praktická
a
preventívna
kardiológia2014
Manažment
antikoagulačnej
liečby pacientov
s nevalvulárnou
fibriláciou predsiení
Patofyziológia
zlyhania srdca
a terapeutické
implikácie
Nové možnosti
liečby chronickej
tromboembolickej
pľúcnej hypertenzie
Infekčná
endokarditída:
kľúčové aspekty
a poznatky
odborná
príloha
časopisu
obsah
2 | Globálna záťaž kardiovaskulárnym ochorením
prof. MUDr. Ján Murín, CSc., FESC a FACP
editoriál
prof. MUDr. Iveta Šimková, CSc., FESC, FACC
prezidentka Slovenskej kardiologickej spoločnosti
4| Manažment antikoagulačnej liečby pacientov
s nevalvulárnou fibriláciou predsiení
MUDr. Anna Vachulová, PhD.
8| Patofyziológia zlyhania srdca a terapeutické
implikácie
prof. MUDr. Fedor Šimko, CSc.
14| Fibrilácia predsiení: od tabletiek ku katétrom
MUDr. Martin Škamla, MUDr. Adrián Bystriansky
17| Aktuality v prevencii tromboembolickej choroby
doc. MUDr. Ľudovít Gašpar, CSc. a kol.
20| Nové možnosti liečby chronickej tromboembolickej
pľúcnej hypertenzie
prof. MUDr. Iveta Šimková, CSc. a kol.
25| Významný príspevok pacienta v manažmente artériovej
hypertenzie – domáce meranie krvného tlaku
doc. MUDr. Slavomíra Filipová, CSc., FESC
30| Prognostický význam ambulantného
monitorovania tlaku krvi starších pacientov
MUDr. Matej Bendžala, PhD., doc. MUDr. Ľudovít Gašpar, CSc.
36| Hypertenzia bieleho plášťa v detskom veku
doc. MUDr. Alexander Jurko, PhD.
40| Artériová hypertenzia – úloha ambulantného
monitorovania krvného tlaku
MUDr. Katarína Bobocká, PhD.
44| Metabolicky syndróm
doc. MUDr. Ján Lietava, CSc.
48| Infekčná endokarditída: kľúčové aspekty a poznatky
prof. MUDr. Vasiľ Hricák, CSc., FESC
52| Transkatétrová implantácia aortálnej chlopne
v klinickej praxi
MUDr. Petra Poliačiková
56| Resynchronizačná liečba v súčasnosti
MUDr. Michal Šašov
60| Vďaka miniatúrnemu EKG môžu lekári lepšie
liečiť ľudí s poruchou srdcového rytmu
61| Fibrilácia predsiení – kardiovaskulárna
epidémia 21. storočia
prof. MUDr. Robert Hatala, PhD., FESC, FACC
Vážení čitatelia,
vážení účastníci XVIII. kongresu SKS.
Mám veľkú radosť a je mi cťou, že sa vám v mene výboru Slovenskej kardiologickej
spoločnosti (SKS) opäť po roku prihováram prostredníctvom tradičnej Praktickej a preventívnej kardiológie, ktorú pravidelne vydávame pri príležitosti dnes už XIX. kongresu SKS.
Kongres SKS je kľúčovou aktivitou a hlavným vzdelávacím nástrojom našej spoločnosti.
Mnohí možno nevedia, ale SKS je najväčšou medicínskou spoločnosťou na Slovensku a veľa,
veľa rokov je aj najaktívnejšou odbornou spoločnosťou v plnení svojho poslania – podpory
všestranného rozvoja kardiológie práve cez vzdelávanie a výskum.
Preto sme aj tento rok pre vás, návštevníkov kongresu, opäť pripravili bohatý trojdňový
program, pokrývajúci všetky veľké tematické okruhy v kardiológii. Tradične sa pozornosť
venuje horúcim novinkám v odporúčaniach Európskej kardiologickej spoločnosti, nájdete
v ňom však aj „postupy” ako riešiť menej časté ochorenia. Keďže v diagnostike aj liečbe sa
všeobecne preferujú menej invazívne prístupy, pozornosť budeme venovať moderným
zobrazovacím modalitám ako MR a CT, ale aj 3D echokardiografii a to aj „naživo”, ďalej
transkatétrovému riešeniu chlopňových a vrodených srdcových chýb a manažmentu artériovej hypertenzie. Nebudú však chýbať ani bloky klasických vyšetrovacích metód ako EKG,
echokardiografia a katetrizačné vyšetrenie. Referovať budeme tiež o liečebnom potenciáli
nových a novších molekúl v manažmente akútneho srdcového zlyhania, chronického
diastolického zlyhania, pľúcnej hypertenzie, dyslipidémie či diabetu, ale aj o nových antikoagulanciách, vrátane ich nových indikačných možností. Sme presvedčení, že spomedzi 40
tematicky pestrých blokov si každý z vás nájde niečo zaujímavé a poučné a tak rozšírením
svojich odborných vedomostí dokážete prispieť k lepšiemu zdraviu Slovákov.
A to považujeme za mimoriadne dôležité. Veď globálne štatistiky sú alarmujúce: priemerný
Slovák sa aj bez vážnejšieho zdravotného problému dožije o desať rokov menej ako priemerný
Európan, čím sa ocitáme na smutnom poslednom mieste v EÚ! A pritom v roku 1960 Slováci
v strednej dĺžke života predstihli Francúzov či Japoncov.
Dobrou správou je, že Slovensko sa zaradilo medzi 194 krajín sveta, ktoré prijali záväzok WHF
znížiť do roku 2025 počet predčasných úmrtí z dôvodu kardiovaskulárnych chorôb o 25 %,
a to práve cez modulovanie rizikových faktorov. Aj tieto myšlienky WHF nás motivovali
pri výbere niektorých tém.
Prílohu obľúbeného periodika Bedeker zdravia Praktická a preventívna kardiológia,
ktorú držíte v rukách, sme už štandardne pripravili v spolupráci so spoločnosťou
RE-PUBLIC, s. r. o., práve pri príležitosti vrcholného podujatia našej odbornej spoločnosti.
Hlavným úmyslom tohto periodika je podčiarknuť a prehĺbiť edukačné poslanie kongresu SKS
aj v písanej podobe. Keďže našou cieľovou skupinou je široká populácia zdravotníkov, ktorí
sú v každodennej praxi konfrontovaní s problematikou kardiovaskulárnej medicíny, oslovení
odborníci pre vás pripravili vysoko aktuálne témy ako fibrilácia predsiení, artériová hypertenzia, manažment endokarditídy, nové liečebné a diagnostické prístupy v kardiológii stručne
a prehľadne. Veríme, že zborník a témy v ňom prezentované budú pre vás odborne prínosné
a inšpirujúce. Dovoľte mi na záver úprimne sa poďakovať kolektívu autorov za ich príspevky
a spolu s nimi vám všetkým popriať príjemné čítanie.
Teším sa, že vás na XIX. kongrese SKS
v priestoroch SND v Bratislave opäť stretávam.
Globálna záťaž
kardiovaskulárnym
ochorením
prof. MUDr. Ján Murín, CSc., FESC a FACP
I. interná klinika, LF UK a UN Bratislava
Súhrn
V Európe i na Slovensku dnes v oblasti celkovej mortality a morbidity dominujú kardiovaskulárne ochorenia. Sú to ischemická choroba srdca, cievne
mozgové príhody, hypertenzívne ochorenie srdca, diabetes a chronické obličkové ochorenie. Autor uvádza štatistiku vzostupu týchto ochorení za
posledné dve dekády. Podobne uvádza štatistiku vzostupu výskytu rizikových faktorov: na prvé miesto sa dostala hypertenzia, ale dôležité miesto
patrí nadváhe/obezite a diabetu, stúpa tiež výskyt telesnej inaktivity občanov. Do popredia prichádzajú i nové „netradičné“ rizikové faktory, ako sú
„airpollution“ a chronické obličkové ochorenie. Táto štatistika je potrebná pre plánovanie našich preventívnych aktivít. Ukázalo sa, že bez prevencie
nezvládneme epidémiu kardiovaskulárnych ochorení.
Kľúčové slová: kardiovaskulárne ochorenia, rizikové faktory, hypertenzia, prevencia
Summary Global burden by cardiovascular disease
In Europe as well as in Slovakia cardiovascular diseases currently dominate in the field of overall mortality and morbidity. These are coronary
heart disease, stroke, hypertensive heart disease, diabetes and chronic kidney disease. The author presents statistics of the rise of these diseases in
the last two decades. He similarly presents statistics of the rise of occurrence of risk factors: hypertension got the first place, but overweight/
obesity and diabetes also play an important role. Also the occurrence of physical inactivity of citizens increases. Also new “untraditional” risk
factors come to foreground, as air pollution and chronic kidney disease. This statistics is needed for the planning of our preventive activities.
We will not manage the epidemic of cardiovascular diseases without prevention.
Key words: cardiovascular diseases, risk factors, hypertension, prevention
prof. Ján Murín, M. D., CSc., FESC and FACP, 1st Internal University Hospital, Faculty of Medicine of Comenius University and University Hospital
Bratislava
Úvod
V Európe, viac na východe a preto i na Slovensku, dominujú
v oblasti mortality a morbidity kardiovaskulárne (KV) ochorenia. Týchto ochorení je viacero. Patria sem ischemická choroba srdca (ICHS), cievne mozgové príhody (CMP), hypertenzné
ochorenie srdca, diabetes a chronické obličkové ochorenie so
zníženou obličkovou funkciou. Za posledné dve dekády vekovo
štandardizovaná mortalita na KV ochorenie poklesla o 20 %, ale
vekovo neštandardizovaná mortalita naopak stúpla: pri ICHS
o 35 %, pri CMP o 26 %, v prípade hypertenzného ochorenia
srdca o 48 %, ale v súvislosti s diabetom až o 93 % a v prípade
chronického obličkového ochorenia o 82 % (1).
Hypertenzia na prvom mieste
Za 30 rokov (1990 až 2010) sa medzi rizikovými faktormi KV
ochorení prepracovala hypertenzia zo štvrtého miesta (v roku
1990) na prvé miesto (v roku 2010). Významne ovplyvňuje
nielen KV morbiditu s mortalitou, ale i invalidizáciu. O niečo
výraznejšie postihuje ženy, možno preto, že dlhšie žijú a hypertenzia vo výskyte stúpa s vekom (2). V tomto pôsobení je
hypertenzia medzi ostatnými rizikovými faktormi na prvom
mieste, s ovplyvnením asi 7 % osôb KV dôsledkami. Na druhom
mieste je dnes obezita (3,8 % osôb s KV dôsledkami), potom je
to hyperglykémia (3,6 % osôb), a až na konci je hypercholesterolémia (1,6 % osôb). Ale telesná inaktivita (nový KV rizikový
faktor) ovplyvňuje 6 % osôb KV dôsledkami (3).
Nedávna metaanalýza (18 kohort pacientov, spolu
> 250 000 osôb, vek 40 až 80 rokov, dlhodobé sledovanie) preukázala, že celoživotné riziko pre KV mortalitu je dnes asi 30 %,
02
a každej konkrétnej osobe ho moduluje jeho zostava klasických
rizikových faktorov. Len menej ako 5 % osôb v spomínanom
veku má optimálny KV rizikový profil (a ich prognóza je veľmi
dobrá) (4). Ak však uvažujeme o siedmich KV rizikových faktoroch (fajčenie, hypercholesterolémia, hypertenzia, diabetes
a nové faktory: obezita, nesprávna diéta, telesná inaktivita), tak
prevalencia „ľudí s ideálnym zdravým” (podľa NHANES 20052010, USA) bola „len” asi 1,2 % (5). A tu je miesto pre edukáciu
k zdravému životu (v rodinách, v školách a v médiách).
Tradičné a netradičné rizikové
faktory
Ešte sa krátko vráťme k hypertenzii. Jej prevalencia je
v dospelej populácii je asi 30 % (podľa NHANES údajov v USA),
liečených je asi 72 %, ale tí, čo majú kontrolovaný krvný tlak
(< 140/90 mm Hg) predstavujú len 47 % liečených (6). Výskyt
obezity (BMI > 30,0) v USA je asi 36 % a nič sa v poslednej dekáde
v týchto percentách nezmenilo. Pokiaľ ide o fajčenie, narastá
počet žien, hlavne v mladom veku (7). V prípade mortality na
ICHS (15 000 pacientov, dlhodobé sledovanie) sa v súvislosti
s obezitou ako hlavný rizikový faktor uplatňuje „centrálna”
obezita, a nielen hodnota BMI (8).
Okrem tradičných rizikových faktorov KV ochorení máme
i tzv. netradičné. Je to „rodinná anamnéza KV ochorenia”,
potom znížená glomerulárna filtrácia obličiek (< 60 ml/
min.) často spojená s proteinúriou, ale aj tzv. „air polution”
(znečistenie ovzdušia, výpary a výfuky áut, ale i fabrík) (9).
Analyzujú sa i genetické markery: znížená dĺžka teloméry
a istý variant Y chromozómu (10).
Ako sa s problémom nárastu morbidity a mortality vy-
rovnať? Dnes sa zdá, že len prevenciou vzniku KV ochorenia a včasnou liečbou rizikových faktorov a KV ochorení.
Metaanalýza 45 štúdií preukázala, že zníženie fajčenia
v populáciách (úpravou legislatívy) vedie k 15-percentnej redukcii mortality/hospitalizácií pre ICHS a k 16-percentnej redukcii mortality/hospitalizácií pre CMP (11). Japonská štúdia
(> 12 000 osôb s ICHS) preukázala, že telesná aktivita a úprava diéty vedú k 35-percentnej redukcii mortality (12). Prehľad
20 štúdií (> 375 000 pacientov) preukázal nedobrú adherenciu pacientov k liekom: v primárnej prevencii je to 42 až 61 %
a v sekundárnej prevencii 62 až 76 % (13). Len 8 až 23 % diabetikov vo veľkých klinických štúdiách (sekundárna prevencia)
malo upravené cieľové hodnoty rizikových faktorov podľa Odporúčaní (14).
Záver
Globálna záťaž KV ochoreniami je obrovská a ide hlavne o ICHS
a CMP. Najdôležitejším rizikovým faktorom je hypertenzia.
Stúpa výskyt obezity a diabetu, najrizikovejšia je predovšetkým centrálna obezita. Pre riešenie problému do budúcnosti
je dôležitá edukácia pacientov i občanov, t. j. celej populácie.
Treba počítať i s príchodom a činnosťou nových (netradičných)
rizikových faktorov (napr. air pollution). Dnes už vieme, že
prevencia vzniku KV ochorení je oveľa dôležitejšia ako ich liečba. Podarí sa nám to?
11. Tan CE, Glantz SA. Association between smoke-free legislation and hospitalization for cardiac, cerebrovascular and
respiratory diseases: a metaanalysis. Circulation 2012;126:21772183
12. Suzuki T, Kohro T, Hayashi D et al. Frequency and impact
of life style modification in patients with coronary artery disease: the Japanese Coronary Artery Disease study. Am Heart
J 2012;163:268-273
13. Naderi SH, Bestwick JP, Wald DS. Adherence to drugs that
prevent cardiovascular disease: meta-analysis on 376 162 patients. Am J Med 2012;125:882-887.ei
14. Farkouh ME, Boden WE, Bittner et al. Risk factor control for
coronary artery disease: secondary prevention in large randomized trials. J Am Coll Cardiol 2013;61:1607-1615
Kontakt:
prof. MUDr. Ján Murín, CSc., FESC a FACP
I. interná klinika LF UK, Univerzitná nemocnica,
Pracovisko Staré Mesto
Mickiewiczova 13
813 69 Bratislava
Literatúra:
1. Lozano R, Naghavi M, Foreman K et al. Global and regional
mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990
and 2010: a systemic analysis for the Global Burden of Disease
Study. Lancet 2012;380:2095-2128
2. Murray CJ, Vos T, Lozano R et al. Disability – adjusted life
Years (DALY) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 19902010. Lancet 2012;380:2197-2223
3. Lim SS, Vos T, Flaxman AD et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk
factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010. Lancet
2012;380:2224-2260
4. Berry JD, Dzer A, Cai X et al. Lifetime risks of cardiovascular
disease. N Engl J Med 2012;366:321-329
5. Yang Q, Cogswell ME, Flanders WD et al. Trends in cardiovascular health metrics and associations with all-cause and CVD
mortality among US adults. JAMA 2012;307:1273-1283
6. Guo F, He D, Yhang W et al. Trends in prevalence, awareness, management and control of hypertension among United Statesadults, 1999 to 2010 J Am Coll Cardiol 2012;60:599-606
7. Flegal KM, Caroll MD, Kit BK et al. Prevalence of obesity
and trends in the distribution of bodz mass index among US
adults, 1999-2010. JAMA 2012;307:491-497
8. Coutinho T, Goel K, Correa de Sa D et al. Combining body
mass index with measures of central obesity in the assessment
of mortality in subjects with coronary disease. J Am Coll Cardiol 2012;61: 553-560
9. Tonelli M, Muntner P, Lloyd A et al. Risk of coronary
events in people with chronic kidney disease compared with
dose with diabetes: a population-level cohort study. Lancet
2012;380:807-814
10. Charchar FJ, Bloomer LD, Barnes TA et al. Inheritance of
coronary artery disease in men: an analysis of the role of the
Y chromosome. Lancet 2012;379:915-922
03
Manažment antikoagulačnej liečby
pacientov s nevalvulárnou
fibriláciou predsiení
MUDr. Anna Vachulová, PhD., MUDr. Hilda Bou Ezzeddine
Oddelenie arytmií a kardiostimulácie, Kardiologická klinika, Národný ústav srdcových a cievnych chorôb. a. s.
Súhrn
Fibrilácia predsiení je najčastejšou pretrvávajúcou arytmiou. Je spojená s rôznorodou symptomatológiou pacientov. V starostlivosti o pacientov
s FP sa stále hľadajú nové farmakologické i nefarmakologické možnosti liečby. Fibrilácia predsiení je tiež hlavnou príčinou cievnej mozgovej príhody
a systémového embolizmu, preto dôležitým aspektom liečby je antikoagulačný manažment pacienta, najmä v dlhodobom horizonte.
Kľúčové slová: fibrilácia predsiení, CHA2DS2-VASc skóre, HAS- BLED skóre, antikoagulačná liečba, nové orálne antikoagulanciá
Summary The atrial fibrilation management of patients with non-valvular atrial fibrilation
Atrial fibrillation is the most common sustained cardiac arrhythmia. Patients with atrial fibrillation can develop various sympthomatology. In the
care of affected patients with atrial fibrillation we still keep on on searching for pharmacological and non-pharmacological treatment options.
Atrial fibrillation is major contributor to stroke and thromboembolism. In atrial fibrillation management the need of thromboprophyaxis should
be considered carefully, especially in terms of long term management.
Key words: atrial fibrillation, CHA2DS2-VASc score, HAS-BLED score, anticoagulation issues, novel oral anticoagulants
Anna Vachulová, M. D., Ph.D., Hilda Bou Ezzeddine, M. D., Department of Arrhythmias and Cardiostimulation, National Institute of Cardiovascular
Diseases, Bratislava
Úvod
Fibrilácia predsiení (FP) ako relatívne „stará“ arytmia nadobúda aj po vstupe do 21. storočia stále viac na dôležitosti. V posledných rokoch predstavuje doslova epidémiu a zatiaľ čo v roku
2000 bolo v USA asi 5 miliónov pacientov s FP, odhaduje sa, že
v roku 2050 ich bude už minimálne 20 miliónov. Pri extrapolácii dát na podmienky Slovenskej republiky, bolo na
Slovensku v roku 2010 50 000 až 100 000 pacientov s FP.
obr. 1 Vývoj fibrilácie predsiení u pacienta
Prirodzený vývoj fibrilácie predsieni
Spojené riziká
Prítomnosť FP je spojená so zvýšenou mortalitou a morbiditou,
so zvýšeným rizikom mozgovej príhody a tromboembolizmu
a so závažnými hemodynamickými dôsledkami, ktoré spôsobujú zníženie tolerancie záťaže a vznik srdcového zlyhania. Podľa
aktuálnych epidemiologických dát sa fibrilácia predsiení vyvinie približne jednému zo štyroch ľudí vo veku 55 rokov (24 %
mužov a 22 % žien). Nie nezanedbateľné sú aj socioekonomické
dôsledky FP v súvislosti s hospitalizáciou, liečbou chronickej
choroby a invalidizáciou. Tieto nepriaznivé trendy sa objavujú
v kontexte nových zaujímavých možností liečby.
Dlhodobé zvládnutie epidémie FP si preto vyžaduje proaktívny prístup a v súčasnosti je pre daného pacienta, ako aj
pre spoločnosť, rozhodujúca prevencia cievnych mozgových príhod a systémového embolizmu v súvislosti s FP. FP
je významným rizikovým faktorom CMP a smrti. Riziko CMP
je pri nevalvulárnej FP päťkrát zvýšené a je nezávislé od typu
FP (paroxyzmálna, perzistentná, permanentná). Prirodzený
vývoj FP je zobrazený na obrázku 1.
04
Obr. 2. Dĺžka sledovania EKG a pravdepodobnosť záchytu FP
S dĺžkou sledovania EKG stúpa pravdepodobnosť záchytu
FP u pacientov po CMP
Cievne mozgové príhody
CMP pri FP je kardioembolického pôvodu. Typickým červeným
trombom, ktoré vznikajú pri FP, sa dá účinne predchádzať jedine antikoagulačnou liečbou, nie antiagregačnou liečbou.
Kardioembolické CMP majú veľmi zlú prognózu: 30-dňová
mortalita dosahuje 25 % a ročná mortalita asi 50 %. CMP je
najčastejšou komplikáciou v prípade pacientov s FP a bez antikoagulačnej liečby postihne ročne minimálne 5 % pacientov
s FP (pri zarátaní i pacientov s TIA pri FP je to až 7 % ročne).
FP je zodpovedná za každú tretiu CMP. Veľkým zlomom bolo
zavedenie warfarínu do praxe. Ako ukázala metaanalýza viacerých randomizovaných štúdií z rokov 1989 až 2006, warfarín
má potenciál znížiť riziko vzniku CMP v porovnaní s placebom
o 64 %, zatiaľ čo antiagregačná liečba dosiahla redukciu o 22 %
(na hranici významnosti).
Prvým krokom k prevencii CMP pri FP je diagnostikovať FP –
záchyt FP na 12-zvodovom EKG. Problémom je, že FP je často prítomná bez symptómov a často sa po prvýkrát detekuje
až ako závažná komplikácia vzniku CMP alebo rozvoja srdcového zlyhania. Priemerné oneskorenie určenia diagnózy FP
od objavenia príznakov sa odhaduje na 2,6 roka. Typickými
symptómami FP sú palpitácie, dýchavica, stenokardie, závrat,
potenie, polyúria. S dĺžkou sledovania EKG stúpa pravdepodobnosť záchytu FP v prípade pacientov po CMP, ako je to uvedené na obrázku 2.
Významným momentom pre zavedenie antikoagulačnej terapie FP do praxe bolo stanovenie rizika CMP skórovacím systémom CHADS2. Skórovací systém CHADS2 vychádzal z výsledkov Framinghamskej štúdie. Ročný výskyt CMP sa v závislosti
od hodnoty CHADS2 skóre pohybuje od 1 do 20 %. Nevýhodou
CHADS2 skóre bola dosť široká „šedá zóna”, v ktorej boli pacienti s rôzne veľkým rizikom vzniku CMP. Preto podľa posledných
odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti pre manažment FP z roku 2012 bolo zavedené nové CHA2DS2-VASc skóre,
kde boli pridané tri ďalšie rizikové kritériá, čím sa zlepšila
stratifikácia pacientov (obrázok 3).
Obr. 3 CHA2DS2-VASc skórovacie kritériá a riziko vzniku CMP
Obr. 4 Skórovacie kritériá HAS-BLED
Pravdepodobnosť CMP u pacientov s FP je možné odhadnúť
až 94,8 % pacientov je indikovaných na OAK
Stanovenie rizika krvácania skórovacím systémom HAS - BLED
Pri indikácii antikoagulačnej liečby však musíme myslieť aj na
bezpečnosť. Riziko krvácavých komplikácií sa stanovuje pomocou skóre HAS-BLED (obrázok 4).
V oboch typoch skóre, ako v CHA2DS2-VASc tak i v HAS-BLED,
sa nachádzajú rovnaké rizikové faktory, ale pozor, napr. hypertenzia je v HAS-BLED započítaná, ak je tlak krvi viac ako
160 mmHg, v CHA2DS2-VASc skóre je tlak krvi nad 140 mmHg.
Pri indikácii a kontraindikácii antikoagulačnej liečby je potrebné postupovať v súlade s Odporúčaniami pre manažment
FP Európskej kardiologickej spoločnosti z roku 2012.
Zabránenie vzniku CMP pri FP je možné antikoagulačnou liečbou ako to bolo dokázané pri postupnej implementácii warfarínu do praxe. Avšak liečba warfarínom má pre pacientov
mnoho významných limitácií (obrázok 5) (9). Taktiež pri liečbe
warfarínom nie je jednoduchý perioperačný manažment pacientov.
Liečba warfarínom vyžaduje frekventované sledovanie účinnosti liečby – INR. Aj malé odchýlky mimo terapeutické okno
pri liečbe warfarínom predstavujú riziko CMP alebo krvácania,
napr. ak INR poklesne na 1,7 – zvýši sa riziko CMP dvojnásobne,
ak INR poklesne na 1,3 – zvýši sa riziko CMP až sedemnásobne.
Ak stúpne INR z 3,0 na 4,0 – zvýši sa riziko krvácania
dvojnásobne. Preto sú dané jasné ciele antikoagulačnej liečby,
a to na jednej strane účinná prevencia cievnej mozgovej
príhody a na druhej strane minimalizovať hemoragické CMP.
Tu vznikol priestor pre nové orálne antikoagulanciá (NOAK).
Európske odporúčania pre manažment pacientov s fibriláciou
predsiení z roku 2012 už majú zahrnuté použitie NOAK
(obrázok 6).
Obr. 5 Limitácie antikoagulačnej liečby warfarínom
Limitácie antikoagulačnej liečby warfarínom
05
Obr. 6 Všeobecné odporúčania pre manažment antikoagulačnej liečby
pre pacientov s nonvalvulárnou fibriláciou predsiení
ESC 2012 Všeobecné odporúčania
Obr. 7 Podmienky na predpisovanie NOAK v podmienkach
Slovenskej republiky
Hradená liečba NOAK na Slovensku od 1. 4. 2012
Hradená liečba môže byť indikovaná kardiológom, internistom a neurológom
v prevencii cievnej mozgovej príhody a systémovej embolizácie u dospelých pacientov s nevalvulárnou fibriláciou predsiení
s aspoň jedným z nasledovných rizikových faktorov:
a) prekonaná mozgová príhoda, tranzitórny ischemický atak alebo systémová embolizácia (SEE)
b) ejekčná frakcia ľavej komory < 40%,
c) symptomatické srdcové zlyhanie ≥ 2 podľa NYHA,
d) vek ≥ 75 rokov alebo
e) vek ≥ 65 rokov s jedným z nasledovných ochorení: diabetes mellitus, ochorenie koronárnych artérií alebo hypertenzia.
Pri indikáciách podľa písmen b) až e) sa vyžaduje súčasné splnenie aspoň jednej z týchto podmienok:
- chronická liečba warfarínom nie je dostatočne kontrolovaná v terapeutickom rozmedzí INR 2-3, t.j. dve merania zo šiestich nie
sú v takto uvedenom terapeutickom rozmedzí,
- za prvé tri mesiace od začatia liečby warfarínom sa nedosiahne terapeutické rozmedzie INR 2-3 alebo
- liečba warfarínom je kontraindikovaná.
Nové orálne antikoagulanciá
NOAK v súčasnosti používané i na Slovensku môžeme rozdeliť
podľa miesta pôsobenia v hemokoagulačnej kaskáde na
1. priame inhibítory trombínu (dabigatran – Pradaxa)
2. perorálne inhibítory faktora Xa (rivaroxaban – Xarelto,
apixaban – Eliquis).
Všetky tri molekuly majú veľmi kvalitnú medicínu dôkazov a sú už od 1. 4. 2012 dostupné i na Slovensku za osobitných podmienok, ktoré sú uvedené na obrázku 7.
Výhody NOAK oproti warfarínu možno zhrnúť do nasledovných
bodov: NOAK sú prinajmenšom rovnako účinné ako warfarín
v prevencii CMP/SE pacientov s FP (výsledky randomizovaných
klinických štúdií RELY, ROCKET FP, ARISTOTLE).
- Majú lepší bezpečnostný profil, menej krvácavých komplikácií ako warfarín
- Majú jednoduchú aplikáciu, užívajú sa perorálne dvakrát
denne (dabigatran a apixaban) alebo raz denne (rivaroxaban)
- Bez liekových či potravinových interakcií
- Bez potreby rutinného monitoringu či úpravy dávky, netreba monitorovať INR ani aPTT, ani upravovať dávkovanie.
Je zakázané súbežné užívanie NOAK a warfarínu!
- Je však potrebné sledovať parametre bezpečnosti liečby
(krvný obraz, hemoglobín, obličkové a hepatálne testy podľa
komorbidít pacienta, raz za tri mesiace až raz ročne)
- Majú konzistentný prínos aj pre vysoko rizikových pacientov
(pacienti s poruchou funkcie obličiek, pacienti s diabetes mellitus, pacienti po prekonanej CMP).
- Nie je potrebné premostenie pred operačnými zákrokmi
ako pri warfaríne; prerušenie užívania NOAK jeden až tri dni
pred plánovaným operačným výkonom v závislosti od funkcie
obličiek.
06
- Manažment krvácavých komplikácií je pri NOAK identický
s warfarínom – okrem podania vitamínu K.
Pre lepšie zvládnutie problematiky NOAK v každodennej lekárskej praxi vydala Európska asociácia srdcových arytmií (EHRA)
v roku 2013 praktickú publikáciu, ktorá uľahčuje manažment
pacientov s NOAK (12).
Pri liečbe NOAK je potrebné pacienta dôsledne edukovať o potrebe pravidelného užívania týchto liekov v dávkovaní ako je
odporúčané v SPC a svojvoľne tieto lieky nevysadzovať a liečbu
neukončovať.
Záver
Práve včasná diagnostika fibrilácie predsiení a účinná antikoagulačná liečba môžu zabrániť mnohým cievnym mozgovým
príhodám. Diagnostikovať FP môže lekár rôznej špecializácie
(internista, kardiológ, praktický lekár, neurológ, diabetológ,
angiológ, nefrológ, endokrinológ, chirurg, rádiológ …) pri
meraní pulzu alebo sa zachytí na 12-zvodovom EKG. Môže ju
zachytiť i pacient pri samotnom meraní tlaku krvi. Liečba FP
musí byť komplexná. Dôležité je dodržiavanie existujúcich odporúčaní manažmentu pacientov s FP a prevencie CMP. Dôležitou súčasťou správnej liečby FP je edukácia pacienta o jeho
ochorení a o rizikách, ktoré s ním súvisia.
Literatúra:
1. Miyasaka, Z., Barnes, M. E., Gersh, B. J. et al.: Secular
Trends in Incidence of Atrial Fibrillation in Olmsted County,
Minnesota, 1980 to 2000, and Implications on the Projections
for Future Prevalence. Circulation. 2006;114: s. 119-125.
2. Camm, A. J., Lip, G. I. H., De Caterina, R. et al.: 2012
focused update of the ESC Guidelines for the management of
atrial fibrillation. An update of the 2010 ESC Guidelines for
the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association.
European Heart Journal, 2012; 33, s. 2719–2747.
3. Wolfe, C., Rudd, A.: The Burden of Stroke White Paper:
raising awareness of the global toll of stroke-related disability
and death. 2007. http://www.safestroke.org/ Portals/10/FINAL
Burden of Stroke. pdf. Accessed October 2012.
4. Marini, C., De Santis, F., Sacco, S. et al.: Contribution of atrial fibrillation to incidence and outcome of ischemic stroke:
results from a population-based study. Stroke 2005; 36: s.
1115–9.
5. Truelsen, T., Piechowski-Jozwiak, B., Bonita, R. et al.: Stroke
incidence and prevalence in Europe: a review of available
data. Eur J Neurol 2006;13: s. 581–98.
6. Hart, R. G., Pearce, L. A., Aguilar, M. I.: Meta-analysis:
antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who
have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146:
s. 857- 867.
7. Jabaudon, D., Sztajzel, J., Sievert, K. et al.: Usefulness of
ambulatory 7-day ECG monitoring for the detection of atrial
fibrillation and flutter after acute stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2004; 35: s.1647–1651.
8. Camm, A. J., Kirchhof, P., Lip, G. I. H. et al.: 2010 focused
update of the ESC Guidelines for the management of atrial fi-
brillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Developed
with the special contribution of the European Heart Rhythm
Association. Endorsed by the European Association for the
Cardio- Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal,
2010; 31, s. 2369–2429.
9. Ansell, J., Hirsh, J., Hylek, E. et. al.: Pharmacology and
management of the vitamin K antagonists: American College
of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest. 2008;133(6 Suppl):s. 160S-198S.
10. Reynolds, M. W., Fahrbach, K., Hauch, O. et al.: Warfarin
anticoagulation and outcomes in patients with atrial fibrillation: a systematic review and metaanalysis. Chest 2004, 126: s.
1938-1945.
11. Singh, M., Adigopula, S., Patel, P. et al.: Recent advances in
oral anticoagulation for atrial fibrillation Ther Adv Cardiovasc Dis, 2010, 4(6), s. 395-407.
12. Heidbuchel, H., Verhamme, P., Alings, M. et al: EHRA Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients
with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. Eur
Heart J. 2013;34:2094–2106.
Kontakt:
MUDr. Anna Vachulová, PhD.
Oddelenie arytmií a kardiostimulácie, Kardiologická klinika
Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, a. s.
Pod Krásnou hôrkou 1, 833 48 Bratislava
tel. 02/59320399
[email protected]
07
Patofyziológia zlyhania srdca
a terapeutické implikácie
prof. MUDr. Fedor Šimko, CSc.
Ústav patologickej fyziológie a III. interná klinika LF UK a FNsP, Bratislava
Súhrn
Zlyhanie srdca predstavuje stav, keď srdce nie je schopné zabezpečiť adekvátnu perfúziu tkanív, napriek normálnemu plniacemu tlaku. Zo začiatku
sa zlyhanie srdca neprejaví, lebo sa uplatnia kompenzačné mechanizmy. Pri prehlbovaní srdcového ochorenia prestávajú byť kompenzačné mechanizmy účinné a napriek tomu, že pracujú maximálne, nestačia zabezpečiť adekvátnu perfúziu periférie. Vtedy nastupuje stresová reakcia ako odpoveď
na poškodenú funkciu srdca. Cieľom následných neurohumorálnych zmien potom už nie je zabezpečenie adekvátneho periférneho prietoku, ale len
perfúzie vitálnymi orgánmi a oddialenie zániku organizmu ako celku. Kvalita života takéhoto jedinca je výrazne znížená. Stresový spôsob adaptácie však funkciu srdca postupne ďalej zhoršuje a v krátkej dobe vedie k jeho definitívnemu zlyhaniu. Terapeutické princípy spočívajú v redukcii
nadmernej neurohumorálnej aktivácie, v brzdení štrukturálnej prestavby ľavej komory a zlepšení energetického metabolizmu srdca. Efekt na
mortalitu sa dokázal pri ACE-i, AT1B blokátoroch aldosterónu a pri určitých betablokátoroch. Diuretiká a digoxín prinášajú symptomatickú úľavu.
Kľúčové slová: zlyhanie srdca, kompenzačné mechanizmy, stresová reakcia, terapia zlyhania srdca.
Summary Pathophysiology of heart failure and therapeutic implications
Heart failure is a condition in which the heart is unable to ensure adequate tissue perfusion despite normal filling pressure. Initially, heart failure
does not occur, because compensation mechanisms apply. By deepening of heart disease the compensation mechanisms cease to be effective and even
though they work at the maximum, they are not able to ensure adequate peripheral perfusion. Then the stress reaction starts as a reply to the
impaired heart function. The aim of the subsequent neurohumoral changes is then no more ensuring of adequate peripheral flow, but only vital
organ perfusion and delayed death of the organism as a whole. The quality of life of such an individual is significantly reduced. The stress type
of adaptation however further impairs the heart function and leads to its definite failure in a short time. Therapeutic principles rest in the reduction of excessive neurohumoral activation, in slowing-down of structural remodelling of left ventricle and improvement of energy metabolism of
the heart. The effect to mortality has been proven at ACE-i, AT1B aldosterone blockers and at certain beta-blockers. Diuretics and digoxin bring
symptomatic relief.
prof. Fedor Šimko, M. D., CSc., Institute of Pathophysiology and 3rd Internal University Hospital of the Faculty of Medicine of Comenius University
and Faculty Hospital with Outpatient Department, Bratislava
Úvod
Zlyhanie srdca (ZS) nie je chorobná jednotka, ale syndróm, do
ktorého môžu vyústiť rozličné ochorenia srdca. Je to nielen
najzávažnejší kardiologický problém súčasnosti, ale možno
ho považovať za celospoločenský problém, ktorému sa v posledných dvoch desaťročiach venuje mimoriadna pozornosť.
Spôsobujú to dve skutočnosti – jednak je to stav relatívne častý
a má mimoriadne zlú prognózu: v populácii ľudí nad 80 rokov
sa vyskytuje až v 10 %, pričom päťročná mortalita je asi 50 %
a pri ťažkom zlyhaní srdca je dokonca ročná mortalita 50 %
(1, 2). Incidencia aj prevalencia tohto ochorenia neustále stúpajú, a to aj napriek úspešným terapeutickým intervenciám.
Príčinou je zlepšenie diagnostiky vďaka neinvazívnym zobrazovacím technikám, zlepšené prežívanie pacientov po akútnom infarkte myokardu s poškodenou funkciou ľavej komory
a paradoxne aj zlepšenie prežívania pacientov so srdcovým
zlyhaním (3).
Typy srdcového zlyhania
Zlyhanie srdca môže byť následkom zlyhania čerpacej funkcie
srdca, alebo následkom zhoršeného plnenia komory – preto sa
rozlišuje systolické a diastolické srdcové zlyhanie. Ďalej sa rozoznáva akútne a chronické ZS a zlyhanie pravej a ľavej komory. O diastolickom zlyhaní srdca sa hovorí pomerne málo, pretože má problematickú diagnostiku, rovnako ako aj posúdenie
stupňa závažnosti, a navyše terapeutický prístup je značne nejasný, nedostatočne štandardizovaný a málo úspešný. Väčšina
prác vrátane tohto článku preto hovorí o chronickom systolickom zlyhaní ľavej komory (2, 4, 5, 6).
08
Definícia a modelové predstavy
srdcového zlyhania
Zlyhanie srdca je stav, keď srdce nie je schopné zásobiť periférne tkanivá adekvátnym množstvom krvi napriek normálnemu alebo zvýšenému plniacemu tlaku (2, 4, 6).
Za posledných 60 rokov prešla predstava o patofyziológii srdcového zlyhania niekoľkými etapami. V šesťdesiatych rokoch
minulého storočia sa pertraktoval model, ktorý zdôrazňoval
retenciu tekutín ako hlavnú príčinu ťažkostí pacienta. Následkom zhoršenej činnosti ľavej komory s následnou hypoperfúziou obličiek dochádza k poruche filtračnej schopnosti
a retencii tekutín. Na retencii tekutín sa podieľa aj porucha
odtoku venóznej krvi z obličiek, s následnou renálnou venostázou, poruchou mikrocirkulácie a zhoršením renálnej funkcie. Tzv. hemodynamický model preferoval skutočnosť, že pri
ZS dochádza následkom hypoperfúzie periférie k reflexnej excesívnej vazokonstrikcii arteriálneho, aj venózneho riečiska so
zvýšením preloadu aj afterloadu. Zvýšenie afterloadu zhoršuje
vypudzovaciu schopnosť ľavej komory a zároveň perfúziu periférnymi tkanivami. Zvýšenie konstrikcie venózneho riečiska
zvyšuje návrat krvi k srdcu a tlak v pľúcnom riečisku, čo prispieva k pľúcnej kongescii (4, 7, 8).
V súčasnosti sa ZS chápe ako tzv. neurohumorálny model,
ktorý spája prvky zhoršenej činnosti samotného srdca sprevádzaného často aj retenciou tekutín, následnej neurohormonálnej, spočiatku adaptačnej reakcie, ktorá má však za
následok nevýhodné hemodynamické alterácie v konečnom
dôsledku prehlbujúce ZS (9, 10, 11, 12, 13).
TELMISARTAN EGIS
telmisartan
Terapeutické indikácie:
Hypertenzia
Kardiovaskulárna prevencia
POČAS CELÝCH 24 HODÍN
Skrátená informácia o lieku Telmisartan EGIS 20 mg; 40 mg; 80 mg filmom obalené tablety
Liečivo: Každá filmom obalená tableta obsahuje 20 mg; 40 mg alebo 80 mg telmisartanu. Terapeutické indikácie: Hypertenzia: Liečba esenciálnej hypertenzie u dospelých. Kardiovaskulárna prevencia: Zníženie
kardiovaskulárnej morbidity u pacientov so: zreteľným aterotrombotickým kardiovaskulárnym ochorením (anamnéza koronárneho ochorenia srdca, mozgovej príhody alebo ochorenia periférnych artérií) alebo
diabetes mellitus typu 2 s potvrdeným poškodením cieľových orgánov. Dávkovanie a spôsob podávania: Liečba esenciálnej hypertenzie: Obvykle účinná dávka je 40 mg raz denne. Niektorým pacientom môže
postačovať denná dávka už 20 mg. V prípadoch, keď sa nedosiahne cieľový tlak krvi, dávka telmisartanu sa môže zvýšiť na maximálne 80 mg raz denne. Telmisartan sa môže použiť v kombinácii s tiazidovými
diuretikami, ako je hydrochlorotiazid, pri ktorom sa ukázalo, že má s telmisartanom prídavný účinok na zníženie tlaku krvi. Kardiovaskulárna prevencia: Odporúčaná dávka je 80 mg raz denne. Nie je známe,
či dávky telmisartanu nižšie ako 80 mg sú účinné v znižovaní kardiovaskulárnej morbidity. Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok, druhý a tretí trimester gravidity,
obštrukčné žlčové poruchy, ťažké poškodenie funkcie pečene. Nežiaduce účinky: Hypotenzia sa hlásila ako častá u pacientov s kontrolovaným krvným tlakom, ktorí sa liečili telmisartanom na zníženie kardiovaskulárnej morbidity dávkou 80 mg raz denne. Menej časté nežiaduce účinky: infekcia dýchacích ciest, močových ciest, anémia, hyperkaliémia, depresia, nespavosť, synkopa, vertigo, bradykardia, ortostatická
hypotenzia, dyspnoe, hnačka, vracanie, dyspepsia, vyrážka, pruritus, myalgia, svalové kŕče, poškodenie obličiek, bolesť na hrudníku, zvýšenie kreatinínu v krvi. Balenie: Telmisartan EGIS 40 mg; Telmisartan
EGIS 80 mg. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Egis Pharmaceuticals PLC, Maďarsko. Posledná revízia textu: August 2012.
Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Pred predpísaním lieku si pozorne prečítajte Súhrn charakteristických vlastností lieku. Úplná informácia o lieku na vyžiadanie.
EGIS SLOVAKIA, spol. s r.o., Apollo BC II, blok E, Prievozská 4/D, 821 09 Bratislava.
Tel.: +421 2/3240 9422, fax: +421 2/3214 4900, e-mail: [email protected]; www.egis.sk.
Tel INZ 0514 SK
• 28TBL×40mg • 28TBL×80mg • 98TBL×40mg • 98TBL×80mg
Príčiny zlyhania srdca
Poškodenie myokardu (ischemická choroba srdca, kardiomyopatie, myokarditídy, toxické a endokrinné poškodenie),
chronické hemodynamické preťaženie tlakové alebo objemové
(hypertenzia, chlopňové chyby), poruchy srdcového rytmu
v zmysle extrémnej tachykardie alebo bradykardie a obmedzené plnenie komôr (konstriktívna perikarditída, endomyokardiálna fibróza). Pritom ischemická choroba srdca
a hypertenzná choroba sú príčinou srdcového zlyhania až
v 70 % prípadov (2, 4, 6).
Redukcia vývrhového objemu, pojmy
forward failure a backward failure
Spúšťacím momentom série následných dejov, smerujúcich
nakoniec k obrazu rozvinutého zlyhania srdca, je zníženie
vývrhového objemu srdca. Následkom tejto poruchy dochádza
k dvojakým prejavom: jednak v smere krvného toku – forward
failure a jednak retrográdne, proti smeru krvného toku – backward failure.
Forward failure (v doslovnom preklade zlyhanie smerom dopredu) je priamym následkom zníženého rázového
a minútového srdcového objemu. Nastáva pokles ejekčnej
frakcie, ktorá predstavuje množstvo vyvrhnutej krvi z koncovodiastolického objemu. Pri poškodení srdca sa ejekčná frakcia
znižuje z pôvodných 50 – 80 % na 45 a menej %, čo sa prejaví
zhoršením zásobovania periférnych tkanív krvou. Dôsledkom
je predovšetkým únava a slabosť svalov, porucha trávenia, bledosť kože, prejavy hypoperfúzie mozgu, oligúria a podobne
(2, 4, 6).
Backward failure (zlyhanie smerom dozadu) vzniká tým, že
pri znížení srdcového vývrhového objemu väčšie množstvo
krvi zostáva na konci systoly v postihnutej komore. Vzhľadom
na to, že počas diastoly pritečie do komôr normálne množstvo
krvi, dochádza postupne k zvyšovaniu koncovodiastolického
objemu aj tlaku v postihnutej komore. Pri zlyhávaní ľavej komory sa prenesie tento zvýšený tlak postupne do ľavej predsiene, pľúcnych žíl a nakoniec do samotných pľúcnych kapilár.
Klinicky sa to prejaví rozličnými stupňami dýchavičnosti. Pri
zlyhaní pravého srdca stúpajú objem a tlak v pravej komore.
Zvýšenie tlaku sa prenesie do pravej predsiene, do kapacitného riečiska a nakoniec do kapilár v periférnych orgánoch.
Zvyšovanie hydrostatického tlaku v kapilárach vedie nakoniec
ku vzniku periférnych edémov (2, 4, 6, 7).
Kompenzované a dekompenzované
zlyhanie srdca
Kým sa však vyvinú evidentné klinické príznaky srdcového
zlyhania, uplynie od momentu poškodenia srdca určité obdobie. Počas tohto obdobia sú prejavy zlyhania srdca čiastočne
eliminované tzv. kompenzačnými mechanizmami. Môžu byť
akútne, v takom prípade sa uplatňujú prakticky okamžite od
momentu zlyhania srdca. Chronické sa prejavia pri dlhodobom
hemodynamickom preťažení. V akútnej fáze poškodenia srdca
sa uplatňujú dva kompenzačné mechanizmy: Frankov-Starlingov mechanizmus a katecholamínmi sprostredkovaná
stimulácia kontraktility a frekvencia srdca. Pri chronickom
hemodynamickom preťažení pristupuje ako ďalší kompenzačný mechanizmus hypertrofia srdcového svalu (14, 15, 16).
Pokiaľ kompenzačné mechanizmy úplne zabránia vzniku
klinických prejavov srdcového zlyhania, hovoríme o kompenzovanom zlyhaní srdca. O dekompenzovanom srdcovom zlyhaní hovoríme vtedy, keď aj napriek využitiu kompenzačných
mechanizmov dochádza ku vzniku klinických prejavov zlyhania srdca (6, 17).
10
Kompenzačné mechanizmy srdcového
zlyhania
Neurohumorálna stimulácia a Frankov-Starlingov mechanizmus sa začnú uplatňovať bezprostredne po vzniku poškodenia
srdca spojeného so zníženým minútovým vývrhom.
Zníženie tlaku v oblasti aorty, zvýšenie tlaku v ľavej predsieni
a pľúcnom riečisku stimuluje príslušné receptory. Sú to presoreceptory a chemoreceptory v aorte, srdcových komorách,
predsieňach a v samotnom pľúcnom riečisku. Dávajú informáciu vegetatívnym centrám na spodine štvrtej mozgovej
komory, prostredníctvom ktorých sa utlmí činnosť parasympatického nervu vagu. Tým sa sympatikus stane dominujúcim autonómnym nervstvom. Noradrenalín vyplavený
z nervových zakončení sympatiku a noradrenalín a adrenalín
z drene nadobličiek stimulujú prostredníctvom β-1 receptorového systému proteínkinázy v srdcovej svalovej bunke.
Tieto prostredníctvom fosforylácie subcelulárnych štruktúr
zrýchlia dodávku Ca2+ ku kontraktilným elementom a kontraktilita myokardu sa zvýši. Katecholamíny súčasne stimulujú
sinoatriálny uzol k väčšej aktivite a zrýchľujú všetky elektrické
deje v srdci. Tým sa zväčšuje frekvencia. Zvýšením frekvencie
a kontraktility sa zvýši minútový objem srdca, čím sa tlakové
pomery na periférii aj v srdci podstatne zlepšia (6).
Súčasne s katecholamínmi sa od začiatku poškodenia využíva pozitívny účinok Frankovho-Starlingovho mechanizmu.
Pri znížení srdcového vývrhu sa zvyšuje koncovodiastolický
objem komory. Tým sa zvyšuje východisková dĺžka svalových
vlákien, z ktorých sa začína kontrakcia a pri dĺžke sarkoméry
v optimálnej hodnote 2,2 ųm vyvinie srdce maximálnu silu
kontrakcie. Zatiaľ čo pri akútnom poškodení srdca zabránia
jeho zlyhaniu neurohumorálna aktivácia a Frankov-Starlingov
mechanizmus, pri chronickom hemodynamickom preťažení
je to predovšetkým hypertrofia srdca, ktorá do určitej miery
normalizuje hemodynamickú situáciu v srdci (2, 4, 6, 7).
Účinnosť uvedených kompenzačných mechanizmov je však
limitovaná stupňom poškodenia srdca a trvaním tejto alterácie. Pôvodne adekvátna kompenzácia sa v priebehu trvania patologického procesu stáva postupne nedostatočnou. Dochádza
k tomu následkom progresie srdcového ochorenia alebo vyčerpaním kompenzačných mechanizmov. Frankov-Starlingov
mechanizmus prestáva pracovať optimálne, keď sa komora príliš dilatuje. V rámci sympatického systému dochádza
k poruche syntézy katecholamínov, k ich zníženému vychytávaniu a k znižovaniu počtu β-receptorov na povrchu srdcovej svalovej bunky. Podobne sa aj hypertrofia stáva po určitom čase nevýhodným kompenzačným mechanizmom (7, 8,
14, 15, 16, 18).
Zlyhanie srdca ako stresová reakcia
Ak ani maximálne využitie kompenzačných mechanizmov
nestačí zabezpečiť adekvátnu perfúziu tkanív, začína sa zlyhanie srdca prejavovať aj klinicky. Zlyhanie srdca predstavuje v mnohých smeroch klasickú stresovú reakciu. Preto všetky ďalšie adaptačné reakcie majú charakter stresovej reakcie
s typickou neurohumorálnou reakciou a následnou cirkulačnou a metabolickou prestavbou. Vtedy už nie je cieľom
udržiavanie adekvátnej čerpacej funkcie srdca. V srdci už niet
čo mobilizovať, lebo kompenzačné mechanizmy pracujú maximálne. Snahou organizmu je vtedy už len adekvátna perfúzia
vitálnymi orgánmi – srdcom, mozgom (event. obličkami), aj
napriek zníženému minútovému objemu srdca. To je možné
dosiahnuť len redistribúciou krvného toku, keď sa zvýšená
perfúzia vitálnych orgánov uskutočňuje vďaka vazokonstrikcii (a relatívnej ischémii) všetkých ostatných systémov (koža,
splanchnická oblasť, priečne pruhované svaly...) (2, 4, 6, 19).
Ústrednou neurohumorálnou zložkou poslednej adaptačnej
reakcie, keď sa organizmus už snaží len o holé prežitie, sú
katecholamíny a renín-angiotenzín II-aldosterónový systém. Postavenie katecholamínov sa oproti počiatočnej fáze
podstatne mení. Ani maximálne dráždenie príslušných receptorov a vysoká hladina katecholamínov nemôžu čerpaciu
funkciu srdca zlepšiť. Vystupňovaná sympatiková stimulácia
sa prejaví mimoriadne intenzívnou vazokonstrikciou v periférnych orgánoch, čím sa dosiahne zvýšenie stredného arteriálneho tlaku. Následkom hypoperfúzie obličiek sa stimuluje vylučovanie renínu s následnou produkciou angiotenzínu
II a aldosterónu. Angotenzín II potencuje presorické účinky
noradrenalínu a aldosterón udržiavaním krvného objemu
pomáha pri zachovaní stredného arteriálneho tlaku. Antidiurézu zosilňuje aj antidiuretický hormón (20).
Zlyhanie účinnosti stresovej reakcie
a vznik circulus vitiosus pri srdcovom
zlyhaní
Periférne kompenzačné mechanizmy, ktoré sú súčasťou typickej poplachovej reakcie, sú účinné len relatívne krátku
dobu. Generalizovaná vazokonstrikcia v periférnych tkanivách
núti pracovať ľavú komoru proti veľkému odporu. Zvýšenie
afterloadu znižuje čerpaciu schopnosť srdca a minútový vývrh
sa tiež znižuje. V tejto fáze už ani zvýšený venózny návrat vplyvom vazokonstrikcie kapacitného riečiska nezlepšuje čerpaciu
schopnosť srdca. Frankov-Starlingov mechanizmus je totiž
už maximálne využitý a zvýšenie venózneho prítoku nezvýši
srdcový vývrh, ale zhoršuje pľúcnu venóznu stázu. Navyše
stúpnutie afterloadu aj preloadu má negatívny dopad na energetický metabolizmus a zásoby ATP v myokarde, čo ešte prispieva k zhoršeniu čerpadlovej funkcie srdca a v relatívne
krátkej dobe vedie k jeho definitívnemu zlyhaniu (2, 4, 6).
Patofyziologické princípy terapie
srdcového zlyhania
Hemodynamické princípy terapie
Ideálna liečba akéhokoľvek kardiovaskulárneho ochorenia je
odstránenie hlavnej vyvolávajúcej príčiny. Táto kauzálna terapia srdcového zlyhania je však v klinickej praxi iluzórna. Zlyhanie srdca sa zachytí až keď má pacient značné subjektívne
ťažkosti. Rezervná kapacita srdcovej svalovej bunky je vtedy
už vyčerpaná. Navyše neurohumorálna kompenzačná reakcia je natoľko vybičovaná, že zabezpečuje len perfúziu vitálne
dôležitých orgánov. V tejto rozvinutej fáze kardiálnej insuficiencie sa etiologický agens už takmer nedá ovplyvniť, pretože
etiológia je väčšinou multifaktoriálna a nejasná. Navyše alterácie na subcelulárnej aj orgánovej úrovni sú už ireverzibilné.
V takejto situácii je terapia zlyhania srdca len symptomatická.
Neodstraňuje príčinu zlyhania, ale zlepšuje hemodynamickú
situáciu v srdci a periférnych tkanivách, odstraňuje negatívne
následky prehnaných kompenzačných mechanizmov a zmierňuje subjektívne nepríjemné pocity pacientov. Preto patomechanizmus terapie ZS spočíva v redukcii požiadaviek na
prácu srdca, zlepšení výkonnosti samotného srdcového svalu,
odstránení patologickej reštrukturalizácie srdca a v zlepšení
funkcie periférnych orgánov.
Všetky uvedené ciele sa dajú dosiahnuť ovplyvnením troch
základných regulačných mechanizmov činnosti srdca – kontraktility, preloadu a afterloadu. Predovšetkým zvýšenie kontraktility sa dlho považovalo za dominantnú sféru terapie
srdcového zlyhania. Avšak v klinických štúdiách sa ukázalo, že
hoci pozitívne inotropné látky bezprostredne zlepšujú hemodynamickú situáciu v srdci a v periférii, z dlhodobého hľadiska mortalitu zvyšujú. Jediný zástupca pozitívne inotropných látok, ktorý sa naďalej využíva predovšetkým na symp-
tomatické zlepšenie pacienta (bez redukcie mortality), je digoxín. Digoxín je však látkou, ktorá okrem pozitívnej inotropie
má aj inhibičný účinok na neurohumorálnu aktiváciu.
Terapia na princípe inhibície
neurohumorálnej aktivácie
Od začiatku 90. rokov minulého storočia sa náhľad na patofyziologickú podstatu srdca postupne menil. O zlyhaní srdca
sa začalo uvažovať ako o neurohormonálnom ochorení. Hoci
aktivácia neurohormonálnej kaskády počas srdcového zlyhania je kompenzačným mechanizmom, tento komplexný dej
má pre organizmus ambivalentný, t. j. pozitívny a súčasne
negatívny charakter. Môžeme povedať, že proti seba stoja dve
armády neurohumorálnych látok. Na jednej strane barikády
stojí sympatický nervový systém (katecholamíny), angiotenzín
II, aldosterón, endotelín a vazopresín, ktoré majú pozitívne
inotropný, vazokonstrikčný a proliferatívny (hypertrofiu
a fibrózu srdca a ciev podporujúci) charakter. Oproti týmto
látkam stoja oxid dusnatý, atriálny natriuretický faktor, prostacyklín a bradykinín, ktoré majú vazodilatačnú, antiagregačnú
a antiproliferatívnu aktivitu. To, či aktivácia jedného z týchto
systémov je užitočná alebo potenciálne nebezpečná z hľadiska
momentálneho klinického stavu a prognózy pacienta, závisí od
toho, kedy je ten-ktorý systém aktivovaný. Pozitívne inotropný
účinok sprostredkovaný prvou skupinou je výhodný pri akútnom srdcovom zlyhaní. Vtedy zabezpečí zvýšenie minútového
objemu a vazokonstrikcia periférie zlepší prietok vitálnych
orgánov. Avšak pretrvávanie aktivácie tejto prvej skupiny
hormónov pri chronickom srdcovom zlyhaní sa považuje
za prognosticky nevýhodné. Takýto stav je totiž energeticky
veľmi náročný, vyčerpáva energetické zásoby myokardu a vedie k neželateľnej hypertrofii a fibróze srdca a ciev (negatívna
remodelácia). Naopak relatívna dominancia druhej skupiny
hormónov sa pri chronickom zlyhaní srdca zdá výhodná, a to
predovšetkým z hľadiska dlhodobej prognózy pacienta.
Pri terapii chronického zlyhania srdca (CHZS) je preto teoreticky výhodné potlačiť nadmernú neurohormonálnu aktiváciu prvej skupiny hormónov (angiotenzín-aldosterón, katecholamíny) a zvýrazniť aktiváciu druhej skupiny. V klinickej
praxi sa vo veľkých klinických štúdiách v liečbe osvedčili štyri
skupiny inhibítorov neurohormonálneho systému: inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACEI), blokátory
angiotenzínových receptorov typu 1 (AT1B), inhibítory aldosterónových receptorov (spirolaktón a eplerenón) a β-blokátory (carvediol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol). Hoci všetky
spomenuté skupiny látok redukovali morbiditu a mortalitu vo
veľkých klinických štúdiách, mechanizmus ich terapeutického
benefitu nie je celkom jasný. Vo všeobecnosti sa dá povedať,
že ACEI, AT1B a blokátory aldosterónu redukujú nevýhodnú
štrukturálnu prestavbu srdca. Na druhej strane β-blokátory
svojím negatívne inotropným účinkom na srdce znižujú jeho
momentálny výkon, ale z dlhodobého hľadiska prostredníctvom šetrenia energie funkciu srdca paradoxne zlepšujú (6,
13, 21, 22, 23). Nedávno štúdia Shift ukázala, že látka s bradykardizujúcim efektom mimo ovplyvnenia katecholamínovej
stimulácie-Ivabradín, redukuje kardiovaskulárne udalosti pri
zlyhaní srdca u pacientov s frekvenciou nad 70/min, a to aj pri
súčasnom podávaní betablokátorov (24). Je teda evidentné, že
zvýšenie frekvencie je pri zlyhaní srdca prognosticky nevýhodné.
Bezprostredným cieľom pri CHZS musí byť presná a spoľahlivá diagnóza a aplikácia správnej terapeutickej taktiky.
V prípade ACEI, AT1B a β-blokátorov sa začína malými dávkami
a len postupne a pomaly sa dosahuje odporúčaná maximálna
dávka, pokiaľ ju pacienti tolerujú. V prípade blokátorov aldosterónových receptorov nie je potrebné cieľovú dávku titrovať
(pretože odporúčaná dávka je relatívne malá), avšak nevyhnut11
né sú predovšetkým pri súčasnom podávaní ACEI a AT1B časté
kontroly hladiny draslíka (hrozba hyperkaliémie). Precízne
monitorovanie tlaku samotným pacientom a pravidelné kontroly obličkových funkcií sú nevyhnutnou súčasťou terapeutickej taktiky. Hoci nie sú dostupné štúdie s diuretikami poukazujúce na ich mortalitný efekt, ich racionálne podávanie pri
relatívnej hypervolémii pacienta (edémy, dýchavica, priberanie na hmotnosti) je nevyhnutnou súčasťou terapie z hľadiska
redukcie tekutín a symptomatickej úľavy.
Spresnenie diagnostiky a racionálny prístup a dôslednosť
v aplikácii dnes dostupných terapeutických prostriedkov môže
populácii pacientov s CHZS pomôcť v najbližších rokoch oveľa
viac ako naivné čakanie na nové farmaká a metódy, ktoré budú
univerzálnym prístupom na vyliečenie všetkých pacientov
so srdcovým zlyhaním.
Článok je v upravenej verzii prevzatý z časopisu Primárny
kontakt 02-03 /2014, ročník 2.
Literatúra:
1. Kannel, W. B. Epidemiology of heart failure: Am Heart J
121,1991, 951–957.
2. Turčáni, M., Fízeľ, A., Maasová, D., Fízeľová, A., Holzerová, J.,
Šimko, F.: Patofyziológia zlyhania srdca. Bratisl Lek Listy 1989,
89: 211–219.
3. Cleland, J. G., Loh, H., Windram, J., Goode, K., Clark, A. L.:
Threats, opportunities, and statins in the modern management of heart failure. Eur Heart J. 2004, 27: 641–3.
4. Braunwald, E.: Heart failure. In Petersdorf RG, et al. (Eds):
Harrison principles of internal medicine. New Yourk, McGraw
Hill Book Comp 1983, 1354–1363.
5. Mauer, M. S., Packer, M., Burkhoff, D.: Diastolic heart failure.
N Engl J Med. 2004, 351: 1143–5.
6. Šimko, F.: Patofyziologické princípy terapie srdcového zlyhania. In: Hulín et al. Patofyziológia. Bratislava, Slovak Academic
Press 1998: 396–402.
7. Remme, W. J.: Congestive heart failure – pathophysiology
and medical treatment. J Cardiovasc Pharmacol 1986, 8 (suppl
1): S36–S52.
8. Packer, M.: Pathophysiology of chronic heart failure. Lancet
1992, 20: 88–92.
9. Cohn, J. N.: Vasodilator therapy for heart failure: the influence of impedance on left ventricular performance. Circulation 1973, 48: 5–8.
10. Dzau, V. J.: Autocrine and paracrine mechanisms in the
pathophysiology of heart failure. Am J Cardiol 1992, 70: 4C–11C.
11. Šimko, F., Šimko, J.: Heart failure – the reason for or a consequence of failure of the periphery? Physiol Res 1996, 45:
483–484.
12. Šimko, F., Šimko, J.: The potential role of nitric oxide in the
hypertrophic growth of the left ventricle. Physiol Res 2000, 49:
37–46.
13. Šimko, F., Šimko, J., Fabryova, M.: ACE-inhibition and angiotensin II receptor blockers: pathophysiological consideration of the unresolved battle. Cardiovasc Drugs Ther 2003, 17:
287–290.
12
14. Šimko, F., Matušková, J., Lupták, I., Krajčirovičová, K.,
Kucharská, J., Gvozdjaková, A., Babal, P., Pechanová, O.: Effect
of simvastatin on remodeling of the left ventricle and aorta
in L-NAME-induced hypertension. Life Sci 2004, 74: 1211–1224.
15. Šimko, F., Lupták, I., Matúšková, J., Krajčirovičová, K., Sumbalová, J., Kucharská, A., Gvozdjaková, A., Šimko, J., Babal, P.,
Pechanová, O., Bernátová, I.: L-arginine fails to protect against
myocardial re-modelling in L-NAME-induced hypertension.
Eur J Clin Invest 2005, 35: 362–368.
16. Šimko, F., Pelouch, V., Torok, J., Lupták, I., Matúšková, J.,
Pechanová, O., Babal, P.: Protein remodeling of the heart ventricles in hereditary hypertriglyceridemic rat: effect of ACE-inhibition. J Bio-med Sci 2005, 12: 102–111.
17. Šimko, F.: Left ventricular hypertrophy regression as a process with variable biological implications. Can J Cardiol 1996,
12: 507–551.
18. Šimko, F.: Physiologic and pathologic myocardial hypertrophy: physiologic and pathologic regression of hypertrophy?
Med Hypotheses 2002, 58: 11–14.
19. Šimko, F., Šimko, J.: Heart failure and angiotensin converting enzyme inhibition: problems and perspectives. Physiol Res
1999, 48: 1–8.
20. Šimko, F., Šimko, J.: Is tissue renin-angiotensin system decisive in the action of ACE inhibitors? Cor Vasa 1997, 39: 237–
238.
21. Dickstein, K., Cohen-Solal, A., Fillipatos, G. et al.: Guidelines
for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment
of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart
Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart
J 2008; 29:2388-2442.
22. Šimko, F., Pechanova, O.: Remodelling of the heart and vessels in experimental hypertension: advances in protection. J
Hypertens. 2010 Sep;28 Suppl 1:S1-6.
23. Šimko, F., Paulis, L.: Hypertensive heart disease: bone marrow as a significant player in pathologic remodelling? J Hypertens. 2012, 30(9):1702-5.
24. Swedberg, K., Komajda, M., Böhm, M., Borer, JS., Ford, I.,
Dubost-Brama, A., Lerebours, G., Tavazzi, L.; SHIFT Investigators. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure
(SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet. 2010
376(9744):875-85.
Kontakt:
prof. MUDr. Fedor Šimko, CSc.
Ústav patologickej fyziológie a III. interná klinika LF UK
a FNsP, Bratislava
Sasinkova 4
811 08 Bratislava
e-mail: [email protected]
TELMISARTAN/Hydrochlorotiazid EGIS
telmisartan/ hydrochlorotiazid
MAXIMÁLNY VÝKON
POČAS CELÝCH 24 HODÍN
Vyššia redukcia krvného tlaku ako v monoterapii1
Dobre tolerovaná fixná kombinácia1,2,3
Dlhodobá liečba znižuje riziko KV morbidity a mortality3
Preukázaný efekt liečby aj u vysokorizikových pacientov s KV* ochoreniami4
4928A Telmisartan/Hydrochlorotiazid tbl flm 28×80/12,5mg
4934A Telmisartan/Hydrochlorotiazid tbl flm 28×80/25 mg
4929A Telmisartan/Hydrochlorotiazid tbl flm 56×80/12,5mg**
4935A Telmisartan/Hydrochlorotiazid tbl flm 56×80/25 mg**
Telmisartan/Hydrochlorotiazid EGIS 40 mg/12,5 mg; Telmisartan/Hydrochlorotiazid EGIS 80 mg/12,5 mg; Telmisartan/Hydrochlorotiazid EGIS 80 mg/25 mg tablety.Liečivo: Každá tableta obsahuje 40 mg telmisartanu
a 12,5 mg hydrochlorotiazidu; 80 mg telmisartanu a 12,5 mg hydrochlorotiazidu alebo 80 mg telmisartanu a 25 mg hydrochlorotiazidu. Terapeutické indikácie: Telmisartan/Hydrochlorotiazid EGIS fixná kombinácia dávky
(40 mg telmisartanu/12,5 mg hydrochlorotiazidu a 80 mg telmisartanu/12,5 mg hydrochlorotiazidu) je určená pre dospelých, u ktorých krvný tlak nie je adekvátne kontrolovaný samotným telmisartanom. Telmisartan/Hydrochlorotiazid EGIS fixná kombinácia dávky (80 mg telmisartanu/25 mg hydrochlorotiazidu) je určená pre dospelých, u ktorých krvný tlak nie je adekvátne kontrolovaný Telmisartanom/Hydrochlorotiazidom EGIS 80 mg/
12,5 mg (80 mg telmisartanu/12,5 mg hydrochlorotiazidu) alebo pre pacientov, ktorí boli predtým stabilizovaní na telmisartane a hydrochlorotiazide podávaných osobitne. Dávkovanie a spôsob podávania: Telmisartan/Hydrochlorotiazid EGIS 40 mg/12,5 mg a Telmisartan/Hydrochlorotiazid EGIS 80 mg/12,5 mg sa môže podávať jedenkrát denne pacientom, ktorých krvný tlak nie je náležite kontrolovaný telmisartanom 40 mg resp. 80 mg. Telmisartan/
Hydrochlorotiazid EGIS 80 mg/25 mg sa môže podávať jedenkrát denne pacientom, ktorých krvný tlak nie je náležite kontrolovaný Telmisartanom/Hydrochlorotiazidom EGIS 80 mg/12,5 mg alebo u pacientov, ktorí boli predtým stabilizovaní na telmisartane a hydrochlorotiazide podávaných osobitne. Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivá alebo ktorúkoľvek z pomocných látok. Precitlivenosť na iné látky, odvodené od sulfónamidov, druhý a tretí trimester gravidity, cholestáza a obštrukčné poruchy žlčových ciest, ťažké poškodenie funkcie pečene, ťažké poškodenie funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 30 ml/min), úporná hypokaliémia, hyperkalciémia. Nežiaduce účinky: Časté: závrat.
Menej časté: bronchitída, faryngitída, sinusitída, hypokaliémia, úzkosť, synkopa, vertigo, tachykardia, arytmie, ortostatická hypotenzia, dyspnoe, hnačka, sucho v ústach, myalgia, erektilná dysfunkcia, bolesť v hrudníku, zvýšné
hladina kyseliny močovej v krvi. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Egis Pharmaceuticals PLC, Maďarsko. Posledná revízia textu: Apríl 2013. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Pred predpísaním lieku si pozorne prečítajte
Súhrn charakteristických vlastností lieku. Úplná informácia o lieku na vyžiadanie.
Citácie:
1. Mc Gill,Reilly Clin Ther 2001); 23:833 – 850, 2. Data on the file,Výskyt nežiaducich účinkov,Mancia Am J Hypertens 2002;15(Supp 1):A54, 3. SPC, 4. Súč Klin Pr 2009; Dukát a kol.: Blokáda receptorov
pre angiotenzín II a orgánová ochrana
*KV ochorenia- kardiovaskulárne ochorenia.
**V zozname kategorizovaných liekov od 1. 7. 2014.
EGIS SLOVAKIA, spol. s r.o., Apollo BC II, blok E, Prievozská 4/D, 821 09 Bratislava.
Tel.: +421 2/3240 9422, fax: +421 2/3214 4900, e-mail: [email protected]; www.egis.sk.
Tel HCTINZ 0514 SK
ŠUKL kód:
Fibrilácia predsiení –
od tabletiek ku katétrom
MUDr. Martin Škamla, MUDr. Adrián Bystriansky
Pracovisko elektrofyziológie a kardiostimulácie, SÚSCCH, a. s.
Súhrn
Fibrilácia predsiení (FP), ako najčastejšie sa vyskytujúca pretrvávajúca arytmia, patrí medzi každodenné problémy v ambulancii internistu a kardiológa. Manažment pacientov s FP je často komplikovaný a napriek používaniu antiarytmickej liečby vo veľkej časti pacientov evidujeme postupnú
progresiu z paroxyzmálnych do trvalých foriem FP. Nezanedbateľným problémom sú nežiaduce účinky a komplikácie vyplývajúce z dlhodobého užívania antiarytmík. Selektívna katétrová ablácia FP sa stala reálnou terapeutickou možnosťou pre symptomatických pacientov s FP. Údaje z posledných
rokov jasne ukazujú, že katétrová ablácia FP predstavuje efektívnejšiu kontrolu rytmu ako antiarytmická liečba. Vhodne selektovanému pacientovi
ponúka v optimálnom prípade „kuratívnu“ formu liečby.
Kľúčové slová: fibrilácia predsiení, katétrová ablácia, izolácia pľúcnych žíl
Summary Atrial fibrillation – from pills to catheters
Atrial fibrillation is the most common persistent arrhythmia and belongs to a daily practise of cardiologist. Management of patients with atrial
fibrillation is often complicated and despite of the use of antiarrhythmic drugs, the progression from paroxysmal to permanent forms is common.
The adverse events of chronic use of antiarrhythmic drugs are another important point of view. Selective catheter ablation of atrial fibrillation
has become a real therapeutic option for patients with symptomatic atrial fibrillation. The last years data clearly show catheter ablation as more
effective treatment than antiarrhythmic drugs. In an appropriate selected patient, catheter ablation can be a “curative” treatment.
Key words: atrial fibrillation, catheter ablation, pulmonary vein isolation
Martin Škamla, M. D., Adrián Bystriansky, M. D., Station for electrophysiology and cardiostimulation, SÚSCCH, a. s.
Úvod
Fibrilácia predsiení predstavuje najčastejšie sa vyskytujúcu
pretrvávajúcu arytmiu. Manažment pacientov s FP patrí
medzi každodennú rutinu v ambulantnej praxi internistu
a kardiológa. Napriek tomu nemožno povedať, že by bol práve
jednoduchý. Liečba pacienta s FP zahŕňa korektnú liečbu
základného ochorenia (predovšetkým artériovej hypertenzie),
antikoagulačnú liečbu, kontrolu frekvencie a kontrolu rytmu. V posledných rokoch pribudla do terapeutického armamentária tzv. „upstream“ liečba so snahou ovplyvniť substrát
pre udržiavanie FP. Vzhľadom k širokému spektru klinických
situácií, pri akých sa FP vyskytuje, musia byť terapia a manažment prísne individuálne. Okrem antikoagulačnej liečby má
zásadný význam voľba liečebnej stratégie – kontrola frekvencie alebo kontrola rytmu. Na kontrolu frekvencie používame betablokátory, kalciové blokátory, digitalis a katétrovú
abláciu atrioventrikulárnej junkcie. V stratégii kontroly rytmu sa využívajú antiarytmiká a selektívna katétrová ablácia
FP. V ďalšom texte sa budeme venovať postaveniu selektívnej
katétrovej ablácie v liečbe FP.
Katétrová ablácia paroxyzmálnej
fibrilácie predsiení
Katétrová liečba pri paroxyzmálnej fibrilácii predsiení je
založená na eliminácii lokalizovaných spúšťačov PF. V súlade
s patofyziologickými poznatkami o úlohe pľúcnych žil (PŽ),
kde je lokalizovaná majoritná časť ektopických ložísk, je výkon
postavený na elektrickej izolácii PŽ od zvyšku ľavej predsiene. Po identifikácii stenózy PŽ, ako potenciálnej neskorej
komplikácie pri aplikácii rádiofrekvenčnej (RF) energie, sa
lokalizácia samotnej ablácie postupne presunula zo samotnej pľúcnej žily do ostia a neskôr ešte proximálnejšie, anatomicky do oblasti antra ĽP (Obr. 1). Dôsledkom širokej antrál14
nej ablácie je nielen izolácia PŽ, ale čiastočne aj zmenšenie
objemu predsiene – tzv. „debulking“, narušenie proximálnejšie
lokalizovaných ektopických zdrojov FP a eliminácia tzv. rotorov a/alebo gangliových plexov v antre ľavej predsiene. Samotný výkon sa najčastejšie realizuje pomocou špeciálneho ovládateľného ablačného katétra, pomocou ktorého sa RF energia
aplikuje postupne, bod po bode. V proximálnom úseku PŽ je
súčasne lokalizovaný cirkumferenčný mapovací katéter, ktorý
zaznamenáva elektrickú aktivitu v PŽ. Realizácia izolácie PŽ
by nebola možná bez použitia moderných sofistikovaných
3D mapovacích systémov, ktoré umožňujú excelentnú priestorovú orientáciu a významne eliminujú radiačnú záťaž personálu aj pacienta. K bezpečnosti výkonu významne prispieva
súčasná sonografická kontrola prostredníctvom intrakardiálnej echografie (ICE).
Obrázok 1
RF ablácia paroxyzmálnej fibrilácie predsiení. Izolácia pľúcnych žíl. Pohľad
zozadu. Elektroanatomická mapa ĽP so schematickým znázornením pľúcnych
žíl. Červené body znázorňujú miesta RF ablácie. Zdroj: Pracovisko elektrofyziológie a kardiostimulácie, SÚSCCH, a. s.
Katétrová ablácia perzistentnej
a dlhodobo perzistujúcej fibrilácie
predsiení
Katétrová liečba perzistujúcich foriem PF je zložitejšia ako pri
čistej paroxyzmálnej FP. V prípade perzistujúcej FP je predpoklad prítomnosti rozsiahlych štrukturálnych zmien v ĽP,
ktoré umožňujú perzistenciu arytmie. Vo väčšine prípadov
tento substrát vo forme fibrózy až jazvovitej premeny tkaniva preberá podstatnú úlohu v patomechanizme udržiavania FP a samotná izolácia PŽ už nezabezpečí žiadaný efekt.
Potrebná je rozsiahla modifikácia predsieňového substrátu.
Makro-reentry okruhy v predsieni vieme eliminovať prostredníctvom lineárnych lézií v oblasti stropu ĽP a na mitrálnom
istme medzi ľavostrannou dolnou PŽ a mitrálnym anulom
(Obr. 2). Mikro-reentry okruhy ovplyvňujeme fokálnou abláciou
v rôznych častiach ĽP v oblastiach s patologickými komplexnými frakcionovanými atrálnymi potenciálmi. Ďalšou alternatívou je aplikácia RF energie do oblastí autonómnych nervových ganglií, koronárneho sinu, kavotrikuspidálneho istmu
a inde v ľavej, ale aj pravej predsieni. Počas katétrovej ablácie
perzistentnej FP často evidujeme rozsiahle oblasti signálov
s nízkou voltážou, ktoré anatomicky zodpovedajú fibróze
(Obr. 3). Samotný výkon sa môže realizovať vo viacerých alternatívach podľa zvyklostí pracoviska. Táto procedúra môže byť
v porovnaní s čistou izoláciou PŽ značne rozsiahla a zdĺhavá.
Výsledky sú aj v najlepšom prípade suboptimálne a spolu
s progresiou výkonu, čo do rozsahu a dĺžky trvania, samozrejme, stúpajú aj riziká komplikácií.
Obrázok 2
RF ablácia perzistujúcej fibrilácie predsiení (izolácia pľúcnych žíl, lineárne
ablačné línie na strope ĽP a mitrálnom istme). Pohľad zozadu, elektroanatomická mapa ĽP. Zdroj: Pracovisko elektrofyziológie a kardiostimulácie,
SÚSCCH, a. s.
Obrázok 3
Voltážna mapa ĽP pacienta s perzistujúcou fibriláciou predsiení, pohľad zozadu. Červenou farbou zobrazené miesta s minimálnym lokálnym potenciálom
(difúzna fibróza až jazva) Zdroj: Pracovisko elektrofyziológie a kardiostimulácie, SÚSCCH, a. s.
Technická realizácia výkonu,
efektivita, komplikácie
Selektívna ablácia fibrilácie predsiení patrí medzi najkomplexnejšie výkony v intervenčnej kardiológii. Pred realizáciou
ablácie sa spravidla doplňuje morfologické zobrazenie ĽP pomocou počítačovej tomografie alebo magnetickej rezonancie.
Samotná ablácia je realizovaná v analgosedácii, alternatívne
v celkovej anestéze, pri plnej heparinizácii. Kanylujú sa obidve
femorálne vény, prípadne aj vena subclavia/jugularis. Intrakardiálne sa zavádza sonda intrakardiálneho echa do pravej
predsiene. Pod rádiologickou a ICE kontrolou sa dvakrát realizuje transseptálna punkcia a do ĽP sa zavádza ablačný ovládateľný katéter a diagnostický slučkový katéter. V prvom
kroku sa vytvorí tzv. elektroanatomická mapa ĽP pomocou
niektorého z 3D mapovacích systémov. Nasleduje samotná
realizácia RF ablácie. Celý výkon je pomerne zdĺhavý a bežne
trvá viac ako štyri hodiny. Úspešnosť definovaná absenciou
recidívy fibrilácie predsiení je najvyššia v prípade pacientov
s paroxyzmálnou fibriláciou predsiení s absenciou komorbidít, naopak najnižšia je v prípade dlhodobo perzistujúcej
FP a pri polymorbidite (obezita, cukrovka, hypertrofia ĽK, zly-
hávanie srdca, kardiomyopatie a iné). Pri paroxyzmálnej FP sa
úspešnosť pohybuje v rozmedzí 70 až 85 %, v prípade perzistujúcich foriem efektivita klesá na 60 až 75%. Dôležitým faktom
je potreba opakovania výkonu, a to pri paroxyzmálnej FP v 20
až 40 % a pri perzistujúcej FP v 50 až 75 % prípadov. Efektivita
liečby pritom stúpa s opakovaním ablácie. Pre porovnanie sa
úspešnosť farmakologickej antiarytmickej liečby na udržanie
sínusového rytmu pohybuje v intervale len 16 až 52 %. Výskyt
komplikácií sa udáva na úrovni 4,5 %. Najčastejšie sú tamponáda, cievna mozgová príhoda, stenóza pľúcnych žíl, paréza
frenického nervu, vaskulárne poškodenie a postablačné predsieňové dysrytmie.
Výber pacienta pre selektívnu
katétrovú abláciu FP
Podľa odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) je
katétrová ablácia FP indikovaná v prípade symptomatického
pacienta po zlyhaní antiarytmickej liečby v triede I pre paroxyzmálnu FP a v triede II pre perzistujúcu FP. Pri odporúčaní
tejto stratégie kontroly rytmu je prvoradé identifikovať pacien-
15
tov s vysokým potencionálnym prínosom a nízkym rizikom
komplikácií. Táto forma liečby je určená len selektovanej
skupine pacientov a zďaleka ju nemožno odporučiť každému
pacientovi s FP. Z praktického hľadiska je optimálny kandidát
mladší neobézny pacient bez významných komorbidít s minimálnym štrukturálnym postihnutím srdca. V prípade pacientov so systolickou dysfunkciou ĽK je indikovaná katétrová
ablácia FP, ak je predpoklad zlepšenia funkcie ĽK po obnove
sínusového rytmu (tachykardiou indukovaná kardiomyopatia). Pacient by mal byť o výkone podrobne informovaný vrátane rizík, obvyklých výsledkoch a možnej potreby opakovania
výkonu. V praxi je jeden z momentov, kedy treba zvážiť odoslanie pacienta do kardiocentra alebo nasadenie amiodaronu.
Pred dlhodobou liečbou týmto antiarytmikom sa odporúča
uprednostniť katétrovú abláciu (vysoké riziko komplikácií pri
chronickom podávaní amiodaronu).
Záver
Katétrová ablácia FP sa s rozvojom ablačných techník stala reálnou terapeutickou možnosťou pre symptomatických
pacientov s FP. Údaje z posledných rokov jasne ukazujú, že
katétrová ablácia FP je efektívnejšia kontrola rytmu ako antiarytmická liečba. Vhodne vybranému pacientovi ponúka
v optimálnom prípade „kuratívnu“ formu liečby. Riziká
výkonu sú kumulované len na periprocedurálne obdobie a sú
akceptovateľne nízke. Medikamentózna antiarytmická liečba
často zlyháva, jej riziká sú rozložené do dlhšieho časového obdobia, môžu sa kumulovať a často vedú k trvalému poškodeniu
zdravia s nutnosťou vynechania liečby (amiodaronová toxicita) alebo implantácie kardiostimulátora.
16
Literatúra:
1. Haissaguerre, M., Jais, P., Shah, D. C. et al.: Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the
pulmonary veins. N Engl J Med 1998; 339:659-66.
2. Wright, M., Haïssaguerre, M., Knecht, S. et al.: State of the
art: catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19(6):583-592.
3. Cappato, R., Calkins, H., Chen, S. A. et al.: Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter
ablation for human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:32-38.
4. Camm, A. J., Lip, G. Y., DeCaterina, R., Savelieva, I. et al.: 2012
focused update of the ESC Guidelines for the management of
atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the
management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012; 33(21):27192747. doi: 10.1093/eurheartj/ehs253.
5. Hlivák, P.: Katétrová ablácia fibrilácie predsiení. Odkiaľ sme prišli, kde sme a kam smerujeme. Cardiology Lett.
2012;21(6):502–509
Kontakt:
MUDr Martin Škamla
Pracovisko elektrofyziológie a kardiostimulácie, SÚSCCH, a. s.
Cesta k nemocnici 1
974 01 Banská Bystrica
tel. 048/4333 345
e-mail: [email protected]
AKTUALITY V PREVENCII
TROMBOEMBOLICKEJ CHOROBY
doc. MUDr. Ľudovít Gašpar, CSc., MUDr. Iveta Gašparová*, MUDr. Matej Bendžala, PhD.,
MUDr. Peter Sabaka, MUDr. Andrea Komorníková, MUDr. David Baláž
II. interná klinika LF UK a UN Bratislava * Ústav lekárskej biológie, genetiky a klinickej genetiky LF UK a UN Bratislava
Súhrn
Autori v článku poukazujú na aktuality v prevencii tromboembolickej choroby, ktorá stále patrí k častým príčinám úmrtí. K zlepšeniu tejto situácie
je nevyhnutné skvalitniť identifikáciu trombofilných stavov a včas zahájiť komplexnú a účinnú profylaxiu. K vénovej tromboprofylaxii štandardnými
(klasickými) antikoagulačnými liekmi pribudla i možnosť použitia rivaroxabanu, vysokoselektívneho priameho inhibítora faktora Xa. Významným
činiteľom pre zníženie incidencie tromboembolickej choroby je i aplikácia protrahovanej flebotromboprofylaxie.
Kľúčové slová: Tromboembolická choroba, rizikové faktory, mortalita, prevencia, protrahovaná flebotromboprofylaxia
Summary CURRENT NEWS IN THE PREVENTION OF THROMBOEMBOLIC DISEASE
The authors point to the current news in the prevention of thromboembolic disease, which still belongs to the frequent causes of death.
To improve this situation, it is necessary to optimize the identification of thrombophilia and promptly initiate a comprehensive and effective prophylaxis.
To venous thromboprophylaxis with standard (classical) anticoagulants has been added the possibility of rivaroxaban use, a highly selective direct
factor Xa inhibitor. An important factor in reducing the incidence of thromboembolic disease is also extended phlebothromboprophylaxis.
Key words: Thromboembolic disease, risk factors, mortality, prevention, extended phlebothromboprophylaxis
Associated Professor Ľudovít Gašpar, M. D., CSc., Iveta Gašparová, M. D. *, Matej Bendžala, M. D. PhD., Peter Sabaka, M. D., Andrea Komorníková,
M. D., David Baláž, M. D. 2nd Internal University Hospital, Faculty of Medicine of Comenius University and University Hospital Bratislava
* Institute of medical biology, genetics and clinical genetics, Faculty of Medicine of Comenius University and University Hospital Bratislava
Úvod
Mnohí pacienti, hospitalizovaní na interných a geriatrických
oddeleniach, sú v dôsledku komorbidity a kumulácie rizikových
faktorov potenciálne ohrození tromboembolickou chorobou
(TECH). Výskyt rizikových faktorov TECH a realizáciu preventívnych opatrení v prípadoch pacientov hospitalizovaných
pre akútne ochorenie sledovala prierezová štúdia ENDORSE.
Prebiehala v 32 krajinách sveta a analyzovala výsledky z 359
zúčastnených nemocníc s celkovým počtom 68 183 pacientov.
Na Slovensku sa štúdie zúčastnilo deväť nemocníc s celkovým
počtom 2 263 pacientov, pričom 1 003 bolo chirurgických
a 1 260 internistických. Zo skupiny internistických pacientov
malo 37 % riziko TECH a z nich 47 % malo aplikovanú profylaxiu podľa odporúčaní ACCP. Tieto údaje odhalili alarmujúco
nízku aplikáciu profylaxie a nevyhnutnosť zlepšenia tohto
stavu. Aktívnej a komplexnej prevencii TECH treba venovať
neustálu pozornosť, a to obzvlášť pacientom s dispozičnými
faktormi, pričom pri väčšine z nich zisťujeme ich kumuláciu.
Hlavné (angiohemostázové) predisponujúce faktory trombózy sformuloval už v roku 1856 Virchow a sú známe ako
Virchow-Rokitanského triáda: 1. vaskulárne poškodenie (vrátane endotelovej dysfunkcie), 2. poruchy hemokoagulácie –
hemostatická nerovnováha medzi koaguláciou a fibrinolýzou
(trombofilné stavy), 3. spomalenie krvného prúdu – stáza (angiohemoreologické vlastnosti).
K najčastejším protrombotickým rizikovým faktorom pacientov hospitalizovaných na interných oddeleniach patria
predovšetkým pokročilý vek, imobilnosť, nadváha až obezita,
manifestné srdcové zlyhávania, respiračné ochorenia, zápalové ochorenia čriev, dehydratácia, cievna mozgová príhoda
s motorickým deficitom a nádorové ochorenia. Riziko TECH je
zvýšené i pri onkologickej liečbe, či už chemoterapii, rádioterapii, hormonálnej liečbe a stavoch po recentných operačných
zákrokoch. Trombofilné stavy, rovnako vrodené aj získané, sú
dôležitým faktorom možnej manifestácie TECH, a preto treba ich diagnostike a terapeutickému ovplyvňovaniu venovať
náležitú pozornosť.
Imobilnosť je súčasne tiež významným rizikovým faktorom
vzniku kompresívno-ischemických kožných lézií – dekubitov.
Z klinického hľadiska je potrebné sústrediť pozornosť predovšetkým na prevenciu vzniku trombózy hlbokých žíl dolných
končatín ako najčastejšieho zdroja embolizácie.
Podľa štatistických údajov je pitevný nález pľúcnej embólie
v závislosti od charakteru klinických pracovísk 10 – 30 %, pričom
klinická diagnóza sa správne stanovila v 30 – 50 % týchto prípadov. V nami realizovanej retrospektívnej klinicko-patologickej
porovnávacej štúdii výskytu smrteľnej pľúcnej embólie sme ju
zistili v 12 % prípadov pitvaných pacientov. Najčastejším zdrojom embolizácie bola trombóza v. femoralis. V 5 % prípadov
sa identifikoval zdroj embolizácie v srdci. Z 1 375 úmrtí bolo
realizovaných 963 pitiev, takže pitvanosť dosiahla 70 %. Pitvou
sa napriek dôslednému pátraniu po zdroji embolizácie v jednej
tretine prípadov smrteľnej pľúcnej embólie zdroj embolizácie
nenašiel. Pravdepodobne došlo k uvoľneniu trombu v celosti
vo forme embolu. Skutočnosť, že každé ôsme úmrtie v praxi interného oddelenia je podmienené tromboembóliou, je výzvou
k dôslednej identifikácii rizík venózneho tromboembolizmu
a k realizácii dostupných preventívnych opatrení.
Na základe výsledkov klinických štúdií boli vypracované odporúčania pre prevenciu a liečbu TECH, z nich najznámejšie
sú európske odporúčania International Consensus Statement a americké odporúčania konferencie American College
of Chest Physicians. V prípade všetkých pacientov s akútny17
mi vnútornými ochoreniami je nevyhnutné rutinne posúdiť
riziko TECH. Podľa európskych odporúčaní je tromboprofylaxia nízkymi dávkami nefrakcionovaného heparínu (UFH) 5000
IU trikrát denne s. c. alebo nízkomolekulárnym heparínom
(LMWH) raz denne s. c. v prípade pacientov vo veku nad 40
rokov s akútnym vnútorným ochorením a/alebo zníženou
pohyblivosťou pri jednom z nasledovných ochorení: akútne
srdcové zlyhávanie vo funkčnom štádiu NYHA III alebo IV,
respiračné ochorenie, aktívny zhubný novotvar vyžadujúci
liečbu, akútne infekčné ochorenie vrátane sepsy, reumatické
ochorenie, ischemická cievna mozgová príhoda alebo akútny
infarkt myokardu. Tromboprofylaxiu by mali mať aplikovanú
i pacienti s akútnym vnútorným ochorením so zníženou pohyblivosťou a prítomnosťou aspoň jedného z nasledovných
rizikových faktorov: anamnéza TECH, vek nad 75 rokov, zhubný novotvar.
Podľa amerických odporúčaní pacientom, ktorí sú hospitalizovaní s kongestívnym srdcovým zlyhávaním alebo so
závažným respiračným ochorením, alebo sú imobilní a majú
ďalší prídavný rizikový faktor (predchádzajúca TECH, malígne
ochorenie, sepsa, akútne neurologické ochorenie alebo zápalové ochorenie čreva), je možné v tromboprofylaxii aplikovať
okrem UFH alebo LMWH tiež pentasacharid (fondaparinux 2,5
mg, s. c. raz denne.
Vénová tromboprofylaxia štandardnými (klasickými) antikoagulačnými liekmi (nefrakcionovaný heparín, heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou, fondaparinux a kumarínové
deriváty) znižuje riziko asymptomatickej a symptomatickej
TECH prinajmenšom o 50 % v širokom spektre pacientov v porovnaní s pacientmi bez tromboprofylaxie.
Z nových antikoagulancií (NOAC) je pri liečbe hlbokej žilovej
trombózy (DVT) a pľúcnej embólie (PE) a v prevencii rekurencie DVT a PE dospelých možnosť použitia rivaroxabanu.
Rivaroxaban je vysoko selektívny priamy inhibítor faktora Xa
s perorálnou biologickou dostupnosťou. Pacienti sa na začiatku liečia dávkou 15 mg dvakrát denne počas prvých troch
týždňov. Po tejto úvodnej liečbe nasleduje pokračujúca liečba
dávkou 20 mg jedenkrát denne. Pri rozhodnutí o liečbe treba brať do úvahy indikačné kritéria, kontraindikácie, spôsob
vylučovania ako i pridružené ochorenia, obzvlášť v prípade
porušených obličkových alebo pečeňových funkcií.
Okrem farmakotromboprofylaxie treba v rámci komplexnej
prevencie TECH vždy využívať i možnosti kinezio- a mechanotromboprofylaxie. Pravidelná aktivácia fascio-svalovo-vénovej
pumpy je najfyziologickejším antitrombotickým postupom.
Mechanotromboprofylaxia kompresívnymi obväzmi, kompresívnymi pančuchami a/alebo intermitentnou pneumatickou kompresiou je integrálnou súčasťou prevencie TECH všeobecne, nielen v prípade pacientov s kontraindikáciou antikoagulancií.
Trvanie flebotromboprofylaxie pacientov s vnútornými
chorobami je stále aktuálnou medicínskou otázkou. Výsledky
štúdie EXCLAIM ukázali, že v skupine pacientov s akútnymi
vnútornými chorobami spojenými s imobilizáciou vedie protrahovaná tromboprofylaxia LMWH podávaná po 10 dňoch
hospitalizácie ešte ďalších 28 (±4) dní ambulantnou formou
k ďalšiemu zníženiu rizika TECH (obdobne ako po chirurgických výkonoch).
V každodennej praxi je nevyhnutné systematicky posudzovať
riziko TECH každého hospitalizovaného pacienta, zabezpečiť
dostupnosť a aplikáciu efektívnej profylaxie a zvážiť trvanie
18
flebotromboprofylaxie i v posthospitalizačnom období.
Záver
TECH stále patrí k frekventovaným príčinám mortality pacientov hospitalizovaných na interných oddeleniach. Preto je nevyhnutné zlepšiť identifikáciu trombofilných stavov
a včas zahájiť komplexnú a účinnú profylaxiu. K vénovej tromboprofylaxii štandardnými (klasickými) antikoagulačnými
liekmi pribudla i možnosť použitia rivaroxabanu. Významným
faktorom znižujúcim incidenciu TECH je aplikácia protrahovanej flebotromboprofylaxie.
Literatúra:
1. Remková, A.: Prevencia venóznej tromboembólie v internej
medicíne. In: Remková A. (Ed.): Žilová trombóza a pľúcna embólia. Samedi, Bratislava, 2013: 41-50.
2. Turpie, A. G. G.: Extended duration of thromboprophylaxis in acutely ill medical patients: optimizing therapy? J Thromb Haemost 2007;
5: 5-11.
3. Widimský, J.: Diagnostika a léčba akutní plicní embolie
v roce 2010. Vnitř Lék 2011;
57: 5-21.
4. Jurkovičová, O.: Úskalia diagnostiky a rizikovej stratifikácie pľúcnej
embólie. Kardiol. Prax, 2011; (4): 179-187.
5. Gašpar, Ľ., Štvrtina, S., Očadlík, I. et al.: Autopsy – proven pulmonary
embolism: a major cause of death in hospitalized patients. Advances
in Orthopaedics, 2010; 2 (1): 8-14.
6. Cohen, A. T., Alikhan, R., Arcelus, J. et al.: Assessment of venous
thromboembolism risk and the benefits of thromboprophylaxis in
medical patients. Thromb Haemost 2005; 94: 750-759.
7. Cohen, A. T., Tapson, V. F., Bergmann, J. E. et al.: Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet, 2008; 371:
387-394.
8. Nicolaides, A. N., Fareed, J., Kakkar, A. K. et al.: Prevention and
treatment of venous thromboembolism International Consensus
Statement (guideline according to scientific evidence). Int Angiol
2006; 25:101-161.
9. Kahn, S. R., Lim, W., Dunn, A. S., et al.: Prevention of VTE in nonsurgical patients. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,
9th ed: American College of Chest Physicians (ACCP) Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines. Chest, 2012; 141 (2 suppl.): 195-226.
10. Štvrtinová, V.: Venózny tromboembolizmus, prevencia, diagnostika, liečba. Herba, Bratislava 2009: 240.
11. Torbicki, A., Perrier, A., Konstantinides, S. et al. Guidelines on the
diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task
Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008;
29: 2276-2315.
12. Gavorník, P.: Prevencia a liečba vénovej tromboembólie. In: Gavorník P. (Ed.): Angiológia 1 pre všeobecných lekárov. Raabe, Bratislava, 2013, 93-98.
13. Lippi, G., Favaloro, E. J., Cervellin, G.: Prevention of venous thromboembolism: focus on mechanical prophylaxis. Semin Thromb Hemost, 2011; 37: 237-251.
14. Hull, R. D., Schellong, S. M., Tapson, V. F. et al.: For the EXCLAIM
(Extended Prophylaxis for Venous Thromboembolism in Acutely ill
Medical Patients with Prolonged Immobilization): a randomized trial.
Ann Intern Med 2010; 153: 8-18.
Kontakt:
doc. MUDr. Ľudovít Gašpar, CSc.
II. interná klinika LFUK a UNB, Mickiewiczova 13,
813 69 Bratislava
e-mail: [email protected]
tel: 02/57290780, fax: 02/57290785
Znížením kardiovaskulárnej mortality liekom BRILIQUE oproti klopidogrelu
v lieèbe AKS môže byś zachránených
Skrátená informácia o lieku Brilique. Zloženie: tikagrelor 90mg. Balenia: v štandardných blistroch (so symbolmi slnko/mesiac) v papierových škatuliach so 60 tabletami a 180 tabletami, v kalendárových blistroch (so symbolmi slnko/
mesiac) v papierových škatuliach so 14 tabletami, 56 alebo 168 tabletami,v perforovaných blistroch v papierovej škatuli so 100x1 tabletami. Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh. Indikácie: Brilique podávaný spolu
s kyselinou acetylsalicylovou (ASA) je indikovaný na prevenciu aterotrombotických príhod u dospelých pacientov s akútnym koronárnym syndrómom (nestabilná angina pectoris, infarkt myokardu bez elevácie ST segmentu [NSTEMI] alebo
infarkt myokardu s eleváciou ST segmentu [STEMI]); vrátane farmakologicky liečených pacientov a pacientov, ktorí boli ošetrení perkutánnou koronárnou intervenciou (PCI) alebo aorto-koronárnym bypassom (CABG). Kontraindikácie:
Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. Aktívne patologické krvácanie. Intrakraniálne krvácanie v anamnéze. Stredne ťažké až ťažké poškodenie funkcie pečene. Súbežné podávanie tikagreloru so silnými
inhibítormi CYP3A4 (ketokonazolom, klaritromycínom, nefazodonom, ritonavirom, a atazanavirom) je kontraindikované, nakoľko súbežné podávanie môže viesť k podstatnému zvýšeniu expozície tikagreloru. Dávkovanie: Liečba liekom
Brilique sa má začať s jednou 180 mg iniciálnou dávkou (dve tablety 90 mg) a potom sa má pokračovať 90 mg dvakrát denne. Pacienti užívajúci Brilique majú užívať aj ASA denne, pokiaľ to nie je výslovne kontraindikované. Po iniciálnej
dávke ASA sa má Brilique užívať s udržiavacou dávkou ASA 75-150 mg. Odporúča sa, aby liečba trvala až 12 mesiacov, pokiaľ vysadenie Brilique nie je klinicky indikované. Skúsenosti s užívaním viac ako 12 mesiacov sú obmedzené. U
pacientov s akútnymi koronárnymi syndrómami (AKS) predčasné vysadenie akejkoľvek protidoštičkovej liečby, vrátane Brilique, môže mať za následok zvýšené riziko kardiovaskulárneho úmrtia alebo infarktu myokardu spôsobeného
základným ochorením pacienta. Preto sa má zabrániť predčasnému ukončeniu liečby. Tiež je potrebné sa vyvarovať vynechaniu liečby. Pacient, ktorý vynechá dávku Brilique, má užiť iba jednu 90 mg tabletu (svoju ďalšiu dávku) v obvyklom
čase užitia ďalšej dávky. Pacientom liečeným klopidogrelom možno bezprostredne zmeniť liečbu na Brilique podľa potreby. Zmena liečby z prasugrelu na Brilique sa nesledovala. Nežiaduce účinky: Intrakraniálne krvácanie, závrat,bolesť
hlavy, krvácanie do oka, dyspnoe , epistaxa, hemoptýza, gastrointestinálne krvácanie, vracanie krvi, krvácanie z vredu v gastrointestinálnom trakte, hemoroidálne krvácanie, gastritída, krvácanie v ústach, vracanie,hnačka, bolesť brucha,
nevoľnosť, dyspepsia, podkožné alebo kožné krvácanie, krvné podliatiny, krvácanie v mieste zákroku, krvácanie z močových ciest, vaginálne krvácanie, krvácanie po zákroku. Osobitné skupiny pacientov: Nie sú dostupné žiadne informácie
týkajúce sa dialyzovaných pacientov, preto sa Brilique u tejto skupiny pacientov neodporúča. Brilique sa nesledoval u pacientov so stredne ťažkou alebo ťažkou poruchou funkcie pečene. Jeho použitie u pacientov so stredne ťažkou až
ťažkou poruchou pečene je preto kontraindikované. Osobitné upozornenia: Riziko krvácania: pri používaní Brilique u pacientov so známym zvýšeným rizikom krvácania má zvážiť prínos z hľadiska prevencie aterotrombotických príhod.
Pacientov je potrebné poučiť, aby pred akýmkoľvek plánovaným chirurgickým zákrokom a pred užívaním akéhokoľvek nového lieku informovali lekárov a zubných lekárov, že užívajú Brilique. Ak má pacient podstúpiť plánovaný chirurgický
zákrok a protidoštičkový účinok nie je požadovaný, Brilique sa má 7 dní pred chirurgickým zákrokom vysadiť. Pacienti s rizikom bradykardických príhod: Brilique sa má u takýchto pacientov používať s opatrnosťou.Dyspnoe: Ak pacient
hlási nové, dlhotrvajúce alebo zhoršené dyspnoe, dyspnoe sa má dôkladne vyšetriť a pri neznášanlivosti sa má s podávaním Brilique prestať. Súbežné podávanie Brilique a vysokej udržiavacej dávky ASA (>300 mg) neodporúča. Gravidita
a laktácia: Brilique sa neodporúča počas gravidity. Dostupné farmakodynamické a toxikologické údaje u zvierat poukázali na vylučovanie tikagreloru a jeho aktívnych metabolitov do mlieka. Riziko pre novorodencov a malé deti sa nedá
vylúčiť. Dátum poslednej revízie textu: december 2012. Držiteľ rozhodnutie o registrácii: AstraZeneca AB S-151 85,Södertälje, Švédsko. Liek je viazaný na lekársky predpis. Pred predpísaním lieku Brilique sa, prosím, oboznámte so Súhrnom
charakteristických vlastností lieku(SPC). Podrobnejšie informácie získate na adrese: AstraZeneca AB,o.z., Lazaretská 8, 81108 Bratislava, tel.-02-57377777, fax-02-57377778.
AstraZeneca AB, o. z., Lazaretská 8, 811 08 Bratislava, Tel.: 02/5737 7777, Fax: 02/5737 7778, www.astrazeneca.com
PBRQ0109SK122013
životov
Nové možnosti liečby chronickej
tromboembolickej pľúcnej
hypertenzie
Iveta Šimková, Marcela Boháčeková, Tatiana Valkovičová, Monika Kaldarárová
Klinika kardiológie a angiológie Lekárskej fakulty SZU a NÚSCH, a. s., Bratislava
Súhrn
Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia (CTEPH), spôsobená inkompletnou rezolúciou tromboembolov a ireverzibilnou remodeláciou pľúcnych artérií, je progresívne a bez liečby fatálne ochorenie. Vysokú morbiditu a mortalitu sa v ostatných rokoch vďaka dostupnosti pre chorobu špecifickej liečby darí významne redukovať. Ide najmä o chirurgickú liečbu – potenciálne kurabilnú pľúcnu endarterektómiu, avšak dnes pre nevhodných
kandidátov už aj o špecifickú farmakoterapiu pľúcnej artériovej hypertenzie. Z tejto liečby vďaka patofyziologickej analógii profitujú aj pacienti
s CTEPH. Najnovšie to dokumentujú výsledky medicíny dôkazov pre novú molekulu – stimulátor guanylátcyklázy. Autorky na základe vlastných
skúseností referujú o liečebnom manažmente CTEPH, ktorý pre svoje špecifiká viaže komplexnú starostlivosť na špecializované pracoviská.
Kľúčové slová: chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia, liečba
Summary New possibilities of treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension
Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) caused by incomplete resolution of thromboembolism and irreversible remodelling of
the pulmonary arteries is a progressive and without treatment a fatal disease. In recent years it has been succeeded to significantly reduce high
morbidity and mortality thanks to availability of specific treatment for the disease. There is particularly surgical treatment concerned – potentially
curable pulmonary endarterectomy, but today for unsuitable candidates also a specific drug therapy of pulmonary arterial hypertension. Thanks
to pathophysiological analogy also patients with CTEPH benefit from this treatment. Lately the results of medical evidence for a new molecule – a
stimulator of guanylate cyclase document it. The authors based on their own experience refer on CTEPH treatment management which due to its
specifics binds complex care to specialised workplaces.
Key words: chronic thromboembolic pulmonary hypertension, treatment Iveta Šimková, Marcela Boháčeková, Tatiana Valkovičová, Monika Kaldarárová
Department of Cardiology and Angiology and Medical faculty of the Slovak Medical University and the National Institute of Cardiovascular
Diseases, Bratislava, Slovak Republic
Úvod
Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia (CTEPH)
vzniká mesiace až roky po pľúcnej embólii, keď rekanalizácia
napriek liečbe zlyhala. Epidemiologicky sa takýto vývoj odhaduje asi v 4 %. Choroba sa neraz manifestuje až pokročilým zlyhaním pravého srdca, bez akejkoľvek tromboembolickej anamnézy, vo viac ako 60 % prípadov. Medzi klinickými kategóriami
pľúcnej hypertenzie (PH) má výnimočné postavenie, nakoľko
chirurgická liečba (pľúcna endarterektómia, PEA) môže viesť
k úplnému vyliečeniu. Z hľadiska prognózy a kvality života ide
o mimoriadne vážnu chorobu, keď päť rokov prežíva len 10 %
pacientov s ťažkou formou. Už len táto skutočnosť by mohla
byť alarmujúcim signálom pre ostražitosť lekárskej verejnosti.
Definícia a patogenetický
mechanizmus
Podľa definície sa za CTEPH označuje symptomatická prekapilárna PH (stredný tlak v pľúcnici > 25 mm Hg, zaklinený tlak
≤ 15 mm Hg) s perzistujúcimi perfúznymi defektmi napriek
trojmesačnej účinnej antikoagulácii. Má mechanický (obštrukcia nerozpustenými tromboembolmi) a funkčný (periférna artériopatia) komponent. Podľa aktuálnej klasifikácie PH
etablovanej na 4. svetovom sympóziu WHO v Dana Point (2008)
a potvrdenej aj na 5. svetovom sympóziu v Nice (2013) predstavuje samostatnú 4. kategóriu PH:
20
1. pľúcna artériová hypertenzia (PAH)
2. pľúcna hypertenzia spôsobená chorobami ľavého srdca
3. pľúcna hypertenzia spôsobená respiračnými chorobami
a/alebo hypoxémiou
4. chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia
5. pľúcna hypertenzia s multifaktoriálnym mechanizmom
vzniku.
Patogenetický mechanizmus, ktorý vedie k vývoju CTEPH,
nie je dokonale objasnený. Súčasná koncepcia patogenézy
je založená na duálnom princípe, jednak na embolickej hypotéze, teda na organizácii embolov v pľúcnych artériách,
ktoré sa z neznámych príčin napriek liečbe nerekanalizovali
(mechanický komponent). Avšak samotná takáto obliterácia
pľúcnych ciev nerozpustenými embolmi nestačí pre vysvetlenie vzniku CTEPH. Za paralelný mechanizmus sa považuje
sekundárna artériopatia, cievna remodelácia, ktorá prebieha
v priechodných, embóliou nepostihnutých distálnych
artériách. Pľúcna cievna rezistencia (PVR) na konto oboch
priestorovo od seba oddelených procesov, ako aj tlak v pľúcnom riečisku progresívne stúpajú. Významnú úlohu tu zohráva neschopnosť pľúcneho obehu poradiť si s embóliou, ako
aj trombóza in situ. V tomto zmysle však chýbajú vedomosti
o bunkových a molekulárnych determinantoch. Známy je
len celý rad rizikových alebo permisívnych faktorov CTEPH,
o ktorých sme už opakovane referovali na inom mieste (Tab. 1).
Tab. 1. Rizikové faktory CTEPH
Klinické rizikové faktory CTEPH
→ Pľúcna embólia
- rekurentná
- idiopatická
- s rozsiahlejšími perfúznymi defektmi
- v mladšom veku
→ Anamnéza malígnej choroby
→ Hypotyreóza, substitučná liečba
→ Chronické zápalové procesy
- osteomyelitída
- chronické zápaly čriev
→ Infekcie kardiostimulačného systému
→ Ventrikuloatriálne spojky
→ Splenektómia
Laboratórne rizikové faktory CTEPH
- ↑ antifosfolipidové protilátky
- lupus antikoagulans
- ↑ koagulačný faktor VIII
- ↑ von Willebrandov faktor
- ↑ Lp(a) – lipoproteín (a)
- ↑ PAI-1 – inhibítor aktivátoru plazminogénu
- krvná skupina iná ako „0“
Predpokladá sa, že vznik CTEPH facilituje porušenie rovnováhy
medzi prokoagulačnou, antikoagulačnou a fibrinolytickou aktivitou v pľúcnom riečisku po prekonaní jednej alebo opakovaných epizód pľúcnej embólie. Klasické plazmatické rizikové
faktory tromboembolickej choroby ani porušená fibrinolýza
však neboli identifikované, ale pozorovali sa signifikantne vyššie hladiny niektorých látok (Tab. 1). V našom súbore sme tieto
rizikové faktory potvrdili, odhalili aj nový marker – spontánnu
agregáciu trombocytov, ktorý môže predstavovať dôležitú úlohu ako nový rizikový faktor v patofyziologickom mechanizme
vývoja CTEPH.
Diagnostika
Skríning rizikových faktorov sa stáva súčasťou diagnostického
algoritmu, ktorého hlavnými cieľmi je:
• potvrdenie PH a definovanie jej závažnosti na základe klinického obrazu, echokardiografie a pravostrannej katetrizácie
srdca,
• stanovenie diagnózy CTEPH pomocou scintigrafie pľúc, CT
angiografie, pľúcnej angiografie,
Tab. 2.
Liečebné modality
CTEPH
Chirurgická liečba
- pľúcna endarterektómia
- transplantácia pľúc
Intervenčná liečba
- balóniková angioplastika
Konzervatívna liečba
Konvenčná
- diuretiká
- oxygenoterapia
- antikoagulanciá
Špecifická
- analógy prostacyklínu
- antagonisty endotelínových receptorov
inhibítory forfodiesterázy 5
- stimulátor guanylátcyklázy
• určenie lokalizácie a rozsahu postihnutia pľúcneho riečiska
na základe pľúcnej angiografie a CT angiografie.
Moderný manažment CTEPH
Vo vyspelých krajinách sveta má približne 25-ročnú tradíciu,
za uplynulých desať rokov zaznamenal nevídaný pokrok.
Pokým v minulosti títo významne funkčne limitovaní pacienti dostávali len symptomatickú liečbu, v súčasnosti je
k dispozícii terapeutické armamentárium (Tab. 2), významne
ovplyvňujúce priebeh choroby a prognózu pacientov.
Všeobecne akceptovaný liečebný algoritmus (4th WSPH, Dana
Point 2008; 5th WSPH Nice 2013, Odporúčania ESC) sa používa
aj v našich podmienkach (Obr. 1). Základom liečby každého pacienta je celoživotná antikoagulačná liečba, s cieľovým INR
2,5 – 3 (trieda I C). Podľa klinického stavu sa indikuje symptomatická liečba kongestívneho srdcového zlyhávania, najmä
diuretická, ďalej oxygenoterapia. Tieto liečebné postupy však
neovplyvňujú prognózu ochorenia.
Obr. 1 Liečebný algoritmus pri CTEPH
PH – pľúcna hypertenzia,
PEA – pľúcna endarterektómia,
PGI2 – prostaglandín I2,
ERA – antagonisty endotelínových receptorov,
PDE-5-I – inhibítory fosfodiesterázy 5, stimulátor
GC – stimulátor guanylátcyklázy)
(upravené podľa 10)
21
Pľúcna endarterektómia – PEA
Ďalšia liečebná stratégia sa odvíja od lokalizácie obštrukcie
pľúcnych artérií. Pacienti s obštrukciou centrálnych a segmentálnych pľúcnych vetiev, ktorých je asi polovica, sú vhodní
kandidáti pre chirurgickú liečbu (pľúcna endarterektómia,
PEA). Táto je nateraz liečbou prvej voľby (trieda IC podľa európskych odporúčaní) a predstavuje potenciálne kuratívny
výkon, ktorý v podmienkach správnej indikácie môže viesť až
k normalizácii pľúcnej hemodynamiky. Hlavným determinantom pre výber vhodných kandidátov je: pre chirurga dostupná
lokalizácia trombotických obštrukčných lézií, symptómy
s funkčnou limitáciou, PVR > 300 – 500 dyn.s.cm-5 a aspoň
trojmesačná účinná antikoagulačná terapia. S indikáciou
chirurgickej intervencie sa neodporúča vyčkávať, nakoľko
paralelne beží a časom progreduje remodelácia periférnych
pľúcnych artérií. V časti pacientov (cca 15 až 20 %), kde sa na
PH významne podieľa periférna artériopatia, napriek PEA nedochádza k zlepšeniu pľúcnej hemodynamiky.
PEA je vysokošpecializovaný chirurgický výkon, realizuje sa
v mimotelovom obehu v hlbokej hypotermii. Úspešná operácia
vedie k signifikantnému poklesu PVR a PH, k zlepšeniu funkcie pravej komory, k zvýšeniu srdcového výdaja a tak k zlepšeniu funkčnej zdatnosti. Aj po úspešnej operácii je doživotná
antikoagulačná liečba všeobecne akceptovaným štandardom.
Päťročné prežívanie po PEA sa pohybuje medzi 75 – 80 %.
Z rôznych príčin je asi tretina až polovica pacientov s CTEPH
inoperabilná. V tejto skupine do úvahy prichádzajú alternatívne možnosti chirurgickej liečby (balóniková angioplastika, transplantácia pľúc) a konzervatívna liečba vrátane
špecifickej farmakoterapia PH.
Súčasné skúsenosti s balónikovou angioplastikou pri CTEPH
sú pomerne obmedzené. V literatúre sa uvádza dnes už viacero centier s úspešnými výkonmi v prípade chorých inoperabilných pre prevažne periférne postihnutie alebo pridružené
ochorenia. Táto intervenčná metóda určite patrí k perspektívnym liečebným postupom.
Transplantácia pľúc môže predstavovať alternatívu pre časť
pacientov nevhodných na PEA alebo po neúspešnej PEA, má
svoje jasné kritériá. Prežívanie po transplantácii je podstatne
horšie ako po PEA.
Špecifická liečba CTEPH
Je liečebnou modalitou, kde sa využíva analógia s PAH. Údaje
z randomizovaných klinických štúdií sú obmedzené, väčšina
dát pochádza z malých pilotných štúdií. Nepreukázali síce jednoznačný klinický benefit, avšak experti použitie špecifickej
terapie považujú za opodstatnené v nasledovných prípadoch:
• absolútna alebo relatívna kontraindikácia PEA
• premostenie do operácie v prípade vysokorizikových pacientov, s cieľom zlepšiť nepriaznivé hemodynamické parametre
pred PEA (stredný tlak > 50 mm Hg, CI < 2 l/min/m2 a PVR >
1000 dyn.s.cm-5)
• významná reziduálna PH po PEA.
Doposiaľ sa špecifická liečba v celej jej škále (analógy prostacyklínov, antagonisty endotelínových receptorov, inhibítory
fosfodiesterázy-5) celosvetovo podávala „off label“, nakoľko
žiadnej pre PAH špecifickej farmakoterapii regulačné orgány
doposiaľ neudelili indikáciu CTEPH a v platných európskych
odporúčania ESC (z roku 2009) sa táto indikácia uvádza
v triede IIb C. Zmenu predstavuje schválenie riociguatu, prvého
stimulátora solubilnej guanylátcyklázy, aj pre liečbu CTEPH
Európskou liekovou agentúrou (EMA) v marci 2014 a očakáva
sa aj uvoľnenie indikácie v pripravovaných odporúčaniach
na rok 2015. Riociguat je tak momentálne jedinou schválenou
molekulou na špecifickú liečbu CTEPH a to napriek tomu, že sa
doposiaľ realizovali viaceré štúdie:
22
- Štúdia BENEFIT (CTEPH s reziduálnou/rekurentnou PH) bola
dvojito zaslepená, randomizovaná, placebom kontrolovaná
štúdia s antagonistom endotelínových receptorov bosentanom.
Ukázala zlepšenie PVR a srdcového indexu a zníženie koncentrácie proBNP, avšak bez ovplyvnenia záťažovej tolerancie
hodnotenej testom šesťminútovej chôdze (6MWT).
- V randomizovanej, nezaslepenej štúdii so sildenafilom (inoperabilná CTEPH) bez kontrolného ramena sa zlepšili hemodynamické parametre (PVR, srdcový index, BNP) a vzdialenosť
pri 6MWT.
- V multicentrickej retrospektívnej štúdii bez kontrolného
ramena, terapia subkutánnym treprostinilom (inoperabilná
CTEPH) preukázala predĺženie vzdialenosti pri 6MWT, zníženie
koncentrácie proBNP, ale aj zlepšenie prežívania.
- Najnovšie výsledky v liečbe CTEPH priniesla štúdia CHEST
s novou molekulou – prvým stimulátorom solubilnej guanylátcyklázy, riociguatom. Mechanizmus účinku spočíva
v stimulácii solubilnej guanylátcyklázy aj bez prítomnosti NO
a následnej zvýšenej tvorbe cGMP s jeho vazodilatačnými
a antiproliferatívnymi účinkami. V randomizovanej, dvojito
zaslepenej a placebom kontrolovanej štúdii CHEST (sesterská štúdia k štúdii PATENT pacientov s PAH) s 261 pacientmi
s CTEPH, ktorí boli inoperabilní, alebo s reziduálnou/rekurentnou PH po PEA sa po 16 týždňoch signifikantne zlepšila vzdialenosť počas 6MWT a funkčná trieda WHO, poklesla PVR
a hladina NT-proBNP. V predbežnej analýze predĺženia tejto štúdie (bez kontrolného ramena a z väčšej časti nezaslepenej) po strednej dobe liečby 336 dní bolo 94 % pacientov
stále na liečbe a efekt na 6MWT zostal zachovaný, dokonca sa
zvýraznil. Výskyt hypotenzie bol častejší v riociguatovom ako
v placebovom ramene, ale výskyt synkopy bol porovnateľný.
V prípade riociguatu bol častejší výskyt hemoptýzy (2 %). Riociguat je možné kombinovať s analógmi prostacyklínu aj s antagonistami endotelínových receptorov, pre riziko hypotenzie
nie však s inhibítormi fosfodiesterázy. Na podklade výsledkov
tejto štúdie bol riociguat schválený v EÚ ako prvá špecifická
liečba pre CTEPH.
Liečebný algoritmus sa v kontexte vyššie uvedeného realizuje len na pôde špecializovaných centier, ktoré majú dostatok
skúseností s diagnostikou a so všetkými spôsobmi modernej
liečby. Prehľadne je znázornený na obrázku 1.
Záver
Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia je závažná
klinická jednotka, ktorá významne redukuje kvalitu a dĺžku života. V súčasnosti sa však vďaka dostupným liečebným
možnostiam darí modifikovať až zvrátiť nepriaznivý vývoj
tejto zákernej choroby, samozrejme za podmienky správnej a
dostatočne včasnej diagnózy. Na Klinike kardiológie a angiológie LF SZU a NÚSCH, a. s., kde sa už viac ako dekádu tejto
problematike intenzívne venujeme, sú kritériá pre centralizovanú starostlivosť o pacientov s CTEPH splnené. Vďaka
našej dlhoročnej spolupráci s uznávanými poprednými zahraničnými expertmi sa podieľame na medzinárodných projektoch a štúdiách, a tak našim pacientom dokážeme garantovať liečebnú starostlivosť „up to date”. Záchyt pacientov
s CTEPH sa v ostatných rokoch významne zvýšil, však naďalej
nie je uspokojivý. Z tohto dôvodu považujeme za nevyhnutné
v rozbehnutých edukačných aktivitách pokračovať a apelovať
na slovenskú medicínsku verejnosť, aby na diagnózu CTEPH
myslela a v prípade podozrenia pacienta odoslala do nášho
špecializovaného centra.
1
TABLETA 20mg*
X DENNE1
Úèinnosť:
zabráni ďalším 21 % CMP a SEa, 2
Bezpeènosť: zabráni 1 z 2 fatálnych krvácanía, 2
1 z 3 intrakraniálnych krvácanía, 2
1 z 3 kritických krvácanía, 2
 Tento liek je predmetom ďalšieho monitorovania.
/15 mg/20
0 mg rivarox
xaban
ab u.
u Liek
Lieková
ová form
forma:
a: Fil
Filmom
mom obal
obalená
ená tabl
tableta
eta
Názov lieku: Xarelto 2,5 mg, 10 mg, 15 mg a 20 mg lmom obalené tablety. Zloženie lieku: Každá tableta obsahuje 2,5 mg/10 mg/15
rivaroxabanu.
tableta.
Terapeutické indikácie: Xarelto 2,5 mg: Prevencia aterotrombotických príhod u dospelých pacientov po akútnom koronárnom syndróme (ACS) pri zvýšených hodnotách kardiálnych biomarkerov, pri súčasnom
podaní so samotnou kyselinou acetylsalicylovou (ASA) alebo s ASA a klopidogrelom alebo tiklopidínom. Xarelto 10 mg: Prevencia venózneho tromboembolizmu (VTE) u dospelých pacientov, ktorí absolvovali elektívny
chirurgický výkon na nahradenie bedrového alebo kolenného kĺbu. Xarelto 15 a 20 mg: Prevencia cievnej mozgovej príhody (CMP) a systémovej embolizácie (SE) u dospelých pacientov s nevalvulárnou
brilácioupredsiení
lvulá
l rnou
r
brilá
áciou
cioupred
predsie
si
o tranzitór
(FP) s jedným alebo viacerými rizikovými faktormi, ako je kongestívne srdcové zlyhanie, hypertenzia, vek ≥75 rokov, diabetes mellitus, prekonaná cievna mozgová príhoda alebo
tranzitórny
ischemický atak. Liečba hlbokej žilovej trombózy (DVT) a pľúcnej embólie (PE) a prevencia rekurencie DVT a PE u dospelých. Dávkovanie a spôsob podávania: Xarelto 2,5 mg: Odporúčaná dávka je 2,5 mg dvakrát
denne. Pacienti majú užiť aj dennú dávku 75-100 mg ASA alebo dennú dávku 75-100 mg ASA a k tomu ešte 75 mg klopidogrelu alebo štandardnú dennú dávku tiklopidínu. Liečba liekom Xarelto má začať čo najskôr po
stabilizácii príhody ACS (vrátane procedúr revaskularizácie); najskôr 24 hodín po prijatí do nemocnice a v čase, keď by mala byť parenterálna antikoagulačná liečba obvykle ukončená. Ak dôjde ku vynechaniu dávky, pacient
má pokračovať s pravidelnou dávkou, ktorá je odporúčaná ako ďalšia v pôvodne naplánovanom čase. Dávka sa nemá zdvojnásobiť, aby nahradila vynechanú dávku. Poškodenie funkcie obličiek: U pacientov s miernym
(klírens kreatinínu 50-80 ml/min) alebo stredne ťažkým (klírens kreatinínu 30-49 ml/min) poškodením funkcie obličiek nie je potrebná úprava dávky. U pacientov s ťažkým poškodením funkcie obličiek (klírensom kreatinínu
15-29 ml/min) sa má Xarelto používať s opatrnosťou. Použitie sa neodporúča u pacientov s klírensom kreatinínu <15 ml/min. Xarelto 10 mg: odporúčaná dávka je 10 mg rivaroxabanu, ktorá sa užíva perorálne jedenkrát
denne. Začiatočná dávka sa má užiť 6 až 10 hodín po chirurgickom výkone za predpokladu, že sa potvrdila hemostáza. Pre pacientov, ktorí absolvovali veľký chirurgický výkon na bedrovom kĺbe, sa odporúča dĺžka liečby
5 týždňov. Pre pacientov, ktorí absolvovali veľký chirurgický výkon na kolennom kĺbe, sa odporúča dĺžka liečby 2 týždne. Poškodenie funkcie obličiek: U pacientov s miernym (klírens kreatinínu 50-80 ml/min) alebo stredne
ťažkým (klírens kreatinínu 30-49 ml/min) poškodením funkcie obličiek nie je potrebná úprava dávky. U pacientov s ťažkým poškodením funkcie obličiek (klírensom kreatinínu 15-29 ml/min) sa má Xarelto používať s opatrnosťou. Použitie sa neodporúča u pacientov s klírensom kreatinínu <15 ml/min. Xarelto 15 a 20 mg: Prevencia cievnej mozgovej príhody a systémovej embolizácie: Odporúčaná dávka je 20 mg jedenkrát denne, čo je aj
odporúčaná maximálna dávka. Liečba Xareltom má byť dlhodobá pod podmienkou, že prospech prevencie cievnej mozgovej príhody a systémovej embolizácie preváži riziko krvácania. Ak sa vynechá dávka, pacient má
okamžite užiť Xarelto a pokračovať nasledujúci deň s užívaním jedenkrát denne podľa odporúčania. V priebehu jedného dňa sa nemá užiť dvojnásobná dávka, ako náhrada vynechanej dávky. Liečba DVT, liečba PE a prevencia rekurencie DVT a PE: odporúčaná dávka na začiatočnú liečbu akútnej DVT alebo PE je 15 mg dvakrát denne počas prvých troch týždňov, potom pokračuje liečba a prevencia rekurencie DVT a PE 20 mg jedenkrát
denne. Dĺžka liečby sa má po dôkladnom zhodnotení prospechu liečby voči možným rizikám krvácania posúdiť individuálne. Krátkodobá liečba (aspoň 3 mesiace) má vychádzať z tranzitórnych rizikových faktorov (napr.
nedávny chirurgický výkon, úraz, imobilizácia) a dlhodobejšia liečba má vychádzať z trvalých rizikových faktorov alebo idiopatickej DVT alebo PE. Ak sa vynechá dávka počas fázy liečby 15 mg dvakrát denne (1. 21. deň),
pacient má okamžite užiť Xarelto, aby sa zabezpečilo, že užil 30 mg Xarelta denne. V takomto prípade možno naraz užiť dve 15 mg tablety. Pacient má pokračovať pravidelným užívaním 15 mg dvakrát denne podľa odporúčania na nasledujúci deň. Ak sa vynechá dávka počas fázy liečby jedenkrát denne (22. deň a ďalšie dni), pacient má okamžite užiť Xarelto a pokračovať nasledujúci deň s užívaním jedenkrát denne podľa odporúčania.
V priebehu jedného dňa sa nemá užiť dvojnásobná dávka, ako náhrada vynechanej dávky. Poškodenie funkcie obličiek: U pacientov s miernym (klírens kreatinínu 50-80 ml/min) poškodením funkcie obličiek nie je potrebná
úprava dávky. U pacientov so stredne ťažkým (klírens kreatinínu 30-49 ml/min) alebo ťažkým (klírens kreatinínu 15-29 ml/min) poškodením funkcie obličiek sa používa nasledovné odporúčané dávkovanie: na prevenciu CMP
a SE u pacientov s nevalvulárnou FP sa odporúča dávka 15 mg jedenkrát denne; na liečbu DVT a PE a na prevenciu rekurencie DVT a PE sa odporúča dávka 15 mg dvakrát denne počas prvých 3 týždňov, potom 20 mg
jedenkrát denne (ak však riziko krvácania preváži riziko rekurencie DVT a PE, má sa zvážiť zmíženie dávky na 15 mg jedenkrát denne. Použitie sa neodporúča u pacientov s klírensom kreatinínu <15 ml/min. Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. Aktívne, klinicky významné krvácanie. Zranenie alebo stav, ak sa považuje za významné riziko závažného krvácania. Môže zahŕňať súčasnú alebo
nedávnu gastrointestinálnu ulceráciu, prítomnosť malígnych novotvarov s vysokým rizikom krvácania, nedávne poranenie mozgu alebo chrbtice, nedávny chirurgický zákrok na mozgu, chrbtici alebo operáciu očí, nedávne
intrakraniálne krvácanie, diagnostikované alebo suspektné varixy pažeráka, artériovenózne malformácie, vaskulárnu aneuryzmu alebo závažné intraspinálne alebo intracerebrálne abnormality. Súbežná liečba inými antikoagulanciami, napr. nefrakcionovaným heparínom (UFH), nízkomolekulárnymi heparínmi (enoxaparín, dalteparín, atď.), derivátmi heparínu (fondaparinux, atď), perorálnymi antikoagulanciami (warfarín, dabigatran etexilát,
apixaban, atď.) s výnimkou okolností prechodu na liečbu rivaroxabanom alebo z rivaroxabanu alebo pri podávaní UHF v dávkach nevyhnutných na udržanie otvorených centrálnych žilových alebo arteriálnych katétrov.
Ochorenie pečene súvisiace s koagulopatiou a klinicky významným rizikom krvácania, vrátane cirhotických pacientov s Childovým-Pughovým typom B a C. Gravidita a laktácia. Xarelto 2,5 mg je ďalej kontraindikované:
Na sekundárnu prevenciu ACS u pacientov s prekonanou mozgovou príhodou alebo tranzitórnym ischemickým atakom (TIA).Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní: Neodporúča sa: U detí do 18 rokov,
u pacientov, ktorí súbežne dostávajú systémovú liečbu silnými inhibítormi CYP3A4 aj P-gp napr. azolové antimykotiká alebo inhibítory proteázy HIV, u pacientov s ťažkým poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu <15
ml/min). Ak sa u pacienta starostlivo nesledujú príznaky a symptómy trombózy, je potrebné sa vyhnúť súbežnému podávaniu silných induktorov CYP3A4. Pre nedostatok klinických údajov sa neodporúča súčasné podávanie
s dronedáronom. Xarelto 2,5 mg, 15 mg a 20 mg sa ďalej neodporúča (Xarelto 10 mg u týchto skupín používať s opatrnosťou): Tak ako iné antitrombotiká u pacientov so zvýšeným rizikom krvácania, ako sú: vrodené
alebo získané krvácavé poruchy, nekontrolovaná ťažká arteriálna hypertenzia, iné gastrointestinálne ochorenie bez aktívnej ulcerácie, ktoré môže potenciálne viesť ku krvácavým komplikáciám (napr. zápalové ochorenie
čriev, ezofagitída, gastritída a reuxná choroba), vaskulárna retinopatia, bronchiektázie alebo krvácanie do pľúc v anamnéze. Xarelto 2,5 mg sa ďalej neodporúča: v kombinácii s inými antiagreganciami, napr. prasugrelom
alebo tikagrelorom, pretože tieto neboli predmetom klinického skúšania. Xarelto 10 mg sa ďalej neodporúča: u pacientov po zlomenine bedrového kĺbu, Xarelto 15 a 20 mg sa ďalej neodporúča: na liečbu pľúcnej embólie u hemodynamicky nestabilných pacientov a na prevenciu cievnej mozgovej príhody u pacientov s náhradnými srdcovými chlopňami.Riziko hemorágie: rovnako ako pri iných antikoagulanciách, aj u pacientov užívajúcich
Xarelto, sa musia starostlivo sledovať znaky krvácania. Pri stavoch so zvýšeným rizikom krvácania sa odporúča používať tento liek s opatrnosťou. Ak dôjde ku závažnému krvácaniu, podávanie Xarelta sa musí prerušiť. Hoci
sa pri liečbe rivaroxabanom bežne nevyžaduje monitorovanie expozície, hladiny rivaroxabanu namerané pomocou kalibrovaného kvantitatívneho testu anti-faktora Xa môžu byť užitočné vo výnimočných situáciách, kde
znalosť expozície rivaroxabanu môže pomôcť denovať klinické rozhodnutie, napr. pri predávkovaní a neodkladnom chirurgickom zákroku.Použitie s opatrnosťou: u pacientov so stredne ťažkým poškodením funkcie obličiek
(klírensom kreatinínu 30-49 ml/min), ktorí súbežne užívajú iné lieky, ktoré zvyšujú plazmatické koncentrácie rivaroxabanu a u pacientov s ťažkým poškodením funkcie obličiek (klírensom kreatinínu 15-29 ml/min), u pacientov súbežne liečených liekmi ovplyvňujúcimi hemostázu alebo silnými inhibítormi CYP3A4, u pacientov so zvýšeným rizikom krvácania. Opatrnosť je nutná, ak sa pacienti súbežne liečia liekmi, ktoré ovplyvňujú hemostázu, ako sú nesteroidné antiogistiká (NSA), kyselina acetylsalicylová (ASA), inhibítory agregácie trombocytov. U pacientov s rizikom vzniku ulcerózneho gastrointestinálneho ochorenia možno zvážiť vhodnú profylaktickú
liečbu. Počas celej doby liečby sa odporúča klinický dohľad v súlade so zásadami antikoagulačnej liečby. Xarelto 2,5 mg sa ďalej odporúča používať s opatrnosťou u pacientov s ACS nad 75 rokov, ak sa podáva spolu so
samotnou ASA alebo s ASA a klopidogrelom alebo tiklopidínom, alebo s nízkou telesnou hmotnosťou (<60 kg), ak sa podáva spolu so samotnou ASA alebo s ASA a klopidogrelom alebo tiklopidínom. Xarelto 10 mg: sa
odporúča používať s opatrnosťou v prípade neuroaxiálnej anestézie (spinálna/epidurálna anestézia) alebo spinálnej/epidurálnej punkcia – je potrebné riadiť sa špecickými odporúčaniami. Xarelto 15/20 mg: je potrebné
riadiť sa špecickými odporúčaniami pre dávkovanie u pacientov so stredným až závažným poškodením obličiek. Xarelto obsahuje laktózu.Nežiaduce účinky: Časté: anémia, závrat, bolesť hlavy,
krvácanie do oka, hypotenzia, hematóm, krvácanie z nosa, hemoptýza, krvácanie z ďasien, krvácanie do gastrointestinálneho traktu, bolesť brucha a bolesť v gastrointestinálnom trakte, dyspepsia, nauzea, zápcha, hnačka, vracanie, pruritus, vyrážka, ekchymóza, krvácanie do kože a podkožné krvácanie, bolesť v končatinách, krvácanie do urogenitálneho traktu, poškodenie funkcie obličiek, horúčka, periférny edém, znížená celková sila
a energia, zvýšenie transamináz, postprocedurálna hemorágia, kontúzia, mokvanie rany. Menej časté: trombocytémia, alergická reakcia, alergická dermatitída, cerebrálna a intrakraniálna hemorágia, synkopa, tachykardia,
sucho v ústach, abnormálna funkcia pečene, žihľavka, hemartróza, pocit nepohody, zvýšený bilirubín zvýšená alkalická fosfatáza v krvi, zvýšená LDH, zvýšená lipáza, zvýšená amyláza, zvýšená GGT. Zriedkavé: žltačka, svalová hemorágia, lokalizovaný edém, zvýšený konjugovaný bilirubín, cievne pseudoaneuryzmy. Neznáme: syndróm kompartmentu sekundárne po krvácaní, zlyhanie obličiek/akútne renálne zlyhanie, ktoré vznikne sekundárne po krvácaní dostatočne silnom na vyvolanie hypoperfúzie. Najčastejšie hlásenými nežiaducimi účinkami boli krvácania (≥4 %), a to krvácanie z nosa (5,9 %) a krvácanie do gastrointestinálneho traktu (4,2 %). Predávkovanie: V prípade závažného krvácania je potrebné podľa možností zvážiť konzultáciu s odborníkom na koaguláciu. Výdaj lieku: Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Liek je hradený z verejného zdravotného
poistenia. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Bayer Pharma AG, Berlín, Nemecko. Registračné čísla: EU/1/08/472/001-035. Pred predpísaním lieku sa, prosím, podrobne oboznámte s úplným znením Súhrnu
charakteristických vlastností lieku. Dátum revízie textu: 11/2013. Dátum prípravy materiálu: 03/2014
Referencie:
1. Xarelto SPC (Súhrn charakteristických vlastností lieku), November 2013.
2. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial  brillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883-891.
* Pri stredne ťažkom poškodení funkcie obličiek (kl. kreat. 30 – 49 ml/min): redukovať pokračujúcu dávku na raz denne 15 mg, pri ťažkom poškodení
funkcie obličiek (kl. kreat. 15 – 29 ml/min.): redukovať pokračujúcu dávku na raz denne 15 mg, podávať s opatrnosťou (obmedzené klinické údaje)
a) Porovnanie s warfarínom počas štúdiovej liečby.
FP – Fibrilácia predsiení, CMP – Cievna mozgová príhoda, SE – Systémová embolizácia.
Bayer, spol. s r.o., Digital Park II, Einsteinova 25, 851 01 Bratislava
[email protected] , tel.:+421 2 592 13 321
Reklama lieku Xarelto
L.SK.03.2014.1200
Správna vo¾ba na prevenciu CMP a SE,
klinicky odskúšaná na širokej populácii pacientov
s nevalvulárnou briláciou predsiení2
Literatúra:
1. Bonderman, D., Wilkens, H., Wakounig, S. et al.: Risk factors
for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur
Respir J, 2009; 33: 325–331.
2. Galie, N., Torbicki, A., Barst, R. et al.: Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. The
Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial
Hypertension of the European Society of Cardiology. Eur Heart
J, 2004; 25: 2243-2278.
3. Galiè, N., Corris, P. A., Frost, A. et al. : Treatment Algorithm
of Pulmonary Arterial Hypertension, J Amer Coll Cardiol,
2013; 62(25): Suppl D60 - 72.
4. Ghofrani, H. A., D’Armini, A. M., Grimminger, F. et al.: Riociguat for the Treatment of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension (CHEST-1). N Engl J Med, 2013; 369: 319-329.
5. Jenkins, D. P., Madani, M., Mayer, E. et al.: Surgical treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension.
Eur Respir J, 2013; 41: 735–742.
6. Lang, I. M., Pesavento, Bonderman, D. et al.: Risk factors and
basic mechanisms of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a current understanding. Eur Respir J, 2013; 41:
462–468.
7. Lindner, J., Jansa, P.: Chronická tromboembolická plicní
hypertenze, endarterektomie plicních tepen. Praha, Maxdorf
2009.
24
8. Pepke-Zaba, J., Delcroix, M., Lang, I. et al.: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): results from an
international prospective registry. Circulation, 2011; 124: 19731981.
9. Šimková, I., Boháčeková, M., Kaldarárová, M. et al.: Spontaneous platelet hyperaggregation: a new risk factor of CTEPH?
Eur. Heart J, 2014, 35.
10. Šimková, I. et al.: Pľúcna hypertenzia očami kardiológa.
Bratislava SAP 2009.
11. Šimková, I., Pacák, J., Vulev, I. et al.: Initial experiences with
novel therapy for pulmonary hypertension in Slovakia. Bratisl
Lek Listy, 2006; 107: 239-247.
12. http://www.slideshare.net/CTEPH/drugs-for-cteph-studi-farmacologici
Kontakt:
prof. MUDr. Iveta Šimková, CSc.
Klinika kardiológie a angiológie Lekárskej fakulty
SZU a NÚSCH, a. s.
Pod Krásnou hôrkou 1
833 48 Bratislava
tel., fax: 02/59320272
e-mail: [email protected]
Významný príspevok pacienta
v manažmente artériovej
hypertenzie– domáce meranie
krvného tlaku (DMTK)
doc. MUDr. Slavomíra Filipová, CSc., FESC
Klinika kardiológie a angiológie Lekárskej fakulty Slovenskej zdravotníckej univerzity a Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, Bratislava
Súhrn
Podľa väčšiny učebnicových a monografických údajov a tiež medzinárodných a národných odborných usmernení pre lekárov a zdravotníkov sa
základná diagnóza artériovej hypertenzie uskutočňuje na základe merania krvného tlaku (TK) v podmienkach lekárskej ambulancie, lekárskeho
vyšetrenia v teréne alebo v nemocnici – t. j. na základe hodnôt tzv. príležitostného – kazuálneho TK alebo ambulantného TK. Tento spôsob klasifikovania hypertenzie spôsobuje, že asi 10 až 20 % všetkých chorých je mylne posúdených. Prevažná väčšina chybných posúdení predstavuje falošnú
hypertenziu. Časť takto nameraných vyšších hodnôt sa neskôr síce preukáže ako fenomén „bieleho plášťa” alebo hypertenzia „bieleho plášťa”.
Kľúčové slová: artériová hypertenzia, domáce monitorovanie krvného tlaku (DMTK), ambulantné monitorovanie trvného tlaku (AMTK), spôsoby
merania
Summary Significant contribution of the patient in the arterial hypertension management –blood pressure measurement at home
According to most textbooks and monographic data and also international and national expert guidance for doctors and medical professionals
the basic diagnosis of arterial hypertension is carried out by measuring of blood pressure (BP) in the conditions of an outpatient clinic, medical
examination in the field or in the hospital – i.e. based on the values of so-called occasional BP or outpatient clinic BP. This type of hypertension
classification causes that approximately 10-20% of all patients are mistakenly evaluated. The vast majority of mistaken evaluations represent false
hypertension. A part of in this way measured higher values is later proven as white coat phenomenon or white coat hypertension.
Key words: arterial hypertension, home blood pressure monitoring, ambulatory blood pressure monitoring, methods of measurement
Associate Professor Slavomíra Filipová, M. D., CSc., FESC, University Hospital of Cardiology and Angiology, Faculty of Medicine of the Slovak
Medical University and the National Institute of Cardiovascular Diseases, Bratislava,
Úvod
Podľa väčšiny učebnicových a monografických údajov a tiež
medzinárodných a národných odborných usmernení pre lekárov a zdravotníkov sa základná diagnóza artériovej hypertenzie uskutočňuje na základe merania krvného tlaku (TK)
v podmienkach lekárskej ambulancie, lekárskeho vyšetrenia
v teréne alebo v nemocnici – t. j. na základe hodnôt tzv. príležitostného – kazuálneho TK alebo ambulantného TK. Tento
spôsob klasifikovania hypertenzie spôsobuje, že asi 10 až 20 %
všetkých chorých je mylne posúdených. Prevažná väčšina
chybných posúdení predstavuje falošnú hypertenziu. Časť takto nameraných vyšších hodnôt sa neskôr síce preukáže ako
fenomén „bieleho plášťa” alebo hypertenzia „bieleho plášťa”.
Podľa všeobecne prijatých odporúčaní sa základná diagnóza artériovej hypertenzie uskutočňuje na základe merania
krvného tlaku (TK) v podmienkach lekárskej ambulancie, lekárskeho vyšetrenia v teréne alebo v nemocnici. Ak je už je
hypertenzia diagnostikovaná, tak meranie TK mimo ambulancie lekára a mimo nemocnice pomáha zlepšiť hodnotenie
rizikového profilu konkrétneho hypertonika, pomáha odhaliť
tzv. „maskovanú” hypertenziu (pacienti s hypertenziou, ktorá
vyžaduje medikamentóznu liečbu, ale táto nie je diagnostikovaná a dostatočne kontrolovaná), aj odhaliť hypertenziu
„bieleho plášťa”.
Existujú dve hlavné formy hodnotenia hodnôt krvného tlaku
mimo ambulantného a nemocničného merania:
(1) Tzv. vlastné („self”), pacientovo meranie alebo domáce
(„home”) meranie, ktoré sa uskutočňuje samotným pacientom pomocou poloautomatických oscilometrických
prístrojov, anaeroidným manometrom spolu s fonendoskopom alebo digitálnym tlakomerom. Časť týchto meraní pacientovi môže vykonávať aj rodinný príslušník. Označme
tento spôsob získavania hodnôt TK jednotne ako domáce
monitorovanie krvného tlaku – DMTK.
(2) Tzv. 24-hodinové ambulantné monitorovanie krvného
tlaku – AMTK, pre ktoré sa používajú malé prenosné automatické prístroje, ktoré sú schopné opakovane merať a
zaznamenať (podľa vopred uskutočneného počítačového
naprogramovania) krvný tlak v dlhšom časovom období,
štandardne počas 24 hodín.
Obe techniky sa preukázali ako zásadné pre získanie klinických
znalostí o tom, ako sa menia, kolíšu hodnoty TK jednotlivým
pacientom – hypertonikom, ale aj normotonikom. Obe metódy
sú pomocníkmi pre prvotné diagnostikovanie samotnej hypertenzie a pomáhajú efektívne pri rozhodovaní o liečebných
spôsoboch a časovej a inej taktike liečby už diagnostikovanej
hypertenzie. DMTK pritom technicky ľahšie a lacnejšie ako
AMTK umožňuje získať potrebné informácie.
Pri DMTK si pacient môže opakovane zaznamenať svoj TK
a srdcovú frekvenciu (SF) počas rôznych období dňa a tieto
25
hodnoty môžu byť následne prezreté a zhodnotené ošetrujúcim lekárom počas kontrolných návštev pacienta v ambulancii lekára. Lekár porovná hodnoty DMTK s hodnotami TK,
ktoré nameria on alebo zdravotná sestra v ambulancii, resp.
v nemocnici. Početnosť dát merania z DMTK je oveľa väčšia
ako pri kazuálnych meraniach v ambulancii lekára. Nakoľko
merania DMTK sú štandardne časované dvakrát denne (ráno
a večer pred užitím liečby), sú výpovednejšie ako kazuálne
merania v neštandardných časoch v ambulancii. Tento postup
pomáha zlepšiť rozhodovanie o spôsobe a intenzite liečby.
Ďalšou pozitívnou hodnotou DMTK je to, že napomáha odstrániť efekt neprimeranej tlakovej reakcie (fenomén „bieleho
plášťa”), ktorý sa vyskytuje v 10 až 20 % prípadov hypertonikov
pri príchode do ambulantného, poliklinického alebo nemocničného prostredia.
Treťou výhodou DMTK je, že pomáha pri porovnaní hodnôt
a časových období merania TK pacientov odhaliť tie obdobia
dňa, kedy ich tlak nie je dostatočne kontrolovaný (buď príliš
vysoký alebo aj príliš nízky).
Kontrola tlakomeru
Skôr ako pacient začne tlakomer používať na DMTK, je potrebné prístroj nezávisle overiť (validovať) porovnaním so štandardom (napr. kontrolným tlakomerom v ambulancii lekára,
resp. porovnaním s kontrolným – etalónovým t. j. vzorovým –
tlakomerom v špecializovanej predajni alebo v kancelárii na to
špecializovanej služby pacientom). Napríklad regulačné úrady
v USA (American Association for Medical Instrumentation,
AAMI) vydali odporúčania – štandardy pre lekárov aj pacientov, ktoré nariaďujú v pravidelných intervaloch, minimálne
raz ročne, vykonávať kontrolu presnosti všetkých tlakomerov
používaných v medicíne oproti štandardnému prístroju. Porovnateľné odporúčania dáva aj Európska hypertenziologická
spoločnosť, ale organizácia kontroly tlakomerov je v rôznych
krajinách Európy významne odlišná a nie je dostatočne štandardizovaná a organizovaná, vrátane SR.
Spôsoby merania DMTK
Na domáce použitie je dostupných niekoľko typov tlakomerov, vrátane poloautomatických alebo plnoautomatických
elektronických sfygmomanometrov. Na domáce meranie sa
odporúčajú iba tlakomery na rameno. Zápästné sú vysoko nespoľahlivé. Najčastejšie sa používa oscilometrická metóda
merania, aneroidné manometre (ktoré však vyžadujú kontrolu merania sluchom pomocou fonendoskopu) a automatické
digitálne (elektronické) prístroje. Elektronické prístroje sú
najvhodnejšie pre použitie v domácich podmienkach a v ostatných rokoch sa stali preferovanou technikou, pre ktorú
sa pacienti rozhodujú pri kúpe tlakomeru. Aneroidné neautomatické manometre s fonendoskopom sú síce jednoduché
na použitie a sú aj lacnejšie, majú však viaceré obmedzenia
– starší ľudia už nie sú dostatočne manuálne zruční, čo sa týka
súčasného použitia oboch rúk pri meraní, alebo majú horší
sluch. Z tohto dôvodu nastávajú určité problémy s úspešným
domácim použitím takýchto tlakomerov. Pre domáce meranie
sa preto pochopiteľne viac uprednostňujú elektronické automatické tlakomery (jednoduchosť použitia, bez nutnosti asistencie druhej osoby, funkcie zapamätania niekoľkých meraní za sebou, stále nové technické zdokonalenia užitočné pre
pacienta aj pre lekára). Je potrebné upozorniť, že v prípade
niektorých pacientov, najmä tých, ktorí trpia poruchami rytmu, oscilometrické merače TK nemusia byť dostatočne citlivé,
alebo môžu pri meraniach zlyhávať. V ostatných rokoch sa už
vyrábajú aj oscilometrické tlakomery vyššej generácie, ktoré
majú zabudovaný program detekovania porúch rytmu. Aj keď
prístroj nevie diagnostikovať príslušnú arytmiu, upozorní, že
pacient takúto poruchu pravdepodobne má, a mal by navštíviť
26
svojho lekára. Ten ďalšími vyšetrovacími postupmi podozrenie potvrdí alebo vylúči. Uvedená funkcia automatických
tlakomerov jednoznačne napomáha včasným odhaleniam
obávaných arytmických komplikácií hypertonikov. Týka sa to
najmä fibrilácie predsiení, najčastejšie sa vyskytujúcej arytmie dospelej populácie vo vyspelých krajinách. Najmodernejšie elektronické tlakomery umožňujú uchovávať veľký počet
meraní a súčasne ich presné časové súradnice. Je možné napojiť ich samostatne alebo cez počítač na tlačiareň a vytlačiť
dlhodobú históriu hodnôt TK a srdcovej frekvencie (niekoľko
dní až týždňov). To ešte viac skvalitňuje informáciu pre lekára,
ktorý dostane dáta z DMTK k dispozícii v tlačenej alebo rôznej
elektronickej forme, a nie iba v pacientom ručne zapísanom
denníku, ktorý je zaťažený väčšou pravdepodobnosťou chýb
v údajoch.
Na trhu sa ponúka veľké množstvo ramenných elektronických
tlakomerov veľmi rozdielnej kvality. Kvalitné prístroje na meranie TK certifikované v EÚ sú uvedené na webových stránkach Európskej hypertenziologickej spoločnosti (www.esholine.org/newsletter) a napr. tiež Britskej hypertenziologickej spoločnosti (www.hyp.ac.uk/bhs/bp_monitors/automatic.htm).
Pacienti sú prevažne dostatočne spoľahliví a presní, čo sa týka
zaznamenania svojho vlastného TK, ale časť z nich má tendenciu podhodnocovať až zamlčiavať informáciu o vysokých
hodnotách TK v domácom prostredí, v porovnaní s hodnotami
zistenými počas práce a v stresových situáciách.
Prehľadne uvádzam porovnateľné hodnoty hraníc najvyššieho normálneho tlaku v domácom prostredí, v ambulancii
lekára a pri 24-hodinovom monitoringu TK. Nielen lekár, ale
tiež pacient, by mali poznať rozdielne kritériá pre normálne
hodnoty TK podľa miesta a spôsobu merania.
Typ merania:
deň (bdenie):
domáce
meranie TK
(DMTK)
<135 /< 85 mmHg
24-hod.
monitoring TK
(AMTK)
<135/< 85 mmHg
TK meraný
v ambulancii
(kazuálny)
<140 /<90 mmHg
noc (spánok):
-
priemer 24-hodín:
-
<120 /< 70 mmHg < 130 /< 80 mmHg
-
-
Zásady merania pre pacientov:
- tlakomer s ramennou manžetou, pravidelne kontrolovaný
(kalibrovaný), s certifikátom EÚ
- manžeta primeranej šírky podľa obvodu ramena
- meranie v pokojnom prostredí, bez podnetov z okolia, po
pokojnom pohodlnom sedení minimálne päť minút
- manžeta vo výške srdca
- meranie na ramene s vyšším TK
- bežné je merať doma TK dvakrát denne (ráno a večer, približne v rovnakom čase), vždy pred užitím liekov, sedem dní za
sebou v priebehu jedného mesiaca
- realizovať minimálne dve merania za sebou s odstupom jednej minúty až dvoch, brať do úvahy nižšiu (zvyčajne druhú)
hodnotu; nie je potrebné rátať priemerné hodnoty
- realizovať tretie meranie, ak je rozdiel medzi prvým a druhým meraním príliš veľký
- každodenné meranie TK sa neodporúča
Vedomosti získané z kontrolovaných
klinických štúdií
Metóda DMTK bola často použitá v klinických štúdiách hypertonikov liečených rôznymi typmi antihypertenzívnej liečby.
Dôvodom použitia DMTK bol predpoklad, že sa zlepší presnosť
meraní v porovnaní s meraniami v ambulantných a nemocničných podmienkach. Dôležité je zistenie, že sa v klinických
štúdiách nepreukázal žiadny efekt „bieleho plášťa” pri DMTK
a ani placebo efekt liečby. Podobne to bolo aj pri použití AMTK
v klinických štúdiách. Celkove sa zistila väčšia presnosť a opakovateľnosť DMTK a AMTK v porovnaní s meraniami, ktoré
robili samotní lekári alebo zdravotné sestry v klinických podmienkach. V roku 2002 Staessen so spolupracovníkmi v štúdii
THOP (Treatment of Hypertension Based on Home or Office
Blood Pressure) porovnávali bežné klinické a automatické
domáce merania TK a zistili, že rozdiely medzi DMTK a klinickými meraniami boli rovnaké ako rozdiely medzi AMTK
a klinickými meraniami. Napriek tomu stále nie je isté, či sa
DMTK niekedy stane plnou náhradou pre AMTK pre výskumné
účely alebo pre klinickú prax.
Vzťah medzi DMTK a orgánovými poškodeniami
a komplikáciami hypertenzie
Niektoré prierezové klinické štúdie poukázali na to, že DMTK
lepšie koreluje s echokardiograficky zisteným poklesom
hmotnosti ľavej srdcovej komory (left ventricular mass) ako
hodnoty TK získané klinickými ambulantnými meraniami
lekárom, resp. sestrou. V jednej zo sledovaných populácií
(Ohasama, Japonsko) sa zistilo, že DMTK je lepším predpovedateľom (prediktorom) kardiovaskulárneho rizika (veľké kardiovaskulárne príhody a kardiovaskulárne úmrtia) v prípade
starších hypertonikov ako TK nameraný zdravotníkom.
Metódami DMTK aj AMTK je možné posúdiť variabilitu TK.
Variabilita (rozdiel medzi najvyššími a najnižšími hodnotami
TK v priebehu 24 hodín, resp. dlhšieho obdobia) je významným
rizikovým faktorom. Ak je zvýšená, predstavuje vyššie rizikovú hypertenziu.
DMTK má potenciál znížiť chybovosť pri určovaní, čo je „skutočný” (správne nameraný) TK pacienta, nakoľko ambulantné
podmienky pri meraní TK lekárom/sestrou môžu pre daného
jedinca predstavovať vysoko atypický obraz, až nezvyčajnú
životnú situáciu, a nie stav v pokoji. Chybovosť sa významne
zvyšuje, ak sa v ambulancii lekára uskutočnia opakované merania v rôznych, odlišných obdobiach dňa, v rôznom stupni
stresu pre pacienta (napr. dlhé čakanie v čakárni, meranie TK
bezprostredne po krvnom odbere alebo po inom bolestivom
podnete alebo vyšetrení, ak počas merania dostáva pacient nepriaznivé informácie od lekára alebo sestry a mnohé iné podnety). Ďalším frekventovaným nedostatkom je, že zdravotník
urobí menší počet meraní TK ako je odporúčané (často v skutočnej praxi dokonca iba jedno) a nedodrží ani päťminútový
pokojový interval pred meraním. V niektorých štúdiách sa
preukázalo, že hodnoty DMTK sú podobné tým zníženým
ambulantným hodnotám TK, ktoré boli získané až po opakovaných meraniach v ambulancii, niekedy až po dlhšom
čase (po týždňoch až mesiacoch). Vedecká reprodukovateľnosť
meraní DMTK sa ukázala ako dvakrát lepšia v porovnaní
s meraniami TK v ambulancii. To je v súlade s výsledkami ambulantných meraní vo viac ako 81 % prípadov pacientov. Je korektné upozorniť a potrebné myslieť na to, že existujú viaceré
technické aj subjektívne obmedzenia, o ktorých treba uvažovať
pri predpokladaní kardiovaskulárneho rizika pomocou DMTK
oproti lekárom nameranému TK v ambulancii.
DMTK a rozhodovanie o antihypertenzívnej liečbe
Nakoľko DMTK je vysoko pravdepodobne reprezentatívnejšie
ako kazuálne nameraný TK v ambulancii lekára, opodstatnene
sa tento postup čoraz častejšie používa pri liečebnom rozhodovaní. Ak sa má začať s medikamentóznou liečbou hypertenzie, DMTK je efektívnou cestou ako určiť účinnosť vybratej
terapie a tento postup môže pomôcť dopredu plánovať klinické
návštevy. Navyše, pri DMTK je možné jednoduchšie určiť vzťah
medzi časom dávky lieku a hodnotami TK, ak si TK monitorujú sami pacienti. Pacienti však musia byť spolupracujúci,
vopred dobre poučení a edukovaní. Vyžaduje si to urobiť do
DMTK dostatočnú odbornú a časovú investíciu aj zo strany lekára a zdravotnej sestry.
DMTK a adherencia k liečbe (dodržiavanie liečby, vernosť).
Ukázalo sa, že adherencia k liečbe a kontrola TK na bezpečné
hodnoty sú lepšie, keď pacienti (dokonca predtým veľmi slabo
spolupracujúci) si sami začali pravidelne merať a sledovať svoj
TK v domácom prostredí.
Cena vyšetrenia. Pre pacienta je cena DMTK relatívne nízka,
oproti cene kontrol v ambulantnom alebo nemocničnom zariadení (tento rozdiel je pochopiteľne výraznejší, ak sa finančne
vypočítava v krajinách s vysokou cenou práce zdravotníka.
Napr. v USA cena jednorazovo kúpeného prístroja je 50 až
150 USD, ale cena jednej tréningovej návštevy zdravotnej sestry je 20 až 60 USD, cena realizácie a vyhodnotenia AMTK je
100 až 350 USD, cena jedného vyšetrenia praktickým lekárom
a kardiológom je vysoká a významne kolíše). Na Slovensku tento prepočet nie je verejne známy. Môj názor je, že investícia
do kvalitných automatických elektronických tlakomerov a do
kvalitnej edukácie o DMTK v prípade vysokorizikových hypertonikov (financovaná napr. zdravotnými poisťovňami) je ekonomicky, organizačne aj informačne významne výhodnejšia
ako nadužívanie vyšetrení 24-hodinovým TK monitoringom
(AMTK) často aj niekoľkokrát ročne v prípade jedného hypertonika a tiež nadužívanie kontrolných ambulantných vyšetrení všeobecnými lekármi a špecialistami z indikácie artériová hypertenzia. Vyžaduje si to však vytvorenie racionálneho zdravotníckeho systému pre DMTK podľa známych medzinárodných odporúčaní a tiež zabezpečenie dostupnej pravidelnej technickej kontroly kvality tlakomerov.
V niektorých situáciách je potrebné DMTK doplniť 24-hodinovým monitorovaním TK (AMTK). Bežný manažment hypertenzie ale nepredpokladá, že bežný hypertonik by uvedené
vyšetrenie vyžadoval z diagnostických a liečebných indikácií
častejšie ako raz ročne, resp. raz za dva roky (Obr. 1).
27
Obrázok 1: Algoritmus použitia DMTK a AMTK pre diagnostiku
a dlhodobý manažment hypertenzie
častý ambulantný kazuálny
TK > 140/90 mmHg
DMTK < 135/85
DMTK > 135/85
realizovať AMTK
priemerný
AMTK < 130/80
nefarmakologická
liečba 6-12 mes.,
DMTK,
Opakovať AMTK
za jeden až
dva roky
priemerný
AMTK > 130/80
začať
antihyprtenzívnu
liečbu
priemerný
AMTK < 130/80
priemerný
AMTK > 130/80
priemerný
AMTK > 130/80
DMTK,
sledovať AMTK
každé dva roky
Legenda: DMTK – domáce monitorovanie krvného tlaku,
AMTK – ambulantné 24-hodinové monitorovanie krvného tlaku
(6) zachytenie excesívnych (vysokých a nízkych) hodnôt TK
(7) identifikovanie fenoménu „bieleho plášťa”, hypertenzie
„bieleho plášťa” a maskovanej hypertenzie
Klinické diagnózy a problémy, pri ktorých môžu byť DMTK
a neinvazívne AMTK užitočné:
(1) ambulantná hypertenzia, fenomén „bieleho plášťa”
(2) hypertenzia „bieleho plášťa”
(3) opakovane ambulantne namerané hraničné hodnoty TK
bez/s orgánovým poškodením
(4) hodnotenie pacientov, ktorí sú pravdepodobne rezistentní
na antihypertenzívnu liečbu
(5) epizodická hypertenzia
(6) hypotenzné príznaky spojené s antihypertenzívnou terapiou
(7) nočná hypertenzia z rôznych príčin
(8) vylúčenie placebo reaktorov pri kontrolovaných klinických
štúdiách s antihypertenzívnymi a inými liekmi
Literatúra:
(1) Hypertension Primer. The Essentials of the High Blood Pressure. Basic Science, Population Science, and Slinical Management. (Izzo JL, Jr, Sica DA, Black HR, Eds.). Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2008:191-194.
(2) Mancia, G., Fagard, R., Narkiewicz, K., Redon, J., Zanchetti,
A., Bohm, M. et al.: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Hypertension Society (ESH)
and of the European Society of Cardiology (ESC). 2013 ESH/ESC
Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2013; 31:1281–1357.
(3) Parati, G. et al.: European Society of Hypertension practice
guidelinesfor ambulatory blood pressure monitoring. Consensus document. J Hypertension 2014, 32:1359–1366.
(4) Souček, M., Kára, T. a kol.: Klinická patofyziologie hypertenze. Praha, Grada Publishing; 2002:477-487.
(5) Staessen, J. A., Celis, H., Den Hond, E. et al.: Comparison of
conventional and automated BP measurements: interim analysis of the THOP trial. Blood Press Monit 2003, 348:2377-2378.
(6) Widimský, J. a kol.: Hypertenze. 2. rozš. preprac. vyd. Triton
2004, Praha, 590 s.
Závery
DMTK predstavuje významný diagnostický a kontrolný prostriedok v manažmente hypertenzie. Je súčasne veľmi cenným
motivačným nástrojom pre pacienta – hypertonika, najmä
s problematickou komplianciou a adherenciou k liečbe.
Samotné DMTK si však vyžaduje systém kvalitnej a pravidelnej
edukácie pacienta zo strany lekára a zdravotnej sestry. Veľmi
žiaduca je podpora zdravotného poisťovníctva na získanie
certifikovaných kvalitných elektronických tlakomerov v dostupnej cene, aby čo najširší okruh hypertonikov mal možnosť
aktívne spolupracovať na svojej liečbe hypertenzie, okrem iného aj formou DMTK. Majme pri vyššie uvedených týchto
úvahách na zreteli, že v SR žije približne 1,8 milión dospelých
hypertonikov.
Súhrn hlavných výhod DMTK a AMTK:
(1) posúdenie väčšieho množstva meraní TK a SF v priebehu
dlhšieho časového obdobia
(2) vylúčenie účinku stresu z nemocničného a ambulantného
prostredia na TK a SF
(3) posúdenie zmien TK a SF v rôznych situáciách dňa, počas
rôznej pracovnej záťaže
(4) posúdenie účinku medikamentóznej liečby
(5) zlepšenie spolupráce pacient – lekár (zlepšenie compliance
a adherencie k liečbe)
28
Kontakt:
Doc. MUDr. Slavomíra Filipová, CSc., FESC
Klinika kardiológie a angiológie LF SZU a NÚSCH, a. s.,
Pod Krásnou hôrkou 1, 833 48 Bratislava
e-mail: [email protected]
Skrátená informácia o lieku
Názov lieku: Tezeo HCT 80 mg/12,5 mg, Tezeo HCT 80 mg/25 mg Farmakoterapeutická skupina:
antagonisty angiotenzínu II a diuretiká ATC kód: C09DA07Zloženie: jedna tableta obsahuje 80 mg telmisartanu
a 12,5 mg hydrochlorotiazidu alebo 80 mg telmisartanu a 25 mg hydrochlorotiazidu. Terapeutické indikácie:
liečba esenciálnej hypertenzie. Tezeo HCT 80 mg/12,5 mg je určený pre dospelých, u ktorých krvný tlak nie
je adekvátne kontrolovaný samotným telmisartanom, Tezeo HCT 80 mg/25 mg je určený pre dospelých,
u ktorých krvný tlak nie je adekvátne kontrolovaný Tezeom HCT 80/12,5 alebo pre pacientov, ktorí boli predtým
stabilizovaní na telmisartane a hydrochlorotiazide podávaných osobitne. Dávkovanie a spôsob podávania:
jedenkrát denne, perorálne, s jedlom alebo bez jedla. U pacientov s poškodením funkcie obličiek sa odporúča
pravidelné sledovanie funkcie obličiek. U pacientov s miernym až stredne ťažkým poškodením funkcie pečene
sa nemá prekročiť dávkovanie Tezea HCT 40 mg/12,5 mg raz denne. Tezeo HCT nie je určené pacientom
s ťažkým poškodením funkcie pečene. U starších pacientov nie je potrebná úprava dávky. Bezpečnosť
a účinnosť Tezea HCT u detí a dospievajúcich mladších ako 18 rokov neboli doteraz stanovené. Kontraindikácie: precitlivenosť na liečivá alebo ktorúkoľvek z pomocných látok, precitlivenosť na iné látky, odvodené od
sulfónamidov, druhý a tretí trimester gravidity, cholestáza a obštrukčné poruchy žlčových ciest, ťažké poškodenie funkcie pečene, ťažké poškodenie funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 30 ml/min), na liečbu nereagujúca hypokaliémia, hyperkalciémia Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní: antagonisty receptora
angiotenzínu II sa nemajú začať podávať počas gravidity, po diagnostikovaní gravidity treba liečbu nimi
okamžite ukončiť. Tezeo HCT sa nemá podávať pacientom s cholestázou, obštrukčnými žlčovými poruchami
alebo ťažkou pečeňovou nedostatočnosťou, s opatrnosťou sa má používať u pacientov s poškodením funkcie
pečene alebo progresívnym pečeňovým ochorením. U pacientov so stenózou artérie jednej funkčnej obličky
alebo bilaterálnou stenózou artérie renalis, ktorí sa liečia liekmi pôsobiacimi na renín-angiotenzínaldosterónový systém, je zvýšené riziko ťažkej hypotenzie a renálnej insuficiencie. Tezeo HCT sa nemá
používať u pacientov s ťažkým poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu <30 ml/min), u pacientov
s poškodenou funkciou obličiek sa môže objaviť azotémia súvisiaca s tiazidovými diuretikami. U pacientov,
ktorí sú v objemovej a/alebo sodíkovej deplécii silnou diuretickou liečbou, diétnym obmedzením soli, diareou
alebo vracaním, sa najmä po prvej dávke môže vyskytnúť symptomatická hypotenzia. Dvojitá blokáda systému
renín-angiotenzín-aldosterónového systému sa neodporúča. U pacientov, ktorých vaskulárny tonus a funkcia
obličiek závisí predovšetkým od činnosti renín-angiotenzín-aldosterónového systému, sa liečba liekmi
ovplyvňujúcimi tento systém, spájala s akútnou hypotenziou, hyperazotémiou, oligúriou alebo zriedkavo
s akútnym zlyhaním obličky. Použitie Tezea HCT sa neodporúča u pacientov s primárnym aldosteronizmom.
Liečba tiazidmi môže znížiť znášanlivosť glukózy, pričom sa u diabetických pacientov na inzulíne alebo
antidiabetickej liečbe a liečbe telmisartanom môže objaviť hypoglykémia. Počas terapie tiazidmi sa môže
prejaviť latentný diabetes mellitus. Pre možnosť vzniku elektrolytovej nerovnováhy sa má vo vhodných
intervaloch uskutočniť pravidelné stanovenie sérových elektrolytov. Nadmerná redukcia tlaku krvi u pacientov s ischemickou kardiopatiou alebo ischemickou kardiovaskulárnou chorobou môže viesť k infarktu myokardu
alebo cievnej mozgovej príhode. Sulfónamid hydrochlorotiazid môže spôsobiť idiosynkratickú reakciu s následnou akútnou tranzitórnou myopiou a akútnym glaukómom s uzavretým uhlom. Liek obsahuje sorbitol, pacienti so zriedkavými vrodenými problémami intolerancie fruktózy ho nesmú užívať. Liekové a iné interakcie:
neodporúča sa súbežné použitie s lítiom a liekmi, ktoré môžu zvýšiť hladiny draslíka. Pri kombinácii s liekmi
súvisiacimi so stratou draslíka sa odporúča sledovať hladiny draslíka. Pri podávaní s liekmi, ktoré sú ovplyvnené poruchami sérového draslíka a liekmi vyvolávajúcimi torsade de pointes, sa odporúča pravidelné
sledovanie sérového draslíka a EKG. S ďalšími možnými interakciami sa oboznámte v úplnom znení Súhrnu
charakteristických vlastností lieku. Gravidita a laktácia: užívanie antagonistov receptora angiotenzínu II sa
neodporúča počas prvého trimestra gravidity a je kontraindikované počas druhého a tretieho trimestra gravidity
Nežiaduce účinky: časté: závrat; menej časté: hypokaliémia, úzkosť, synkopa, parestézia, vertigo, tachykardia,
arytmie, hypotenzia, ortostatická hypotenzia, dyspnoe Dostupné veľkosti balenia: 28 tabliet. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Zentiva, k.s., Praha, Česká republika Výdaj lieku viazaný na lekársky predpis. Pred predpísaním
lieku sa oboznámte s úplným znením Súhrnu charakteristických vlastností lieku. Dátum poslednej revízie textu
SmPC: Júl 2013.
Určené pre odbornú verejnosť.
Adresa: Zentiva, a.s. - Aupark Tower - Einsteinova 24 - 851 01 Bratislava - Slovenská republika
Tel.: 02 / 33 100 100 - Fax: 02 / 33 100 199 - E-mail: [email protected] - www.zentiva.sk
Dátum prípravy materiálu: marec 2014 | Kód materiálu: SK.TMS.14.03.08
Prognostický význam
ambulantného
monitorovania tlaku
krvi starších pacientov
MUDr. Matej Bendžala, PhD., doc. MUDr. Ľudovít Gašpar, CSc.
II. interná klinika LF UK a UN Bratislava
Súhrn
Artériová hypertenzia je najčastejším kardiovaskulárnym ochorením a súčasne predstavuje závažný rizikový faktor pre ďalšie kardiovaskulárne
ochorenia. Špecifickým problémom je hypertenzia starnúcej populácie. Na špecifickú skupinu hypertonikov vo vekovom pásme starších seniorov
(75 až 84 rokov) sme sa zamerali v našej päťročnej retrospektívnej štúdii, sledujúcej celkovú mortalitu a jej závislosť od parametrov ambulantného
monitorovania tlaku krvi (AMTK). Na základe výsledkov AMTK boli sledovaní pacienti rozdelení do skupín dipperov, non-dipperov a reverse-dipperov.
V celom súbore 170 pacientov bolo zaznamenaných 69 úmrtí (40,9 %) v priebehu piatich rokov. Zistili sme celkovo nižšie zastúpenie dipperov v našom
súbore pacientov, zistené boli signifikantné rozdiely medzi skupinami rozdelenými podľa diurnálneho znaku v dobe prežívania, v počte zaznamenaných
úmrtí a v priemernom nočnom TK. Identifikované boli rizikové faktory pre celkovú mortalitu: vek, priemerný systolický a diastolický TK, diurnálny
index, dipping status (dipping vs. non-dipping).
Kľúčové slová: artériová hypertenzia, AMTK, diurnálny znak, päťročná mortalita
Summary Prognostic Significance of Ambulatory Blood Pressure Monitoring in the Elderly Patients
Arterial hypertension is the most common cardiovascular disease. It is a major risk factor for other cardiovascular diseases. The specific issue is
hypertension in aging population. We focused on this specific group of hypertensive patients in the age range of older seniors (75 to 84 years) in our
five-year retrospective study observing all-cause mortality and importance and impact of ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) parameters.
The group was divided according to ABPM results into dippers group, non-dippers group and reverse-dippers group. During the 5 years observation
we have observed 69 deaths (40.9 %) from the whole group of 170 patients. We found fewer dippers in our group of older patients compared to the
general population. There were found significant differences between the groups divided according to diurnal dipping status in the survival time, in
the number of recorded deaths, in the night mean blood pressure and in the diurnal index. We have identified and confirmed risk factors for the
all-cause mortality: age, mean systolic and diastolic blood pressure, diurnal index, dipping status (dipping vs. non-dipping).
Keywords: arterial hypertension, ABPM, blood pressure dipping, 5-year mortality
Matej Bendžala, M. D., Ph.D., 2nd Internal University Hospital, Faculty of Medicine of Comenius University and University Hospital Bratislava
Úvod
Artériová hypertenzia je najčastejším kardiovaskulárnym
ochorením. Predstavuje závažný rizikový faktor pre ďalšie
kardiovaskulárne ochorenia, pre srdcové zlyhávanie, ischemickú chorobu srdca a cievne mozgové príhody. Dostala sa na prvé
miesto spomedzi rizikových faktorov aterosklerózy. Hypertenzia tak predstavuje závažný celosvetový medicínsky a socioekonomický problém.
Tlak krvi (TK) v priebehu dňa nie je konštantný, hodnoty TK sú
v priebehu času výrazne variabilné, okamžitá výška krvného
tlaku je ovplyvnená mnohými faktormi, z ktorých niektoré sú
náhodné, avšak mnohé sú rytmicky sa opakujúce s rozličným
intervalom. Najvýraznejším je cirkadiánny rytmus. Za
normálnych okolností dosahuje TK najvyššie hodnoty v skorých ranných hodinách a v noci počas spánku dochádza k poklesu TK. Dôsledne sledovať a analyzovať cirkadiánne zmeny
vo výške krvného tlaku umožnilo 24-hodinové (a dlhšie) ambulantné monitorovanie tlaku krvi (AMTK). Pokles priemerného
nočného TK o 10 – 20 % oproti priemerným denným hodnotám
je znakom normálneho fyziologického diurnálneho rytmu
tlaku krvi, ide o „dipping“. Pokiaľ nedochádza k dostatočne
výraznému poklesu priemerných nočných hodnôt TK (pokles
do 10 %), hovoríme o „non-dippingu“. V prípade hypertonikov
ide o častú poruchu cirkadiánneho rytmu. Ak priemerné hod30
noty TK v nočnom čase naopak stúpajú nad priemerné denné
hodnoty, hovoríme o „reverse dippingu“.
Metódy
Cieľom našej práce bolo zhodnotiť v špecifickej skupine starších
hypertonikov (vo veku 75 až 84 rokov) prognostický význam
AMTK na základe päťročného sledovania celkovej mortality.
Sledované boli rozdiely v diurnálnom indexe a zastúpenie dipperov, non-dipperov a reverse-dipperov. Zaradených bolo 170
pacientov. AMTK bolo realizované za štandardných podmienok pomocou prístroja Cardiosoft-Tonoport V (General Electric, USA) s oscilometrickou metódou merania TK. Non-dipping bol definovaný ako pokles priemerného nočného TK
v porovnaní s priemernými dennými hodnotami TK o menej
ako 10 % (diurnálny index v rozmedzí 0 až 10 %), reverse-dipping bol definovaný ako vzostup priemerného nočného TK
v porovnaní s priemernými dennými hodnotami (diurnálny
index kladný).
Výsledky
Priemerný vek pacientov v súbore bol 79,3 ± 2,92 rokov. Žien
bolo v súbore 136 (80 %) a mužov 34 (20 %). Počas sledovaného
päťročného obdobia došlo k zaznamenaniu úmrtia 69 sledovaných pacientov (40,6 %), celé päťročné (1 825 dní) obdobie
prežilo 101 pacientov (59,4 %).
Diurnálny znak bol zachovaný s fyziologickým poklesom TK
v nočných hodinách oproti denným len v prípade 40 pacientov (23,5 %), redukovaný alebo obrátený diurnálny znak bol
zaznamenaný v skupine 130 pacientov (76,5 %), obrátený „reverse-dipping“ s vyššími priemernými nočnými hodnotami
TK oproti denným bol z toho prítomný v prípade 65 pacientov
(38,2 %). Priemerný diurnálny index bol v celej skupine pacientov pre systolický TK – 3,53 % ±10,21 % a pre diastolický TK – 7,25
% ± 11,81 %. Vyhovujúce hodnoty systolického aj diastolického
TK počas AMTK malo len 54 pacientov (31,8 %).
Tabuľka 2 uvádza porovnanie skupín dipperov, non-dipperov a reverse-dipperov a tabuľka 3 porovnanie skupín dipperov s non-dippermi a reverse-dippermi spojenými do jednej
skupiny. Zistený bol signifikantný rozdiel v podiele zaznamenaných úmrtí medzi skupinami dipperov, non-dipperov
a reverse-dipperov, v dĺžke prežívania medzi týmito skupinami bol rozdiel nesignifikantný. V prípade spojenia skupín
pacientov s porušeným diurnálnym znakom bol signifikantný aj rozdiel v dobe prežívania aj v podiele zaznamenaných
úmrtí, v skupine dipperov bolo zaznamenaných menej úmrtí
a prežívali v priemere dlhšie. Rozdiel v prežívaní zobrazuje aj
graf 1.
Tabuľka 4 uvádza porovnanie preživších pacientov so skupinou
so zaznamenaným úmrtím. Štatisticky signifikantný rozdiel
sme zistili v priemerných nočných hodnotách TK, v hodnote
diurnálneho indexu pre systolický aj diastolický TK a v podiele dipperov medzi skupinami. Rozdiel v diurnálnom indexe
v skupinách rozdelených podľa zaznamenaného úmrtia zobrazuje graf 2.
Grafy 3 a 4 zobrazujú mortalitné krivky skupín rozdelených
podľa dippingu.
Tabuľka 1. Základná charakteristika súboru
vek (roky)početpreživší (počet)
úmrtie (počet)
muži
79,12 ±2,70
34 (20,0%)
18 (52,9%)
16 (47,1%)
ženy
79,38 ±2,98
136 (80,0%)
83 (61,0%)
53 (39,0%)
spolu
79,33 ±2,92
170 (100%)
101 (59,4%)
69 (40,6%)
Tabuľka 2. Porovnanie skupín dipperov, non-dipperov a reverse-dipperov
dipperinon-dipperireverse-dipperi
p
vek79,2579,2879,430,938
(roky)±3,18±2,67±3,02
priem. sTK137,4135,5139,40,602
(mmHg)±14,8±17,8±16,8
priem. dTK77,377,979,20,582
(mmHg)±7,8±10,9±10,3
prežívanie143414130,088
(dni)±445±606±482
úmrtie102336<0,05
(n úmrtí, %)
(25,0%)
(35,4%)
(55,4%)
pohlavie814120,908
(n mužov, %)
(20,0%)
(21,5%)
(18,5%)
Graf 1. Rozdiel v prežívaní dipperov,
non-dipperov a reverse-dipperov
100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
Tabuľka 3. porovnanie skupín dipperov a non-dipperov spolu s reverse dippermi
dipperi
reverse-dipperi a non-dipperi
p
0,00 %
vek79,2579,350,314
-2,00 %
(roky)±3,18±2,85
-4,00 %
priem. sTK137,4137,90,197
-6,00 %
(mmHg)±14,8±17,3
-8,00 %
priem.dTK77,378,60,053
-10,00 %
(mmHg)±7,8±10,6
-12,00 %
prežívanie1609
1423
<0,05
(dni)±445±546
úmrtie 10 59<0,05
(n úmrtí, %)
(25,0 %)
(45,4 %)
pohlavie 8 26 0,985
(n mužov, %)
(20,0 %)(20,0 %)
dippers
non - dippers
úmrtie
reserse - dippers
preživší
Graf 2. Porovnanie diurnálneho indexu
diurnálny index sTK
úmrtie
diurnálny index dTK
preživší
31
Tabuľka 4. Porovnanie podľa mortality
preživšíúmrtiep
vek (roky)78,9579,880,04
±2,97±2,76
priemerný TK
135,7 / 77,3
140,9 / 79,6
0,042 (s)
(syst. / diast. mmHg)
±17,5 / 10,2
±14,9 / 9,6
0,138 (d)
priemerný nočný TK 130,2 / 71,9
140,2 / 77,5
<0,05(s)
(syst. / diast. mmHg)
±20,0 / 11,6
±18,7 / 12,7
<0,05(d)
diurnálny index sTK-5439%-0,7237%<0,05
±10,162%±9,685%
diurnálny index dTK-9711%-36538%<0,05
±10,713±12,472%
pohlavie (n mužov, %)
18 (17,8%)
16 (23,2%)
0,437
dippers (n, %)
30 (29,1%)
10 (14,9%)
<0,05
Graf 3 Krivka prežívania v skupinách podľa diurnálneho znaku –
tri skupiny (dipperi, non-dipperi a reverse-dipperi).
Diskusia
Mechanizmus zodpovedný za abnormálny diurnálny rytmus
nie je celkom objasnený, pravdepodobne má významnú úlohu
porucha rovnováhy a regulácie autonómneho nervového systému, s relatívnou sympatikovou hyperaktivitou v noci. Dosiaľ realizované štúdie poukázali na spojitosť non-dippingu
a kardiovaskulárnej i celkovej mortality. Porušený diurnálny
rytmus bol tiež silno asociovaný s viacerými kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi – diabetes mellitus, artériová hypertenzia, chronická renálna insuficiencia, ischemická choroba
srdca a vek.
V predkladanej práci bolo zaradených 170 pacientov liečených
na hypertenziu vo vyššom veku (priemerný vek 79,3 ± 2,92
rokov), zastúpenie pacientov s normálnym diurnálnym
znakom (dipperov) bolo pomerne nízke (40 pacientov, 23,5 %).
V tejto vekovej skupine pacientov je zistené nízke zastúpenie
dipperov v súlade s publikovanými štúdiami.
Na hodnotenie prežívania pacientov v súbore bola použitá
celková mortalita, keďže nebolo možné všetkým pacientom
presne stanoviť príčinu smrti. Na druhej strane je celková
mortalita podľa niektorých autorov vhodnejší end-point ako
kardiovaskulárna mortalita, obzvlášť v retrospektívnych
štúdiách, keďže komorbidity môžu spôsobiť v klinickej praxi
nejasnosti a chyby pri určovaní príčiny smrti. Celková mortalita tak môže byť najspoľahlivejším sledovaným parametrom,
najmä polymorbídnych pacientov vo vyššom veku, ktorí boli
sledovaní v predkladanej štúdii. Počas päťročného obdobia sledovania bolo zaznamenaných 69 úmrtí.
Porovnaním skupín prežívajúcich hypertonikov so skupinou
so zaznamenaným úmrtím sme zistili rozdiel na hranici
signifikantnosti vo veku a v priemernom systolickom TK.
32
Graf 4 Krivka prežívania v skupinách podľadiurnálneho znaku –
dve skupiny (dipperi a non-dipperi s reverse dippermi spolu).
Signifikantný rozdiel medzi týmito skupinami bol zistený
v prípade priemerného nočného systolického a diastolického
TK, diurnálneho indexu pre systolický aj diastolický TK. Medzi
skupinami rozdelenými podľa diurnálneho indexu na dipperov, non-dipperov a reverse-dipperov bol zistený signifikantný
rozdiel v podiele pacientov so zaznamenaným úmrtím. Neprítomnosť normálneho fyziologického diurnálneho indexu,
poklesu tlaku krvi v nočnom období, bola asociovaná s vyššou
mortalitou.
Na základe predkladanej štúdie je možné lepšie identifikovať
rizikovú skupinu v najviac ohrozenej skupine polymorbídnych
hypertonikov vo veku nad 75 rokov realizovaním dostupného
vyšetrenia 24-hodinového ambulantného monitorovania tlaku
krvi (AMTK).
Záver
Zistili sme nízke zastúpenie pacientov s normálnym diurnálnym znakom, dipperov (23,5 %) v sledovanej vekovej skupine
pacientov. Tiež sme zistili signifikantný rozdiel medzi skupinami rozdelenými podľa diurnálneho indexu na dipperov,
non-dipperov a reverse-dipperov v dĺžke prežívania a počte
zaznamenaných úmrtí v sledovanej skupine starších hypertonikov. Identifikovali sme nasledovné rizikové faktory pre
celkovú mortalitu: vek, priemerný systolický a diastolický
priemerný TK, diurnálny index, diurnálny znak (dipping resp.
non-dipping). Potvrdili sme, že porušený diurnálny rytmus
(non-dipping a reverse-dipping) je rizikový faktor pre celkovú
mortalitu, aj v špecifickej populácii hypertonikov vo veku
nad 75 rokov. Non-dipping je asociovaný s viacerými kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi, čo môže prispievať k asociácii medzi non-dippingom a celkovou mortalitou.
nebivolol hydrochlorid
hydrochlorotiazid
nebivolol hydrochlorid
SKRÁTENÁ INFORMÁCIA O LIEKU:
Nebilet® 5 mg
Liečivo: 5 mg nebivololum (ako nebivololi hydrochloridum)
Terapeutické indikácie: esenciálna hypertenzia, stabilné mierne a stredne ťažké chronické srdcové zlyhanie (CHSZ) ako
aditívna terapia ku štandardnej terapii u pacientov vo veku ≥ 70 rokov.
Dávkovanie a spôsob podávania: Esenciálna hypertenzia: zvyčajná dávka je 1 tableta (5 mg) denne, môže sa užívať s jedlom.
Chronické srdcové zlyhanie: 1,25 mg nebivololu sa má zvýšiť na 2,5 mg nebivololu 1x denne, potom 5 mg nebivololu 1x
denne, následne 10 mg nebivololu 1x denne. Maximálna odporúčaná dávka je 10 mg nebivololu 1 x denne. Intervaly medzi
zvyšovaním dávky sú 1-2 týždne.
Kontraindikácie: precitlivenosť na liečivo alebo ktorúkoľvek pomocnú látku, insuficiencia pečene alebo poškodenie
funkcie pečene, gravidita a laktácia, akútne srdcové zlyhanie, kardiogénny šok alebo dekompenzácia pri srdcovom zlyhaní
vyžadujúca intravenóznu inotrópnu terapiu, syndróm sínusového uzla vrátane sino-atriálnej blokády, druhý a tretí stupeň
srdcovej blokády (bez kardiostimulátora), bronchospazmus a bronchiálna astma v anamnéze, neliečený feochromocytóm,
metabolická acidóza, bradykardia (pulz menej ako 60 úderov za minútu pred začiatkom terapie), hypotenzia (systolický krvný
tlak < 90 mm Hg), ťažká periférna cirkulačná porucha.
Liekové a iné interakcie: Kombinácie, ktoré nie sú odporúčané: antiarytmiká I. triedy (chinidín, hydrochinidín, flekainid,
disopyramid, lidokaín, mexiletín, propafenon), antagonisti vápnika verapamil/diltiazemového typu, centrálne pôsobiace
antihypertenzíva (klonidín, guanfacín, moxonidín, metyldopa, rilmenidín). Kombinácie používané s opatrnosťou:
antiarytmiká III. triedy (amiodaron), anestetiká - prchavé halogenáty, inzulín a perorálne antidiabetiká: napriek tomu, že
Nebilet®5 mg neovplyvňuje hladinu glukózy, môže maskovať niektoré symptómy hypoglykémie (palpitácia, tachykardia).
Kombinácie, ktorým je treba venovať pozornosť: digitálisové glykozidy, antagonisti kalcia dihydropyridínového typu
(amlodipín, felodipín, lacidipín, nifedipín, nikardipín, nimodipín, nitrendipín), antipsychotiká, antidepresíva (tricyklické,
barbituráty, fenotiazíny), nesteroidové protizápalové lieky (NSAID), sympatomimetiká.
Farmakokinetické interakcie
Vzhľadom na to, že nebivolol je metabolizovaný CYP2D6 izoenzýmom, súčasné podanie látok inhibujúcich tento enzým,
najmä paroxetínu, fluoxetínu, tioridazínu a chinidínu, môže zvýšiť plazmatické hladiny nebivololu so zvýšeným rizikom
excesívnej bradykardie a nežiaducich príhod.
Ovplyvnenie schopnosti viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje: Nebilet®5 mg neovplyvňuje psychomotorické
funkcie. Počas vedenia automobilov alebo obsluhy strojov treba vziať do úvahy možnosť vzniku závratov a únavy.
Nežiaduce účinky: časté: bolesť hlavy, závraty, parestézie, dyspnoe, obstipácia, nauzea, hnačka, únava, edémy. Menej časté:
nočné mory, poruchy videnia, bradykardia, srdcové zlyhanie, spomalené vedenie AV, AV blok, hypotenzia, intermitentná
klaudikácia, bronchospazmus, dyspepsia, flatulencia, vracanie, pruritus, erytém, impotencia, depresie.
Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Berlin Chemie AG, Glienicker Weg 125, 12489 Berlín, Nemecko
Spôsob výdaja lieku: na lekársky predpis
Pred predpísaním lieku oboznámte sa, prosím, s úplnou informáciou o lieku v Súhrne charakteristických vlastností lieku.
Posledná revízia textu: október 2006
Dátum výroby materiálu: jún/2014
Berlin-Chemie AG, Palisády 29, 811 06 Bratislava
tel.: 02/5443 0730, fax: 02/5443 0724
e-mail: [email protected]
SKRÁTENÁ INFORMÁCIA O LIEKU:
Nebilet HCTZ 5 mg/12,5 mg • Nebilet HCTZ 5 mg/25 mg filmom obalené tablety
Zloženie: každá tableta Nebiletu HCTZ obsahuje 5 mg nebivololu (ako nebivololi hydrochloridum: 2,5 mg SRRR-nebivololu
alebo d-nebivololu a 2,5 mg RSSS-nebivololu alebo l-nebivololu) a 12,5 mg hydrochlorotiazidu alebo 25 mg hydrochlorotiazidu.
Pomocné látky: každá tableta obsahuje laktózu
Terapeutická indikácia: esenciálna hypertenzia u pacientov, u ktorých je krvný tlak adekvátne kontrolovaný dávkou 5 mg
nebivololu a 12,5 mg alebo 25 mg hydrochlorotiazidu
Dávkovanie a spôsob podávania
Dospelí dennú dávku predstavuje jedna tableta (5 mg/12,5 mg alebo 5 mg/25 mg) denne, ktorá sa má, pokiaľ je to možné, užiť
v rovnakom čase. Tablety možno užiť spolu s jedlom. Pacienti s poškodením obličiek Nebilet HCTZ sa nemá podávať pacientom
s ťažkou renálnou insuficienciou. Pacienti s poškodením funkcie pečene používanie Nebiletu HCTZ je kontraindikované. Starší
pacienti u pacientov starších ako 75 rokov je potrebný opatrný prístup k liečbe a takíto pacienti vyžadujú prísne monitorovanie.
Deti a adolescenti používanie tohto lieku sa neodporúča.
Kontraindikácie: precitlivenosť na liečivá alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok, precitlivenosť na iné látky odvodené od
sulfónamidov, insuficiencia pečene alebo funkčné poškodenie pečene, anúria, ťažká renálna insuficiencia (klírens kreatinínu <
30 ml/min), akútne srdcové zlyhanie, kardiogénny šok alebo epizódy dekompenzácie pri srdcovom zlyhaní, ktoré vyžadujú i.v.
inotrópnu liečbu, syndróm chorého sínusového uzla, vrátane sinoatriálnej blokády, srdcová blokáda druhého a tretieho stupňa
(bez kardiostimulátora), bradykardia (srdcová frekvencia < 60 úderov/min pred začiatkom liečby), hypotenzia (systolický krvný
tlak < 90 mm Hg), ťažké poruchy periférneho krvného obehu, bronchospazmus a bronchiálna astma v anamnéze, neliečený
feochromocytóm, metabolická acidóza, hypokaliémia, hyperkalciémia, hyponatriémia odolávajúca liečbe a symptomatická
hyperurikémia, obdobie druhého a tretieho trimestra gravidity a obdobie laktácie. Špeciálne upozornenia a liekové
interakcie: všetky upozornenia a liekové interakcie vzťahujúce sa na jednotlivé liečivá, sú uvedené v Súhrne charakteristických
vlastností lieku. Ovplyvnenie schopnosti viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje pri vedení vozidla alebo obsluhovaní
stroja však treba brať do úvahy, že pri užívaní antihypertenzívnej liečby sa príležitostne môže vyskytnúť závrat a únava.
Nežiaduce účinky pre nebivolol: časté: bolesť hlavy, závraty, parastézia, dyspnoe, zápcha, nevoľnosť, hnačka, únava, edémy,
menej časté: nočné mory, depresia, zhoršené videnie, bradykardia, zlyhanie srdca, spomalený AV prevod/AV blokáda, hypotenzia,
intermitentná klaudikácia, bronchospazmus, dyspepsia, plynatosť, vracanie, pruritus, impotencia, veľmi zriedkavé: synkopa,
zhoršenie psoriázy, neznáme: angioneurotický edém, hypersenzitivita. Nežiaduce účinky pre hydrochlorotiazid: Poruchy krvi
a lymfatického systému: leukopénia, neutropénia, agranulocytóza, trombocytopénia, aplastická anémia, hemolytická anémia,
útlm kostnej drene.
Poruchy imunitného systému: anafylaktické reakcie. Poruchy metabolizmu a výživy: anorexia, dehydrátacia, dna, diabetes mellitus,
metabolická alkalóza, hyperurikémia, nerovnováha elektrolytov (vrátane hyponatriémie, hypokaliémie, hypomagneziémie,
hypochlorémie, hyperkalciémie), hyperglykémia, hyperamylazémia. Psychické poruchy: apatia, zmätenosť, depresia, nervozita,
nepokoj, poruchy spánku. Poruchy nervového systému: kŕče, znížené vedomie, kóma, bolesť hlavy, závrat, parestézia, paréza.
Poruchy oka: xantopsia, rozmazané videnie, myopia (zhoršenie), zníženie slzotvorby. Poruchy ucha a labyrintu: vertigo.
Poruchy srdca a srdcovej činnosti: srdcová arytmia, palpitácie. Poruchy ciev: ortostatická hypotenzia, trombóza, embólia, šok.
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína: dýchavičnosť, pneumónia, intersticiálna choroba pľúc, pľúcny edém. Poruchy
gastrointestinálneho traktu: sucho v ústach, nevoľnosť, vracanie, žalúdočné ťažkosti, hnačka, zápcha, bolesť brucha, paralytický
ileus, plynatosť, sialoadenitída, pankreatitída. Poruchy pečene a žlčových ciest: cholestatická žltačka, cholecystitída. Poruchy kože
a podkožného tkaniva: pruritus, purpura, urtikária, fotosenzitívne reakcie, vyrážka, kožný lupus erythematosus, nekrotizujúca
vaskulitída, toxická epidermálna nekrolýza. Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva: svalové spazmy, myalgia.
Poruchy obličiek a močových ciest: zhoršenie funkcie obličiek, akútne zlyhanie obličiek, intersticiálna nefritída, glykozúria. Poruchy
reprodukčného systému a prsníkov: erektilná dysfunkcia. Celkové poruchy v mieste podania: asténia, horúčka, únava, smäd.
Laboratórne a funkčné vyšetrenia: zmeny v EKG, zvýšenie hladiny cholesterolu a triglyceridov v krvi.
Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Menarini International Operations Luxembourg A.S., 1, Avenue de la Gare, Luxemburg,
Luxembursko
Spôsob výdaja lieku: na lekársky predpis.
Pred predpísaním lieku oboznámte sa, prosím, s úplnou informáciou o lieku v Súhrne charakteristických vlastností lieku.
Posledná revízia textu: 11/2012
Dátum výroby materiálu: jún/2014
nebivolol + hydrochlorothiazid
33
NEB_2014_006
Literatúra:
1. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (Mancia G et al. The Task Force for the Management of
Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. Guidelines
Committee. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187.
2. Ben-Dov, I. Z., Kark, J. D., Ben-Ishay, D. et al.: Predictors
o fall-cause mortality in clinical ambulatory monitoring.
Hypertension 2007; 49: 1235-1241.
3. Biaggioni, I.: Circadian clocks, autonomic rhythms, and
blood pressure dipping. Hypertension. 2008; 52 (5): 797-798.
4. Bouhanick, B., Bongard, V., Amar, J. et al.: Prognostic value
of nocturnal blood pressure and reverse-dipping status on the
occurrence of cardiovascular events in hypepertensive diabetic patients. Diabetes Metab. 2008; 34 (6 Pt 1): 560-567.
5. Brotman, D. J., Davidson, M. B., Boumitri, M. et al.: Impaired Diurnal Blood Pressure Variation and All-cause Mortality. American Journal of Hypertension. 2008; 21: 92-97.
6. Dolan. E., Stanton, A., Thijs, L. et al.: Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting
mortality. Hypertension 2005; 46: 156-161.
7. Dukát, A.: Hypertenzia v staršom veku. Cardiol 2003; 12 (1):
9-10.
8. Gonzales Rodriguez, E., Hernandez, A. et al.: Arterial blood
pressure circadian rhythm: significance and clinical implications. Rev Med Suisse 2012; 8 (353): 1709-12, 1714-1715.
9. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011–1053.
10. Chobanian, A. V., Bakris, G. L., Black, H. R. et al.: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.
JAMA 2003; 289: 2560-2572
11. Kannel, W. B., Gordon, T.: Evaluation of cardiovascular risk
in the elderly: the Framingham study. BullAcad Med 1978; 54:
573–591.
12. Kario, K., Shimada, K.: Risers and extreme-dippers of
nocturnal blood pressure in hypertension: antihypertensive
strategy for nocturnal blood pressure. ClinExpHypertens.
34
2004; 26: 177-189.
13. Kurpesa, M., Trzos, E., Drozdz, J. et al.: Myocardial
ischemia and autonomic activity in dippers and non-dippers
with coronary artery disease: assessment of normotensive
and hypertensive patients. Int J Cardiol 2002; 83: 133-142.
14. O`Brein, E., Asmar, R., Beilin, L. et al.: European Society
of Hypertension Recommendations for Conventional, Ambulatory and Home Blood Pressure Measurement. J Hypertens
2003; 21: 821-848.
15. Ohkubo, T., Imai, Y., Tsuji, I. et al.: Relation between nocturnal decline in blood pressure and mortality. The Ohasama
Study. Am J Hypertens 1997; 10: 1201-1207.
16. Palmas, W., Pickering, T. G., Teresi, J. et al.: Ambulatory
blood pressure monitoring and all-cause mortality in elderly
people with diabetes mellitus. Hypertension. 2009; 53 (2):
120-127.
17. Portaluppi, F,, Montanari, L,, Massari, L. etal: Loss of
nocturnal decline of blood pressure in hypertension due to
chronic renal failure. Am J Hypertens 1991; 4: 20-26.
18. Sherwood, A., Bower, J. K., Routledge, F. S. et al.: Night
time blood pressure dipping in postmenopausal women with
coronary heart disease. Am J Hypertens. 2012; 25 (10): 10771082.
19. Suzuki, M. Guilleminault, C., Otsuka, K., Shiomi, T.: Blood
pressure dipping and non-dipping in obstructive sleep apnea
syndrome patients. Sleep 1996; 19: 382-387.
20. Verdechia, P., Porcellati, C., Schillaci, G. et al.: Ambulatory
blood pressure. An independent predictor of prognosis in
essential hypertension. Hypertension 1994; 24: 793-801.
Kontakt:
MUDr. Matej Bendžala, PhD.,
II. interná klinika LF UK a UNB
Mickiewiczova 13,
813 69 Bratislava
e-mail: [email protected]
tel.: 02/57290 329
ZOBERTE SI TO K SRDCU
STADAPYRIN® 100 mg
NO
VIN
KA
Jediné 120 tbl balenie na slovenskom trhu
Gastrorezistentná forma tabliet
Najvýhodnejší doplatok pre pacienta
NAJVÝHODNEJŠÍ DOPLATOK PRE PACIENTA
KONEČNÁ CENA
UZP
DOPLATOK
PRE PACIENTA
3492A STADAPYRIN 100 mg, 60 ks
3,33
2,22
1,11
5131A STADAPYRIN 100 mg, 120 ks
6,34*
4,44
1,90*
KÓD
NÁZOV PRODUKTU
*Ceny platné od 1. 9. 2014
SKRÁTENÁ INFORMÁCIA O LIEKU
Názov lieku: STADAPYRIN 100 mg. Zloženie lieku: Každá gastrorezistentná tableta obsahuje 100 mg kyseliny acetylsalicylovej. Lieková forma: Gastrorezistentné tablety. Indikácie
Sekundárna prevencia infarktov myokardu; prevencia kardiovaskulárnej morbidity u pacientov trpiacich na stabilnú anginu pectoris; liečba nestabilnej anginy pectoris; prevencia oklúzie
štepu po revaskularizačnej operácii srdca; koronárna angioplastika; sekundárna prevencia prechodných ischemických atakov (TIA) a ischemických cerebrovaskulárnych príhod (CVA)
za predpokladu vylúčenia intracerebrálnych hemorágií. Dávkovanie a spôsob podávania: Odporúčaná dávka je 100 mg jedenkrát denne. Kontraindikácie: Precitlivenosť na zlúčeniny
kyseliny salicylovej alebo inhibítory prostaglandín syntetázy, alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. Aktívny alebo rekurentný peptický vred žalúdka a/alebo krvácanie do žalúdka/
tenkého čreva, alebo iné krvácania, ako napr. cerebrovaskulárne hemorágie. Hemoragická diatéza; poruchy koagulácie, ako sú hemofília a trombocytopénia. Ťažké poškodenie funkcie
pečene a obličiek. Dávky > 100 mg denne v treťom trimestri gravidity. Metotrexát užívaný v dávkach > 15 mg/týždeň. Osobitné upozornenia: STADAPYRIN nie je vhodný ako protizápalový/analgetický/antipyretický liek. Odporúča sa na použitie u dospelých a dospievajúcich od 16 rokov. Nežiaduce účinky: Zvýšená náchylnosť na krvácanie; dyspepsia; rinitída, dyspnoe;
žihľavka; trombocytopénia, granulocytóza, aplastická anémia; hypersenzitívne reakcie, ako napr. angioedém, alergický edém, anafylaktický šok; intrakraniálna hemorágia; hemoragická
vaskulitída; bronchospazmus; astmatický záchvat; ťažká gastrointestinálna hemorágia; nauzea; vracanie. Liekové a iné interakcie – Kontraindikované kombinácie: metotrexát (užívaný
v dávkach > 15 mg/týždeň). Neodporúčané kombinácie: urikozuriká, napr. probenecid. Kombinácie vyžadujúce si opatrnosť pri užívaní: antikoagulanciá; antitrombotiká; antidia­
betiká; digoxín a lítium; diuretiká a antihypertenzíva. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: STADA Arzneimittel AG Stadastrasse 2­18, 61118 Bad Vilbel, Nemecko. Registračné číslo
16/0541/12­S. Dátum revízie: 04/2013. Dátum prípravy materiálu: 06/2014. Pred predpísaním lieku sa oboznámte s úplným znením súhrnu charakteristických vlastností lieku (SPC).
STADA PHARMA Slovakia, s.r.o., Digital Park III, Einsteinova 19, 851 01 Bratislava,
Telefon: +421 2 5262 1933, Fax: +421 2 5249 7034, e-mail: [email protected]
Hypertenzia bieleho plášťa
v detskom veku
doc. MUDr. Alexander Jurko, PhD.
Pediatrická kardiológia, Martin
Súhrn
Hypertenzia bieleho plášťa (HBP) je stav charakterizovaný trvale zvýšeným krvným tlakom v ambulancii a trvale normálnym tlakom krvi nameraným v domácom prostredí. Autor v práci podrobne popísal špecifiká tohto ochorenia pre detský vek. Rozoberá prevalenciu a rizikové faktory HBP
v detskom veku a poukazuje na význam 24-hodinového merania tlaku krvi v jej diagnostike. Vzhľadom na to, že HBP možno v detskom veku považovať
za predispozíciu k trvalej hypertenzii, autor v závere článku zdôrazňuje význam poznania HBP už v detskom veku.
Kľúčové slová: systémová hypertenzia, detský vek, ambulantné monitorovanie krvného tlaku
Summary White coat hypertension in childhood
White coat hypertension (WCH) is a condition characterized by a sustained increase in blood pressure in the outpatient clinic and sustained normal
blood pressure measured at home. The author described in detail the specifics of this disease for childhood in his work. He discusses the WCH
prevalence and risk factors in children and highlights the importance of 24-hour blood pressure measurement in its diagnosis. Given the fact that
WCH may be in childhood considered as a predisposition to sustained hypertension, the author emphasises the importance of knowing WCH in
childhood in the conclusion of the article.
Key words: systemic hypertension, childhood, ambulatory blood pressure monitoring
Associated Professor Alexander Jurko, M. D., PhD., Paediatric Cardiology, Martin Diseases, Bratislava
Úvod
Biely plášť ako odev lekárov a vo všeobecnosti i zdravotníckych
pracovníkov bol prijatý na konci devätnásteho storočia. Znamená ochranu a pocit čistoty pre pacienta i pre lekára a tiež
posun miesta poskytovania zdravotnej starostlivosti z domova
do nemocnice (1, 2). Deti často priraďujú bolesť alebo iné nepríjemné udalosti k bielemu plášťu a potom nespolupracujú
pri vyšetrení. Veľa pediatrov a pediatrických sestier sa preto zbavuje bielych plášťov v presvedčení, že bežné odevy sú
menej hrozivé. Na rozdiel od nich si väčšina zdravotníckych
pracovníkov z tradície aj naďalej ponecháva biele plášte (3).
S používaním bieleho plášťa súvisí aj fenomén hypertenzie
bieleho plášťa.
Definícia
Presná definícia hypertenzie bieleho plášťa (HBP) je už roky
predmetom mnohých debát a diskusií. HBP bola po prvýkrát
popísaná Riva-Roccim pred viac ako 100 rokmi. Pôvodne sa za
HBP považoval abnormálne zvýšený krvný tlak (TK) v nemocnici alebo v ambulancii lekára, ktorý mal zvyčajne na sebe
biely plášť. Niektoré práce však potvrdili, že k abnormálnemu
zvýšeniu TK dochádza aj vtedy, ak je lekár v civilnom oblečení
(4). V slovenskej literatúre sa tejto problematike venuje len
malý počet prác (5, 6). Definície v zahraničných zdrojoch sú o
niečo početnejšie a presnejšie. Chrysant a spol. definujú HBP
ako trvalo zvýšený krvný tlak v ambulancii lekára, pri normálnych hodnotách TK v domácom prostredí meraných pomocou
ambulantného monitorovania krvného tlaku ( ABPM) v priebehu celého dňa (7). Pripisuje sa poplachovej reakcii na lekára
alebo sestru pri meraní krvného tlaku konvenčnými prostriedkami v ambulancii a často sa spája aj so zvýšením srdcovej frekvencie. Podľa Suurorga o HBP hovoríme, ak je stredná
hodnota TK v intervale hodnôt hypertenzie a hodnota tlaku
krvi ABPM spadá do normálneho rozmedzia hodnôt krvného
tlaku (8). Hypertenzia bieleho plášťa identifikuje pacientov,
36
ktorí reagujú na stres zvýšením TK. Je veľmi pravdepodobné,
že pri každodennom strese reagujú títo pacienti tiež zvýšením
TK (9).
Špecifiká hypertenzie bieleho plášťa
a jej prevalencia v pediatrii
O hypertenzii bieleho plášťa v detskom veku sa vo vedeckých
kruhoch diskutuje už od roku 1990 (1). V definícii hypertenzie
bieleho plášťa v prípade detí, rovnako ako dospelých platí, že
HBP je stav charakterizovaný trvale zvýšeným krvným tlakom
v ambulancii, pri normálnych hodnotách TK v domácom
prostredí meraných pomocou ambulantného monitorovania
krvného tlaku ( ABPM) v priebehu celého dňa (7, 10).
Matsuoka a kol. definujú HBP pediatrických pacientov s hypertenziou v ambulancii lekára, ak obe hodnoty systolického aj
diastolického denného ABP boli nižšie ako 95. percentil pre
dané pohlavie a výšku alebo < 135/85 mmHg pre osoby staršie
ako 15 rokov (11).
Diagnózu HBP je možné stanoviť iba po definovaní normálnych ambulantných hodnôt TK detí. Artériová hypertenzia
v detskom veku sa definuje ako tlak krvi rovnajúci sa alebo presahujúci 95. percentil pre dané pohlavie, vek, výšku dieťaťa,
nameraný pri troch rôznych meraniach v odstupe niekoľkých
týždňov alebo mesiacov (12).
Vzhľadom na variabilitu krvného tlaku v detskom veku môže
byť problém správne odlíšiť fyziologické hodnoty od patologických. Aby sme sa vyhli nesprávnej interpretácii nameraných
hodnôt krvného tlaku, je nutné používať percentilovú metódu
a hodnoty posudzovať podľa veku, pohlavia a výšky dieťaťa (12,
13). Meranie TK v ambulancii zostáva prvou metódou voľby pre
hodnotenie hypertenzie detí. Mnohé práce však naznačujú, že
ambulantné monitorovanie krvného tlaku (ABPM) je presnejšia metóda pre diagnostiku a je cenným nástrojom pri hodnotení hypertenzie bieleho plášťa (HBP), efektu bieleho plášťa
(EBP) a maskovanej hypertenzie detí (9, 10, 13). Najčastej-
šou chybou pri interpretácii výsledkov ABPM v prípade detí
je používanie percentilových grafov určených pre hodnotenie
hodnôt jednorazového merania krvného tlaku pre deti alebo
dokonca pre dospelých (14).
So zvyšujúcim sa výskytom detskej obezity rastie aj hypertenzia v detskom a adolescentnom veku. Kým prevalencia HBP
sa v dospelom veku pohybuje od 11 % do 57 %, v závislosti od
kritérií (11), údaje o prevalencii HBP pediatrických pacientov
sú v jednotlivých štúdiách odlišné. Matsuoka udáva 47-percentnú prevalenciu HBP v prípade pediatrických pacientov
s hypertenziou (11). Porovnateľné údaje nájdeme v štúdii Sorofa, kde tvorila 45 % (15). Najvyššia popísaná prevalencia HBP
v detskom veku bola 60 % (16). V zahraničnej literatúre niektoré práce naopak popisujú omnoho nižšiu prevalenciu HBP
v detskom veku (12,9 %; 23,9 %) (17). V prácach domácich autorov sa pohybuje prevalencia HBP pediatrických pacientov
medzi 36,4 – 39 % (1, 10). Diferencie sa vysvetľujú demografickými a antropometrickými rozdielmi adolescentov a detí
(3).
Diagnostika hypertenzie bieleho plášťa
Ambulantné monitorovanie krvného tlaku (ABPM) potvrdilo,
že krvný tlak pacienta v ambulancii lekára nemusí byť jeho
reálnym krvným tlakom. ABPM je 24-hodinové neinvazívne,
kontinuálne meranie krvného tlaku realizované oscilometrickou alebo auskultačnou metódou. Niektorí autori špecifikujú postup pri ABPM (18, 19). Pred zahájením ABPM sa pacientovi odmeria kazuálny TK s vhodnou manžetou po piatich
minútach pokojného sedenia. Odporúčame urobiť tri merania
a priemerná hodnota sa potom považuje za klinický TK. ABPM
sa vykonáva počas bežného pracovného dňa v týždni, pričom
sú povolené normálne denné aktivity. Pacient má počas celých
24 hodín nastavený monitorovací systém (podobný Holterovmu monitorovaniu EKG), ktorého súčasťou je manžeta
pripevnená na rameno obvykle nedominantnej ruky. Manžeta
sa nafukuje približne v 15 až 30-minútových intervaloch počas
dňa a v 30 až 40-minútových intervaloch v noci (intervaly sa
môžu meniť). Nočné intervaly merania sú dlhšie za účelom
minimalizácie interferencie merania so spánkom pacienta.
Pre pediatrických pacientov je dôležitý výber manžety
vzhľadom na rozdielnu veľkosť ramena. Primeranú veľkosť
tonometrickej manžety vyberáme podľa obvodu končatiny
meranej v polovici vzdialenosti medzi olekranonom a akromionom, ktorému zodpovedá dĺžka nafukovacej vložky a od
nej odvodená príslušná šírka. Šírka gumovej nafukovacej časti má predstavovať asi 40 % obvodu ramena. Minimálnu šírku
nafukovacej vložky môžeme určiť, ak obvod končatiny v cm vynásobíme číslom 0,382. V prípade hraničného obvodu končatiny je vhodnejšie použiť širšiu manžetu, ktorá namerané hodnoty tlaku významne neskresľuje (13).
Manžeta by nemala prekrývať antekubitálnu jamu alebo axilu.
V praxi je nutné mať pripravené tri štyri manžety rôznej šírky.
V prípade použitia nevhodnej veľkosti manžety je veľké riziko
skreslenia objektívnej hodnoty krvného tlaku.
Pri ABPM treba venovať pozornosť nasledovnému:
• používať iba prístroje schválené medzinárodnými štandardizovanými protokolmi.
• používať manžety primeranej veľkosti
• nastaviť automatické merania v najviac 30-minútových
intervaloch, aby sa dosiahol adekvátny počet hodnôt počas
čo najväčšieho počtu hodín
• automatické vypúšťanie manžety by nemalo byť rýchlejšie
než 2 mm Hg/s.
• pacient má vykonávať bežné činnosti, má sa vyhýbať
extrémnej fyzickej námahe a v čase nafukovania manžety
by mal byť v pokoji
• pacient event. rodičia by mali viesť denník za účelom evidovania neobvyklých príhod a zároveň poskytnúť informácie
o trvaní a kvalite nočného spánku (20).
V záujme vyhnúť sa chybnej interpretácii údajov sa odporúča,
aby výsledky ABPM v prípade detí vždy hodnotil lekár s dostatočnými znalosťami v oblasti problematiky pediatrickej hypertenzie (14).
Efekt bieleho plášťa
Efekt bieleho plášťa (EBP) a hypertenzia bieleho plášťa (HBP)
sa líšia v ich definícii, fyziologických mechanizmoch a klinickom význame. EBP je rovnako ako HBP závislý od poplachovej
reakcie spojenej s návštevou lekára. Vo všeobecnosti ide o odpoveď krvného tlaku na lekárske prostredie. EBP sa definuje
ako prechodné zvýšenie krvného tlaku pred a počas návštevy
ambulancie lekára bez ohľadu na to, aký je priemerný denný
ambulantný tlak pacienta (19). HBP sa však definuje ako trvalé
zvýšenie krvného tlaku v ambulancii, pričom priemerný denný ambulantný tlak krvi je vždy v norme (1). Niektorí autori
definujú EBP ako rozdiel medzi priemerným klinickým TK
v ambulancii lekára a denným ABP, teda krvným tlakom meraným v domácom prostredí ≥ 5 mmHg (7, 11). V podstate ide
len o samotné zvýšenie krvného tlaku, ku ktorému dochádza
v čase návštevy ambulancie a čoskoro potom sa stratí, pričom
nezáleží na tom, či ide o pacienta s trvalou hypertenziou alebo
normotenziou (1, 3). EBP by sa nemal zamieňať s HBP. EBP sa
vyskytuje tak v prípade osôb s normotenziou, ako aj pacientov
s hypertenziou, bez ohľadu na to, či sú liečení alebo nie.
Existuje hypotéza, že mechanizmus EBP nie je len priamym
výsledkom merania TK (1, 3). Túto myšlienku podporuje skutočnosť, že EBP:
• bolo možné pozorovať už pred samotným meraním tlaku
krvi manžetou na ramene
• je výraznejší, ak TK meria lekár namiesto sestry
• sa nevyskytuje pri automatickom meraní
Presný patofyziologický mechanizmus spojenia odpovede TK s
inými stresujúcimi faktormi nie je stále dostatočne vysvetlený.
Prevalencia EBP je rôzna v jednotlivých štúdiách. Niektorí
autori považujú EBP za univerzálny jav, ktorý sa vyskytuje vo
väčšine prípadov, ak nie vo všetkých prípadoch hypertenzných
a normotenzných pacientov (21). Je častejší v populácii žien,
starších osôb, pacientov s ťažkou hypertenziou a obéznych
ľudí (7). V skupine pediatrických pacientov sa EBP vyskytuje
pomerne často. Efekt bieleho plášťa ≥ 10 mmHg bol v prípade
normotenzných pacientov menej častý vo veku 6 – 15 rokov
v porovnaní s pacientmi vo veku 16 – 25 rokov. V skupine hypertenzných detí však nebol žiadny štatisticky významný rozdiel
vo výskyte EBP. Tieto údaje naznačujú, že EBP je viac spojený
s vyšším TK ako s vekom či fyzickou aktivitou (11).
Rizikové faktory hypertenzie
bieleho plášťa
Niektorí autori, skúmajúci hypertenziu bieleho plášťa, sa
v minulosti pokúsili identifikovať klinické, psychologické a demografické prediktory HBP (1). Výsledky boli často rozporuplné alebo neboli štatisticky významné. V niektorých štúdiách
boli zistené nasledovné viaceré rizikové faktory HBP.
Pohlavie
Ženské pohlavie sa považuje za významný nezávislý
predikčný faktor pre vznik hypertenzie bieleho plášťa (19, 22).
K veľmi podobným výsledkom dospeli aj štúdie, ktoré sa
venovali HBP v detskom veku (10, 11). Pre pomerne malý počet
pacientov zaradených do pediatrických štúdií bude potrebné
objasniť ženské pohlavie ako rizikový faktor HBP vo väčších
pediatrických štúdiách.
37
Familiárny výskyt
Dôsledky hypertenzie bieleho plášťa
Pozitívna rodinná anamnéza je významným rizikovým faktorom HBP (10). Dnes je známy možný genetický základ hypertenzie s familiárnym výskytom. Predpokladá sa, že za to môže
byť zodpovedná alela 825 T génu GNB 3 (1).
Obezita ev. vysoká hodnota BMI sa považuje za základný
ovplyvniteľný rizikový faktor spojený s primárnou hypertenziou (23). Obezita detí a adolescentov sa stáva významným
medicínskym problémom. Podľa Európskej charty boja proti
obezite sa výskyt obezity za posledné dve desaťročia zvýšil
trojnásobne. Polovica zo všetkých dospelých a každé piate
dieťa v Európskom regióne WHO majú nadváhu. Z nich je
jedna tretina už obéznych a tento pomer sa rýchlo zvyšuje
(1). Štúdie s HBP pediatrických pacientov potvrdili štatisticky
významný vplyv obezity na prevalenciu hypertenzie bieleho
plášťa (17).
Väčšina autorov považuje HBP za pomerne benígny stav. HBP
nemusí mať rovnako závažné dôsledky ako systémová hypertenzia, ale na druhej strane, nemali by sme ju považovať
za normu (3). Klinický význam HBP súvisí predovšetkým so
zvýšeným rizikom kardiovaskulárnych príhod, ktoré závisia
od poškodenia cieľových orgánov (srdce, cievy) ( 23).
Prvé štúdie sledovali morfologické zmeny srdca (echokardiografické určenie hypertrofie ľavej komory srdca). Hypertrofia ľavej komory výraznejšie závisela od hodnoty ABP ako
od prevalencie HBP (1). Pri ambulantnom systolickom tlaku
krvi < 120 mmHg je prevalencia hypertrofie ĽK srdca veľmi
vzácna, pri ABP < 130mmHg je približne 6 % a pri tlaku 140
mmHg až do 10 %. Pacientom s HBP bol zistený vyšší výskyt
hypetrofie ĽK v porovnaní s normotenznými, ale nižší ako
v prípade pacientov so systémovou hypertenziou (7, 17).
Dôležitým ukazovateľom kardiovaskulárneho rizika súvisiaceho s cieľovým poškodením orgánov je hrúbka intimy-médie karotíd (IMT), ktorá sa vyhodnocuje ultrazvukom. Chrysant vyhodnotil tento parameter v prípade
jedincov s normálnym krvným tlakom (0,76 mm), HBP (0,84
mm) a systémovou hypertenziou (0,98 mm) (7). Výsledky tejto štúdie potvrdzujú hypotézu, že HBP nie je úplne benígnym
stavom. V prípade pacientov s HBP bola pozorovaná mikroalbuminúria, ktorá naznačuje spojenie s renálnym tubulárnym
poškodením. Ku kardiovaskulárnym rizikovým faktorom
patrí hypertriglyceridémia, hyperinzulinémia a nízke hladiny HDL- cholesterolu.
Niektorí autori sa domnievajú, že hypertenzia bieleho plášťa
by mohla byť pravdepodobne prvou fázou vývoja systémovej
hypertenzie, čo môžu dokázať len dlhodobé štúdie (10, 11).
Dostupné údaje naznačujú, že HBP má lepšiu prognózu ako
systémová hypertenzia, ale nie je úplne neškodná. Pre deti
môže predstavovať predstupeň k trvalej hypertenzii, tzv. prehypertenzívne štádium. Podľa iných autorov je incidencia
kardiovaskulárnych príhod na 100 rokov pacienta: 0,47 pre
pacientov s normálnym tlakom, 0,49 pre pacientov s HBP
a 1,79 so systémovou hypertenziou. Taktiež neudávajú rozdiel
vo výskyte náhlej cievnej mozgovej príhody medzi normotenznými pacientmi a pacientmi s HBP (7).
Stupeň hypertenzie
Liečba hypertenzie bieleho plášťa
Niektorí autori považujú miernu hypertenziu nameranú
v ambulancii lekára za prediktor hypertenzie bieleho plášťa
(7). Vyššia prevalencia HBP bola zistená dospelým pacientom
s najmiernejšou formou hypertenzie (19,22). Matsuoka sa vo
svojej štúdii zaoberal výskytom hypertenzie bieleho plášťa a
efektu bieleho plášťa v prípade pediatrických pacientov. Potvrdil, že HBP sa skôr vyskytuje v skupine pacientov s esenciálnou hypertenziou (11). K potvrdeniu mierneho stupňa hypertenzie ako prediktora HBP v detskom veku budú potrebné
ďalšie klinické štúdie.
Prístup k medikamentóznej liečbe pacientov s HBP je odlišný
v rôznych štúdiách. Väčšina autorov tvrdí, že HBP je benígna a nevyžaduje antihypertenzívnu liečbu (9). Naopak, niektoré práce uvádzajú, že HBP nie je taká neškodná a liečba je
vyslovene potrebná (19). Doterajšie poznatky neumožňujú
jednoznačne stanoviť odporúčania, týkajúce sa medikamentóznej liečby pacientov s HBP. Medikamentóznu liečbu
odporúčame, ak preukážeme známky hypertrofie ĽK srdca,
rozdiely v IMT, mikroalbuminúriu a iné kardiovaskulárne
rizikové faktory (3).
Nefarmakologický prístup k liečbe hypertenzie bieleho
plášťa je menej kontroverzný a určite vhodnejší. Pacient
musí zmeniť životný štýl a eliminovať ovplyvniteľné kardiovaskulárne rizikové faktory za súčasného pravidelného
monitorovania TK. Pacientom odporúčame obmedzenie soli
v potrave, zníženie hmotnosti pri nadváhe a obezite. Dôležitý
je pravidelný pohyb, striedmosť v konzumácii alkoholu
a ukončenie fajčenia. Pre zníženie nadváhy a obezity je
dôležitá edukácia dieťaťa a rodičov o zdravotných komplikáciách obezity. Odporúčajú sa potraviny s nízkym obsahom tukov a cholesterolu. Strava však musí byť pestrá, bohatá na obilniny, ovocie a zeleninu. Nevhodné sú krátkodobé
diéty a cvičebné programy s rýchlym znížením hmotnosti.
Vhodná je pravidelná pohybová aktivita 30 – 60 minút trikrát
Vek
HBP sa v dospelosti spája s vyšším vekom pacientov. Niektoré štúdie uvádzajú až päťkrát častejší výskyt HBP v prípade
starších ľudí (7). Fisher a Blackwell rozdelili dospelých pacientov s diagnostikovanou HBP podľa veku do štyroch skupín (22)
(Tab. 1)
Tab. 1. Závislosť prevalencie WCH od veku pacientov
(Fisher-Blackwell, 2005)
Vek pacientov
< 35 rokov
35 – 50 rokov
50 – 65 rokov
> 65 rokov
Prevalencia WCH
12 %
14 %
16 %
17 %
Autori pediatrických štúdií však nezistili vzťah medzi vekom
a výskytom HBP v detskom veku (11, 17).
Hodnota BMI
Ostatné rizikové faktory
Na prevalenciu HBP podľa niektorých štúdii vplýva významne
aj počet návštev v ambulanciách lekára. Zriedkavé návštevy
lekára zvyšujú výskyt HBP (24). V zhode s týmto tvrdením
Chrysant vo svojej štúdii zistil, že prevalencia HBP sa zníži
z 25,8 % pri prvej návšteve ambulancie a prvom ABPM na
13,6 % po piatej návšteve ambulancie. Výskyt HBP sa zvyšuje aj v prípade, že v ambulancii namiesto sestry meria
krvný tlak pacientovi lekár. Odporúča sa preto, aby rizikovým pacientom nemerali krvný tlak lekári (7). Uvažuje sa aj
o ďalších rizikových faktoroch HBP, medzi ktoré patrí
fajčenie, prenatálna malnutrícia, pôrodná hmotnosť a neskoršia výška TK v detskom veku (3).
38
týždenne (1, 3). Veľmi dôležitou súčasťou liečby HBP je naučiť
sa zvládať stres. Vhodná by bola spolupráca s klinickým psychológom, ktorý je dobre oboznámený s danou problematikou.
Po stanovení diagnózy HBP by mal byť TK pravidelne monitorovaný. Odporúča sa monitorovanie tlaku každých šesť až
12 mesiacov, čo umožňuje odhalenie rozvoja trvalej hypertenzie (13).
Literatúra:
1. Ovšonková, A., Kubisová, D.: Problematika hypertenzie
bieleho plášťa v detskom veku. Ošetřovatelství a porodní
asistence. 2011; 2, 295 – 302
2. Ovšonková, A.: Monitorovanie krvného tlaku u 14 až15ročných detí v okrese Martin. In Profese on-line. 2009; 2 (1):
39 – 50
3. Kubisová, D.: Hypertenzia bieleho plášťa v detskom veku.
Písomná práca dizertačnej skúšky, 2011.
4. Landray, M. J., Gyh, L.: White coat hypertension: a recognised syndrome with uncertain implications. In Journal of
Human Hypertension. 1999; 13 (1): 5 – 8
5. Balažovjech, I.: 1999. Artériová hypertenzia. Osveta, 1999;
384 s.
6. Jonáš, P.: Artériová hypertenzia v praxi. Maxdorf-Hanzluvka, 2001, 283 s.
7. Chrysant, S. G.: White coat hypertension and white coat
worse hypertension. In Advanced therapy in hypertension
and vascular disease. Hamilton, Ontario, 2006; p 537 – 543
8. Suurorg, L.: Identification and prevalence of white coat hypertension in adolescents. In Papers on Anthropology. 2003;
12: 240 – 250
9. Spence, D. J.: White coat Hypertension Is Hypertension. In
Hypertension. 2008; 51: 1300 – 1305
10. Ďurdík, P., Zach, R., Jurko, A.: The importance of ambulatory blood pressure monitoring in the diagnosis of white coat
hypertension in children. In Acta Medica Martiniana. 2003;
3 (4): 35 – 39
11. Matsuoka, S.: White coat effect and white coat hypertension in pediatric patients. In Pediatric Nephrology. 2002; 17:
950 – 953
12. Jurko, A.: Pediatria a ošetrovateľská starostlivosť. 1. vyd.
Bratislava: Univerzita Komenského Bratislava, 2009, 412 s.
13. Jurko, A. ml., Ovšonková, A., Hrebík, M.: Zásady správneho merania a hodnotenia tlaku krvi v detskom veku. Cardiol.
2009;18(5):256 – 262
14. Kovács, L:. Meranie krvného tlaku a hypertenzia u detí. In
Pediatria pre prax. 2007, 8, 5 – 11
15. Sorof, J. M., Portman, R. J.: White coat hypertension in
children with elevated casual blood pressure. In The Journal
of Pediatrics. 2000; 137: 493 – 497
16. Bald, M.: Ambulatory blood pressure monitoring for evaluation of hypertension in children. In Pediatric Nephrology.
1999; 13: 996 – 997
17. Stabouli, S.: White coat and masked hypertension in children: association with target-organ damage. In Pediatric
Nephrology. 2005; 20: 1151 – 1155
18. Cífková, R.: Jak interpretovat 24-hodinové monitorování
krevního tlaku. In Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře.
2009; 1: 33 – 36
19. Abir-Khalil, S.: Prevalence and predictors of white coat
hypertension in a large database of ambulatory blood pressure monitoring. In La Revue de Santé de la Méditerranée
orientale. 2009;15 (2): 400 – 407
20. Pracovná skupina pre manažment artériovej hypertenzie
EHS A ESC. Odporúčania pre manažment artériovej hyper-
tenzie. In Kardiology. 2008; 17: s. 1, 2 – 48
21. Pickering, T., Dphill, M. D.: Should White Coat Hypertension Be Treated? In The Journal of clinical hypertension.
2005; 7 (9): 550 – 553
22. Fisher, M., Blackwell, J.: What is the best way to identify patients with white-coat hypertension? In The Journal of
Family Practice. 2005; 54 (6): 549 – 552
23. Schusterová I, Kuchta M, Jurko A ml. Obezita a jej vplyv
na kardiovaskulárny systém v detskom veku. Martin. Osveta,
2012, 169 s.
24. Staessen JA. Ambulatory blood pressure in normotensive
and hypertensive subjects: results from an international database. In Journal of Hypertension. 1994; 12 : S7, 1 – 12
Kontakt:
doc. MUDr. Alexander Jurko, PhD.
Pediatrická kardiológia
Kollárova 13
03601 Martin
e-mail: [email protected],
39
Artériová hypertenzia - úloha
ambulantného monitorovania
krvného tlaku
MUDr. Katarína Bobocká, PhD.
IV. interná klinika LF UK a UN, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda Bratislava
Súhrn
Artériová hypertenzia (AH) predstavuje závažný rizikový faktor kardiovaskulárnych ochorení a na Slovensku ňou trpí až polovica dospelej populácie. Pravidelné monitorovanie krvného tlaku (TK) a získanie čo najpresnejších údajov je jedným zo základných krokov nielen k správnej liečbe, ale
najmä na zabránenie progresie poškodenia cieľových orgánov a následne zníženia celkového kardiovaskulárneho rizika. Ambulantné monitorovanie
krvného tlaku (ABPM) je medzinárodne akceptovaná metodika merania TK pacientov už s diagnostikovanou AH alebo s podozrením na ňu. Hodnoty
TK získané touto metódou presnejšie a výpovednejšie poukazujú na priebeh TK počas dňa i noci (cirkadiánny rytmus). Práve získanie validnej informácie o nočnom TK je jednou z výhod tejto metodiky v porovnaní s domácim monitorovaním TK alebo jeho meraním v ambulancii lekára.
Kľúčové slová: ambulantné monitorovanie krvného tlaku, artériová hypertenzia, diurnálny index
Summary Arterial hypertension, the role of ambulantory blood pressure monitoring
Arterial hypertension (AH) is a major risk factor of cardiovascular diseases and half of the adult population suffer from it in Slovakia. Regular
monitoring of blood pressure (BP) and recieving the most accurate data is a fundamental step not only for proper treatment as such, but especially
preventing the progression of target organ damage, and consequently reduce the overall cardiovascular risk. Ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) is an internationally accepted methodology for BP measurement in patients already diagnosed with AH or suspected it. BP values,
obtained by this method, point on the course of BP more accurate and more representative during the day and night (circadian rhythm). One of
the advantages of this methodology is just obtaining valid information on nocturnal BP compared to the domestic BP monitoring or measurement
at the doctor’s office.
Key words: ambulatory blood pressure monitoring, arterial hypertension, diurnal index
Katarína Bobocká, M. D., PhD., 4th Internal University Hospital, Faculty of Medicine of Comenius University and University Hospital Bratislava,
hospital of the st. Cyril a Metoda Bratislava
Úvod
Situácia kardiovaskulárnej chorobnosti a úmrtnosti nielen na
Slovensku, ale aj v ostatných krajinách, je dlhodobo nepriaznivá a artériová hypertenzia zostáva najvýznamnejším
rizikovým faktorom. Veľký počet štúdií preukázal jednoznačný
priamy súvis medzi výškou tlaku krvi a kardiovaskulárnymi,
renálnymi, morbiditnými a fatálnymi príhodami. Na Slovensku bol v marci tohto roku vydaný 59. Metodický list, venovaný
artériovej hypertenzii, s cieľom implementovať do každodennej lekárskej praxe najnovšie diagnostické postupy a liečebné
stratégie, ktoré sú založené na medicíne dôkazov. Ambulantné
monitorovanie krvného tlaku (ABPM) má nezastupiteľné, dlhodobo prínosné postavenie v diagnostike AH (Tabuľka 1) a najaktuálnejšie odporúčania Európskej spoločnosti pre hypertenziu
a Európskej kardiologickej spoločnosti z roku 2013 mu venujú
značnú pozornosť. Ďalšími výhodami sú automaticita, vyššia
spoľahlivosť, reprodukovateľnosť, posúdenie variability TK,
možnosť manuálneho zmerania TK pacientom okrem naprogramovaných časových intervalov v prípade objavenia subjektívnych ťažkostí, tesnejšia korelácia s poškodením cieľových
orgánov a celkovou prognózou, ale aj výstup záznamu do
počítača a jeho uloženie do pamäte.
40
Tabuľka 1: Hodnoty krvného tlaku používané
na definíciu artériovej hypertenzie pri rôznych
typoch meraní
Typ merania
TS (mmHg)
ambulantné/
nemocničné prostredie ≥ 140
TD (mmHg)
a/alebo
≥ 90
24 hod. monitorovanie
≥ 135
Deň (alebo po zobudení)
a/alebo
≥ 85
Noc (alebo zaspávanie)
24 hodín a/alebo
a/alebo
≥70
≥80
a/alebo
≥ 85
≥120
≥130
Domáce monitorovanie ≥ 135
Legenda: TS – systolický tlak, TD – diastolický tlak
Vyšetrenie ABPM je indikované
v nasledujúcich situáciách:
Hypertenzia bieleho plášťa
(white coat hypertension)
Nameraný TK v ambulancii >140/90 mmHg, a to najmenej pri
troch príležitostiach v porovnaní s normálnym TK pri ABPM
pri vylúčení hodnôt počas prvej hodiny. Takíto pacienti často
vykazujú len nízke celkové kardiovaskulárne riziko a nemajú
znaky subklinického orgánového poškodenia.
Efekt bieleho plášťa (white coat effect)
V ambulancii nameriame hypertonikovi opakovane vyššie
hodnoty TK než 140/90 mmHg (zväčša systolický tlak (TS)
minimálne o 20 mmHg a diastolický tlak (TD) o 10 mmHg,
alebo sú splnené obe podmienky) v porovnaní s hodnotami
nasnímanými ABPM, ktoré môžu byť tiež zvýšené. Význam
spočíva v spresnení diagnózy závažnej AH na základe merania
TK v ambulancii, na miernu, resp. stredne závažnú.
Maskovaná hypertenzia (reverse white coat
hypertension alebo white coat normotension)
Počas ambulantného vyšetrenia nameriame normálne hodnoty TK alebo maximálne na úrovni vysokého normálneho
tlaku, ale pri ABPM sú už v niektorom pásme AH. Vyskytuje
sa častejšie v prípade mužov, bývalých fajčiarov, pravidelných
konzumentov alkoholu a diabetikov. Mali by sme na ňu myslieť aj pri pacientoch, ktorí majú niekedy normálny, inokedy
zvýšený TK; ďalej pri pacientoch s normálnym TK a zároveň
prítomnými znakmi orgánového poškodenia (napr. hypertrofia ľavej komory) alebo v súvislosti s osobami s vysokým kardiovaskulárnym rizikom.
Nočná artériová hypertenzia
Tlak krvi nie je stabilná veličina, ale podlieha diurnálnemu
rytmu – t. j. počas spánku (približne v čase medzi 22:00 hod.
až 4:00 hod.) by mal oproti priemerným denným hodnotám
klesnúť aspoň o 10 % (dipper), ak k vyššie definovanému poklesu nedochádza, hovoríme o non-dipperoch, ak stúpne, ide
o nočnú hypertenziu. Ak TK klesne o viac ako 20 %, pacient
je tzv. hyper-dipper alebo extreme-dipper. Pomocou ABPM
bolo dokázané, že hodnoty nočného TK sú prognosticky nadradenejšie denným hodnotám a lepšie poukazujú na prítomnosť orgánového poškodenia a celkového kardiovaskulárneho
rizika. Chýbanie diurnálneho poklesu je typické pre pacientov
s pokročilým obličkovým ochorením, pre diabetikov a tiež
pre niektoré z foriem sekundárnej hypertenzie či syndrómu
spánkového apnoe.
Rezistentná hypertenzia
Hovoríme o nej vtedy, ak sa ani pri vhodne zvolenej trojkombinácii antihypertenzív adekvátnej dávky, tolerancii pacienta
a jeho adherencii k liečbe, zahrňujúc i diuretikum, nepodarí
TK znížiť pod 140/90 mmHg. ABPM nám môže pomôcť odlíšiť
skutočnú rezistentnú hypertenziu od falošnej.
Ďalšie indikácie ABPM sú: hraničná AH – za účelom zváženia
antihypertenzívnej liečby, overovanie účinku antihypertenzívnej liečby, hypertenzia v staršom veku, hypertenzia v tehotenstve (preeklampsia) a artériová hypotenzia (autonómna,
posturálna, post prandiálna alebo liekmi navodená).
Požiadavky pre úspešné meranie
Prístroje používané na meranie sú založené väčšinou na oscilometrickom princípe, majú byť metrologicky validované a
spĺňať medzinárodne štandardizovaný protokol. Pacient má
byť s prístrojom a technikou merania dostatočne oboznámený,
má chápať, prečo sa dané vyšetrenie vôbec realizuje a čo od
neho očakávame. Začiatok merania by sa mal uskutočniť v dopoludňajších hodinách počas pracovného dňa, pacient by si
mal viesť počas monitorovania denník vykonávaných bežných
aktivít (vstávanie, spánok, užitie liekov a pod.) a zároveň by sa
mal vyhnúť stresovým aktivitám. Použitie správnej veľkosti
manžety je podstatné, aby sme sa vyhli falošným meraniam.
Ak obvod paže presahuje 34 cm volíme tzv. veľkú dospelú
manžetu a umiestnime ju na rameno s nameraným vyšším TK.
Rozdiel TK >10 mmHg sa vyskytuje až v 20 % prípadov ľudí, ak je
tento rozdiel <10 mmHg, je vhodné umiestniť manžetu na nedominantnú končatinu. Dialyzovaným pacientom sa manžeta umiestňuje na končatinu, kde sa nenachádza funkčná, aktuálne v hemodialyzačnej liečbe používaná artériovenózna
fistula. Rozdiel TK zmeraného v úvode ABPM v porovnaní
s TK počas celého merania by nemal presahovať 5 mmHg, ak
je väčší, manžetu musíme znovu nasadiť. Zároveň môžeme
v úvode merania nasnímať vysoké hodnoty TK v porovnaní so
zvyšnými meraniami – tieto hodnoty jednoducho z celkového
hodnotenia vylúčime. Počas samotného merania má pacient
vystrieť ruku rovnobežne s telom alebo pred seba a oprieť si
ju (mať ju na úrovni srdca). Ak je v pohybe, má sa zastaviť,
nerozprávať, počkať kým dané meranie skončí a následne
pokračovať v predtým vykonávanej činnosti. Prípadné chybné
meranie pacient rozozná buď na základe zvukového signálu
alebo pocíti, že sa meranie jednoducho opakuje. Počas spánku pacient môže prístroj umiestniť na nočný stolík (spojenie
manžety a prístroja je väčšinou dostatočne dlhé), v režime
merania je žiaduce vypnúť zvukový signál ohlasovania merania (tzv. slepá funkcia), aby sa pacient zbytočne nebudil. Pre
získanie dostatočne kvalitného záznamu by mala úspešnosť
merania dosiahnuť minimálne 70 %. Potrebné je tiež dôsledne
skontrolovať funkčnosť batérií a zabezpečiť dostatočný počet
meraní – najmenej 14 počas bdenia a sedem počas spánku.
Načasovanie periódy bdenia a spánku je potrebné prispôsobiť pacientovi na mieru a hodnotenie záznamu zosúladiť
s jeho denníkom – napr. niektorí pacienti chodia spať o 21. hod.
a iní o 23. hod., rovnako je to so vstávaním. Je povolená značná
variabilita nastavenia intervalov – napríklad každých 15 až
20 minút počas dňa a každých 30 minút počas spánku alebo
každých 20 min. počas celého snímania. Prítomnosť arytmie značne ovplyvňuje presnosť merania a je potrebné na to
pamätať už pri samotnej indikácii vyšetrenia.
Sledované parametre ABPM
Pred samotným vyhodnotením je dôležité pamätať na:
- ak chýba viac ako 30 % údajov alebo nie je zachytený žiaden
záznam počas dvoch po sebe nasledujúcich hodín, ABPM by sa
malo považovať za neplatné a je potrebné ho zopakovať,
- dáta synchronizovať podľa periódy bdenia a spánku, rovnako
aj čas počítača a prístroja,
- chyby merania a odľahlé hodnoty vylúčiť z hodnotenia.
Sledujeme nasledovné parametre:
24-hodinový, denný a nočný krvný tlak, diurnálny index
krvného tlaku je daný pomerom TK noc/TK deň: pre dipperov je pomer < 0,9; pre non-dipperov >1,0, pre extrémnych
dipperov < 0,8. Vďaka absolútnym číslam vieme posúdiť i tzv.
kolísanie (resp. variabilitu) TK aj srdcovej frekvencie v priebehu snímania. Ak TK v danom momente snímania prevýši
o viac ako 15 mmHg priemerný denný TK (a zároveň nejde
o chybné meranie či odľahlú hodnotu), považujeme to za vysokú variabilitu TK, čo predstavuje nezávislý rizikový faktor
kardiovaskulárnych ochorení. Variabilita TK sa vyskytuje i
v dlhších intervaloch (týždne, ročné obdobia).
Hypertonický časový index a tlaková záťaž vyjadrujú percento času a hodnôt TK, kedy bol TS alebo TD vyšší ako stanovená
41
hranica pre danú dennú periódu. Pri hodnotách > 50 % pre TS
a > 40 % pre TD je pravdepodobnosť hypertrofie ľavej komory
veľmi vysoká, ako aj riziko náhlej srdcovej smrti.
Pulzný tlak, tzv. tlaková amplitúda (rozdiel medzi TS a TD).
S vekom stúpa najmä TS pre zvyšujúcu sa tuhosť tepien
a naopak, TD klesá a hodnoty pulzného tlaku > 55 až 60 mmHg
sú rizikové z hľadiska kardiovaskulárnej mortality.
Stredný arteriálny tlak je daný výpočtom TD + [(TS-TD):3];
predstavuje zdanlivú hodnotu pre kontinuálne prúdenie krvi,
zodpovedá priemernému perfúznemu tlaku počas celého
srdcového cyklu a jeho výška taktiež odzrkadľuje poškodenie
cieľových orgánov.
Trough-to-peak ratio (TPR) vyjadruje pomer hodnôt TK na
konci pôsobenia dávky lieku pred podaním ďalších liekov
(trough) a jeho maximálneho účinku (peak) resp. najhlbšieho
poklesu TK. Jeho zmysel spočíva najmä v sledovaní účinku
lieku v priebehu 24 hodín. Pomocou tohto pomeru môžeme
upraviť liečbu či dávkovanie antihypertenzív tak, aby sme
predchádzali napr. ranným vzostupom TK, kedy je najvyšší
výskyt náhlej cievnej mozgovej príhody či infarktu myokardu. Tento pomer nám však nepodáva údaje o stupni zníženia
TK v priebehu celého monitorovania a vyznačuje sa vysokým
stupňom variability v prípade jednotlivých pacientov, pretože
sa zameriava na hodnoty TK získané vo veľmi krátkych časových intervaloch.
Vzostup TK po prebudení zo spánku (sleep-through surge).
Ak rozdiel medzi TK po prebudení a minimálnym nočným
TK presahuje 55 mmHg (norma je do 34 mmHg), stúpa riziko
kardiovaskulárnych príhod a taktiež z rovnakého dôvodu by
rozdiel medzi priemerným TS dve hodiny pred prebudením
a po ňom nemal presahovať 25 mmHg.
Index hladkosti (smoothness index – SI) je daný pomerom
medzi priemernými hodinovými zmenami TK počas 24 hodín
a smerodajnou odchýlkou voči hodinovým zmenám. SI je
v porovnaní s T/P pomerom výhodnejší pri hodnotení účinnosti antihypertenzívnej liečby a inverzne koreluje s 24-hodinovou variabilitou TK. Čím sú hodnoty SI vyššie, tým viac ide
o „homogénnejšie zníženie TK“, ktoré býva spojené s väčšou redukciou masy ľavej komory.
Priemerná, maximálna a minimálna frekvencia. ABPM nám
poskytne absolútne hodnoty v danom čase
Záver
Ambulantné monitorovanie TK pri dodržaní správneho postupu indikácie, snímania i vyhodnocovania, je metóda, ktorá má
ako v diagnostike, tak i v kontrole liečby artériovej hypertenzie,
stále svoje nezastupiteľné miesto a môže významne prispieť
k posúdeniu nielen samotného krvného tlaku, ale aj
celkového kardiovaskulárneho rizika.
Literatúra:
1. Ayala, D. E., Moyá, A., Crespo, J. J. et al.: Circadian pattern of
ambulatory blood pressure in hypertensive patients with and
without type 2 diabetes. Chronobiol Int. 2013;30
(1-2): s. 99-115.
2. Bobocká, K., Eisnerová, D., Kalužay, J. et al.: Zmeny krvného
tlaku chronicky hemodialyzovaných pacientov. Vnitř Lék 2012;
58(3): s. 183-190.
3. Bobocká, K., Duúrava, J., Slezák, P. et al.: Blood pressure impact on left ventricular geometry in chronic haemodialysis patients Bratisl Lek Listy 2013; 114 (11): s. 629-633.
4. Mancia, G., Fagard, D., Narkiewicz, K. et al.: ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task
Force of the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European
Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013; (3), s. 1281-1357.
5. Filipová, S., Dukát, A., Foltán, V. et al.: Štandardný diagnos42
tický a terapeutický postup. 59. Metodický list racionálnej farmakoterapie – Artériová hypertenzia, 2014, 17 (1-3), s. 1-16.
6. O’Brien, E.: The value of 24-h blood pressure monitoring to
assess the efficacy of antihypertensive drug treatment. Hot
Topics in Hypertension 2011; 4 (12): s. 7-18.
7. O’Brien, E., Asmar, R., Beilin, L. et al.: Practice guidelines of
the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory
and self blood pressure measurement. J Hypertens 2005; (23),
s. 697–701.
8. Parati, G., Bilo, G., Redon, J.: SURGE Steering Committee.
Morning and smooth 24-h ambulatory blood pressure control
is not achieved in general practice: results from the SURGE observational study. J Hypertens. 2013;31(3): s. 616-23.
9. Trejbal, K., Fedačko, J., Pella D.: Ambulantné monitorovanie
krvného tlaku. Via Practica 2011; 8 (4): s. 162-166.
10. Widimský, J. jr.: Ambulantní 24-hodinové monitorování
krevního tlaku. In: Widimský J et al. Hypertenze. Praha: Triton; 2004, s. 77-83.
Kontakt:
MUDr. Katarína Bobocká, PhD.
IV. interná klinika LF UK a UN,
Nemocnica sv. Cyrila a Metoda Bratislava
Antolská 11
851 01 Bratislava
tel.: 02/68672766
fax: 02/6381 2196
mail: [email protected]
PREVENCIA MŔTVICE
VÍ
PODPORTE SVOJICH PACIENTOV, ABY PREVZALI ZDRAVIE DO SVOJICH RÚK
ŤA Z 2 0 1 3
HYPERTENZIA A FIBRILÁCIA PREDSIENÍ SÚ DVE
HLAVNÉ RIZIKOVÉ PRÍČINY MOZGOVEJ MŔTVICE1,2
INDIKÁTOR NEPRAVIDELNEJ ČINNOSTI SRDCA OMRON ODHALÍ
“S VIAC AKO 90% PRESNOSŤOU PREDSIEŇOVÚ FIBRILÁCIU”. 3,4
TLAKOMER OMRON M6 COMFORT
Indikácia nepravidelnej činnosti srdca.
Vzhľadom k tomu, že fibrilácia predsiení spôsobuje vysoké riziko mozgovej mŕtvice,
najmä u starších pacientov je zistenie takéhoto ochorenia veľmi dôležité.5
Lekári môžu pacientov skontrolovať vo svojej ordinácii, ale domáca kontrola môže zvýšiť
pravdepodobnosť odhalenia nepravidelného srdcového rytmu, vrátane fibrilácie predsiení
u všetkých skupín pacientov.
Tlakomer OMRON M6 COMFORT pomáha v prevencii mozgovej mŕtvice meraním inovatívnou Intelli
elli manžetou,
ktorá vďaka snímacej ploche obopínajúcej celý obvod paže, dosahuje presné výsledky meraní
pri akomkoľvek otočení na paži. Predchádza tak najčastejším chybám pacienta pri meraní.
PREVENCIA MŔTVICE
MERAJTE SI TLAK!
ĎALŠÍ KROK V PREVENCII MŔTVICE
Štúdie s použitím EKG ukázali, že vyhodnotenie nepravidelného srdcového rytmu v tlakomeroch OMRON
odhalí s viac než 90% presnosťou fibriláciu predsiení. Ak je detekovaný nepravidelný srdcový rytmus dva
alebo viackrát počas merania, symbol nepravidelnej srdcovej činnosti sa zobrazí na displeji. Pre potvrdenie
výskytu predsieňových fibrilácií je nevyhnutné použitie EKG. OMRON vám ponúka prístroj na potvrdenie
fibrilácie predsiení. OMRON HeartScan HCG-801 je malé prenosné bezkáblové zariadenie umožňujúce
pacientom domáce sledovanie srdcového rytmu s vaším vyhodnotením.
EKG
HCG-801
Tlakome
Tlakomer
merr
HBP-1100
1. Risk Factors for Stroke and Efficacy of Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation Analysis of Pooled Data From Five Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med. 1994; 154 (13):1449-1457.
2. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003; 362: 1527-1535.
3. Marazzi G, Iellamo F, Volteranni M, et al. Comparison of Microlife BP A200 Plus and Omron blood pressure monitors to detect atrial fibrillation in hypertensive patients. Adv. Ther. 2012; 29(1):64-70
4. Wiesel J, Wiesel D, Messineo FC, The use of a modified sphygmomanometer to detect atrial fibrillation in outpatients. Pacing Clin. Electrophysiol. 2004; 27:639-643
5. http://guidance.nice.org.uk/CG36/Guidance - http://guidance.nice.org.uk/MTG13
Oficiálne zastúpenie OMRON: Celimed, s.r.o., tel.: (02) 4487 2010, www.celimed.sk
Tlakomer
HBP-1300
Metabolický syndróm
doc. MUDr. Ján Lietava, CSc.
II. interná klinika LF UK a UN Bratislava – Staré mesto
Živočichové so silným sklonem k pojídání rychle stárnou.“ (Aristoteles 384-322 pred. n. l.)
Súhrn
Metabolický syndróm (MS) je v súčasnosti charakterizovaný ako skupina metabolických abnormalít, resp. rizikových faktorov jedinca. Považuje sa
za prepojenie s diabetes mellitus (DM) a kardiovaskulárnymi (KV) ochoreniami spôsobenými aterosklerózou, respektíve za premosťujúci článok s klasickými rizikovými faktormi, s ktorými sa čiastočne prekrýva. Okrem centrálnej obezity a spomenutých rizík sa na jeho vzniku podieľa tiež aterogénna
dyslipidémia.
Kľúčové slová: metabolický syndróm, inzulínová rezistencia, kardiovaskulárne ochorenia
Summary Metabolic syndrome
Metabolic syndrome (MS) is currently characterised as a group of metabolic abnormalities or risk factors of an individual. It is considered to be a
link with diabetes mellitus (DM) and cardiovascular (CV) diseases caused by atherosclerosis or a bridging element with classic risk factors, which
it partially overlaps. Beside central obesity and above mentioned risks also atherogenic dyslipidemia is involved in the creation of MS.
Key words: metabolic syndrome, insulin resistance, cardiovascular diseases
Associate Professor Ján Lietava, M. D., CSc, 2nd Internal University Hospital of the Faculty of Medicine of the Comenius University and University
Hospital Bratislava – Old Town
Úvod
Metabolický syndróm (MS) je v súčasnosti charakterizovaný ako
skupina metabolických abnormalít, resp. rizikových faktorov
jedinca, ktoré zahŕňajú:
1. centrálnu obezitu
2. inzulínovú rezistenciu alebo poruchu glukózovej tolerancie
3. aterogénnu dyslipidémiu
4. zvýšený krvný tlak
5. protrombotický stav
6. proinflamatórny stav
MS je považovaný za prepojenie s diabetes mellitus (DM) a kardiovaskulárnymi (KV) ochoreniami spôsobenými aterosklerózou,
resp. za premosťujúci článok s klasickými rizikovými faktormi,
s ktorými sa čiastočne prekrýva.
Pojem metabolický syndróm a patofyziologické procesy
Samotný pojem MS je nepresný, nejednotný, vyvíja sa a odráža
nové poznatky v patogenéze aterosklerózy a DM, resp. odráža
špecifický pohľad skupiny odborníkov, ktorá definuje MS. Neexistuje jednota ani v počte, ani v hladine, kritických hodnôt parametrov. V súčasnej dobe existuje päť uznávaných definícií MS:
1. podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO)
2. podľa Európskej skupiny pre štúdium inzulínovej rezistencie
(EGIR)
3. podľa Národného cholesterolového vzdelávacieho programu
pre liečbu dospelých – panel III (NCEP ATP III))
4. podľa Národnej spoločnosti pre klinickú endokrinológiu
(AACE)
5. podľa Európskej diabetologickej federácie (IDF 2005)
Jednotlivé definície identifikujú rôznych pacientov ako nositeľov MS – ak na populáciu aplikujeme všetky známe definície,
iba asi 30 % pacientov bude vždy definovaných ako nositelia MS
(Grundy et al. 2004).
Z klinického hľadiska bola pre MS prelomová práca fínskych
autorov Lakku a Salonena, ktorí v roku 2002 dokázali, že
prítomnosť MS v skupine asymptomatických dospelých mužov
v meste Kuopio 3,5-krát zvyšuje kardiovaskulárne riziko
smrti (Lakka et al. 2002). Ďalej bola dokázaná úzka asociácia až
kauzálny vzťah s viacerými klinickými stavmi a ochoreniami,
ako sú syndróm polycystických ovárií, steatohepatitída, syndróm obštrukčnej spánkovej poruchy a viaceré formy rakoviny
(Rosenzweig et al. 2008).
Hlavné patofyziologické procesy vedúce k DM2 sú inzulínová
rezistencia a/alebo nedostatočná sekrécia inzulínu alebo ich
kombinácia. Už osoby zo zvýšenou hladinou glykémie nalačno
alebo postprandiálnou hyperglykémiou pred klinickou manifestáciou DM majú zvýšené riziko KV príhod (Coutinho et al.
1999). Samotná hyperglykémia však nie je dostatočným rizikovým faktorom, ktorý by priamoúmerne koreloval s výškou KV
rizika. Lepšie s KV rizikom koreluje abdominálna obezita, ktorá
sa stala primárnym kritériom pre diagnózu MS.
Nezávisle od definícií bola v poslednom desaťročí rozpoznaná
distribúcia výskytu MS podľa veku (stúpa paralelne s vekom),
podľa geografického rozvrstvenia (zhruba z juhu na sever),
podľa ekonomickej sily (ekonomicky slabšie vrstvy obyvateľstva) a podľa populácie (rozvojové národy, v našom teritóriu
rómska populácia). Podľa sledovania projektu NHANES III
(National Health and Nutrition Eximination Survey) spĺňa asi
24 % dospelých osôb v USA kritériá pre MS (Alexander et al. 2003).
Na Slovensku štúdie NEMESYS (NEw MEtabolic SYndrom in
Slovakia ) zistil 32-percentný výskyt MS medzi 10 300 za sebou
idúcimi ambulantnými pacientmi (Lietava et al. 2011).
Tabuľka 1. Definícia MS podľa Európskej diabetologickej federácie
1/ Centrálna obezita (definovaná v prípade „europoidnej rasy“ obvodom pása ≥ 94 cm u mužov resp. ≥ 80 cm u žien
2/ Plus nález aspoň dvoch ľubovoľných z nasledujúcich rizikových faktorov:
→ Liečba v diagnostikovanej hypertenzie a/alebo krvný tlak ≥ 130/85 mmHg.
→ Triacylglycerolémia ≥1,7 mmol/l a/alebo špecifická liečba tejto lipidovej abnormality.
→ HDL cholesterol <1,03 mmol/l u mužov resp. <1,29 mmol/l u žien a/alebo špecifická liečba tejto lipidovej abnormality.
→ Glykémia nalačno ≥5,6 mmol/l a/alebo diagnóza DM 2. V prípade glykémie nalačno ≥ 5,6 mmol/l sa odporúča prevedenie
oGT testu. Ten však nie je potrebný pre stanovenie diagnózy MS.
44
Myšlienka, že nahromadenie viacerých patologických laboratórnych patológií, ktoré samotné sú bez zjavného klinického
nálezu pacienta, ale spoločne ohrozujú pacienta, sa zrodila už v
roku 1923, ale doteraz sa rôznia názory na efektívnosť liečby MS.
Tabuľka 2. Vývoj názorov na MS
Rok
Komponenty
Hypetenzia, hyperglykémia, hyperurikémia
Abdominálna obezita
Metabolický syndróm
Obezita, DM, HPL, hyperurikémia, hepatálna steatóza
Tzv. metabolický syndróm
1977
HPL asociovaná s obezitou, dnou, DM, hypertenziou
1978-1979 Konštelácia abnormalít
Intolerancia glukózy, hyperinzulinémia, hypercholesterolémia, hypertriglyceridémia, hypertenzia
Syndróm X
1988
Inzulínová rezistencia
Hypertriglyceridemický pás
2000
Abdominálna obezita
Hypertriglycidémia
1923
1947
1977
Asociácia
Liečba Autor
Ateroskleróza
Ateroskleróza DM, dna, žlčové kamene
Obezita, DM, HPL, hyperurikémia,
hepatálna steatóza
Nie
Nie
Nie
Kylin
Vague
Haler
??
Singer
Zvýšené riziko pre IM
a KV ochorenia
??
Phillips
DM, obezita, dyslipidémia,
hyperurikémia
Ateroskleróza, ICHS, IM,
hyperinzulinémia, apo B,
malé denzné LDL
Áno
Raeven
Áno
Després
Vysvetlivky: HPL – hyperlipoproteinémia, IM – infarkt myokardu, ICHS – ischemická choroba srdca.
Odporúčanie do praxe
1. Merať pacientom obvod pása.
2. Používať kritériá IDF, ktoré najviac odrážajú riziko KV slovenskej populácie.
3. Pri diagnóze a rozhodovaní o liečbe používať SCORE systém
pre stratifikáciu KV rizika a princípy personalizovanej terapie
podľa EÚ (v minulosti zdravý medicínsky úsudok).
Liečba
Liečba MS musí byť komplexná a založená na liečbe jednotlivých komponent MS.
1. Absencia aktívneho vyhľadávania MS asymptomatických pacientov – nepovažujú svoj stav za závažný
2. Časová dynamika nástupu klinických príznakov – najmä
v skupine pacientov s DM2
1. Rozdielne riziko jednotlivých komponent – nebolo jednoznačne dokázané, že komplexná liečba má výhody pred liečbou jednotlivých komponent. Štúdia NHANES III jednoznačne
dokázala, že pri univariantnej analýze prítomnosť MS zvyšuje
riziko ICHS: OR 2,07, 95 %, CI 1,66 – 2,59), ale pri multivariantnej analýze všetkých komponent diagnóza MS 0,94 (0,54 – 1,68)
neprevyšovala riziko jednotlivých komponent OR pre abdominálnu obezitu: 1,13 (0,85 – 1,51), triglyceridy: 1,12 (0,71 – 1,77),
HDL cholesterol: 1,74 (1,18 – 2,58), krvný tlak: 1,87 (1,37 – 2,56),
glykémiu nalačno: 0,96 (0,60 – 1,54), diabetes mellitus: 1,55
(1,07 – 2,25) (Alexander et al. 2003).
Postup:
1. Abdominálna obezita, obezita – nefarmakologická liečba
Cieľ: dosiahnuť redukciu hmotnosti o 5 až 15 %
1.1. Diétne opatrenia: Redukcia príjmu nasýtených mastných
kyselín (7 až 10 % denného kalorického pokrytia, suplementácia mononasýtenými mastnými kyselinami a n-3PUFA (opti-
málne zvýšiť príjem rybieho mäsa na dve porcie týždenne),
znížiť príjem cholesterolu pod 200 mg denne, vláknina 10 až
25mg denne (optimálne vo forme ovocia a zeleniny; 350 – 500
g/deň) (Bližšie vid. Tab. 3).
Tabuľka 3. Odporučené diétne opatrenia na zníženie
príjmu potravín, ktoré obsahujú apo B-lipoproteíny
a odhadnuté zníženie ICHS (platia pre nefarmakologickú
liečbu)
Diétny faktor
↓
saturovaných
tukov
↓ Trans tukov
Navrhovaná zmena
↓ saturované tuky
na <7 % celkového
príjmu energie
↓ trans tuky na <1 %
of total energy
↓ diétneho
↓ diétneho cholesterolu
cholesterolu
na <200 mg/d
Rastlinné
Pridať rastlinné stanoly/
stanoly/steroly steroly 2 g/d
Vláknina
Pridať solubilnú vlákninu
↓ hmotnosti
5–10 g/d
↓ hmotnosť o 7–10%
Celkovo
↓ LDL-C (%) ↓ ICHS (%)
8–10
>8–10
2
2
3–5
>3
6–10
>6
3–5
>3
5–8
∼ 25–35
>5
∼ 25
Prevzaté a opravené podľa Rosenzweig et al. 2008.
CAVE! Samotné diétne opatrenia sú nedostatočné, vedú k trvalej redukcii hmotnosti len v spojení zo zvýšenou fyzickou
aktivitou
1.2. Zvýšenie fyzickej aktivity: Conditio sine qua non.
Aeróbny tréning v trvaní aspoň 30 minút aspoň trikrát
týždenne – akákoľvek pravidelná forma
Rezistenčný tréning zameraný na zvýšenie svalovej hmoty (tá je najväčší „konzument“ nadbytočných energetických
zásob). Postačuje cvičenie s minimálnou záťažou (u starších
pacientov do 2 kg), dvakrát týždenne po dobu 10 až 15 minút
do 60 % maximálnych opakovaných pohybov.
45
CAVE! Možno uplatniť v akomkoľvek veku, ale musí byť
prispôsobené fyzickému stavu pacienta – práca horných
končatín vyvolá ischémiu a ďalšie nepriaznivé faktory rýchlejšie ako aeróbny tréning.
1.3. Farmakologická terapia – všetky preparáty používané
pre liečbu obezity na Slovensku boli deregistrované alebo sú
v procese deregistrácie
1.4. Bariatrická chirurgia – len pre morbídne obéznych pacientov s BMI ≥ 40.
4.3. Farmakologická liečba
Počiatočná liečba: preferenčne zohľadniť prítomnosť inzulínovej rezistencie pacientov s MS a liekmi prvej voľby by
mali byť blokátory RAS alebo blokátory kalciových kanálov,
ktoré zlepšujú inzulínovú rezistenciu. Betablokáry (s výnimkou vazodilačných) a diuretiká, ktoré zhoršujú inzulínovú rezistenciu, by mali byť použité do kombinácie (EHS/ECS 2014).
Na druhej strane sa používanie BB spája s lepšou kontrolou
krvného tlaku.
2. Inzulínová rezistencia, prevencia diabetu
Cieľ: zabrániť vzniku DM, v prípade pacientov s existujúcim
DM 2 dosiahnuť euglykémiu pomocou odporučených terapeutických postupov (vid. ADA 2014).
Literatúra:
Alexander, C. M., Landsman, P. B., Teutsch, S. M., Haffner, S.
M.; Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III); National Cholesterol Education Program
(NCEP). NCEP-defined metabolic syndrome, diabetes, and
prevalence of coronary heart disease among NHANES III participants age 50 years and older. Diabetes 2003;52(5):1210-4.
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in
Diabetes – 2014. Position Statement. Diabetes Care 2014; Suppl 1: S14–S80.
Coutinho, M., Gerstein, H. C., Wang, Y., Yusuf, S.: The relationship between glucose and incident cardiovascular events: a
metaregression analysis of published data from 20 studies
of 95 783 individuals followed 12.4 years. Diabetes Care.1999;
22:233-40
ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. 2013 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension
(ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC
Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J.
Hypertens. 2013 Oct;31(10):1925-38.
Filipová, S., Mikeš, Z., Dukát, A., Fábryová, Ľ., Tkáč, I., Rašlová,
K.: Aktualizácia Lipidového konsenzu 2. Cardiol 2006; 15 (6):
313-316.
Grundy, S. M., Brewer, B. H., Cleeman, J. I., Smith, S. C., Lenfant, C. for the Conference Participants. Definition of Metabolic Syndrome. Report of the National Heart, Lung, and
Blood Institute/American Heart Association Conference on
Scientific Issues Related to Definition, Circulation. 2004; 109:
433-438.
International Diabetic Federation. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. Berlin, 14. 4.
2005, www.idf.org
Lakka, H. M., Laaksonen, D. E., Lakke, T. A., Niskanen, L.,
Kumpusalo, E., Tuomilehto, J., Salonen, J. T.: The metabolic
syndrome and total and cardiovascular disease mortality in
middle-aged men. JAMA. 2002; 288: 2709-2716
Lietava, J., Kosmálová, V., Turek, P.: NEMESYS – New Metabolic Syndrome in Slovakia. Bratislava FIDAT, 2011. 97 str.
Rosenzweig, J. L., Ferrannini, E., Grundy, S. M., Haffner, S. M.,
Heine, R. J., Horton, E. S., Kawamori, R.: Primary Prevention
of Cardiovascular Disease and Type 2 Diabetes in Patients at
Metabolic Risk: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. JCEM 2008; 93:
2.1. Nefarmakologická liečba pacientov s poruchou glukózovej
tolerancie alebo hranične zvýšenou glykémiou nalačno.
2.1.1. Diétne opatrenia musia byť individualizované podľa
veku a zdravotného stavu pacienta a vo všeobecnosti zodpovedajú zásadám definovaným v bode 1.1. Doteraz neexistuje konsenzus o optimálnom príjme cukrov. Vyhýbať sa potravinám s vysokým glykemickým indexom.
2.1.2. Fyzická záťaž je opäť definovaná v bode 1.2. V prípade
pacientov so závažnejšou poruchou metabolizmu glycidov
je nutné myslieť na možnosť hypoglykémie a zvážiť potrebu
pravidelného príjmu malých dávok cukrov počas cvičenia.
2.2. Farmakologická liečba – malé dávky metformímu vo viacerých štúdiách znížili progresiu do DM alebo ho oddialili, ale
zatiaľ neexistujú údaje o znížení KV úmrtnosti týchto pacientov. Podobne aj inzulínové senzitizéry ako thiazolidíndióny
majú vhodné farmakologické vlastnosti, ale nechýbajú štúdie
o priaznivom ovplyvnení KV úmrtnosti (Grundy et al. 2004).
3. Aterogénna dyslipidémia – v definícii MS figuruje iba
znížená hladina HDL-cholesterolu a hypertriglyceridémia, ale
samotná aterogénna dyslipidémia asociovaná s MS zahŕňa aj
zvýšené hladiny malých denzných častíc LDL-cholesterolu a
zvýšené hladiny apolipoproteínu B.
Nefarmakologická liečba sa zakladá na opatreniach definovaných v bodoch 1.1. a 1.2.
Farmakologická liečba sa riadi zásadami definovanými v Aktualizácii lipidového konsenzu 2 (Filipová et al. 2006).
↑ triglyceridy: fibráty, omega-3 mastné kyseliny, možno
použiť aj niacín
↓ HDL-cholesterol: niacín
↑ malé denzné častice LDL-cholesterolu: statíny.
4. Krvný tlak
Problém: Definícia zvýšeného TK ako komponenty MS
je ≥135/85 mmHg, definícia vysokého normálneho TK je
130-139/85-89 mmHg a definícia artériovej hypertenzie je
≥140/90 mmHg. Doteraz neexistujú jednoznačné dôkazy
o prospešnosti liečby vysokého normálneho TK, čo znamená,
že v prípade pacientov s MS je odporučená antihypertenzívna
liečba len pre pacientov s artériovou hypertenziou (EHS/ESC
2014).
Nefarmakologická liečba
4.1. Diétne opatrenia sú všeobecné (vid. bod 1.1.) a niektoré sú
špecifické – obmedziť príjem kuchynskej soli a umierniť príjem alkoholu na jeden až dva drinky denne. Káva pri umiernenom príjme (≤ päť až šesť šálok denne) neovplyvňuje výšku
krvného tlaku.
4.2. Zvýšenie fyzickej aktivity – (vid. bod 1.2.) špecifiká – overiť odpoveď krvného tlaku na záťaž a dávkovať záťaž tak, aby
záťažový krvný tlak neohrozoval pacienta.
46
Kontakt: doc. MUDr. Ján Lietava, CSc.,
II. interná klinika LF UK a UN Bratislava – Staré mesto
Mickiewiczova 13, 813 69 Bratislava
e-mail:[email protected]
INFEKČNÁ ENDOKARDITÍDA:
kľúčové aspekty a poznatky
prof. MUDr. Vasiľ Hricák, CSc., FESC
Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, a. s., Bratislava – Oddelenie akútnej kardiológie
„Nič nie je jasnejšie ako to, čo sme zistili včera, nič nemožno predvídať ťažšie ako to, čo zistíme zajtra.“ (Charles Seward)
Súhrn
Cieľom tejto práce je podať, trochu netradične, základný a praktický prehľad do „vrecka“ o závažnej problematike, akou je infekčná endokarditída.
Didakticky a v stručnosti, sú prebraté všetky aspekty infekčnej endokardiíty, od definície až po prevenciu. Veríme, že i takouto formou sa dostane
toto nevyspytateľné a zákerné ochorenie hlbšie do povedomia, v rámci každodennej klinickej lekárskej praxe.
Kľúčové slová: infekčná endokarditída, natívna a protetická endokarditída, manažment endokarditídy
Summary INFECTIVE ENDOCARDITIS: key aspects and knowledge
The aim of this work is to give a little bit unconventionally basic and practical “pocket book” overview on a serious issue which is infective endocarditis. Didactically and briefly all aspects of infective endocarditis from definition to prevention are handled. We believe that in such a form
this erratic and malignant disease gets deeper into the awareness within daily clinical medical practice.
Key words: infective endocarditis, native and prosthetic endocarditis, endocarditis management
Vasiľ Hricák, M. D., CSc., FESC., Professor of Internal Medicine of the Faculty of Medicine of the Comenius University, National Institute
of Cardiovascular Diseases, Bratislava – Department of Acute Cardiology
Úvod
Klasifikácia IE je nasledovná:
Infekčná endokarditída (IE), najčastejšie bakteriálna, ostáva život ohrozujúcim ochorením s neuspokojivým znížením
chorobnosti, úmrtnosti a bez liečby smrteľným ochorením.
Mnohé predstavy zo začiatku antibiotickej éry sa nenaplnili. Endokarditída, okrem viacerých svojich medicínsky
príťažlivých problémov, fascinuje asi najviac tým, že podstatnú
úlohu v jej prejavoch zohráva živý mikroorganizmus, ktorý žije
spolu alebo v tesnej blízkosti postihnutého jedinca. IE je jedným z mála ochorení, ktoré dramaticky zmenilo svoju „tvár”
za ostatných 60 rokov. Pre praktické účely v „kocke alebo do
vrecka“ uvádzam kľúčové aspekty tohto zákerného ochorenia.
• Akútna IE
Obyčajne je zapríčinená virulentnými mikroorganizmami
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Str. pyogenes, Neisseria gonorrhoe a iné.
• Subakútna (chronická) IE
Obyčajne sa v etiológii uplatňuje Str. viridans, ktorý postihuje
väčšinou už poškodené chlopne.
• IE natívnej chlopne (NIE)
Postihuje normálne alebo poškodené chlopne (kongenitálne
alebo získané formy poškodenia srdcových chlopní).
• IE chlopňových náhrad
Patrí sem protetická IE (PIE), ktorú rozdeľujeme: (a) skorú PIE
- dôsledkom kontaminácie chlopne pri operácii alebo v perioperačnom období. (b) neskorú PIE, jej patogenéza je ako pri NIE.
• IE užívateľov intravenóznych (i. v.) drog
Najčastejšie túto IE vyvoláva S. aureus, postihuje trikuspidálnu
chlopňu, ale môže aj mitrálnu a aortálnu.
• Nebakteriálna trombotická endokarditída (NTE)
Typické sú sterilné vegetácie trombotického, nie zápalového
pôvodu, s výskytom obvykle v terminálnom štádiu malígnych
ochorení alebo pri iných chronických ochoreniach. NTE môže
v klinike napodobniť IE (chýba však horúčka, hemokultúry sú
negatívne, srdcový šelest môže byť prítomný v 30 %, echokardiografický nález vegetácií má však iný charakter ako pri IE).
NTE postihuje kardiostimulačné elektródy, centrálne venózne
katétre a termodilučný Swanov-Ganzov katéter.
• IE klasifikovaná podľa pôvodcu
Táto klasifikácia, ak je navyše doplnená o typ postihnutej chlopne (NIE alebo PIE), je veľmi užitočná z hľadiska prirodzeného
priebehu, prognózy a liečby ochorenia.
Definícia, epidemiológia a rizikové
faktory
• IE znamená infekciu, ktorá vytvára charakteristické vegetácie na endokarde, obvykle na chlopni, jej cípoch alebo jej
závesnom aparáte, niekedy na defekte septa alebo murálnom
komorovom alebo predsieňovom endokarde. Ak infekcia postihuje artério-venózny, artério-artériový skrat či koarktáciu
aorty, hovoríme o endarteritíde, ktorej klinický obraz je veľmi
ťažko odlíšiteľný od endokarditídy, a preto sa na ňu vzťahujú
rovnaké náležitosti ako na IE.
• IE je fatálnym ochorením, ak sa nelieči.
• Všeobecne pri IE ide o kolonizáciu nielen endokardu, ale aj
protetických chlopní a iných umelých vnútrosrdcových materiálov infekčnými mikroorganizmami.
• Názov IE lepšie vystihuje rôznorodosť a početnosť vyvolávajúcich mikroorganizmov ako termín bakteriálna endokarditída.
Incidencia IE: tri až šesť prípadov na 100 000 obyvateľov za rok
s asociovanou mortalitou 10 až 30 %, v závislosti od vyvolávajúceho mikroorganizmu, pridružených ochorení a postihnutia
natívnej alebo protetickej chlopne.
48
Rizikové faktory v modernej ére
infekčnej endokarditídy
Etiologický profil, predisponujúce a potencionálne rizikové
faktory, sa v modernej ére IE značne pozmenili. K tejto modifikácii („changing face“) prispievajú:
• ↓Reumatická horúčka
• ↑Priemerný vek populácie
• ↑Degeneratívne chlopňové poškodenie
• ↑Prolaps mitrálnej chlopne
• ↑Kardiochirurgia
• ↑Vrodené srdcové chyby – dlhodobé prežívanie
Prekonanie IE predstavuje vysoké riziko opätovnej infekcie.
Z iných, novších rizikových faktorov treba spomenúť: diabetes
mellitus, dialýzovaní chorí, HIV pacienti, nozokomiálne infekcie. 50 % IE sa vyskytuje v skupine chorých bez predchádzajúceho poznania postihnutia srdca.
Súhrn zmien základných rizikových faktorov IE od predantibiotickej éry po súčasnú éru je zhrnutý v Tabuľke 1.
Tabuľka 1. Zmena prevalencie základných rizikových faktorov infekčnej endokarditídy (1)
Predantibiotická
éra (do 1944)
Skorá antibiotická
éra (1944 – 1965)
Súčasná antibiotická
éra (1965 – 2010)
Vrodené srdcové+ ++ ++ +
chyby
Reumatické
+ + + +
+ + +
++
postihnutie srdca
Degeneratívne+++ + (+)
postihnutie srdca
Kompromitovaní+++ + (+)
pacienti
Kardiochirurgia0++ + (+)
i.v. užívanie drog0++ +
Intravaskulárne
0
+
+ + (+)
katétre, dialýza,
hyperalimentácia,
kardiostimulátory
Nemocničné
+
+
+ + (+)
prostredie
Etiologické infekčné mikroorganizmy
IE môžu zapríčiniť najrôznejšie infekčné agens. Najčastejšie
však sú to grampozitívne koky, stafylokoky a streptokoky a enterokoky (80 až 90 %).
IE s negatívnou hemokultúrou
IE s negatívnou hemokultúrou sa vyskytuje asi v 5 až 31 % pri
NIE a pri PIE 5 až 37 %. Najčastejšou príčinou je predchádzajúca liečba antibiotikami bez prvotného odberu hemokultúry!
Patogenéza infekčnej endokarditídy
Endotel srdca a jeho chlopní je za normálnych okolností rezistentný k infekcii bakteriálnymi alebo plesňovými mikroorganizmami. Kľúčovú úlohu v patogenéze IE zohrávajú
trombocyty. V súčastnosti môžeme konštatovať, že prevláda
konsenzus v nasledujúcich faktoroch, ktoré podmieňujú vznik
IE:
• Endokard „musí“ byť pripravený pre kolonizáciu mikróbov
• Prítomnosť bakteriémie alebo fungémie
• Schopnosť mikroorganizmu adherovať
• Rozmnoženie baktérií a tvorba infekčných vegetácií na endokarde
Obrázok 1 Základná schéma patogenézy
infekčnej endokarditídy (1)
„Normálny endokard”
trauma, turbulencia, metabolické zmeny
Poškodenie endokardu
doštičkovo-fibrínové depositá
Nebakteriálna trombotická
endokarditída
bakteriémia, adherencia, agregácia
kolonizácia
Infekcia doštičkovofibrínového trombu
(„zrelá” vegetácia)
„septikémia”
Infekčná endokarditída
Klinické prejavy a diagnostika
infekčnej endokarditídy
Klinické prejavy IE môžeme zhrnúť nasledovne:
• prejavy zo systémovej infekcie
• prejavy z intravaskulárnych poškodení
• imunologické prejavy organizmu na infekciu
49
Poradie najzávažnejších komplikácií IE:
• kongestívne srdcové zlyhávanie (50 – 60 %)
• embolizácie (20 – 40 % )
• mykotické aneuryzmy (15 % ).
Diagnostika infekčnej endokarditídy
Diagnóza IE spočíva v poznaní:
• klinického priebehu,
• laboratórnych testov,
• echokardiografie (echokg)
• na pozitivite hemokultúr.
• nová diagnostická schéma pre IE (tzv. „Duke University criterias” – dukeovské modifikované kritériá) zahrňuje klinické,
mikrobiologické a echokg nálezy. Tieto dg. kritériá majú dobrú
senzitivitu (80 až 90 %), špecificitu (90 %) a negatívnu prediktívnu hodnotu (92 %). Súčasné dodatky zohľadňujúce význam
Q-horúčky (veľmi rozšírená zoonóza spôsobená Coxiella burnetii), zvýšený výskyt stafylokokových infekcií a širšie použitie echokardiografie – TEE, modifikovali pôvodné Dukeovské
kritériá, ktoré zostávajú užitočné, avšak nenahrádzajú klinický úsudok.
Srdcové zlyhávanie (SZ) pri IE rozdeľujeme:
• Závažné SZ
SZ neodpovedajúce na maximálnu medikamentóznu liečbu
• Stredne závažné SZ
SZ je stále prítomné napriek rutinnej, ale nie maximálnej
medikamentóznej liečbe
• Ľahké SZ
SZ odpovedajúce na bežnú rutinnú medikamentóznu liečbu
Závažné SZ pri natívnej i protetickej IE je jednoznačnou indikáciou k urgentnému kardiochirurgickému výkonu, aj keď
nie je ukončená alebo je iba krátkodobá ATB liečba!
CNS komplikácie pri IE:
• embolické mozgové infarkty sú najčastejšie CNS komplikácie
pri IE
• mozgové krvácania
Špeciálnym problémom v rámci manažmentu IE je antitrombotická liečba zahrňujúca antiagregačnú a antikoagulačnú liečbu. Vždy zvažujeme prínos liečby a riziko ďalšieho
zhoršovania CNS nálezu. Liečbu vysadzujeme pri masívnom,
nekontrolovanom krvácaní trvalo alebo častejšie prechodne.
Echokardiografia
Liečba infekčnej endokarditídy
• Transtorakálna dvojrozmerná echokg (TTE) a transezofageálna echokg (TEE) sú veľmi užitočné, avšak ich negatívny nález
absolútne nevylučuje IE (platí to najmä pre TTE).
• Echokg sa má urobiť každému pacientovi s podozrením na
IE. Jednoznačným prínosom TEE je okrem vysokej detekcie
vegetácií pri NIE i veľmi dobrá detekcia takých závažných
komplikácií IE, akými sú: perivalvulárny absces najmä pri
PIE, chlopňové poškodenia (ruptúra závesného aparátu, perforácia, natrhnutie, regurgitácie...), vegetácie pri PIE, fistuly,
infekcie trikuspidálnej a pulmonálnej chlopne, infekcie kardiostimulačného systému (elektródy).
Správne riadená antibiotická (ATB) liečba spolu so správne
indikovanou a načasovanou kardiochirurgickou liečbou podstatne prispeli k zlepšeniu prognózy chorých s IE. Liečba IE je
predovšetkým antimikrobiálna. Základným cieľom ATB liečby
je sterilizácia vegetácií.
Princípy antibiotickej liečby infekčnej endokarditídy
• Identifikácia vyvolávateľa IE a rýchly začiatok antibiotickej
liečby
• Cielená antibiotická liečba
• Masívna antibiotická liečba
• Baktericídna antibiotická liečba
• Parenterálna i. v. antibiotická liečba
• Kombinovaná antibiotická liečba
• Pravidelnosť dávkovania antibiotickej liečby
• Dostatočne dlhá antibiotická liečba
• Iné princípy ATB liečby – zohľadnenie účinkov liečby na iné
orgány (obličky, pečeň).
Je potrebné ovládať jednotlivé ATB protokoly a mať nadštandartné vedomosti v ATB liečbe IE. Najčastejšie vhodné ATB sú
zo skupiny betalaktámových ATB (penicilíny, aminopenicilíny,
protistafylokové penicilíny, cefalosporíny), aminoglykozidov
(gentamicín, netilmicín, tobramycín) a glykopeptidy (vancomycín, teikoplanín).
Protetická infekčná endokarditída
• Protetická infekčná endokarditída (PIE) je agresívne organizmus devastujúce ochorenie, čo vyžaduje od lekára vysoký
stupeň intuície a podozrenie pre skorú diagnózu, ďalej neodkladnú medikamentóznu liečbu a agresívny chirurgický
manažment vo väčšine prípadov.
• PIE ostáva aktuálnym problémom kardiológa, internistu,
praktického lekára a vzhľadom na ťažkosť výkonu i kardiochirurga.
• Globálna mortalita presahuje 30 %, najvyššia je pri skorej PIE,
kedy dosahuje 50 až 75 %.
• Incidencia PIE je nižšia pri rekonštrukčných výkonoch mitrálnej chlopne a pri aortálnych homotransplantátoch.
• Tradične sa PIE rozdeľuje na skorú PIE s jej vznikom do 60
dní od operácie a na neskorú PIE, ktorá vzniká viac ako 60 dní
od operácie.
• Iné rozdelenie definuje skorú PIE ako infekciu chlopňovej
protézy, ktorá vznikne do jedného roka od operácie a neskorú
po jednom roku od operácie.
Poradie najzávažnejších
komplikácií IE:
• kongestívne srdcové zlyhávanie (50 až 70 % pacientov)
• embolizácie (20 až 40 % pacientov)
• mykotické aneuryzmy (15%).
Srdcové zlyhávanie má závažný dopad v rozhodovacom procese pre konzervatívny alebo radikálny kardiochirurgický
manažment.
50
Kedy začať liečiť?
Antimikrobiálnu liečbu proti najčastejším bakteriálnym vyvolávateľom IE môžeme začať bez odkladu v nasledujúcich
situáciách:
• ak je klinická diagnóza IE istá, aj keď ešte nemáme výsledky
hemokultúr
• ak je diagnóza IE pravdepodobná a pacient je v závažnom
klinickom stave alebo je plánovaný kardiochirurgický výkon v
bezprostrednej budúcnosti
• ak je potreba ATB liečby z iných príčin
• ak už pacient prekonal IE a hemokultúra je pozitívna
Chirurgická liečba IE
Správne indikovaná a načasovaná chirurgická liečba výrazne
znížila vysokú mortalitu chorých s IE. Cieľom chirurgickej
liečby IE je:
• rekonštrukcia poškodenej chlopne alebo jej nahradenie
• drenáž, rekonštrukcia a uzatvorenie abscesov a iných defektov (fistúl)
• dôsledné odstránenie („debridement“) všetkých nekrotických
tkanív
V základnom rozhodovacom procese pre kardiochirurgickú
liečbu IE je potrebné zohľadniť:
• hemodynamický stav chorého
• kontrolovanosť bakteriémie pri adekvátnej ATB liečbe a typ
mikrobiálneho agens vyvolávajúceho IE,
• obturáciu alebo dehiscenciu chlopňovej protézy
Profylaxia infekčnej endokarditídy
V racionálnom prístupe pre profylaxiu IE je vhodné a užitočné
zohľadniť:
• stupeň rizika pre vznik IE zo strany pacienta (pacient, ktorý
prekonal IE a pacient s umelou chlopňovou protézou majú päť
až desaťnásobne vyššie riziko vzniku IE)
• stupeň rizika vzniku periprocedurálnej bakteriémie
• nežiaduce účinky profylaktického antimikrobiálneho preparátu
• riziko – zisk z odporúčaného profylaktického režimu
Všeobecný konsenzus pre antibiotickú profylaxiu IE je
v prípade pacientov:
• s prekonaním IE
• s umelou chlopňovou protézou
• s cyanotizujúcou srdcovou chybou
Tabuľka 2
Odporúčaná profylaxia pre rizikové stomatologické zákroky (väčšinou spojené s krvácaním) podľa nových odporúčaní
Európskej kardiologickej spoločnosti
Neprítomnosť alergie na PNC, AMP
Amoxicilín alebo ampicilín
2 g p. os/i. v. dospelí
50 mg/kg p. c deti
Alergia na PNC, AMP
Klindamycín
600 mg p. os/i. v. dospelí
20mg/kg p. c v. deti
ATB: 1. dávka 30 až 60 minút pred výkonom
Odporúčaná profylaxia pre rizikové stomatologické zákroky
(väčšinou spojené s krvácaním) podľa nových odporúčaní
Európskej kardiologickej spoločnosti.
Literatúra:
1. Hricák, V.: Infekčná endokarditída. Slovak Academic Press
Bratislava, 1. vyd. 2001, 152 s.
2. Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of
infective endocarditis (new version 2009). Eur Heart J 2009,
30:2369-2413.
3. Habib, G., Badano, L., Tribouilly, Ch., Vilacosta, I., Zamorano, L.: Recommendation for the practice of echocardiography
in infective endocarditis. Eur J Echocardiogr 2010,11:202-219.
4. Hricák, V., Dúbrava, J., Kučerová, D., Podracký, J.: Komentár k Odporúčaniam pre prevenciu a liečbu infekčnej endokarditídy Európskej kardiologickej spoločnosti. Cardiology
sk 2010, 19:337-340.
Kontakt:
prof. MUDr. Vasiľ Hricák, CSc., FESC
Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, a. s.
Oddelenie akútnej kardiológie
Pod Krásnou hôrkou 1
833 48 Bratislava
e-mail:[email protected]
51
TRANSKATÉTROVÁ IMPLANTÁCIA
AORTÁLNEJ CHLOPNE
V KLINICKEJ PRAXI
MUDr. Petra Poliačiková
Stredoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb, a. s., Banská Bystrica
Súhrn
Zavedenie transkatétrovej implantácie aortálnej chlopne (TAVI) bolo významným krokom vpred v starostlivosti o pacientov s ťažkou symptomatickou
aortálnou stenózou. Kým v svojich začiatkoch bola rezervovaná pre neoperovateľných pacientov, v súčasnosti je všeobecne akceptovanou alternatívnou chirurgickej náhrady chlopne pacientov s vysokým perioperačným rizikom. S rastúcimi praktickými skúsenosťami, lepším porozumením procedúry a jej komplikácií a rýchlym vývojom nových technológií sa TAVI stáva stále bezpečnejšou a menej invazívnou liečebnou modalitou s potenciálom rozšíriť sa i medzi širšie spektrum pacientov. V článku sa snažíme poskytnúť skrátený prierez teoretickým pozadím i praktickými informáciami
o transkatétrovej implantácii aortálnej chlopne.
Kľúčové slová: transkatétrová implantácia, stenóza aortálnej chlopne, spôsoby zavádzania
Summary Transcatheter aortic valve implantation in clinical praxis
Introducing transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has been a major step forward in the management of patients with severe symptomatic
aortic valve disease. Initially reserved for non-operable patients, it is now a generally accepted alternative to surgical treatment of patients with
high perioperative risk. With growing practical experience, better understanding of the procedure and its complications and fast development of
new technologies, TAVI is becoming an increasingly safe and non-invasive treatment modality with major potential for targeting wider spectrum
of the patients. In this article we attempted to provide a condensed information on the theoretical background as well as procedural aspects of
transcatheter aortic valve replacement.
Key words: trancatheter implantation, aortic valve disease, methods of implantation
Petra Poliačiková, M. D. , Middle-Slovac institut of cardiovascular desease, Banská Bystrica
Úvod
Stenóza aortálnej chlopne je pomaly progredujúce ochorenie,
ktoré môže roky prebiehať nebadane, avšak po objavení prvých
symptómov sa stáva letálnym a takmer bez výnimky ústiacim do rýchlej klinickej deteriorácie, srdcového zlyhania až k
smrti. Najčastejšie je spôsobená degeneratívnymi zmenami
aortálnej chlopne, ktoré možno veľmi zjednodušenie nazvať
opotrebovaním, a teda jej prevalencia rastie s vekom. Výskyt
ťažkej aortálnej stenózy v populácii nad 75 rokov sa blíži
k 5 %, a pri celkovom starnutí populácie sa preto stáva vážnym
problémom verejného zdravia.
Donedávna bola jedinou liečebnou možnosťou chirurgická
náhrada chlopne, život zachraňujúci zákrok, ktorý však býval
mnohým pacientom odopretý, keďže cieľovou skupinou boli
polymorbiní pacienti vo vysokom veku, s často diskvalifikujúcim perioperačným rizikom. Podľa údajov z klinickej praxe
bývala vo viac ako 30 % prípadov pacientov s ťažkou aortálnou
stenózou chirurgická liečba zamietnutá (1).
Nádej pre týchto pacientov prišla s vývojom alternatívneho
spôsobu náhrady aortálnej chlopne – transkatétrovou implantáciou (transcatheter aortic valve implantation – TAVI).
HISTÓRIA A MEDICÍNA DÔKAZOV
Prvú transkatétrovú implantáciu aortálnej chlopne zrealizoval v roku 2002 tím profesora Alaina Cribiera z Univerzitnej
nemocnice vo francúzskom Rouene. Po tom, ako prezentoval
svoj súbor siedmich úspešne liečených pacientov, sa spustila
lavína väčších štúdií z jednotlivých svetových centier a neskôr
multicentrických registrov, ktorými sa demonštrovala účinnosť a bezpečnosť novej liečebnej metódy (2, 3, 4).
Dôležitým míľnikom v zavádzaní TAVI do praxe boli výsledky
52
multicentrických randomizovaných PARTNER štúdií. PARTNER B potvrdila štatisticky významnú redukciu celkovej mortality o 46 % (43,3 % verzus 67,6 %, p < 0,001) pri použití TAVI
oproti medikamentóznej liečbe neoperovateľných pacientov
(5). PARTNER A dokázala noninferioritu TAVI v porovnaní
s chirurgickou výmenou chlopne s ročnou mortalitou pohybujúcou sa na úrovni 24,2 % verzus 26,8 % (p=0,44) (6).
Spoločným znakom posledných publikovaných štúdií je ďalšie
znižovanie včasnej i dlhodobej mortality a nižší výskyt perioperačných komplikácií v porovnaní s údajmi z pôvodných
PARTNER štúdií, čo okrem iného odzrkadľuje rastúce skúsenosti operatérov.
Navyše, výsledky z nedávnej štúdie US Corvalve Pivotal Trial
naznačujú, že v skupine vysokorizikových pacientov by TAVI
mohla byť nadradená štandardnej chirurgickej výmene (7).
V súčasnosti prebiehajú štúdie, ktoré dajú odpoveď na otázku,
či je rovnako dobrou voľbou i pre pacientov s nižším perioperačným rizikom (SURTAVI, PARTNER IIa)
INDIKÁCIE A VÝBER PACIENTOV
TAVI je v súčasnosti indikovaná pre pacientov s ťažkou symptomatickou aortálnou stenózou (definovanou ako AVA < 1cm2,
Vmax > 4m/s, alebo MG > 40 mmHg) a neakceptovateľným alebo vysokým perioperačným rizikom.
Je dôležité si uvedomiť, že nie každý pacient, ktorý spĺňa indikačné kritériá, je vhodným kandidátom na zákrok. Základným pravidlom je, že TAVI nie je indikovaná pacientom,
v prípade ktorých je pre prítomnosť ireverzibilných komorbidít málo pravdepodobné, že budú profitovať z jej dlhodobého
benefitu. V tomto kontexte sa často skloňuje tzv. „frailty index”
(index krehkosti, posudzujúci stav nutrície, svalovej sily, svalo-
vej masy, mobilitu atď.); v súvislosti s ním bol dokázaný úzky
vzťah k prognóze pacienta.
Identifikácia pacienta, ktorý bude profitovať z TAVI, je kľúčovou
pre úspech zákroku.
Doteraz nebolo vyvinuté TAVI špecifické skóre perioperačného
rizika (ekvivalent chirurgických Euroscore, STS atď.), avšak
sú známe niektoré periprocedurálne alebo klinické faktory,
ktoré majú negatívny dopad na prognózu pacienta po TAVI.
Kým vstupné kardiovaskulárne parametre (napr. systolická
dysfunkcia ľavej komory, stredne ťažká až ťažká mitrálna regurgitácia) majú dopad na periprocedurálnu alebo včasnú
mortalitu, prítomnosť nekardiálnych komorbidít (chronická
obštrukčná choroba pľúc, ochorenie pečene, chronická renálna insuficiencia) negatívne vplýva na dlhodobé prežívanie.
Na druhej strane, často prítomnosť tých istých faktorov (nízka ejekčná frakcia ľavej komory, mitrálna regurgitácia) identifikuje pacientov, ktorí majú potenciálne lepšiu prognózu,
ak podstúpia TAVI oproti štandardnej chirurgickej náhrade
chlopne. Je preto dôležité, aby výber pacienta na TAVI nebol
mechanickou hrou skórovacích systémov, ale výsledkom úzkej
spolupráce tzv. TAVI tímu zloženého z kardiológa – echokardiografistu, intervenčného kardiológa, kardiochirurga a anestéziológa pri posteli pacienta.
Podľa preferencie pracoviska sa zákrok môže realizovať
v celkovej anestéze, hlbokej analgosedácii, alebo v ľahkej
sedácii s lokálnou anestézou.
Väčšinou je prvým krokom predilatácia natívnej kalcifikovanej chlopne balónom, čím sa uľahčí umiestnenie samotnej prostetickej chlopne.
Prostetická chlopňa je do aortálneho anulu doručená pomocou špeciálneho zavádzacieho systému. Jej správne umiestnenie a uvoľnenie je najcitlivejším momentom celého
zákroku. Za účelom minimalizácie pohybu anulu v tomto
momente je srdce rýchlo stimulované pomocou dočasného
kardiostimulátora zavedeného do pravej komory. Krátkou
stimuláciou na približne 180 úderov za minútu dosiahneme
výrazný pokles tlaku krvi a chlopňa môže byť kontrolovaným
spôsobom, za skiaskopickej a aortografickej kontroly, implantovaná.
Balónexpandibilná chlopňa je ukotvená na balóne,
nafúknutím ktorého je expandovaná a uložená do oblasti
anulu natívnej chlopne (Obr. 4, 5). Po vyfúknutí balóna
okamžite preberá jej funkciu.
Obr. 4.
Implantácia balónexpandibilnej chlopne
ZÁKROK
V súčasnosti sú v bežnom klinickom používaní dva hlavné
typy chlopní: porcinná samoexpandibilná CoreValve (Medtronic Inc., MN, USA) (Obr. 1) a bovinná balónexpandibilná Sapien
(Edwards Lifesciences Inc., CA, USA) (Obr. 2).
Obr. 1.
CoreValve –
nitinolový rám
s chlopňou
z porcinného
perikardu
Obr. 2.
Sapien –
kobaltchrómový
rám s chlopňou
z bovinného
perikardu
Chlopňa môže byť do srdca zavedená retrográdne (transfemorálne) alebo antegrádne (transapikálne alebo direktnou aortotómiou) (Obr. 3).
Obr. 3. TAVI prístupy
Najmenej invazívnym je transfemorálny prístup, a preto je
vo väčšine centier prístupom prvej voľby. Jeho podmienkou je dostatočný kaliber femorálnych a ilických artérií
bez významných kalcifikátov či tortuozít. Súčasťou štandardných skríningových vyšetrení je preto CT aortografia.
V kombinácii s transezofageálnou echokardiografiou zároveň
poskytne obraz o anatomických pomeroch v oblasti aortálnej chlopne – o prítomnosti veľkých kalcifikátov, vzdialenosti
odstupu koronárnych artérií od aortálneho anulu a predovšetkým veľkosti anulu, od čoho sa odvíja výber veľkosti prostetickej chlopne.
Obr. 5
Implantácia balónexpandibilnej chlopne
Samoexpandibilná chlopňa je vďaka svojej tvarovej pamäti uvoľnená do anulu retrakciou pošvy, v ktorej je komprimovaná (Obr. 6, 7).
Obr. 6.
Uvoľnenie
samoexpandibilnej
chlopne
Obr. 7.
Uvoľnenie samoexpandibilnej chlopne
Správna poloha a funkcia chlopne je následne potvrdená
transezofageálnym echom a aortografiou. Po vytiahnutí zavádzacieho systému je arteriálny prístup v ideálnom prípade
uzavretý perkutánymi uzatvárcími systémami typu Prostar
alebo Proglide (obidva Abbott Vascular Inc, Red City, CA, USA).
Zákrok sa tak stáva minimálne invazívnym a doba rekonvalescencie je výrazne skrátená. Pri nekomplikovanom priebehu je pacient mobilizovaný na druhý pooperačný deň a doba
hospitalizácie môže byť v niektorých prípadoch skrátená na
tri až päť dní.
53
KOMPLIKÁCIE
TAVI predstavuje v prípade vysokorizikovej populácie invazívny zákrok, a preto je nevyhnutne spojený s istým
rizikom komplikácií. Môžu sa objaviť v každej jednotlivej fáze
zákroku a je potrebné ich poznať, vedieť ako im predchádzať
a ako ich riešiť.
Jednotlivé komplikácie a ich incidencia podľa literárnych
údajov čerpaných z národných a multicentrických registrov
(3, 8, 9) sú zhrnuté v Tabuľke č. 1
Tab. 1. Komplikácie TAVI
KomplikáciaIncidencia
Cievne komplikácie
a/ komplikácie cievneho prístupu (disekcia, perforácia, oklúzia, zlyhanie
uzatváracieho prístupu)
5 – 10 %
b/ disekcia/ruptúra aortálneho anulu
<1%
Komplikácie súvisiace so zavádzaním
a umiestnením chlopne
a/ dislokácia/embolizácia protézy
3 – 10 %
b/ akútna koronárna obštrukcia
< 1%
c/ atrioventrikulárny blok vyžadujúci trvalú stimuláciu
5 – 10 % Sapien
25 % CoreValve
d/ významná paravalvulárna regurgitácia 5-17%
e/ perforácia srdca/tamponáda
<1%
f/ cievna mozgová príhoda
2–7%
S rastúcou skúsenosťou operatérov, s lepším porozumením
mechanizmu vzniku komplikácií, ale tiež s vývojom nových,
menej traumatizujúcich technológií, sa TAVI stáva stále bezpečnejšou liečebnou modalitou, s veľkým potenciálom do
budúcnosti.
ZÁVER
Mnohí pacienti s ťažkou symptomatickou aortálnou stenózou,
ktorí boli v minulosti pre prohibitívne perioperačné riziko
odsúdení na konzervatívny postup s letálnou prognózou, sú
v súčasnosti úspešne liečení transkatétrovou implantáciou
aortálnej chlopne. Pri správnom výbere pacienta, fungujúcej
spolupráci jednotlivých členov tzv. TAVI tímu a starostlivom
naplánovaní zákroku je TAVI v rukách skúsených operatérov
elegantným a bezpečným zákrokom s veľmi dobrou krátko aj
dlhodobou prognózou.
Literatúra:
1. Lung, B., Baron, G., Tornos, P., et al.: Valvular heart disease
in the community: a European experience. Curr Probl Cardiol
2007; 32:609-61.
2. Thomas, M., Schymik, G., Walther, T., Himbert, D., Lefevre,
T., Treede, H., Eggebrecht, H., Rubino, P., Colombo, A., Lange,
R., Schwarz, R. R., Wendler, O.: One-year outcomes of cohort
1 in the Edwards SAPIEN Aortic Bioprosthesis European Outcome (SOURCE) registry: the European registry of transcatheter aortic valve implantation using the Edwards SAPIEN
valve. Circulation 2011;124:425-433.
54
3. Moat, N. E., Ludman, P., de Belder, M. A., Bridgewater, B.,
Cunningham, A. D., Young, C. P., Thomas, M., Kovac, J., Spyt,
T., MacCarthy, P. A., Wendler, O., Hildick-Smith, D., Davies,
S. W., Trivedi, U., Blackman, D. J., Levy, R. D., Brecker, S. J.,
Baumbach, A., Daniel, T., Gray, H., Mullen, M. J.: Long-term
outcomes after transcatheter aortic valve implantation in
high-risk patients with severe aortic stenosis: the U.K. TAVI
(United Kingdom Transcatheter Aortic Valve Implantation)
Registry. J Am Coll Cardiol 2011;58:2130-2138.
4. Gilard, M., Eltchaninoff, H., Iung, B., Donzeau-Gouge, P.,
Chevreul, K., Fajadet, J., Leprince, P., Leguerrier, A., Lievre,
M., Prat, A., Teiger, E., Lefevre, T., Himbert, D., Tchetche,
D., Carrie, D., Albat, B., Cribier, A., Rioufol, G., Sudre, A.,
Blanchard, D., Collet, F., Dos Santos, P., Meneveau, N., Tirouvanziam, A., Caussin, C., Guyon, P., Boschat, J., Le Breton, H.,
Collart, F., Houel, R., Delpine, S., Souteyrand, G., Favereau, X.,
Ohlmann, P., Doisy, V., Grollier, G., Gommeaux, A., Claudel, J.
P., Bourlon, F., Bertrand, B., Van Belle, E., Laskar, M.: FRANC 2
Investigators. Registry of transcatheter aortic-valve implantation in high-risk patients. N Engl J Med 2012;366:1705-715.
5. Leon, M. B., Smith, C. R., Mack, M., Miller, D. C., Moses, J.
W., Svensson, L. G., Tuzcu, E. M., Webb, J. G., Fontana, G. P.,
Makkar, R. R., Brown, D. L., Block, P. C., Guyton, R. A., Pichard, A. D., Bavaria, J. E., Herrmann, H. C., Douglas, P. S., Petersen, J. L., Akin, J. J., Anderson, W. N., Wang, D., Pocock,
S.: PARTNER Trial Investigators. Transcatheter aortic-valve
implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010;363:1597-1607.
6. Smith, C. R., Leon, M. B., Mack, M. J., Miller, D. C., Moses,
J. W., Svensson, L. G., Tuzcu, E. M., Webb, J. G., Fontana, G. P.,
Makkar, R. R., Williams, M., Dewey, T., Kapadia, S., Babaliaros,
V., Thourani, V. H., Corso, P., Pichard, A. D., Bavaria, J. E., Herrmann, H. C., Akin, J. J., Anderson, W. N., Wang, D., Pocock,
S. J.; PARTNER Trial Investigators. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J
Med 2011;364:2187-2198.
7. Adams, D.H., Popma, J. J., Reardon, M. J., Yakubov, S. J.,
Coselli, J. S, G. Deeb, M., Gleason, T. G., Buchbinder, M.,
Hermiller, J., Kleiman, N., Chetcuti, S., Heiser, J., Merhi, W.,
Zorn, G., Tadros, P., Robinson, N. Petrossian, G., Hughes,
G. C., Harrison, J. K., Conte, J., Maini, B., Mumtaz, M., Chenoweth, S. and Oh JK for the U.S. CoreValve Clinical Investigators. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Prosthesis. N Engl J Med 2014; 370:1790-1798
8. Thomas, M. et al.: Thirty-day results of the SAPIEN aortic
bioprosthesis European outcome (SOURCE) registry: a European registry of transcatheter aortic valve implantation using the Edwards SAPIEN valve. Circulation 122, 62–69 (2010).
9. Tamburino, C. et al.: Incidence and predictors of early and
late mortality after transcatheter aortic valve implantation
in 663 patients with severe aortic stenosis. Circulation 123,
299–308 (2011).
Kontakt:
MUDr. Petra Poliačiková
Stredoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb, a. s.
Cesta k nemocnici 1
97401 Banská Bystrica
e-mail: [email protected]
tel. 048/4333305
Carvedigamma® 6,25 mg/12,5 mg/25 mg
karvedilol
β
blokáda receptorov
+
‡SRWOiþDDNWLYLWXV\PSDWLNX
α1
‡]QLåXMHSHULIpUQXFLHYQXUH]LVWHQFLX
1
UHQtQDQJLRWHQ]tQRYpKRV\VWpPX1
Literatúra:
1. Súhrn charakteristických vlastností lieku Carvedigamma® 6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg; www.sukl.sk, 2. 7. 2014
Skrátená informácia o lieku: Carvedigamma® 6,25 mg, Carvedigamma® 12,5 mg, Carvedigamma® 25 mg. Liečivo a lieková forma: karvedilol 6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg; lmom obalené tablety. Indikácie: Esenciálna hypertenzia; chronická
stabilná angina pectoris; podporná liečba stabilného, stredne závažného až závažného zlyhania srdca. Dávkovanie: Esenciálna hypertenzia: Dospelí: odporúčaná počiatočná dávka je 12,5 mg denne počas prvých 2 dní. Potom liečba pokračuje s dávkou 25 mg na deň. Ak treba, dávka sa môže ďalej postupne zvyšovať v 2-týždňových alebo dlhších intervaloch. Chronická stabilná angina pectoris: Dospelí: odporúčaná počiatočná dávka je 12,5 mg 2-krát denne počas prvých
2 dní. Potom liečba pokračuje s dávkou 25 mg 2-krát denne. Ak treba, dávka sa môže postupne zvyšovať v 2-týždňových alebo dlhších intervaloch. Maximálna odporúčaná dávka je 100 mg, ktorá sa rozdelí do dvoch dávok (2-krát denne).
Zlyhanie srdca: Počia točná dávka je 3,125 mg 2-krát denne počas 2 týždňov. Ak je počiatočná dávka pacientom dobre tolerovaná, dávka karvedilolu sa môže zvýšiť v 2-týždňových alebo dlhších intervaloch najprv na 6,25 mg 2-krát denne,
potom na 12,5 mg 2-krát denne až na 25 mg 2-krát denne. Odporúča sa dávku zvyšovať až na najvyššiu možnú dávku tolerovanú pacientom. Ďalšie informácie – pozri Súhrn charakteristických vlastností lieku Carvedigamma. Kontraindikácie:
Srdcové zlyhanie zaradené podľa NYHA klasikácie srdcového zlyhania do triedy IV, vyžadujúce intravenóznu liečbu inotropnými látkami. Chronická obštrukčná choroba pľúc s bronchiálnou obštrukciou. Klinicky významné poškodenie činnosti
pečene. Bronchiálna astma. AV blokáda 2. alebo 3. stupňa. Závažná bradykardia (menej ako 50 úderov/min). Kardiogénny šok. Sick sinus syndróm (vrátane sinoatriálnej blokády). Závažná hypotenzia (systolický tlak krvi nižší ako 85 mmHg).
Alergia na karvedilol alebo na niektorú z pomocných látok. Metabolická acidóza. Prinzmetalova angina pectoris. Neliečený feochromocytóm. Závažné poruchy periférnej arteriálnej cirkulácie. Súčasná intravenózna liečba verapamilom alebo
diltiazemom. Nežiaduce účinky: Pozri Súhrn charakteristických vlastností lieku Carvedigamma. Bezpečnostné opatrenia a upozornenia: Gravidita a laktácia: Neodporúča sa užívať karvedilol počas gravidity a laktácie. Obsluha vozidiel
a strojov: Nie je známe, že by karvedilol pri dobrej kontrole liečby znižoval schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Ďalšie informácie – pozri Súhrn charakteristických vlastností lieku Carvedigamma. Veľkosť balenia: 10, 14, 28, 30, 50,
56, 98, 100 lmom obalených tabliet. Nie všetky balenia musia byť uvedené do obehu. Registračné čísla: Carvedigamma® 6,25 mg: 77/0081/05-S, Carvedigamma® 12,5 mg: 77/0082/05-S, Carvedigamma® 25 mg: 77/0083/05-S. Dátum
poslednej revízie textu: Január 2009. Spôsob výdaja: Na lekársky predpis.
Pred predpísaním lieku si prečítajte, prosím, Súhrn charakteristických vlastností lieku, ktorý získate na www.sukl.sk alebo na adrese:
Wörwag Pharma GmbH & Co. KG., P. O. BOX 194, 830 00 Bratislava 3, tel. 02/ 44 88 99 20, [email protected], www.woerwagpharma.sk
CARVEINZ0714
Resynchronizačná liečba
v súčasnosti
MUDr. Michal Šašov
Oddelenie arytmií a kardiostimulácie, Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, Bratislava, a. s.
Súhrn
Resynchronizačná liečba srdcového zlyhávania (CRT) selektovaných pacientov v klinických triedach NYHA II-IV znižuje celkovú mortalitu, potrebu
hospitalizácií pre srdcové zlyhávanie a zlepšuje funkciu ľavej komory. Indikačné kritériá na CRT sa stále vyvíjajú, mení sa aj spektrum výkonov v CRT.
V retrospektívnej analýze CRT výkonov za šesť mesiacov v roku 2013 na Oddelení arytmií a kardiostimulácie NÚSCH, a. s., v Bratislave sme analyzovali
dokumentáciu 80 pacientov, ktorým sme realizovali implantáciu ľavokomorovej elektródy. Viac ako ¼ procedúr bola potenciálne náročných (veľa
up-grade procedúr, výmen/pridávaní ĽK elektród). Viac ako 1/3 pacientov sme v periimplantačnom období liečili antikoagulanciami, stále bolo najviac využívané rizikové premosťovanie heparínmi. Úspešnosť procedúr v CRT bola vysoká (95 %), výskyt komplikácií zodpovedal publikovaným dátam
z veľkých súborov (7,5 %).
Kľúčové slová: resynchronizačná liečba srdcového zlyhávania, úspešnosť procedúr, komplikácie
Summary Cardiac resynchronization therapy in present
Cardiac resynchronization therapy (CRT) reduces all-cause mortality and heart failure hospitalizations and improves left ventricular function
in selected patients with chronic heart failure NYHA class II-IV. Guidelines for CRT are still developing and the spectrum of CRT implantations is
also changing. We performed retrospective analysis of CRT implantation procedures during six months in 2013 at the Department of arrhythmias
and pacing NUSCH Bratislava. We analyzed documentation of 80 patients. More than ¼ procedures was potentially challenging (many up-grade
procedures, reimplantations/additions of LV leads). More than 1/3 of patients were treated with anticoagulants during peri-implantation period,
risky bridging with heparin was frequently used. The success rate of implanting LV lead was high (95 %), the incidence of complications is consistent
with published data from large studies (7.5 %).
Key words: cardiac resynchronization therapy, success rate, complications
Michal Šašov, M. D., Department of arrhythmias and pacing, University Hospital of Cardiology and Angiology and Faculty of Medicine of the Slovak
Medical University and the National Institute of Cardiovascular Diseases, Bratislava,
Úvod
Prvé klinické použitie resynchronizačnej liečby srdca (CRT)
bolo popísané v roku 1994, kedy Cazeau a kolektív vo Francúzsku a Bakker a kolektív v Holandsku popísali použitie atriobiventrikulárnych kardiostimulátorov v skupine pacientov
s pokročilým srdcovým zlyhávaním, bez konvenčnej indikácie
na kardiostimuláciu. V roku 1999 bol implantovaný prvý CRT
kardiostimulátor v Českej republike, v roku 2000 v Slovenskej
republike. V roku 2004 bola publikovaná prvá randomizovaná
multicentrická štúdia, ktorá dokázala redukciu mortality pri
CRT (štúdia Companion). Priemerný počet CRT systémov implantovaných v štátoch Európskej kardiologickej spoločnosti
v roku 2011 bol 77 CRT systémov na milión obyvateľov.
Medicína dôkazov pre CRT a špecifické
skupiny pacientov
Účinnosť CRT bola dokázaná vo viacerých randomizovaných
multicentrických štúdiách, kde boli testované CRT kardiostimulátory (CRT-P) aj CRT defibrilátory (CRT-D). Defibrilátory boli implantované v rámci primárnej prevencie náhlej
kardiálnej smrti. Štúdie pacientov s chronickým srdcovým
zlyhávaním v klinických triedach NYHA III-IV s ejekčnou frakciou ľavej komory (EFĽK) ≤ 35 %, rozšíreným komplexom QRS
a sínusovým rytmom dokázali priaznivý efekt CRT. Pri CRT sa
funkčná trieda NYHA znižuje o 0,5 až 0,8 stupňa, predlžuje sa
vzdialenosť v teste šesťminútovej chôdze o 20 % a maximálna
spotreba kyslíka sa zvyšuje o 10 až 15 %. Priemerne po šiestich
mesiacoch terapie dochádza k redukcii diastolického rozmeru
ĽK o 15 % a zvýšeniu EF ĽK o 6 %. Reverzná remodelácia má dlhodobý a progresívny charakter. Posledná veľká metaanalýza
56
Obr. 1 a 2: Rtg. hrudníka pacienta s CRT-D s ľavokomorovou
bipolárnou elektródou zavedenou cez koronárny sínus na posterolaterálnu stenu ĽK – snímka postero-anteriórna a bočná
(špička elektródy označená kružnicou)
CRT štúdií ukázala v skupine pacientov NYHA III/IV redukciu
celkovej mortality 22 % a hospitalizácií pre srdcové zlyhávanie
35 %. Aj v prípade selektovaných pacientov v klinickej triede
NYHA II sa pri CRT dokázala redukcia celkovej mortality
a početnosti hospitalizácií pre srdcové zlyhávanie. Avšak efekt
na funkčný stav a kvalitu života bol menej výrazný. Väčšina
pacientov sledovaných v štúdiách mala blok ľavého ramienka
(BĽR), ktorého prítomnosť bola spojená s výraznejším efektom
liečby. Na základe týchto dôkazov indikácia pre CRT v triede I
je len pre pacientov s BĽR.
Fibrilácia predsiení je najčastejšia arytmia pacientov so srdcovým zlyhávaním. 45 % pacientov so srdcovým zlyhávaním
má nejakú formu fibrilácie predsiení. Pri CRT a ablácii AV uzla
sa dokázalo zlepšenie mortality a redukcia počtu hospitalizácii pre srdcové zlyhávanie, reverzná remodelácia ĽK. Riziko
non-respondingu na CRT majú vyššie pacienti s fibriláciou
predsiení ako pri sínusovom rytme (SR). Najdôležitejším determinantom účinnosti CRT je dostatočný podiel biventrikulárnej stimulácie. Gasparini a kolektív dokázali, že dlhodobý
efekt CRT a ablácie AV uzla pri fibrilácii predsiení je podobný efektu CRT pri SR. Preto sa experti pri tvorbe odporúčaní
v roku 2013 priklonili k indikácii CRT pri fibrilácii predsiení
v podobných indikáciách ako pri sínusovom rytme avšak len
v triedach NYHA III/IV a zdôrazňujú potrebu trvalej biventrikulárnej stimulácie aj s prípadnou abláciou AV uzla. Osobitnou skupinou sú pacienti s fibrilácou predsiení s nekontrolovateľnou frekvenciou komôr, ktorí sú kandidátmi ablácie AV
uzla. Vo viacerých menších randomizovaných štúdiách bol
dokázaný lepší efekt CRT po ablácii AV uzla oproti pravokomorovej stimulácii v skupine pacientov so systolickou dysfunkciou ĽK.
Špecifickou skupinou sú pacienti so srdcovým zlyhávaním
a komorovou kardiostimuláciou. V prípadoch pacientov so srdcovým zlyhávaním NYHA III/IV, redukovanou EF ĽK väčšinou
pod 40 % a po up-grade na CRT oproti stimulácii z PK sa zistilo
subjektívne zlepšenie, menej hospitalizácií, zlepšenie funkcie srdca. V randomizovanej štúdii BLOCK HF pacientov s AV
blokádou a systolickou dysfunkciou ĽK sa pri novoimplantácii
CRT oproti konvenčnej kardiostimulácii dokázalo štatisticky signifikantné 28-percentné zníženie kombinovaného
cieľa – mortality, urgentných ošetrení pre srdcové zlyhávanie
a významného nárastu systolického objemu ĽK. Podľa odporúčaní pre CRT z roku 2013 by sa novoimplantácia CRT mala
zvážiť v prípade pacientov indikovaných na kardiostimuláciu
s predpokladanou frekventovanou stimuláciou komôr a súčasnou systolickou dysfunkciou ĽK.
CRT je ekonomicky náročná liečba, ale analýzy nákladovej
efektivity boli priaznivé vo väčšine európskych štátov. Ročná
mortalita pacientov s CRT je v štúdiách celkovo menej
ako 10 %.
Indikačné kritériá CRT
Odporúčania na implantácie CRT sa v posledných desiatich
rokoch neustále vyvíjajú. Najprv narastal počet indikovaných
pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním vo funkčných
triedach NYHA III/IV, potom sa pridali selektovaní pacienti aj
v triede NYHA II, pacienti s potrebou kardiostimulácie a v poslednom roku sa začala zohľadňovať morfológia QRS.
Na základe aktuálnych Odporúčaní Európskej kardiologickej
spoločnosti pre kardiostimuláciu a CRT z roku 2013 môžeme
zjednodušene kandidátov CRT definovať ako pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním s optimálnou medikamentóznou
liečbou v troch skupinách: 1. pacienti so sínusovým rytmom,
2. pacienti s permanentnou fibriláciou predsiení, 3. pacienti
s potrebou komorovej kardiostimulácie. (tab. 1).
Tab. 1: Zjednodušené indikačné kritériá na CRT na základe
Odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti pre kardiostimuláciu a CRT z roku 2013
Indikačná trieda
Skupina pacientov
Sínusový rytmus
Permanentná fibrilácia
predsiení
Potreba komorovej
kardiostimulácie
BĽR, QRS≥120ms, EFĽK≤35%, NYHA II/III/IV bez BĽR, QRS>150ms, EFĽK≤35%, NYHA II/III/IV
QRS≥120ms, EFĽK≤35%, NYHA III/IV. Potrebné dosiahnuť trvalú biventrikulárnu
kardiostimuláciu, t. j. nad 99 %, často aj s použitím ablácie AV uzla
Kandidáti na abláciu AV uzla pre nedostatočnú kontrolu srdcovej frekvencie
s redukovanou systolickou funkciou ĽK
“Up-grade na CRT“ je indikovaný pacientom s implantovaným kardiostimulátorom
alebo defibrilátorom a frekventovanou kardiostimuláciou z pravej komory s EF ĽK ≤ 35 %
vo funkčnej triede NYHA III/IV
“Novo-implantácia CRT“ by mala byť zvážená v prípade pacientov indikovaných na trvalú
kardiostimuláciu, v prípade ktorých sa predpokladá frekventná stimulácia z pravej komory
a súčasne majú systolickú dysfunkciu ĽK
Dôležité je, že pacienti v klinickej triede NYHA IV by pred implantáciou CRT mali byť ambulantní a mali by mať prognózu
prežitia viac ako šesť mesiacov.
Použitie zobrazovacích techník na posudzovanie mechanickej
dyssynchrónie sa v selekcii pacientov na CRT v súčasnosti neodporúča.
Implantácia CRT
CRT sa realizuje implantáciou kardiostimulačného systému
s elektródami zavedenými do pravej predsiene, pravej komory a ľavej komory. V prípade defibrilátora sa do pravej komory zavádza defibrilačná elektróda. Ľavokomorovú kardiostimuláciu je v 94 % možné zrealizovať zavedením elektródy
z pravej predsiene cez koronárny sínus do vetiev žíl na ĽK.
Cieľovou lokalizáciou elektródy v ĽK je oblasť s najneskoršou
aktiváciou – spravidla laterálna alebo posterolaterálna stena
ĽK bazálne alebo v strednej časti ĽK mimo jazvy myokardu,
I
IIa
IIa
IIa
I
IIa
čím ďalej od elektródy v PK. Anatómia koronárneho riečiska je variabilná, implantácia elektródy môže byť sťažená
výskytom chlopní v ústí alebo v priebehu koronárneho sínusu, chýbaním vyhovujúcich cieľových žíl, ich gracilnosťou
alebo tortuozitami. Limitáciou sú aj stimulačné parametre
v daných lokalitách, prípadne stimulácia bránicového nervu.
Na posúdenie anatómie koronárneho sínusu sa využíva venózna fáza selektívnej koronarografie, počítačová tomografia.
Kvalita zobrazenia je však limitovaná a definitívne posúdenie
anatómie venózneho riečiska srdca je vo väčšine prípadov
možné až po kanylácii koronárneho sínusu selektívnou venografiou. Na optimalizáciu lokalizácie ľavokomorovej elektródy pri vyhovujúcich anatomických pomeroch je možné
periimplantačne použiť parametre elektrickej dyssynchrónie,
kedy je snaha lokalizovať elektródu do miesta s najneskorším
intrakardiálnym EKG signálom mimo oblasť jazvy myokardu.
Tiež je možné použiť parametre mechanickej dyssynchrónie
57
získané pri tkanivovom dopler echokardiografickom vyšetrení
pred implantáciou. Vtedy je cieľovou lokalitou pre elektródu
oblasť najneskoršej aktivácie ĽK. Na lokalizáciu jazvy myokardu sú nápomocné aj nálezy magnetickej rezonancie. Pri
nevyhovujúcej anatómii venózneho riečiska srdca je možné
implantovať ľavokomorovú elektródu epikardiálne, pričom
sa využíva spravidla prístup z ľavostrannej torakotómie.
V poslednej dobe sa využíva endokardiálna implantácia
ľavokomorovej elektródy za použitia punkcie interatriálneho
septa. Potom je elektróda zavedená cez mitrálnu chlopňu a aktívne fixovaná na laterálnu alebo posterolaterálnu stenu ĽK.
Tento prístup vyžaduje následne trvalú antikoagulačnú liečbu.
Iniciálne skúsenosti s touto metodikou napriek jej náročnosti
sú veľmi dobré
Obr. 3: Rtg. hrudníka pacienta s CRT-D s ľavokomorovou
elektródou zavedenou endokardiálne (prítomná aj opustená
dysfunkčná epikardiálna stimulačná elektróda na laterálnej
stene ĽK)
Komplikácie CRT vo veľkých súboroch
pacientov
Zložitosť implantácie CRT sa spája so zvýšeným výskytom
komplikácií. Úspešnosť implantácie CRT sa blíži k 95 %, početnosť komplikácií je okolo 10 %. Periimplantačná mortalita je
0,3 %. Mechanické komplikácie implantácie CRT sa vyskytujú v 3,2 % prípadov pacientov. Zahŕňajú disekciu a perforáciu
koronárneho sínusu, perikardiálny výpotok, pneumotorax
a hemotorax. Komplikácie elektródového systému sa popisujú
v 6,2 % prípadov pacientov – prevažne sú to problémy s ľavokomorovou elektródou: dislokácie, stimulácia nervus phrenicus, nárast stimulačných prahov. Infekcie sú popisované
v 1,4 % prípadov. Najvyšším percentom komplikácií sú zaťažené
komplikované procedúry: rozširovanie systému na CRT alebo
operačné revízie CRT systémov; komplikácie sa vyskytujú až
v 18,7 % prípadov. Výskyt problémov s ľavokomorovou elektródou sa znižuje pri použití moderných multipolárnych
elektród. Tu máme viacej možností pre úpravu stimulácie ĽK
programovaním implantovaného prístroja.
V publikovaných prácach po implantácii CRT sú veľmi frekventované hematómy – vyskytujú sa v 2,9 až 9,5 % prípadov. Väčšina je liečená konzervatívne. Evakuácia hematómu je potrebná
v 0,3 až 2 % prípadov a je spojená s 15-násobným nárastom rizika
infekcie. Viacerým hematómom je možné predísť dôslednou
hemostázou a prípravou pacienta s ohľadom na manažment
antitrombotickej a antikoagulačnej liečby. Samotná kyselina
acetylsalicylová vedie k dvojnásobnému nárastu rizika hematómu, duálna antitrombotická liečba k štvornásobnému
nárastu v porovnaní s neliečenými pacientmi. Vo väčšine
prípadov je však možné bezpečne prerušiť antitrombotickú
liečbu na päť až sedem dní. Treba prehodnotiť aj indikáciu
antikoagulačnej liečby. Používanie premosťovania antikoagulačnej liečby heparínmi významne zvyšuje riziko hematómov,
preto sa v súčasnosti odporúča pokračovanie vo warfarinizácii
58
s redukovaným INR. V prípade nových antikoagulancií sa odporúča krátkodobé prerušenie liečby bez premosťovania inými
antikoagulanciami.
Retrospektívna analýza CRT výkonov
na Oddelení arytmií a kardiostimulácie, NÚSCH, a. s., Bratislava v roku 2013
V priebehu šiestich mesiacov v roku 2013 sme 80 pacientom realizovali implantáciu ľavokomorových elektród s cieľom CRT.
Priemerný vek pacientov bol 66,2 ± 10,5 roka, 75 % bolo mužov.
Etiologicky prevládali pacienti s dilatačnou kardiomyopatiou
(43 %), koronárnou artériovou chorobou (39 %), menej bolo pacientov s tachykardiou indukovanou kardiomyopatiou (8 %),
hypertenzným zlyhaným srdcom (5 %) a inými kardiomyopatiami. Priemerná trieda NYHA bola 2,7 ± 0,6, priemerná EF ĽK
bola 26 ± 7 %, diastolický priemer ĽK 64 ± 9 mm. BĽR malo 51
pacientov (64 %), stimulovaný rytmus z PK 10 pacientov (13 %),
bradykardickú indikáciu na komorovú kardiostimuláciu mali
traja pacienti. Priemerná šírka nestimulovaného QRS bola 156
± 21ms.
57 pacientov malo realizovanú primoimplantáciu CRT. Reimplantácie CRT mali traja pacienti, z toho jedna reimplantácia
bola sprava, čo sa všeobecne považuje za náročnú procedúru.
Up-grade procedúry na CRT mali desiati pacienti. Výmena/
pridanie ľavokomorovej elektródy boli realizované desiatim
pacientom. Sumárne viac ako ¼ procedúr bola potenciálne
náročných. Väčšina pacientov mala implantáciu ľavokomorovej elektródy cez koronárny sínus, šiestim pacientov bola
ľavokomorová elektróda zavedená transseptálne, jednému
pacientovi epikardiálne pre endokarditídu. CRT defibrilátory
boli implantované 74 % pacientov. Atriálne tachyarytmie boli
v súbore veľmi frekventované. Dokumentáciu akýchkoľvek
atriálnych tachyarytmií malo 36 pacientov (45 %), počas implantácie CRT malo fibriláciu predsiení 24 pacientov (30 %).
Manažment antikoagulácie v periimplantačnom období bol
rôzny – stále bolo najviac využívané rizikové premosťovanie
heparínmi (16 pacientov), piatim pacientom sme implantovali CRT pri liečbe warfarínom, nové antikoagulanciá užívalo
deväť pacientov. Po opakovanej procedúre boli úspešne implantované ĽK-elektródy 76 pacientov (95 %). Dvom sme po
neúspešnej implantácii ĽK-elektródy cez koronárny sínus zaviedli ĽK-elektródu transseptálne. Komplikácie vyžadujúce invazívne ošetrenie malo šesť pacientov (7,5 %). Najčastejšou bola
stimulácia n. phrenicus, ktorá vyžadovala repozíciu elektródy
v prípade troch pacientov. Ďalšími komplikáciami vyžadujúcimi chirurgické ošetrenie boli hematóm v kapse prístroja
v prípade pacienta, pneumotorax jedného pacienta a dislokácia ĽK-elektródy tiež jednému pacientovi. Veľké hematómy
sa vyskytli celkovo trom pacientom (4 %), dvaja boli liečení
konzervatívne. Veľké hematómy mali dvaja pacienti liečení
antikoagulanciami – premosťovaním heparínmi a jeden
s duálnou antitrombotickou liečbou.
(Na predchádzajúcej strane):
Obr. 4: EKG super-respondéra CRT – atriobiventrikulárna kardiostimulácia s ľavokomorovou elektródou cez koronárny
sínus, biventrikulárne stimulovaný QRS šírky 160 ms
Obr. 5: EKG respondéra CRT s komplikáciami – po implantácii
ľavokomorovej elektródy transseptálne – SR, atriobiventrikulárna kardiostimulácia s úzkym biventrikulárne stimulovaným QRS
Záver
CRT je etablovaná metodika na liečbu selektovaných pacientov
so srdcovým zlyhávaním. Vzhľadom na narastajúci počet pacientov so srdcovým zlyhávaním, rozširovanie indikácií CRT
na pacientov s ľahkou systolickou dysfunkciou ĽK a potrebou
kardiostimulácie, predpokladáme v budúcnosti nárast potreby
a počtu implantácií CRT systémov. Súčasne predpokladáme aj
nárast počtu náročných procedúr v CRT (up-grade procedúry,
výmeny/pridávanie ĽK elektród, reimplantácie sprava). S tým
bude súvisieť aj nárast počtu pacientov s komplikáciami pri
CRT. Vzhľadom na potenciálnu zložitosť implantácie CRT
a nie zanedbateľný výskyt komplikácií je dôležité precízne
zvládnutie techniky implantácie, dobré technické vybavenie
a dostatočný ročný počet implantácií CRT v centre. Na prevenciu komplikácií CRT je dôležitá dobrá príprava pacienta –
predpovšetkým z hľadiska antitrombotickej a antikoagulačnej
liečby a optimalizácia kompenzácie srdcového zlyhávania.
Literatúra:
1. Cazeau, S.: Four chamber pacing in dilated cardiomyopathy.
Pacing Clin Electrophysiol 1994;17:1974-1979.
2. Bakker, P.: Biventricular pacing in end-stage heart failure
improves functional capacity and left ventricular function. J
Interv Cardiol 2000;4:395-404.
3. Arribas, F., EHRA White Book Coordinator Auricchio A et al.:
The EHRA White Book. Statistics on the Use of Cardiac Electronic Devices and Electrophysiological Procedures in 54 ESC
countries: 2012 Report from European Heart Rhythm Asociation (EHRA). Europace 2012;14 (Supplement 3):1-55.
4. Fabian, J.: Resynchronizačná liečba. In: Zlyhávanie a transplantácia srdca. Bratislava: Herba, s. r. o.; 2007:130-137.
5. Brignole, M.: 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and
cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac
pacing and resynchronization therapy of the European Society
of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2013
Aug;34(29):2281-2329.
6. Al-Majed, N. S.: Meta-analysis: cardiac resynchronization
therapy for patients with less symptomatic heart failure. Ann
Intern Med 2011;154:401-412.
7. Cleland, J. G.: The effect of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality in heart failure N Engl J Med
2005;352(15):1539-1549.
8. Bristow, M. R.: Cardiac-resynchronization therapy with
or without an implantable defibrillator in advanced chronic
heart failure. N Engl J Med 2004;350(21):2140-2150.
9. Moss, A. J.: Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure event. N Engl J Med 2009;361:13291338.
10. Linde, C.: Randomized trial of cardiac resynchronization
in mildy symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous
heart failure symptoms. J Am Coll Cardiol 2008;52:1834-1843.
11. Tang, A. S.: Cardiac-resynchronization therapy for
mild-to-moderate heart failure. N Engl J Med 2010;363:23852395.
12. Gasparini, M.: Four-year efficacy of cardiac resynchronization therapy on exercise tolerance and disease progression:
the importance of performing atrioventricular junction ablation in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol
2006;48(4):734-743.
13. Stockburger, M.: Preventing ventricular dysfunction in
pacemaker patients without advanced heart failure: results
from a multicentre international randomized trial (PREVENT-HF). Eur J Heart Fail 2011;13(6):633-641.
14. Curtis, A. B.: Biventricular pacing for atrioventricular block
and systolic dysfunction. N Engl J Med 2013;368(17):1585-1593.
15. Daubert, J. C.: 2012 EHRA/HRS expert consensus statement
on cardiac resynchronization therapy in heart failure: implant
and follow-up recommendations and management. Europace
2012;14(9):1236-1286.
16. Morgan, J. M.: Lead positioning for cardiac resynchronization therapy: techniques and priorities. Europace 2009;11:
v22-v28.
17. Bertini, M.: Why, how and when do we need to optimize
the setting of cardiac resynchronization therapy? Europace
2009;11:v46-v57.
18. León, A. R.: Safety of transvenous cardiac resynchronization system implantation in patients with chronic heart failure. JACC 2005;46:2348-2356.
Kontakt:
MUDr. Michal Šašov
Oddelenie arytmií a kardiostimulácie
Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, a. s.
Pod Krásnou hôrkou 1
833 48 Bratislava
tel:02/59320-399, -398
mobil: 0907 866 727
fax: 02/59320613
e-mail: [email protected]
59
Vďaka miniatúrnemu EKG
môžu lekári lepšie liečiť
ľudí s poruchou
srdcového rytmu
Diagnostika porúch srdcového rytmu – arytmií a následná liečba – sa
posunuli na novú úroveň. Kardiológovia v Národnom ústave srdcových a cievnych chorôb (NÚSCH a. s.) v Bratislave začali ako jedni z
prvých na svete používať miniatúrne diagnostické zariadenie, ktoré
sa implantuje pacientovi pod kožu na hrudníku, v blízkosti srdca.
Tento unikátny EKG monitor dokáže počas troch rokov presne zaznamenávať aj inak „nemú“ srdcovú arytmiu. Permanentná diagnostika
pomáha vysvetliť stavy dovtedy nejasných záchvatov straty vedomia
alebo identifikovať prítomnosť arytmie, ktorá môže spôsobiť náhlu
cievnu mozgovú príhodu.
„Arytmia je prejavom porušenej elektrickej činnosti
srdca a môže sa prejavovať jeho nepravidelnou akciou,
alebo neprimerane rýchlou či pomalou srdcovou
frekvenciou,“ vysvetľuje profesor MUDr. Róbert Hatala, CSc.,
FESC, FACC, prednosta Kliniky kardiológie a angiológie Národného
ústavu srdcových a cievnych chorôb a Lekárskej fakulty SZU v Bratislave.
Najčastejšou arytmiou je fibrilácia predsiení, ktorou trpí len
v Európe okolo sedem miliónov ľudí a na Slovensku pravdepodobne
viac ako 100-tisíc ľudí. V prípade nedostatočnej liečby majú pacienti
s fibriláciou predsiení v porovnaní so zdravou populáciou podobného
veku až päťnásobne zvýšené riziko vzniku cievnej mozgovej príhody.
Miniatúrne EKG implantovali ako jedni z prvých
na svete kardiológovia v Národnom ústave
srdcových a cievnych chorôb v Bratislave
Arytmia ako vyvolávajúca príčina cievnej mozgovej príhody
či náhlej straty vedomia zostáva vo významnej časti pacientov nezistená. Konvenčné diagnostické metódy totiž poskytujú
o elektrickej činnosti srdca len časovo obmedzenú informáciu počas
niekoľkých sekúnd až hodín.
„Je samozrejmé, že ak nemáme nezvratné dôkazy o arytmii ako jednoznačnej príčine ťažkostí,nemôžeme ju ani účinne liečiť,“ hovorí
profesor Hatala. Aj preto boli kardiológovia z Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb v Bratislave jedni z prvých na svete, ktorí
začali pod jeho vedením používať technológiu REVEAL LINQ na dlhodobé diagnostikovanie a monitorovanie závažných srdcových arytmií.
Miniatúrne EKG, ktoré sa implantuje pod kožu hrudníka v oblasti nad
srdcom, dokáže monitorovať srdcový rytmus nepretržite 24 hodín
denne po dobu viac než troch rokov. „Vďaka tomuto nepretržitému online monitorovaniu dokážeme včas zachytiť srdcovú arytmiu, vysvetliť
doposiaľ nevysvetliteľné stavy a následne zvoliť optimálnu liečbu
a predísť tak potenciálne fatálnym následkom nediagnostikovaných
porúch srdcového rytmu,“ zdôrazňuje význam novinky profesor
Hatala. Na rozdiel od minulosti nie je hrudník pacienta či pacientky
polepený elektródami s prepletajúcimi sa káblami a pacientov vďaka miniaturizácii už ani netreba zaťažovať nosením niekoľkokilovej
záťaže v porovnaní s minulosťou, keď takéto zariadenie mávalo veľkosť
batohu. Prístroj je bezpečný a v prípade potreby jeho prítomnosť v tele
nevylučuje vyšetrenie nukleárnou magnetickou rezonanciou.
Prístroj je určený pre všetkých, ktorých už v minulosti postihla menšia
mozgová príhoda, pociťujú nepravidelný rytmus srdca alebo ich postihujú nevysvetliteľné odpadnutia. Ak pacienti opakovane pociťujú
dlhšie trvajúcu nepravidelnú činnosť srdca, mali by navštíviť lekára
a informovať sa o možnostiach včasnej diagnostiky a liečby.
Fibrilácia predsiení
– kardiovaskulárna epidémia
21. storočia
prof. MUDr. Robert Hatala, CSc., FESC, FACC a MUDr. Peter Hlivák, PhD.
Klinika kardiológie a angiológie LF SZU, Oddelenie arytmií a kardiostimulácie, Národný ústav srdcový a cievnych chorôb, a. s., Bratislava
Súhrn
Fibrilácia predsiení je najrozšírenejšia srdcová arytmia, ktorá v rozvinutých krajinách postihuje 2 až 3 % populácie a jej výskyt stúpa s vekom.
Demografický vývoj so starnutím populácie spolu s vysokou prevalenciou hypertenzie a obezity sú hlavnými príčinami súčasných a budúcich
epidemických rozmerov tejto arytmie. Fibrilácia predsiení skracuje život, zvyšuje riziko závažných kardiovaskulárnych príhod (najmä mozgovej
porážky a srdcového zlyhávania) a je významným rizikovým faktorom vzniku demencie. Odporúčania medzinárodných odborných spoločností aktualizovali v ostatných rokoch manažment tejto arytmie a vytvorili solídne základy tak pre individualizovaný prístup k pacientovi, ako aj pre minimalizáciu populačného dopadu tejto epidémie.
Kľúčové slová: fibrilácia predsiení, manažment ochorenia, farmakologická liečba, katétrová ablácia
Summary Atrial Fibrillation – Cardiovascular Epidemics of the 21st Century
Atrial fibrillation is the most widespread sustained cardiac arrhythmia affecting 2 – 3 % of adult population in the developed countries with age-dependent increase of incidence and prevalence. Demographic development with aging population and high prevalence of arterial hypertension and
obesity are the main factors responsible for the epidemic dimensions of this arrhythmia. Atrial fibrillation increases mortality and risk of serious
cardiovascular events and dementia with resulting need for hospitalization and/or long-term care. Recent international guidelines for the management of this arrhythmia create a solid basis both for an individualized patient approach and for a population based approach to limit the impact
of the epidemics. and cardiostimulation, Medical Faculty, Slovak Medical University and National Institute of Cardiovascular Diseases, Bratislava
Key words: atrial fibrillation, management of the disease, farmacotherapy, catheter ablation
prof. Robert Hatala, M. D., CSc., FESC, FACC and Peter Hlivák, M. D., PhD. Department of Cardiology and Angiology and Department of arrhythmias
and cardiostimulation, Medical Faculty, Slovak Medical University and National Institute of Cardiovascular Diseases, Bratislava
Úvod
Fibrilácia predsiení (FP) je klinicky najčastejšia a svojím
medicínskym dopadom aj najvýznamnejšia pretrvávajúca
srdcová arytmia, ktorou v krajinách Európskej únie trpí viac
ako päť miliónov obyvateľov. Vzhľadom na starnutie populácie a rastúci podiel ľudí s artériovou hypertenziou a obezitou bude prevalencia a incidencia fibrilácie predsiení naďalej
rásť. V ostatných rokoch sme zaznamenali nebývalý rozmach
nových účinných liečebných postupov pre koronárnu chorobu
srdca, pre srdcové zlyhávanie a pre ochorenia srdcových chlopní. Ich dôsledkom je podstatne lepšie prežívanie chorých so
závažným štrukturálnym ochorením srdca, čo ďalej prispieva
k nárastu prevalencie a incidencie fibrilácie predsiení. Dá sa preto očakávať, že v roku 2050 bude v krajinách EÚ (podobne ako
v USA) okolo 15 až 20 miliónov pacientov s fibriláciou predsiení
(1). Je dlho známe, že výskyt FP stúpa s vekom a muži sú na arytmiu náchylnejší („arytmia starých otcov“). Podľa posledných
epidemiologických štúdií postihuje fibrilácia predsiení v rozvinutých krajinách 2 až 3 % dospelej populácie (2).
FP je zväčša chronické progredujúce ochorenie, ktoré zvyšuje
morbiditu a v dôsledku komplikácií aj mortalitu. Najzávažnejšie smrtiace komplikácie sú cievna mozgová príhoda a vývoj
chronického srdcového zlyhávania. FP sa pri 20-ročnom sledovaní veľkých pacientskych súborov spája s významným
nárastom rizika úmrtia (1,5-násobné zvýšenie rizika u mužov
a 2,2-násobné u žien), ako aj závažných kardiovaskulárnych
príhod (1,8-násobné zvýšenie rizika u mužov a 3-násobné
u žien) (3).
Etiológia fibrilácie predsiení
Zahrňuje široké spektrum kardiovaskulárnych i extrakardiál-
nych ochorení (ochorenia štítnej žľazy, bronchopulmonálne
ochorenia a i.). V minulom storočí bola fibrilácia predsiení častou sprievodnou arytmiou pri ochoreniach chlopní – predovšetkým pri mitrálnej stenóze reumatickej etiológie. V ostatných dvoch desaťročiach však zohráva absolútne dominantnú
úlohu pre epidemické rozšírenie tejto arytmie tzv. nevalvulárna fibrilácia predsiení, ktorej najčastejšou príčinou je artériová hypertenzia. Novšie prierezové epidemiologické štúdie
potvrdzujú, že aj na Slovensku viac ako 90 % chorých s FP trpí
artériovou hypertenziou (4). Nezriedka je práve FP prvou manifestáciou dovtedy nediagnostikovanej hypertenzie. Vo veľkej
klinickej štúdii ARIC sa počas 17-ročného sledovania takmer
15 000 pacientov ukázalo, že absolútne najdôležitejším prediktívnym faktorom vzniku FP bol práve vysoký TK (5). Význam koronárnej choroby srdca pre etiológiu FP je podstatne menší ako
význam hypertenzie: zo spektra prejavov koronárnej choroby
srdca sú pre etiológiu FP najdôležitejšie stavy po prekonanom
infarkte myokardu s následným rozvojom systolickej a diastolickej dysfunkcie. Nie je preto prekvapujúce, že koronárna angiografia v prípade chorých so symptomatickou FP zväčša nie je
zásadným prínosom pre ich klinický manažment (6).
Arytmogénny substrát, rozhodujúci pre vznik FP, je v typickom prípade lokalizovaný v ľavej predsieni, predovšetkým
v oblasti vyústenia pľúcnych žíl na zadnej strane ľavej predsiene. Spúšťačom arytmie je najčastejšie ektopická elektrická
aktivita z distálneho úseku pľúcnych žíl, ktoré sú „obalené“
až do vzdialenosti cca 4 cm od ich vyústenia jemným rukávom predsieňového myokardu. V prípade vzniku FP dochádza
pri jej pretrvávaní k elektrickej a štrukturálnej remodelácii
atriálneho myokardu, ktorej dôsledkom je na báze excesívnej
extracelulárnej fibrotizácie vytvorenie patologického substrátu schopného udržať arytmiu. Tento patofyziologický fenomén
61
nazývaný „FP plodí FP“ zodpovedá aj známej klinickej skúsenosti, že čím dlhšie FP perzistuje, tým ťažšie je opätovné nastolenie
sínusového rytmu (7).
Vzhľadom na epidemický charakter ochorenia a jeho závažný
celospoločenský dopad na náklady zdravotnej starostlivosti
publikovala Európska kardiologická spoločnosť (ESC) v rokoch
2010 a 2012 rozsiahle dokumenty usmerňujúce klinický manažment fibrilácie predsiení (8, 9). Týmito odporúčaniami sa má
riadiť aj správna klinická prax na Slovensku (10, 11).
Manažment ochorenia
Manažment chorých s fibriláciou predsiení (FP) zahrňuje paralelné dosiahnutie dvoch kľúčových cieľov:
- odstránenie alebo zmiernenie symptómov
- prevencia komplikácií fibrilácie predsiení.
Z výlučne elektrofyziologického pohľadu patrí fibrilácia predsiení medzi arytmie, ktoré nie sú sprevádzané rizikom
malígnej degenerácie do život ohrozujúcej arytmie (s výnimkou FP v kontexte komorovej pre-excitácie pri WPW syndróme).
Morbiditné a mortalitné riziká fibrilácie predsiení nie sú
však podmienené len samotnou arytmiou, ale predovšetkým
jej výskytom v kontexte iných kardiálnych a vaskulárnych
ochorení. Je to teda práve kardiovaskulárna komorbidita, ktorá
je rozhodujúca pre prognózu FP. Nepriaznivý morbiditný a mortalitný dopad FP sa manifestuje zvýšeným rizikom tromboembolizmu, srdcového zlyhávania a významným znížením kvality
života. Počet hospitalizácií v kauzálnej súvislosti s FP trvalo rastie.
Prognosticky najzávažnejším dôsledkom FP je riziko tromboembolizmu do mozgovej alebo systémovej cirkulácie. Prvým krokom pre správny manažment chorého s FP je preto stanovenie
tromboembolického rizika a následná iniciácia adekvátnej antitrombotickej liečby. Tejto problematike sa detailne venuje práca MUDr. Anny Vachulovej, PhD., v tomto suplemente. Novšie
veľké klinické štúdie však ukazujú, že FP má aj viaceré, doposiaľ
podceňované následky. Je veľmi pravdepodobné, že spôsobuje
významný nárast vzniku kognitívnej dysfunkcie a demencie.
V štúdiách ONTARGET a TRANSCEND sa pri päťročnom sledovaní viac ako 31 000 pacientov ukázalo, že FP sa spája s 30-percentným nárastom rizika demencie a 53-percentným zvýšením
rizika nesebestačnosti s potrebou opatrovateľskej služby (12).
Diagnostika fibrilácie presiení
Spočíva v EKG dokumentácii arytmie. Táto zdanlivo jednoduchá
požiadavka nemusí však byť jednoducho realizovateľná v prípadoch, že arytmia má paroxyzmálny charakter, osobitne, ak
je pacient pri paroxyzmoch málo symptomatický. V prípade
chorých s odôvodneným klinickým podozrením na prognosticky závažnú FP sa v poslednom čase s úspechom využíva dlhodobé EKG monitorovanie implantovateľnými slučkovými rekordérmi, ktorých životnosť presahuje tri roky, a ktoré je možné
minimálne invazívnym spôsobom subkutánne implantovať na
prednú stranu hrudníka (Obr. 1).
Obr. 1. Implantovateľný slučkový rekordér
62
Kontrola frekvencie a kontrola
rytmu – komplementárne liečebné
stratégie
Druhou zásadnou otázkou, s ktorou je konfrontovaný lekár
pri manažmente pacienta s FP, je otázka potreby nastolenia
a udržania sínusového rytmu, resp. akceptácie FP ako trvalého
stavu. Lekár sa musí rozhodnúť, či terapia pacienta bude
postavená na adekvátnej kontrole komorovej odpovede pri arytmii, alebo bude motivovaná snahou o nastolenie sínusového
rytmu a jeho maximálne účinné udržovanie. V prvom prípade
hovoríme o stratégii kontroly komorovej odpovede (frekvencie),
v druhom prípade o stratégii kontroly rytmu. Odporúčania ESC
však zdôrazňujú, že v reálnej praxi ide vlastne o dve komplementárne stratégie: každý pacient s FP s tendenciou k rýchlej
komorovej odpovedi pri arytmii (>100/min. v pokoji) si vyžaduje
medikáciu na kontrolu komorovej odpovede. Kontrola rytmu sa
pridáva vtedy, ak pacient zostáva symptomatický napriek primeranej komorovej odpovedi, resp. jeho klinický profil naznačuje
vysokú pravdepodobnosť udržania sínusového rytmu pri liečbe
(mladý vek, relatívne krátka anamnéza arytmie, absencia organického ochorenia srdca, aktívny „adrenergný“ životný štýl
a i.)
Bez ohľadu na to, pre ktorú alternatívu sa rozhodneme, indikovanie antitrombotickej liečby musí byť nezávislé od charakteru
fibrilácie predsiení (paroxyzmálna verzus permanentná) a musí
sa riadiť stratifikáciou rizika tromboembolizmu pomocou skóre
CHA2DS2-VASC.
Hypotéza, že forsírované udržovanie sínusového rytmu by malo
byť sprevádzané lepšou prognózou takto liečených chorých,
však nebola potvrdená randomizovanými klinickými štúdiami
(AFFIRM, RACE a ďalšie), ani ich metaanalýzami, ktoré porovnávali efektívnosť a bezpečnosť kontroly rytmu s kontrolou komorovej odpovede (13, 14, 15). Reálne zhodnotenie týchto štúdií
s odstupom desiatich a viac rokov poukazuje na ich významné
limitácie. Ich negatívny výsledok je pravdepodobne dôsledkom
viacerých faktorov:
• Antiarytmiká používané na udržanie SR majú obmedzenú
účinnosť a nie sú vo všeobecnosti spoľahlivým liečebným
nástrojom, ktorý by eliminoval recidívy arytmie. Navyše sú
sprevádzané potenciálne malígnym rizikom proarytmie.
• V časoch realizovania týchto štúdií sa nedoceňoval význam antikoagulačnej liečby, v dôsledku čoho pacienti s paroxyzmálnymi formami FP neboli adekvátne antitromboticky liečení a boli
zbytočne vystavení neošetrenému riziku tromboembolizmu.
Novšie údaje z rozsiahlych národných registrov ukazujú, že
úspešná liečba mininimalizujúca recidívy fibrilácie v kombinácii s dobre vedenou antitrombotickou liečbou predsiení
prináša pacientom v dlhodobom horizonte morbiditný i mortalitný benefit (16).
Liečba antiarytmikami
Najobávanejším nežiaducim účinkom je vyvolanie inej arytmie
podaním antiarytmika – tzv. proarytmia. To, že proarytmia
nevznikne v skorom období po začatí podávania antiarytmika ešte neznamená, že nemôže vzniknúť neskôr (17). Proarytmia môže byť potencovaná poruchami vnútorného prostredia,
bradykardiou alebo zhoršením renálnych funkcií.
Na základe výsledkov štúdie CAST sa antiarytmiká triedy IC
(napr. propafenon, flekainid) nepodávajú chorým s organickým
ochorením srdca, osobitne so zlou funkciou ľavej komory (18).
Za určitých okolností môžu antiarytmiká vyvolať elektrickú
organizáciu fibrilácie predsiení do flutteru predsiení, ktorý sa
potom môže prevádzať veľmi rýchlo na komory. Aby sa predišlo
tomuto stavu, je vhodné zvážiť súčasné podávanie liekov blokujúcich AV prevod – najlepšie betablokátorov.
Užívanie najúčinnejšieho antiarytmika – amiodaronu, sa tiež
spája s klinicky relevantnými nežiaducimi účinkami. Kumu-
latívna toxicita v priebehu viacerých rokov je dôvodom potreby
ukončenia dlhodobej liečby signifikantného počtu pacientov.
Medzi jeho najčastejšie nežiaduce účinky patria poruchy činnosti štítnej žľazy (hypo- /hypertyreóza), pľúcna fibróza, hepatotoxicita, rôzne kožné afekcie, fotosenzitivita, ale aj interakcie
so súčasne podávanými inými liečivami. Vznik korneálnych depozitov nie je však dôvodom k prerušeniu liečby – ide o zákonitý
dôsledok nasýtenia tkanív amiodaronom. V súvislosti s mnohokrát indikovanou konkomitantnou antikoagulačnou liečbou pacientov s FP stoja za zmienku interakcie s warfarínom.
Vo všeobecnosti možno konštatovať, že amiodaron znižuje celkovú potrebnú dávku warfarínu (t. j. zvyšuje účinnosť
antikoagulácie), no vzhľadom na komplexnú farmakokinetiku
sa môže aj po niekoľko týždňov trvajúcich ustálených hladinách
protrombínového času náhle hodnota INR zvýšiť (19).
V porovnaní s antiarytmikami na udržanie sínusového rytmu
majú lieky používané na kontrolu komorovej odpovede, t. j.
betablokátory a kalciové blokátory relatívne dobrý bezpečnostný profil pri rešpektovaní všeobecne známych zásad. Digoxín
je indikovaný predovšetkým chorým so súčasnými prejavmi
srdcového zlyhávania s dysfunkciou ľavej komory, v prípade
chorých bez srdcového zlyhávania nie je liekom prvej voľby.
Digoxín je tiež vhodný pre chorých s veľmi obmedzenou aktivitou, tráviacich väčšinu času na lôžku. Jeho dávku je potrebné
redukovať pri znížení obličkových funkcií a vo vyššom veku.
Kalciovým blokátorom sa vzhľadom na negatívne inotropný efekt vyhýbame pri dekompenzovanom srdcovom zlyhaní. Najuniverzálnejšie prvolíniové lieky na kontrolu komorovej odpovede
sú betablokátory. Majú dokázaný kardioprotektívny účinok a ich
užívanie môže v niektorých prípadoch pacientov s fibriláciou
predsiení a dysfunkciou ľavej komory viesť dokonca k zlepšeniu
dysfunkcie (20). Dávku betablokátora je potrebné postupne titrovať smerom nahor z dôvodu minimalizácie rizika nežiaducej
bradykardie a event. hypotenzie.
Spomedzi u nás dostupných antiarytmík je najefektívnejší
pre udržanie sínusového rytmu amiodaron. Najväčšou randomizovanou štúdiou, ktorá prospektívne porovnávala účinnosť amiodaronu s inými antiarytmikami bola štúdia CTAF
(Canadian Trial of Atrial Fibrillation). Po 16 mesiacoch sledovania sa zaznamenala rekurencia FP v 35 % prípadov pacientov
užívajúcich amiodaron (polovicu počtu rekurencií v prípadoch
chorých liečených inými antiarytmikami) (21).
Výber antiarytmickej liečby na prevenciu recidív fibrilácie predsiení a udržiavanie sínusového rytmu by mali byť doménou
kardiológov, v ktorých kompetencii by malo byť aj vlastné
rozhodovanie o stratégiách na kontrolu rytmu. Princípy
medikamentóznej stratégie udržovania sínusového rytmu je
možné zhrnúť nasledovne:
• Všetky antiarytmiká majú obmedzenú účinnosť v liečbe FP,
pri ich výbere musí byť prioritou ich bezpečnosť.
• Podávanie antiarytmík si vyžaduje dôkladné zhodnotenie
a zváženie pomeru úžitku a rizík konkrétneho pacienta, pričom
výber antiarytmika musí byť prísne individualizovaný.
• Antiarytmiká (s výnimkou betablokátorov, non-dihydropyridínových kalciových blokátorov a digitalisu) nie sú indikované pri permanentnej FP ako lieky na kontrolu komorovej
odpovede.
• Amiodaron je najúčinnejším antiarytmikom na prevenciu fibrilácie predsiení a ako jediný liek sa dá využívať aj v skupine
chorých s ťažkým štrukturálnym ochorením srdca. Dronedaron
zostáva aj po publikovaní negatívnych výsledkov štúdie PALLAS najlepšie prebádaným antiarytmikom z hľadiska účinnosti a bezpečnosti. Je indikovaný ako liek vhodný na udržanie
sínusového rytmu v prípade pacientov s paroxyzmálnou, resp.
perzistujúcou fibriláciou predsiení (22). Jeho použitie je však
kontraindikované v liečbe chorých so stredne závažným až
závažným srdcovým zlyhávaním, a to aj v prípade, že sa takýto
stav vyskytol v minulosti.
• V prípade chorých so zriedkavým výskytom symptomatických
paroxyzmov je možné uvažovať o medikamentóznej stratégii
„pilulka vo vrecku“. Spočíva v podaní jednorazovej perorálnej
dávky propafenonu (300 – 600 mg) alebo flekainidu (200 mg)
v kombinácii s malou dávkou rýchlo pôsobiaceho betablokátora
(napr. 25 – 50 mg metoprolol tartrátu), čo najskôr po začiatku
záchvatu, event. aj s pridaním malej dávky trankvilizéra.
Katétrová ablácia
Vzhľadom na nedostatočnú účinnosť a proarytmogénny potenciál antiarytmík, sústredil sa záujem kardiológov na
možnosti nefarmakologickej liečby fibrilácie predsiení pomocou katétrovej ablácie. Detailom tejto liečby sa venuje práca
MUDr. Martina Škamlu v tomto suplemente, nasledujúci text
preto podáva len celkový pohľad na miesto katétrovej ablácie
v hierarchii liečebných možností FP.
Pri priamom porovnaní efektívnosti katétrovej ablácie v porovnaní s antiarytmikami sa ukázala pri deväťmesačnom
sledovaní významne vyššia účinnosť katétrovej ablácie pri
udržaní sínusového rytmu (66 % pacientov po katétrovej ablácii
zotrvávalo v sínusovom rytme, ale len 16 % pri liečbe antiarytmikami) (23).
Účinnosť katétrovej ablácie kriticky závisí od typu fibrilácie
predsiení (paroxyzmálna, perzistujúca, permanentná), od sprievodného štrukturálneho ochorenia srdca a od iných komorbidít. Najvyššiu efektívnosť katétrovej ablácie substrátu FP je
možné dosiahnuť v skupine chorých s paroxyzmálnou formou
FP, bez štrukturálneho ochorenia srdca. Týmto chorým sa pomocou katétrovej ablácie realizuje elektrická izolácia pľúcnych
žíl, v ktorých sa vo väčšine prípadov sústreďuje spúšťač FP. Pri
dosiahnutí trvalej izolácie pľúcnych žíl je pacient vo väčšine
prípadov klinicky zbavený FP. Problémom ostáva skutočnosť,
že v časti pacientov dochádza k obnoveniu elektrického spojenia medzi pľúcnymi žilami a zvyškom ľavej predsiene. V týchto prípadoch dôjde väčšinou k recidíve arytmie. Jednoročná
úspešnosť eliminácie paroxyzmálnej FP je po jednej ablácii 67 %
a po eventuálne potrebnej reablácii sa úspešnosť zvýši na 79 %
(24).
V súbore takmer 200 chorých s FP liečených katétrovou
abláciou na našom pracovisku sa pri kontinuálnom viac ako
12-mesačnom monitorovaní potvrdilo dosiahnutie v priemere
50-násobného zníženia celkového výskytu FP v individuálnych
prípadoch pacientov.
Úspešnosť katétrovej ablácie pri permanentnej FP je podstatne
nižšia a samotná procedúra je podstatne komplikovanejšia
a vyžaduje si okrem izolácie pľúcnych žíl vytváranie ďalších
ablačných línií v ľavej predsieni, v koronárnom sínuse a pravej
predsieni.
Rádiofrekvenčná katétrová ablácia substrátu FP je v súčasnosti najkomplexnejšia kardiologická intervencia, ktorá nezriedka
môže trvať viac hodín a vyžaduje okrem detailných elektrofyziologických znalostí aj významný stupeň manuálnej zručnosti a skúseností operatéra nielen so samotnou operáciou, ale aj
s promptným manažmentom jej eventuálnych komplikácií (predovšetkým tamponády srdca). Z týchto dôvodov sa vyvíjajú nové
technológie, ktoré by samotnú procedúru izolácie pľúcnych žíl
zjednodušili: aktuálne najrozšírenejšou je kryoablácia pomocou
špeciálnych balónov s priemerom 2 až 3 cm, ktoré sa zavádzajú
do ústia pľúcnych žíl s následnou aplikáciou mrazenia pomocou
plynového média chladeného na – 70 ºC.
Katétrová ablácia na báze izolácie pľúcnych žíl sa stala pre vybraných pacientov s vysoko symptomatickou paroxyzmálnou
fibriláciou predsiení prvolíniovou liečbou ako alternatíva k antiarytmikám (odporúčanie triedy IIa). Pre veľkú väčšinu slovenských pacientov však bude s ohľadom na dostupnosť tejto liečby
reálnou alternatívou až po zlyhaní antiarytmickej farmakoterapie (odporúčanie triedy I). Základným predpokladom
pre rozšírenie indikácií ku katétrovej ablácii paroxyzmálnej
63
fibrilácie predsiení je však jej realizácia v skúsenom špecializovanom centre operatérom, ktorý absolvoval primeraný špecializovaný praktický tréning na pracoviskách s vysokým objemom týchto výkonov a kde sú v rutinnej praxi dôsledne splnené
všetky predpoklady na maximálnu bezpečnosť tejto liečby.
Záver
Základné piliere odporúčaní pre manažment fibrilácie predsiení v klinickej praxi je možné zhrnúť nasledovne:
1. Proaktívne vyhľadávanie pacientov s fibriláciou predsiení,
ktorá je najmä v staršom veku často asymptomatická.
2. Dôsledná liečba artériovej hypertenzie, preferenčne s využitím liekov ovplyvňujúcich reninín-angiotenzín-aldosterónový systém.
3. Systematická prevencia tromboembolizmu antikoagulačnou
liečbou všetkých pacientov, okrem tých s veľmi nízkym rizikom.
4. Potreba farmakologickej kontroly komorovej odpovede takmer všetkých pacientov a správny výber kandidátov pre liečebnú stratégiu kontroly rytmu.
5. Výber antiarytmika pre kontrolu rytmu s dôrazom na bezpečnosť.
6. Rastúca úlohu nefarmakologickej kontroly srdcového rytmu
pomocou katétrovej ablácie na báze izolácie pľúcnych žíl.
Manažment fibrilácie predsiení sa stal v súčasnej klinickej praxi
súčasťou každodennej práce nielen kardiológa, ale vo veľkej
miere aj praktického lekára, internistu, geriatra, neurológa
a mnohých ďalších špecialistov. Boj s epidémiou FP si vyžaduje ich koordinovaný proaktívny preventívny prístup v zmysle
dôslednej liečby artériovej hypertenzie s dôrazom na využitie
inhibície renín-angiotenzín-aldosterónového systému a včasnú
diagnostiku arytmie v jej iniciálnych štádiách. Znalosť zásad
manažmentu FP by preto mala byť integrálnou súčasťou vedomostí všetkých lekárov internistického zamerania.
Literatúra:
1. Miyasaka, Y., Barnes, M. E., Gersh, B. J., Cha, S. S., Bailey, K. R.,
Abhayaratna, W. P., Seward, J. B., Tsang, T. S.: Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to
2000, and implications on the projections for future prevalence.
Circulation. 2006;114:119-25.
2. Wilke, T., Groth, A., Mueller, S., Pfannkuche, M., Verheyen, F.,
Linder, R. et al.: Incidence and prevalence of atrial fibrillation: an
analysis based on 8.3 million patients. Europace 2013; 15:486-93
3. Stewart, S., Hart, C. L., Hole, D. J., McMurray, J. J. V.: A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew / Paisley study. Am J Med
2002; 113: 5
4. Hatala, R., Hlivák,. P., Urban L, Chroust K: Profil tromboembolického rizika u pacientov s fibriláciou predsiení v ambulantnej
praxi internistov a kardiológov na Slovensku: údaje z Registra
Atriálnej Fibrilácie v reálnej praxi (REALFIB). Cardiology Lett. 2012;
21: 98-110
5. Huxley, R. R., Lopez, F. L., Folsom, A. R., Agarwal, S. K., Loehr, L.
R., Soliman, E. Z., Maclehose, R., Konety, S., Alonso, A.: Absolute
and attributable risks of atrial fibrillation in relation to optimal
and borderline risk factors: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Circulation 2011;123:1501-1508
6. Elabbassi, W., Chowdhury, M. A., Liška, B., Hatala, R.: Clinical
profile and angiographic findings among patients with atrial fibrillation presenting for selective coronary angiography. Health 2014;
6: 44-50 http://dx.doi.org/10.4236/health.2014.61007
7. Wijffels, M. C., Kirchhof, C. J., Dorland, R., Allessie, M. A.: Atrial
fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically
instrumented goats. Circulation 1995 ; 92:1954-68.
8. Camm, A. J., Kirchhof, P., Lip, G. Y. et al.: Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management
of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC).
64
Europace 2010; 12 : 1360-420
9. Camm, A. J., Lip, G. Y., De Caterina, R. et al.: 2012 focused update
of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an
update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation--developed with the special contribution of the European
Heart Rhythm Association. Europace 2012; 14: 1385-413
10. Camm, A. J., Kirchhof, P., Lip, G. Y. et al.: Odporúčania
pre manažment fibrilácie predsiení. Cardiology Lett. 2011; 20: 20-66
11. Hatala, R., Kaliská, G.: Focused Update (2012) of the ESC (2010)
Guidelines on the Management of Atrial Fibrillation – Facelift or
Novel Clinical Approach? Cardiology Lett. 2013;22:213–215
12. Marzona, I., O’Donnell, M., Teo, K., Gao, P., Anderson, C., Bosch,
J., Yusuf, S.: Increased risk of cognitive and functional decline
in patients with atrial fibrillation: results of the ONTARGET and
TRANSCEND studies. CMAJ. 2012;184:E329-36.
13. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and
rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med.
2002;347:1825–1833.
14. Van Gelder, I. C., Hagens, V. E., Bosker, H. A., Kingma. J. H.,
Kamp, O., Kingma, T. et al.: A comparison of rate control and
rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002;347:1834-40.
15. de Denus, S., Sanoski, C. A., Carlsson, J., Opolski, G., Spinler,
S. A.: Rate vs. rhythm control in patients with atrial fibrillation:
a meta-analysis. Arch Intern Med 2005;165: 258-62.
16. Ionescu-Ittu, R., Abrahamowicz, M., Jackevicius, C. A., Essebag,
V., Eisenberg, M. J. et al.: Comparative effectiveness of rhythm control vs. rate control drug treatment effect on mortality in patients
with atrial fibrillation. Arch Intern Med. 2012;172:997-1004
17. Falk, R. H.: Is rate control preferable to rhythm control in the majority of patients with atrial fibrillation. Circulation. 2005;111:31413175.
18. The Cardiac Arrhythmia Supression Trial (CAST) Investigators.
Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality
in a randomized trial of arrhythmia supression after myocardial
infarction. N Engl J Med. 1989;321:406-412.
19. Kurnick, D., Loebenstein, R., Farfel, Z., Ezra, D., Halkin, H. et
al.: Complex drug-drug-disease interactions between amiodarone,
warfarín and the thyroid gland. Medicine (Baltimore). 2004;83:107113
20. Meng, F., Yoshikawa, T., Baba, A., Moritani, K., Suzuki, M. et al.:
Beta-blockers are effective in congestive heart failure patients with
atrial fibrillation. J Card Fail. 2003;9:398-403.
21. Roy, D., Talajic, M., Dorian, P., Connoly, S., Eisenberg, M. J. et al.:
Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation: Canadian
Trial of Atrial Fibrillation Ivestigators. N Engl J Med. 2000;342:913920
22. Connolly, S. J., Camm, A. J., Halperin, J. L. et al.: PALLAS Investigators. Dronedarone in high-risk permanent atrial fibrillation.
N Engl J Med. 2011; 365:2268-76.
23. Wilber, D. J., Pappone, C., Neuzil, P., De Paola, A., Marchlinski,
F. et al.: ThermoCool AF Trial Investigators. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled
trial. JAMA 2010; 303:333-40.
24. Ganesan, A. N., Shipp, N. J., Brooks, A. G., Kuklik, P., Lau, D. H.,
Lim, H. S., Sullivan, T., Roberts-Thomson, K. C., Sanders, P.: Longterm outcomes of catheter ablation of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2013; 2:e004549.
Kontakt:
prof. MUDr. Robert Hatala, CSc., FESC, FACC
Klinika kardiológie a angiológie LF SZU
Oddelenie arytmií a kardiostimulácie
Národný ústav srdcový a cievnych chorôb, a. s.
Pod Krásnou hôrkou 1 , 833 48 Bratislava
tel:02/232321404, e-mail:[email protected]
poznámky:
KÚPE L E D UD INCE, A . S. - KÚPEĽN É HOTELY: R UB ÍN , S MARAGD, M I NERÁ L
Voda, ktorá lieči
INDIKÁCIE:
• choroby obehového ústrojenstva
(indikačná skupina II)
• nervové choroby
(indikačná skupina VI)
• choroby pohybového aparátu
(indikačná skupina VII)
• choroby z povolania
(indikačná skupina XII)
NOVINKA
PARTNER NA LIEČENÍ
Ubytovanie, plná penzia, lekárska konzultácia, 1 liečebná procedúra denne, vstup na vonkajší bazén počas prevádzky.
CENA: OD 35,- EUR / OSOBA / NOC
Tento špeciálny pobyt si môžu zakúpiť manžel/ka, druh/družka klienta, ktorý absolvuje liečenie v Kúpeľoch Dudince, a.s. cez zdravotnú
poisťovňu (poukaz typu A alebo B). Ponuka platí výlučne počas
trvania kúpeľnej liečby tohto klienta.
✆ +421 45 550 44 44 • [email protected]
DOPLATKY za ubytovanie
v dvojlôžkovej izbe a plnú penziu
PRÍSPEVKOVÁ KÚPEĽNÁ LIEČBA
(poukaz typu B)
1.10. - 14.10. 15.10. - 23.11. 24.11. - 18.12.
2014
2014
2014
12.1. - 31.3.
2015
KH Rubín***
29
25
17
19
KH Smaragd***
26
20
-
-
KH Minerál****
31 26
19
15
17
EUR/ osoba/ noc
LIEČEBNO – PREVENTÍVNE POBYTY
PRE SAMOPLATCOV
Medical Silver, Gold, Platinum, Deluxe - zľava 5%
pri online objednaní cez našu oficiálnu web stránku
www.kupeledudince.sk
poznámky:
partneri:
Praktická a preventívna
kardiológia 2014
Odborná príloha časopisu
Bedeker zdravia
Vydavateľ:
RE-PUBLIC s.r.o.
Sídlo: Trnavská 28, 821 08 Bratislava
Office: Cukrová 14, 813 39 Bratislava
Riaditeľka:
Mgr. Iveta Kožková
Odborný garant:
prof. MUDr. Iveta Šimková, CSc., FESC, FACC
Account manager:
Mgr. Iva Hložková
Tel: 02/59 324 226
Redakčná rada:
prof. MUDr. Ladislav Hegyi, DrSc.
prof. MUDr. Peter Krištúfek, CSc.
Editorka:
Mgr. Ivana Baranovičová
Tel: 02/59 324 224
Jazyková korektorka:
Mgr. Zuzana Voštenáková
Administrácia:
Mgr. Katarína Kožková
Tel: 02/59 324 225
Grafická úprava:
GREP grafika & propagácia
Sylvia Chladná
Tlač:
Devin Printing House, s. r. o.
Registračné číslo:
MK SR EV 2497/08, ISSN 1337-2734
Upozornenie:
Na všetky príspevky sa vzťahuje autorské právo. Za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. Vydavateľ si vyhradzuje
právo na skrátenie a formálnu úpravu textu, ako aj na jeho jazykovú úpravu. Vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií
a reklamných článkov, pokiaľ nebolo dohodnuté ich umiestnenie so zadávateľom. Kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotografií, alebo ich častí je povolené len s písomným súhlasom vydavateľa. Uverejnené texty, príspevky a reklamy majú výlučne informatívny charakter
a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť stanovenie diagnózy odborným vyšetrením, stanoviť liečebný postup, meniť spôsob liečby, alebo ho
určovať, najmä užívaním liekov, alebo iných prípravkov, ktoré musia byť vždy vykonávané a konzultované s príslušným odborným lekárom.
Vydavateľ nezodpovedá za škody, alebo prípadné nepríjemnosti, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním tejto povinnosti.
Ochrana preukázaná
Referencie:
1. Conolly S et al. nejM 2009;361:1139-1151, nejM 2010;
363:1875-1876
2. Súhrn charakteristických vlastností lieku Pradaxa®, dátum
revízie textu december 2013
Jedine PRAdAXA® 150 mg 2 x denne
OCHRAŇUJe PACienTOV
s FP pred rizikom oboch typov cievnych
mozgových príhod lepšie ako warfarín1,2
a dronedarónom, pacienti s umelými náhradami srdcových chlopní vyžadujúci antikoagulačnú liečbu. Osobitné upozornenia:
Poškodenie funkcie pečene: použitie Pradaxy sa neodporúča. Riziko hemorágie: pri stavoch so zvýšeným rizikom krvácania
používať s opatrnosťou, odporúča sa dôsledné klinické sledovanie, súbežné použitie tikagreloru zvyšuje riziko krvácania. Môže sa
zvážiť použitie fibrinolytických liekov na liečbu náhlej cievnej mozgovej príhody. Interakcia s induktormi P-gp: znižuje koncentráciu
liečiva.Chirurgický výkon a zákroky: odporúča sa dočasné prerušenie liečby. Predoperačná fáza: dočasné vysadenie lieku. Spinálna
anestézia/epidurálna anestézia/lumbálna punkcia podanie lieku 2 h. po odstránení katétra. Pacienti po chirurgickom zákroku:
odporúča sa dôsledné sledovanie. Infarkt myokardu: možné zvýšené relatívne riziko. Pacienti s umelou srdcovou chlopňou: použitie
Pradaxy sa neodporúča. Liekové interakcie: Antikoagulanciá a antiagreganciá; klopidogrel; ASA; NSAID; LMWH; SSRI, SNRI;
inhibítory P-gp: amiodarón, dronedarón, verapamil, chinidín, ketokonazol, klaritromycín a tikagrelor; induktory P-gp: rifampicín,
ľubovník bodkovaný, karbamazepín, fenytoín; inhibítory proteázy: ritonavir; substráty P-gp: digoxín; žalúdočné pH: pantoprazol,
ranitidin. Nežiaduce účinky: Časté: anémia, pokles hemoglobínu, epistaxa, GIT krvácanie, bolesť brucha, hnačka, dyspepsia,
nauzea, abnormálna funkcia pečene/abnormálne pečeňové funkčné testy, kožné krvácanie, krvácanie do urogenitálneho traktu.
Uchovávanie: uchovávať v pôvodnom obale na ochranu pred vlhkosťou. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Boehringer
Ingelheim International GmbH, Nemecko. Dátum revízie textu: December 2013.
Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Určené pre odbornú verejnosť. Podrobnejšie informácie sú uvedené v Súhrne charakteristických vlastností lieku, ktorý získate na dole uvedenej adrese: Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG, Prievozská 2/A,
821 09 Bratislava, Slovenská republika, tel.: 02/58101211, fax: 02/58101277.
PDX/03/2014/1
SKRÁTENÁ INFORMÁCIA O LIEKU
Názov lieku: Pradaxa 75 mg, Pradaxa 110 mg, Pradaxa 150 mg. Zloženie lieku: 75 mg, 110 mg alebo 150 mg dabigatranetexilátu (ako mesilát). Lieková forma: Tvrdá kapsula. Indikácie: Primárna prevencia žilových tromboembolických príhod
u dospelých pacientov, ktorí podstúpili elektívnu totálnu chirurgickú náhradu bedrového kĺbu alebo totálnu chirurgickú náhradu
kolena (75 mg a 110 mg). Prevencia mozgovej príhody a systémovej embolizácie u dospelých pacientov s nevalvulárnou fibriláciou
predsiení (NVAF), s jedným alebo viacerými rizikovými faktormi ako sú prekonaná mozgová príhoda alebo tranzitórny ischemický
atak (TIA); vek ≥ 75 rokov; srdcové zlyhanie (NYHA trieda ≥ II); diabetes mellitus; hypertenzia (110 mg a 150 mg). Dávkovanie a spôsob podávania: Prevencia žilového tromboembolizmu (VTE) u pacientov po elektívnej chirurgickej náhrade kolena:
220 mg 1xdenne (2 kapsuly po 110 mg), perorálne, 1-4 hodiny po skončení chirurgického zákroku 1 kapsula, potom 2 kapsuly
1xdenne celkovo 10 dní. Prevencia žilového tromboembolizmu (VTE) u pacientov po elektívnej chirurgickej náhrade bedrového
kĺbu: 220 mg 1xdenne (2 kapsuly po 110 mg), perorálne, 1-4 hodiny po skončení chirurgického zákroku 1 kapsula, potom
2 kapsuly 1xdenne celkovo 28-35 dní. Prevencia mozgovej príhody a systémovej embolizácie u dospelých pacientov s nevalvulárnou fibriláciou predsiení s jedným alebo viacerými rizikovými faktormi: 300 mg, 2xdenne jedna 150 mg kapsula, pacienti vo
veku ≥ 80 rokov alebo pacienti súbežne užívajúci verapamil: 220 mg 2xdenne jedna 110 mg kapsula, perorálne, dlhodobo. Pred
začiatkom liečby a počas liečby Pradaxou by sa mala stanoviť funkcia obličiek pomocou výpočtu CrCl (viď SPC). Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok, pacienti s ťažkým poškodením funkcie obličiek (CrCl < 30
ml/min), aktívne klinicky signifikantné krvácanie, lézie alebo stavy ak sa považujú za významný rizikový faktor veľkého krvácania,
súbežná liečba akýmkoľvek iným antikoagulačným činiteľom, poškodenie funkcie pečene alebo ochorenie pečene s očakávaným vplyvom na prežitie, súbežná liečba so systémovo podávaným ketokonazolom, cyklosporínom, trakonazolom, takrolimusom
V reálnej skúsenosti
Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG, organizačná zložka,
Prievozská 2/A, 821 09 Bratislava, Slovenská republika,
tel.: 02/ 58101211, fax: 02/58101277
(1,2)
Download

kardiológia2014 - Bedeker zdravia