MEZINÁRODNÍ KONFERENCE
9. OLOMOUCKÉ DNY
URGENTNÍ MEDICÍNY
2. MOTOLSKÉ DNY
URGENTNÍ MEDICÍNY
14.–15. května 2014
Clarion Congress Hotel Olomouc
ABSTRAKTA
www.emtrade.cz
SPECIALIZOVANÁ
SEBEOCHRANA
NEJEN PRO ZDRAVOTNÍKY
Informace
9. OLOMOUCKÉ DNY URGENTNÍ MEDICÍNY
2. MOTOLSKÉ DNY URGENTNÍ MEDICÍNY
14. – 15. května 2014
Záštitu nad konferencí převzali:
MUDr. Svatopluk Němeček, MBA
ministr zdravotnictví ČR
prof. MUDr. Milan Kolář, Ph.D.
děkan Lékařské fakulty Univerzity Palackého Olomouc
doc. MUDr. Roman Havlík, Ph.D.
ředitel FN Olomouc
JUDr. Ing. Miloslav Ludvík, MBA
ředitel FN Motol Praha
doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.
KARIM FN Motol Praha
prof. MUDr. Oto Masár, Ph.D.
přednosta Kliniky urgentní medicíny a medicíny katastrof LFUK Bratislava
brig. gen. MUDr. Božetěch Jurenka
náčelník Vojenské zdravotnické služby ČR Ministerstva obrany
MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.
předsedkyně společnosti Urgentní medicíny ČLS JEP
MUDr. Alena Šteflová, Ph.D.
ředitelka kanceláře Světové zdravotnické organizace v ČR
3
4
Program
????
Program mezinárodní konference
9. OLOMOUCKÉ DNY URGENTNÍ MEDICÍNY
2. MOTOLSKÉ DNY URGENTNÍ MEDICÍNY
15. května 2014 / CLARION CONGRESS HOTEL
8:30
Zahájení konference
I. BLOK 9:15–10:50
Předsednictvo
doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc., MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.,
prof. MUDr. Vladimír Krčméry, DrSc., MUDr. Petr Hubáček, MBA
09:15
Paradigmata ve světové urgentní medicíně 2014
doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. (KARIM Fakultní nemocnice Motol, Praha)
09:30
Najčastějšie urgentné stavy v tropoch – 15-ročné skúsenosti
zo subsaharskej Afriky
prof. MUDr. Vladimír Krčméry, DrSc. a kol. (VŠZaSP sv. Alžbety Bratislava, LF UK Bratislava,
Tropical Programme Kenya, Sudan, Burundi, Uganda, Tanzania, FN a LF UP Olomouc)
09:45
Vzdělávání v urgentní medicíně v ČR – Alenka za zrcadlem nebo v říši divů?
MUDr. Jana Šeblová, Ph.D. (Společnost UM ČLS JEP Praha)
10:00
Financování krizové připravenosti poskytovatelů ZZS
Ing. Jaroslava Hejdová (Ministerstvo zdravotnictví ČR)
10:10
15 let urgentního příjmu FN v Motole – stále se učíme
MUDr. Jiří Zika (OUPD, FN Motol Praha)
10:25
Využití elektronických systémů pro třídění při mimořádné události
MUDr. Stanislav Jelen (OCP FNsP Ostrava)
10:35
Diskuse
10:50
Přestávka
II. BLOK 11:15–13:10
Předsednictvo
MUDr. Bc. Dana Hlaváčková, Ing. Jaroslava Hejdová,
prof. MUDr. Oto Masár, Ph.D., brig. gen. Božetěch Jurenka
11:15
Kazuistiky súdného znalca v urgentej medicíne
prof. MUDr. Oto Masár, Ph.D., JUDr. Katarína Fedorová (Klinika urgentnej a všeobecnej
medicíny LF UK Bratislava, Masarykova univerzita Brno)
11:30
Trestnoprávna zodpovednosť při výkone povolania
JUDr. Katarína Fedorová, prof. MUDr. Oto Masár, Ph.D. (Masarykova univerzita Brno,
Klinika urgentnej a všeobecnej medicíny LF UK Bratislava)
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Program
????
11:45
Profesní sebeochrana zdravotníků UrgmedTac™
Monika Labonková, MUDr. Petr Hubáček, MBA, Ing. Luděk Prudký, Mgr. Radka
Filipčíková, Ph.D., MBA (OUP FN Olomouc, LF UP Olomouc)
11:55
Psychosociální problematika zdravotnického pracovníka. Mimořádná událost
versus „malá životní tragédie“
Mgr. Michaela Gehrová, PhDr. Lukáš Humpl (OUP FN Olomouc, ZZS MSK)
12:05
Syndróm vyhorenia v akútnej medicínskej starostlivosti
MUDr. Vanda Valkučáková, prof. MUDr. Oto Masár, Ph.D., PhDr. Andrea Hudáčková, Ph.D.
(Klinika urgentej a všeobecnej medicíny LF UK Bratislava, Pinelova nemocnica Pezinok,
Zdravotně sociální fakulta JU, České Budějovice)
12:15
STČ 14 – „AMOK“ – výcvik složek IZS ve Středočeském kraji
MUDr. et Bc. Dana Hlaváčková (ZZS Středočeského kraje)
12:30
Spolupráce – komunikace – zodpovědnost – Lešť 2014
Monika Labonková, Bohdan Opluštil a kol. (OUP FN Olomouc, LF UP Olomouc)
12:45
Český zdravotnický tým Člověka v tísni – zkušenosti z Majdanu, Kyjev 2014
PhDr. Mgr. Patrik Christian Cmorej, MSc. (ZZS Ústeckého kraje)
12:55
Diskuse
13:10
Přestávka
III. BLOK 14:15–16:15
Předsednictvo
MUDr. Jiří Zika, MUDr. Mgr. Jan Bydžovský, DiS, Ph.D.,
MUDr. Vladislav Kutěj, Mgr. Michaela Gehrová
14:15
Bezvědomí s krvácením v terénu – neočekávaná diagnóza
MUDr. Milan Korsa, MUDr. Vít Bárta (ZZS Kraje Vysočina, ARO Nemocnice Jihlava)
14:25
Neinvazivní plicní ventilace v přednemocniční neodkladné péči
MUDr. Stanislav Popela, MUDr. Jiří Klimeš (KARIM, FN USA Brno)
14:40
Refrakterní komorová fibrilace – tips and tricks
MUDr. Jaroslav Kratochvíl (OUPD FN Motol Praha)
14:55
I42: Peripartální kardiomyopatie
Mgr. Hana Locihová, Renáta Fryšárová (ARO, Interní JIP Nemocnice Valašské Meziříčí)
15:05
Co dokáže umělé srdce
MUDr. Adéla Michalcová, Johann Horvath (Medizinische Universität Wien, Klinische
Abteilung für Herz – Thorax – Gefässchirurgische Anästhesie)
15:20
Tromboelastografie na urgentním příjmu FNO
Mgr. Pavlína Štěpánová, Bc. Lenka Vařeková, MUDr. Jakub Foldyna (OCP FN Ostrava)
15:30
Ocplex – použití v akutní medicíně
doc. MUDr. Petr Dulíček, Ph.D. (IV. Interní klinika hematologie FN Hradec Králové)
15:40
Intoxikace – neverending story
MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., MUDr. Karin Kaňkovská (OUP FN Olomouc)
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
5
6
Program
????
15:55
Symptomy jasné, diagnóza nikoliv – kazuistická sdělení z praxe
urgentního příjmu
MUDr. Malvína Křivánková, Ph.D., Zuzana Brnková, MUDr. Eliška Slavíčková (OUP FN
Olomouc)
16:05
Předávání pacientů posádkami ZZS na OUPD FN Motol – kazuistiky
MUDr. Marek Dvořák (OUPD FN Motol Praha)
16:15
Diskuse
16:30
Ukončení konference
POSTEROVÁ SEKCE
Použití prvků pasivní bezpečnosti u těhotných žen
Blažková Z., Filipčíková R., Oborná I., Hubáček P., Bezdičková M., Váverková R.,
Machálek L., Smatanová M. (Ústav normální anatomie Lékařské fakulty Univerzity
Palackého Olomouc, Oddělení urgentního příjmu FN a LF UP Olomouc)
Parametry kardiopulmonální resuscitace poskytované sestrami
Bydžovský J. (Zdravotnická záchranná služba středočeského kraje Příbram, Oddělení
urgentního příjmu dospělých, Fakultní nemocnice v Motole, Praha, Vysoká škola
zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Ústav sv. J. N. Neumanna, Příbram, Střední
zdravotnická škola a vyšší odborná škola zdravotnická, Příbram)
Připravenost zdravotníků na neočekávané poskytnutí první pomoci
Bydžovský J., Kalátová D., Průšová L., Hesounová P., Raková J. (Zdravotnická záchranná
služba středočeského kraje Příbram, Oddělení urgentního příjmu dospělých, Fakultní
nemocnice v Motole, Praha, Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety,
Ústav sv. J. N. Neumanna, Příbram, Střední zdravotnická škola a vyšší odborná škola
zdravotnická, Příbram, OCHRIP pro děti, Nemocnice Hořovice, Ústav ošetrovatel´stva
LF UPJŠ Košice)
Plastinace a výuka klinických oborů
Filipčíková R., Bezdičková R., Hubáček P., Váverková R., Blažková Z. (Ústav normální
anatomie Lékařské fakulty Univerzity Palackého Olomouc, Oddělení urgentního
příjmu FN a LF UP Olomouc)
Atlas of orofacial region biomechanic and surgical approaches
Hubáček P., Filipčíková R., Peer M., Labonková M., Váverková R., Bezdičková M.,
Huczko C. (Oddělení urgentního příjmu FN a LF UP Olomouc, Ústav normální
anatomie Lékařské fakulty Univerzity Palackého Olomouc)
Our Experience With the Application of Massive Transfusion Protocol in
Polytraumatized Patients with Massive Bleeding
Jelen S., Ječmínková R., Ječmínek V., Bílek J., Foldyna J., Gumulec J., Urbanec R.
(FN Ostrava, Oddělení centrálního příjmu)
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Program
????
Specializovaná sebeochrana pro zdravotníky
Prudký L., Hubáček P., Labonková M., Filipčíková R., Bezdičková R., Váverková R.,
Blažková Z. (Ústav normální anatomie Lékařské fakulty Univerzity Palackého Olomouc,
Oddělení urgentního příjmu FN a LF UP Olomouc)
Epistaxe – anatomicko-klinické souvislosti
Váverková R., Hubáček P., Kvapil D., Blažková Z., Filipčíková R., Bezdičková M.,
Machálek L., Labonková M. (Ústav normální anatomie Lékařské fakulty Univerzity
Palackého Olomouc, Oddělení urgentního příjmu FN a LF UP Olomouc)
19:00
SPOLEČENSKÝ VEČER
Lobster Family Restaurant – Bowland centrum
(raut, hudba k poslechu a tanci, turnaj v bowlingu)
Olomouc, Galerie Šantovka, Polská 1
14. května 2014 / CLARION CONGRESS HOTEL
10:00–13:00 Workshop:
Profesní sebeochrana zdravotníků UrgmedTac™
10:00
Zahájení
10:10
Teoretická průprava
10:30
Praktický nácvik
13:00
Ukončení, předání certifikátů
(SPORTOVNÍ ODĚV A OBUV S SEBOU)
8:00–16:00 Workshop:
VTEC – Život zachraňující výkony
v klinicko-anatomických souvislostech
08:00
LF UP – Teoretické ústavy (pitevny) / SKUPINA WS1
08:00
Clarion Congress Hotel / SKUPINA WS2
Během občerstvení se skupiny vystřídají.
Transport bude zajištěn autobusy.
Workshop probíhá bezplatně z programu Partnerská síť
pro teoretickou a praktickou výuku anatomických
a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné
přednemocniční péči CZ.1.07/2.4.00/17.0059.
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
7
8
Program
????
15. května 2014 / LF UP + CLARION CONGRESS HOTEL
9:00–16:30 Workshop:
Umělá plicní ventilace v urgentní medicíně
Přidělení do pracovní skupiny a časový harmonogram obdrží každý přihlášený účastník
při registraci na konferenci.
ORGANIZÁTOR
MEZINÁRODNÍ KONFERENCE
9. OLOMOUCKÉ DNY URGENTNÍ MEDICÍNY
2. MOTOLSKÉ DNY URGENTNÍ MEDICÍNY
14.–15. května 2014
Clarion Congress Hotel Olomouc
Zpracoval: SOLEN, s.r.o., Olomouc 2014
Grafická úprava a sazba: Milan Matoušek
ISBN 978-80-7471-071-1
Abstrakta
????
I. BLOK 9:15–10:50
Předsednictvo: doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.,
MUDr. Jana Šeblová, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Krčméry, DrSc.,
MUDr. Petr Hubáček, MBA
Paradigmata ve světové urgentní medicíně 2014
Jarmila Drábková
KARIM/NIP FN Motol, Praha, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5
[email protected]
Přehled o současných vedoucích tématech urgentní medicíny ve světě; programy širšího rozhledu a kompetencí; možnosti využití v našich podmínkách; důraz na priority, na nové větve
a problémy.
Klíčová slova: program širšího rozhledu; diverzifikace soudobé urgentní medicíny; makro- a mikroproblematika; endogenní fyziologie a markery; prognostika a logistika – nová témata; QOL.
Paradigms in Emergency Medicine 2014
Survey on contemporary leading topics in global emergency medicine, outreach programs
and extended competencies, actual conditions in our health care for implication of priorities,
for recent topics, trends and aims.
Key words: outreach program; diversities in contemporary emergency medicine; macro- and
microproblems; endogenous physiology and markers; prognosis and logistics – new topics; QOL.
Paradigmata představují různé úhly odborného pohledu na konkrétní entity – zde urgentní medicíny – dané profesí, časem, stimulací
novými znalostmi, získáním zkušeností s rozvinutými technickými i komunikačními systémy.
Vyžadují širší rozhled i schopnost vhledu a kreativního ohodnocení novinek různých oborů.
Logistika – nová obecně zastřešující věda
se původně zabývala vytvořením odborných
systémů globálního dodávání zboží. Nyní se
vztahuje i na realizaci zdravotnicky ověřených
a užívaných „komodit“:
EBM (Evidence Based Medicine) pojímanou
a rozvíjenou především lékaři v napojení na
inženýry nanotechnologií a umělé inteligence, telemedicíny;
EBN (Evidence Based Nursing) se svěřováním péče i stereotypních úkonů a výkonů do
kompetence emancipovaných a vzdělaných
nelékařských spolupracovníků;
EBH (Evidence Based Hygiene) s důrazem na
hrozící rizika „soumraku antibiotik a vynořujících se nových i staronových patogenů, virů,
virionů, prionů atd.
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
9
10
Abstrakta
????
Společně mají za úkol jejich včasné a systematické zavádění globálně s pomocí IT systémů,
celosvětově uznávaných metodických doporučení, algoritmů postupů.
Urgentní medicína na dvou světových megakongresech v lednu 2014 v San Franciscu
a v březnu 2014 v Bruselu ukázala za účasti
mnoha tisíců účastníků, že její zaměření se
rozvětvují – bohatnou. Nově se formulují cíle
a náplně medicíny velkých akcí, sportovních
událostí – events medicine. Význam se projevil
dramaticky např. při nečekaném teroristickém
útoku při City Marathonu v roce 2012 v Bostonu.
Medicína nových environmentálních rizik se
věnuje tématům, vytipovaným Světovou zdravotnickou organizací i pro civilizované mírové
krajiny s mírným klimatem a přesto s riziky inverze, záplav, sesuvů půdy, až pandemických
infekcí, s kritickými vlnami veder. V poslední
době připojuje i nezvyklé změny v dopravní
nehodovosti po zavedení elektromobilů, po
překvapeních z arktické zimy, z občanské neposlušnosti, z hackerského napadení a selhání
sítí a náhlého výpadku energetických zdrojů
typu „black-out“ velkých městských aglomerací
a řídicích systémů.
Diskuse guru ze všech světových kontinentů
typu pro-con (pro a proti) jsou stále velmi oblíbené. Velké klinické soubory a multicentrické
studie ale nemusí přinášet konsensuální výsledky
a do diskusí věhlasných odborníků proto často
vstupují prvky neúplné jistoty – tzv. maybe v panelových diskusích. Ukazují na nutnost jednotných protokolů studií a posuzování závěrů pouze
ze srovnatelných clusterových studií, pokud se
mají stát podkladem pro společná a jednotná
metodická doporučení.
KPR – neodkladná resuscitace: Mezi témata
patří znejistění, zda vůbec podávat adrenalin
v průběhu KPR, zda by příznivější výsledky nepřinesla ověřovaná kombinace adrenalin-vazopresin-hydrokortizon. Ověřené a doporučené
novinky se očekávají s inovací KPR v roce 2015.
Obdobný problém přináší mírná léčebná hypotermie, více zastávaná v Evropě než
v USA; teplota tělesného jádra byla uznávána
s hodnotou 33 °C, udržovala se nejméně 12 hodin, nikoli však déle než 24 hodin. V poslední
době výsledky studií svědčí o skutečnosti, že
stejného teplotního působení na pozástavový
syndrom poskytne udržení teploty tělesného
jádra na 36 °C, přičemž se vyvarujeme známých
nežádoucích účinků hlubší hypotermie. Ve všech
případech se posunuje možnost prognózování
až na dobu, kdy se pacient nejen spontánně
ohřeje, ale vyloučí i léky z doby hypotermie – tj.
až na začátek dalšího týdne, nevymezuje se 72
hodinami u pacientů po KPR bez hypotermie.
Poznatky zpochybňují podávání velkého objemu studeného fyziologického roztoku, který
organismus zatíží až po syndrom přetížení oběhu s rozvojem edému plic. Přitom je na prvním
místě pro ochranu stále zdůrazňován mozek
s potřebou hlubší studie podkorových oblastí,
hippokampu, amygdaly. K inzultům nevde jen
náhlá zástava oběhu a ROSC apod., ale i drobné
a dříve podceňované mechanické mozkolebeční
úrazy i působení tlakové vlny na mozek apod.
Pozornost se soustředí na cerebromarkery –
poměrně zklamaly NT-proBNP, S-100, takže se
výzkum věnuje taupatiím, kaspázám a dalším
indikátorům společně se sofistikovanými, ale
nákladnými zobrazovacími metodami. Na obou
kontinentech probíhají studie o přínosném užití
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Abstrakta
????
xenonu a sirovodíku pro ovlivnění pozástavového syndromu. Nanomedicína se věnuje patofyziologicky mikroglii a jejím nově objevovaným
funkcím a možnostem případné regenerace.
Nootropika nebo podání i.v. vysoké dávky metylprednizolonu při spinálním traumatu byla
mezinárodními metodickými doporučením již
definitivně vyřazena. Pozornost se věnuje časné
neurorehabilitaci i po drobných sportovních úrazech hlavy při fotbalu, při napadení, protože 3D
FMRi svědčí o drobných subakutních kontuzích
v orbitofrontální krajině, určující naši osobnost
v IQ a EQ. Naproti tomu poškození hippokampu
jemnou hypoxií může vyvolat syndrom globální
amnézie s výpadky i staré paměti.
Celosvětově se připravuje inovované znění
MKN, tj. nové – 11. vydání. Návrh vyvolává zaujaté
diskuse, zda opět zařadit pouze diagnostické-nozologické jednotky, pojímané až wirchowiánsky
morfologicky, nebo zda obohatit seznam o syndromy, jako je ARDS, DIC, kardiometabolický syndrom, pozástavový syndrom, syndrom křehkého
pacienta apod. Názory se shodují na zařazení
syndromů, ale u nich váznou jejich přesné definice a formulace, které byly a jsou charakteristické právě pro předchozí přesně a podrobně
vymezené nozologické jednotky.
V sekci náhrad tekutin a léčby akutní hypovolemie se zdůraznily balancované krystaloidní
roztoky v porovnání s izotonickým 0,9 % roztokem NaCl – zvyšuje riziko acidemie a nadměrných koncentrací chloridového iontu. Výhody
se citují zejména u klasického Hartmannova
roztoku, i když obsahuje laktát. Albumin zahájil
období renezance, i když je nákladný. Nežádoucí
účinky jsou citovány ve studiích mozkolebečních poranění s rizikem nitrolební hypertenze,
„maybe“ není rozhodnuto v časných fázích sepse
a při rozvoji septického šoku. Obecně byl přijat
pojem trojí inzult – jeho třetí moment je dán
nevhodnou léčebnou volbou v akutním stavu;
je iatrogenní, jeho nežádoucí účinky a následky mohou mít medicínskoprávní význam. Řadí
se k němu neuvážená tekutinová „resuscitace“
s přetížením a extravazací, hendikepující stěnu
GIT, plicní intersticium a respirační funkce plic.
Hledá se optimální kombinace pro akutní náhrady krevních ztrát, ztrát koagulačních faktorů,
udržování perfuzního tlaku s prevencí ischemie
a následného reperfuzního traumatu. Podporují
se nové – intenzivistické pohledy ve „velké traumatologii“. Mění se definice polytraumatu a nová
v něm vyjadřuje proces i patofyziologické rozšíření. Formulují se správné poměry mezi krystaloidem, čerstvě zmraženou plazmou, náplavem
erytrocytů a destiček. Diskutuje se, zda i v traumatologii bude obecně doporučena pro krevní
převod jako trigger koncentrace hemoglobinu
70 g/l nebo zda se traumatologická morbidita
tím zvýší.
V dalším oborovém zaměření se v USA
přednostně využívají především nové technologie – 3D bioprinters, neinvazivní možnosti – viz
Google určování glykémie z kontaktní čočky,
ovládání klávesnic pohybem očí a soustředěním
pohledu na obrazovku notebooků u pentaplegických pacientů, ovládání nových kompenzačních pomůcek po válečných a dopravních
poraněních mentální autostimulací zachovaných
nervových sítí v neurorehabilitaci atd.
Nicméně právě technizace a vzdálení se pacientovi jako člověku vedly v programu hlavních
přednášek v San Franciscu tituly téměř vyzývající
ke správnému naplnění pojetí lidského organis-
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
11
12
Abstrakta
????
mu jako polykompartmentové integrované jednotky „homo sapiens et habilis“ tím, že obnovíme
mezilidské vztahy a důvěru mezi poskytovateli
zdravotní péče a pacienty – tomuto pojmu se
dává opět přednost před dříve obecně doporučovaným označením klient.
I v akutní medicíně se prolínají dva odlišné
momenty: „akutní kritická nemoc“ – aktuální
inzult a doprovodná chronická kritická choroba, která z velké části pacientů tvoří pacienty
„křehké“. Dokonce se identifikuje a určuje fenotyp chronické kritické choroby, který bude spolurozhodovat o morbiditě a výsledné prognóze
a kvalitě života (QOL).
Morbidní obezita s BMI nad 40 se stala
obecným fenoménem – nepříznivě se účastní
v akutních stavech mužů s viscerální obezitou.
Málo se zdůrazňuje rozdíl účinku lipofilních
a hydrofilních léků, riziko nitrobřišní hypertenze,
kterou lze snadno měřit močovou cévkou s tlakovým senzorem. Obezita snižuje cestou interferonu antivirovou imunitu. V celém civilizovaném
světě znamená velmi náročnou ošetřovatelskou
péči a demonstruje i záludnost náhlých změn
polohy, které mohou vyvolat téměř neresuscitovatelnou náhlou srdeční zástavu.
Syndrom křehkého pacienta je uznáván,
dokumentován a je mu vyhražen doplňkový
skórovací Frailty index 1–9 s prognostickým výhledem, popř. Charlson Comorbidity Score.
Dalším tématem se postupně stala farmakoterapeutická polypragmazie s lékovou spirálou
u pacientů s chronickými komorbiditami. V akutním stavu je třeba přejít z ambulantních medikací
typu SR, CT, z transdermálních systémů na nitrožilní, popř. bukální nebo intraoseální podání, přidat nové, interagující léky, zajistit okamžité stop
kouření apod. Je např. poměrně málo známo, že
podání valproátu při akutním příjmu pacientky
může zcela zablokovat účinkující hormonální
antikoncepci a že tento blok může mít i 6týdenní
trvání, takže vznik nechtěného těhotenství není
v dané době vyloučen. Je rovněž málo známo,
že tabakismus není identický při kouření cigaret s nikotinismem. Náhlé stop kouření vyvolá
abstinenci v mentálních funkcích – změní se
centrální účinnost benzodiazepinů, glykémie
apod. Ale kouření ovlivňuje i hepatální enzymatické funkce cestou CYP (cytochromu P) –
takže se změní až na týden i farmakokinetika
léků, o nichž máme obecně běžné vědomosti.
Nalepení nikotinové náplasti v akutním stavu
sice omezí rozvoj mentálního abstinenčního
syndromu, ale hepatální funkce se upravují až
v rozmezí 5 následujících dnů a navíc nelineárně
pro všechny chronicky podávané nebo akutně
aplikované medikamenty.
V organizačních tématech převládlo přeplňování urgentních příjmů pacienty. Je celosvětové a dokonce iniciovalo při hledání příčin vznik
nového názvu „medicína bezpečnosti – security
medicine“. Pacienti jsou přesvědčeni, že budou
vyšetřeni zkušenými lékaři, budou zajištěni
současně komplementárními vyšetřeními pro
zpřesnění obtíží a diagnózy a úměrně na místě
léčeni. Je jisté, že urgentní příjmy musí zajistit
jejich soukromí, využít optimálně terapeutické
okno, vědí, že analgezie bude úměrná a rady
odborné. Nebudou v primárním kontaktu kvůli
svým obtížím konfrontováni pouze se záchranáři – paramediky bez lékařských kompetencí.
Na urgentních příjmech vedou stále tradiční
diagnózy akutních příhod a stavů: akutní srdeční
selhání, náhlá zástava oběhu, cévní mozkové pří-
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Abstrakta
????
hody, trauma a krvácení propojené s chronickou
komorbiditou.
Veličiny a hodnoty, terminologie: Do programu obou akcí byly zařazeny i rozdílné názory
na zformulování EBM k jednotlivým současným
tématům: USA z pohledu formálního vyjadřování
stále užívá tzv. tradiční jednotky pro kvantifikované údaje ve srovnání s převažujícím systémem
SI jednotek v Evropě: F ° vs. C °, mg/dl vs. mmol/l.
Systém se zřejmě nebude měnit.
Terminologii nově ovládají trajektorie, dyssynchronie, trigger pro podání krevního pře-
vodu, nasazení dronů k transportu AED do nepřístupného terénu, „legal highs“ mezi novými
drogami, „disproportionate care“ místo „futile
care“, dyskarbie a mnoho dalších.
Ekonomická problematika měla své sekce
na obou kongresech. Byla zařazena i satelitní
sympozia interaktivního rázu s úkoly: Jak a na
čem a kolik ušetřit – hledejte metody a možnosti – a účastníci, nejčastěji manažeři velkých
akreditovaných nemocnic, se hlasitě a se zájmem
účastnili a byli i veřejně oznámkováni – přímo
zaklínadlo osobní prestiže.
Medical Emergencies in Tropics
Vladimir C. Krcmery (FRCP, FACP), Mario Bartkovjak (MD, PhD),
George J. Bencai (MD, MPH, FKCS), Monica Jankech (PhD, RN),
Nadia Kulkova (MSc, Dr), Jose J. Suvada (PhD, MD, MHA), Franco N. Simone (MD),
Petr Hubacek (MD, MBA)
1
St Elizabeth Univ Trop Programme, Slovak Tropical Institute, Nairobi, Kenya
Dept of Med Microbiol Med School Commenius Univ SK, EU
3
Marry Immaculate Hospital Mapuordit and Surg St Francis Hospital SEUC and AAA Tropical
Programme Marial Lou, South Sudan
4
St John Paul II, HIA and SEUC joint HIV Programme, Makererre/Baylors College Hu, Tx/SEUC
Bratislava
5
Partnership Health Initiative Associates Bukwe Uganda
6
Karema Hospital SEUC Trop Programme Karema, Fed Rep of Tanzania
7
Buraniro Reg Hospital SEUC and St Lesley institut NZ, Burundi Republic of Burundi
8
University Hospital Olomouc, Palacky University Olomouc, CZ, EU
[email protected]
2
Commonest medical emergencies in community health and hospital medical practice in
tropics, including airtravel by expats, focused on subsaharan Africa (Kenya, Tanzania, Uganda,
Rwanda and South Sudan), new independent state within East African Community are reviewed
and critically discussed in following brief state of the art presentation of our surgical OBG and
medical team within 15 years of healthcare services experience in subsaharan Africa.
Key words: medical emergencies, tropics, airtravel.
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
13
14
Abstrakta
????
Introduction
Healthcare emergencies are responsible for
substantial mortality worldwide. In developed
countries eg. US, Canada, EU and Japan, are ME
responsible for up to 26 percent of acute deaths,
in developing middle income countries (China,
PR, India, R) for at least 10 percent overall deaths,
in developing countries (eg. subsaharan Africa)
for 10/25 percent of all and 10/20 percent of
attributable deaths. The purpose of this state of
the art minilecture/presentation is to analyze the
spectrum risk factors and outcome of medical
emergencies in tropics.
Spectrum of medical emergencies
in tropics
First we have to analyze ME during airtravel,
for those coming to tropics to work (expatriots) or serve as volunteers among international troups NGOs and aid organisations (UN, DP,
Medicines sans frontiers etc).
Most of ME include anaphylaxis, allergy (20
perc) respiratory failure, cardiac arrest (15 percent), neurologic syncope) about 40 perc, infectious diseases are responsible for less than 5 percent. There are at least 2 reports on massive life
loss event during aircrash in tropics due to norovirus or rotavirus diarrhoeal outbreak (Argentina,
US, Chile) with 330 versis 221 deaths, following
epidemics during travel on cruise or transport
ships (Mauritius, Seychelles, Kenya Mombasa,
Caribbean etc).
Second, we have accept, that still about 80
percent of medical emergencies are surgeries
and emergent interventions during war conflicts
in tropics or subtropics, such as in Afghanistan,
Iraq, Syria. About 65 percent of all emergencies,
followed by trauma surgery are due to the blast,
gunshot etc. injuries (55 to 80 percent in Somalia,
DR Congo, South Sudan, Rwanda and Burundi).
Our teams reported from Marialou South Sudan
Gordim and Mapurdit 50/75 percent medical
emergencies during civil war or tribe clashes, consequences of war trauma, including pneumothorax, gunshot, amputations, hemorrhages, burns
(eg. in our St. Francis Hospital or MIC Hospital
Mapuordit Yirol Central and South Sudan).
Emergency surgery, transfusion, analgethics
and antibiotics for prevention of late complications are usually used as uniform intervention. In
Burundi and Somalia in addition, malnutrition as
late consequence of conflicts resulting to acute
marasmus can be observed with the need of
emergent fluid and caloric resuscitation.
Infectious diseases related emergencies
Outside of war conflict areas, ID acute complications are dailyze bread for ICU or non ICU
events in tropics, mainly severe malaria (cerebral
malaria, severe anemia, bleeding, ARDS, hypoglycaemia, acidosis) sepsis and meningitis (,, meningitis belt,, in Sudan, Ethiopia, Chad, Somalia,
Niger). Management of severe malaria (mainly
of acidosis, seizures due to low blood glucose
levels, severe anemia, renal and lung failure) requires and multidisciplinary emeregency team
mainly in rainy season (May to September) when
hundreds of case has to be quickly managed
despite of limited infrastructure.
Emergencies due to snake, spider, scorpion,
animal bites
Fortunately, during our 15 years experience
this has been the less common case of ME, ho-
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Abstrakta
????
wever due to limited experience in European
HC workers, mainly doctors and nurses can be
fatal. Eg. mortality of severe malaria in Sudan
and Chad is about 0.5/1 percent since everybody
in first fever thinks on malaria, but in returning
japanese travellers (2) or US military or diplomatic
personell exceedes 5/9 percent (10x more), in
animal and snake bites is even more. Therefore
we recommand that every tropical doctor and
nurse has to posses within their daily life emergency kits with minimum of corticosteroid, adrenalin (preferably also with tramadol, diuretic,
cardiotonic bronchodilatant and ivid antibotics
and standby cooperation) for early management
of snake, scorpion, other animal bite and meningitis, sepsis, acute malaria standby therapy.
Conclusions
Due to limited healthcare infrastructure, long
distances, logistic transport support, aviability
of ICU trained personell and effective acessable medicines, we recommand that every HCW
specially doctors and nurses has to be equipped
with medical emergency tropical kit. In addition
all HCWs travelling to work as expats in tropics
has to be properly vaccinated again deadly and
difficult to treat ID, such as yellow fever, rabies,
tetanus. When travelling in endemic area, all our
teams have also vaccination agains HEPatitisA,
cholera, typhoid (to avoid hypovolemic shock)
in addition to,, classic“, DTP/MMR/TB/polio/pneumo/HIB vaccines. Post exposition prophylaxis
against HIV is also included into the minimal
equipment of HCW travelling to work within our
St. Elizabeth University Bratislava tropicteam, to
prevent medical acute events due to infectious
diseases with environmental, human, zoonotic
transmission potential and severe health consequences/emergencies.
Sources
1. KRCMERY, V, et al. Am Journ Trop Med Hyg, 44, 201, s1 334.
2. PETERSON, D, et al. N Engl. J Med, 368, 2013, 22, 2075.
3. MOORE, BR, et al. Pediatr Emerg Care 21, 2005, 725.
Vzdělávání v urgentní medicíně v ČR –
Alenka za zrcadlem nebo v říši divů?
MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.
ZZS Středočského kraje, p.o.
Systém postgraduálního vzdělávání lékařů prochází v posledních letech poměrně dynamickými a velmi častými změnami, které ovlivňují nejen individuální lékaře a jejich profesní kariéry,
ale mají dopady i na zdravotnická zařízení a celé segmenty péče. Přednáška je přehledem
současného stavu vzdělávání v oboru urgentní medicína, včetně požadavků daných vzdělávacím programem. Ten je již od prosince roku 2013 dokončen a je připravený ke zveřejnění
ve Věstníku MZ. Snahou autorů vzdělávacího programu bylo nejen zpřesnit požadavky na
teoretické znalosti rezidentů, ale zejména nastavit podmínky výcviku tak, aby byl pro uchazeče
a jeho zaměstnavatele únosný, ale zároveň zajistil zvládnutí praktických dovedností v celé šíři
problematiky, se kterou se lékař urgentní medicíny v praxi setkává. Jelikož klinickou základnou
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
15
16
Abstrakta
????
postgraduálního výcviku rezidentů urgentní medicíny po absolvování kmene budou urgentní
příjmy, doufáme, že si požadavky postgraduálního vzdělávání vynutí též vznik a akreditaci
většího počtu oddělení tohoto typu.
Klíčová slova: urgentní medicína; pregraduální vzdělávání; postgraduální vzdělávání; urgentní
příjem.
The system of postgraduate medical education of physicians has been changed several times
recently while these changes influence both individual physician´s careers but also health care
facilites and health care system as a whole. The presentation is an overview of current state of
education in emergency medicine including requirements of the new educational curriculum.
This curriculum has been finished since December 2013 and it is prepared for publication by
Ministry of Health. The authors tried not only to precise requirements for theoretical knowledge
of residents but mainly to ensure practical training and rotations which should be acceptable
both for physician and his/her employee and which should lead to mastering all necessary
skills needed for emergency medical practice. As emergency departments are clinical base of
postgraduate training of emergency medicine´s residents we hope the curricullum will initiate
development of ED´s network and their accreditation.
Key words: emergency medicine; pregraduate education; postgraduate education; emergency
department.
Úvod – Pokyny pro autory
Zatímco vznik oboru „urgentní medicína“
v roce 1998 lékaři pracující v záchranných službách a tehdy na několika málo urgentních příjmech jednoznačně uvítali, další změny již tak
pozitivní nebyly. V letech 2004–2010 byla sice
urgentní medicína základním oborem, avšak
v té době drtivá většina lékařů využila dvouletou
doplňující větev postgraduálního vzdělávacího
programu, neboť již v oboru pracovali a měli
jednu či více atestací dle dřívějších předpisů.
Základní verze byla připravená pro pětileté vzdělávání převážně na urgentním příjmu; těchto
oddělení bylo však v ČR v té době velmi málo.
Minimální počet zapsaných absolventů byl pak
v roce 2010 jedním z hlavních argumentů pro
přeřazení mezi tzv. „certifikované kurzy“, tedy
nástavbové atestace. Dalšími důvody byla absence pregraduální výuky (obsah pojmu „urgentní medicína“ je do dnešní doby pro mnohé
akademické činitele nejasný) a nedostupnost
či neexistence oddělení urgentních příjmů
v mnoha nemocnicích. Nástavbová verze oboru však byla pro rozvoj urgentní medicíny velmi
negativní: zatímco část mediků a absolventů
měla v době svého končícího studia potřebné
nadšení a zájem, po pěti letech náročné cesty
k jiné specializaci však byli ve zcela jiné životní
a profesní situaci a představa dalších dvou let
poměrně náročného vzdělávání je spolehlivě
odradila od další specializace. Během jiné specializační přípravy si navíc neosvojili komplexní
a na symptomech založený pohled na obtíže
pacienta, který je pro urgentní medicínu typický.
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Abstrakta
????
Požadavky na lékaře oboru urgentní
Lékař v oboru urgentní medicíny, ať již v terénu nebo na nemocničním urgentním příjmu,
musí být schopen především široké diferenciální
diagnostiky, která zahrnuje akutní stavy všech
medicínských oborů a celé věkové spektrum –
od porodů až po geriatrickou problematiku.
Pohled na pacienta musí být komplexní a lékař
musí být schopen adekvátně stanovit priority
ošetření a v terénu navíc i správnou úroveň péče,
od ponechání v ambulantní péči až po transport
k centralizované specializované péči v podobě
traumacenter, kardiocenter, komplexních cerebrovaskulárních center apod. Lékař ZZS pracuje navíc
pod přímým dohledem veřejnosti, takže kromě
medicínských znalostí musí být schopen komunikace, která je přiměřená situaci a pacientům/svědkům zásahu, musí umět zvolit vhodný přístup,
zajistit koordinaci práce celého týmu, být odolný
vůči situačnímu i časovému tlaku a vždy se chovat
profesionálně. Mezi další nezbytné dovednosti
patří i znalost všech aktuálně platných právních
předpisů, které se týkají výkonu jeho praxe, včetně
otázek spojených s informovaným souhlasem,
odmítnutím péče, autonomie rozhodování pacienta, předem vyslovených přání a podobně.
V současné době jsou díky tlaku veřejnosti a médií
a zvyšující se informovanosti pacientů vysoké požadavky na odbornost a profesionalitu. Charakter
situací v urgentní medicíně, častá absence anamnestických dat a rychlá dynamika stavů jsou
rizikové nejen medicínsky, ale i forenzně.
Vzdělávací program pro základní obor
„urgentní medicína“
Společnost urgentní medicíny a medicíny
katastrof ČLS JEP spolu se zástupci IPVZ a ur-
gentních příjmů vypracovala v loňském roce
vzdělávací program, který t.č. prochází formálními úpravami na MZ a po jejich zapracování bude
zveřejněn v podobě Věstníku MZ. Redakční rada
všech nových oborů je svolána na MZ na 27. 5.
2014. Vzdělávací program urgentní medicíny
odpovídá v délce i obsahu evropskému curriculu.
Po základním dvouletém kmeni je předepsané
tříleté vzdělávání s těžištěm praxe na urgentním
příjmu a s povinnými stážemi v několika dalších
oborech a na ZZS. Na ZZS může navíc rezident
pracovat pod dohledem již po absolvování kmene, tedy po dvou letech praxe a absolvování
dílčí zkoušky. Teoretická specializační příprava
obsahuje revidovaný třítýdenní kurz, třídenní
kurz medicíny katastrof a krizového řízení a kurzy
ALS (Advanced Life Support) a ATLS (Advanced
Trauma Life Support), které jsou součástí vzdělávacích programů v zahraničí. Praxe zahrnuje
všechny potřebné obory od porodního oddělení
přes oborové jednotky intenzivní péče až po stáž
na psychiatrii. Většina výcviku se bude odehrávat
na urgentním příjmu a praxe bude doplněna
6 měsíci v PNP, z toho měsíc je předepsán pro
zdravotnické operační středisko. Výkony požadované v logbooku jsou specifikovány a část je
možno splnit na modelech.
Vzdělávání v základních oborech je v kompetenci lékařských fakult, což – jak doufáme –
umožní seznámení s oborem i pregraduálním
studentům medicíny. Dalším krokem bude jednání o vypsání rezidenčních míst pro absolventy.
Po pětileté přípravě by měl být lékař se specializací v urgentní medicíně schopen pracovat
jak v podmínkách přednemocniční neodkladné
péče, tak na urgentním příjmu v časné fázi nemocniční péče. Zapojení lékařů v obou fázích
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
17
18
Abstrakta
????
procesu zajistí kontinuitu péče, a hlavně kvalitu
a bezpečnost z hlediska pacientů.
Závěr
Odhadnout vývoj zájmu o obor a další rozvoj urgentní medicíny, sítě urgentních příjmů
a vývoj v oblasti přednemocniční péče je dnes
téměř nemožné, neboť tato rovnice má příliš
mnoho neznámých. V každém případě se ocitáme v klíčovém okamžiku, kdy zájem absolventů
může pomoci nastartovat pozitivní rozvoj celého segmentu urgentní péče. Na druhé straně nedostatek zájemců v nejbližších letech (ať
by již byl způsobený finanční či geografickou
nedostupností míst praxe, administrativními
překážkami, nevypsáním rezidenčních míst či
nezájmem o vznik kateder urgentní medicíny
ze strany lékařských fakult) by mohl vést k útlumu až zániku oboru spolu se všemi negativy
pro pacienty: úbytek lékařů v terénu spolu s neexistencí urgentních příjmů by extrémně zvýšil
rizika způsobená diskontinuitou péče v časné
fázi akutních a urgentních stavů.
Použité zdroje
1. ČESKO. Vyhláška č. 286/2013 Sb., kterou se mění vyhláška č. 185/2009 Sb., o oborech specializačního vzdělávání
lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů, ve znění vyhlášky č. 361/2010. In: Sbírka zákonů
České republiky. 2013, částka 108, s 3058 a dále. Dostupná z:
Sb. http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/vyhlaska-c286/2013-sb-kterou-se-meni-vyhlaska-c185/2009-sb-o-oborech-spe_8264_11.html
2. ČESKO. Zákon 374/2011 o zdravotnické záchranné službě. In: Sbírka zákonů České republiky. 2011, částka 131, s 4839
a dále. Dostupný na: http://portal.gov.cz/app/zakony/zakonInfo.jsp? idBiblio=75502&fulltext=z~C3~A1kon~20o~20zdravotnick~C3~A9~20z~C3~A1chrann~C3~A9~20slu~C5~BEb~C4~9B&nr=&part=&name=&rpp=15#local-content
3. EuSEM. European Curriculum of Emergency Medicine. European Society for Emergency Medicine [online]. Dostupné
na: http://www.eusem.org/curriculumofem/
15 let Oddělení urgentního příjmu FN Motol
Jiří Zika
Oddělení Urgentní příjem dospělých, FN Motol, v Úvalu 84, 150 06 Praha 5
[email protected]
15 let existence oddělení Urgentního příjmu dospělých ve FN Motol přispělo k sepsání přehledné
historie vzniku a vývoje v té době nového prvku nemocniční péče – urgentní medicína v nemocnici. Autor textu, pracující na odd. doslova od prvého dne jeho vzniku, nyní jeho primář,
seznamuje s klíčovými událostmi oddělení, vývojem a změnami jeho poslání, personálními
a prostorovými nároky s rostoucím počtem ošetřených pacientů, uvádí vybraná data ze statistických zjištění. Dramatické a „urgentní“ převzetí oddělení od pražské ZZS v půlnoci 1. 1. 1999
zhájilo v jednom lékaři a dvou sestrách čtyřleté období, které pro trvalý a již nezvladatelný
nárůst ošetřených pacientů vynutil přestavbu, jejíž uspořádání už zůstalo dosud. Autor též
zmiňuje problematiku výuky, povinných stáží a praxí v oboru urgentní medicína. Plánovaná
rekonstrukce a rozšíření oddělení na podzim r. 2014 by mělo být zásadní změnou v provozu
oddělení, ale přinést i nový přístup v péči o neobjednaného „akutního“ pacienta ve FN Motol.
Klíčová slova: 15let UP ve FN Motol.
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Abstrakta
????
15 years anniversary of the Emergency Department for Adults,
A review of E.D. 15 years long existence. True emergency establishment at midnight 1. 1. 1999,
when The Prague Emergency Medical Service terminated their activity there and a hospital had
to face this new condition and solve it. Four years of work in one physician and two nurses for
a day-night shifts and progressive increase of patients number forced the hospital to rebuild the
ED and to double number of doctors and nurses. Space limitation causes atypical and unusual
department structure and only non-traumatic patients are treated there, Motol´s Traumacenter
has its own admition and ED. So after the fifteen years of existence we still work at three rooms
with seven beds serving aprox.16000 patients per year. The main and turning-point recostruction has been decided and hopefully it is coming this year.
Key words: short story of Motol Hospital Emergency Department.
Půlnoc 1. 1. 1999 a co jí předcházelo
Na podzim 1998 se vedení ZZS hl. m. Prahy
rozhodlo, že nechce a nebude nadále zajišťovat
provoz příjmového místa na vstupu do nově
osídleného monobloku dospělé části motolské
nemocnice. V extrémně krátkém termínu se
nemocnice musela rozhodnout, jak zajistí vstup
a převzetí pacientů přivážených vozy zdravotnických záchranných služeb do nemocnice,
tehdy ještě neusazené, syrové, permanentě se
stěhující. Nikdo povolanější než paní docentka Drábková nemohl být pověřen začít rychle
organizovat a v krátké době přivést k životu
něco, co v té době nemělo v České republice
obdoby – oddělení urgentního příjmu. Rychlé
vybavení a personální obsazení bylo klíčové –
naštěstí byl v tu chvíli k dispozici ustálený kolektiv sester právě „rozpouštěné“ metabolické jednotky i její přístrojové vybavení, původně z nemocnice Záchranné služby na Malvazinkách.
Paní docentka oslovila mnoho svých kolegů,
z nichž někteří jako externisté umožnili zahájit
provoz oddělení, které se tehdy skládalo ze čtyř
monitorovaných lůžek a na směnu byl jeden
lékař a dvě sestry. Na celý úvazek (jako jediné
zaměstnání) byli v té době na UP jen dva lékaři. První rok bylo ošetřeno asi 3000 pacientů,
s prudkým nárůstem v roce následujícím asi
na dvojnásobek a pak každoročně o cca 20 %.
Od roku 2003 muselo být obsazení denních
směn posíleno, a začali sloužit dva lékaři a čtyři
sestry. Další nárůst pacientů v omezeném prostoru a zánik bývalých LSPP v režii městských
částí si vynutily otevření ambulance LSPP ve FN
Motol. Tím se od r. 2005 zvýšila kapacita OUPD
a pacienti s nejnižší prioritou naléhavosti jsou
v nočních hodinách a o víkendech primárně
ošetřování na LSPP. V témže roce proběhla také
první rekonstrukce, velmi jednoduchá, která ale
zvýšila kapacitu lůžek UP ze čtyř na sedm. Na
tomto místě je nutné zmínit také hlavní odlišnost UP ve FN Motol, a to, že se tam neošetřují pacienti s primárně úrazovým postižením,
protože od začátku provozu nové budovy FN
Motol má jeho traumacentrum svou příjmovou
část – úrazovou ambulanci.
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
19
20
Abstrakta
????
Od svého vzniku má oddělení recepci, která
slouží jako kontaktní místo nemocnice (a byla
jím i v době, kdy ještě ani zákon tento termín
nepopisoval a nevyžadoval) a s postupným
nárůstem pacientů, zavedením regulačních poplatků a požadavkům na informace po řádné
pracovní době ji dnes tvoří jeden administrativní
pracovník a jedna sestra v nepřetržitém provozu.
Sestra je příjemcem volání ZZS a provádí základní třídění pacientů dle naléhavosti. Zásadní úkol
UP – triage – je u nás omezen na „anamnézu
přes okénko“ a přiřazení priorit 1–3.
Trendy a poznatky za 15 let existence UP
Trvalý nárůst pacientů s nízkou prioritou na-
léhavosti (přesun neurgentní ambulantní péče do nemocnice) s narůstajícím procentem
pacientů nepřijatých na lůžko, propuštěných
po vyšetření a ošetření na UP do ambulantního sektoru.
Nárůst agresivity pacientů, nespokojenosti,
hostility a frustrace ze systému zdravotnictví, které jsou pak prezentovány při akutní
návštěvě UP.
Prohlubující se deficit nedostatku lékařů
v přednemocniční péči a častější přivážení
těžších stavů v bezprostředním ohrožení
vitálních funkcí bez doprovodu a léčebného
zásahu lékaře.
Trvající hostilita nemocnice, častý nedostatek
volných lůžek pro příjem akutního pacienta,
prodlévání pacienta na UP s cílem najít možnou další diagnózu, která by event. přesměrovala příjem na jiné oddělení.
Neměnný malý zájem lékařů na UP pracovat,
je to příliš náročné, příliš zodpovědné, příliš
konfliktní, pod časovým a prostorovým tla-
kem, s malým společenským ohodnocením.
Bude nově ustanovená základní atestace
v oboru urgentní medicíny řešením?
Výuka a stáže
Oddělení se stalo krátce po svém vzniku
školicím pracovištěm IPVZ, kde probíhají povinné
předatestační praxe lékařů v přípravě k atestaci,
dále je místem povinné praxe studentů vyšších
zdravotních škol, zejména oboru zdravotnický
záchranář. Při malé velikosti oddělení (7 lůžek) je
často problematické skloubit potřeby výuky, nutných výkonů s počtem školenců a stážistů, malý
počet lékařů (bez úvazku na fakultě) představuje
personální část problému výuky – k plnému vytížení medicínskému další povinnost.
V letech 2010–2013 byl zaveden povinně
volitelný předmět Urgentní medicína – z grantu
EU vznikly učebny vybavené modely k nácviku
invazivních výkonů. Veliký zájem studentů nebyl
bohužel důvodem pro pokračování výuky z režie
fakulty po skončení grantu. Nyní po ustavení
urgentní medicíny jako základního atestačního oboru, se snad učebny opět stanou místem
výuky a nácviku některých invazivních výkonů
a klinických stavů simulovaných na modelech.
Budoucnost
Klíčovým předělem a posunem k novému
stylu práce na UP by měla být jeho zásadní
přestavba, vznik observačních lůžek a přesun
veškeré péče o neobjednaného pacienta do
haly urgentního příjmu. V plánu je vybudovat
UP podobný těm, které již v ČR máme, čerpáme
zkušenosti z Olomouce, Hradce Králové, Brna
i Ostravy. Z naší zkušenosti není správná cesta
mít „vysokoprahové“ a „nízkoprahové“ vstupy do
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Abstrakta
????
nemocnice. Naděje přestavby UP vidíme ve zvýšení kapacity umožňující rozšíření spektra péče,
zavedení některých dosud neprováděných výkonů na UP zlepšujících logistiku přijetí.
Počítáme se zavedením nového systému
třídění do kategorií priorit – Manchester triage
systém – v samostatné vybavené pracovně třídící sestry.
Použité zdroje
Statistika FN Motol a Oddělení urgentní příjem dospělých.
Informace o autorovi
Primář MUDr. Jiří Zika absolvoval 1. LF UK
v r. 1986, začínal na infekčním odd. NsP v Českém
Brodě, atestoval z vnitřního lékařství – I. st.
v r. 1990, II. st. v r. 1996. To už pracoval na jednotce intenzivní metabolické péče v nemocnici
záchranné služby v Praze 5, Na Malvazinkách.
Spojením této nemocnice s FN Motol se dostává
do motolské nemocnice a s otevřením UP se
rozhoduje věnovat se urgentní medicíně v nemocnici. Po šestiměsíčním pracovním pobytu
v Sydney (E. D. Concord Repatriation General
Hospital) se v r. 2006 stává primářem oddělení
UP.
Využití elektronických systémů pro evidenci
a třídění při mimořádné události
Stanislav Jelen
Fakultní nemocnice Ostrava, Oddělení centrálního příjmu, 17. listopadu 1790, 708 52
[email protected]
Při mimořádných událostech (MU) se jako zásadně potřebné jeví zvýšení efektu přednemocniční neodkladné péče využitím soudobých technických možností aplikovaných na proces
evidence, třídění, organizaci přepravy a příjmu pacientů do zdravotnického zařízení. Tento
proces je možné realizovat s využitím elektronických systémů. Cílem navrhovaného řešení
je optimalizace činnosti IZS, nemocnic a navazujících složek. Toho lze dosáhnout s podporou
moderních IT technologií a metod biomedicínského inženýrství.
Klíčová slova: mimořádná událost, IZS, evidence, třídění, elektronický systém, moduly, traumacentrum.
Úvod
Při mimořádných událostech (MU) s větším
počtem raněných se jako zásadně potřebné jeví zvýšení efektu přednemocniční neodkladné
péče využitím soudobých technických možností
aplikovaných na proces evidence a třídění s následnou minimalizací časových ztrát při organi-
zaci přepravy a příjmu pacientů do zdravotnického zařízení. Tento proces je možné realizovat
s využitím elektronických systémů (aktivních
multifunkčních náramků).
Cílem navrhovaného řešení je optimalizace
činnosti IZS, ZZS, urgentního příjmu, traumacentra a navazujících složek. Této optimalizace
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
21
22
Abstrakta
????
Obr. 1: Modul lokálního dispečerského zařízení
pro MU
Obr. 2: Modul monitorování zraněných na
urgentním příjmu
Obr. 3: Využití smartphonu v medicíně
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Abstrakta
????
Obr. 3: „Kroužkování“ – možná podoba náramku
tě MU a během jeho přepravy na urgentní
příjem traumacentra,
modul monitorování zraněných na urgentním příjmu traumacentra,
modul alokace zraněných na konkrétní traumacentrum pro situaci, kdy spolupracuje
více traumacenter.
Závěr
Podpůrná IT infrastruktura musí zahrnovat
databázové a komunikační technologie a také
řešení otázky vazby na různé informační systémy zdravotnických zařízení. Tato oblast bude
vyžadovat provedení rozsáhlé analýzy z hlediska
skutečných požadavků a rovněž průzkum, zda
lze najít řešení v již fungujících informačních
systémech.
Použité zdroje
lze dosáhnout s podporou moderních IT technologií a metod biomedicínského inženýrství,
které, kromě medicínských výsledků a postupů,
budou implementovat specifické medicínské
know-how s respektováním legislativních norem.
Konkrétní řešení
Konkrétní řešení zahrnuje do budoucna vytvoření tří modulů:
modul lokálního dispečerského řízení pro
MU umožňující sledování pacienta na mís-
1. [Šenovský a kol. 2007] ŠENOVSKÝ, M. Integrovaný záchranný systém. Edice SPBI Spektrum 40, 2007, 157 s. ISBN 978-807385-007-4.
2. [Šenovský a kol. 2006] ŠENOVSKÝ, M. Bezpečnostní plánování. Edice SPBI Spektrum 48, 2006, 86 s. ISBN 978-808663-452-4.
3. [Lukáš a kol. 2011] LUKÁŠ, L. Informační podpora integrovaného záchranného systému. Edice SPBI Spektrum 76, 2011,
182 s. ISBN 9788073851057.
4. [Šenovský a kol. 2012] ŠENOVSKÝ, M. Teorie krizového managementu. Edice SPBI Spektrum 79, 2012, 115 s. ISBN 97880-7385-108-8.
5. [Bartlová 2008] BARTLOVÁ, I. Prevence a připravenost na
závažné havárie. Edice SPBI Spektrum XIII, 2008, 47 s. ISBN
978-80-7385-049-4.
6. [Procházková 2012] PROCHÁZKOVÁ, D. Metody rizikového inženýrství. Edice SPBI Spektrum XVIII, 2012, 147 s. ISBN
978-80-7385-111-8.
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
23
24
Abstrakta
????
II. BLOK 11:15–13:10
Předsednictvo: MUDr. Bc. Dana Hlaváčková, Ing. Jaroslava Hejdová,
prof. MUDr. Oto Masár, Ph.D., brig. gen. Božetěch Jurenka
Vybrané kazuistiky v Trestnoprávnej zodpovednosti lekárov
prof. MUDr. Oto Masár, Ph.D.1, JUDr. Katarína Fedorová2
1
Klinika urgentnej a všeobecnej medicíny LF UK Bratislava
Právnická fakulta, Masarykova Univerzita Brno – doktorand
2
Úvod
Predkladané kazuistiky sa snažia poukázať
na závažnosť problematiky trestno-právnej
zodpovednosti hlavne v urgentnej medicíne.
Keďže však veľa kolegov slúžiacich v UM sú
anesteziológovia, predkladáme i súdnoznalecké kauzy v tejto problematike. Nech slúžia
ako memento. Kazuistiky sú zoradené podľa
obvinení, prípadne podľa upozornenia na
právny krok.
Kazuistiky
1. Obvinenie z nedbanlivosti pri službe
v RLP – perakútna viróza
Priebeh ochorenia
Podľa údajov v zázname RLP vystavenou
lekárkou ZZS bolo hlásenie výjazdu k 33-ročnému pacientovi prebrané o 20.42 hod., výjazd
realizovaný o 20.42 hod., príchod k pacientovi
o 20.46 hod.
Dôvodom výjazdu boli vysoké teploty a dezorientácia menovaného.
V TO (terajšom ochorení) pacient udával,
že od obeda je slabý, kašle, má teplotu. Podaný
Paralen bez efektu. Podľa údajov personálu bol
pacient dezorientovaný, preto volali RZP.
Pri vyšetrení nachádza lekárka ZZS objektívny nález – pacient pri vedomí (GSC 15), komunikuje, orientovaný, febrilný, má triašku, koža
ružová. Dýchanie kľudné, pravidelné (12 dychov
za minútu), auskultačne obojstranne bronchitické fenomény. Pulz pravidelný, plný, akcia srdca
pravidelná, TK 100/70, srdcová frekvencia 113,
brucho voľné, priehmatné, nebolestivé.
Neurologický nález v norme. Telesná teplota
40,7 stupňov Celzia a 39,9 stupňov Celzia.
Terapia: FR 500 ml+Novalgin 2,5 g i.v,
Diazepam 10 mg rektálne.
Stav uzatvorený ako virosis, febrilný stav.
Pacient vzhľadom na stabilizovaný stav nevyžadoval lekársku starostlivosť, bol zabezpečený
laický (vo funkcii ošetrovateľa) dohľad. Pacient
a dohľad bol poučený, že v prípade zhoršenia
stavu má privolať RLP.
Pacient bol následne ponechaný na izolačke –
lôžkovej časti zdravotníckeho zariadenia v rámci
Ústavu na výkon odňatia slobody. V noci asi o 1.30
hod. opätovne zvracal, mal teplotu 37,3 stupňa
Celzia, potom si ľahol spať, podľa výpovedí svedkov udával, že sa má lepšie. O 5.45 hod. bol ošet-
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Abstrakta
????
rovateľom v zdravotníckom zariadení a následne
sestrou zdravotníckeho zariadenia nájdený v bezvedomí, sestra okamžite zahájila vonkajšiu masáž
+ inhaláciu kyslíka, po príchode RLP bol menovaný bez známok života, bolo pokračované v resuscitácii – 6,45 hod. konštatovaný exitus letalis.
V súdnolekárskom znaleckom posudku
bol stav uzatvorený ako perakútne vírusové
ochorenie respiračného traktu. V posudku
znalci v odbore súdne lekárstvo a toxikológia dávajú za vinu lekárke, že nezabezpečila
transport pacienta do nemocnice, kde mohla
byť nasadená antibiotická terapia!
Znalecký posudok znalca z anesteziológie
a resuscitácie.
Neexistuje reálny podklad na záver, že transport pacienta do lôžkového zariadenia s antibiotickou a podpornou terapiou by mohol zachrániť
pacientovi s určitosťou život. Akútne vírusové
ochorenie malo u nebohého dramatický a akútny priebeh.
Hodnotenie súdov: Okresný a krajský súd sa
priklonil k názoru znalca obhajoby a obvinenú
oslobodil.
2. Obvinenie z nedbanlivosti pri službe na
chirurgickom oddelení – úraz hlavy dieťaťa
s epidurálnym krvácaním
11-ročná pacientka utrpela ako chodec pri
náraze autom na prechode tržnú ranu pravého
obočia, oderku nad jarmovým oblúkom vpravo,
pohmoždenie pravého ramena, pohmoždenie
ľavého zápästia, pohmoždenie panvy a otras
mozgu. Privezená na chirurgickú pohotovosť.
Pri prijatí (16.00 hod.) bola pacientka pri vedomí, pri skórovaní vedomia mala najvyšší počet
bodov (GCS-15).
Zranenia možno považovať za zranenie ľahké. Najzávažnejšie bolo poranenie hlavy. Bola
hospitalizovaná, vykonané RTG hlavy a končatín,
všetky negatívne!!!
V terapii dostáva lieky na bolesť, tekutinovú
liečbu.
Stav sa klinicky začal zhoršovať asi 3 hodiny
po prijatí, okolo 21.00 hodiny, kedy sa vystupňovali bolesti hlavy: podaný Dolsin, po jeho podaní
masívne zvracanie.
Závažné klinické zhoršenie nastalo krátko po
polnoci, dominovalo zhoršenie stavu vedomia,
ako i vyhasnutá fotoreakcia s rozšírením zreníc.
Pacientka bola okamžite preložená na CT vozidlom RLP s lekárom.
Transport Rýchlou lekárskou pomocou
(RLP).
Podľa dokumentácie bola pacientka transportovaná spontánne dýchajúca napriek
Glasgow Coma Scale (GCS) podľa klinického
popisu bolo výrazne pod 8 (kŕče, decerebračná
rigidita)!
Po CT vyšetrení konzultovaný neurochirurg
vo FN, ktorý doporučuje vzhľadom na rozsiahly nález operovať v miestnej nemocnici, keďže
transport by oddialil operáciu a mohol by poškodiť pacientku. Pacientka zoperovaná, krvácanie
zastavené a zrazenina odstránená.
Obvinený bol chirurg, znalecký posudok
nepreukázal postup non lege artis.
Hodnotenie súdov: Oslobodený z pod obžaloby.
3. Obvinenie z nedbanlivosti pri službe
SPP – životohrozujúce akútne ochorenie
Všeobecný lekár vykonával lekársku službu
prvej pomoci, počas ktorej bola o 6.25 hodine
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
25
26
Abstrakta
????
nahlásená a o 6.38 hodine vykonaná návšteva
u pacienta A. Na základe predloženej dokumentácie nie je možné verifikovať charakter výzvy,
teda príznaky, ktoré udávala manželka pacienta.
Všeobecný lekár udáva, že dominujúce príznaky boli hnačka a bolesti horných končatín.
Podľa Záznamu o ošetrení, ktorý má i kolónky
zjednodušujúce vedenie dokumentácie o výjazde,
nebol zhodnotený celkový stav pacienta, nie sú
zdokumentované údaje o fyzikálnom vyšetrení
kardiovaskulárneho aparátu, ba ani dýchania.
Nebol pacientovi dokonca zmeraný ani tlak krvi.
Ošetrujúci lekár sa zameral len na údaj
o hnačke a bolestiach ramien.
Na základe týchto údajov podal pacientovi
MgSO4, Tramadol, Reasec, Paralen. Po odchode
lekára manželka išla vybrať lieky do lekárne a po
jej príchode bol pacient v bezvedomí, privolala
lekársku službu, lekára ZZS. Konštatuje o 11.15
hodine exitus letalis.
Znalec zdôrazňuje, že všeobecný lekár
Všeobecný sa zameraním len na liečbu príznakov bez celkového vyšetrenia predpokladal,
že sa nejedná o celkové závažné ochorenie.
Na základe svojej dlhoročnej praxe a funkcii
mal vedieť poskytnúť adekvátnu starostlivosť,
ktorej základným pilierom je celkové vyšetrenie pacienta.
Hodnotenie vyšetrovateľa: prokurátor
zastavil trestné stíhanie.
4. Obvinenie z nedbanlivosti
nerozpoznanie neadekvátnej intubácie pri
S.C. – komplikácie súvisiace z anestéziou pri
sectio caesarea
Na gynekologicko-pôrodnícke oddelenie
NsP I. typu bola prijatá 26-ročná pacientka v X.
mesiaci rizikovej gravidity (hospitalizovaná už
bola v III. a VI. mesiaci), u ktorej sa rozvíjala pôrodná činnosť.
O 9.35 hod. je v dokumentácii uvádzané
zvracanie pacientky.
O 12.40 hodine sa zisťuje patologický nález u plodu (pokles jeho srdcovej frekvencie
na 60–80/min.), ktorý sa po aplikácii preparátu
Syntofylín upravuje. Súčasné sonografické vyšetrenie však poukazuje na abnormálnu rotáciu
plodu záhlavím s kľučkami pupočníka v okolí
krku.
O 13.10 sa uskutočňuje ďalšie vyšetrenie
pôrodníkom, ktoré konštatuje spotrebovanie
hrdla maternice, pretrvávanie poklesu srdcovej
frekvencie plodu a teda ohrozenie plodu asfyxiou – nedostatkom kyslíka. Tieto dôvody viedli
k indikácii k ukončeniu gravidity operačne – cisárskym rezom.
Vedenie celkovej anestézie
Podľa dokumentácie je možno považovať
za začiatok anestézie čas 13.50 – inhalácia čistého kyslíka, ktorej cieľom je zvýšiť zásoby kyslíka
v organizme, vzhľadom na jeho predpokladaný
deficit pri úvode do anestézie.
O 14.00 hod. sa začína podávanie anestetík,
podľa ordinácie neatestovanej lekárky bola zvolená kombinácia anestetika Thiopental (barbiturát s rýchlym nástupom) a relaxancia s krátkym
účinkom (succinylcholinjodid – látka, ktorá vyradí
nervovosvalový prenos a umožní zaistenie dýchacích ciest intubáciou) je zlatým štandardom.
Pri zavedení laryngoskopu do dutiny ústnej
pozoruje neatestovaná lekárka tekutinu pod nadvihnutou záklopkou hrtanovou (epiglotis) a pred
vchodom do pažeráka a navrhuje ju odsávať.
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Abstrakta
????
V tomto okamihu preberá anestéziu atestovaná
lekárka, intubuje a potom odsáva obsah z dutiny
ústnej.
Pri auskultácii hlási atestovaná lekárka spastické dýchanie (fenomény spôsobené zmeneným priemerom dýchacích ciest), nariaďuje
podať hydrokortizón, odpája prístroj a odsáva
obsah z kanyly. Podľa jej výpovede bronchospazmus veľmi mohutný a v dôsledku toho vznikli
problémy s predychávaním. Sýtenie červeného
farbiva kyslíkom na periférii klesá, podobne i krvný tlak a frekvencia srdca. Atestovaná lekárka
ordinuje lieky na podporu cirkulácie (katecholamíny), ako i podanie fyziologického roztoku
s Mesokainom – lokálne anestetikum do dýchacích ciest. Napriek tomu je potrebná KPCR
včítane defibrilácie a neinvazívnej transtorakálnej
kardiostimulácie.
Operačný tým pokračuje v operácii, porodí
sa zdravý jedinec, skóre podľa Apgarovej 9–10!
V dôsledku korektne vykonávanej terapie
sa cirkulácia i oxygenácia postupne zlepšuje.
Pacientka je preložená na OAIM v krajskom meste, kde je konštatovaná smrť mozgu, teda smrť
jedinca.
Pri pitve boli jednoznačne zistené známky
vdýchnutia žalúdočných štiav vo forme poškodenia dýchacích ciest žalúdočnými šťavami
s hnedastým sfarbením slizníc dýchacích ciest.
Mikroskopickým vyšetrením sa potvrdilo chemické poškodenie pľúcnych mechúrikov malého
rozsahu.
Príčinou smrti pacientky bolo teda ťažké
poškodenie mozgu spôsobené nedostatočným
okysličovaním krvi, k čomu došlo na základe
závažného zlyhania výmeny plynov v pľúcach.
Za príčinu tohto stavu je možné považovať
rozvoj Mendelsonovho syndrómu na podklade
aspirácie kyslého obsahu žalúdka do dýchacích
ciest. Bronchospazmus, opuch až poškodenie sliznice dýchacích ciest, masívny únik na
bielkoviny bohatej bielkoviny do pľúc mal za
následok výrazné obmedzenie prestupu kyslíka
do obehu tak, že sa poškodenie mozgu stalo
nezvratným.
Hodnotenie súdov:
Súd na okrese i v kraji neuznal argumenty
znalca obhajoby a odsúdil atestovanú lekárku
na podmienečný trest a automaticky zákaz
činnosti. Podľa súdu nepoznala intubáciu do
ezofágu a nevykonala patričné opatrenia na
odstránenie tejto chyby (dieťa skóre 9–10)!
Prípad bol i medializovaný, žaloba a znalci
žaloby vopred označili lekárku za vinnú.
5. Pozor na odvolanie proti
trestnému rozkazu
3-ročný pacient indikovaný chirurgom k operácii predkožky bol prijatý na detské oddelenie,
odkiaľ bol transportovaný na operačnú sálu.
Po úvode do anestézie dochádza ku zhoršovaniu dýchania, poklesu saturácie krvi kyslíkom
pod 80 %, anesteziológ popisuje piskoty a vrzgoty na pľúcach – teda známky zúženia dýchacích
ciest. Popisované je i začervenanie kože na krku
a pravej hornej končatiny.
Anesteziológ pristupuje k intubácii – zaisteniu dýchacích ciest zavedením umelohmotnej
rúrky do priedušnice (jedná sa o detskú kanylu,
bez balónika, ktorý napomáha i fixácii). Intubácia
je vykonaná bez oneskorenia, anesteziológ auskultuje pľúca (počúva fonendoskopom) a verifikuje správne uloženie kanyly. Pľúca auskultuje
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
27
28
Abstrakta
????
i kolega, ktorý je vo výuke. K intubácii nie sú
podané látky na uvoľnenie svalového napätia.
U pacienta dochádza ku spomaleniu akcie srdca, následnou zástavou činnosti srdca.
Započatá rozšírená kardiopulmonálna resuscitácia (KPR), ktorá spočívala v dýchaní čistého
kyslíka u zaintubovaného dieťaťa pomocou jednocestného systému, nepriamou masážou srdca
a podaním farmakoterapie – Atropín 0,5 mg,
Adrenalín 1 mg. Lieky ordinuje anesteziológ
a podáva anesteziologická sestra–špecialistka. Asi po 10 sekundách (približne) dochádza
ku obnoveniu akcie srdca. Podľa udania sestry–špecialistky bola z kanyly odsávaná spenená
tekutina s prítomnosťou v krvi, kanyla nebola
však fixovaná.
Pri objavení sa porúch rytmu srdca volaný lekár s kvalifikáciou A+R, ktorý sa dostavuje takmer
okamžite, (nachádzal sa v operačnom trakte). Po
jeho príchode je dieťa znova intubované, kanyla
pri KPR sa uvoľňuje, predychávanie maskou je
nemožné pre závažné zúženie dýchacích ciest.
Intubácia v oboch prípadoch bola hodnotená zúčastnenými ako jednoduchá a promptná.
Primár hodnotí stav dýchacích ciest vizuálne ako
opuch hrtanu bez toho, že by neumožnil intubáciu. Predychávanie pacienta bolo popisované
ako namáhavé, popisované bolo i v tomto stave
odsávanie ružovej tekutiny z dýchacích ciest.
Privolaný bol i primár OAIM, ktorému bolo
referované kolegom o stave pacienta a komplikáciách anestézie. Následne obvinená lekárka
odchádza dokumentovať priebeh a pripraviť
preklad na kliniku.
Asi za pol hodinu dochádza za podobného
priebehu ako pri úvode ku zástave srdca (bez
prítomnosti obvinenej lekárky), asi po 5 min-
útach dochádza k obnoveniu akcie srdca. Podľa
dokumentácie bol tesne pred druhou zástavou podaný succinylcholinjodid (SCHJ) v dávke
30 mg.
Prítomná bola i lekárka z detského oddelenia.
Pri resuscitácie boli podané lieky vnútrožilne –
adrenalín v dávke 0,2 mg + 0,2 mg + 0,4 mg,
kortikoidy (Dexona, Hydrocortison), Manitol,
Ecobal, Atrovent aerosólom do dýchacích ciest.
Po obnovení akcie srdca bol pacient relatívne
stabilný, podaný bikarbonát ku korekcii acidózy
(verifikovanej laboratórne).
Pacient na umelej pľúcnej ventilácii a s tlakom 90/40, akciou srdca 167 odovzdaný lekárke
záchrannej služby na transport na Klinku detskej
anestéziológie a resuscitácie vo FN.
Podľa dokumentácie bol pacient pri odovzdávaní na heliporte FN z vrtuľníka LZS bez
akcie srdca pri transporte na kliniku. Na klinike
bol resuscitovaný 120 minút, prechodne bola
dokumentovaná fibrilácia komôr srdca a komorová tachykardia. Bol použitý elektrický výboj –
elektrická defibrilácia a kardioverzia ku zrušeniu
tejto rýchlej akcie srdca. Prechodne sa objavuje
normálny rytmus srdca, následne však nastupuje
spomalenie, bradykardia srdca a zástava srdca,
ktorú sa nepodarilo zresuscitovať a konštatovaná
smrť 7. 10. 2008 o 13 hod. 58 minút.
Hodnotenie súdov:
Samosudca na základe znaleckého posudku
z FN odsúdil trestným rozkazom na pol roka
s 2-ročným podmienečným odkladom a zákaz
činnosti ako anesteziológ na 3 roky. Hlavná výčitka bola dávka adrenalínu neadekvátna hmotnosti, sestra-špecialistka na dávku neupozornila,
avšak za podanie je zodpovedný lekár.
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Abstrakta
????
Obvinená lekárka sa na základe odporučenia vedenia zariadenia odvolala a ten istý
prvostupňový súd si vyžiadal ďalší posudok
a následne ju odsúdil na 3 roky do väznice
s ostrahou a 6 rokov zákaz činnosti ako lekár…
(Zavinenie, neskontraindikovala anestéziu,
adrenalín.)
Advokát podal odvolanie a krajský súd rozhodol o podmienečnom treste…
Záver:
Predkladané kazuistiky sme sa snažili zoradiť tak, aby pokrývali rozsah obvinení, s ktorými
sa môžeme v našej praxi stretnúť. Hlavne však
chceme poukázať, že to, čo si myslí lekár nemusí korešpondovať s názorom orgánov činných
v trestnom konaní a súdov. Je preto potrebné, aby
sme sa v našej praxi zamýšľali i nad týmto aspektom našej práce a snažili sa adekvátne chrániť.
Trestnoprávna zodpovednosť v urgentnej medicíne a potřeba edukácie
lekárov v tejto problematike
JUDr. Katarína Fedorová1, prof. MUDr. Oto Masár, Ph.D. 2
1
2
Právnická fakulta, Masarykova Univerzita Brno – doktorand
Klinika urgentnej a všeobecnej medicíny LF UK Bratislava
V ostatnom období narastá počet sťažností a trestných oznámení na zdravotnú starostlivosť
poskytovanú lekármi. Hnacím motorom zvýšeného počtu sťažností a až trestných oznámení
smerujúcich voči lekárom obyčajne nie je racionálny podklad zhoršenie kvality práce, ale
cielená kampaň smerujúca k negatívnej stránke zvyšovania právneho povedomia pacientov
spočívajúca v nabádaní pacientov na podávanie sťažností a trestných oznámení na lekárov
s cieľom dosiahnutia finančného profitu za údajné poškodenie zdravia.
Klíčová slova: lekár, trestný čin, vyšetrovateľ, prokurátor.
„Běda bude pacientovi, přestane-li být lékař
sebevědomě odvážným a začne být právnicky opatrným.“
Prof. Jirásek (7)
V súvislosti s výkonom povolania lekára
a záchranára prichádza k vážnym zásahom do
telesnej integrity fyzických osôb, ktoré môžu
mať za následok spôsobenie ujmy na zdraví,
prípadne i smrti. V prípade lekárskych výkonov
sa však zásahy do telesnej integrity považujú
za dovolené a legálne, ak sú vykonávané lege
artis. Ide o štátom aprobovaný výkon povolania
sledujúci liečebný cieľ, pri ktorom absentuje
jeho protiprávnosť. V poslednej dobe sa zdravotníci stávajú terčom sťažností podávaných
pacientmi a ich príbuznými hlavne na Úrad
pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ale
i na orgány samosprávy, prípadne na Lekársku
komoru.
Citujem z listu členom predsedníctva
Lekárskej komory (informácia o poplatkoch
a príspevkoch) zo dňa 13. 10. 2008: „V roku 2007
komora zaznamenala narastajúci počet sťažností na zdravotnú starostlivosť poskytnutú
členmi komory. Orgány komory si pritom boli
plne vedomé toho, že hnacím motorom zvýše-
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
29
30
Abstrakta
????
ného počtu sťažností a až trestných oznámení
smerujúcich voči lekárom nebolo zhoršenie
kvality práce, ale cielená kampaň smerujúca
k negatívnej stránke zvyšovania právneho
povedomia pacientov spočívajúca v nabádaní
pacientov na podávanie sťažností a trestných
oznámení na lekárov s cieľom dosiahnutia
finančného profitu za údajné poškodenie
zdravia.“
Dnes už nie je zriedkavosťou, kedy je voči lekárovi začaté trestné stíhanie v súvislosti
s výkonom jeho povolania, prípadne vedené
občianske a súdne konanie o náhradu škody,
spôsobenej lekárom pri poskytovaní zdravotnej
starostlivosti. V takýchto prípadoch sa lekár musí
brániť proti nárokom iných osôb, prípadne sa
musí snažiť si presadiť svoje práva. Právna cesta
je jedinou možnosťou, ako môže lekár chrániť
svoje profesionálne a osobné záujmy.
Akým najzávažnejším obvineniam môže byť
vystavený zdravotník:
I. úmyselné trestné činy – ak páchateľ chcel
v zákone uvedeným spôsobom porušiť alebo
ohroziť chránený záujem (priamy úmysel), alebo
vedel, že svojim konaním môže také porušenie
alebo ohrozenie spôsobiť a pre prípad, že to spôsobí, bol s tým uzrozumený (nepriamy úmysel).
Zavinenie v oboch uvedených formách úmyslu
je zložené kombináciou zložky vedomostnej (páchateľ vedel, že môže následok spôsobiť) a zložky
vôľovej (chcel následok spôsobiť, resp. s možnosťou spôsobenia následku bol uzrozumený).
V prípade lekára ide najčastejšie o trestný čin
ublíženia na zdraví podľa ustanovenia § 155
(úmyselné spôsobenie ťažkej ujmy na zdraví)
a §156 Trestného zákona (úmyselné ublíženie
na zdraví);
II. ťažkou ujmou na zdraví je zmrzačenie, strata alebo podstatné zníženie pracovnej spôsobilosti, ochromenie údu, strata alebo podstatné oslabenie funkcie zmyslového
ústrojenstva, poškodenie dôležitého orgánu,
zohyzdenie, vyvolanie potratu alebo usmrtenie plodu, mučivé útrapy a porucha zdravia
trvajúca dlhší čas. Ublížením na zdraví je také
poškodenie zdravia iného, ktoré si objektívne
vyžiadalo lekárske vyšetrenie, ošetrenie alebo
liečenie, počas ktorého bol nie iba na krátky čas
sťažený obvyklý spôsob života poškodeného
(§123 Trestného zákona);
III. nedbanlivostné trestné činy – o nedbanlivostný trestný čin pôjde v prípade, že páchateľ
vedel, že môže spôsobom v zákone uvedeným
porušiť alebo ohroziť záujem, ale bez primeraných dôvodov sa spoliehal, že také porušenie
alebo ohrozenie nespôsobí (vedomá nedbanlivosť), alebo nevedel, že svojim konaním môže
porušenie alebo ohrozenie spôsobiť, hoci o tom
vzhľadom na okolnosti a svoje osobné pomery
vedieť mal a mohol (nevedomá nedbanlivosť).
Za konanie sa však považuje i zanedbanie
takého konania, na ktoré bol páchateľ podľa okolností a svojich pomerov povinný, teda považuje
i porušenie dôležitej povinnosti vyplývajúcej
z páchateľovho zamestnania, postavenia alebo
funkcie mu uloženej podľa zákona. V prípade
lekára ide najčastejšie o trestný čin ublíženia
na zdraví podľa ustanovenia § 157 (spôsobenie ťažkej ujmy na zdraví z nedbanlivosti)
a §158 Trestného zákona (ublíženie na zdraví
z nedbanlivosti).
V našom prípade sa pod pojmom chránený
záujem rozumie „záujem na ochrane zdravia
ľudí“ (6).
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Abstrakta
????
Súčasná prax je taká, že súdne konanie
k nadobudnutiu platného rozhodnutia trvá
niekoľko rokov a za ten čas je lekár pod obrovským tlakom. V prípade malých kolektívov je
nezanedbateľným faktom i tlak okolia a pochybovanie o pravde lekára.
JUDr. Jan Mach vo svojej publikácii Lékař
a právo (7) odporúča v prípade právnych problémov sa správať nasledovne:
Ak nastane právny problém (trestné oznámenie, žaloba, sťažnosť), nereagujte chaoticky. Vždy si najskôr ujasnite odbornú stránku
veci – došlo, či nedošlo k odbornému alebo
právnemu pochybeniu? Je daná príčinná
súvislosť s následkom? Aká je dôkazná situácia? Podľa toho zvoľte ďalší postup.
Ak je proti Vám zahájené trestné stíhanie
a neuznávate svoju vinu, vždy ihneď podajte
sťažnosť proti uzneseniu (v ČR stačí i tzv. banketní), odpor proti trestnému príkazu alebo
odvolanie proti odsudzujúcemu rozsudku.
Ak je podaná žaloba o náhradu škody a vydaný platobný rozkaz, podajte ihneď odpor.
Výpoveď pre políciu si vopred pripravte
a policistovi ju nadiktujte alebo predložte.
Nepripustite, aby ju sám chaoticky a „policajným jazykom“ formuloval.
Proti útokom na svoju profesnú česť sa máte
právo brániť jednak podľa mediálnych zákonov, tak i žalobou na ochranu osobnosti
i trestným oznámením pre ohováranie.
Ak ste lekár a člen ČLK (České lékařské komory), využívajte právnej kancelárie ČLK
i možnosti vyžiadať si odborný posudok vedeckej rady ČLK (v SR vstup SLK do právnych
problémov nie je tak rozsiahla).
Závěr
Častá kriminalizácia praxe zdravotníkov môže mať za následok, že sa dostane do mantinelov
právneho poriadku a strachu s právnych následkov konania lekárov. V podstate neexistuje
inštitúcia, ktorá by sa nás zastala, tlak médií je
proti nám, médiám ide spravidla len o atrakciu,
nie o pravdu, ľahko skreslia skutočnosť, nerozumejú tomu. Ide im o to, vytvoriť produkt, ktorý
sa dobre predáva. Ak sa obrátia o vyjadrenie
experta od písacieho stola, ktorý Vašu prácu
a podmienky nepozná, môžu z Vás vopred vyrobiť kriminálny živel.
Pri podaní trestného oznámenia občan neplatí poplatok a nesie iba veľmi diskutabilné riziko trestného stíhania pre trestný čin krivého
obvinenia podľa ustanovenia §345 Trestného
zákona (úspešná žaloba na ochranu osobnosti je
u nás ilúziou). Dopad na naše konanie ukážu len
nasledujúce roky. Je preto dôležité, aby dôsledkom týchto tlakov bola i zmena rozsahu výuky
medicínskeho práva na lekárskych fakultách
v takom rozsahu, aby lekári vedeli adekvátne
čeliť obvineniam bez toho, aby ich to psychicky
zničilo.
Použité zdroje
1. Barancová, H. a kol. Medicínske právo, SAV, 2008.
2. Čentéš a kol.: Trestné právo, Trestný zákon, SEPI, Žilina, 2006.
3. Křepelka, F.: Evropské zdravotnícke právo, Lexisnexis, Praha, 2004.
4. Novotný, O. a kol.: Trestní právo hmotné, Obecná čast,
ASPI, Praha, 2003.
5. Solnář a kol.: Základy trestní odovědnosti. Orac Praha, 2003.
6. Šámal, P. a kol.: Trestní zákon, Komentář, 5 vydání, CH. Beck,,
Praha, 2003.
7. Mach, J.: Lékař a právo, Praktická příručka pro lékaře a zdravotníky, Grada, Praha.
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
31
32
Abstrakta
????
Profesní sebeochrana zdravotníků UrgmedTac™
Monika Labonková1,2, Petr Hubáček1,2, Radka Filipčíková1, Luděk Prudký1,
1
Ústav normální anatomie, Lékařská fakulta Olomouc
Oddělení urgentního příjmu, Fakultní nemocnice Olomouc
[email protected]
2
Pracovník v souvislosti s výkonem svého povolání může být ohrožen klientem. V dnešní době
má agresivita tendenční růst nejen na ulicích a ve veřejných zařízeních, ale bohužel i ve školách,
zdravotnických zařízeních či státních institucích. Vzdělávání v sebeochraně je základem pro
další osobní růst a rozvoj. Ti, kteří nastupují přímo do zaměstnání ve zdravotnictví, se prosazují
především díky schopnosti kladně přijímat nové podněty a neustále se ve svém oboru vzdělávat.
V souladu s požadavky současné i budoucí praxe věnuje výcvik sebeochrany zvláštní pozornost
i kvalitní výuce první pomoci ve spojitosti s konkrétním profesním zařazením. V potřebné míře
se uplatňuje individuální přístup tak, aby absolventi kurzu získali nejen dostatek znalostí, ale
rozvinula se i jejich schopnost samostatně jednat a byli jak iniciativní, tak flexibilní.
Klíčová slova: sebeochrana; sebeobrana; zdravotník.
Professional self-protection UrgmedTac™
An employee in the exercise of their profession may be attacked by the client. Today, the aggressiveness of an overall growth not only in the streets and in public facilities, but unfortunately in
schools, health facilities and government institutions. Training in self-protection is the basis for
further personal growth and development. Those who enter directly into careers in healthcare,
is promoted mainly by the ability to positively embrace new ideas and constantly learning. In
accordance with the requirements of current and future practice of self-protection training
pays special attention to quality teaching first aid in connection with a particular professional
career. The extent necessary to apply an individual approach so that graduates of the course
not only gained enough knowledge, but also develop their ability to act independently and
were both proactive and flexible.
Key words: self-protection; self-defense; health worker.
Úvod
V současné době je pozorován ve společnosti
celkový nárůst agresivity a arogantního chování.
Lze se setkat s teasingem, mobingem, bossingem.
Vzrůstá násilí na dětech a starších občanech, velký
vliv má také demonstrovaná agrese v médiích –
reportáže z válečných oblastí, tragické nehody,
terorismus, to vše dokresluje obraz nepřátelského
skutečného světa. Stoupá drogová závislost, alkoholismus a nezvládání stresových situací. Tyto
všechny faktory vedou ke zvyšující se agresivitě,
napadání pracovníků, a to včetně zdravotníků.
Dosud se školili v sebeobraně pouze záchranáři. Podle odborníků se však sebeobrana řadí
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Abstrakta
????
mezi útočné styly, kterými je možné pacientům
ublížit. Nová technika, sebeochrana, chrání nejen
zdravotníky, ale také agresivní pacienty či jiné
osoby, které přijdou se zdravotníkem v rámci
výkonu jeho povolání do kontaktu. Sestry i lékaři
jsou terčem útoků ze strany pacientů poměrně
často, mnohem častěji než bývá uváděno ve statistických přehledech.
Agresivní pacienty lze rozdělit do tří skupin.
První skupinou jsou starší nemocní s mnohočetnými chorobami, kteří již ztratili orientaci ve svém
okolí, někdy trpí i psychiatrickou poruchou.
Druhou skupinou jsou pak mladší jedinci, kteří
se dostanou na ošetření pod vlivem alkoholu či
drog; jejich agresivita bývá výrazně nebezpečnější. Třetí, nejméně početnou skupinou, jsou
příbuzní pacienta včetně doprovázejících osob.
Přímo na pracovištích urgentního příjmu Fakultní
nemocnice Olomouc zasvěcují instruktoři sebeochrany zdravotníky do technik vycházejících
z bojových sportů jako např. judo, karate, tai-chi
a z tradičního způsobu ruského boje (Systema).
Z každého stylu pro ně vybrali ty nejvhodnější
techniky tak, aby agresivního pacienta zpacifikovala i útlá sestřička (obr. 1).
Sebeochrana a sebeobrana
Rozdíl mezi sebeochranou a sebeobranou
vychází už z faktu, že sebeobrana má kromě
obranného i útočný charakter. V sebeochraně
je kladen primárně důraz na ochranu sebe sama
a přitom neublížení útočníkovi, zatímco v sebeobraně je prioritou ochrana vlastního zdraví
a majetku i za cenu poškození zdraví útočníka.
Obr. 1: Pacifikace agresora
Faktory zvyšující riziko výskytu agrese
Denně jsou zdravotníci vystavováni stížnostem v čekárnách a na chodbách nemocničního
zařízení, kde si pacienti stěžují na dobu čekání
na vyšetření, na výsledky laboratorních vyšetření, proto se denně v ordinacích ozývá: „Kde
jste tak dlouho?“, „Proč vám to tak dlouho
trvá?“, „Už tu sedíme dvě hodiny!!“, Pohněte
se!!!“, „Já jsem tu byl dřív!!“. Agresi klienta či
jeho doprovodu však může také vyvolat neprofesionální přístup zdravotníků, jako např. rutinní
Příčiny násilí a agrese
Nejčastěji agresivní chování a násilí vyvolávají
drogy, alkohol a omamné látky. Často agresi mohou vyvolat chyby v běžné komunikaci. Existují
také jedinci s vrozenými sklony k agresivitě, jedinci neschopní řešit zátěžové situace a zvýšený
stres, svou roli hraje i neúcta k druhým a snížená
adaptace. Člověk trpící bolestí, nemocí, má pocit
bezmocnosti, je vzteklý na svůj osud – ten ale
„po ruce“ není, zdravotník však ano. Agresivní
bývají také pacienti, kteří trpí psychotickým onemocněním, jelikož špatně interpretují realitu na
základě vlivu duševního onemocnění. Násilné
chování se vyskytuje i ve skupině pacientů s organickými poruchami obecně, také u pacientů
se schizofrenií.
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
33
34
Abstrakta
????
chování, nemístné poznámky, nervozita, stres
personálu. Nelze opomenout vliv samotného
zdravotnického zařízení na pacienta – obtížná
orientace ve zdravotnickém zařízení, špatná
organizace práce, hluk, nedostatek informací
pro pacienta.
Nejčastější místa výskytu napadení
zdravotníka
Statisticky patří mezi nejčastější místa napadení zdravotníků:
Zdravotnická záchranná služba
Oddělení psychiatrie
Oddělení urgentního příjmu
Nemocniční chodby a čekárny
Centrální příjmové ambulance
Nemocniční pokoje
Mnohokrát není možné napadení zdravotníka předvídat, protože útok přichází náhle a zcela
neočekávaně; může nastat kdekoliv.
Nejčastěji se setkáváme s těmito typy útoků na zdravotníky – s kopnutím, kousnutím,
škrcením, chycením za ruku či oděv, ale i za
vlasy. Ojediněle se vyskytuje i napadení tupým
nebo ostrým předmětem, dokonce i střelnou
zbraní.
Komunikace s agresivním člověkem
Při komunikaci s agresivním pacientem je
třeba vždy udržovat bezpečnou vzdálenost.
Mít určitý nadhled nad situací, zachovat klid,
přiměřenou míru empatie a používat asertivní
techniky. Vyvarovat se prudkých a agresivních
gest, udržovat oční kontakt. Během komunikace
se věnovat pouze agresorovi (nemluvit s okolím,
netelefonovat…).
Profesní sebeochrana zdravotníků
Urgmedtac™
Jedná se o systém specializované sebeochrany zdravotníků pro řešení fyzických konfliktů
při výkonu jejich profese, který je ošetřen ochrannou známkou. Systém využívá prvků a technik
různých bojových umění, nejvíce čerpá z ruské
Systemy. Zohledňuje specifické prostředí, jako je
například čekárna, ordinace, lůžko nemocného,
pokoj, případně lůžkový box. Často jde o malé
stísněné prostory, které jsou vybavené drahým
přístrojovým vybavením a materiálem. Prioritním
zájmem je ochrana pacienta a současně ochrana svého zdraví včetně zajištění bezpečnosti
ostatního personálu. Kurz probíhá ve Fakultní
nemocnici Olomouc, cílem kurzu je ubránit se
agresivním pacientům a přitom je neporanit,
nepoškodit či nezhoršit jejich současný zdravotní
stav. Nácvik technik je veden s cílem jak ochránit sebe sama a nebýt poraněn či zpacifikován,
získat schopnost reagovat na napadení a naučit
se mu předcházet, probudit zájem o svou vlastní
fyzickou a duševní kondici. Kurzy jsou zahrnuty
do pracovní doby. Ministerstvem zdravotnictví ČR byla poskytnuta dotace na pilotní kurz.
Postupně by kurzem profesní sebeochrany měla
projít většina zaměstnanců Fakultní nemocnice
Olomouc.
Obsah kurzu
Do náplně kurzu byla zařazena výuka základních technik v jednom, ve dvou, třech obráncích, techniky uvolnění z úchopů, obrana při
brachiálním útoku, proti úderům a škrcení, útoku
s předmětem, obrana při držení za vlasy nebo
oděv (obr. 2, 3, 4, 5 a 6). Scénáře jsou vytvářeny
a modifikovány na základě kazuistik a vlastních
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Abstrakta
????
Obr. 2: Pacifikace agresora na lůžku
Obr. 5: Nácvik technik
Obr. 6: Spolupráce ve dvojici
Obr. 3: Ochrana před škrcením 1
zkušeností. Další průběh kurzu se řídí dle požadavků zadavatele s přihlédnutím na specifikum
prostředí (sanitka, prostory triage centra, expektační boxy apod.).
Obr. 4: Ochrana před škrcením 2
Prevence
Mezi základní preventivní opatření před následky možné agrese ze strany pacientů, návštěvníků, jiných osob patří dostatečně kvalifikovaný
personál, vhodně vedená komunikace a samozřejmě organizační opatření zajišťující větší bezpečnost personálu, jako je například přítomnost
a dosah bezpečnostní služby v nepřetržitém provozu, instalovaný kamerový systém s možností
záznamu, vhodně rozmístěná tísňová tlačítka pro
personál, zabezpečené a kontrolované vstupy
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
35
36
Abstrakta
????
na pracoviště, dostatek personálu, v neposlední
řadě pak svou roli hraje i architektonické uspořádání oddělení.
růst a rozvoj každého pracovníka. Ochrana sebe
i bližního svého by měla být jednou z podstat
lidského chování.
Závěr
Zdravotnický pracovník v souvislosti s výkonem svého povolání může být ohrožen jinou
osobou. Agresivita má dnes rostoucí tendenci
nejen na ulicích a ve veřejných zařízeních, ale
bohužel i ve školách, zdravotnických zařízeních
či státních institucích. Aby mohl zdravotník
úspěšně čelit agresivnímu útoku, verbálnímu či
fyzickému, je nutné jej za tímto účelem vycvičit
a kontinuálně v této oblasti i nadále vzdělávat.
Nácvik sebeochrany je základem pro osobní
Použité zdroje
1. DOUGHERTY, M. J. Sebeobrana: boj beze zbraně: rady pro
boj zblízka od elitních jednotek: příručka SAS a ozbrojených
sil. 1. vyd. Praha: Grada, 2013, 320 s. ISBN 978-802-4746-760
2. HÁVA, P. et al. Násilí na pracovišti v oblasti zdravotnických a sociálních služeb v ČR. 1. vyd. Kostelec nad Černými lesy: Institut zdravotní politiky a ekonomiky, 2004. 136 s.
ISBN 80-86625-21-4
3. JAVOREK, R. Sebeobrana pro každého. Vyd. 1. Třebíč: Akcent, 2013, 77 s. ISBN 978-80-7268-958-3.
4. PRAŠKO, J., PRAŠKOVÁ, H. Asertivitou proti stresu. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2007, 277 s. ISBN 978-80-2471697-8.
5. VENGLÁŘOVÁ, M., MAHROVÁ, G. Komunikace pro zdravotní
sestry. Praha: Grada, 2006. 144 s. ISBN 80-247-1262-8
Psychosociální problematika zdravotnického pracovníka.
Mimořádná událost versus „malé životní tragédie“
Michaela Gehrová1, Lukáš Humpl2
1
Fakultní nemocnice Olomouc, Oddělení urgentního příjmu
Zdravotnická záchranná služba Moravskoslezského kraje
2
Práce ve zdravotnictví přináší kontakt s nemocemi, ztrátami a lidským neštěstím či smrtí.
Zdravotnické týmy jsou velmi kvalitně připraveny a vybaveny na záchranu lidského života.
Méně často jsou připraveny na poskytnutí psychické podpory postiženému či jeho blízkým
a na komunikaci s nimi. Při záchraně pacienta jsou zdravotníci konfrontováni s blízkými, u nichž
došlo vlivem události k těžkému zasažení jejich psychického a emočního prožívání. Můžeme je
také nazývat jako sekundárně zasažené krizovou událostí. Tito lidé mají potřeby, které by měl
zdravotnický personál saturovat. Bohužel a také velmi často se stává, že zdravotnický personál
používá ryze medicínský přístup, kterým oddalují přirozené prožívání krizové situace. V mnoha
případech je to zcela zbytečné a z hlediska zpracovávání krizové situace může být toto pro zasaženého člověka velmi nevýhodné. Existují možnosti, jak stávající nevyhovující situaci změnit.
Jednou z možností je plošně připravit zdravotníky na samotný kontakt s psychicky zasaženými,
ale ne zcela všichni zdravotníci jsou schopni tuto činnost zvládnout. Další z možností je připravit
vycvičené týmy interventů psychické první pomoci, což se jeví jako nejvýhodnější.
Klíčová slova: psychická první pomoc; intervent; sekundárně zasažený.
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Abstrakta
????
Work in healthcare system brings contact with illness, loss and human misery or death. Medical
teams are very well prepared and ready to save human lives. They are not so well prepared to
provide psychological support to the patient or his loved ones and to communicate with them.
During saving patient’s life, the health professionals are confronted with patient’s relatives
undergoing intense psychological and emotional stress. We can also say that these relatives
are secondary hit by crisis events. These people have needs that should be satisfied by the
medical staff. Unfortunately many times the medical staff uses a purely medical approach
which can delay natural experiencing of crisis situation. In many cases, it can be completely
unnecessary and in terms of handling crisis situations, this may be very disadvantageous for
the affected person (s). There are ways to change the current unsatisfactory situation. One of
them is to prepare all health professionals to be able to communicate with emotionally and
psychologically stressed people. But not all health care professionals are able to manage this
activity perfectly. Another way is to prepare special intervention teams trained for first psychological aid, which seems to be the best in current situation.
Key words: psychological first aid; intervention; secondarily affected.
Použité zdroje
1. HUMPL, Lukáš, Jiří PROKOP a Alena TOBIÁŠOVÁ. První psychická pomoc ve zdravotnictví. Vyd. 1. Brno: Národní centrum
ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2013.
ISBN 978-807-0135-624.
Syndróm vyhorenia v akútnej medicínskej starostlivosti
MUDr. Vanda Valkučáková1, prof. MUDr. Oto Masár, Ph.D. 2,
PhDr. Andrea Hudáčková, Ph.D. 3
1
Klinika drogových závislostí KDZ SZU, Psychiatrická nemocnica P. Pinela v Pezinku
Klinika urgentnej a všeobecnej medicíny LFUK a UN MB, Bratislava
3
Zdravotně sociální fakulta JU, České Budějovice
[email protected], [email protected], [email protected]
2
Syndróm vyhorenia je definovaný ako status fyzického, duševného a emočného vyčerpania,
ktorý progreduje v stratu empatie, energie, ideálov a zmyslu. Vyhorenie nie je rezultátom
izolovaných traumatických udalostí – súvisí s chronickým pôsobením situačných stresorov so
simultánnymi neadekvátnymi očakávaniami. Synonymicky býva vyhorenie popisované ako
špecifický problém profesií orientovaných na pomoc pre vysokú expozíciu emočnej záťaži
a profesionálne nároky. Každodenná medicínska prax zahŕňa konfrontáciu s bolesťou, komplikáciami v procese lekárskej starostlivosti, terapeutickou bezmocnosťou a smrťou. Trend dnešnej
doby neumožňuje bagatelizáciu rizika právnej zodpovednosti a medializácie pri možnom
pochybení. Oblasť urgentnej a intenzívej medicíny má špecifické postavenie pre kumuláciu
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
37
38
Abstrakta
????
predisponujúcich faktorov k rozvoju syndrómu vyhorenia. Publikované štúdie prevalencie
vyhorenia uvedené takmer paušálne potvrdzujú, a syndróm vyhorenia sa stáva problematikou,
ktorú nemožno skotomizovať.
Klíčová slova: syndróm vyhorenia; medicínska starostlivosť; urgentná a intenzívna medicína;
dôsledky syndrómu vyhorenia.
Úvod
Termín „vyhorenie“ (z ang. burnout) po prvýkrát v roku 1974 použil americký psychoanalytik Herbert Freudenberger, pričom zvýšenú
pozornosť k problematike syndrómu vyhorenia
v populácii je možné sledovať v posledných
dekádach, špeciálne v kontexte vysokej prevalencie v medicínskych povolaniach. Práve práca
zdravotníckeho profesionála je konfrontovaná
s konštantnými potrebami a intenzívnymi interakciami s ľudskými fyzickými a psychickými
potrebami. Syndróm vyhorenia býva asociovaný s nižšou efektivitou práce, nedostatočným
uspokojením s pracovným miestom a nižšou
mierou záväzkov voči pracovnej organizácii
[Carod-Artal, Vázquez-Cabrera, 2013], čo v zdravotníctve predstavuje riziko negatívnych dopadov nielen na jedinca, ale aj na zdravotnú
starostlivosť vo všeobecnosti.
Aký dopad môže mať vyhorenie na vzťah
lekár–pacient, ak lekár s plne rozvinutým syndrómom vyhorenia bude menej výkonný, náchylný
k medicínskym chybám, rigídny v terapeutických
stratégiach a bez adekvátneho záujmu o pacienta?
Ako ekonomicky vplýva vyhorenie na systém
zdravotnej starostlivosti, ak dochádza k zvýšenej fluktuácii odborníkov, zníženej efektivite
v dôsledku možnej zvýšenej chybovosti lekárov
a eventuálne zlyhávaniu implementácie inovatívnych postupov?
Ako môže vnímať verejnosť zdravotnícky
segment v súvislosti s prejavmi syndrómu vyhorenia u lekárov, ak býva negatívne alterovaný
samotný vzťah lekár–pacient?
„Vyhorieť môže len to, čo horí.“
Samotní priekopníci výskumu syndrómu
vyhorenia, Maslach a Leiter, popisujú vyhorenie nasledovne: „Vyhorenie je ukazovateľom
nesúladu medzi tým, čím ľudia sú, a tým, čo
je od nich očakávané. Reprezentuje naštrbenie hodnôt, dôstojnosti, ducha a vôle – eróziu
ľudskej duše [Maslach, Leiter, 1997].“ Maslach
ďalej postuloval, že vyhorenie sa môže objaviť v prípade rozpojenia medzi individualitou
a pracovnou organizáciou v základných oblastiach pracovného života ako sú: hodnoty, férovosť, komunitný život, kontrola a pracovná
záťaž [Maslach, Schaufeli, 2001]. Vo všeobecnosti,
syndróm vyhorenia vyplýva s prílišnej časovej
pracovnej zaangažovanosti bez adekvátneho
času na fyzickú či emocionálnu rekonvalescenciu
[Felton, 1998]. Syndróm vyhorenia je asociovaný s denným chronickým stresom, nekoreluje
s príležitostnými stres indukujúcimi udalosťami.
Býva popisovaný ako neschopnosť vyrovnávať sa
(zlyhávajúci coping mechanizmus) s emočným
stresom v práci [Felton, 1998]. V etiológii syndrómu vyhorenia sa zapájajú faktory individuálne,
ako aj faktory pracovného prostredia, pričom
súhrnný výsledok súvisí s ich vzájomnou interak-
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Abstrakta
????
ciou. Individuálne charakteristiky ako osobnosť,
hodnotový rebríček, ciele, stupeň vzdelania, rodinná situácia interagujú s rizikovými faktormi
prostredia a práce, pričom vzájomná interakcia
buď efekt exacerbuje, alebo pôsobí protektívne
[Carod-Artal, Vázquez-Cabrera, 2013].
Faktory predisponujúce k vyhoreniu sú dlhodobá emočná záťaž, frustrácia, vysoké požiadavky na profesiálny výkon, rozhodovanie v časovej
tiesni, ťažké pracovné podmienky, nadčasy, nedostatočná vybavenosť pracoviska. Náchylné
sú osobnosti cieľavedomé, súťaživé, zamerané
na výkon, so sklonom k perfekcionizmu, s vysokou potrebou ocenenia a kariérneho úspechu
[Andriášová, 2006].
Syndróm vyhorenia má priamu väzbu k výkonu určitého povolania – príznaky sa vyskytujú
u jedincov bez primárnej psychiatrickej komorbidity. Znížená výkonnosť jednotlivca pri vyhorení súvisí s negatívnymi postojmi a sekundárne
ovplyvneným správaním, nehovoríme o zníženej
kompetentnosti alebo insuficientných schopnostiach jedinca [Křivohlavý, 1998].
Proces rozvoja syndrómu vyhorenia
Za rozvoj burnout syndrómu zodpovedá
nerovnováha medzi stresormi (zaťažujúcimi,
stres indukujúcimi faktormi) a salutormi (faktormi umožňujúcimi riešenie náročnej situácie) [Andriášová, 2006]. Pri prevahe stresorov
dochádza k nadlimitnej stresovej reakcii – distressu. Vyhorenie možno chápať ako posledný,
3. stupeň syndrómu GAS (general adaptation
syndrome), ako štádium exhauscie – vyčerpania rezervých energetických zásob organizmu
(1. štádium – alarm reaction/fight or flight
response; s prvotnou aktiváciou osi hypota-
lamus-hypofýza-nadoblička, 2. štádium rezistencie – odpoveď na prolongovanú expozíciu
charakterizovanú zvýšenou hladinu glukózy
v krvi ako energetického substrátu, s produkciou kortikosteroidov) [Křivohlavý, 1998].
Patofyziologicky základ syndromu vyhorenia
spočíva v chronickej hyperaktivite hypotalamo-hypofýzarno-nadobličkovej osy správadzanej
hyperkortizolémiou, zvýšenou produkciou stresových hormónov a sympatikotóniu [Andriášová,
2006].
Syndróm vyhorenia má z dynamického hľadiska nasledovné fázy [Kebza, Šolcová, 2003]:
Nadšenie – vysoké ideály, nerálne očakávania, hyperangažovanosť.
Stagnácia – zlyhanie v realizácii ideálov,
obťažujúca percepcia požiadavok, snaha
o presmerovanie zamerania na iné ciele.
Frustrácia – spochybňovanie užitočnosti
práce.
Apatia – exklúzia odborných aktivít, neschopnosť zmeniť situáciu.
Burnout syndróm – strata zmyslu práce,
depersonalizácia, odcudzenie.
Klinické prejavy syndrómu vyhorenia
Somatické manifestácie syndrómu súvisia
s vyššie uvedenými patofyziologickými mechanizmami – s hyperaktivitou kardiovaskulárneho systému a zníženou obranyschopnosťou
v dôsledku vysokej hladiny kortizolu. Podľa orgánových systémov dominujú kardiovaskulárne
(arteriálna hypertenzia, ischemická choroba srdca), tráviace (dyspepsia) a imunitné komplikácie
(náchylnosť k infekčným ochoreniam, autoimunitné poruchy). Z psychických symptómov býva explorovaná: hyperiritabilita, subdepresívna/
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
39
40
Abstrakta
????
depresívna nálada, redukcia motivácie k pracovným výkonom, apatia, poruchy koncentrácie,
pamäti, spánku, pocity exhauscie, ale aj funkčné
sexuálne poruchy [Andriášová, 2006]. Častý býva
symptomatický abúzus alkoholu, tabaku, farmák
a eventuálne iných ilicitných psychoaktívnych
látok. Na tomto mieste je nutné uviesť, že miera
suicidality lekárov sa odhaduje 6-násobne vyššia
oproti bežnej populácii a u cca 8–12 % lekárov sa
rozvinie syndróm závislosti od psychoaktívnych
látok [Wallace et al, 2009].
V sociálnej sfére sú to prejavy redukovaného
záujmu o pacientov, celková nezainteresovanosť
a negatívna alterácia interpersonálnych vzťahov
nielen na pracovisku, ale aj v rodine [Carod-Artal,
Vázquez-Cabrera, 2013].
Širšie konzekvencie vyhorenia
Psychické poruchy a ďaľšie so stresom súvisiace ochorenia môžeme považovať za vedúcu príčinu zníženej pracovnej produktivity, skoršieho
odchodu do dôchodku, vysokej miery absencií,
celkového zhoršenia zdravotného stavu jedinca. Rovnako vážne môže byť zasiahnutá oblasť
sociálnych vzťahov na pracovisku a pracovnej
výkonnosti – interpersonálne vzťahy bývajú
negatívne ovplyvnené sekundárnym nedostatkom vzájomnej komunikačnej výmeny, ktorá
má negatívny dopad na vzťahy medzi členmi
týmu a inštitúcie [Schaufeli, 2003]. Ľudia s rizikom
rozvoja syndrómu vyhorenia, resp. rozvinutým
syndrómom vyhorenia, a depresívnej poruchy
môžu mať precipitujúci efekt na rozvoj vyhorenia u spolupracovníkov [Carod-Artal, VázquezCabrera, 2013].
Ekonomický rozmer syndrómu vyhorenia
nie je zanedbateľný, kompromitované zdravie
a redukovaná kapacita zamestnancov môže spôsobovať ekonomickú stratu do 10–20 % hrubého
domáceho produktu krajiny [WHO, 1995]. Kvalita
pracovného výkonu môže byť vážne narušená – zvýšená incidencia chýb bola pozorovaná
u rezidentov so syndrómom vyhorenia [West et
al., 2006]. V praxi vedie syndróm vyhorenia k častým absenciám a poklesu kvality ošetrovateľskej
starostlivosti [Lu et al. 2005].
Priame ekonomické straty sú spojené s nákladmi na dovolenku, recruitment aktivity a administračné poplatky, tréning a zaúčanie nových
pracovníkov. Nepriame náklady súvisia s nestabilitou pracovnej sily, redukovanej produktivity,
nepociťovaním záväzkov jedinca voči pracovnej
organizácii a zvýšením rizika rozvoja syndrómu
vyhorenia u spolupracovníkov [Carod-Artal,
Vázquez-Cabrera, 2013].
Syndróm vyhorenia v akútnej zdravotnej
starostlivosti
Odhaduje sa, že medzi lekármi sa syndróm
vyhorenia pohybuje na úrovni 25 až 60 %
[Schanafelt et al, 2002]. Oblasť urgentnej a intezívnej medicíny je špecificky ohrozená, nakoľko
rizikové faktory rozvoja syndrómu vyhorenia sú
značne extrapolované. Podľa štúdie Ponceta
et al. [2007] tretina ošetrovateľského personálu oddelení intenzívnej starostlivosti (n=2497)
a polovica z 878 intenzivistov vykazovala vysoké
stupne syndrómu vyhorenia. Depersonalizácia
bola zistená u 37 % intenzivistov. Medzi sestrami
bola vážnosť syndrómu vyhorenia asociovaná
s nižším vekom, organizačnými faktormi, konfliktmi s pacientami, vzťahov k vrchným sestrám a lekárom a starostlivosťou o zomierajúcich pacientov [Poncet et al., 2007]. Alarmujúci je výsledok
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Abstrakta
????
ďalšej francúzskej štúdie, podľa ktorej viac ako
50 % sestier a intenzivistov by si želalo opustiť
zamestnanie [Embriaco et al., 2007]. Niekoľko
európských štúdii sledovalo syndróm vyhorenia
medzi sestrami a lekármi – sestry v porovnaní
s lekárami, prípadne inými zdravotníckymi pracovníkmi, vykazujú vyššie známky vyhorenia
[Carod-Artal, Vázquez-Cabrera, 2013].
Záver – stratégie riešenia
Základ spočíva v prevencii syndrómu vyhorenia. Preventívne postupy zahŕňajú modifikáciu pracovného prostredia a zlepšovanie
individuálnych coping mechanizmov na úrovni
jednotlivca. Pod primárnou prevenciou rozumieme redukciu rizikových faktorov – efektívnu
organizáciu práce a kooperácie tímu, elimináciu stresorov, odbremenenie od administratívnych povinností a adekvátnu psychohygienu.
Sekundárne preventívne opatrenia sú fokusované na včasné rozpoznanie známok vyhorenia
a intervenciu, terciárna prevencia sa zameriava
na prácu s coping mechanizmami zvládania následkov syndrómu vyhorenia, rehabilitáciu a profylaxiou relapsu. Prevencia vyžaduje aj aktívnu
participáciu zamestnávateľa v zmysle výberu
vhodných pracovníkov a tvorby adekvátnych
pracovných podmienok. Samozrejmosťou musí
byť edukácia ohrozených skupín. Záverom spomeňme v mnohých významoch výstižné slová
Hansa Selyeho, „otca teórie stresu“: „Nie je to
stres, čo nás zabíja, ale naše reakcie naň.”
Použité zdroje
1. [Andriášová2006] ANDRIÁŠOVÁ, M. Syndróm vyhorenia v lekárskej praxi, možnosti jeho zvládania a prevencie. Via pract.,
2006, roč. 3 (12): 559–561.
2. [Carod-Artal, Vázquez-Cabrera2013] CAROD-ARTAL, FJ, VÁZQUEZ-CABRERA, C.: Burnout Syndrome in an International
Setting. In: Bährer-Kohler, Sabine et al. Burnout for Experts.
Prevention in the Context of Living and Working. Springer,
2013, s. 15-35. ISBN: 978-1-4614-4390-2.
3. [Embriaco et al. 2007] EMBRIACO, N., PAPAZIAN, L. et al.
Burnout syndrome among critical care healthcare workers.
Current Opinion in Critical Care, 2007, 13, 482–488.
4. [Felton 1998] FELTON, JS. Burnout as a clinical entity–its
importance in health care workers. Occupational Medicine,
1998, 48, 237–250.
5. [Křivohlavý 1998] KŘIVOHLAVÝ, J.: Jak neztratit nadšení, Grada Publishing, Praha 1998, 131 s. ISBN 80-7169-551-3.
6. [Kebza, Šolcová 2003] KEBZA, V., ŠOLCOVÁ, I. Syndrom vyhoření. 2. rozšířené a doplněné vydání Praha: Státní zdravotní ústav, 2003, s. 26. ISBN 80-7071-231-7.
7. [Lu et al. 2005] LU, H. et al. Job satisfaction among nurses:
A literature review. International Journal of Nursing Studies,
2005, 42, 211–227.
8. [Maslach, Leither 1997] MASLACH, C, LEITHER, MP. The truth
about burnout. San Francisco: Jossey-Bass, 1997.
9. [Maslach, Schaufeli, 2001] MASLACH, C., SCHAUFELI, W. B.,
LEITER, M. P. Job burnout. Annual Review of Psychology,
2001, 52, 397–422.
10. [Poncet et al. 2007] PONCET, M. C., TOULLIC, P. et al.
Burnout syndrome in critical care nursing staff. American
Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2007,
175, 698–704.
11. [Schanafelt et al. 2002] SCHANAFELT, K.A., BRADLEY, J.E.
et al. Burnout and self-reported patient care in an internal
medicine residency program. Ann Intern Med, 2002, 136,
pp. 358–367.
12. [Schaufeli 2003] SCHAUFELI, W. B. Past performance and
future perspectives of burnout research. South African Journal of Industrial Psychology, 2003, 29, 1–15.
13. [Wallace et al. 2009] WALLACE, J. E., LEMAIRE, J. B., GHALI,
W. A. Physician wellness: A missing quality indicator. Lancet,
2009, 374, 1714–1721.
14. [West et al. 2006] WEST, C. P., HUSCHKA M. M., NOVOTNY, P. J. et al. Association of perceived medical errors with
resident distress and empathy: A prospective longitudinal
study. Journal of the American Medical Association, 2009,
296, 1071–1078.
15. [WHO 1995] World Health Organization. Global Strategy on occupational health for all the way to health at work.
2005, http://www.who.int/occupational_health/en/oehstrategy.pdf. Dostupné k 10. 4. 2014.
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
41
42
Abstrakta
????
Aktivní střelec – závěry pro ZZS
Dana Hlaváčková
1
ZZS Středočeského kraje, p.o., Vančurova 1544, Kladno, PSČ 272 01
[email protected]
Přednáška prezentuje problematiku poslední typové činnosti IZS – STČ 14/IZS „AMOK“ – AKTIVNÍ
STŘELEC, a shrnuje závěry součinnostního cvičení složek IZS Středočeského kraje z pohledu ZZS
Středočeského kraje. Cvičení se uskutečnilo 23. září 2013 v Sadské v okrese Nymburk.
Klíčová slova: typová činnost; aktivní střelec; součinnostní cvičení IZS; třídění zraněných; neodkladná péče; odsun; medicínské aspekty; psychologické aspekty STČ 14/IZS.
Active shooter – conclusions for EMS
The presentation presents the latest issue of the type of activity STČ 14/IZS „AMOK“ – the active
shooter, and summarizes the conclusions of exercise of the IRS members of the Central Bohemia
Region in terms of EMS Central Bohemia Region. Exercise was held on September 23th, 2013
in Sadská in district Nymburk.
Key words: type of activity; active shooter; a coordination exercise of the IRS; triage; emergency
care; transports; medical aspects; psychological aspects STČ 14/IZS.
Přednáška prezentuje problematiku poslední
typové činnosti IZS – STČ 14/IZS „AMOK“ – aktivní střelec a shrnuje závěry součinnostního
cvičení složek IZS Středočeského kraje z pohledu
ZZS Středočeského kraje. Cvičení se uskutečnilo
23. září 2013 v Sadské v okrese Nymburk. Hlavní
cíle cvičení stanovené základní složce IZS – ZZS
Středočeského kraje byly následující
nacvičit součinnost ZZS a PČR během zásahu s aktivním střelcem,
prověřit efektivitu přípravy vedoucích zdravotnického zásahu v co nejreálnějších podmínkách a dle odborných doporučených
postupů a vyhlášky MZ č. 240/2012 Sb. k provedení zákona o ZZS,
prověřit znalosti a dovednosti zdravotnických záchranářů při práci s třídící a identifikační kartou (TIK) dle doporučeného postu-
pu ČLS J. E. Purkyně, odborné společnosti
urgentní medicíny a medicíny katastrof,
nacvičit součinnost s HZS během záchranných prací s využitím předtřídění postižených osob metodou START,
nacvičit a fixovat opatření k zajištění bezpečnosti sil a prostředků ZZS během zásahu.
Vedlejší úkoly:
strategická úroveň – zdokonalování přípravy
součinnostních cvičení a seznámení se se stavem příprav dokumentu STČ IZS 12 („AMOK“),
operační úroveň – prověření časové dostupnosti sil a prostředků ZZS SčK v dané oblasti
v reálném prostředí, prověření aktualizované
dokumentace pro operační řízení v rámci
Traumatologického plánu ZZS SčK, prověření
spolehlivosti spojové techniky ZZS v rámci IZS,
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Abstrakta
????
taktická úroveň – viz hlavní cíle,
sledování odborné medicínské problema-
tiky – typy hromadného postižení osob
v případě aktivního střelce (penetrující poranění, úmrtí, šokové stavy, akutní reakce na
stres), organizační zajištění zdravotnického
záchranného řetězce v podmínkách SčK,
ostatní – psychologické aspekty zasahujících
složek, figurantů, možné činnosti peerů resp.
interventů v podmínkách součinnostních cvičení IZS.
Závěr
Během součinnostního cvičení bylo dosaženo všech hlavních cílů a nově získané poznatky
byly zapracovány do vzdělávání, výcviku a odborně-organizačních postupů ZZS SčK. Zajímavé
aspekty v oblasti vedlejších úkolů jsou součástí
prezentace a budou využity a vyhodnocovány
při dalších součinnostních cvičeních IZS tak, aby
nejefektivnější postupy mohly být zapracovány
do aktualizovaných plánovacích dokumentů
ZZS a odboru zdravotnictví Středočeského kraje.
Literatura
1. Katalog typových činností – STČ 14 IZS AMOK (2014).
Informace o autorech
MUDr. Bc. Dana Hlaváčková vystudovala
Fakultu všeobecného lékařství Karlovy Univerzity
v Praze a Fakultu sociálních studií Masarykovy
univerzity v Brně, obory politologie a sociologie.
Atestace složila v oborech anesteziologie a resuscitace, urgentní medicína a veřejné zdravotnictví.
V současné době zastupuje ČR v NATO jako národní expert pro medicínu katastrof. Odbornou
praxi vykonává jako lékař zdravotnické záchranné
služby. Přednáší na vysokých školách a vzdělávacích institucích problematiku urgentní medicíny,
medicíny katastrof a krizového řízení.
Spolupráce – komunikace – zodpovědnost – Lešť 2014
Monika Labonková1,2, Bohdan Opluštil1, Gabriela Miková1,
Petr Hönig1, Michaela Gehrová1,2, Jiří Cirbus1, Radka Filipčíková2
1
Oddělení urgentního příjmu, Fakultní nemocnice Olomouc
Ústav normální anatomie, Lékařská fakulta Olomouc
[email protected], [email protected]
2
Shrnutí poznatků z IV. ročníku mezinárodní soutěže záchranářských posádek Lešť 2014 s názvem „Spolupráce – komunikace – zodpovědnost“, konané ve Vojenském výcvikovém prostoru
Lešť, Slovenská republika ve dnech 27.–28. 3. 2014. Autoři přednášky představují role velitelů
zásahu záchranářských týmů při NHPO – náhlém hromadném postižení osob, představují také
jednotlivé etapy soutěže. Zaměřují se na postupy při řešení NHPO, činnosti týmů a jednotlivých
posádek zdravotnické záchranné služby na místě neštěstí, použití třídicích karet a pásků, zdůrazňují zásady spolupráce zdravotníků s ostatními složkami IZS – integrovaného záchranného
systému. V neposlední řadě pak uvádějí osobní poznatky ze soutěže.
Klíčová slova: NHPO; triage; velitel zásahu; velitel odsunu; velitel třídění; velitel hnízda raněných.
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
43
44
Abstrakta
????
Úvod
Organizátoři akce se snažili přiblížit soutěž
co nejreálnějším podmínkám. Celá akce byla
zaměřena na spolupráci jednotlivých týmů –
záchranářských posádek, jejich organizaci
a součinnost v mimořádné situaci. Soutěže se
zúčastnila rozmanitá záchranářská komunita –
od studentů urgentní medicíny (záchranářů),
lékařské fakulty přes hasiče – záchranáře až po
profesionální zdravotnické záchranáře, všeobecné sestry a lékaře. Soutěžní posádky si v praxi
ověřily své znalosti postupů při NHPO, managementu velitelských pozic, komunikace s krajským
Obr. 1: Triage – START – princip
(zdroj: www.hzscr.cz)
operačním střediskem (KOS), triage raněných
a organizaci činnosti v hnízdě raněných
Třídění – triage
TŘÍDĚNÍ RANĚNÝCH (TRIAGE) dle metodiky START (S – snadné [Simple], T – třídění
[Triage], A – a [And], R – rychlá [Rapid], T – terapie
[Treatment]) se provádí u mimořádných událostí
při výskytu velkého počtu raněných a obětí. Jeho
cílem je rychlá identifikace postižených, kteří
jsou bezprostředně ohroženi na životě a mají
největší šanci přežít. Třídění pomáhá vnést do
chaosu na místě neštěstí organizaci. Napomáhá
účelně rozmístit síly a prostředky záchranářů
tak, aby bylo umožněno zachránit co nejvíce
raněných a postižených. Metoda START je nejpoužívanější metodou, je jednoduchá a efektivní
(obr. 1, obr. 3).
Obr. 2: Třídicí karta (zdroj: www.urgmed.cz)
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Abstrakta
????
Obr. 3: Třídění raněných
(zdroj: www.urgmed.cz)
valy společně, posádka však byla hodnocena
individuálně. V každé úloze se role posádky měnily. V průběhu soutěže se týmy učily navzájem
spolupracovat a koordinovat své postupy se
zkušenými i méně zkušenými kolegy.
RETRIAGE – sekundární třídění – se odehrává na stanovišti pro shromáždění a třídění raněných; určují se priority léčby a odsunu do nemocničního zařízení. Retriage je důležitá z důvodu
vývoje zdravotního stavu raněných osob v čase,
může se měnit, je třeba ji tedy provádět pravidelně. V závislosti na zhoršení stavu raněného
může lékař rozhodnout o zařazení do závažnější
skupiny raněných, přizpůsobit poskytovanou
léčbu a urychlit jeho odsun. Dokumentace je
vedena prostřednictvím třídicích karet (obr. 2).
Soutěžící
Síly v soutěži změřilo 30 záchranářských posádek ze Slovenské republiky, České republiky
a Izraele (anglicky hovořící).
Soutěžní týmy (tab. 1) byly rozlosovány do
skupin po 5–6 posádkách, z toho většinou 2xRLP
a 3–4x RZP, které po celou dobu soutěže pracoTab. 1: Lešť 2014 – soutěžní posádky
RLP profesionální
8
RLP studentské
2
RZP profesionální
10
RZP studentské
10
Úkoly
Soutěžící změřili své síly při řešení dvou úkolů
plněných v noční etapě a v šesti v denní etapě.
Kromě řešení zadané úlohy musely posádky
prokázat i fyzickou zdatnost. Každá etapa měla
svá specifika. Šlo o přepadení kulturního domu
teroristy s velkým počtem raněných a následné zadržení soutěžních posádek jako rukojmí,
triage raněných v sutinách, kontaminaci místa s výskytem NHPO čpavkem a s následnou
dekontaminací raněných, povolání kynologů
s vyhledáváním zavalených, nepřístupný terén
při pádu letadla, spolupráci s ostatními složkami
IZS, komunikaci s KOS.
Na místě zásahu – úkolu – působilo více
týmů a bylo nutné vycházet z faktu, že každá
posádka vykonávala předem určenou pozici – velitel zdravotnického zásahu, třídič, velitel
hnízda raněných a velitel odsunu. Úloha byla
komplikovanější o to, že posádky se neznaly,
a tím se zásah přiblížil možné realitě při zásahu
více ZZS. Nejprve bylo nutné raněné vyhledat, provést triage, označit všechny třídicími
kartami, poskytnout jim první zdravotnickou
pomoc, transportovat je do hnízda raněných
a zabezpečit sekundární odsun ve spolupráci
s operačním střediskem.
Plnění jednotlivých úkolů se tematicky odvíjelo i od jejich názvů:
Kulturný dom (noc) – teroristický útok s velkým množstvím raněných a pacifikace zasa-
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
45
46
Abstrakta
????
hující vojenské jednotky teroristy – záchranáři se stali rukojmími.
Jelení potok (noc) – simulovaný pád letadla
v nepřístupném terénu.
CISM – prověření fyzické zdatnosti posádek
na „opičí dráze“ a následná triage řešená
pouze „na papíru“.
Železničná stanica – srážka osobního vlaku
s cisternou převážející neznámou chemickou
látku, dekontaminace, verifikace čpavku.
Kostolík – teroristický útok a přepadení autobusu, třídění raněných rukojmích odsunutých do kostela, porovnání rychlosti třídění
karta vs. třídicí pásky.
PsychoGuláš – relaxace po psychicky a fyzicky vypjatých situacích a následný triage
test.
Rumovisko – pád budovy po zemětřesení,
špatně přístupný terén, povolání kynologů
se psy, vyhledání zavalených, vyproštění
raněných.
Zborenisko – pád administrativní budovy,
velké množství raněných, složitý terén – závaly, sklep (skruže), pronikání do budov.
Role velitelů
Jednotlivé role velitelů určovaly i rozdělení úloh při příjezdu posádek na místo neštěstí.
První na místě NHPO se vždy stává velitelem
zdravotnického zásahu, následuje příjezd ostatních, velitel zdravotnického zásahu přidělil dalším
jednotlivé funkce.
Velitel zdravotnického zásahu – komunikuje (KOS, IZS, Methane – obr. 4), koordinuje
postupy všech posádek, ověřuje a podílí se
na zajištění bezpečnosti ve spolupráci s příslušnými složkami.
Obr. 4: Situační zpráva METHANE
(zdroj: www.diverzanti.cz)
Velitel odsunu – spolupracuje s velitelem
hnízda raněných, vede záznam o jejich odsunutí, komunikuje s KOS, požaduje transportní
prostředky (RZP, RLP, LZZS).
Velitel třídění – triage START + START JUMP
(triage dětí), koordinuje součinnost s dalšími
třídicími týmy, spolupracuje se složkami IZS
(nosiči raněných – hasiči).
Velitel hnízda raněných – vytváří hnízda, rozložení sektorů, provádí retriage, komunikuje
s veliteli, řídí vstup raněných do hnízda, využívá příslušníky složek IZS, určuje týmy pro
ošetření raněných.
Zhodnocení
Díky účasti na této soutěži jsme jako neprofesionální záchranáři v terénu získali mnoho cenných zkušeností, prověřili jsme si svou schopnost
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Abstrakta
????
koordinace a komunikace se složkami IZS, kterou
bohatě uplatníme i na svém pracovišti v případě
mimořádné události. Ukázalo se, jak jsme rozhodní, jak reagujeme v terénu za nepříznivých podmínek na krizovou situaci. Procvičili jsme si triage
a retriage, organizaci v místě zásahu. Figuranti
vnášeli do situace věrohodnost, chaos, hysterii.
Ověřili jsme si tím i svou psychickou a fyzickou
odolnost. Jako pracovníci působící na poli neodkladné nemocniční péče jsme poznali činnost
našich kolegů z přednemocniční neodkladné
péče. Přesvědčili jsme se, že principy třídění jsou
zcela totožné v přednemocniční i nemocniční
etapě, jen před branou nemocnice chybělo zázemí, na které jsme běžně při výkonu našeho
povolání zvyklí – teplo, světlo, prostor, dostatek
personálu a především dostupný diagnosticko-
-terapeutický komplement. Naše získané zkušenosti plně odpovídají mottu soutěže „Těžko na
cvičišti, lehko na bojišti“.
Použité zdroje
1. BALL, Christopher M., PHILLIPS, Robert S. Akutní medicína
do kapsy: na základě medicíny založené na důkazech. Vyd. 1.
Praha: Grada, 2004. 208s. ISBN 978-802-4709-284.
2. BULÍKOVÁ, Táňa. Medicína katastrof. Martin: Osveta, 2011,
390 s. ISBN 978-808-0633-615.
3. DRÁBKOVÁ, Jarmila. Akutní stavy v první linii. 1. vyd. Praha:
Grada, 1997. 330s. ISBN 80-716-9238-7.
4. POKORNÝ, Jiří et al. Urgentní medicína. 1. vyd. Praha: Galén, 2004, 547 s. ISBN 80-726-2259-5.
5. POKORNÝ, Jan. Lékařská první pomoc. 2. dopl. a přeprac.
vyd. Praha: Galén, 2010. 474s. ISBN 978-807-2623-228.
6. ŠEVČÍK, Pavel, ČERNÝ Vladimír, VÍTOVEC Jiří. Intenzivní medicína. 2. rozš. vyd. Praha: Galén, 2003. ISBN 80-726-2203-X.
7. ŠTĚTINA, Jiří. Medicína katastrof a hromadných neštěstí. 1.
vyd. Praha: Grada Publishing, 2000, 429s. ISBN 80-716-9688-9.
Český zdravotnický tým Člověka v tísni –
zkušenosti z Majdanu, Kyjev 2014
Patrik Christian Cmorej
1
Zdravotnická záchranná služba Ústeckého kraje, Sociální péče 799/7A, 400 11 Ústí nad Labem
[email protected]
Kyjev se stal ve dnech 18. až 20. února 2014 svědkem krvavého střetnutí policejních jednotek
Berkut a demonstrantů z náměstí Nezávislosti, známého jako Majdan. Během těchto tří dnů
bylo zraněno více než 500 účastníků nepokojů, z toho 320 zraněných osob bylo hospitalizováno
v místních nemocnicích se středně a těžce závažnými poraněními. Nepokoje si vyžádaly více
než 100 obětí na životech. Poprvé v novodobé historii Evropy použili příslušníci policejních
jednotek ostrou munici k potlačení demonstrantů. Mezinárodní humanitární organizace Člověk
v tísni reagovala na žádost ukrajinské strany o pomoc vysláním čtyřčlenného zdravotnického
týmu. Úkolem zdravotnického týmu bylo poskytování zdravotní péče zraněným účastníkům
demonstrací. Následným a klíčovým úkolem zdravotnického týmu bylo připravit celkem 38
zraněných osob z Majdanu k transportu na léčbu do České republiky v rámci programu Medevac.
Klíčová slova: Majdan; Člověk v tísni; demonstrace; Medevac.
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
47
48
Abstrakta
????
Úvod
Tři měsíce trvající nepokoje a demonstrace v centru Kyjeva vyvrcholily ve dnech 18. až
20. února 2014 krvavým střetnutím speciálních
policejních jednotek Berkut a majdanských demonstrantů. Nepokoje v průběhu těchto dnů
si vyžádaly 104 obětí na životech a více než 500
zraněných, z nichž 320 osob bylo hospitalizováno
v místních nemocnicích se středně a těžce závažnými poraněními. Organizace Člověk v tísni
zareagovala na požadavek ukrajinské strany a na
místo události vyslala 21. února čtyřčlenný tým
zdravotníků, složených ze dvou zdravotnických
záchranářů a anesteziologicko–resuscitační sestry, doplněný lékařem intenzivistou, rodilým
Ukrajincem žijícím v České republice.
Úkoly zdravotnického týmu
Základním úkolem zdravotníků Člověka v tísni
bylo poskytování zdravotní péče osobám zraněným v průběhu demonstrací. Tomu odpovídalo
materiální vybavení, které zdravotníci měli k dispozici. Jednalo se především o obvazový materiál,
chirurgický materiál a nástroje, prostředky k zajištění dýchacích cest a v neposlední řadě o analgetika a anestetika. V průběhu působení zdravotníků
Člověka v tísni na Majdanu vláda České republiky
rozhodla o přijetí poraněných osob z demonstrací
na léčbu do České republiky. Před českými zdravotníky spočíval složitý úkol zajistit výběr a transport vhodných pacientů na letiště Boryspil a jejich
předání zdravotníkům Armády České republiky
v rámci programu Medevac.
Typy poranění
Typy poranění účastníků nepokojů reflektovaly jednak použití brachiálního násilí a zároveň
použití zbraní s neletálními a letálními projektily. Specifickou skupinu tvořily popálené osoby
Molotovými koktejly, pyrotechnikou a osoby se
střepinovými poraněními způsobenými upravenými zábleskovými granáty za využití lepicích
pásek a různých materiálů.
Intenzita brachiálního násilí, především ze
strany policejních jednotek, byla vedena razancí
vedoucí v mnoha případech k těžkým kraniocerebrálním poraněním končícím v několika
případech smrtí. Naopak Molotovy koktejly demonstrantů způsobily rozsáhlé popáleniny jak
v řadách policistů, tak v řadách demonstrantů.
Využití neletálních projektilů vedlo v několika
případech k penetrujícím dutinovým poraněním,
včetně poranění lebky a mozku. Dominantní
příčinou úmrtí byla zranění vzniklá využitím
letální munice policejními odstřelovači. Řada
zastřelených osob utrpěla střelná poranění
krku, hrudníku a břicha. Velký počet osob bylo
hospitalizovaných pro střelná poranění končetin. Specifickou skupinu pacientů tvořily osoby
s poraněním zrakového a sluchového ústrojí.
V průběhu pobytu českého zdravotnického týmu
se zvyšoval počet osob vyžadujících psychickou,
případně psychologickou intervenci pro posttraumatickou stresovou poruchu.
Příprava Medevacu
Česká republika rozhodnutím vlády umožnila
přijmout celkem 38 pacientů na léčbu do České
republiky. První transport 27 raněných Ukrajinců
se uskutečnil 28. února 2014. Letecký transport
byl realizovaný Armádou České republiky s využitím letadel typu Casa a Airbus. Dalších 11
zraněných osob bylo transportováno do České
republiky o týden později.
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Abstrakta
????
Příprava transportu pacientů do České republiky, známého pod termínem Medevac, se
ukázala nejsložitějším úkolem celého působení
zdravotníků v Kyjevě. Zdravotnický tým musel během tří dnů připravit seznam vhodných
kandidátů k transportu. Prvotním úkolem bylo
nalezení poraněných osob z Majdanu v místních nemocnicích a v úkrytech, kde se ukrývali
demonstranti se strachem ze zatčení. Klíčovým
prvkem v hledání těchto osob se staly facebookové stránky „euromajdanu“, na kterých český
zdravotnický tým zveřejnil informaci o připravovaném transportu zraněných osob na léčbu do
České republiky. Tuto informaci převzala ukrajinská media, která ji zveřejnila v televizním zpravodajství a tisku. Počínaje zveřejněním informace
se na český zdravotnický tým obrátily stovky
osob z řad rodinných příslušníků a dobrovolníků
pečujících o zraněné demonstranty v místních
nemocnicích. Následné činnosti spočívaly v ověření zdravotního stavu desítek potenciálních
pacientů pro následnou léčbu v ČR. Ověření
zdravotního stavu bylo velmi komplikované, neboť lékaři v mnoha kyjevských nemocnicích odmítali poskytnout informace o zdravotním stavu
zraněných osob. Zdravotníci byli v řadě případů
odkázáni pouze na základní medicínské informace získané od pacientů, členů rodin a dobrovolníků. Konečný výběr pacientů byl komplikovaný
paralelním působením koordinátorů Medevacu
jiných států. Opakovaně se stalo, že zařazený
kandidát na seznam pro transport do České
republiky byl přijat do Medevacu jiného státu.
Z tohoto důvodu se musel seznam zařazených
osob několikrát denně aktualizovat a definitivní
seznam pacientů byl známý dvě hodiny před
přistáním armádních speciálů.
Samotný transport pacientů z kyjevských
nemocnic na letiště Boryspil byl realizovaný
ve spolupráci s vůdčími osobnostmi Majdanu.
Pacienti vyžadující transport vleže byli transportovaní najatými sanitami různé kvality a vybavení. Transport sedících pacientů byl uskutečněný
zaměstnanci české ambasády.
Podle dostupných informací bylo celkem
233 Ukrajinců přijato na léčbu v zahraničí. Polsko
přijalo 130 zraněných osob, dále Česká republika 38, Německo 24, Rakousko a Itálie 15, Litva
a Rumunsko 15 a Izrael 9 osob.
Závěr
Český zdravotnický tým Člověka v tísni působil v Kyjevě dva týdny. Za tuto dobu ošetřil přes
120 pacientů. Nejnáročnějším úkolem celé mise
byla příprava transportu 38 zraněných osob na
léčbu v ČR. Absence třídicích kritérií pro výběr
vhodných pacientů, nedostatek relevantních
medicínských informací, informační chaos, jazyková bariéra a neochota lékařů v nemocnicích
spolupracovat vedla k zařazení několika pacientů
s takovým rozsahem poranění, které nevyžadovalo náročnější péči v ČR.
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
49
50
Abstrakta
????
III. BLOK 14:15–16:15
Předsednictvo: MUDr. Jiří Zika, MUDr. Mgr. Jan Bydžovský, DiS, Ph.D.,
MUDr. Vladislav Kutěj, Mgr. Michaela Gehrová
Bezvědomí s krvácením v terénu – neočekávaná diagnóza
Milan Korsa1, Vít Bárta2
1
ZZS Kraje Vysočina, Vrchlického 61, Jihlava, 586 01
ARO Nemocnice Jihlava, Vrchlického 59, 586 33
[email protected], [email protected]
2
Posádky ZZS se setkávají s nejrůznějšími poruchami zdravotního stavu v celé věkové škále.
Často to bývají kuriózní situace, které není možné nastudovat, ale je nutné je „zažít“. Následující
kazuistika seznamuje s výjezdem ke krvácejícímu pacientovi v bezvědomí bez možnost odebrat
suficientní anamnézu s poměrně překvapivým závěrem.
Klíčová slova: bezvědomí; krvácení; VINDICATE.
Unconscious with hemorrhagie out of the hospital
Keywords: unconsciousness; hemorrhagie; VINDICATE.
Aktivace ZZS
Červenec 2013 – na ZOS volá mladá žena
a podává informaci, že našla svého strýce doma
v bezvědomí, krvácejícího z úst a visícího z lůžka
(více informací nelze vytěžit).
Převzetí:
Výzva:
Výjezd:
Příjezd:
Odjezd:
Předání:
15:46:01
15:46:21
15:46:45
16:01:49
16:56:16
17:35:16
Vzdálenost 13 km – volající zadala špatné
místo události, hledání a opakované dotazování
prodloužilo čas dojezdu na 15min.
Činnost na místě
Při příjezdu pacient leží na boku a břiše, hlava
svěšená přes okraj postele, v okolí minimálně
1000 ml krve, rozházené „hadry“ (jak neteř uklízela).
Pacient při příjezdu nekontaktní, nespolupracující, lapavé dechy. Provedena OTI kanylou
č. 8 (za současného odsávání krve z DÚ) a souběžně zajištěna i.v. linka kanylou G18 s následnou
rychlou aplikací R 1/1 500 ml, dále pak Arduan
8 mg, Midazolam 10 mg, odsáty dýchací cesty,
UPV.
Z anamnézy neteře – v poslední době bolesti žaludku, vyšetřován na GE – pomýšleno
na krvácení z GIT, aplikace F1/1 100 ml + 1 mg
Remestypu, 2 amp. Dicynone, zavedena ústy
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Abstrakta
????
sonda do žaludku, odtéká cca 300–400 ml krve
dále beze sekrece. Vzhledem k masivnímu krvácení z nosu 2x hubka Gelasponu. V dutině ústní
se tvoří koagula, z nosu stále odtéká krev. Neteř
si vzpomíná, že se strýci také v poslední době
hůře dýchalo a něco si šplíchal do nosu.
OA: polymorbidní pacient, upoutaný na
křeslo, medikace nespolehlivá, na hrudníku durogesic – bolesti zad.
Status: Hlava: (KRVÁCENÍ Z DÚ, NOSU, JAZYK
NEPLAZÍ), bulby střední postavení, nystagmus
není, zornice ANISOKORICKÉ, velikost vpravo
8 mm, velikost vlevo 5 mm, skléry anikterické,
spojivky prokrvené, nos deformace ne, sekrece
ANO, uši sekrece ne. Krk: pulzace aa. carotides
hmatná, náplň krčních žil nezvětšená, uzliny nehmatné, (JIZVA PO STRUMEKTOMII). Hrudník: dýchání sklípkové, akce srdeční pravidelná, ozvy slyšitelné. Břicho: trauma ne, tuhost ne, prohmatné,
rezistence nehmatná, (JIZVA PO APPE A STŘEDNÍ
LAPAROTOMII PRO ILEUS), peristaltika ano, játra
nehmatná, slezina nenaráží. Dolní končetiny:
otoky ne. Neurologické vyšetření: křeče ne.
16:05 – GCS 3, TK 60/40, TF 90/min, DF 29/
min, SatO2 80 %
Nedá se identifikovat zdroj – původně podezření na krvácení z GIT (dlouhodobě bolesti
žaludku). V průběhu ošetření se zdá, že zdroj
je spíše v dutině nosní. Nejbližší zdravotnické
zařízení cca 25 km nemá v ústavní pohotovostní
službě lékaře ORL, proto transport do Krajské
nemocnice, dojezdová vzdálenost 49 km.
ZOS požádán o aktivaci HZS k pomoci transportu pacienta do sanitního vozu. Velká vzdálenost vozu od místa události.
17:05 – GCS 3 (tlumen), TK 130/80, TF 55/min,
DF 12/min (UPV), SatO2 100 %, pCO2 4,0 kPa
Transport a předání na ARO
V průběhu transportu UPV, aplikace
Tetraspanu 2x 500 ml, krvácení pokračuje.
Při předání na ARO
Pacient komatózní, fixovaná mydriáza
8/7mm, bez rohovkového reflexu. TK 112/50…
80/40…
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
51
52
Abstrakta
????
AS 80–90/min, nepravidelný, UPV přes OT
kanylu – poslechově dýchají obě plíce souměrně
SatO2 98 % při FiO2 = 50 %, břicho měkké.
Jako zdroj krvácení identifikováno měkké patro –
zející 2 cm otvor se zčernalým okrajem???
S touto skutečností též seznámena PČR, která
na oddělení zajišťuje další stopy. Tělo zemřelého
převezeno k soudní pitvě.
Na místě události nalezena „jednorázová
tužková pistole“.
ORL konzílium – nález:
Tamponáda v pravé nosní dutině. Z dutiny
ústní odsáto hojně krve. Krvácení pokračuje, zjištěna perforace tvrdého patra lehce paramediálně vlevo do antra, kde lze odsávací cévku zavést
až do hloubky 8 cm. Zde tmavé hmoty, v.s. se
jedná o krvácení z rozpadlého tumoru maxillárního sinu s penetrací do velkých cév, v diff. dg.
Nutno vyloučit bodné poranění tvrdého patra.
Provedena tamponáda mastnou longetou, poté
tamopnáda levé nosní dutiny.
Během minut se rozvíjí fixovaná mydriáza, areflexie, hypotenze, bradyarytmie. Z léků podán pouze Tetraspan, Plasmalyte a cca 200 ml 0 neg. EBR
(z celkem 4 přinesených). Poranění a celkový stav se
jeví jako neslučitelný se životem, v další intenzivní
terapii nepokračováno, v 18:00 exitus letalis.
O úmrtí podána informace rodině – neteř se
zmiňuje o nálezu zakrváceného ostrého kovového bodce bez bližší specifikace. Vzniká podezření
na zranění za podivných okolností. Po rozhovoru
bezprostředně celý případ oznámen na linku 158.
Policie požaduje zajištění těla zemřelého a bude
nařizovat soudní pitvu.
Následně proveden RTG lebky (z časových
důvodů neproveden za života pacienta). Na
snímku v lebce RTG kontrastní stín připomínající projektil střely.
Závěr
Na uvedeném případu je vidět, jak kuriózní příčina se může projevit jako masivní
krvácení.
Vzhledem k nepřesným a kusým informacím
bylo nejdříve pomýšleno na masivní krvácení
z GIT (vřed, jícnové varixy…), následně poraněná céva z opakované aplikace neznámé látky,
tumor HCD a pak jako v detektivce až náhodně
nalezený projektil záhadu vyřeší!
Diferenciální diagnostika prvního kontaktu
(r. douglas collins)
Mnemotechnická pomůcka – VINDICATE
(obhajovat, chránit)
V – vaskulární etiologie
I – inflamace (zánět)
N – neoplazma
D – degenerace
I – intoxikace
C – kongenitální
A – alergie a autoimunita
T – trauma
E – endokrinopatie a metabolismus
Použité zdroje
1. [R. Douglas Collins 1993] R. DOUGLAS COLLINS, Diferenciální diagnostika prvního kontaktu, Grada Avicenum, Praha1993ISBN 80-85623-30-7.
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Abstrakta
????
Neinvazivní ventilace v přednemocniční neodkladné péči
Stanislav Popela1, Jiří Klimeš1
1
Anesteziologicko resuscitační klinika FN u sv. Anny, Pekařská 53,656 91 Brno
[email protected], [email protected],
Úvod
Neinvazivní plicní ventilace (NIV) je terapeutická metoda zajišťující efektivní způsob
ventilační podpory u pacientů s respiračním
selháním s využitím pozitivního přetlaku v dýchacích cestách. Představuje alternativní způsob
podpory ventilace bez nutnosti invazivního zajištění dýchacích cest a v některých případech
umožňuje vyhnout se komplikacím spojeným
s orotracheální intubací. V podmínkách PNP je
však tato metoda zatím využívána zřídka.
Metody
Cílem prezentace je představit neinvazivní
plicní ventilaci, která se dle recentních klinických
studií jeví jako přínosná u indikovaných pacientů
v PNP. Dále jsme vytvořili dotazník (obsahující
10 otázek, poznámky a připomínky k NIV), který
byl zaslán vedoucím lékařům krajských záchranných služeb v ČR (vedoucím pro lékařskou péči,
vedoucím pro vědu a výzkum) pro orientační
zhodnocení užívání NIV v podmínkách ZZS ČR.
Závěr
Neinvazivní ventilace v přednemocniční neodkladné péči se jeví jako přínosná metoda. Je však
zapotřebí dodržovat a respektovat kontraindikace
a možnost vzniku nežádoucích účinků při jejím
užití. Samozřejmě je třeba i zohlednit ekonomické
parametry při jejím užívání a v neposlední řadě
i důkladné proškolení teoretickou a praktickou erudovanost zdravotnického personálu při aplikaci NIV.
Refrakterní komorová fibrilace – tips and tricks
Jaroslav Kratochvíl1,2
1
Oddělení urgentního příjmu dospělých, FN Motol, V úvalu 84, 150 06 Praha 5
Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy, Korunní 98, 101 00 Praha 10
[email protected]
2
Komorová fibrilace je iniciálním rytmem u podstatné části pacientů stižených náhlou zástavou
oběhu. Elektrická defibrilace je zatím jedinou terapeutickou modalitou s prokázanou efektivitou.
Fibrilace komor nereagující na opakované defibrilační výboje je velkou výzvou pro ošetřující
personál. Sdělení rekapituluje dostupné metody a postupy použitelné v léčbě refrakterní komorové fibrilace z pohledu platných doporučených postupů a představuje některé alternativní
metody, jejichž efektivita zatím nebyla dostatečně prokázána kvalitními studiemi. Základním
předpokladem resuscitačního úspěchu je poskytnutí co nejkvalitnější kardiopulmonální resuscitace s nepřerušovanými kompresemi hrudníku a vyloučení, případně léčba reverzibilních
příčin zástavy oběhu.
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
53
54
Abstrakta
????
Klíčová slova: refrakterní komorová fibrilace; defibrilace; kardiopulmonální resuscitace; přístrojová nepřímá masáž; double sequential defibrillation; betablokátory.
Refractory ventricular fibrillation – tips and tricks
Ventricular fibrillation (VF) is the initial rhythm found in significant proportion of cardiac arrest
cases. So far the only effective treatment of ventricular fibrillation is electrical defibrillation.
Ventricular fibrillation that does not respond to first few defibrillation attempts remains a big
challenge for care providers. This article presents a review of methods and procedures available
for refractory VF treatment based on current ACLS guidelines. It also presents some alternative
techniques in refractory VF management, so far not proven effective based on high quality
human trials. In case of refractory VF high quality cardiopulmonary resuscitation with uninterrupted chest compressions is essential and imperative.
Key words: refractory ventricular fibrillation; cardiopulmonary resuscitation; mechanical CPR;
double sequential defibrillation; beta blockers.
Úvod
Komorová fibrilace je iniciálním rytmem
u podstatné části pacientů stižených náhlou
zástavou oběhu. Elektrická defibrilace je zatím
jedinou terapeutickou modalitou s prokázanou
efektivitou. Fibrilace komor nereagující na opakovanou defibrilaci je velkou výzvou pro zúčastněný ošetřující personál.
Platné doporučené postupy (guidelines
2010) se refrakterní komorové fibrilaci věnují jen
okrajově. Řada léčebných modalit byla v minulosti vyzkoušena a opuštěna, u řady dalších chybí
kvalitní lidské randomizované studie, které by
definitivně rozhodly o jejich přínosu, existují ale
studie na zvířatech a kazuistické případy lidských
pacientů, které naznačují možný přínos některých postupů.
Cílem tohoto sdělení je rekapitulovat a komentovat léčebné možnosti pro refrakterní komorovou fibrilaci z pohledu platných doporučených postupů a na základě vlastních zkušeností
a review dostupné literatury.
Nezpochybnitelným předpokladem úspěšného přístupu k zástavě oběhu ovšem zůstává
kvalitní kardiopulmonální resuscitace, nepřerušované komprese hrudníku a vyloučení reverzibilních příčin zástavy oběhu.
Definice
Refrakterní komorovou fibrilací (refractory
VF, shock resistant VF) se rozumí fibrilace komor
přetrvávající i po třetím defibrilačním výboji podaném dle platných doporučení.
Stávající dopopručení
(guidelines 2010)
Z možností, které vyplývají z platných doporučených postupů (1) lze využít:
Poskytnutí co nejkvalitnější nepřerušované
kardiopulmonální resuscitace – včetně využití
feedback devices a přístrojové masáže.
Vyloučení a léčbu reverzibilních příčin zástavy oběhu (4H+4T) – včetně využití ultrazvukové
diagnostiky.
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Abstrakta
????
Farmakologické intervence u komorové fibrilace jsou doporučenými postupy omezené
na podání:
adrenalinu:
 alfa-adrenergní působení – periferní
vazokonstrikce a redistribuce krve se
zvýšením koronárního průtoku,
 1 mg i.v. (i.o.) po třetí defibrilaci, dále á
3–5 minut,
amiodaronu:
 stabilizuje membrány a prodlužuje trvání
akčního potenciálu v buňkách myokardu,
 300 mg i.v. (i.o.) po třetí neúspěšné defibrilaci – doporučení tohoto časování
stojí pouze na základě konsenzu expertů.
Elektroimpulzoterapie ve smyslu časné
a opakované defibrilace DC výbojem dle ACLS
protokolu, případně se zvýšením energie na maximální dostupnou. Možné je také zkusit změnit
umístění defibrilačních elektrod (2).
Alternativní techniky
Farmakologické
Lidokain je indikován jen pokud není dostupný amiodaron.
MgSO4 pouze pro případy TdP, hypomagnezemie či digitalizové toxicity, tvrdá data nepodporují paušální podání magnezium sulfátu při
komorové fibrilaci (1, 3).
Bikarbonát má smysl podat v případech
zástavy oběhu v důsledku hyperkalemie či předávkování tricykliky.
Bretylium je opuštěné a není ani dostupné.
Betablokátory se jeví jako potenciálně nejzajímavější farmaka:
jakkoliv chybí přesvědčivě průkazná data
z humánních prospektivních randomizovaných studií, existuje řada studií na zvířatech
a řada kazuistik, dokládajících možný pozitivní efekt blokády beta receptorů na léčbu
komorové fibrilace (4),
betablokátory antagonizují nežádoucí beta-adrenergní účinky adrenalinu – zvyšují
fibrilační práh, snižují metabolické nároky
myokardu a tím optimalizují poměr nabídky
a spotřeby kyslíku, snižují závažnost postresuscitační myokardiální dysfunkce,
nejstudovanějšími preparáty jsou propranolol, esmolol a metoprolol,
dávkování musí zohlednit potenciální nežádoucí účinky betablokátorů, jako je hypotenze a snížení kontraktility – proto je
upřednostňována „low dose“ strategie.
Elektroimpulzoterapie
Postupy transezofageální, intrakardiální
či open chest defibrilace nejsou prakticky využitelné.
Koncept zdvojené sekvenční (simultánní)
defibrilace (v literatuře také jako double simultaneous defibrillation, double sequential defibrillation, double sequential external shocks,
high energy defibrillation, quadruple pads
approach) – simultánní defibrilace dvěma sety
defibrilačních elektrod – v postavení 2x antero-apikálně, nebo 1x antero-apikálně + 1x antero-posteriorně. Vychází z výsledků u pacientů
s refrakterní síňovou fibrilací vertovaných tímto
způsobem5 a u pacientů defibrilovaných pro
refrakterní VF během výkonu v elektrofyziologické laboratoři (6), kasuistická sdělení popisují
úspěšnost u pacientů s refrakterní komorovou
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
55
56
Abstrakta
????
fibrilací v přednemocniční péči nebo na urgentním příjmu (7).
Technicko-logistické
S rozvojem resuscitační techniky a při velmi
dobré dostupnosti PCI center v České republice
se nabízí využití možnosti transportu pacienta
s refrakterní komorovou fibrilací za pokračující
mechanizované KPR (systémy LUCAS, Autopulse)
do PCI centra k pokusu o rekanalizaci uzavřené
koronární arterie (při dalším zajištění cirkulace
mechanizovanou srdeční masáží nebo extrakorporální náhradou oběhu (ECMO)). Tento postup
je náročný na souhru uvnitř primárně zasahujícího týmu i na souhru mezi přednemocničním
a nemocničním týmem, je třeba jej předem připravit a natrénovat.
Závěr
Žádný ze zmiňovaných postupů nemůže pacientovi s refrakterní fibrilací komor sám o sobě
zajistit kvalitní přežití, základním předpokladem
úspěchu zůstává rychle zahájená kvalitní první
pomoc, poskytnutí kvalitní kardiopulmonální
resuscitace, minimální přerušování kompresí
hrudníku a diagnostika a terapie reverzibilních
příčin oběhové zástavy.
Zmíněné alternativní postupy či jejich
kombinaci lze použít pouze po zralé rozvaze
s ohledem na konkrétní situaci, předpokládanou
etiologii zástavy, komorbidity pacienta, analýzu
dalších rizik a v neposlední řadě v závislosti na
lokálních podmínkách a zvyklostech.
Použité zdroje
1. Deakin CD, Nolan JP, Soar J, et al. European Resuscitation
Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 4. Adult
advanced life support. Resuscitation 2010; 81: 1305–1352.
2. Deakin CD, Nolan JP, Sunde K, Koster RW. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 3. Electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion and pacing. Resuscitation
2010; 81: 1293–1304.
3. Hassan TB, Jagger C, Barnett DB. A randomised trial to investigate the efficacy of magnesium sulphate for refractory
ventricular fibrillation. Emerg Med J 2002; 19: 57–62.
4. Bourque D, Daoust R, Huard V, Charneux M. β-Blockers for
the treatment of cardiac arrest from ventricular fibrillation?
Resuscitation 2007; 75: 434–444.
5. Marrouche NF, Bardy GH, Frielitz HJ, Günter J, Brachmann J. Quadruple pads approach for external cardioversion ofatrial fibrillation. Pacing CLin Electrophysiol
2001; 24: 131–134.
6. Hoch DF, Batsford WP, Greenberg SM, et al. Double sequential external shocks for refractory ventricular fibrillation. J Am
Coll Cardiol 1994; 23: 1141–1145.
7. Leacock BW. Double Simultaneous defibrillators for refractory ventricular fibrillation. Journal of Emergency Medicine
2014; 4: 472–474.
I42: Peripartální kardiomyopatie
Hana Locihová1, Renata Fryšarová2,
1
ARO, Nemocnice Valašské Meziříčí a.s., U nemocnice 980, 757 01
Interní JIP, Nemocnice Valašské Meziříčí a.s., U nemocnice 980, 757 01
[email protected]
2
Peripartální kardiomyopatie (PPKM) je vzácné, avšak život ohrožující kardiální onemocnění,
které postihuje ženy v posledním měsíci gravidity a v prvních pěti měsících po porodu. Naše
kazuistika pojednává o pacientce, která byla přijata na příjmovou ambulanci porodního sálu
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Abstrakta
????
v 33. týdnu gravidity pro hypertenzi, tachykardii, dušnost a rychle progredující šokový stav,
který vyústil v emergentní ukončení těhotenství císařským řezem. Ukončení gravidity bylo
indikováno akutně pro známky selhání levé komory matky. Jako příčina šokového stavu byla
provedenými vyšetřeními zjištěna a stanovena srdeční selhání na podkladě peripartální kardiomyopatie. Pacientka byla léčena symptomaticky, dítě bylo převezeno do specializovaného
spádového perinatologického centra. Mechanická podpora oběhu nebyla nutná a klinické
známky srdečního selhání v horizontu měsíce postupně vymizely. Tento příznivý stav i nadále
trvá. Rehospitalizace pro srdeční selhání ani arytmie nebyla.
Klíčová slova: peripartální kardiomyopatie; těhotenství; srdeční selhání.
I42: Peripartum cardiomyopathy
Peripartal cardiomyopathy (PPKM) is a rare but life-threatening cardiac disease that affects women in their last month of pregnancy and in the first five months after birth. Our case study deals
with a patient who was taken to the income clinic birthing room 33 week of pregnancy, high
blood pressure, tachycardia, dyspnea and rapidly progressive shock-like state, which resulted
in the termination of pregnancy emergent cesarean. Termination of pregnancy was indicated
for signs of acute left ventricular failure mother. As the cause of the shock state was carried out
examinations detected and determined on the basis of heart failure peripartal cardiomyopathy.
The patient was treated symptomatically, the child was transferred to a specialized perinatal
center gravity. Mechanical support of the circulation was not needed, and clinical signs of heart
failure in the month horizon gradually disappeared. This favorable condition and continues.
Rehospitalization for heart failure or arrhythmia was not.
Key words: peripartum cardiomyopathy; heart failure; pregnancy.
Kazuistika
U 44leté primipary v 33 týdnu dosud nekomplikované gravididity byla v průběhu kontroly u praktického lékaře (jež rodička aktivně
vyhledala pro příznaky, které nespojovala s graviditou) zjištěna hypertenze, tachykardie a tachypnoe. Za doprovodu všeobecné sestry byla
rodička převedena na příjmovou ambulanci
porodního oddělení, kde dochází k fulminantní
progresi srdečního selhání a akutní ECHO potvrzuje dysfunkci a dilataci levé komory srdeční
u dosud zdravé ženy, jež rychle progreduje do
kardiogenního šoku. Rychlá dynamika rozvoje si
vyžádala akutní ukončení těhotenství císařským
řezem z vitální indikace matky. Po porodu dítě
s nízkým apgar scóre po stabilizaci převezeno do spádového perinatologického centra.
Rodička oběhově dekompenzovaná přijata
na ARO. Stav pacientky vyžadoval přechodně
řízenou ventilaci, farmakologickou podporu
oběhu, diuretickou, antiarytmickou. Kromě
noradrenalinu a dobutaminu byl podáván také levosimendan. Nasazeno invazivní měření
hemodynamiky. U pacientky došlo poměrně
rychle k úpravě a stabilizaci životních funkcí
a po 3 dnech je oběhově stabilní, spontánně
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
57
58
Abstrakta
????
ventilující překládána na oddělení interní JIP, kde
byla 9. den propuštěna domů (celkem od porodu 11. den), 4 dny po propuštění domluvena
ke 2denní hospitalizaci v kardiocentru v Třinci
ke koronarografii a MR srdce. Z naší nemocnice
při propuštění nastavená antihypertenzní terapie. K další rehospitalizaci nedošlo.
Použité zdroje
1. [Belza, 2009] BELZA, T., ŠVANCAR, P., MORMAN, D. Peripartální kardiomyopatie – kazuistika a stručný přehled. Intervenční a akutní kardiologie 2009, 255–258 s. ISSN: 1213-807X.
2. [Krejčí, 2011] KREJČÍ, J. Peripartální kardiomyopatie, Kardiologická revue 2011, 221–224 s. ISSN: 214–2255.
3. [Martin, 2006] MARTIN. S.R. Diagnostika a léčba peripartální kardiomyopatie, Gynekologie po promoci, 2006, 34–39
s. ISSN: 1213-2578.
Co dokáže umělé srdce
Adéla Michalcová1, Johann Horvat2
1
Universitätsklinik für Anästhesie, Allgemeine Intensivmedizin und Schmerztherapie, Klinische
Abteilung für Herz-Thorax-Gefäßchirurgische Anästhesie und Intensivmedizin, 1090 Wien,
Währinger Gürtel 18-20
2
Center for Medical Physics and Biomedical Engineering Währinger Gürtel 18-20/4L, 1090 Wien
[email protected], [email protected]
Umělá srdce, jak se také nazývají mechanické srdeční podpůrné systémy, se k dnešnímu dni
pomalu stávají běžnou součástí naší medicínské praxe. Srdeční pumpy umožňují pacientům
návrat do normálního života pouze s minimálním omezením. Mohou cestovat, mnohdy se
úspěšně vrací i do pracovního života. Co však přináší tito pacienti a jejich „nová“ srdce pro
nás? Jejich pumpy mění pro nás měřitelné hodnoty, jako např. pulz či krevní tlak, stimulátor
nám zpravidla pozmění EKG, trvalá antikoagulace přináší svá rizika. Pak už jen stačí nepříjemná kombinace pacienta s pumpou a afazie u mozkové přhody. Jsme na takové situace
připraveni?
Klíčová slova: srdeční pumpa; L/R VAD – left/right ventricle assist device; HeartWare,
HeartMate.
Informace o autorech
MUDr. Adéla Michalcová je absolventkou Lékařské fakulty Univerzity Palackého
v Olomouci, atestovala na Klinice anesteziologie a resuscitace FN Olomouc, pracovala
v Sozialmedizinisches Zentrum OST Wien a nyní
je zamĕstnankyní Medizinische Universität Wien,
zde pracuje na jednotce intenzivní péče specializované na pacienty s podpůrnými srdečními
systémy a po transplantaci srdce. Dále je aktivní
jako lékařka záchranné služby jak pozemní, tak
letecké u nás i v Rakousku a vyučuje přednemocniční neodkladnou péči na Lékařské fakultĕ UP
v Olomouci a MU Wien.
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Abstrakta
????
Tromboelastometrie na urgentním příjmu
Mgr. Pavlína Štěpánová1, Bc. Lenka Vařeková1, MUDr. Jakub Foldyna1
1
Oddělení centrálního příjmu FNO, 17. Listopadu 1790 Ostrava Poruba, 708 52
[email protected], [email protected], [email protected]
Úrazy a s ním související masivní krvácení jsou jednou z hlavních příčin úmrtí na světě. Postiženi
jsou zejména lidé mladšího věku. Nezvladatelné krvácení související s úrazy je druhou nejčastější
příčinou úmrtí po traumatickém poranění mozku. K diagnostice a kontrole posttraumatické
koagulopatie jsou stále využívány rutinní koagulační testy. Tyto tradiční testy (APTT, INR, protrombinový čas, trombocyty, fibrinogen, trombinový čas) však nejsou validními prediktory
zvýšené krvácivosti a plně ani neumožňují rychlé rozpoznání přítomnosti nebo nepřítomnosti
deficitu koagulačních faktorů či hyperfibrinolýzy. Metoda tromboelastometrie umožňuje bed
side okamžitým změřením viskoelastických vlastností krve během tvorby koagula rozpoznat
případnou koagulopatii. Trombolelastogram monitoruje dynamiku průběhu hemostázy, určuje
kinetiku tvorby koagula, jeho růst, pevnost a stabilitu při aktuální teplotě pacienta. V přednášce sdělujeme své zkušenosti s metodou tromboelastometrie při identifikaci traumatické
koagulopatie u pacientů s život ohrožujícím krvácením. Tromboelastometrie je používána
experimentálně od roku 1948. Má diagnostický význam u pacientů s narušením hemostázy,
s rizikem masivních krevních ztrát, v kardiochirurgii, transplantační chirurgii a porodnictví.
Tromboelastometrie je metoda založená na měření změn viskoelastických vlastností plné krve
během tvorby koagula, graficky znázorňuje proces polymerace fibrinu, umožňuje rozpoznání
koagulopatie. Na urgentním příjmu máme možnost bedside zhodnotit proces tvorby koagula, jeho stabilitu, event. přítomnost fibrinolýzy. Tromboelastogram podává informace o tom,
jak se krev sráží a zda vzniklé koagulum zůstává stabilní. Princip spočívá v měření v prostředí
imitujícím pomalý proud žilní krve, v hodnocení pevnosti a stability koagula, což svědčí o účinnosti hemostatických mechanismů a adekvátním množství faktorů dostupných k vytvoření
koagula. Při měření je dostatečný objem krevního vzorku pouze 360 μl = 0,36 ml. Krev se
odebírá do kyvety, přenáší na píst a aplikuje do přístroje. První hodnocení je již v 10. minutě
měření. Slabé koagulum se napíná – graficky znázorněno úzkým tvarem tromboelastografu.
Silné koagulum vytváří silnou křivku. Plnou citrátovou krev je možné vyšetřit až do 2 hodin od
odběru. Výhodou tromboelastometrie je rychlost vyšetření při aktuální teplotě tělesného jádra
a kompletní vyšetření funkce trombocytů, proteáz, inhibitorů koagulačního a fibrinolytického
systému. Nevýhodnou se jeví finanční nákladnost, nutnost zaškolení obsluhy, získávání zkušeností v měření a hodnocení a vyskytující se artefakty. Na urgentním příjmu používáme rotační
tromboelastometrii k vyšetření pacientů s život ohrožujícím krvácením s efektivní aplikací
transfuzních přípravků a krevních derivátů.
Klíčová slova: tromboelastometrie; tromboelastograf; koagulopatie.
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
59
60
Abstrakta
????
Použité zdroje
1. BARTAL, C. and A. YITZHAK. The role of thromboelastometry and recombinant factor VIIa in trauma. Current opinion in anaesthesiology. 2009, vol. 22, no. 2, s. 281–288. ISSN
0952-7907.
2. DURILA, M., KALINCÍK, T., PACÁKOVÁ, Z., CVACHOVEC, K. Discard volume necessary for elimination of heparin flush effect
on thromboelastography. Blood coagulation & fibrinolysis,
2010, roč. 21, č. 2, s. 192–195. ISSN: 0957-5235.
3. GREER, S.E., RHYNHARD K. K., GUPTA R., CORWIN H.L. New
developments in massive transfusion in trauma. Current
opinion in anaesthesiology. 2010, vol. 23, no. 2, s. 246–250.
ISSN 0952-7907.
4. ŘÍHA, H. Tromboelastografie: komentář k práci autorů Hájek R. a kol. Perioperační monitorování kardiochirurgických
pacientů tromboelastografií. Intervenční a akutní kardiologie. 2005, roč. 4, č. 4, s. 202. ISSN 1213-807X.
Využití PCC – OCPLEX v urgentní medicíně
Petr Dulíček
IV. interní hematologická klinika, FN a LF Hradec Králové, UK Praha
Sokolská 581, 500 05
[email protected]
Koncentráty protrombinového komplexu (PCC) se u nás rutinně používají od poloviny 90. let.
Obsahují koagulační faktory II, VII, IX, X. Přípravek OCPLEX má navíc i deklarované množství
proteinu C a S. Ocplex lze dnes využít v následujících situacích: léčba velkého a život ohrožujícího krvácení při antikoagulační terapii warfarinem, při přípravě nemocného k akutní operaci.
Zde je ve srovnání s plazmou výhoda malého objemu, rychlého nástupu účinku a virucidního
ošetření. PCC lze použít i v léčbě krvácení u jaterního selhání a dle individuálního rozhodnutí
i při závažném krvácení při DIC. Poslední a novou možností využití je léčba krvácení při léčbě
novými antitrombotiky (NOAC) – dabigatranem či xabany.
Klíčová slova: PCC; warfarin; NOAC.
Therapy with PCC in urgent medicine
Prothrombine concentrates have been used routinely since the middle of 90es in Czech Republic.
They contain coagulation factors II, VII, IX, X. OCPLEX has also constant and appropriate amount
of protein C and S. We can use this PCC in following settings: Therapy of major and life threatening bleeding on anticoagulation therapy with warfarin, in the management of acute surgery
on VKA therapy. In comparison with plasma, small amount, fast effect and virucidal inactivation
are considered as advantageous. PCC is possible to use in case of bleeding in hepatic failure
and according individual judgment in disseminated intravascular coagulation. A new area
for PCC is bleeding in association with new antithrombotics (NOAC) – dabigatran or xabans.
Key words: PCC; warfarin; NOAC.
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Abstrakta
????
Intoxikace – neverending story
Karin Kaňkovská1, Hynek Fiala1, Jana Tomková2
1
Oddělení urgentního příjmu, FN Olomouc
Ústav soudního lékařství a medicínského práva FN a LF UP Olomouc
2
Autoři prezentují dva spolu související případy neobvyklých intoxikací, se kterými se v nedávné
době setkali. Šlo o dva muže ve věku 46 a 28 let, kteří společně pravděpodobně v sebevražedném úmyslu požili větší množství baklofenu. Oba muži byli nalezeni spolubydlícími na
ubytovně s poruchou vědomí a převezeni Zdravotnickou záchrannou službou na Oddělení
urgentního příjmu FN Olomouc. U jednoho došlo k progresi poruchy vědomí a respirační
insuficienci s nutností intubace a umělé plicní ventilace již v přednemocniční péči, u druhého
až po přijetí do nemocnice. Oba byli hospitalizovaní na JIRP KARIM, odkud byli po odeznění
poruchy vědomí po dvou dnech bez následků přeloženi na standardní interní oddělení a poté
domů. U obou bylo vstupně vyžádáno toxikologické vyšetření, které nepřineslo jednoznačný
závěr. Vzhledem k fyzikálně chemickým vlastnostem baklofenu, může jeho průkaz v biologickém materiálu intoxikované osoby činit toxikologickým laboratořím významné potíže. Proto
autoři poukazují na nutnost symptomatického přístupu k intoxikovaným pacientům, zejména
v situaci, kdy výsledky toxikologického screeningu jsou pouze orientační. Současně nezbytným
předpokladem pro kvalitní péči o tyto pacienty je mezioborová spolupráce a komunikace
s Toxikologickým informačním střediskem VFN Praha.
Klíčová slova: intoxikace; baklofen; toxikologický screening.
Symptomy zřejmé, diagnóza nikoliv – kazuistická sdělení
z OUP FN Olomouc
Malvína Křivánková1, Eliška Slavíčková1, Zuzana Brnková1
1
Oddělení urgentního příjmu FN Olomouc, I. P. Pavlova 6, Olomouc, 775 20
[email protected]
Přednáška prezentuje celkem 4 kazuistiky z řad pacientů ošetřených na OUP FN Olomouc.
Zdánlivě zcela nesourodí a nesouvisející pacienti mají jedno společné, u všech byly vstupní
symptomy naprosto zřejmé a charakteristické pro běžná onemocnění, nicméně závěrečná
diagnóza byla zcela odlišná a překvapující, s prvotními příznaky téměř nesouvisející. První
pacientka, žena středního věku byla praktickým lékařem několik týdnů léčena pro kašel
a námahovou dušnost. Hodnoceno jako protrahovaná tracheobronchitis, pro nelepšící se
klinický stav byla odeslána na OUP interní ambulanci, kde po komplexním vyšetření a následné
hospitalizaci bylo zjištěno poměrně vzácné autoimunitní cévní onemocnění, jež bylo příčinou potíží nemocné. Druhý případ ukazuje, jak lze u psychiatricky léčené pacientky snadno
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
61
62
Abstrakta
????
přehlédnout tak závažné onemocnění, jakým je plicní embolizace, jelikož díky intenzivní
antipsychotické léčbě byly klinické příznaky potlačeny. Další případ ukazuje na zcela jasnou
symptomatologii hematemezy, kdy nakonec překvapivě zdroj krvácení nebyl primárně
v GIT a jednalo se o koincidenci 2 věcí. Poslední kasuistika manifestuje rozsáhlou disekci od
oblouku hrudní aorty, která se prvotně manifestovala bolestmi břicha, zvracením a průjmy.
Snahou sdělení je přiblížit různorodou problematiku urgentního příjmu a znovu ukázat, že
překvapit nás může kdykoliv cokoliv.
Klíčová slova: dušnost; autoimunitní onemocnění; maskující příznaky; plicní embolizce; krvácení
z GIT; disekce aorty; dyspepsie.
Předávání pacientů posádkami zdravotnické záchranné služby
na Oddělení urgentního příjmu dospělých – kazuistiky
MUDr. Marek Dvořák
OUPD FN Motol, V Úvalu 84, Praha 5, 150 00
ZZS Královéhradeckého Kraje, p. o., Hradecká 1690/2A, Hradec Králové, 500 12
[email protected]
Práce ve 4 kazuistikách pojednává o diskrepanci informací sdělovaných některými posádkami
ZZS na pracovišti urgentního příjmu velké fakultní nemocnice a zjištěným skutečným stavem
pacientů. Cílem není kritizovat posádky ZZS, ale zdůraznit a demonstrovat výhody pečlivého
fyzikálního vyšetření pacientů i s využitím přístrojového vybavení dostupného každé posádce
ZZS a upozornit na důležitost zdůraznění potenciálně závažného stavu personálu cílového
pracoviště.
Klíčová slova: kriticky nemocný pacient; fyzikální a přístrojové vyšetření; závažná sepse; respirační selhání; hypoglykemie; KPR; agresivní pacient; diskrepance mezi vyřčeným a skutečným
závěrem.
Information about patients from EMS crews to ED empolyees –
Case Reports
Work in four case reports deals with the discrepancy of information from some EMS crews to ED
empolyees at the ED of large teaching hospital and detected actual real condition of patients.
The aim is not to criticize the EMS crews, but to emphasize and demonstrate the benefits of
careful physical examination of patients with using instruments available to each EMS crew
and point out the importance of highlighting the potentially seriouly ill patients to the target
workplace personnel.
Key words: critically ill patient; physical and equipmental examination; severe sepsis; respiratory
failure; hypoglycemia; CPR; aggressive patient.
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Abstrakta
????
Úvod
Na naše Oddělení urgentního příjmu dospělých (OUPD) je většina pacientů přivezena
zdravotnickou záchrannou službou, většinou
v režimu RZP, závažnější případy vozí posádky
s lékařem po předchozím avízu. Naše oddělení je
bezprahové, mohou přicházet i pacienti „z ulice“,
bez jakéhokoliv předchozího filtru. Disponujeme
7 lůžky, ve službě jsou v nepřetržitém provozu
minimálně 2 lékaři urgentního příjmu s možností konziliárního i komplementárního vyšetření.
Ve čtyřech kazuistikách jsou prezentovány případy diskrepance mezi závěrem posádky ZZS
a skutečným stavem pacienta.
Cílem práce není v žádném případě kritizovat
posádky ZZS. Naprostá většina předání pacientů
probíhá hladce, slušně, kolegiálně a předaným
informacím se dá důvěřovat Sám autor si je vědom velmi omezených vyšetřovacích možností
v terénu. Záchranná služba často pracuje v hostilním prostředí, časoprostorovém stresu, pod
kamerami reportérů televize, ale i laiků, kteří si
počínání záchranky např. točí na mobilní telefony. Z „tepla“ fakultní nemocnice se pak některé
případy zdají jasné hned od počátku…
Data
Kazuistiky jsou vybrány z pacientů přivezených na OUPD FN Motol mezi lety 2011 a 2014.
Samotné kazuistiky
Muž, 32 let, „dg.: záda“
32letý muž byl přivezen posádkou RZP
neavizovaně ve 20:40 hodin jeden únorový večer. Předání záchranářem znělo: „bezdomovec
s bolestí zad, schopen chůze, čeká na chodbě.“
V záznamu o výjezdu chybí jakákoliv základní
anamnestická data, v poli pro diagnózu je uvedeno pouze „záda,“ nedošlo ke změření tlaku
krve, uváděná saturace 97–98 %. Z nemocničního informačního systému zjišťujeme, že jde
o muže s mitrální insuficiencí, který byl na našem
oddělení opakovaně vyšetřen pro ebrietu, často
odesílán na protialkoholní záchytnou stanici, jde
o bezdomovce.
Na první pohled však na chodbě sedí vážně nemocný pacient. Je schoulený do klubíčka,
třese se a je cyanotický, rychle dýchá, opocený.
Pacienta přijímáme na lůžko, stěžuje si na dušnost, zjišťujeme že saturace je 77 %, teplota 38 °C,
na rtg snímku bilaterární pneumonie. V průběhu
vyšetření dochází k další desaturaci, pacient výrazně schvácený s progredující poruchou vědomí, nutností intubace a umělé plicní ventilace. Na
ARO přijímán s diagnózou bilaterální pneumonie,
akutní respirační selhání v terénu srdeční vady.
Pacient do domácího ošetřování propuštěn po
10 dnech. 5 měsíců nato jsme jej opět ošetřovali
v opilosti přes 3 promile…
Muž, 39 let, „agresivní“
Je březnová neděle, 9:45 hodin ráno. Posádka
RLP v doprovodu policie přiváží pacienta: „agresivní opilec z baru, možná po požití drog, celou
cestu se pere, křičí, plive…“. Při vjezdu posádky na vyšetřovnu je pacient pevně fixován na
lehátku ZZS v poloze na břiše obličejem dolů,
na rukou má pouta, přes záda scoop rám, je
pevně připoután bezpečnostními pásy (obr. 1).
Oproti deklarovanému je však až nápadně klidný.
Vysvětlením je stav muže, který je v bezvědomí,
cyanotický, nedýchá. Po „vyproštění“ pacienta
potvrzujeme NZO a ihned zahajujeme masáž
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
63
64
Abstrakta
????
Obr. 1. Pevně fixovaný pacient a probíhající
vyproštění
hrudníku, prodýchávání samorozpínacím vakem. Dochází k promptní ROSC a prvním monitorovaným rytmem je již sinusová tachykardie (k obnově oběhu došlo již před připojením
pacienta na monitor). Pro hluboké bezvědomí
přistupujeme k intubaci a UPV, volumoterapie.
Žádné z provedených vyšetření neobjasňuje
příčinu zástavy oběhu, nabízí se tedy skutečně
asfyxie při transportu do nemocnice. Z ARO muž
propuštěn za týden s CPC1. Vedlejším nálezem
byla HIV pozitivita.
Žena, 39 let, „asi hypoglykemie“
Půl hodiny před jednou listopadovou půlnocí přiváží RLP posádka neavizovaně mladou ženu,
toxikomanku, inzulin-dependentní diabetičku
s poruchou vědomí a hypoglykemií 1,7 mmol/l. Je suspekce na předávkování inzulinem.
Intravenózně bylo podáno cca 20 ml 40 % gluObr. 2.: Záznam o výjezdu – „hyperventilace“
kózy, po kterých se pacientka částečně probírá,
je agresivní, extrahuje si kanylu. Dále již není
nijak zajištěna ani monitorována. Intravenózní
vstup se nedaří ani nám, zajišťujeme proto vstup
intraoseální a podáváme 40 ml 40 % glukózy.
Přes normoglykemii přetrvává porucha vědomí
a pacientka opakovaně vomituje. Přistupujeme
k OETI a UPV, dále zavedena nasogastrická sonda, permanentní močový katétr a centrální žilní
kanyla. Pacientka přijata na metabolickou JIP, kde
je jí kontinuálně podávána glukóza. Extubována
2. den, převedena na konvenční inzulinový režim,
propuštěna po týdnu v dobrém stavu. Vedlejším
nálezem je hepatitis C.
Žena, 30 let, „hyperventilace“
Je leden, denní sobotní služba, 14:15 hodin.
Záchranář RZP přichází oznámit, že ženu s hyperventilací (obr. 2), která ještě „provokativně“
čekala před domem s taškou, předal na LSPP.
Než dokončí větu, volá sestra z LSPP s urgentní
žádostí o příchod resuscitačního týmu do čekárny. Při našem příchodu na zemi v čekárně
leží zmíněná žena v bezvědomí, gasping, NZO
a probíhá KPR pod vedením lékařky z pohotovosti. Dle ostatních pacientů si stěžovala na
silné bolesti na hrudi. Přebíráme resuscitaci,
komprese hrudníku a prodýchávání ambuvakem. Na monitoru je komorová fibrilace (obr.
3). K ROSC dochází po 3. výboji a podání amiodaronu, pacientka se probírá k plnému vědomí
Obr. 3.: Iniciální rytmus u pacientky s „hyperventilací“ – VF
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Abstrakta
????
a stěžuje si na 4 hodiny trvající bolest za hrudní
kostí. Na vyšetřovně OUPD ještě dvakrát NZO
pod obrazem VF, vždy promptní ROSC s obnovou vědomí. Jde o jinak zcela zdravou kuřačku, na 12svodém EKG STEMI anteroseptálně.
Provedena PCI, zaveden stent, implantován ICD.
Dimise za týden bez obtíží.
Systémovým opatřením ve FN Motol rezultujícím z tohoto případu bylo nařízení, že posádky
ZZS nebudou pacienty předávat na pohotovosti,
ale vždy na OUPD.
Závěr
Poučením pro mne bylo následující. Pro
práci na ZZS: vyplatí se využívat svých smyslů a dostupných pomůcek. Pro OUPD: vyplatí
se ověřovat pravdivost informací od posádek
ZZS a alespoň rychle zhodnotit stav každého
pacienta a závažně vypadající pacienty ihned
vyšetřit. Poctivě odváděnou prací si budujeme
dobré jméno a důvěryhodnost. Dobrá spolupráce a fungující tým ústí ve spokojeného a hlavně
zachráněného pacienta.
Posterová sekce
Parametry kardiopulmonální resuscitace poskytované sestrami
Jan Bydžovský
Zdravotnická záchranná služba středočeského kraje, Příbram
Oddělení urgentního příjmu dospělých, Fakultní nemocnice v Motole, Praha
Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Ústav sv. J. N. Neumanna, Příbram
Střední zdravotnická škola a vyšší odborná škola zdravotnická, Příbram
Náhlá zástava oběhu, její časné rozpoznání a reverzibilita časně zahájenou a kvalitní resuscitací,
je stále aktuálním zdravotnickým a společenským problémem vzhledem k faktu, že navzdory
veškerému technologickému pokroku během 50 let své historie nedoznala odpovídajících
zlepšení zejména v dlouhodobém přežívání, které stále zůstává nízké. Roční incidence mimonemocničních náhlých zástav oběhu se v Evropě pohybuje kolem 38 na 100 tisíc obyvatel,
v případě náhlých zástav oběhu v nemocničním prostředí je to až 5 na 1 000 přijatých k hospitalizaci. Mimonemocniční náhlou zástavu oběhu přežívá přibližně desetina resuscitovaných
a necelá jedna pětina v případě zástav nemocničních. Každý poklesek v kvalitě poskytnuté KPR
tak tato čísla ještě dále zhoršuje. Cílem tohoto výzkumu, který probíhal od března do srpna
2013, bylo posouzení kvality KPR prováděné vysokoškolsky vzdělanými všeobecnými sestrami s praxí s možností volby pozice při KPR a způsobu provádění umělého dýchání. Účastníky
výzkumu bylo 152 dobrovolníků z řad studentů 1. ročníku navazujícího magisterského studia
ošetřovatelství ve věku průměrně 36,1 ± 7,3 roků, se zdravotnickou praxí v délce průměrně
15,1 ± 7,9 roků a průměrnou délkou praxe v akutní medicíně v délce 3,6 ± 5,8 roků. Zvláštní
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
65
66
Abstrakta
????
vzdělání pro práci v akutní medicíně mělo 30,3 % účastníků. Účastníci výzkumu byli žádáni,
aby prováděli KPR v délce 3 minut v jednom zachránci na pokročilém resuscitačním modelu
připojeném k počítači s vyhodnocovacím software, a to co možná nejkvalitněji a takovým
způsobem, jakým by ji prováděli v případě skutečné zástavy oběhu na svém pracovišti. Umělé
dýchání provádělo pouze 36,8 % vakem a maskou, 22,4 % z úst do úst a plných 40,1 % se rozhodlo
neprovádět umělé dýchání vůbec, přestože k tomu měli pomůcky. Byl však také zjištěn statisticky vysoce významně nižší průměrný dechový objem při dýchání pomocí vaku a masky (142
± 109 ml) oproti dýchání z úst do úst (491 ± 179 ml), p < 0,0001. Kvalitní KPR (Berdenovo skóre
do 15 bodů včetně) bylo dosaženo pouze v 12,5 % případů. Kvalita KPR byla překvapivě horší,
i když ne statisticky významně, u skupiny sester se speciálním vzděláním v akutní medicíně
(29,78 ± 9,26 vs. 27,31 ± 9,09 bodů, p = 0,130). S délkou praxe v akutní medicíně se také kvalita
KPR dále mírně zhoršovala (r = 0,239, p = 0,002). Na základě těchto výsledků lze jednoznačně
doporučit pravidelná školení personálu zdravotnických zařízení v KPR obsahující především
povinný praktický nácvik, a to nikoliv pouze formální, zaměřená v neposlední řadě na kvalitu
umělého dýchání pomocí vaku a masky, jež byla v tomto výzkumu zcela nedostatečná.
Klíčová slova: KPR; náhlá zástava oběhu.
Připravenost zdravotníků na neočekávané poskytnutí první pomoci
Jan Bydžovský1, 2, 3, 4, Dagmar Kalátová3, 4, Lenka Průšová3, 4, Pavlína Hesounová3, 5,
Jana Raková6
1
Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, Příbram
Oddělení urgentního příjmu dospělých, Fakultní nemocnice v Motole, Praha
3
Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Ústav sv. J. N. Neumanna, Příbram
4
Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Příbram
5
Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče pro děti Nemocnice Hořovice
6
Ústav ošetrovateľstva Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika, Košice
2
Přestože poskytování odborné první pomoci
je pro zdravotnické pracovníky zákonnou povinností a pro mnohé z nich také každodenní
rutinou, může být v situaci, kdy na ni zdravotník
není připraven psychicky ani materiálně, značně
stresující. Ve větší skupině osob, například na veřejném prostranství, v takové situaci může navíc
škodlivě působit tzv. efekt přihlížejícího vedoucí
k apatii a nečinnosti i těch, kteří by osamoceni
v dané situaci reagovali. Cílem průzkumu bylo
zmapovat zkušenosti vysokoškolsky vzdělaných
zdravotnických pracovníků, především sester,
s poskytováním první pomoci mimo výkon
svého zdravotnického povolání včetně psychologické stránky takových situací a jejich připravenost na ně psychickou i materiální. Průzkum
byl realizován od července do září 2013 formou
anonymního elektronického dotazníku, během
této doby se jej zúčastnilo 540 respondentů,
z toho 98 % žen, ve věku 21–60, průměrně 37,1 ±
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Abstrakta
????
7,5 let, s délkou praxe ve zdravotnictví 0–40, průměrně 16,5 ± 8,3 let. Kvalifikace respondentů
byla v 90,4 % všeobecná sestra. V případě náhlé
zástavy oběhu uvedlo ochotu resuscitovat cizí
osobu 99 % respondentů, 32 % včetně umělého dýchání, 1 % je ochotno pouze přivolat záchrannou službu. Znalosti poskytování první
pomoci považuje 58 % respondentů za dobré,
24 % za dostatečné a pouze 16 % za výborné.
87 % respondentů by mělo zájem absolvovat
kurz zaměřený na zvládání akutních stavů, 37 %
i vícedenní. Z pomůcek k poskytnutí první pomoci s sebou nosí nejčastěji gumové rukavice
(36 %) a resuscitační roušku (23 %), měně často
kapesní resuscitační masku (10 %), obinadlo (6 %)
nebo další pomůcky. Ve svém osobním voze
navíc nejčastěji pomůcky k podání infuze (13 %),
supraglottické pomůcky k zajištění průchodnosti
dýchacích cest (9 %), léky k podání ústně (8 %)
a injekčně (6 %), tonometr a fonendoskop (7 %),
resuscitační vak, krční límec (po 5 %) nebo glukometr (3 %). První pomoc neočekávaně poskytovalo již 76 % respondentů, v 90 % následovalo
předání zdravotnické záchranné službě. Většina
respondentů průzkumu, profesionálních zdravotníků, si je tedy zjevně vědoma své občanské
i profesní zodpovědnosti při pomoci cizí osobě
s náhlou poruchou zdraví i mimo výkon svého
povolání a je ochotna ji bez váhání poskytnout.
Jsou k tomu též často dobře vybaveni i materiálně a mají též zájem se v oblasti první pomoci
dále vzdělávat.
Atlas of orofacial region biomechanic and surgical approaches
Hubáček Petr1, Filipčíková Radka2, Váverková Renáta1, Labonková Monika1,
Peer Matan3, Bezdičková Marcela1, Huczko Czaba4
1
Department of Emergency, University Hospital and Faculty of Medicine and Dentistry Palacky
University Olomouc
2
Department of Anatomy, Faculty of Medicine and Dentistry Palacky University Olomouc
3
Faculty of Medicine and Dentistry Palacky University Olomouc
4
Department of Otorhinolaryngology, University Hospital and Faculty of Medicine and
Dentistry Palacky University Olomouc
Atlas biomechanics of orofacial system and
operational approaches an interactive, easy,
comprehensive and mostly unlimited time
available interactive atlas. The advantage of
this medium is the possibility of continuous
development and replenishment as case reports and surgical approaches. Specific areas
of the skull such as the nasal cavity, paranasal
sinuses, the orbit of the eye, the front of the
skull base, the outer and middle ear, pharynx,
larynx are called orofacial, maxillofacial and craniofacial area. Orofacial system has a variety of
functions, such as the beginning of the digestive
system is responsible for masticating, shift bites
in other sections, there is an initial segment
of the respiratory tract is responsible for the
transfer, moistening and warming the air, enables communication, speaking, phonation, facial
expressions, registration of sensory input and is
an essential part of a series of reflexes, such as
Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014
67
68
Abstrakta
????
gag, swallowing, cough, blink. This area is not
topographically very complex, but the disease
in this system extends to all levels of the patient‘s life. Use of the atlas as an educational and
informative resource will be not only in the study of general medicine and dentistry, but also in
graduate school doctors. Information in order to
draw topography anatomical knowledge in the
orofacial region. The aim of the project is the interactive atlas devoted oro – maxillo – craniofacial topography, which will be focused not only
on excellent clinical – anatomical description,
but at the same time will be devoted to surgical
therapy and its techniques – the depiction and
description of surgical approaches. Description
will show respect circulatory, muscular, nervous
and skeletal system supplemented by expert
and a detailed description, graphical diagrams,
narration and video sequences. Atlas will be
completed biomechanics of orofacial system
fracture skull and subsequent functional integrity of the underlying systems, with a focus
on the weak points and thickened skull. Atlas
finds wide application for the fields of otorhinolaryngology, neurosurgery, aesthetic surgery,
orofacial traumatology, orthognathic surgery
and reconstructive surgery of the orofacial. In
connection with the development of medical
fields, and even in surgical techniques, the atlas
in the following period regularly updated according to the latest scientific clinical knowledge.
Project is supported from IGA_LF_2014_028.
Our Experience With the Application of Massive Transfusion Protocol in
Polytraumatized Patients with Massive Bleeding
Stanislav Jelen1, Renata Ječmínková1, Jiří Bílek1, Jakub Foldyna1, Vladimír Ječmínek 2
1
Dept. of Central Admission, University Hospital Ostrava, 17.listopadu 1790, 708 52
Traumatology Centre, University Hospital Ostrava, 17.listopadu 1790, 708 52
[email protected]; [email protected]; [email protected]; [email protected];
[email protected]
2
Koagulopatie u polytraumat s masivním krvácením mívá fatální následky. Metoda Damage
Control Resuscitation (DCR) a aplikace Masivního transfuzního protokolu (MTP) je správným
způsobem léčby hemoragického šoku. V kombinaci s metodou Damage Control Surgery (DCS)
umožňuje odstranit smrtelnou trias (koagulopatií, hypotermií a acidózou).
V naší práci porovnáváme soubor polytraumatizovaných pacientů se závažným krvácením za
roční období před zavedením strategie MTP s obdobím po zavedení MTP s ohledem na stupeň
poranění, tíži hemoragického šoku, množství podaných transfuzních přípravků a s dopadem
na klinický stav pacientů.
Klíčová slova: polytrauma; koagulopatie; DCR; MTP; DCS.
Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“
Abstrakta
????
Úvod
Druhou nejčastější příčinou úmrtí u polytraumatizovaných nemocných je masivní krvácení s koagulopatií. Současně probíhající koagulopatie u pacientů se stejným skóre závažnosti
poranění zdvojnásobuje mortalitu.
DCR, DCS, MTP
Zabránit těmto fatálním následkům se snažíme respektováním metody Damage Control
Resuscitation (DCR) a aplikací Masivního transfuzního protokolu (MTP) s včasným podáním
červené krevní složky, čerstvě zmražené plazmy
a trombokoncentrátu. Strategie Damage Control
Resuscitation (DCR) je spojena s principy metody
Damage Control Surgery (DCS).
DCR je novým způsobem přístupu k léčbě
hemoragického šoku. V kombinaci s metodou
DCS umožňuje odstranit smrtelnou trias (závažnou koagulopatií, hypotermií a acidózou),
zejména pak koagulopatii způsobenou úrazem.
Materiály a metody
Ve FN Ostrava jsme přistoupili k taktice DCR
s aplikací MTP v červnu 2011. V naší práci porovnáváme soubor polytraumatizovaných pacientů
se závažným krvácením za roční období před
zavedením strategie MTP s obdobím po zavedení MTP s ohledem na stupeň poranění, tíži
hemoragického šoku, načasování a množství
podaných krevních derivátů a s dopadem na
klinický stav pacientů.
Použité zdroje
1. Johansson P.I., Ostrowski S.R., Secher N.H. Management of
major blood loss: An update
2. Duchesne J.C., Barbeau J.M., Islam T.M. Damage control
resuscitation: From emergency department to the operating room.
3. Duchesne J.C., McSwain N.E. Damage control resuscitation. The new face od damage control.
4. Rossaint R., Bouillon B., Cerny V., Coats T.J., Duranteau. Management of bleeding following major trauma: An update
European guideline.
5. Carrent Opinion in Anesthesiology 2010, 2011.
www.odum.cz
POZVÁNKA
na 10. ročník mezinárodní konference
OLOMOUCKÉ DNY URGENTNÍ MEDICÍNY
13. – 14. KVĚTNA 2015
Dovolte nám, abychom Vás pozvali na jubilejní 10. ročník mezinárodní konference
Olomoucké dny urgentní medicíny, který plánujeme pojmout tentokrát netradičně…
69
! !"# $%# & & #'#"$ " %# "" #'
$%#$#"'$""$"""#
(%")&"%#$$#"%##"'&"#$"#%$"##
"##)%#*+#&"%##%#"%#"'####
"%"&"%'"%&"&"%##"%"$%',',
&$,&$,&
-&#'#"$%#"'&&"##%#"%))&"%)#"#'#"$###
& $#"") #%&" "# "% #"# "% # " #)$" & "% #"' "" #
## & "% "#& $#") .$) "% # $$" #)
%"&,###)#""&##'"###""&##&/,#
#%#))#..))%(%##"")%''$,""%##
"%##'#"$,"#"#&"%""0#&
1#&"%"##"&$"#."'"%#"'&)
$"#"'"#)"#%"#2&$"".")%'
"$.)"%&)
""
!#!
" !
!
%
" ! ! "
! "
!
"!#
!""$
!
"
!
"" "" "#
!$%
" # ! %
!
(%$&"%3"#"%"""#"4$,4&")%'.%%.
&#"',"4"$#""""%#$"$.""
#)"%'"#"%5#4"%"#"&#)%#6#".
#%.#""'$###"#'#"$#$"',""
#")%)$#"#5#
!"#.$"$%#&&#'#"$&"###5"&"")"'
&"%')#'#"$#."%&#"%."#"%#!"#+#."
&"%+#&"%'))'#)'#"%"#)'&"$")'"%)"%
#)'#""#)'&"%&2"."%"%$"&$+#
#)"%5#"%"#"%&.))'")""%"#"
#"+.)
!
"#
$
"%&
'!()*+,
-!)...
!/
)#
01(/234!56-!)
7,/!/!6-!)
67$895:; 79$8<= 7'7*>=6
!" # $%
#&
#
%
!
'(&
) & C#"$*$%
!"
(
%
%%
%#
&
%
$ !
&1)/%4,
89:)#1,/
8)!)2)
8*;2//
!""##$#$%#
#&
&$&
&&&
&&$
?5"8@=@)$8
A*<'=B"'9$$8
:5@=$)$8
:B =<*;&
&1,/4)(,,*<
=4!#/!
"1!#/*
8)!)2)
&1,/4)(,,*
4!#/!
8)!)2),*%/!
*,/
61#>)2(,,
,/4
8##),,//!
!
"#$% &&&
#&'(')
*!+,-.///01.-23
444&"&$5
Hlavní partner konference
Generální partner workshopu „UPV v urgentní medicíně“
Partneři
Vystavovatelé
Download

urgentni medicina 2014.indd