PLNÁ MOC
Údaje nezletilého pacienta
Jméno a příjmení: ______________________________
Narozen dne:______________
Adresa trvalého pobytu: _________________________________________________
Údaje zákonného zástupce (rodiče)
(Dále jen zmocnitel)
Jméno a příjmení: ______________________________
Narozen dne:______________
Kontakt (telefon, e-mail): _____________________________________________________________________
Číslo OP:
_________________________
Tímto zplnomocňuji:
Zplnomocněná osoba:
(Dále jen zmocněnec)
Jméno a příjmení: ________________________________
Adresa trvalého pobytu: ____________________________________________________
Kontakt (telefon, e-mail): _____________________________________________________________________
Narozen dne: _________________________
Číslo OP: ________________________
Jako doprovod do zdravotnického zařízení:
MUDr. Helena Říhová, Škorna 1223, 389 01 Vodňany IČ: 610 91 537
(déle jen dětská ordinace)
Dne:______________________________
Já, jako zákonný zástupce (zmocnitel) uvedeného nezletilého dítěte dávám souhlas zmocněnci, aby daný
den doprovodil mé dítě do zdravotnického zařízení dětské ordinace, a aby mu byly poskytnuty informace,
týkající se jeho zdravotní stavu a navrhované léčby.
Zplnomocňuji ho též k souhlasu s navrženými léčebnými i diagnostickými výkony, které bude vyžadovat
současný zdravotní stav mého dítěte.
V _______________________
Dne:
___________________________
podpis zákonného zástupce (zmocnitel)
Zmocněnec plnou moc přijímá a připojuje svůj vlastnoruční podpis
_______________________________
(Zmocněnec)
Potvrzuji přijetí, zakládám do zdravotní dokumentace nezletilého pacienta.
Ve Vodňanech
Dne:
______________________________
Podpis lékaře
Určení osoby oprávněné dle zákona o zdravotních službách
Údaje nezletilého pacienta
Jméno a příjmení: ______________________________
Narozen dne:______________
Adresa trvalého pobytu: _________________________________________________
Údaje zákonného zástupce (rodiče)
Jméno a příjmení: ______________________________
Narozen dne:______________
Kontakt (telefon, e-mail): ___________________________________________________
Jako zákonný zástupce výše uvedeného nezletilého pacienta, určuji v souladu se zákonem o
zdravotních službách oprávněnou osobu, která má právo na informace o zdravotním stavu
nezletilého pacienta od níže uvedeného poskytovatele zdravotních služeb.
Oprávněná osoba:
Jméno a příjmení: ________________________________
Adresa trvalého pobytu: ____________________________________________________
Narozen dne: _________________________
Číslo OP: ________________________
Současně určuji, že tato osoba může* – nemůže* nahlížet do zdravotnické dokumentace a pořizovat si
výpisy či kopie této dokumentace.
Informace o zdravotním stavu pacienta mohou být sdělovány:
- osobně
- telefonicky (pro případ telefonické komunikace je oprávněn lékař sdělit informace pouze,
pokud mu bude sděleno zákonným zástupcem zvolené heslo, které je: ___________________
Současně určuji, že tato osoba má* – nemá* právo být přítomna při poskytování zdravotní péče
pacientovi, pokud to charakter daného výkonu a právní předpisy umožňují.
Údaje poskytovatele
Název (firma) : MUDr. Helena Říhová
Adresa zdravotnického zařízení: Škorna 1223, 389 01 Vodňany
Obor poskytovaných zdravotních služeb: praktický lékař pro děti a dorost
IČ : 610 91 537
V _______________________
Dne:
___________________________
podpis zákonného zástupce
Potvrzuji přijetí, zakládám do zdravotní dokumentace nezletilého pacienta.
Ve Vodňanech
Dne:
______________________________
Podpis lékaře
* nehodící se škrtne
Souhlas – nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb
Údaje nezletilého pacienta:
Jméno a příjmení: ______________________________________Narozen dne:___________
Adresa trvalého pobytu: _______________________________________________________
Údaje poskytovatele zdravotních služeb
Název (firma) : MUDr. Helena Říhová
Adresa zdravotnického zařízení: Škorna 1223, 389 01 Vodňany
IČ: 610 91 537
Navrhovaná (vyžadovaná) zdravotní služba:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Ze strany poskytovatele byla předána informace a k uvedené zdravotní službě, byla předána informace o jejím
důvodu a účelu, povaze a předpokládaném přínosu, byla předána informace o možných důsledcích a rizicích,
případných alternativách a byla dána možnost klást lékaři doplňující otázky. Níže uvedení svými podpisy
potvrzují výše uvedené a vyjadřují svůj souhlas či nesouhlas s poskytnutím této služby.
zákonný zástupce 1.
Jméno a příjmení: _____________________________________ S poskytnutím souhlasím – nesouhlasím*
Narozen dne: _____________________
_______________________
podpis zákonného zástupce 1
zákonný zástupce 2.
Jméno a příjmení: ______________________________________ S poskytnutím souhlasím – nesouhlasím*
Narozen dne: ______________________
_________________________
podpis zákonného zástupce 2
Nezletilý pacient
S poskytnutím souhlasím – nesouhlasím*
___________________________
podpis nezletilého pacienta
Za poskytovatele
Jméno a příjmení: MUDr. Helena Říhová
___________________________
podpis lékaře
Pro poskytnutí zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav nebo kvalitu
života pacienta zákon vyžaduje souhlas obou zákonných zástupců a pokud se jedná o nezletilého pacienta, který je s ohledem
na svůj věk, zdravotní stav a charakter konkrétní zdravotní služby schopen vnímat (posoudit) situaci a vyjadřovat se, tak i
souhlas nezletilého pacienta. Pokud není dán souhlas od všech osob, od kterých je v daném případě třeba, je poskytovatel
povinen do 24 hodin toto oznámit soudu, který ustanoví opatrovníka. Pokud souhlas některého z rodičů nelze získat, pak
namísto jeho vyjádření a podpisu uvést, že souhlas nelze získat.
* nehodící se škrtne
Download

PLNÁ MOC.pdf - MUDr. Helena Říhová