T.C.
R E Y H A N L I K A Y M A K A M L IĞ I
İlçe M illi Eğitim M ü d ü rlü ğ ü (l54566)
Sayı : 8 6 5 5 5 3 0 9 .9 1 2 ,9 9 / *5 2 Konu : Hususi ve Hizmet Damgalı
Pasaport Form Talepleri
25/04/2014
M ÜDÜRLÜĞÜNE
REYHANLI
Hatay V aliliği İl M illi Eğitim M üdürlüğünün 24/04/2014 tarih 1649359 sayılı yazısı ve
yazı ekinde gelen pasaport form örnekleri ile pasaport formlarının doldurulması ile ilgili
açımlamaların yer aldığı yazı ekte gönderilmiştir.
Bilgilerinizi ve gereğinin yazı doğrultusunda yapılmasını rica ederim.
Ek:
2 adet yazı
4 adet pasaport form örnekleri
Dağıtım:
Tüm Okul Müdürlüklerine
R e y ha n lı İlçe M i l l i E ğ i t i m M ü d ü r l ü ğ ü 3 1 50 0 R e y h a n l ı / H A T A Y
Telefon
: 326 413 10 56
irtib a t
: E. S Ö N M E Z
Fax
http//
: 326 413 37 02
D a h ili N o
: 1074
: reyhanli-m eb.gov.tr
e m a il
:
e-posta_________ :reyhanli31@ m eb.gov.tr________ C e p ____________ :____________
T.C.
î “İT:î«4.
H A T A Y V A L İL İĞ İ
II M illi Eğitim M üdürlüğü
Sayı : 73943645/9 i 2.99/1649359
24/04/20 i 4
Konu: Hususi ve Hizmet Damgalı
Pasaport Form Talepleri
K A Y M A K A M L IĞ IN A
İçe Milli Eğitim Müdürlüğü)
Bakanlığımız personeli olup, kadro derecesi 3(üç) ve 3' ten aşağı derecclerdc görevde
veya emekli olan öğretmen ve personellerimizin hususi damgalı pasaport belgesi talepleri ile
yurtdışında geçici görevle görevlendirilenler ile Avrupa Birliğinin muhtelif projelerinde
görevlendirilen öğretmen ve öğrencilere pasaport belgesi müdürlüğümüzce onaylanarak
verilmektedir. Ancak çoğu zaman kişilerin formları yanlış doldurduğu veya hiç doldurmadan
getirdiği, pasaport için özci çekilen biometrik fotoğraflarının olmadığı, proje kapsamında
görevli olanların görevlendirme onayı (Valilik Onayı) alınmadan önce hizmet damgalı (gri)
pasaport talebinde bulunulması nedeniyle, kişilerin mağdur olmaması gerektiğinden bir
açıklama yapılmasına gerek duyulmuştur. Konu ile ilgili açıklamaları müdürlüğümüzün
"http://hatay.meb.gov.tr" internet adresindeki dosya ve form indir modülünden ayrıca Bilsis
yazışma modülünden de örnek formlar alınarak kurumunuzun öğretmen ve personellerine
imza karşılığı duyurulması hususunda;
Bilgi ve gereğini rica ederim.
Hain SANLI
Vali a.
İl M illi Eğitim Müdür V.
EK:
1-Pasaport form örn.(4 sayla)
DAĞITIM :
Tüm ilçe Kaymakamlıklarına
(İlçe M illi Eğitim Müdürlüğü)
Bu belge, 507(1 sayılı Elektronik İmza Kanununun 5 itici maddesi gcregince güvenli elektronik imza ile iın/.akınr.ıışlır
Evrak teyidi lıttp://evraksorgu.mcb.guv.ir adresinden e25f-5a56-3 İ de-98lb-ee51 kodu ile yapılabilir.
I Milli Eğilim MiiıJüıiügü - Ürgeııı^şd Müh.
Ayşe I-ilnai Hanım Caddesi 14.Sokak iO/bıı.LUi;ıy i
e-posta: uzluk? 1(ı/jmcb.guv.tr
Arkası)
Ayrıntılı bil;.-; için: Ni-vk*:; GKNÇ (Menim)
Td: {03H6)
CİX fi# - Dahili: 1049
?akss: {fi.'26) 22 7
6V
T.C
H A T A Y V A L İL İĞ İ
İi Milli Eğitim Müdürlüğü
Sayı
Koıııı
: 73943645-912.02:Hususi Damgalı Pasaport Talep Formu
Hatay İl Emniyet Müdürlüğüne
5682 Sayılı Pasaport kanunu gereği aşağıda açık
Hususi Pasaport verilmesini arz/rica ederini.
kimliği,
..... /..... /20 14
görev unvanı ve kadro derecesi belirlilen
persanele,cş ve
çocuklaruıa
Yetkili Amir
İmzası
FOTOĞRAF
(Kendisi)
FO T O Ğ R A F
(Eşi)
FO T O Ğ R A F
(Çocuk)
FOTOĞRAF
(Çocuk)
FOT OĞRAF
(Çocuk)
(M utlaka Dolacak) ( M ühür)
(M üh ür)
(M ühür)
(M ühü?-)
(M ü h ü r)
NÜFUS H Ü V İY E T K A Y D I
Çalışan
Eşi
Çocuk
Çocuk
Çocuk
(M utlaka Dolacak)
(Alacaksa)
(Alacaksa)
(Alacaksa)
(Alacaksa)
T.C.Kimlik No
Soyadı
Adı
Baba Adı
Ana Adı
Doğum Yeri
Doğum Tarihi
Medeni Hali
N Ü FU SA K A Y IT L I O L HJĞLJ Y E R B İ L G İL E R İ
ili
İlçesi
Mahalle/Köy
Cilt No
Aile Sıra No
Sıra No
Verildiği yer
Veriliş Tarihi
Cüzdan No
Kıırıım Sicil No
Emekli Sicil No
Memurun
Görev Unvanı
Kadro Derecesi
657 Savılı Kanuna t a b i........ (
) derece kadrodadır.
Formdaki Bilgilerin Doğruluğunu Onaylarını
MUHUR
Talep Sahibinin
Adı,Soyadı. İmzası
(Talep sahibi M utlaka İmzalayacak
....../......./2014
Personel Birim Amiri
Adı, Sovadı. İmzası
FORM UN ARKA YÜZÜ
PASAPORT ALACAK REŞİT ÇOCUK V A R S A H A K SAHİBİ TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR.
(TAAHHÜT BELGESİ)
Kendisine hususi damgalı pasaport talebinde bulunduğum ergin ve veya/ergin
olmayan
çocuğum/çocuklarımın öğrenci olduğunu, herhangi bir işte çalışmadığını, öğrenciliği hariç birlikte
yaşadığımızı, bekar okluğunu aynca bu hususların değişmesi halinde çocuğuma aldığım/alacağım
/ /20 i 4
pasaportu iade edeceğimi taahhüt ederim
Hak Sahibinin
Adı Soyadı
İM ZA
HAK SAHİBİNİN İKAMET ADRESİ:
EV TEL NO
:
IŞ TEL NO:
CEP TEL NO:
E-MAIL ADRESİ :
ÖĞRENİM GÖREN ÇOCUĞUN”'ADRESİ :
G E R E K L İ OLAN B E L G E LE R
1- Üzerinde T.C.Kimlik Numarası yazılı nüfus cüzdanı ash ve fotokopileri (Hali. Sahibi ve pasaport alacağı
aiie fertlerinin 15 yaşından b ü y ü k çocukların nüfus cüzdanlarında fotoğraf olması gerekmektedir.)
2- Pasaport alacak her kişi için iki adet Biometrik Fotoğraf (Cepheden çekilmiş, arka foa rengi beyaz ve
IC A O Standartlarına uygun)
3- Maliye Bakanlığınca her yıl belirlenen cüzdan bedelinin yatırıldığına dair dekont.
4- Daha önce herhangi bir pasaport almışsa getirilmesi.
5- Reşit olmayan çocuklar için kanuni mümessillerinin muvafakatnamcsi
6- Öğrenim gören çocuklar için öğrenim belgesi (Öğrenim Belgesinin ash gerekmektedir.)
7- Zihinsel ve ruhsal özürlerinden en az biri nedeniyle sürekli bakıma muhtaç durumda bulunan çocuklar
için resmi sağlık kurum lanm a düzenlediği sürekli bakıma muhtaç raporu ve velayet veya vasi kararı.
D İĞ E R H U S U S L A R
Bu form düzenlendiği tarihten itibaren on beş (15) gün geçerlidir.
Bu form üzerindeki bilgilerin eksik veva hatalı olması durumunda formu düzenleyen kurum
sorumludur.
Formun ön ve arka vüzü tek sayfada olmalıdır.
Merkez teşkilatlan imza sirkülerini her yılın ocak ayının son gününe kadar 81 II Emniyet
M üdürlüğüne göndermeleri gerekmektedir.
Taşra teşkilatında görev yapan personel için, hususi damgalı pasaport talep formunu imzalamaya
yetkili kılınan kişilerin imza sirkülerini her yıhn ocak ayının son gününe kadar bulundukları II
Emniyet M üdürlüğüne göndermeleri gerekmektedir.
Talep formu imzalamaya yetkili kılman kişilerce imzalanmalı ve mühürlü olmalıdır.
Talep formunu imzalamaya yetkili kılman kişinin değişmesi halinde derhal kurum un bulunduğu II
Emniyet M üdürlüğüne gönderilecektir.
Müracaat edecek kişi hangi 11 Emniyet Müdürlüğünden müracaat edecekse, müracaat edilecek II
Emniyet m üdürlüğüne hitaben yazılmalıdır.
Hususi damgalı pasaport almış çalışan personelin kadro derecesinin değişmesi, başka bir kuruma
geçmesi ve eşlerinden boşanmaları durumunda kurum tarafından derhal pasaport aldıkları II
Emniyet M üdürlüğüne bildirilecektir.
Bu form hükümlü ve tutuklular için doldu rulmaz.( Eş ve çocuklar dahil)
Hususi damgalı pasaport almış personelden hükümlü ve tutuklanmış olan var ise derhal pasaport
aldıkları İl Emniyet Müdürlüğüne bildirilecektir.
T.C
HATAY VALİLİĞİ
İl MilH Eğitim Müdürlüğü
Sayı
Konu
: 73943645- 912.03:Hizmct Damgalı Pasaport Talep Formu
Hatay II Emniyet Müdürlüğüne
..... /..... /2014
5682 Sayılı Pasaport Kaııunıı 14/1.-! maddesi gereği aşağıda açık kimliği, görev uııvaıu ve kadro derecesi belirlilen personele,eş ve
çocuklarına Ilizmel Pasaport verilmesini arz/rica ederim.
Yetkili Amir
İmzası
FO T O Ğ R A F
(Kendi s î )
FO T O ĞR A F
(Eşi)
(Miilıür)
(M utlaka D olacak;
(M üh ür)
....... ..........
FOTOĞRAF
(Çocuk)
(Mühür)
FOTOĞRAF
(Çocuk)
FOTOĞRAF
(Çocuk)
(M ülıür)
(M ü h ü r)
..
NÜFUS H Ü V İY E T K A Y D I
Hak Sahibi
Hak Sahibinin Eşi
Çocuk
Çocuk
Çocuk
(M uthık;: D o lau ık )
(Alacaksa)
(Alacaksa)
(A lacaksa;
(Alacaksa)
T.C.Kimlik No
Soyadı
Adı
Baba Adı
Ana Adı
Doğum Yeri
D oğum Tarihi
Medeni Hali
i
NÜFUSA K A Y İT L T Ö L D lîG Ü Y E R B İL G İL E R İ
İli
İlçesi
Mahalle/Köy
Cilt No
Aile Sıra No
Sıra No
Verildiği yer
Veriliş Tarihi
Cüzdan No
Kurum Sicil No
Emekli Sicil No
T
a
S A P O R ÎA L Â C A K PE R SO N E L İN
Adı ve Soyadı
Görev Ülivanı
Yurtdışmda
Görevlendirildiği Tarih
Gideceği Ülke
Hak Sahibinin
İkametgah Adresi ve
Tel.No.c-posla adresi
Kamu Personelidir
□
Kamu Personeli demidir n
Rakamla
Kadro Derecesi
Yazıyla
Başlangıç
Bitiş
......../....... /2014(Gün/Av/Y.t!)
......./...... /2014/Güii/Av/Yıl)
Formdaki Bilgilerin Doğruluğunu Onaylarını
MÜHÜR
Talep Sahibinin
Adı.Soyadı.İmzası
(Talep sahibi M utlaka İmzalayacak)
...... /..... 72014
Personel Birim Amiri
Adı. Soyadı. İmzası
F O R M U N A RKA YÜZÜ
PASAPORT ALACAK REŞİT ÇOCUK VARSA HAK SAHİBİ TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR.
(TAAHHÜT BELGESİ)
Kendisine Hizmet damgalı pasaport talebinde bulunduğum ergin ve veya/ergin
olmayan
çocuğum/çocuklarımın öğrenci olduğunu, herhangi bir işte çalışmadığını, öğrenciliği hariç birlikte
yaşadığımızı, bekar olduğunu ayrıca bu hususların değişmesi halinde çocuğuma aldığım/alacağım
pasaportu iade edeceğimi taahhüt ederim....... /.../2 0 i4
Hak Sahibinin
Adı Soyadı
İMZA
HAK SAHİBİNİN İK EM ET CM F’a DRESİ :
EV TEL NO
:
İŞ TEL NO:
CEP TEL NO:
E-MAİL A D R E S İ:
ö ğ r e n i m g ö r e n ç o c û g ü n ’ a d r e s T:'
“" G E R E K L İ Ö L Â N B E L G E L E R
.
..
1-T.C.Kinılik Numarası yazılı nüfus cüzdanı asit (Hak Sahibi vc pasaport alacağı aile İClilerimi! 15
yaşından büyük çocukların nüfus cüzdanlarında fotoğraf olması gerekmektedir.)
2- Pasaport alacak her kişi için iki adet Biomctrik Fotoğraf (Cepheden çekilmiş, arka fon rcııgi beyaz vc
İC A O Standartlarına uygun)
3- Maliye Bakanlığınca her yıl belirlenen cüzdan bedelinin yatırıldığına dair dekont.
4- Daha önce herhangi bir pasaport alınışsa getirilmesi.
5- Reşit olmayan çocuklar için kanuni mümessillerinin muvafakatnamesi
6- Öğrenim gören çocuklar için öğrenim belgesi (Öğrenim Belgesinin aslı gerekmektedir.)
7- Zihinsel ve ruhsal özürlerinden cn az biri nedeniyle sürekli bakıma muhtaç durum da bulunan çocuklar
için resmi sağlık kuram larının düzenlediği (sürekli bakıma muhtaç) Sağlık K urulu raporu
8-Mahkcnıclcrcc verilen velayet veya vasi karart.
D İĞ E R H U S U S L A R
V
>
>
>
>
>
>
>
>
V
V
V
>
>
>
Hizmet Damgalı pasaportlar, 5682 sayılı Pasaport Kanununun 14/B maddesinde beiis-tiieıı kişilere verilir.
Hizmet Damgalı pasaportlar ilgilinin görev süresi dikkate alınarak düzenlenir.
Hizmet Damgalı pasaport Salep formu özerindeki bilgilerin eksik veya hal alı olması durum unda formu
düzenleyen kurum sorumludur.
Hizmet Damgalı Pasaport talep formunun ön ve arka yüzü fek sayfada olmalıdır.
Merkez teşkilatlan imza sirkülerini her yılın ocak ayının son gününe kadar 81 il Emniyet M üdürlüğüne
göndermeleri gerekmektedir, değişiklikler ise beklenmeksizin anında bildirilecektir.
Taşra teşkilatında görev yapan personel için, hizmet damgalı pasaport talep form unu imzalamaya yetkili
kılınan kişilerin imza sirkülerini her yılın ocak ayının sor gününe kadar bulunduktan İi Emniyet
M üdürlüğüne göndermeleri gerekmektedir.
Hizmet Damgalı pasaport talep formu imzalamaya yetkili kılınan kişilerce imzalanacak ve m ühürlü
olacaktır.
Hizmet Damgalı pasaport laiep formunu imzalamaya yetkili kılınsın kişinin değişmesi halinde derhal
kurum un bulunduğu II Emniyet üilürltiğane göitderilecektir.
Hizmet Damgalı Pasaport talep formu müracaat edilecek, II Emniyet M üdürlüğüne hitaben yazılacaktır.
Hizmet damgalı pasaport talep form unun ön yüzündeki kadro derece bölümü boş bırakılmayacaktır.
Hizmet Damgalı Pasaport almış çalışan personelin kadro derecesinin değişmesi, başka bir kuruma
geçmesi vc eşlerinden boşanmaları durum unda kurum tarafından derhal pasaport aklıkları İl Emniyet
M üdüriüğiine bildinleceki ir.
Hizmet Damgalı pasaportun süresi olsa dahi, daha sonra farkh bir göreve gidişte hizmet damgalı pasaport
formu kurumca tanzim edilerek, sisteme kaydedilmek üzere ilgili Emniyet M üdürlüklerine gönderilmelidir
Form getirilmeden çıkış yapılırsa, illegal çıkıştan şahıs ve pasaportu kullandıran ku m m sorumlu olacaktır
Adlarına görev süresinden daha uzun süreli hizmet damgalı pasaport düzenlenen görevli eş ve çocuklarının
görevle ilgili seyahatini tamamlamasını takiben, geçerliliği devam eden hizmeS damgalı pasaportlar birimle­
rinde muhafaza cdiieccktir.Hizmet damgalı pas apotrun özel seyahatlerde kullanılması halinde şahıs vc
pasaportu kullandıran kurum sorumlu olacaktır.
Kurum larca muhafaza altına alınan süresi biten pasaportlar, pasaport müracaatında bulunulan II
Emniyet M üdürlüğüne gönderilecektir.
Hizmet damgalı pasaport taiep formu gideceği ülke bölümüne, görevlinin gideceği ülkelerden en az bir
tune'iî
i
PA SA PO RT F O R M L A R IN IN D O L D U R U L M A S I İLE İLG İLİ A Ç IK L A M A L A R
A ) H U SU Sİ (Y E Ş İL ) D A M G A L I P A S A P O R T L A R İÇİN ;
1-H U SU Sİ (Y E ŞİL) PA SA PO RT BELGESİ TALEP E D EN İN K A D R O D E R E C E SİN İN
(M A A Ş M Ü K T E S E B İ D E Ğ İL ) EM A Z 3'ÜNCU D E R E C E D E O L M A S I
G E R E K M E K T E D İR .
2- F O R M L A R IN E L E K T R O N İK O R T A M D A K İM L İK B İL G İL E R İN E G Ö R E
DOLDURULM ASI
3- F O R M D A İSTENEN K A D R O D E R E C E S İ K IS M IN A S A D E C E D E R E C E N İN
Y A Z IY L A V E R A K A M L A Y A Z IL M A S I (K A D E M E Y A Z IL M A M A S I) (Ö R N E K T E K İ
GİBİ)
4- F O R M D A C Ü Z D A N N O K IS M IN A K İM LİK B E L G E S İN D E R E S M İN A L T IN D A
B U L U N A N SERİ NO İLE B E R A B E R 6 H A N E L İ R A K A M IN Y A Z IL M A S I
5- PA SA PO R T A L A C A K K İŞİYE AİT EN A Z 4 A DET B İY O M E T R İK F O T O Ğ R A F L A
G E L İN M E S İ
6 - F O R M U N ARK A Y Ü Z Ü N D E H A K SA H İB İN İN İK A M E T A D R E Sİ İLE İLETİŞİM
B İL G İL E R İN İN Y A Z IL M A S I. (V A R S A Y Ü K S E K Ö Ğ R E N İM G Ö R E N Ç O C U Ğ U N
A D R E S İN İN Y A Z IL M A S I)
7- F O R M L A R IN A R K A L I Ö N L Ü TEK K A Ğ ID A Y A Z D IR IL M A S I
B ) H İZM E T (G R İ) D A M G A L I P A S A P O R T L A R İÇİN;
1- A V R U P A B İR L İĞ İ P R O JE L E R İN D E Y U R T D İŞINA G İD E C E K Ö Ğ R E T M E N VE
Ö Ğ R E N C İL E R İN H İZM ET (G R İ) PA SA PO RT B ELG E Sİ TALEBİ Ö N C E S İN D E
V A L İL İK O N A Y IN IN A L IN M A S IN D A N S O N R A PA SA PO R T İÇİN M Ü R A C A A T T A
B U L U N U L M A S I G E R E K M E K T E D İR .
2- F O R M L A R IN ELEKTRON] K. O R T A M D A K İM L İK B İL G İL E R İN E G Ö R E
DOLDURU LM ASI
3- F O R M D A C Ü Z D A N N O K IS M IN A K İM L İK B E L G E S İN D E R E S M İN A L T IN D A
B U LU N A N SERİ N O İLE B E R A B E R 6 H A N E L İ R A K A M IN Y A Z IL M A S I
4- YU RT D IŞ1N D A G Ö R E V L E N D İR İL D İĞ İ T A RİH A L IN A N V A L İL İK O N A Y IN D A
B EL İRT İL EN T ARİH İLE A Y N I O L M A L ID IR .
5- F O R M U N Ö N Y Ü Z Ü N D E B U LU N A N İK A M E T A D R E Sİ VE TELEFON E K S İK S İZ
Y A Z IL M A S I
5- PASAPORT A L A C A K K İŞİYE AİT EN AZ 4 A D ET B İY O M E T R İK F O T O Ğ R A F L A
G E L İN M E S İ
6- F O R M L A R IN A R K A L I Ö N L Ü TEK K A Ğ ID A Y A Z D IR IL M A S I
NOT: H E R İKİ FO R M U N İM Z A V E O N A Y L A N M A S I İL M İL L İ EĞİT İM
M Ü D Ü R L Ü Ğ Ü M Ü Z C E Y A P IL A C A K T IR .
B İL G İ V E İRTİBAT TELEFON: 0326 227 68 68 D A H İL İ (1041 - 1045 - i 049)
Download

Sayı : 8 6 5 5 5 3 0 9 .9 1 2 ,9 9 /*52