,J.:
Obsahová genéza poradenstva. In.: Osobnosť a rodina v
problémovej situácii.Zborník príspevkov z konferencie.
Metodický materiál CPPS, Bratislava 1996.
LANGE,A.- HART,O.van der:Direktívna rodinná terapia. Bruner/Mazel,
New York 1983 (preklad I.Valkoviča z r.1983).
LANGMEIER,J.-BALCAR,K.-ŠPITZ,J.: Dětská psychoterapie. Avicenum,
Praha 1989.
LUDEWIG,K.: Systemická terapie- základy klinické teórie a praxe.
Vyd. Institut pro systemická studia, Praha 1994.
MARNER, J.T.:Úloha hraní rolí. Dramaterapie a externalizace.
Kontext- ročenka XII, l996, s.54- 57.
MATOUŠEK,O.:Rodinná diagnóza. Psychol.a patopsych. dieťaťa 14,
1979, č.6, s.447-547.
MATOUŠEK,O.:Techniky a
prostředky rodinné
psychoterapie.
Psychol.a patopsych. dieťaťa 13, 1978, č.6, s.537545.
MINUCHIN,S.:Familie und Familientherapie. Lambertus, Freiburg
1977.
MINUCHIN,S.:Families and Family Therapy. Harvard Univ.Press,
Cambridge 1974.
NICHOLS,M.P.:Family Therapy. Concepts and Methods. Gardner Press,
New York l984.
PESESCHKIAN,N.: Partnerské vzťahy. Vyd. Lidové noviny, Praha 1995.
PESESCHKIAN,N.: Příběhy jako klíč k dětské duši. Portál, Praha
l999.
PLAŇAVA,I.: Komponenty a procesy fungující rodiny a manželství.
Čs. psychologie, 38, 1994 ,č.1, s.1-14.
PLAŇAVA,I.: Spolu každý sám. V manželství a rodině. Nakl. Lidové
noviny, Praha l998.
PREVENDÁROVÁ,J.: Imaginatívna rekonštrukcia obytného priestoru
ako terapeutická technika. Empatia. Bulletin CPPS a
Slov. spoločnosti pre plán. rodičovstvo, l988, č.3,
s.31-34.
PROCHASKA,J.O.- NORCROSS,J.C.:
Psychoterapeutické systémy průřez teoriemi. Grada Publishing, Praha l999.
RAŠLOVÁ,K.: Centrum rodiny v Bratislave - nové formy pomoci
rodine.In.: Zborník z konferencie "Dieťa v ohrození",
Iuventa, Bratislava 1993.
RIEGER,Z., VYHNÁLKOVÁ,H.: Ostrov rodiny. Integrující přístup pro
práci s rodinou. Konfrontace, Hradec Králové 1996.
ROČENKA KONTEXT (Časopis sekce RT Společnosti pro psychoterapii
a rodinnou terapii a Institutu RT a systemických
studií hl.m. Prahy), roč.XII, r.1996.
ŘÍČAN,P.-ŽENATÝ,J.: K teorii a praxi projektivních technik.
Psychodiag. a didaktické testy, Bratislava 1988.
SATIROVÁ,V.:Kniha o rodině. Institut V.Satirové a Práh a Svan,
Praha 1994.
SHASER,S.de:Kľúče k riešeniu v krátkej terapii. (Slovenský
preklad I.Valkoviča), Galanta 1993.
SHULMAN,L.: The Skills of Helping Individuals and Groups. 2.vyd.
F.E.Peacock Publ., Inc. Itasca, Illinois 1984.
SIMON,F.B.-STIERLIN,H.: Slovník rodinné terapie. Konfrontace.
Hradec Králové 1995.
SLUZKI,C.E.:Marital Therapy from Systems Theory Perspektive.
In.:Paolino- McCrady: Marriage and Marital Therapy.
Brunner/Mazel, New York 1978.
SYŘIŠŤOVÁ,E.a kol.: Skupinová psychoterapie psychotiků a osob s
těžším somatickým postižením. Avicenum, Praha 1989.
ŠMOLKA,P.-TOŠNER,J.: Manželské a rodinné poradenství v ČR. In.:
Osobnosť a rodina v problémovej situácii. Zborník
príspevkov z konferencie. Metodický materiál CPPS,
Bratislava 1996.
ŠPITZ,J.:
Transakční analýza a rodina. XIII.-Ročenka Kontextu
1997, s.12-14.
ŠPITZ,J.:
Narativní metafora v terapeutické praxi. XII.-Ročenka
Kontextu 1996, s.8-13.
ŠPITZ,J.:
Terapeutická dekonstrukce rodinného příběhu. Kontext
XI, l995, č.1, s.5-10.
TOMM,K.: Jak působí otázky- část III. XII.-Ročenka Kontextu 1996,
s.40-45.
VYMĚTAL,J.: Psychoterapie. Horizont, Praha 1987.
WATZLAWICK,P.-BEAVIN,J.H.-JACKSON,D.D.:Menschliche Kommunikation.
Hubert, Bern 1969.
WEAKLAND,J.H.-FISCH,R.-WATZLAWICK,P.-BODIN,A.:
Brief
Therapy:
Focused Problem Resolution. In.: Family Process 1974,
13, s.141-168.
WEATHERS,L.-LIBERMAN,P.: Family Contracting Exercise. Psychiatry,
6, 1975, 208-214.
WILLI,J.:
Párová terapie. Konfrontace. Hradec Králové 1993.
WOLMAN,B.- STRICKER,G. (Eds): Handbook of Family and Marital
Therapy. Plenum Press, New York l983.
ZAHND,W.: Rodinná terapia podľa modelu V.Satirovej. Študijné
texty. Inštitút V.Satirovej v SR, Bratislava 1997.
Download

Rodinná terapia a poradenstvo