Periferní oběhové selhání
Synkopa - Hypotenze - Šok
Život ohrožující krvácení
Akutní stavy v medicíně
SYNKOPA
 náhlá a přechodná ztráta vědomí spontánně odeznívající
 6% všech hospitalizací
 Incidence
 ŽENY
3%
 MUŽI
3, 5%
 2 vrcholy 30. a 50. rok života
 Patofyziologie
 SNÍŽENÍ PERFÚZE MOZKU V OBLASTI MOZKOVÉHO KMENE
 Porucha autonomní kardiovaskulární kontroly
 Pokles minutového objemu srdečního
 Cerebrovaskulární onemocnění
SYNKOPA - příčiny
15%
25%
60%
Kardiální
Neobjasněná
Nekardiální
T
Y
P
Y
S
Y
N
K
O
P
SYNKOPA – léky ovlivňující
SYNKOPA – diagnostický algoritmus
HYPOTENZE - ŠOK
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA prvního kontaktu
 Hypotenze – šok
 hypovolemický
 obstruktivní
 kardiogenní
 distributivní
 anafylaktoidní
 septicko-toxický
 neurogenní
Hypotenze




symptom na všech úrovních PNP – NNP (OUP) - OS - ICU
neléčená - riziko progrese do šoku a ireverzibilního orgánového selhání
STk <90 mmHg, MAP <60 mmHg
vzniká v důsledku nízkého srdečního výdeje (CO) a/nebo nízké periferní
cévní rezistence (SVR)
 nízký CO vede k nedostatečné dodávce kyslíku tkáním
 tkáně zvýšeně extrahují kyslík z krve do určitého bodu – kritický práh
 při dalším snížení dodávky kyslíku tkáně začnou vyrábět energii anaerobní
(méně efektivní) cestou a dojde k nadprodukci laktátu…….acidémie
 příčiny stejné jako u šokových stavů
 snížené plnění myokardu (hypovolemie, obstrukce krevního toku)
 snížená kontraktilita myokardu (kardiální selhání – ischemie, KMP, chlopně)
 snížená periferní cévní rezistence (vazodilatace – anafylaxe, sepse, míšní léze)
Hypotenze – základní terapeutická opatření
 oxygenoterapie ……..žádoucí SpO2 97-99 %
 tekutiny – krystaloidy 20-40 ml/kg ………žádoucí MAP > 65 mm Hg
 k hemodynamické optimalizaci a dosažení normovolemie u většiny klinických situací
jsou krystaloidy dostatečné (výbor.OS ČSARIM-4/2013)
 moderní syntetické koloidy na bázi HES jen u akutní náhle vzniklé život ohrožující
hypovolémie (výbor.OS ČSARIM-4/2013)
 vyjma těžkého levostranného srdečního selhávání
 vyjma konceptu „permisivní hypotenze“ u polytraumat (STk 80-90 mmHg do kontroly
krvácení - !cave u KCT, ale nutnost MAP > 90 mmHg)
„odpověď na volumoterapii je nedostatečná“
 inokonstriktory/vazopresory (ephedrin, noradrenalin)
 inodilatátory (dobutamin)
CÍL:
 udržení perfúzního krevního tlaku
 zvrat klinických příznaků a laboratorních známek tkáňové/orgánové
hypoperfúze
 zvrat progrese hypotenze do šoku s orgánovým selháním…….smrti jedince
Šok - definice
• Akutní oběhové selhání s neadekvátní
distribucí a perfúzí ve vztahu k
metabolickým požadavkům tkání
vedoucí ke generalizované buněčné
hypoxii
P. Ševčík, Intenzivní medicína 2003
Šok je
 závažný život ohrožující stav, při kterém dochází k
selhání krevního oběhu
 obranná reakce organismu, která snižuje
prokrvení v oblasti břicha a podkoží stažením cév,
srdce zvyšuje svou činnost
 stav, kdy organismus není schopen zásobovat
tkáně kyslíkem a odvádět z nich toxické látky
(kyselé metabolity,…)
 stav, který neléčen vede k selhání orgánů a
následně i celého organismu…..smrti jedince
Příčiny šoku
• nedostatek cévního objemu
 krvácení, únik plazmy, dehydratace, …
• stlačení srdce nebo velkých cév
 tamponáda perikardu, obstrukce krevního řečiště
• insuficience myokardu z „vnitřních“ příčin
• ztráta autonomní kontroly cévního řečiště
 těžký septický stav
 anafylaktická reakce
 spinální trauma s míšní lézí
Šok - dělení
• kardiogenní
• AIM
• obstruktivní
• plicní embolie, srdeční tamponáda
• hypovolemický
• ztráta tekutin
• distribuční
• sepse, anafylaxe
P.Ševčík, Intenzivní medicína 2003
Co bychom měli vědět pro klinickou praxi…?
Život ohrožující krvácení (ŽOK)
 Hypotenze – šok
 hypovolemický
 ztráta plné krve – hemoragický
 ztráta plazmy
 dehydratace
 obstruktívní
 kardiogenní
 distributivní
Život ohrožující krvácení
• Krvácení, závažné život ohrožující krvácení
(ŽOK) - definice, dělení
• Patofyziologické důsledky velké krevní ztráty
• Taktika léčby krvácení/ŽOK standardními
i nekonvenčními postupy
ŽOK – definice
• dosažena určitá velikost krevní ztráty
• tkáňová hypoperfúze
• selhání tzv. standardních postupů
ČSARIM 2005
ŽOK - definice
• ztráta 50% objemu krve
během 3 hodin
• pokračující krevní ztráty
• nad 1,5 ml/kg více než 20 minut
• krvácení v lokalizaci bezprostředně ohrožující život (CNS a
pod.)
• krvácení, které se nedaří zvládnout standardními postupy
ČSARIM 2005
• spotřeba vyšší jak 4 EBR/hod
(Cvachovec 2006)
ŽOK - příčina postraumatického úmrtí
(2 – 4 hodiny)
1. Mozkolebeční poranění
2. ŽOK a nezvládnutelné masívní krvácení
hlavní příčinou úmrtí v nemocnici do 2 hodin po
přijetí na OUP
40 – 45% úmrtí po těžkém traumatu
ŽOK – patofyziologie
 ORGÁNOVÁ HYPOPERFÚZE
 TIC (trauma induced coagulopathy)
 krevní ztráty – šok – MAC – hypotermie - hypokalcemie
 REPERFÚZNÍ TRAUMA
 ACIDÓZA (arytmie – snížení CO – koagulopatie)
 HYPOTERMIE (koagulopatie – arytmie – snížení CO – posun
disociační křivky Hb)
ŽOK – taktika léčby- ALGORITMUS
POSOUDIT
 vědomí
 dýchání
 oběh
 vnitřní prostředí
 anatomické systémy
PODPOŘIT
 A – airway - ventilaci
 B – breathing - dýchání
 C – circulation - oběh
KARENCE (korekce)
 anemický syndrom
 koagulopatie
 vnitřní prostředí
TEPLOTA (tepelný komfort)
ŽOK – taktika léčby – POSOUDIT
(vědomí + dýchání + oběh + vnitřní prostředí + anatomické systémy)
A ZKUSIT SI ODPOVĚDĚT NA OTÁZKY:
A. Jsou přítomny známky tkáňové hypoperfúze?
B. Jaké jsou krevní ztráty?
C. Je krvácení pod kontrolou?
D. Jsou vůbec vytvořeny podmínky pro možnou
hemostázu?
A - jsou přítomny známky tkáňové hypoperfúze?
 klinické
– vědomí
• agitovanost – neklid – amence – letargie – koma
– dýchání
• dušnost (anemie) – tachykardie (kompenzace MAC, Sy-tonie)
– oběh
•
•
•
•
TK (zmenšený ST-DT rozdíl, MAP < 65 torrů)
TF (tachykardie – bradykardie u extrémních ztrát)
Diuréza (< 0,5 ml/kg/hod.)
Prokrvení pokožky
– chladné pocení + bledošedá barva + husí vzhled s mramorovanými koleny
– prodloužené kapilární plnění > 2 sec.
 laboratorní – vnitřní prostředí
– KP + ABR (pH < 7,2 – lac > 4 – SvO2 < 70% - BD > 10)
– Hb+ery /Hk
– Azotemie, JT, …
B - jaké jsou krevní ztráty?
 anamnesticky
 data nejsou často validní
 při příjmu
 krytí a jeho prosáknutí?
 zlomeniny kostí?
•
•
•
•
pánev 1000-5000 ml
femur 1000-2000 ml
bérec/paže 500-1000 ml
žebro 50-150ml – cave hemothorax!
 hematomy ve tkáních?
 dutinová poranění?
 pánevní poranění – „open book“?
• CAVE!!!
 normální hodnota Hb při příjmu nevylučuje závažné krvácení s velkou krevní ztrátou
(Černý)
Jak odhadnout velikost krvácení ?
Variable
I
II
III
IV
Systolic blood
pressure (mm Hg)
> 110
> 100
< 90
< 90
Pulse (beats/min)
< 100
> 100
> 120
> 140
16
16-20
21-26
> 26
anxious
agitated
confused
lethargic
Blood loss (mL)
< 750
750 -1500
1500 -2000
> 2000
Blood loss (%)
< 15
15-30
30-40
> 40
Respiratory rate
(breaths/min)
Mental status
American College of Surgeons. Committee on Trauma: ATLS Program for Doctors 1997
C – je krvácení pod kontrolou ?
 Chirurgická kontrola krvácení
 akutní chirurgický výkon – laparotomie
(ligace, splenektomie, tamponáda….)
 Ortopedická kontrola krvácení
 pánevní svorka, akutní osteosyntéza
 Radiologická kontrola krvácení
 angiografie s embolizace
 Endoskopická kontrola krvácení
 sklerotizace, opich, ligace
D - jsou vytvořeny podmínky pro možnou
hemostázu?
CAVE – krvácení má složku chirurgickou i koagulopatickou !!!
 Jaký je stav FKR?
 aktuální hemokoagulační screening
 KO+PT (Quick) + aPTT + TT + FBG + ATIII + FDP + DD (čas!!)
 Tromboelastografie (TEG) a rotační tromboelastometrie (ro-TEM)
•
•
•
•
viskoelastické vlastnosti - rychlost + pevnost + stabilitu koagula
stav homeostázy + hlavní příčina koagulopatie
časná detekce hyperfibrinolýzy
Kontrola účinnosti vedené hemoterapie a transfuzní léčby
 Nejsou přítomny laboratorní/klinické známky koagulopatie ?
 Disseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC)
•
•
•
•
tromboticko-hemorrhagický syndrom
extrémní projevy koagulopatie
iniciální „hyperkoagulační fáze“ (↓PLT + ↓FBC)
pozdější „fáze fibrinolýzy – hemorrhagické diatézy“ (↓PLT + ↓FBG + ↑FDP + ↑DD)
– petechie a sufúze (destičkové krvácení)
– plošné hematomy, hemorrhagické buly, krvácení z míst vpichů (plasmatická porucha
koagulace)
D - jsou vytvořeny podmínky pro možnou
hemostázu?


generalizovaná tvorba intravaskulárních mikrotromů-generalizovaná konzumpce koagulačních
faktorů (KF)-hyperkoagulační stav…hypokoagulační stav
Doprovází mírné a střední trauma
 Traumatem indukovaná koagulopatie (TIC)
 hypokoagulační stav – hyperfibrinolýza – vyšetření TEG/roTEM
 specifická koagulopatie - je důležitou součástí obrazu traumatického šoku a
rozvíjí se u 25-36% těžkých traumat ( ISS > 16)
 závažnost koagulopatie odpovídá závažnosti traumatu – vyšší mortalita
 patofyziologicky
 ztráta koagulačních faktorů KF (trombocytů, fibrinogenu, Ca++) a erytrocytů
 diluce zbytku hemostatického materiálu
• krystaloidy – acidifikace – intersticiální edém – poruchy mikrocirkulace
• koloidy – narušují polymerizaci fibrinogenu (HAES >želatina) – korekce FGB
 místní konzumpce KF – v místě poranění
 orgánová hypoperfúze – aktivace proteinu C – systémová antikoagulační kaskáda –
zvýšená fibrinolýza
 Acidóza, hypotermie, hypokalcemie
D - jsou vytvořeny podmínky pro možnou
hemostázu?
 není již přítomna „vražedná triáda“?
 koagulopatie + acidóza + hypotermie
 není přítomno onemocnění ovlivňující FKR?
 hepatopatie, urémie
 neužívá pacient léky ovlivňující koagulaci?
 Warfarin
ŽOK – taktika léčby – PODPOŘIT,
KORIGOVAT, ZAHŘÍVAT
• A = airway = ochrana dýchacích cest … ETI
PODPORA
• B = breathing = podpora (náhrada) ventilace … UPV
• C = circulation = podpora krevního oběhu
• objemová resuscitace náhradními roztoky (HR)
• substituce krevních elementů (TP)
• vazopresory
• VNITŘNÍ PROSTŘEDÍ = korekce
•
•
•
•
KOREKCE
elektrolytové – vodní -AB rovnováhy
fluido-koagulační rovnováhy
biochemických úchylek
hypotermie … zahřívání pacienta,náhradních roztoků
• i transfuzních přípravků
ZAHŘÍVÁNÍ
ŽOK - objemová resuscitace náhradními roztoky
 udržet intravazální objem – udržení perfúze tkání a jejich oxygenace,
přednost před podáváním BIK u MAC (Cvachovec 2006)
 obnovení systémové stability oběhu není ještě známkou obnovení
mikrocirkulace (Černý 2006)
 krev
– dospělý 70 ml/kg
– dítě 70-90 ml/kg
 ztráta nad 15% („tekutinová výzva“)
– krystaloidy ihned 20-30 ml/kg nebo
– koloidy 10-20 ml/kg
– není ideální náhradní roztok
ŽOK - objemová resuscitace náhradními roztoky
 Krystaloidy
 K hemodynamické optimalizaci a dosažení normovolemie u většiny
klinických situací jsou krystaloidy dostatečné (výbor.OS ČSARIM-4/2013)
 Správně - balancované roztoky
 obsahují elektrolyty stejné jako plazma,vč. Ca ++
 obsahují prekurzory bikarbonátů (laktát, malát,acetát, glukonát)
 jsou izotonické a korigují nerovnováhu EC prostoru
 NaCl 0,9%, HARTMANN, RINGER LAKTÁT, RINGERUV ROZTOK, PLASMALYTE
ROZTOK, RINGERFUNDIN
ŽOK - objemová resuscitace náhradními roztoky
• Koloidy
– neprokázaly vyšší kvalitu než krystaloidy?
– moderní syntetické koloidy na bázi HES jen u akutní náhle vzniklé život
ohrožující hypovolémie (výbor.OS ČSARIM-4/2013)
– koloidy - ne pro hrazení běžných ztrát,
– koloidy u dětí – ne, jen albumin
– s hypertonickým NaCl lépe obnoví poruchu mikrocirkulace ve srovnání s
krystaloidy (Černý 2006) - HyperHAES (HES 10% + NaCl 7%) – perspektiva
 VOLUVEN 6%/10 %, VOLULYTE 6 % , TETRASPAN 6%/10 %
ŽOK-účelná hemoterapie krevními přípravky
 Substituce krevních elementů transfuzními
přípravky (TP)
– vyráběny na transfuzním oddělení z plné krve
– koncentráty ery, trombo, plazma
 Podpora koagulace krevními deriváty (KD)
– vyráběny komerčně firmami z krevní plazmy
– koncentráty koagulačních faktorů, albuminy, Ig
ŽOK-účelná hemoterapie krevními přípravky
• FN Olomouc - směrnice Sm-L008
• Transfúze krve je transplantace tekutého orgánu, která může
představovat život zachraňující zákrok, ale jako každá léčba
může mít za následek akutní či pozdější komplikace a nese
sebou i riziko vzniku transfúzně přenosných infekcí
ŽOK-účelná hemoterapie krevními přípravky
RIZIKA KREVNÍCH PŘEVODU
• Masivní TRF
= náhrady je rovna nebo větší celkovému objemu krve pacienta za
dobu kratší než 24 hodin
– smrt spíše následkem primárního inzultu
– pokles TT (500 ml TRF sníží TT o 0,5-1 st.C)
– poruchy koagulace včetně DIC
– tvorba mikrotrombů a poruchy mikrocirkulace
– intoxikace citrátem
– hyperkalcemie
– acidóza
– trombocytopenie
ŽOK-účelná hemoterapie krevními přípravky
RIZIKA KREVNÍCH PŘEVODU
• Transfúze
– přínos převýší rizika
– uvážlivost, nezbytnost
– „Každá transfúze, která není indikována, je kontraindikována.“
– podat jen tu složku, která je třeba
– podat jen množství, které je třeba
– ??? čeho chci TRF dosáhnout?
– ??? mohu ztráty minimalizovat jinak?
– ??? dal bych TRF sobě nebo svému dítěti?
ŽOK - substituce krevních elementů - TP
• Erytrocyty resuspendované bez buffy-coatu (EBR)
– prevence tkáňové hypoxie
– součást podpory koagulace
– Transfuzní práh 70-80 g/l (100)
(Cvachovec 2006)
– Hb pod 50 g/l
• ohrožuje vitální funkce
– Hb 60-70 g/l
• dostatečný přísun O2 do tkání
– Hb nad 80 g/l
• mortalita nezávisí na aktuální hodnotě Hb
ŽOK - substituce krevních elementů - TP
• Erytrocyty resuspendované bez buffy-coatu (EBR)
– při akutní ztrátě 25-30% substituovat k Hb 80 g/l Hk 0,25
– těžké trauma Hb 100 g/l Hk 0,30
– u dětí již u 10-15% ztráty
– 60-120 l/hod (Level 1)
– pohotovostní zásoba
ORh(D) neg v chladící
skříni
– Podání 1 TU zvýší
Hb o 10-15 g/l
Hk o 3-4%
1 TU = 1.613,- Kč
ŽOK - substituce krevních elementů - TP
• Erytrocyty resuspendované bez buffy-coatu deleukotizované
(ERD)
– snížený obsah leukocytů
– snižují riziko imunizace
– snižují riziko nehemolytických
febrilních reakcí
– indikace na OUP = masivní TRF
– 1 TU = 2.163,- Kč
ŽOK - substituce krevních elementů - TP
• Trombocytový koncentrát (TA)
– nad 50x109 zajistí primární hemostázu
– 20 – 50x109 je indikací k podání TA
– Cílová hodnota je 50x109,
u traumat 100x109
– 1 TU zvýší počet trombocytů o 20-25
– Není nutno dodržovat shodu ABO
– Kontrola za 1 hodinu
– 1 TU = 7.518,- Kč
ŽOK - podpora koagulace - TP - konvenční
• Čerstvě zmražená plazma (FFP)
– Základní zdroj koagulačních faktorů
– Nepoužívat k náhradě objemu
– Indikace (diluční koagulopatie, masivní TRF,
DIC, krvácení při hepatopatii, kumarinech..)
– 10-20 ml/kg
– 1 TU = 220+/-40 ml
(podat min. 2TU)
– 1 TU FFP na 3-4 TU EBR
–
nebo
– 1 TU FFP na 2000 ml náhradních roztoků
– 1 TU = 790,- Kč
ŽOK - podpora koagulace - KD - konvenční
• Krevní deriváty s obsahem fibrinogenu (FBG)
– HAEMOCOMPLETTAN ®
– při krvácení a a hladině pod 1g/l
– úvodní dávka 2-4 g/l
– lze nahradit kryoprecipitátem
– 1g = 4.736,- Kč
ŽOK - podpora koagulace - KD - konvenční
• Antithrombin III
– při poklesu pod 70%
– trauma, DIC, hepatopatie
– společně s FFP
– 2 FFP + ATIII(1000 IU) + LMWH (1 mg/kg)
(alespoň 3 minuty)
– 1000 IU = 12.493,- Kč
ŽOK - podpora koagulace - KD- konvenční
• Prothromplex
– ŽOK u INR nad 1,5
– deficit faktorů II,VII,IX a X
– hepatopatie
– trauma jater
– rychlé zrušení kumarinu
– 20-25 IU/kg (1.800 IU)
– 600 IU = 5.178,- Kč
ŽOK - podpora koagulace - KD - konvenční
 doplňková hemostyptika
•
•
•
•
Dicynone - netrombogenní
Protaminsulfát – neutralituje heparin
Kanavit – antagonizace kumarinu
Antifibrinolytika přirozená – trombogenní
– Antilysin, Trasylol, Gordox (aprotinin)
• Antifibrinolytika syntetická – trombogenní
– PAMBA, EAC (kyselina aminokapronová), kyselina
tranexamová
• Hormonální přípravky - trombogenní
– Remestyp
STANDARDNÍ POSTUPY NESTAČÍ !
ŽOK - podpora koagulace – KD - nekonvenční
Rekombinantní aktivovaný faktor VII
 rFVIIa (NovoSeven ®)
– od roku 1995 v léčbě hemofilie
– od roku 1995 v nehemolytické léčbě
– působí na povrchu akt. trombocytů bez závislosti na TF a nedochází k
aktivaci systémové koagulace
–
–
–
–
–
FBG nad 0,5
Hb nad 60
trombo nad 50
pH nad 7,2
normotermie
ŽOK - podpora koagulace – KD- nekonvenční
 rFVIIa (NovoSeven ®)
–
–
–
–
–
–
–
rychlý účinek
identifikace zdroje krvácení
snížená spotřeba TRF
snížená spotřeba TP
snížená spotřeba KD
snížená spotřeba vasopresorů
snížené náklady na léčbu
– DIC/TIC u polytraumat
– peri- a pooperační krvácení
– gyn.-por.- krvácení

primární dávka 200 ucg/kg

další 100 ucg/kg
(Černý 2007)
ŽOK - koncepty moderní terapie
 Damage control resuscitation (DCR)
 permisivní hypotenze
 STK 80-100 mmHg (MAP 65-75)
 vyjma KCT (MAP >90)
 prevence hypotermie a acidózy
 neodkladná úprava koagulopatie -roTEM
 Damage control orthopedic (DCO)
 neodkladná stabilizace zlomenin pánve a dlouhých kostí
 pánevní svorka/pás – jednoduché osteosyntézy v resusc.fázi polytraumatu
 Damage control surgery ( DCS)
 včasný operační výkon a chirurgická hemostáza
 „zkrácená laparotomie“ - operace během resuscitační fáze polytraumatu
 Damage control angiography (DCA)
 endovaskulární hemostáza – embolizační metody
 intervenční radiologie u stabilních pacientů
ŽOK - závěr
1.Jsou přítomny známky hypoperfúze?
2.Jaké jsou krevní ztráty
a je krvácení již pod kontrolou?
3.Jsou vůbec podmínky pro normální
hemostázu (roTEM) - není maligní
triáda? – není hyperfibrinolýza?
4.Podpora vitálních funkcí a objemová
náhrada (A+B+C+vnitřní prostředí)!
5.Substituce krevních elementů
(EBR EBRD, TA)!
6.Podpora FKR standardními postupy
(FFP, ATIII, prothromplex,
hemostyptika)!
7.Podpora nekonvenčním univerzálním
hemostyptikem – rFVIIa!
Download

ŽOK